LP - Anemii

INVESTIGAREA SINDROMULUI ANEMIC

 UM Interval de referinta
WBC White blood cells Numar leucocite *10³/μl 4-10

RBC Red blood cells Numar hematii *106 /μl 4.5-6.5

HGB Hemoglobin Hemoglobina g/dl 13.0-17.0

HCT Hematocrit Hematocrit % 40-50
MCV Mean corpuscular Volum eritrocitar mediu fL 80-97
volume

MCH Mean corpuscular Hemoglobina eritrocitara pg 25.6-32.2

hemoglobin medie

MCHC Mean corpuscular Concentratia medie de g/dl 32-36

hemoglobin hemoglobina
concentration

RDW Red cell distribution Curba de distributie eritroc % 11.5-14.5

width (coeficient de variatie a
volumului eritrocitar)
PLT Platelet count Numar trombocite *10³/μl 150-400

MPV Mean platelet volume Volum trombocitar mediu fL 7.4-12

PCT Plachetocrit % 0.16-0.48

NEU% Neutrophil Neutrofile % 34-68
granulocytes
LYM% Lymphocytes Limfocite % 19.3-52

MON% Monocytes Monocite % 5-12.5

EOS% Eosinophil Eozinofile % 0.7-7
granulocytes
BAS% Basophil granulocytes Bazofile % 0-2

NEU# Numar neutrofile *10³/μl 1.78-5.38

LYM# Numar limfocite *10³/μl 1.32-3.57
MON# Numar monocite *10³/μl 0.3-0.82
EOS# Numar eozinofile *10³/μl 0-0.7
BAS# Numar bazofile *10³/μl 0-0.2
Hemograma cu formula leucocitară / Complete blood count (CBC)
SECVENȚA DE INVESTIGAȚII ALE
SINDROMULUI ANEMIC
Etapa 1:
1. Hemograma este etapa inițială
obligatorie în investigarea
oricărei anemii
2. Frotiul din sângele periferic
este important în evaluarea
morfologiei eritrocitare
Etapa 2:
Examinarea măduvei osoase
Etapa 3:
Investigarea etiologiei depinde de
rezultatul primelor 2 etape
Prima etapă permite
CARACTERIZAREA ANEMIEI:
- Severitatea
- Morfologia
- Potențial regenerativ
Dacă rezultatele etapei 1 orientează
îndeajuns de bine dg etiologic, se
poate trece direct la etapa 3.
O anemie moderată/severă care nu
răspunde la tratament necesită
examinarea măduvei osoase
SECVENȚA DE INVESTIGAȚII ALE
SINDROMULUI ANEMIC
Etapa 1:
1. Hemograma este etapa inițială
obligatorie în investigarea
oricărei anemii
2. Frotiul din sângele periferic
este important în evaluarea
morfologiei eritrocitare
Etapa 2:
Examinarea măduvei osoase
Etapa 3:
Investigarea etiologiei depinde de
rezultatul primelor 2 etape
Prima etapă permite
CARACTERIZAREA ANEMIEI:
- Severitatea (NE, Hb, Ht)
- Morfologia (Indici eritrocitari)
- Potențial regenerativ (Rt)
Dacă rezultatele etapei 1 orientează
îndeajuns de bine dg etiologic, se
poate trece direct la etapa 3.
O anemie moderată/severă care nu
răspunde la tratament necesită
examinarea măduvei osoase
 Clasificarea anemiilor
Criterii de clasificare:

1.Severitatea anemiei – ușoare (Hb 11-9 g/dl)

- medii (Hb 9-7 g/dl)
- severe (Hb < 7 g/dl)
2. Capacitatea de regenerare – Anemii regenerative /a/H/hiporegenerative
3. Dimensiunea hematiilor – Anemii macrocitare/ microcitare/normocitare
4. Culoarea hematiilor – Anemii Hipercrome/hipocrome/normocrome
5. Mecanismul de producere - anemii prin mecanism central:
-anemia prin insuficiență medulară (hematopoieza ineficientă:
Anemii aregenerative/hiporegenerative);
- anemii prin mecanism periferic:
- Pierderi sg / liza (precoce) a eritrocitelor
Tipul anemiei Exemple cauze
Mecanism de
producere
Anemie Anemie feriprivă Pierdere cronică de sânge, deficit de fier,
microcitară, tulburări în metabolismul fierului.
hipocromă Anemie Captare deficitară de fier de către
sideroblastică eritroblaşti, sinteză defectuoasă de
porfirine sau hem, de cauză congenitală
sau dobândită
Talasemia Sinteză defectuoasă, determinată genetic,
a lanţurilor alfa sau beta-globuline
Anemie Anemia pernicioasă Deficit congenital sau dobândit de factor
macrocitară, intrinsec
normocromă Anemia prin carenţă Deficit de acid folic
de acid folic
Anemie Anemia aplastică Proliferare deficitară a celulei stem -
normocitară, eritropoeză insuficientă
normocromă Anemia Hemoragii acute sau cronice
posthemoragică
Anemia hemolitică Distrugerea prematură a eritrocitelor
Anemia Deficit genetic de sinteză a hemoglobinei
drepanocitară
Anemia din boli Infecţii cronice, inflamaţii, neoplazii.
cronice
Tipuri de anemii
• Hipocrome microcitare
• Deficit de fier: anemia feriprivă, anemia din bolile cronice
• Deficit de sinteză a hemoglobinei/porfirină: anemia sideroblastică
• Deficit de globină: talasemii
• Normocrome normocitare
• Centrale: Anemia aplastică
• Periferice:
• anemia posthemoragică acută
• anemii hemolitice – corpusculare (defect de membrană / enzimatic/
defect în sinteza hemoglobinei)
- extracorpusculare (hipersplenism)
• Normocrome Macrocitare
• Anemia prin deficit de vitamina B12
• Anemia prin deficit de acid folic
Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIER

INVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMAȚII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR
INVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
FIERUL DIN ORGANISM

Fierul din organism (3-3,5 g) se găsește în:

• eritrocite (3 g)
• plasmă (3 mg)
• în țesuturi (depozitat în macrofage, în special în ficat și
splină)

Hemograma oferă elemente indirecte și nespecifice privind deficitul de Fe (la

fel cu cele întâlnite în talasemii, infecții, malignități).

Supraîncărcarea cu Fe nu are expresie specifică pe hemogramă.

 BILANȚUL FIERULUI DIN ORGANISM
• Măsurare directă:
• Quantitative Phlebotomy
• Alternativă la biopsia hepatică. Îndepărtarea a 4 -5 grame de Fe prin 16-20 de
flebotomii succesive fără apariția anemiei este un semn de supraîncărcare.
• Într-o flebotomie se îndepărtează 450 mL de sânge, aprox. 200 - 250 mg de Fe.

• PB medulară și colorarea cu albastru de Prusia a sideroblaștilor pentru

hemosiderină: se evalueză proporția de sideroblaști din totalitatea eritroblaștilor
• PB hepatică – permite evaluarea depozitelor hepatocitare și din celulele Kupfer

• Măsurare indirectă:
• Fierul transportat plasmatic:
• Sideremia (conc procentuală fier din plasmă – 50-150 mg%ml plasmă)
• Transferina: proteina de transport cu situsuri de legare a Fe; nu are variații diurne
a) Saturaţia transferinei
b) Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) (TIBC)
• Fierul din depozite:
• Feritina serică - se corelează cu depozitele de fier
• Hemosiderina – forma de depozit a fierului mai stabilă și mai puțin disponibilă
decât feritina
1. EVALUAREA FIERULUI SERIC
Oferă o măsură a furnizării de Fe către țesuturi, la momentul determinării

1. Sideremia
– valori normale: 50-150 μg Fe/dL
– valori scăzute: anemie feriprivă,
anemia din bolile cronice

• Glicoproteină, sintetizată majoritar

2. Transferina – valori normale: 250 mg/dL
– valori scăzute: anemia din bolile cronice
supraîncărcare cu Fe
- valori crescute: anemia feriprivă
hepatic
• Are 2 situsuri de legare a Fe3+
• 1/3 din situsuri sunt ocupate
• Transferina monoferică/diferică
• 1g Transferină poate lega 1,4 mg Fe

2.1. Capacitatea totală de legare a Fe (CTLF) = Transfferin Iron binding capacity (TIBC)
2.2. Saturația procentuală a transferinei sau coeficientul de saturație
a transferinei (CS):
EVALUAREA FIERULUI SERIC

2.1. Capacitatea totală de legare a Fe (CTLF) = Transfferin Iron binding capacity

(TIBC) – valori normale: 300-360 μg /dL
Măsoară nivelul Transferinei în circulație; în mod normal Tf este saturată în proporție
de o treime.
CTLF = sideremia+Tf nesaturată
(transferina nesaturată este măsurată spectrofotometric cu Fe radioactiv)
În anemiile prin deficit de Fe, CTLF este crescută (pe baza creșterii transferinei
nesaturate).
2.2. Saturația procentuală a transferinei sau coeficientul de saturație
a transferinei (CS):

– valori normale: 30-50 %

– valori scăzute: anemia din bolile cronice, anemie feriprivă
– valori crescute: talasemie, supraîncărcare cu Fe
EVALUAREA DEPOZITELOR DE Fe

1. Feritina serică
- Complex între fier și apoferitină
– nivelul ei seric reflectă depozitele totale de Fe din organism
– prima variabilă ce se modifică la scăderea stocurilor tisulare de Fe
– valori normale: B = 16-300 ng/dL [μg/L]; F = 4-161 ng/dL [μg/L]
– valori scăzute: anemie feriprivă
- valori crescute: supraîncărcare cu Fe, alcoolism, afecțiuni hepatice, DZNID, boli inflamatorii
cronice, IR terminală

Feritina eritrocitară: scade în anemii feriprive

În plasmă – Apoferitina - feritina necombinată cu fier

- moleculă sferică, cu înveliș proteic și o cavitatea centrală (4.500 atomi de fier)
- prezentă în celulele mucoasei duodenului și jejunului
- scade înainte de apariția anemiei
- F 13-150 ng/ml, B 30-400 ng/ml

2. Hemosiderina
– prin lizarea eritrocitelor se eliberează Hb, care va fi înglobată și apoi degradată de către
macrofage, rezultând hemosiderină și porfirină (protoporfirina/compus intermediar al
hemului/ + Fe 2+= hem-ul este o porfirină care a legat fier=grupare prostetică a
hemoglobinei)
– supraîncărcarea cu Fe determină acumularea hemosiderinei în țesuturi, cu instalarea
hemosiderozei
DEFICITUL DE Fe ÎN ORGANISM
CONTINUTUL Fe DIN ORGANISM ESTE < NORMAL

ETAPA Rezerve de Fe Sideremia Saturația Tf Hb

Depleția de Fe N N N
(epuizarea rezervelor)
Deficitul de Fe fără anemie N
(eritropoieză feriprivă)
Deficitul de Fe cu anemie absente
(anemie feriprivă)
MODALITĂȚI DE INVESTIGARE A
REZERVELOR DE FIER
ANEMII PRIN DEFICIT DE FIER – INVESTIGAȚII SUPLIMENTARE

Protoporfirina eritrocitară /cărăuş

→ este crescută în tulburări ale sintezei hemului (anemie feriprivă, intoxicații cu Pb,
anemie sideroblastică)
→ poate fi folosită ca test screening pentru identificarea anemiei feriprive sau a
intoxicației cu Pb

Receptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum transferrin receptor)

→ rol: transportul Fe legat de transferină în interiorul celulei
→ este exprimat pe suprafața celulelor care necesită Fe și acționează ca un
transportor al moleculelor de Fe
→ deoarece precursorii eritrocitari prezintă cel mai mare număr de receptori pe
suprafața lor și deoarece acești receptori sunt eliberați în circulație, nivelul lor
reflectă masa eritroidă din măduva hematogenă
→ valori normale: B = 2,2-5 mg/L; F = 1,9-4,4 mg/dL (valorile depind de laborator!!!)
→ valori crescute: anemie feriprivă, anemie hemolitică
INVESTIGAȚII SUPLIMENTARE ÎN ANEMIA FERIPRIVĂ

■ ↑ sTfR (variază invers proporțional cu starea depozitelor de Fe)

■ Transferina serică
■ Testul Hemocult: de obicei este pozitiv în sângerări GI
■ Investigarea sintezei protoporfirinei, porfirinei și globinei din eritrocite
■ Măsurarea turn-over-ului și absorbției Fe plasmatic folosind ca trasor Fe
radioactiv

■ Biopsia de măduvă osoasă - rar indicată pentru diagnosticul anemiei

feriprive!!!
– celularitate N/↑ (hiperplazie eritroidă discretă)
a) normoblaști feriprivi (micronormoblaști)
b) ↓↓ sideroblaștii (normoblasti care conțin granule de feritină, evidențiate prin
colorare cu albastru de Prusia) și macrofagele încarcate cu Fe sunt absente
– hemosiderina scazută sau absentă din macrofagele maduvei hematogene
– granule de Fe, care în mod normal se găsesc în aproximativ 10% din eritroblaști,
pot fi scăzute, însă niciodată absente
 INDICAȚIILE PUNCȚIEI MEDULARE
– la orice pacient cu anemie hipoproliferativă, la care Fe seric este normal
- la orice pacient la care se suspectează o proliferare malignă a celulelor
hematopoetice

– raportul E/G (între precursorii eritrocitari și cei granulocitari) este util

în aprecierea creșterii/ descreșterii numărului unei linii celuare în comparație
cu o altă linie celulară [valoarea normală a raportului G/E = 3/1]

– depozitele de Fe sunt sub formă de feritină sau hemosiderină

– informații referitoare la conținutul și distribuția Fe (depozitele de Fe

din citoplasma macrofagelor, Fe funcțional din Er nucleate).

La indivizii normali, aproximativ 1/3 din H. nucleate conțin 1-4 incluzii/particule

ce se colorează cu albastru pe Prusia și aceste celule sunt precursorii
eritrocitari denumiți SIDEROBLAȘTI [valoarea normală a sideroblaștilor = 30-
60%]
EVALUAREA DEPOZITELOR DE Fe DIN
MADUVA OSOASĂ
ANEMIA FERIPRIVĂ
– cauze:
● aportul insuficient (malnutriție)
● deficit de absorbție (malabsorbție, excizie chirurgicală
a duodenului)
● deficit de transport (atransferinemie)
● deficit de utilizare (intoxicație cu Pb, boli cronice,
sechestrare de Fe)
● pierderi în exces (sângerări GI/ genitale, hemoragii,
hemoliză, lactație)
● consum crescut (sarcină, lactație, copii, adolescenți)

- paraclinic:
– feritina serică = investigația de primă intenție în
diagnosticul anemiei feriprive
ANEMIA FERIPRIVĂ
– feritina serică = investigația de primă intenție în diagnosticul anemiei feriprive

– cauze:
● aportul insuficient (malnutriție)
● deficit de absorbție (malabsorbție, excizie chirurgicală a duodenului)
● deficit de transport (atransferinemie)
● deficit de utilizare (intoxicație cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe)
● pierderi în exces (sângerări GI/ genitale, hemoragii, hemoliză, lactație)
● consum crescut (sarcină, lactație, copii, adolescenți)

– paraclinic:
a) Hb, Hct, Er (număr și indici eritrocitari)
b) bilanțul Fe (sideremia, CS, CTLF, feritinemia, hemosiderina)
c) examen morfologic: sânge și maduvă hematogenă
d) alte teste utile în anemia feriprivă:
■ protoporfirina eritrocitară
■ receptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum transferrin
receptor)
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL ANEMIEI
HIPOCROME MICROCITARE
• Depozite de Fe scăzute
• Anemia prin deficit de Fe
• Depozite normale sau crescute de Fe
• Anemia din bolile cronice
Deficit de absorbție, transport sau utilizare a Fe
Atransferinemia
• Hemocromatoza asociată anomaliilor feroportinei cu deficit de
export de Fe

• Deficite de sinteză a globinei: Thalassemia

• Deficite de sinteză de hem: anemii sideroblastice
ANEMIA DIN BOLILE CRONICE ȘI DIN INFLAMAȚII

Apare la pacienții care dezvoltă infecții cronice, inflamații cronice sau unele
neoplasme
Cauza: CK inflamatorii (+IL-6) inhibă producția de H. prin stimularea sintezei
hepatice a unui hormon reglator al nivelului de Fe (hepcidină), care blochează
eliberarea Fe din macrofage și hepatocite

INVESTIGAȚII
• Insuficientă producție de Hematii (indice reticulocitar scazut)
• Sideremie scazută prin stimularea hepcidinei de IL 6 ce crește în inflamații
• Transferina scăzută/normală
• Capacitate de legare a Fe variabilă – o scădere apare dupa aprox 8-12 zile,
datorita timpului de injumatatire al transferinei ;↑ CTLF se dezvoltă mai
încet decât ↓ Fe seric
• Depozite de fier crescute cu creșterea feritinei serice – prin incapacitatea de
utilizare a Fe

• Frotiu periferic: Anemie normocromă normocitară sau ușor hipocromă

microcitară
• Frotiu medular: sideroblaști scăzuți, concentrația Fe în Macrofagele
medulare e crescută
• Nu răspunde la tratamentul cu Fe
ANEMII DIN BOLILE CRONICE ȘI DIN INFLAMAȚII

↓ Hct
N/ ușor↓ MCV
Frotiul din sânge ● Er cu morfologie nediagnostică (de obicei normocrome normocitare)
periferic ● N/ ușor↑ NR
↓ Sideremia
ușor ↑ CTLF
↓ Saturația transferinei
N/↓ Transferina serică
↑/N/↓ Feritina serică (< 60 μg/L sugerează co-existența unei anemii feriprive)
N/↑ Depozitele de Fe din măduva hematogenă

Biopsia de măduvă hematogenă

– este rar indicată
– sideroblaștii sunt scăzuți, dar macrofagele încărcate cu Fe sunt crescute
– caracteristicile anemiei din inflamație:
♦ creșterea depozitelor de Fe
♦ scăderea nivelului de Fe circulant
♦ scăderea numărului de sideroblaști
ANEMIA APLASTICĂ
• Grade variate de pancitopenie prin supresia sau distrugerea
celulei hematopoetice multipotente.

• Cauzele cele mai frecvente sunt:

• Expunerea prelungită la substanțe toxice (benzen, hidrocarburi
clorurate, compuși organofosforici)
• Post infecțioasă (vir Epstein Barr, HIV, virusuri hepatitice)
• Răspuns idiosincrazic la medicamente (ticlopidina,
cloramfenicol)
• În boli autoimune (ex LES, AR, boli tiroidiene autoimune)
• Timom
• Rar, asociată sarcinii
• Iatrogenă: post iradiere, post chimioterapie
• ereditară
CARACTERISTICILE ANEMIEI APLASTICE

• Anemie aregenerativă, cu indice reticulocitar scăzut

• Nivele plasmatice crescute de EPO, TPO sau colony
stimulating factors.

• Puncția medulară: puține celule hematopoetice cu multiple

spații înlocuite cu adipocite sau chiar spații acelulare.

• În general este o pancitopenie cu:

• Neutrofile < 1500/ml
• Plachete < 50000/ml
• Hb < 10g/dl
 DIAGNOSTIC
• Istoric și examen fizic
• Numărătoare completă, reticulocite, examen sânge periferic
• Puncție și biopsie medulară
• Examen citogenetic al măduvei (pentru a evalua sindromul mielodisplazic)
• Imunofenotipare (a celulelor roșii și albe, în special CD55, CD59 pentru a
exclude HPN)
• LDH + acid uric (dăcă sunt crescute pot fi semne de neoplazie)
• Teste hepatice (pentru a evidenția o hepatită recentă)
• Teste screening pentru hepatita A, B, C
• Teste screening pentru virusuri - EB, CMV, HIV
• B12 seric + ac folic în ser (pentru a exclude o anemie megaloblastică)
• Fe seric + CTLF + feritina (pentru a avea valorile de referință înainte de
ințierea transfuziilor)
ANEMIA APLASTICĂ
↓↓↓ %Ret. (în ciuda nivelurilor mari de eritropoietină)
↓ IPR
↓ Le (Ne ↓, Mo ↓, Li ușor↓)
↓ Tr (dar funcționale)
Frotiul de de obicei fără modificări morfologice ale Er, Le, Tr; uneori pot fi
sânge prezente macrocite
↑ Sideremie

↑ nivelurile plasmatice ale factorilor de creștere hematopoietică

Biopsia de ● celularitate ↓
măduvă ● celulele normale hematopoietice sunt înlocuite cu țesut
grăsos
MRI
● diferențiază celulele grase de celularitatea hematopoietică
● ajută la stabilirea densității celularității hematopoietice
ANEMIA MEGALOBLASTICĂ

– este datorată fie deficitului de cobalamină, fie de acid folic, fie al ambelor substanțe
- este cauzată de alterarea sintezei de ADN, cu blocarea cel mai frecvent în faza S a
ciclului celular ( faza de sinteză a ADN), fără ca aceasta să evolueze spre diviziune
celulară.
- Alterarea ADN-ului nu se reflectă în egală masură în modificarea de ARNm și în sinteza
proteinelor, care este mai apropiată de cea a celulelor normale

– precursorii H sunt de dimensiuni mult mai mari decât normalul și se

caracterizează printr-un asincronism nucleo-citoplasmatic;

Modificările celorlalte serii hematologice:

– metamielocitele gigante: nucleu mare, în formă de potcoavă, uneori de formă

neregulată, ce conține cromatină zdrențuită. Granulopoeza ineficientă

– megacariocitele megaloblastice: megacariocite anormal de mari, cu lipsa granulațiilor în

citoplasmă, iar în megaloblastoza severă cu nucleu hipersegmentat. Numarul de
plachete este 10% față de cel ce ar corespunde masei de megacariocite. În deficiențele
severe plachetele au o funcționalitate anormală.
MODIFICAREA ABSORBȚIEI COBALAMINEI
În stomac se leagă de
haptocorină (o GPr
ce se găsește în multe
secreții). În duoden
legatura se desface și
este preluată de FI (o
GPr secretată de
celulele parietale
gastrice). Complexul
e abs de celulele
ileale prin endocitoză
mediată de un
receptor. Cobalamina
e eliberată în lizozomi
și transportată spre
polul sanguin, unde e
preluată de TC.
DISTRIBUȚIA ȘI UTILIZAREA COBALAMINEI
(metil/adenozil – cobalamina)

Cobalamina este necesară pentru 2 tipuri de reacții celulare:

• în mitocondrii: Conversia metimalonil CoA în succinil Co A care
intră în ciclul Krebs (la nivel neuronal  alterarea sintezei
mielinei)
• în citosol: realizează conversia homocisteinei la metionină, o
reacție prin care grupul metil al metiltetrahidrofolat-ului
(forma metabolic activă a acidului folic) este donat atomului
de sulf al homocisteinei. În absența cobalaminei,
metiltetrahidrofolatul nu mai este conjugat și iese din celulă.
• Anemia din deficitul de cobalamină se datorează abilității
reduse a celulelor de a reține (prin conjugare) metiltetra
hidrofolatul
• Metiltertahidrofolatul funcționează ca donor/acceptor de grupuri cu un atom ce carbon în
reacții din metabolismul unor aminoacizi și al nucleotidelor- timidina, respectiv sinteza ADN)
• Anemia megaloblastică prin deficit de cobalamină este parțial
corectată prin suplimentarea de acid folic, chiar în absența
deficitului pentru acid folic.
• Anemia prin deficit de folat nu este ameliorată de
administrarea de cobalamină.
• Aceste fenomene se explică prin:
• Ipoteza capcanei metilfolatului: N metil tetrafolat – homocistein
metil transferaza este dependentă nu numai de folat ci și de
cobalamină. În țesuturile deficiente în folați, reacția catalizată de
metiltransferază se desfășoară lent iar metabolismul este divertat
spre N5 metil tetrafolat, care nu poate fi folosit eficient de către
celule.
• Absența formiat-ului. În celulele deficiente în cobalamină apare
scăderea producției de metionină (în mod normal grupul metil al
excesului de metionină este rapid oxidat la formiat).
 ETIOLOGIA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
deficitul de acid folic:
a)

- aport scăzut/ malnutriție

- afectarea metabolismului folatului
- consum crescut
- malabsorbție
b) deficitul de cobalamină:
- malabsorbție prin producție inadecvată de factor intrinsec
- afecțiuni ale ileonului terminal
- medicamente (colchicină, neomicină)
- deficit de transcobalamină
Acidul folic - valori normale: 6-20 ng/mL
- valori scăzute semnificative pentru diagnostic: < 4 ng/mL
Cobalamină - valori normale: 200-900 pg/mL
- valori scăzute semnificative pentru diagnostic: < 100 pg/mL
Conținut total în organism: 2-5 mg, din care 1 mg e stocat în ficat.
Eliminare zilnică 0.1% din continut. E nevoie de 3-4 ani pt epuizarea rezervelor
 TESTE UTILE PENTRU DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL ÎNTRE
DEFICITUL DE ACID FOLIC ȘI DEFICITUL DE COBALAMINA
1. Determinarea ACIDULUI FOLIC:
a) ↓ folatului seric
- este cel mai precoce indicator
- în deficitul de cobalamină, nivelul folatului seric poate fi mai mare decât
așteptările
b) ↓ folatului eritrocitar
- este un indicator mai bun al rezervelor de folat tisular
- nu poate face diferența între anemia megaloblastică prin deficit de folat și cea prin
deficit de cobalamină

2. Determinarea COBALAMINEI SERICE:

– valori normale pot fi întâlnite în deficitul de cobalamină cauzat de: defecte genetice ale
metabolismului cobalaminei, boli mieloproliferative
– valori scăzute: vegetarieni
MODIFICĂRI BIOCHIMICE ÎN DEFICITUL
DE ACID FOLIC/VITAMINA B12
• Caracteristici:
• Hematopoeza ineficientă: crește raportul eritroblaști/reticulocite,
turnover fierului plasmatic, LDH1 și 2 și bilirubina
• Hemoliza extramedulară: scurtarea duratei de viață a Er cu 30-50%

• Bilirubina crescută
• Sideremie crescută
• Feritina crescută
• LDH1 (hematii) și LDH2 (sist. reticulo-endotelial) cresc datorită turn
over-ului medular crescut cu LDH1> LDH2
• EPO creste, dar mai putin decat în alte anemii de aceeasi severitate
și scade rapid (dupa 1 zi) dupa inițierea tratamentului.
DETERMINAREA EFECTELOR METABOLICE în
deficitul de cobalamină
DETERMINAREA ACIDULUI METILMALONIC URINAR
– exceptând defectele genetice, aciduria metilmalonică este un indicator de
încredere pentru deficitul de cobalamină
– în mod normal, în urină există urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi)
– în deficitul de cobalamină, ↑ metilmalonatul urinar (interferă cu activit. MM
mutazei – MetilmalonilCoA – Succinil CoA)
– administrarea de cobalamină restabilește excreția normală a acidului
metilmalonic urinar în câteva zile

DETERMINARE ACIDULUI METILMALONIC SERIC ȘI A HOMOCISTEINEI SERICE

– evaluează depozitele tisulare de cobalamină
– nivelurile lor ↑ înaintea ↓ cobalaminei serice sub normal
– în deficitul de cobalamină, crește nivelul seric al amândurora, și în plus se
observă niveluri marcat ↑ ale acidului metilmalonic în LCR
– în deficitul de folat, crește numai nivelul seric acidului metilmalonic
– ↑ nivelurilor lor poate demonstra o deficiență a cobalaminei și folatului în
organism, chiar și în condițiile unui nivel seric normal al acestora
 ANEMII MEGALOBLASTICE

↓ NE
N Hb
↓ Hct
↑ MCV
↓ NR
↓ Le, Tr (mai ales în cazurile severe de anemie megaloblastică)
Frotiul de - pancitopenie:
sânge a) Er prezintă anizocitoză marcată, poikilocitoză marcată, macroovalocite; în
cazurile severe pot apărea punctații bazofile și resturi nucleare (inelele Cabot și
corpusculii Howell-Jolly).
b) Ne hipersegmentate (Atenție: o singură celulă cu  6 lobi nucleari sugerează
anemie megaloblastică!!!) ― persistă câteva luni după tratamentul corespunzator
c) Tr au formă bizară, sunt semnificativ mai mici decât normalul și variază larg
în dimensiuni (PDW)
Biopsia de ● hipercelularitate
măduvă (utilă ● mitoze anormale
pentru ● ↑ depozitele de Fe din macrofage
diagnostic) ● Er - modificări megaloblastice (asincronism nucleo-citoplasmatic) în special al
liniei roșii, cu hiperplazie eritroidă și hematopoieză ineficientă
- ↑ sideroblaști
- raportul precursorilor G/E = ↓
ANEMII MEGALOBLASTICE

↑ Sideremia

↑ Feritina serică

↑ LDH (LDH1 si LDH2 - ambele se găsesc în Er)

↑ Eritropoietina (dar mai puțin crescută decât în alte anemii de aceeași severitate;
surprinzător, nivelul ei scade brusc după o zi de la administrarea tratamentului
corespunzator, un interval mult prea scurt pentru a se putea modifica Hct).
ANEMIA MEGALOBLASTICĂ
DG DIFERENȚIAL

Determinarea folaților, a vit B12

precum și a metaboliților permite
dg diferențial între cele două
carențe nutriționale la pacienții cu
anemie megaloblastică
Cele doua deficiențe pot co-exista
TESTUL SCHILLING
investighează absorbția de cobalamină și prezența FI

– testul prezintă avantajul că poate furniza informații utile chiar și după ce deficitul
de cobalamină a fost tratat corespunzător

– inițial, se administrează p.o cobalamină marcată radioactiv. După 2 ore se

administrează i.m. cobalamină nemarcată radioactiv. Apoi se recoltează urina pe
24 ore și i se măsoară radioactivitatea.

– valori normale: în primele 24 de ore se excretă cel puțin 7% din cobalamina

marcată radioactiv administrată

– dacă valorile sunt scăzute => se administrează cobalamină marcată radioactiv

împreună cu FI:
a) dacă se corectează: anemie Biermer (deficit de FI)
b) dacă nu se corectează: alte cauze ce determină malabsorbție ileală de
cobalamină
TESTUL SCHILLING - INTERPRETARE

– rezultatele testului pot fi influențate de: incompleta

recoltare a urinei pe 24 de ore, afecțiuni renale care
întârzie excreția cobalaminei => este necesară și dozarea
creatininei urinare
HEMOGLOBINOPATII
• Alterarea structurală a unui lanț de Hb (sicklemie)
• Producție insuficientă a unui tip de lanț (Thalassemii)
• HbA = α2 β2
• HbA2 = α2 δ2
• HbF = α2 γ2
HEMOGLOBINOPATII
Siclemia (Drepanocitoza) - defect calitativ în sinteza lanţului β –
majoritar Hgb S – modificare de formă a eritrocitelor (seceră):
- risc crescut de infarctizări (conglomerat de eritrocite)
- durată de viaţă mai mică a eritrocitelor - anemie
- hemoliză datorită modificărilor de formă a eritrocitelor
Dg:
HPLC (high performance liquid chromatography): metoda de separare
a proteinelor pe coloane, în mediu lichid a componentelor
Concentrare isolelectrică (isolectric focusing): metoda de detecție

Thalasemiile – defecte cantitative în biosinteza lanţurillor α şi β.

β Thalasemia majoră : Hgb A1: 5 - 20 %
Hgb A2: 2 – 3 %
Hgb F : 65 – 100%
Dg: electroforeza Hb
La pacienţii cu hipoxie cronică creşte procentul de Hgb F, acest tip fiind
capabil să transporte oxigen în condiţii de hipoxie (ca în viaţa fetală).
THALASSEMII
• Forme:
• Thalassemia major – forma homozigotă
• Thalassemia minor – forma heterozigotă
• Se caracterizează prin dezechilibrul ratei de producere a
tipurilor de lanțuri de Hb:
• Deficit de sinteza de lanturi b, ducând la un exces de lanțuri a în
thalassemia b
• Deficit de sinteza de lanturi a, ducând la un exces de lanțuri b în
thalassemia a
• În funcție de modificarea genică, thalasemiile pot fi împărțite
în:
• Forme în care nu se produce deloc lanțul a sau b
• Forme în care lanțul e sintetizat, dar în cantitate insuficientă
 CONSECINȚE ALE DEFICITULUI CANTITATIV DE
LANȚURI GLOBINICE

• Reducerea sintezei de lanțuri de Hb determină

• Morfologic: hipocromie și microcitoză. În cazurile în care sinteza lanțului
este parțial realizată, hipocromia și microcitoza sunt greu decelabile.
• Funcțional: disfuncția eliberării oxigenului la nivel tisular, precipitarea
sau formarea de Hb anormală.
CARACTERISTICILE HEMATOLOGICE ALE THALASSEMIILOR
β-THALASSEMIA
• Anemia din β-thalassemie are 3
caracteristici importante:
1. Eritropoeza ineficientă cu
distructie intra-medulară a
precursorilor eritrocitari
(componentul principal)
2. Hemoliza rezultata din
distructia hematiilor mature ce
contin lanturi a in exces.
3. Hipocromia si microcitoza
datorata reducerii in ansamblu
a formarii de Hb.
În aproape toate formele de
thalassemie b persistă formarea
de Hb F.
Formele heterozigote de
thalassemie b au un nivel ridicat
de Hb A2.
a-THALASSEMIA
• Anemia din a-thalassemie are 2
caracteristici importante:
1. Cauza majora este hemoliza
prin precipitarea
homotetramerilor b4 in
hematiile imbatrinite (HbH)
2. Hematiile cu deficit de
incarcare in Hb (hipocromie si
microcitoza)
• Există un grad mult mai mic de
eritropoeza ineficientă
• Deoarece lanturile non a există și
în Hb fetale, anemia se instalează
din timpul vieții intrauterine.
• Hb H nu prezintă interacțiune
hem-hem și au o disociere
aproape hiperbolică a curbei de
O2, cu mare afinitate pt O2,
diminuând semnificativ eliberarea
tisulară de O2.
MECANISMUL HEMOLIZEI
• b- Thalassemie:
• Generarea de hemocromi
• Degradarea lanțurilor a în exces cu eliberarea de globina, hem și fier
liber.
• Excesul de lanturi globinice se leagă de proteinele de membrană și le
alterează structura și funcția.
• Excesul de fier liber și hemul generează radicali liberi de oxigen care
alterează lipidele și proteinele din membrană, precum și organitele
intra celulare.
• Hematiile sunt rigide și deshidratate, pierd K+ și au un conținut
crescut de Ca++, precum și nivele scăzute de ATP.
• Hematiile pot fi distruse la trecerea prin splină și datorită
incluziunilor rigide.
• a-thalassemie:
• precipitarea homotetramerilor b4 în hematiile îmbătrânite
EXAMENE DE
β-THALASSEMIA MAJORĂ
LABORATOR
b-THALASSEMIA MINORĂ
(anemia Cooley)
• Hb foarte mult scazută (anemie severă)
• Anizopoichilocitoza, hipocromie,
hematii in tinta, punctatii bazofile
• Reticulocite moderat crescute
• Usoară leuco si trombocitoza
• Ex. Maduvei: hiperplazie eritroida, Erbl
cu punctatii bazofile, depozite de Fe.
• Scurtarea duratei de viță a Er.
• Cantitate de Hb F crescută
• Nu există Hb A
• Hb A2 e crescută (în special raportul cu
Hb A)
• - deformări osoase, creștere întârziată,
splenomegalie, cardiomegalie,
hepatomegalie
(defect heterozigot)
• Hb= 9-11g/dl
• Er sunt microcite hipocrome (indicii Er
sunt foarte utili pentru screening)
MCH= 20-22pg
MCV= 50-70fl
• Nr de Er poate fi ușor crescut
• Ex. Măduvei: hiperplazie eritroida
usoara, cu rare punctatii bazofile
• Durata de viață a Er e aprox normală
• Hb A2 crește ușor (3.5-7% din totalul
Hb)
• HbF e crescută în 50% din cazuri, dar e
< 5% din Hb.
EXAMENE DE LABORATOR
a-THALASSEMIA
 a0 Thalassemia (forma în care nu se produce de loc lanțul a)
• Anemia din a-thalassemie are 2 caracteristici importante:
1. Cauza majoră este hemoliza prin precipitarea
homotetramerilor b4 în hematiile îmbătrânite
2. Hematiile cu deficit de încărcare în Hb (hipocromie și
microcitoza)
• Exista un grad mult mai mic de eritropoeza ineficienta
• Deoarece lanturile non a exista si in Hb fetale, anemia se
.
instaleaza din timpul vietii intrauterine
• Hb H nu prezinta interactiune hem-hem si au o disociere
aproape hiperbolica a curbei de O2, cu mare afinitate pt O2,
diminuand semnificativ eliberarea tisulara de O2.
ELECTROFOREZA HEMOGLOBINEI

Hb are o încărcătură negativă în ansamblul ei, dar fiecare lant are un grad
diferit de electronegativitate in functie de structura lui primara.
Lanturile de Hb vor migra diferit in campul electroforetic.

Adult: Hgb A1 95 - 98%

Hgb A2 2 - 3%
Hgb F 0,8 – 2%
Hgb S 0%
Hgb C 0%
Nou născut Hgb F 50-80%, după vârsta de 6 luni aspect
asemănător adulţilor.
ELECTROFOREZA HEMOGLOBINEI

Adult: Hgb A1 95 - 98%

Hgb A2 2 - 3%
Hgb F 0,8 – 2%
Hgb S 0%
Hgb C 0%
SICKLEMIA
• Este o hemoglobinopatie structurală caracterizată prin producția
de Hb structural anormală (HbS)
• Alterarea constă în substituirea acidului glutamic cu valina la
aminoacidul 6 al lanțului b al Hb.
• Dupa deoxigenare, Hb S devine insolubilă, polimerul de Hb
produce o rigidizare și o creștere a vâscozității Er.
• Sicklizarea duce la modificarea structurii membranare cu
pierdere de K+ și deshidratare celulară, interacțiune cu endoteliul
vascular, neutrofile și monocite, hemoliza, depleție de NO,
activarea markerilor de inflamație și tendința protrombotică.
DIAGNOSTIC
• Anemie hemolitică:
• Creșterea LDH, Brb ind, Reticulocite
• Scăderea: haptoglobinei serice (leagă Hb liberă)
• Anemia este normocromă, normocitară cu Er în seceră
• Hb= 5-11g/dl (în perioadele de stare)
• MCHC scazută
• EPO scazută în raport cu anemia
• Neutrofilele și plachetele sunt crescute (inflamație persistentă
sub clinică)
• Feritina serică crescută
• Examenul medular: hiperplazie eritroidă
HPLC (CROMATOGRAFIA ÎN MEDIU LICHID
DE ÎNALTĂ REZOLUȚIE)

- Metoda diagnostică
- Separarea lanțurilor
proteice se face pe
coloane, în funcție de
afinitatea acestora cu
substratul din coloanele
de mediu lichid. Timpul
de retenție pe coloane
este modificat dacă
există Hb anormală.
Este o metoda mai rapidă
și mai exactă de separare
și cuantificare a
proteinelor.
ANEMIA HEMOLITICĂ

– proces patologic care constă în distrugerea precoce a H

=> ↓ duratei lor de viață

– markerii de hemoliză patologică: BN, urobilinogenul

urinar, hiperplazie eritroidă și reticulocitoză

– poate avea loc:

→ intravascular (incompatibilitate ABO, proteză de
valvă cardiacă, anemie hemolitică microangiopatică)
→ extravasculară (în splină)
 PROTEINELE TRANSPORTOARE ALE
Hb și HEM-ului
HAPTOGLOBINA

– leagă hemoglobina liberă

- hemoglobina eliberată prin liza intravasculară a hematiilor se leagă de această proteină
specifică -> complex rapid captat de complexul Mo-Mfag -↓nivelul de haptoglobină
- are un T1/2 = 5 zile
– fiecare moleculă poate lega 2 molecule de Hb => complexul haptoglobină-Hb [T1/2 = 10-30
min] care ajunge la ficat, unde hemul din Hb este transformat în Fe și BV, iar BV este
catabolizată în BR
– haptoglobina liberă din plasmă ↓ când se formează în exces complexe haptoglobină-Hb
(AHAI; situații în care Er anormale sunt distruse în splină de către macrofage)
 PROTEINELE TRANSPORTOARE ALE
Hb și HEM-ului
HEMOPEXINA

– hemul eliberat din Hb – oxidare= hematina – legată de hemopexină

Hemul eliberat în circulație se leagă 1:1 de hemopexină
- fiecare moleculă poate lega o moleculă de hem => complex hemopexină-hem [T1/2 = 7-8 ore]
care ajunge la ficat, unde hemul este transformat în BR
– când întreaga cantitate de hemopexină este saturată cu hem, excesul de hem se leagă de
albumină => methemalbumină
HEMOLIZA INTRAVASCULARĂ
• Eliberarea Hb în circulație duce la:
• Legarea Hb de haptoglobină cu scăderea concentrației de
haptoglobină
• Hb e filtrată prin rinichi, reabsorbția în tubi – în urină crește
concetrația de hemosiderină
• Dacă capacitatea rinichiului de a reabsorbi componenta proteică
scade, apare hemoglobinuria
HEMOLIZA EXTRAVASCULARĂ
• Hemul e metabolizat în macrofagul splenic la bilirubină
neconjugată (indirectă), iar globina este metabolizată la
aminoacizi tot intracelular.
• Brb e transportată la ficat unde este conjugată și eliminată
prin bilă în tubul digestiv, unde e transformată în urobilinogen
ce este eliminat atat pe cale digestivă cât și urinară
• Teste de hemoliză:
• Reticulocite crescute – Anemiile hemolitice sunt anemii
regenerative
• Bilirubina indirectă crescută
• LDH crescut
• Haptoglobina scazută
• Hemosiderina urinară prezentă
• Hemoglobina urinară - prezentă
ANEMII HEMOLITICE
– CAUZE - 1-
LEZARE FIZICĂ A ERITROCITELOR
• Anemia din eclampsie: schizocite, celule in coif, fragmente de
Er (anemie microangiopatica hemolitica), Rt cresc, scade
haptoglobina, LDH crește în special prin lezare hepatică (de
aceea creste LDH 5)
• Anemii din neoplazii : prin ocluziile vaselor mici cu Fb și prin
emboli intravasc: anemie moderat-severă, fragmente celulare,
microsferocite, policromatofilie, reticulocite crescute, (în
formele cu invazie medulară, Rt scad), Brb ind, Hb liberă ↑,
haptoglobina scade sau e “normala” prin aceea ca este o
proteina de faza acuta
• Hemoliza la protezații valvulari: poikilocitoza, schizocitoza,
policromatofilie. Daca anemia e de lunga durata, se epuizeaza
depozitele de Fe si anemia devine microcitara, hipocroma
Cresc Ret, hemosiderina urinara, Hb plasmatica, Brb ind si
totala, LDH. Haptoglobina scade. Durata de viata scade.
ANEMII HEMOLITICE
– CAUZE – 2 -
HEMOLIZA AUTOIMUNĂ (AHAI)
• AHAI se caracterizează prin:
• scurtarea duratei de viata a Er prin distrugere splenică de către
macrofage sau prin liza directă intravasculară (în special AHAI cu AC
la rece)
• Prezența de autoAC față de Er autologe.
• Test (antiglobulinic) Coombs direct + care detectează Ig sau
fragmente de complement pe suprafața Er
• În functie de temperatura la care au o activitate optima, Ac se
clasifică în:
• Pacienți cu Ac la cald - (Ac au activitate optima asupra Er la 370C) și sunt
de tip IgG (80% din cazuri)
• Pacienți cu Ac la rece (activitate optima la < 370C) sunt fie aglutinine
(IgM), fie hemolizine (IgG). Testul detectează doar complement,
deoarece Ac disociază prin spalarea Er.
• AHAI:
• Primare (50%) – fără o altă patologie asociată
• Secundare în neoplazii, boli infecțioase, medicamente
AHAI
Există 4 tipuri majore de anemii hemolitice autoimune:

• - AHAI cu Ac la cald
• - Sdr. aglutininelor la rece
• - Hemoglobinuria paroxistică la rece
• - AHAI tip mixt
EXAMENE LABORATOR ÎN AHAI
• Anemie de diferite grade
• Creșterea Reticulocite
• Test Coombs + în AHAI cu Ac la cald
• Frotiu: policromatofilie (prin recticulocitoză), sferocite
(datorită distrugerii parțiale a membranei Er de către
Macrofagele splenice), fragmente de Er
• Brb ind, urobilinogen crescute
• Haptoglobina scazută
• În hemoliza supraacută, hemoglobinurie
Anemii
↓ Er
↓ Hb
↓ Hct
↑ % Ret. (excepție: malnutriție, infecții, insuficiență medulară sau datorită bolii de
fond)
Ocazional ↓ Le, cu ↓ Ne
N Tr
↓ Titrul complementului
Frotiul de sânge policromazie, sferocitoză, fragmente de Er, Er nucleate
Biopsia de măduvă hiperplazie eritroidă
↓ Hb plasmatică
↑ BN (o valoare normală nu exclude diagnosticul !!!)
moderat ↑ BT (4-5mg/dL)
BD < 15% din BT
↑ Urobilinogenul urinar
Absentă Bilirubina urinară
↓ Haptoglobina liberă
↓ Hemopexina liberă
↑ LDH
Prezentă Hemoglobinuria - în hemoliza hiperacută
DG DE ANEMIE HEMOLITICĂ AUTOIMUNĂ
TESTUL COOMBS
– esențial pentru diagnosticul AHAI
- Demonstrarea prezenței de Ig sau complement pe suprafața hematiilor
susține diagnosticul de distrucție eritrocitară mediată imun

TESTUL COOMBS DIRECT

– detectează prezența Ac anti-Er sau prezența complementului legați de Er

in vivo
– peste Er pacientului se toarnă un ser care conține Ac anti-IgG. Dacă Er
sunt acoperite cu IgG sau C3 se produce aglutinarea lor și testul este
cosiderat pozitiv

– pozitivarea testului se poate asocia cu: reacții transfuzionale, AHAI,

medicamente, hiper-γ-globulinemie

– pozitivarea testului nu semnifică întotdeauna scăderea duratei de viață a

Er, deoarece rezultate pozitive au apărut și la persoane fără suspiciune
clinică de hemoliză
TESTUL COOMBS DIRECT

Testul nu se coreleză
cu severitatea anemiei
Severitatea anemiei se
coreleaza cu tipul de Ig
TESTUL COOMBS INDIRECT
• Depistează Ac din plasma pacientului, nelegați de Er.
• Serul pacientului este incubat cu Er normale la temperatura Ac
cercetat
• Celulele sunt spălate, suspendate în soluție salină și apoi sunt
testate pentru aglutinare cu serul antiglobulină
• Peste hematii normale se adaugă serul pacientului și ser imun
cu Ac aglutinanți anti Ig umane --- dacă în serul pacientului
există Ac anti hematie, se produce aglutinarea
AHAI la cald
• Majoritatea cazurilor de AHAI sunt mediate de autoAc reactivi la
cald, care se leagă de eritrocite la o temperatură de 37 grd C.
• Restul cazurilor de AHAI sunt induse de Ac care leagă eritrocitele de
obicei la temperaturi sub 37 grdC (aglutinine la rece).
• În unele cazuri un pacient cu AHAI va prezenta atât Ac reactivi la cald
cât și Ac reactivi la rece.
• Hemoliza imunologică poate să apară când anticorpii sau
complementul se leagă de suprafața eritrocitelor.
• AHAI la cald – mai frecvente la vârstnici (>70 ani), M>F, asociat cu
limfoame, LES. Testul antiglobulinic direct este pozitiv pentru IgG sau
complement (C3).
• ! Testul negativ nu exclude anemia hemolitică; mai mult, 15% din
testele pozitive nu sunt însoțite de anemie/hemoliză.
AHAI – sdr aglutininelor la rece
• 25% din toate cazurile de AHAI, afectează mai frecvent sexul
feminin
• Autoanticorpii sunt tipic IgM, fiind mai activi la temperaturi
joase, și determină activarea intravasculară a complementului
și aglutinarea eritrocitelor (rezultă hemoliză și acrocianoză)
• Sunt 2 forme : acută (tineri, la 1-2 săpt după pneumonie cu
Mycoplasma, mononcleoza infecțioasă); cronică (vârstnici,
idiopatică/asociată cu limfoame)
• Aglutininele la rece aglutinează Er suspendate în soluție salină
la 0-50C. Reacția e reverisbilă la cald.
• Testul Coombs direct e pozitiv cu reactivi anticomplement.
• Ac nu sunt detectați direct deoarece aglutininele disociază de
pe suprafața Er în etapa în care sunt spalate Er. C3b este legat
covalent de Er și nu e îndepărtat prin spălare.
AHAI – hemoglobinuria paroxistică la rece
• Cea mai rară formă de AHAI
• Caracterizată prin episoade recurente de hemoliză
intravasculară acută
• Apare după infecții virale
• Clinic pacientul (copil/adult) prezintă: dureri abdominale,
febră, urticarie la frig, hemoglobinemie, hemoglobinurie –
timp de minute/ore, ca urmare a expunerii la frig). Ulterior
apar anemia și icterul.
• În episodul hemolitic testul Coombs este pozitiv pentru
complement, dar negativ pentru IgG. Între atacuri, testul
Coombs este negativ atât pentru complement cât și pentru
IgG.
• Testul Coombs indirect este de obicei negativ
ANEMII HEMOLITICE
– CAUZE – 3-
DEFICITE DE STRUCTURĂ MEMBRANARĂ
SFEROCITOZA EREDITARĂ
– sferocitoza ereditară este o anemie hemolitică ereditară prin defect de membrană,
caracterizată prin hemoliză extravasculară

– s-a demonstrat existența unor mutații genice care interesează mai multe gene
- gena pentru ankirina 1 (ANK1) situată pe cromozomul 8
- gena spectrinei b (SPTB) situată pe brațul lung al crz 14
- gena spectrinei a (SPTA) – det o formă extrem de severă
– diagnosticul trebuie suspectat când:
- anemia hemolitică are etiologie incertă
- există istoric familial de sferocitoză
- pacientul prezintă splenomegalie (sferocitele sunt rapid eliminate
din circulație – turn over accelerat)

– examene paraclinice:
- hemograma cu formulă leucocitară (NL – N/↑, Rt↑)
- testul fragilității eritrocitare
- testul Coombs pentru a exclude o hemoliză autoimună

– tratament: în formele grave – administrare de eritrocite (substituirea pierderilor)

- splenectomie (încetinirea hemolizei extravasculare)
 ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICITE DE STRUCTURĂ MEMBRANARĂ
SFEROCITOZA EREDITARĂ

2. Testul de fragilitate osmotică a eritrocitelor

– în soluții hipertone Eritrocitele (la fel ca celelalte celule) se

deshidratează
– în soluții hipotone Er se hiperhidratează, devin sferice și în final
hemolizează

– soluția 0,9% NaCl are aceeași osmolariate ca și plasma (soluție izotonă)

– când Er prezintă o fragilitate osmotică normală, ele încep să hemolizeze

la o concentrație de 0,5% NaCl. Între 0,40–0,42% NaCl lizează 50%
dintre Er, iar la 0,35% NaCl, eritrocitele sunt lizate complet

– în sferocitoza ereditară (icter hemolitic congenital), eritrocitele sferice

vor fi hemolizate mai rapid decât celulele normale în soluții hipotone
ANEMIA SIDEROBLASTICĂ
DEFINIȚIE. CLASIFICARE

Perturbare cronică a eritropoiezei cu acumulare excesivă de fier

în țesuturi (hemocromatoză)

Caracteristici:
• prezența de sideroblaști în maduvă,
• hematopoeza ineficientă,
• nivel tisular crescut de Fe
• eritrocite hipocrome în sângele periferic.

Sideroblaști: peste 50% din Ebl ce contin agregate de Fe

nonheminic în mitocondrii (localizate perinuclear), agregate ce
se colorează cu albstru de Prusia.
ANEMIA SIDEROBLASTICĂ
DEFINIȚIE. CLASIFICARE

1. Dobandită:
• Anemia sideroblastică primară (sindrome mielodisplazice)
• Anemie siderobalstică secundară: izoniazida, pirazinamida,
cicloserina, cloramfenicol, etabol, Pb, Zn, inflamații cronice

2. Ereditară:
• X linkată: defictul de ALAS2, anemia ereditară sideroblastică cu
ataxie
• Autosomală: miopatia mitocondrială cu anemie siderobalstică
• Mitocondrială: sdr Pearson (măduvă-pancreas exocrin)
ANEMIE SIDEROBLASTICĂ
Medulograma:
hiperplazia seriei roșii, normoblaști
sideroblaști inelari (patognomonici pentru anemia sideroblastică)
ANEMIA DIN INSUFICIENȚA RENALĂ

– boala de bază determină modificări particulare ale nivelului acidului folic, Fe și

transferinei, care sunt agravate de insuficiența relativă a măduvei
hematogene ce caracterizează anemia din bolile renale cronice

↓ eritropoietina
N/ ↓ NR
↓ Er
↓ Le, Tr
Frotiul de sânge anemie normocromă normocitară; ocazional Er
deformate
Biopsia de măduvă de obicei este normală, însă în IRA este hipoplazică
hematogenă
INVESTIGAŢII DE LABORATOR SUPLIMENTARE PENTRU
STABILIREA ETIOLOGIEI ÎN CAZ DE ANEMIE ACUTĂ

● testul hemocult — anemie feriprivă

● acidul folic, vitamina B12, acidul metilmalonic, homocisteină, testul Shilling

— anemie macrocitară/ megaloblastică

● bilirubină, LDH2, haptoglobină, hemopexină, methemalbumină, glucozo-

6-fosfat dehidrogenază (G-6-PDH), piruvat kinază (PK) — anemie
hemolitică

● testul de fragilitate osmotică a eritrocitelor — sferocitoză (anemie

hemolitică)

● testul Coombs — anemie hemolitica autoimună

● electroforeza hemoglobinei — talasemie, hemoglobinoză S, C, M

● analize de sânge pentru stabilirea grupului sanghin, a Rh-ului şi a

compatibilităţii sanghine pentru investigarea unei posibile anemii izoimune
în perioada neonatală şi pentru eventuale transfuzii sanghine

● titrul viral (ex: Epstein-Barr virus, cytomegalovirus)

● stabilirea raportului uree/ creatinină care furnizează informaţii asupra

nivelului azotemiei sanghine necesare investigării funcţiei reanale — anemia
din insuficiența renală

● tiroxina (T4)/ thyroid-stimulating hormone (TSH) — pentru a exclude

hipotiroidismul

● methemalbumină — anemia hemolitică