6.

Definiţia, clasificarea patogenică şi metodologia de identificare a

următoarelor tipuri de anemii:hipocrome, hemolitice, megaloblastice
Definiţia anemiei
Anemia este consecinţa scăderii Hb sub valorile normale corespunzătoare vârstei şi sexului
(<13 la bărbaţi, <12 la femei, <11 la copii şi <14 la nou născuţi).
Nr.de hematii şi Ht nu intră în definiţia anemiei.
Anemia nu este un diagnostic ci un sindrom,a cărui etiologie trebuie întotdeauna căutată şi
stabilită înainte de începerea unui tratament.
Valorile Hb depind de volumul plasmatic.O anemie adevărată trebuie în primul rând deosebită
de falsele anemii, prin hemodiluţie (creşterea volumului plasmatic),cele mai frecvente cauze
fiind :sarcina L3-4, splenomegalia, hiperproteinemiile (gamapatii monoclonale, prin creşterea
presiunii osmotice) şi insuficienţa cardiacă.
Clasificarea anemiilor
Anemiile pot fi clasificate din mai multe puncte de vedere:etiopatogenetic, morfologic,
funcţional.
Clasificarea etiopatogenetică a anemiilor
I. Prin pierdere de sânge=hemoragie acută/cronică

II. Prin distrugere exagerată a hematiilor=hemoliză

a.intracorpusculare-intraeritrocitare-frecvent congenitale/ mai rar dobândite (HPN)
b.extracorpusculare-extraeritrocitare- imune/nonimune

III. Prin productie insuficientă de hematii

a.deficit nutriţional de –fier(an.feriprive),Vit B12,ac folic(an.megaloblastice)
b. reducerea precursorilor eritroizi- tulb.ale celulelor stem (an. aplastică),
-infiltrarea măduvei (leucemii,MM,limfoame,meta)
c.eritropoieza ineficientă(distrucţia exagerată a Ebl.în măduvă)
-boli cronice,insuf endocrine(tiroida,hipofizara),IRC,insuf.hep.,SMD,talasemii
Mecanisme intricate:
Talasemii:hemoliza+hematopoieza ineficienta
Cancer:pierdere de sange+infiltratia MO+an boli cronice
Clasificarea funcţională a anemiilor
I. Anemii regenerative-sunt însoţite de reticulocitoză (nr.reticulocite >150.000/L)
-sunt de cauză periferică (hemoragie, hemoliză)
II. Anemii aregenerative/hiporegenerative-se caracterizează prin absenţa reticulocitozei
-au o cauză centrală(productie insuficientă de hematii)
Clasificarea morfologică a anemiilor
Se realizează în funcţie de indicii eritrocitari(MCV,MCH,MCHC) şi de ME pe lamă.Se
descriu următoarele tipuri mari de anemii:
I. Anemii microcitare, hipocrome: prin deficit de sinteză a Hb
a. prin deficit de sinteză a hemului
i. tulb.în metab.Fe:prin carenţă de Fe (anemii feriprive) sau prin repartiţia
anormală a Fe între compartimente (de transport-
atransferinemii,deficit de Cu;de utilizare-sdr.Shahidi-Nathan-
Diamond; de depozit-boli cronice cu blocajul Fe în macrofage)
ii. tulb.în sinteza protoporfirinei:anemii sideroblastice
b. prin deficit de sinteză a globinei: talasemii, hemoglobinopatii
II. Anemii macrocitare
1
 a. aregenerative: insuf.hepatică, alcoolism,hipotiroidism, carenţă de B12 sau acid
folic, medicamente, aplazie medulară, SMD,invazia MO-
leucemii,limfoame,mielofibroză,metastaze
b. regenerative:hemoragie, hemoliză
III. Anemii normocitare:
a. aregenerative (boli inflamatorii, IRC,insuf.endocrine, insuf.hepatică, aplazie
medulară, SMD,invazia MO-leucemii,limfoame,mielofibroză,metastaze)
b. regenerative:hemoragie,hemoliză

Anemiile hipocrome
-definiţie,clasif.etiopatogenetică şi metodologie de identificare-
2
Definiţie
Anemiile hipocrome alcătuiesc un grup mare de anemii ce au ca trăsătură comună patogenică
deficitul cantitativ al sintezei de Hb, ceea ce duce la scăderea conc.medii de Hb pe eritrocit,
situaţie ce caracterizează morfologic hipocromia.Totodată eritrocitele din acest grup de
anemii au şi un volum redus, cu MCV<80 fl, ceea ce defineşte microcitoza.Aşadar
caracterele morfologice ale acestor anemii sunt hipocromia şi microcitoza.
Există desigur şi abateri moderate de la aceste trăsături:uneori volumul eritrocitar poate fi
normal, dar cu o conc.de Hb subnormală, iar alteori când gradul de anemie este moderat, atât
microcitoza cât şi hipocromia nu sunt exprimate.
În practică, detectarea microcitozei şi hipocromiei se face prin analiza indicilor eritrocitari pe
HLG automată(MCV,MCH,MCHC) şi prin examinarea frotiului de sânge periferic, deoarece
indicii eritrocitari sunt valori medii, izolate şi nu pot exprima ceea ce se întâmplă în populaţia
eritrocitelor:astfel, ei nu pot decela o populaţie numeric redusă de eritrocite microcitare şi
hipocrome sau o dublă populaţie eritrocitară, una cu volum şi încărcare cu Hb normale şi alta
microcitară, hipocromă.
Clasificare patogenică a anemiilor hipocrome
Sinteza normală de Hb are loc în citoplasma eritroblaştilor din MO şi impune sinteza
concomitentă a hemului, din protoporfirină şi fier, în mitocondrie, şi sinteza globinei în
ribozomi.O tulburare în sinteza Hb(urmată de anemie hipocromă) provine astfel din afectarea
celor 3 componente menţionate:metabolismul Fe, sinteza protoporfirinei şi sinteza
globinei.Astfel, din punct de vedere patogenic, clasificăm anemiile hipocrome în:

A. Tulburări în sinteza hemului

I. Afectarea metabolismului Fe
1. Scăderea cantităţii totale de Fe din organism(deficitul de Fe):anemia feriprivă
2. Repartiţia anormală a Fe între compartimente:
a. compartimentul de depozit-blocarea fierului în macrofage-anemia din bolile
cronice şi din hemosideroza pulm.
b. compartimentul de transport :-atransferinemia cong.sau dobândită
-deficitul de Cu
c. compartimentul de utilizare - reducerea receptorilor de Fe ai
eritroblaştilor:sdr.Shahidi-Nathan-Diamond sau mec.imun
II. Tulburarea sintezei protoporfirinei:anemii sideroblastice-rezultă din blocarea
activităţii unor enzime, la diferite niveluri(delta-aminolevulin sintetaza,
coproporfirinogen oxidaza, hemisintetaza etc.), lăsând Fe nefolosit, ce se depune sub
formă de micelii feruginoase în mitocondrii (sideroblaşti inelari)
1. Anemii sideroblastice ereditare-microcitare,hipocrome
a. legate de cr.X (tip I Heilmeyer)
b. autosomale (tip II Heilmeyer)
2. Anemii sideroblastice dobândite- dimorfism eritrocitar
a. idiopatice-SMD
b. secundare
i. toxice şi medicamente:Pb,etanol,tuberculostatice,cloramfenicol,
citostatice, imunosupresoare
ii. boli cronice:
● boli inflamatorii şi infecţioase (PR,LED,pionefroză),
● hemopatii (BH,limfoame,leucemii, MM,PV,mielofibroza,
an.hemolitice sau megaloblastice),
● neoplazii
3
 ● alte boli:mixedem, tireotoxicoză, uremie, porfirie

B. Tulburări în sinteza globinei

I. Cantitative-talasemii
II. Calitative-hemoglobinopatii: HbS, HbC,HbD,HbE

Metodologia de investigaţie a unei anemii hipocrome

Investigaţii uzuale de laborator în anemiile hipocrome

1. Examenul morfologic al sângelui periferic-poate orienta diagnosticul
În anemia feriprivă, hipocromia şi microcitoza ca de altfel şi anizopoikilocitoza sunt
mult mai pronunţate decât în anemia din bolile cronice.Dificultăţi de deferenţiere
între ele apar în formele de anemie feriprivă moderată, când hipocromia nu este
exprimată.Anemiile din bolile cronice sunt adesea normocitare, în timp ajung
microcitare.
Suspiciunea de talasemie se ridică atunci când volumul eritrocitar apare mult mai mic
în raport cu hipocromia şi cu gradul anemiei, iar nr.de hematii este adesea crescut, în
ciuda hematocritului scăzut.Apar frecvente eritrocite cu punctaţii bazofile şi în ţintă
precum şi eritroblaşti.Diagnosticul de certitudine se bazează însă pe ELFO Hb.
Anemiile sideroblastice au ca trăsătură caracteristică pe frotiu dimorfismul eritrocitar
la care se adaugă punctaţiile bazofile.În forma ereditară există o microcitoză cu
hipocromie şi anizopoikilocitoză.În forma dobândită dimorfismul este mai bine

4
 exprimat, eritrocitele sunt normocitare, hipocromia este mai puţin evidentă, punctaţiile
bazofile prezente.
2. Investigarea metabolismului Fe –este obligatorie în anemiile hipocrome.
Odată stabilit în laborator diag.de anemie hipocromă apare imediat obligativitatea de a
preciza dacă sinteza Hb a avut loc în prezenţa sau în absenţa Fe.
Investigarea metabolismului Fe constă în determinarea Fe seric, a CTLF de către
transferină şi a Sat în Fe a transferinei şi aprecierea depozitelor de Fe din
organism(feritina serică şi hemosiderina medulară).
Sideremia normală este între 50-150 µg/dl.CTLF are valori normale de 300-360 µg/dl
iar Sat normală a transferinei este 30-50%.
În anemia feriprivă, sideremia scade iar CTLF creşte peste 300 µg/dl, cu scăderea
Sat<16%,o valoare <5% indică cert o anemie feriprivă. În schimb în anemia din bolile
cronice sideremia scade de asemenea, dar cu scăderea CTLF şi cu o Sat redusă, dar
>16%.
Aprecierea depozitelor de Fe din organism se realizează prin dozarea feritinei serice
(valori normale între 50-200 µg/L) şi prin aprecierea depozitelor de hemosiderină din
MO, în coloraţia Perls.
Feritina serică este markerul cel mai precoce al instalării deficitului de Fe, scăzând
încă din etapa deficitului prelatent, când Hb şi morfologia eritrocitelor sunt încă
normale.În bolile cronice în schimb feritina serică este crescută.Valorile sunt crescute
şi în hemocromatoză, în anemia Biermer şi în bolile hepatice acute sau cronice.
Depozitele de fier mai pot fi apreciate şi prin testul de absorbţie intestinală a Fe, care
se execută fie prin adm.orală a unei cant.de preparate de Fe obişnuite, fie prin
adm.unei soluţii ce conţine Fe radioactiv.O metodă mai puţin utilizată este testul de
eliminare urinară a fe prin adm.de agenţi chelanţi(desferoxamină).
Investigarea metab.Fe mai include şi aprecierea depozitelor de Fe din macrofage
(hemosiderina) şi examinarea sideroblaştilor medulari şi a siderocitelor, pe frotiul din
MO în coloraţia Perls.În anemia feriprivă, Fe din macrofage este redus sau absent iar
sideroblaştii scad sub 10%(VN 30-50%).În bolile cronice apare blocajul Fe în
macrofage, cu reducerea sau absenţa sideroblaştilor.

3. Investigarea sintezei protoporfirinei

PLE este protoporfirina sintetizată în mod normal în exces în eritroblaşti, cu valori
normale între 30-50 µg/dl.Valorile cresc de până la 5 X, în anemiile feriprive şi din
boli cronice, cu valori normale în talasemie şi variabile în anemiile
sideroblastice:scăzută în cele ereditare (prin deficite enzimatice:deltaaminolevulinat
sintetază,coproporfirinogenoxidază) şi crescută în cele refractare sau în deficitul de
hemsintetază (sinteza protoporfirinei se produce normal dar legarea ei de Fe este
redusă)
4. Electroforeza Hb
Rămâne metoda curentă în cercetarea tulburărilor în sinteza globinei, evidenţiind
creşterea HbA2 în talasemia minoră şi HbF în forma majoră.Tot prin ELFO se
detectează şi HbC, HbE şi HbH.

Anemia feriprivă

5
-Definiţie:este anemia hipocromă în care deficitul de sinteză a Hb a drept cauză scăderea
cant.totale de Fe din organism, ceea ce reduce aportul de Fe către Ebl din MO conducând la o
anemie microcitară, hipocromă caracteristică.
-Stadiile evolutive ale deficitului de Fe
Deficitul de Fe se instalează progresiv, începând cu reducerea până la epuizare a depozitelor.
I. reducere şi depleţia depozitelor de Fe din macrofage: feritina apoi
hemosiderina,singurii markeri sunt feritina serică şi hemosiderina medulară scăzute
II. eritropoieză feriprivă:începe să scadă Fe seric, să crească CTLF, scade Sat<16%,creşte
PLE, Hb şi eritrocitele sunt încă normale
III. anemia feriprivă:scade Hb şi eritrocitele devin microcite,hipocrome

-Etiopatogenia an.feriprive
I. pierderi crescute
a. sângerări gastrointestinale:hemoroizi,AINS,ulcer,hernie hiatală,diverticuloză,
neoplasme,colită ulceroasă, maladia Rendu Osler
b. sângerări ginecologice:menometroragii, fibrom, cancer uterin, endometrioză,
sterilet
c. mai rar:sângerari ale ap.resp.(hemoptizia recurentă), donări repetate de sg,
HPN, hemoliză intravasc.cronică, hematurie cronică
II. aport insuficient
a. deficit de Fe în alimentaţie
b. tulburări de absorbţie a Fe:aclorhidria, rezecţii gastrice parţiale, boala celiacă,
geofagia
III. necesităţi crescute
a. sarcină şi lactaţie
b. nn, copii, adolescenţi
-Investigaţii de laborator –dg.carenţei se Fe trebuie obligatoriu urmat de stabilirea etiologiei
● examenul sângelui periferic:iniţial, carenţa de Fe induce modificări
eritrocitare, ale volumului eritrocitar de fapt, care se tradus prin anizocitoză şi
o discretă ovalocitoză.Pe măsură ce deficitul de fier progresează, apare o
anemie normocitară,normocromă, ulterior microcitară,hipocromă, cu scăderea
în paralel a Hb, nr.de eritrocite şi MCV.Indicii eritrocitari se modifică în
anemiile medii şi severe.Pe frotiu pot apărea anulocite, ovalocite, eliptocite
creion în deficitele marcate, ţinte, schizocite.
Le pot fi uşor scăzute
Tr-la 30% trombocitopenie moderată
-la 30% trombocitoză
● MO-reducerea sau absenţa hemosiderinei
o MO normo sau hiperplazică cu hiperplazie eritroidă.Prezenţa de
eritroblaşti mici, bazofili, cu citoplasma zdrenţuită(Ebl feriprivi).

● Metabolismul Fe: -scăderea Fe seric

-scăderea feritinei serice (bolile inflam.sau hepatice asociate
pot crea dificultaţi de interpretare)
-creşterea CTLF
-scăderea Sat transferinei
-creşterea PLE

Anemiile din boli cronice

6
Se caracterizează prin scăderea moderată a Hb, caracter de obicei normocrom,normocitar, mai
rar hipocromie moderată şi microcitoză, scăderea sideremiei dar şi a CTLF şi creşterea
feritinei serice (ceea ce le diferenţiază de anemia feriprivă).
Nr.reticulocite este normal sau scăzut .
Etiopatogeneza este multifactorială:
-modificări în metab.Fe-blocarea Fe în macrofage(prin hepcidină, care blocheză feroportina)
şi eliberarea redusă către eritroblaşti
-scăderea duratei de viaţă a eritrocitelor
-inhibiţia directă a eritropoiezei
-scăderea prod.de EPO
Multe din aceste mecanisme au ca efectori citokine ca:IL1,TNF,IFN,IL6.
Anemiile sideroblastice
(anemii prin deficit de sinteză a protoporfirinei/ hipocrome hipersideremice/
sideroacrestice)
Definiţie: grup heterogen de afecţiuni, ereditare sau dobândite, caracterizate prin tulb.în
sinteza protoporfirinei sau legării acesteia de Fe, cu depunerea Fe rămas în exces sub formă
de micelii feruginoase în mitocondriile eritoblaştilor din MO-sideroblaşti inelari (granule de
Fe dispuse în jurul nucleului pe minim 1/3 din circumferinţă).
Pe frotiu apar microcite hipocrome în formele ereditare sau dimorfism
eritrocitar(microcite cu macrocite) în formele dobândite, punctaţii bazofile (care prin
col.Perls se dovedesc a fi corpi Papenheimer) şi nr.redus de reticulocite.
MO –sideroblaşti inelari >15%, hemosiderină crescută în macrofage, tendinţă la
hemocromatoză, hiperplazie eritroidă cu megaloblastoză
Eritropoieză ineficientă:hiperBI, UBG crescut în urină, hipersideremie,Sat crescută,Feritină
crescută, clearance si turnover al Fe crescute
Durata de viaţă a eritrocitelor este normală.
Etiopatogeneza-este complexă, cu mecanisme multiple:
● deficite enzimatice:deltaaminolevulinat sintetază, coproporfirinogen oxidază,hemsintetază
● dificitul unor coenzime:piridoxina (coenzimă a deltaaminolevulinat sintetazei în reacţia de
condensare a glicinei cu succinil-CoA pt.formarea ac.deltaaminolevulinic,reacţia este
importantă şi în sinteza timidilatului,deficitul de piridoxină explicând megaloblastoza şi
eritropoieza ineficientă)
● modificări de tip clonal ale celulelor hematopoietice:în SMD
Clasificare:
1. Anemii sideroblastice ereditare
a. legate de cr.X (tip I Heilmeyer)
b. autosomale (tip II Heilmeyer)
2. Anemii sideroblastice dobândite
a. idiopatice-SMD
b. secundare
i. toxice şi medicamente:Pb,etanol,tuberculostatice,cloramfenicol,
citostatice, imunosupresoare
ii. boli cronice:
● boli inflamatorii şi infecţioase (PR,LED,pionefroză),
● hemopatii (BH,limfoame,leucemii, MM,PV,mielofibroza,
an.hemolitice sau megaloblastice),
● neoplazii
● alte boli:mixedem, tireotoxicoză, uremie, porfirie

7
Intoxicaţia cronică cu Pb
Examenul sângelui periferic: anemie uşor hipocromă cu microcite în proporţii variabile,
nr.de reticulocite crescut, prezenţa de punctaţii bazofile în peste 5% din eritrocite (prin
inhibiţia pirimidin-5 nucleotidazei).
MO este normoplazică cu creşterea procentuală a eritroblaştilor, care au deficit în factor de
maturaţie,sideroblaştii inelari sunt prezenţi în proporţii variable.
Fe seric este crescut .Durata de viaţă a eritrocitelor este moderat scăzută.
Clinic:lizereu gingival cenuşiu, colici abdominale, paloare, manifestări de polinevrită.
Patogenia-anemia este dpdv ferokinetic complexă:hemolitică (dat.leziunilor membranei
eritrocitelor), eritropoieză ineficientă prin anomaliile în sinteza protoporfirinei, aspect
hipoproliferativ al MO.
Pb blochează mai ales deltaaminolevulin dehidraza, ce converteşte ac.deltaaminolevulinic în
porfobilinogen, dar şi coproporfirinogen oxidaza şi fierchelataza ce inseră Fe în
protoporfirina IX.
Astfel, cresc mult eliminările urinare de ALA ,ceea ce deosebeşte saturnismul de porfiria
acuta intermitentă,asem.clinic,dar în care se elimină în urină cant.mari de porfobilinogen.
Totodată în saturnism cresc şi elim.urinare de coproporfirină şi uroporfirină.
Cresc plumburia şi plumbemia.

ANEMIILE MEGALOBLASTICE
-definiţie,clasif.patogenetică,metodologie de identificare-

I. DEFINITIE
8
Sunt stări patologice ce au la bază o tulburare a diviziunii celulare prin sinteza scăzută a
acizilor nucleici, caracterizate hematologic prin transformare megaloblastică şi hematopoieză
ineficientă, datorate în majoritatea cazurilor deficitului de vit.B12 sau de acid folic.
Fiziopatologia megaloblastozei
Vit.B12 şi ac.folic au rol de coenzime în metabolismul unor Aa, în sinteza de novo a
nucleotidelor purinice(comune ADN şi ARN), precum şi în transformarea uridinei în timidina
(conţinută numai în ADN),ceea ce explică afectarea cu precădere a sintezei ADN în deficitul
acestora.
Ca urmare a sintezei deficitare de ADN, are loc alungirea intervalului intermitotic (în care
continuă sinteza de ARN şi proteine), cu blocarea ultimelor diviziuni celulare, manifestate
morfologic prin scăderea rap.N/C şi asincronism de maturatie nucleo-citoplasmatic,
nucleul păstrând un aspect tânăr, fin structurat, în timp ce citoplasma se maturează
normal(hemoglobinizare, granulaţii specifice);alte manifestări ale tulburării diviziunii celulare
sunt mitozele atipice(multipolare, cu crom.subţiri, în unghi ascuţit), tendinţa de înmugurire
a nucleului şi de hipersegmentare(în seria gra.şi megak.), aspecte de cariorexis şi resturi
nucleare (în seria eritroidă), poliploidia cu nu.unic sau multipli (în deficitele severe).Aceste
aspecte caracterizează transformarea megaloblastică a măduvei.
Urmarea directă a tulburării megaloblastice (mai evidentă în seria eritroidă) este distrucţia
intramedulară crescută a acestor celule, care nu pot ajunge în stadiul de celule
funcţionale(hematopoieză ineficientă), cu creşterea BI şi LDH în ser, şi cu scurtarea duratei
medii de viaţă a eritrocitelor.Consecinţa finală este anemia, care , prin stimulare
eritropoietinică, duce la hiperplazie eritroidă, cu modificarea rap.G/E, creşterea densităţii
celulare, transformarea hematopoietică a măduvei grăsoase, uneori chiar hematopoieză
extramedulară, ceea ce accentuează deficitul de B12 sau ac.folic prin consum crescut,
închizând un cerc vicios, cu agravarea megaloblastozei.Hematopoieza ineficientă se manifestă
şi în seriile granulo şi megak., cu scăderea granulocitelor şi trombocitelor în sângele
periferic,ducând adesea la tabloul de pancitopenie.

II. CLASIFICAREA ETIOPATOGENICĂ

Anemiile megaloblastice se datorează în majoritatea cazurilor deficitului de B12 sau ac.folic,

mai rar alte cauze care pot influenţa pe diverse căi sinteza ac.nucleici.
Metabolismul vit B12
Vit.B12(ciancobalamina) -este formată dintr-o parte porfirinică(corina) şi o parte
nucleotidică.Corina este formată dintr-un nucleu tetrapirolic (4 inele pirolice) centrat pe un
at.de Co, acesta fiind ataşat de o grupare cian şi de porţiunea nucleotidică.
Prin inlocuirea grupării cian rezultă derivaţii vit.B12, dintre care doar 2 au rol de coenzime:
● 5 dezoxiadenozil-cobalamina-intervine în reacţia de izomerizare a metilmalonil-
CoA în succinil-CoA, in cadrul metabolismului ac.propionic.Deficitul duce la tulb.de
sinteză a mielinei ceea ce explică leziunile neurologice şi la eliminarea crescută de
acid metilmalonic în urină.
● metil-cobalamina-intervine în reacţia de metilare a homocisteinei la metionină prin
transfer de grupări metil de la metil-FH4(care se transformă în FH4), asigurând astfel
si regenerarea FH4, forma activă a folaţilor.Deficitul de metil-cobalamină face
imposibilă sinteza de FH4, cu acumularea de folati inactivi şi explică apariţia
modif.hematologice ( megaloblastice) (teoria capcanei folaţilor).Adm.de ac.folic în
deficitul de B12 corectează tulb.hematologice, dar nu si pe cele neurologice.
Hidroxocobalamina-prin substituirea radicalului –cian cu radicalul –hidroxil.Pare sa
corespundă formei naturale de depozit a vit.B12 în organism şi este forma de administrare a
vit.B12 în terapia anemiei Biermer.
9
Aportul alim.zilnic de vit.B12 este 3-20 µg, din care se absorb cca.1-5 µg/zi.
Necesităţile sunt de 1-5 µg/zi.
Depozitele din organism:cca.3 g din care 1,5 g în ficat, sunt suficiente pentru 3-5 ani.
Absorbţia este condiţionată de prezenţa F.I., o GP secretată de celulele parietale gastrice din
regiunea fundică.Cobalaminele alimentare sunt iniţial legate de proteine de care sunt disociate
prin hidroliză în stomac, legându-se apoi de haptocorine, GP prezente în secreţiile salivare şi
gastrice,dintre care proteina R sau cobalofilina are o afinitate deosebită.În duoden, sub
acţiunea proteazelor pancreatice, complexele vit.B12-proteina R sunt disociate iar vit.B12 se
leaga de FI, traversând sub aceasta formă intestinul subţire până în ileonul terminal, unde are
loc absorbţia, prin mecanism activ.Complexele vit.B12-FI se fixeză de receptori specifici ai
enterocitelor, în prezenta Ca2+ şi Mg2+ la pH alcalin, sunt endocitate, vit.B12 se absoarbe iar FI
revine la suprafaţa celulei.Secreţia pancreatică favorizează abs.vitB12.
Transportul plasmatic este asigurat de transcobalamine (TC I,II,III).TC II este adevaratul
transportor, care leaga aproape toata vit.B12 absorbită şi o transportă în întregul organism, la
receptori ai membranelor celulare, unde, după endocitoză şi degradare proteolitică a
complexului B12-TCII în lizozomi, vit.B12 ajunge în parte in mitocondrii, este convertită în
coenzime şi reapare în plasmă.Cea mai mare parte din vit.B12 circulantă este fixată de
cobalofilină.
Nivelul seric de vit.B12= 200-900 pg/ml.Prezintă importante variaţii de la o persoană la
alta.Interpretarea valorilor trebuie sa ţină cont totodată de creşterile sau scăderile posibile ce
apar de ex.prin modif.nivelului TC serice, ca.in LGC.
Metabolismul folaţilor
Acidul folic= acid pteroilmonoglutamic (pteridină-PABA-ac.glutamic).Folaţii alimetari şi
din celule sunt poliglutamaţi. Formele active ale folaţilor, capabile de a fi absorbite şi
mobilizate din depozite, sunt monoglutamate, legate de 1 at.de C activ(radicali formil,
metenil,metilen, metil, hidroximetil, formimino) şi sub formă redusă (prin reducerea dublelor
leg.5-6 şi 7-8).Sunt reprezentate de DHF şi THF şi derivaţii metilaţi sau formilaţi ai acestuia.
Necesarul de ac.folic este 100-300 µg/zi până la pubertate şi 200-400µg/zi la adult.
Aportul alimentar zilnic-600µg este în general suficient pentru a acoperi pierderile.
Rezervele sunt de 10-15 mg, mai ales sub formă de N5 metil THF hepatic, şi s-ar putea
epuiza in cca.3-4 luni, mult mai repede decat vit.B12.
Absorbţia se realizează la nivelul duodenului şi jejunului proximal.Sub acţiunea florei
bacteriene, folaţii sunt parţial deconjugaţi în monoglutamaţi, de către
glutamilcarboxipeptidaze.Absorbţia se face printr-un sistem de transport activ, saturabil,
sensibil la pH şi un sistem de transport pasiv la suprafata epiteliului în caz de exces.
N5 metil THF este absorbit fără modificări, în timp ce ceilalţi monoglutamaţi sunt în
prealabil convertiţi în metil-THF.Deci N5 metil THF este forma de absorbţie şi de depozitare
a folaţilor.
Transportul –forma circulantă este reprezentată în principal de N5 metil-THF.În plasmă
folaţii circulă sub formă liberă sau legată de 2 tipuri de proteine: Alb si α-2-macroglobulina,
cu afinitate redusă, şi Solubles Folate Binding Proteins (S-FBP), cu afinitate crescută.
Nivelul seric de folaţi= 5-15 ng/ml.
Folaţii eritrocitari =160-800 ng/ml.

Interrelaţia metabolică vit.B12-folaţi

10
 Clasificarea etiopatogenică a anemiilor megaloblastice
I. Prin deficit de vit.B12---rar prin carenţă alim. (diete exclusiv vegetariene),frecvent prin
tulb.de absorţie
A.deficit cantitativ
1. absolut
a. aport insuficient-rar—malnutriţie severă, regimuri vegetariene absolute
b. eliberare insuf.din complexele proteice cu proteina R-sindroame de
maldigestie din insuf.pancreatică
c. consum în intestin-prin proliferare bacteriană(diverticuli, anastomoze, fistule,
stricturi, anse excluse, aclorhidrie) sau prin paraziţi intestinali(botriocefal)
d. absorbţie intestinală deficitară
i. lipsa FI
1. prin defect genetic-deficit cong.de FI(absent sau deficitar funct.)
2. prin mecanism autoimun- boala Biermer, AP juvenilă
3. prin eliminarea substratului secretor: rezecţie gastrică, gastrite
de bont, gastrite atrofice, cancer gastric
ii. deficit de fixare a complexului FI-B12 pe receptorii ileali
1. prin defect genetic-sindr.Immerslund
2. prin pH scăzut-insuf.pancreatică, sdr.Zollinger-Ellison
iii. afectarea transportului transcelular
1. prin leziuni infracelulare-alcoolism, iradiere, PAS,colchicină,
neomicină
2. prin leziuni histologice: boli ale ileonului terminal-enteropatia
glutenică, sprue, TBC,b.Crohn,limfoame
3. prin ablaţie intestinală-rezecţii de ileon
2. relativ
a. consum(necesităţi) crescut:sarcină, hipertiroidie,hematopoieză hiperactivă
b. eliminări crescute:leziuni hepatocelulare
B. deficit de utilizare
a. deficit de transport plasmatic:deficit genetic de TC II; TC II anormală
b. deficit de fixare şi depozitare:ciroza hepatică
c. blocarea reacţiilor enzimatice
1. prin defecte enzimatice congenitale:metil malonil CoA mutaza,
metil-THF homocistein transferaza

11
 2. prin analogi struct.ai B12
II. Prin deficit de folaţi---frecvent prin carenţă alim.sau necesităţi crescute
A. Deficit cantitativ
1. absolut
a. aport alim.insuf.:malnutriţie, preparare inadecvată-fierbere prelungită
b. prelucrarea intestinală insuficientă
1. eliberare insuf.din alimente:sdr.de maldigestie(tranzit accelerat,
rezecţie gastrică, etc) şi malabsorbţie (enteropatie glutenică, sprue
tropical)
2. inhibare a conjugazelor (proliferare bacteriană, pH scăzut)
c. absorbţie intestinală insuficientă
1. eliminarea unui segment intestinal:rezecţii de jejun proximal
2. leziuni histologice de perete intestinal:sdr.de malabsorbţie
3. inhibarea transportului transcelular:alcool,
anticonvulsivante,anticoncepţionale, boli inflam.intestinale
4. deficit genetic:malabsorbţia congenitală de folaţi
2. relativ
a. consum crescut
1. transfer maternofetal : sarcină
2. proliferare celulară crescută:eritropoieză hiperactivă(anemii
hemolitice, sângerări, eritropoieză ineficientă), boli mieloprolif,
cancere, dermatite exfoliative
b. eliminare crescută
1. intestinală(tulb.circ.enterohepatic): alcoolism, hepatite
2. renală:tratament cu antifolice
3. secreţie lactată:lactaţie prelungită
B. Deficit de utilizare= lipsa de folat activ
1. blocarea interconversiei enzimelor folice:
● deficite enzimatice cong:deficit de formiminotransferază
● analogi structurali ai ac.folic: tratam.cu antifoliceâ
● în absenţa unor mediatori:deficit de B12
2. tulb.de captare şi depozitare în celule
● captare hepatică insuf:ciroya
● mobilizare crescută din depozite:deficit de B12
3. tulb.de utilizare mixte( cu blocarea mai multor procese biochimice):alcoolism,
infecţii(mai ales urinare), uremie,sarcină, boli neoplazice şi inflamatorii
cronice
III. Anemii megaloblastice de alte cauze
-blocarea unor reacţii de sinteză a ADN prin tratamentul cu citostatice(5 fluorouracil,
metotrexat, 6mercaptopurina, azatioprina, citosin-arabinosid) sau prin deficitul enzimelor
inseşi (aciduria orotică ereditară, sdr.Lesch-Nyhan);

METODOLOGIA DE IDENTIFICARE A ANEMIILOR MEGALOBLASTICE

Schema de investigaţie a unei anemii megaloblastice poate varia mult, în funcţie de situaţia
clinică şi hematologică şi de contextul patogenetic în care apare.
În majoritatea cazurilor, investigarea parcurge următoarea secvenţă:
12
 1. constatarea anemiei
2. precizarea elementelor megaloblastozei
3. diagn.deficitului de vit.B12 sau acid folic (sau excluderea lor)
4. stabilirea mecanismului fiziopatologic prin care se realizează deficitul
5. determinarea entităţii sau contextului nosologic în care apare
Din punct de vedere al diagnosticului precoce şi al profilaxiei, este util de remarcat că
secvenţa în timp a tulburărilor este exact inversă şi s-ar putea chiar distinge în instalarea
acestor avitaminoze mai întâi o fază biochimică (cu scăderea lor în mediile organismului),
urmată de una hemtologică (apariţia megaloblastozei) şi de faza clinică (instalarea anemiei şi
a altor semne).
Într-un număr de cazuri, investigarea bolnavului poate porni de la semne ţinând de neuropatie,
tulb.digestive, icter sau de la constatarea unei stări fiziologice cu potenţial de generare a
acestor carenţe vitaminice (sarcină, anemii hemolitice, botriocefaloza), ceea ce schimbă
corespunzător schema de investigaţii.
1. Constatarea anemiei
-pe baza HLG, cu scăderea Hb, MCV crescut şi cu număr de
reticulocite < 150.000/mm3 (anemie aregenerativă),
-adesea anemia este insoţită de leucopenie şi trombocitopenie,în general moderate,
ceea ce duce la tabloul complet de pancitopenie macrocitară nonregenerativă
.
2. Diagnosticul megaloblastozei-se bazează pe modificările morfologiei celulare în
sânge şi MO, în prezenţa semnelor de eritropoieză ineficientă.
-Pe frotiul sanguin:
Eritrocite:anizocitoză cu macroovalocite, normocromie, poikilocitoză.În formele mai
severe cu Hb sub 6, apar schizocite şi câţiva eritroblaşti.
Granulocite cu talie mare şi nucleu hipersegmentat (6-12 lobi),numite macropolicite
sau pleiocariocite;uneori pot apare şi câteva mielocite şi metamielocite
Trombocite: anizocitoză cu macrotrombocite
-MO: cu celularitate crescută prin hiperplazie eritroidă, cu raport G/E redus sau chiar
inversat, şi transformare megaloblastică(talie celulară crescută cu scăderea rap.N/C
şi asincronism de maturaţie) mitoze frecvente şi atipice (multipolare, cu crom.subţiri,
în unghi ascuţit), tendinţa de înmugurire a nucleului şi de hipersegmentare(în seria
gra.şi megak.), aspecte de cariorexis şi resturi nucleare (în seria eritroidă), poliploidia
cu nucleu unic sau multipli (în deficitele severe).Esenţial este faptul că aceste
modificări apar în grade diferite (de la modif.megaloblastice minore sau incipiente în
unele celule până la transformarea megaloblastică totală şi intensă, cu anomalii
celulare extreme(„măduvă albastră”, datorită predominanţei megaloblaştilor cu
citoplasmă bazofilă, de ex.în boala Biermer).Asincronismul N/C este cel mai evident
la eritroblaşti în stadiul policromatofil iar pe seria granulocitară prin prezenţa de meta
şi nesegmentate gigante.
Mk au nucleul hiperlobulat, cu aspecte de Mk “în ciorchine” sau MK „explodate”.
În cursul tratamentului cu vit.B12, odata cu creşterea prod.de eritrocite normale, care
are ca efect o scădere a rezervelor de fier, poate apărea o hiposideremie concomitent
cu def.de B12, tabloul medular putând apare „dimorf”.
Importante pentru dg.precoce pot fi modificările megaloblastice minore, care
constau în prezenta megaloblaştilor “intermediari”, a celulelor granulocitare gigante
peste 5% din celulele medulare şi a granulocitelor hipersegmentate în sângele
periferic.
3. Diagnosticul deficitului de vit.B12 sau acid folic

13
 Desi datele clinice permit o orientare spre unul din cele 2 deficite, mijlocul cel mai
sigur de diferenţiere între deficitul de vit.B12 şi cel de acid folic rămâne determinarea
nivelului lor în ser şi eritrocite.
Dat fiind că cea mai mare parte a vit.B12 din ser este legată de TC II şi se află în
echilibru cu rezervele generale ale organismului, dozarea nivelului ei seric este
suficientă pentru evid.unui eventual deficit.În schimb, nivelul folatului seric este mai
labil, influenţat rapid de aportul alim., cu scăderi nespecifice în infecţii, neoplazii,
anemia feriprivă etc; de aceea folatul eritrocitar reflectă mai fidel situaţia reală a
depozitelor celulare din organism.
Deficitul uneia din enzime poate duce la scăderea nivelului seric al celeilalte, dar în
măsură mai mică decât apare în deficitul propriu zis al vitaminei respective.Astfel , în
deficitul de B12 nivelul seric al acesteia poate scădea adesea sub valorile critice de
100 pg/ml; totodată, are loc o scădere moderată a folatului eritrocitar, de regulă însă cu
creşterea folatului seric, explicată prin rolul B12 în transportul metil folatului prin
membrana celulara).În deficitul de acid folic are loc o scădere importantă a folatului
seric sub 3 ng/ml şi a celui eritrocitar sub 100 sau chiar 50 ng/ml, cu eventuala scădere
a B12 în ser.

✔ Dozarea vitaminei B12 în ser

Se poate realiza prin mai multe metode
● Metode microbiologice-folosind organisme eucariote (Euglena gracillis) sau
procariote(Lactobacillus leishmanii, E.coli 113) -----nu se mai utilizează
● Metode radioimunologice (tehnica prin competiţie)-constau în saturarea unui
receptor al vit.B12 (FI purificat de porc sau TC) cu vit.B12 radiomarcată;
complexul B12-R este apoi amestecat cu diferite diluţii de ser:B12 serică
înlocuieşte în parte B12 radiomarcată.
● Tehnica “la rece” automată prin ECLIA-metodă prin competiţie folosind FI
marcat cu ruteniu: vit.B12 din probă intră în competiţie cu vit.B12 biotinilată
legată de FI marcat.
Nivelul seric vit.B12=200-900 pg/ml

✔ Dozarea ac.metilmalonic şi a homocisteinei plasmatice-sunt teste de linia a doua,

prescrise doar în cazuri f.precise, respectiv la valori ale B12 serice la limita inferioară
a normalului; se modifică însă şi în deficitele de folaţi

✔ Testul Schiling:evaluează absorbţia vit.B12;nu se mai utilizează la ora actuală decât

în mod excepţional.
Principiu:după inj.IM a 1000 µg B12 (cu scopul saturării receptorilor pt a evita o
abs.nespecifică), se adm.per os (după 2 h) 0,5-2µg B12 marcată radioactiv cu 58Co,
urmată de măsurarea radioactivităţii urinare/ 24 ore.
Rezultate:subiect normal-radioactivitatea urinară este >10% din cea ingerată
subiect cu carenţă de B12:<3% din cea ingerată.
În al doilea caz-se adm.FI concomitent cu B12 marcată.Dacă proba se normalizează,
avem deficit de FI, dacă nu se normalizează, se caută o cauză de malabsorbţie ileală.

✔ Testul de supresie a încorporării dU:nu se utilizează în practica curentă

Constă în adăugarea de dU la rece şi apoi de dT marcată radioactiv la celule
medulare în cultură.
Celulele medulare normale încorporează dU în ADN, sintetizând dT, astfel că dT
marcată adăugată ulterior este încorporată în procent mic, sub10%
14
 În caz de carenţă (atât de B12 cât şi de acid folic),celulele medulare nu pot sintetiza
dT din dU şi vor încorpora în proporţie mare dT marcată adaugată ulterior.
Adăugarea de folat va corecta testul în ambele deficite, pe când adaosul de vit.B12 va
corecta testul doar în deficitul de B12.
✔ Depistarea Atc anti FI sau anti celulă parietală în ser sau în sucul gastric
Anticorpii antiFI apar în maladia Biermer.Pot fi de tip I(inhibă formarea
complexului B12-FI; se dozează radioimunologic) sau de tip II (inhibă fixarea
complexului pe rec.ileali; se dozează prin imunodifuzie)
✔ Dozarea FI în sucul gastric prin metoda izotopică-nivel scăzut în maladia Biermer.
✔ Dozarea folaţilor în ser
● Metode microbiologice-se bazează pe rolul derivaţilor de THF ca factori de
creştere a unor microorganisme (Lactobacillus casei-permite dozarea formelor
mono şi poliglutamate, sau Strept.fecalis, doar formele monoglutamate)
● Metode radioimunologice (tehnica prin competiţie bazată pe proprietatea
folactoglobinei (din lapte sau ser de porc) de a fixa metil THF marcat.
● Tehnica “la rece” automată prin ECLIA-metodă prin competiţie folosind
FBP ca proteine de legare
V.N.=5-15 ng/ml
✔ Dozarea folaţilor eritrocitari-prin ECLIA şi reflectă mai fidel nivelul rezervelor de
folaţi din organism
V.N.= 160-800 ng/ml de eitrocite
✔ Teste dinamice
o Hiperfolatemia provocată-se ingeră 40 µg/kg corp de acid folic şi se
studiază variaţia nivelului seric de folaţi după 60-90 min
o Testul FIGLU-se adm.clorhidrat de histidină per os(5 g la adult, 0,3
g/kg la copii) şi se măsoară excreţia urinară de FIGLU/24 ore înainte şi
după adm.Testul este puţin specific;valori fals pozitive pot aparea în
ciroză, sarcină, carenţă de B12.
o Testul de supresie a încorporării dU
MALADIA BIERMER

Deficitul de vit.B12 , mai ales la varstnici, are 2 etiologii principale:

− Maladia Biermer---30-40% din cazuri
− Nondisocierea B12 de proteinele transportoare(maldigestie)--- >60% din cazuri
Definiţie: Maladia Biermer este o boală autoimună, caracterizată prin:
− gastrită atrofică
− aclorhidrie histamino-rezistentă
− deficit de FI
− malabsorbţia de B12 cu reducerea nivelului seric
Deficitul de vit.B12 , prin rolul metilcobalaminei de coenzimă în sinteza THF din
metil THF, afectează sinteza ADN,ceea ce are consecinţe mai ales asupra ţesuturilor
cu turnover rapid (hematopoietic, tract digestiv).Totodată însă, deficitul de
5dezoxiadenozil cobalamină, coenzimă importantă în transf.metilmalonil CoA în
succinilCoA în cadrul metab.acidului propionic, conduce la defecte de mielinizare, cu
apariţia tulb.neurologice.
Clinic:
-semne de anemie cu instalare progresivă
-manifestări atrofice la nivelul mucoaselor digestive: glosită atrofică , arsuri la nivel
bucal, limbă roşie cu atrofia papilelor linguale, achilia histaminorefractară,atrofia
mucoasei gastrice, dureri abdominale, tulb.dispeptice, diaree, constipaţie)
15
 -semne de suferinţă a sist.nervos(parestezii, tulb.de sensibilitate profundă)
Examene de laborator
1.HLG-anemie macrocitară, frecvent cu leucopenie şi trombocitopenie
-frotiul sanguin cu anizocitoză cu macroovalocite, poikilocitoză cu schizocite etc,
hipersegmentarea nucleului granulocitelor,anizocitoză trombocitară cu
macrotrombocite
2.MO-este transformată megaloblastic în aspectul cel mai evident posibil dintre toate
anemiile megaloblastice
3.Biochimie:
-dozarea vit.B12 în ser
-semne de hemoliză intramedulară (hematopoieză ineficientă): creşterea BI,LDH
-trebuie realizat obligatoriu şi un bilanţ al fierului
-testul Schilling-rar practicat
-dozarea gastrinei serice-crescută de peste 100 X(tratamentul antisecretor ,cealaltă
cauză majoră de creştere a gastrinei, trebuie exclus)
-tubajul gastric
- Anticorpii antiFI -pot fi de tip I(inhibă formarea complexului B12-FI; se dozează
radioimunologic) sau de tip II (inhibă fixarea complexului pe rec.ileali; se dozează
prin imunodifuzie);apar in cca.70% din cazuri-sunt puţin sensibili, dar înalt specifici
maladiei Biermer
-Atc anti celula parietală gastrică-Se mare(90%) dar Spec.mai redusă(apar la 15%
din femeile peste 65 ani).
4.Fibroscopia gastrică-căutarea semnelor de gastrită atrofică, de infecţie cu H.pylori,
polipi sau alte leziuni

Criteriile de diagn.a maladiei Biermer:

1. carenţa de B12
2. aclorhidrie totală histamino-rezistentă –la tubajul gatric
3. deficit de FI demonstrat prin unul din următoarele:
a. dozaj direct prin tubaj gastric
b. test Schilling cu şi fără FI
c. prezenţa Atc anti FI în ser şi/sau suc gastric-specifici dar absenţi în
30%

Tratamentul - cu hidroxocobalamină I.M.

Doza de atac-de 6 ori 1000 µg/zi la interval 2 zile
Doza de întreţinere- 1000 µg/lună toată viaţa
După prima adm.de B12 se observă deja
-normalizarea LDH în 24-48 ore
-criza reticulocitară în aprox.ziua 8
-normalizarea Hg mai lent în 6-10 săpt, cu normalizarea progresivă a MCV
Se impune HLG şi bilanţul Fe în cursul tratamentului pentru a depista o eventuală
carenţă de Fe ce poate să apară.
ANEMIILE HEMOLITICE
-definiţie,clasif.patogenetică,metodologie de identificare-

Definiţie:
Hemoliza este procesul de îndepărtare a eritrocitelor din circulaţie.În cond.fiziologice ea
reprezintă mecanismul prin care sunt sustrase din circulaţie eritrocitele îmbătrânite,ajunse la
sfârşitul duratei lor de viaţă de aprox.120 zile.
16
Hemoliza fiziologică se realizează 90% extravascular (intratisular) şi 5-10% intravascular.
Hemoliza extravasculară constă în fagocitarea eritrocitelor de către macrofage.Aa din
componenţa globinei şi Fe sunt reutilizate în timp ce inelul protoporfirinic este catabolizat cu
formare de bilirubină indirectă.
Hemoliza intravasculară constă din distrugerea eritrocitelor în torentul sanguin, cu
eliberarea de Hb în plasmă, ce va fi preluată şi excretată de ficat şi rinichi.
Spre deosebire de hemoliza normală, care operează doar asupra eritrocitelor îmbatrânite,
hemoliza patologică acţionează fără discernământ asupra tuturor eritrocitelor din circulaţie,
cu distrugerea lor prematură.Scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor este criteriul major ce
defineşte hemoliza patologică şi o diferenţiază de cea fiziologică.MO răspunde la hemoliză
patologică prin hiperplazie eritroidă şi hiperreticulocitoză.Dacă distrugerea de eritrocite poate
fi compensată integral, numărul de eritrocite circulante rămâne în limite normale (stare de
hemoliză sau hemoliză compensată).Hemoliza necompensată conduce la apariţia anemiei
hemolitice.
Hemoliza patologică poate fi de asemenea, extravasculară sau intravasculară.
Diagnosticul curent al hemolizei se bazează pe 2 grupe de semnale indirecte:
1. teste biochimice ce semnalează hipercatabolismul protoporfirinei: creşterea BI şi
eliminarea crescută de UBG în urină
2. semnale morfologice ale hiperproducţiei compensatorii de eritrocite:reticulocitoza şi
hiperplazia eritroidă a MO.
Deoarece ficatul indemn are o capacitate mare de prelucrare a bilirubinei, valorile BI şi UBG
urinar nu se corelează perfect cu intensitatea hemolizei.Astfel, titrul BI nu va fi mai mare de
3-4 mg/dl, indiferent cât de mare este intensitatea hemolizei.
Dacă MO este normală, gradul de hiperplazie eritroidă este paralel cu intensitatea hemolizei,
rap.G/E este micşorat sau chiar inversat iar ochiurile de grăsime se şterg până la dispariţie.
Hemoliza intravasculară
Hb eliberată în plasmă disociază în dimeri αβ, care sunt eliminaţi rapid din circulaţie prin 2
mecanisme, unul hepatic (dependent de proteine transportoare), altul renal independent
(filtrare glomerulară).
3 proteine transportoare sunt capabile să fixeze dimerii de Hb.În ordinea în care intervin,
acestea sunt:haptoglobina, hemopexina şi albumina.
Haptoglobină,o alfa2globulină sintetizată de ficat,cu T1/2 normal de 4-5 zile dar care după
fixarea Hb se elimină rapid<30 min. de către ficat.Nivelul normal al Hp în sânge este între
0,7-2,5 g/l.Reducerea titrului Hpg libere este cel mai fidel indicator al apariţiei Hb în plasmă.
Hpg↓ ……..hemoliza intravasculară <0,1 g/l
………hemoliza intratisulară 0,1-0,5 g/l
Hp↑ PROTEINĂ DE FAZĂ ACUTĂ .
În caz de hemoliză severă, haptoglobina poate dispărea complet din plasmă, Hb liberă fiind în
acest caz captată de hepatocite şi disociată parţial în dimeri alfa beta,ce sunt filtraţi
glomerular,iniţial reabsorbiţi,dar reabsorbţia este limitată fiind urmată de hemoglobinurie şi
IRA.Celulele epiteliale renale din tubii proximali ingeră Hb şi o catabolizează, stocând fierul,
ce poate fi observat după câteva săptămâni, în sedimentul urinar în coloraţia
Perls(hemosiderinurie).
În al treilea rând, în torentul sanguin, hemul se poate fixa de Alb sau de hemopexină, o
betaglicoproteină sintetizată de ficat.Complexul hem-hemopexină este captat de hepatocite,
hemopexina este eliberată şi se reîntoarce în plasmă în timp ce hemul este degradat.Valorile
normale ale hemopexinei (0,5-1,5 g/l),cresc în stări inflamatorii iar hemopexina este mai
puţin fidelă în aprecierea hemolizei datorită în parte capacităţii sale de recirculare.Când
capacitatea hemopexinei este depăşită, intervine Alb,formînd complexe de culoare brună ce

17
persist în plasmă,până la apariţia în plasmă a noi molecule de hemopexină, întrucât Alb nu
poate străbate membrana hepatocitelor.
După un puseu unic de hemoliză intravasculară, Hb poate fi decelată în plasmă şi în
urină timp de numai câteva ore, scăderea haptoglobinei durează mai multe zile iar
hemosiderinuria mai multe săptămâni.De aceea hemosiderinuria este indicatorul cel mai
valoros al unei hemolize intravasculare cronice.Hemoglobinuria apare numai în caz de
hemoliză intravasculară intensă.

Clasificarea anemiilor hemolitice:

I. An.hem.intracorpusculare(de obicei ereditare)

1. defecte de membrană(există şi defecte dobândite, ex.HPN):sferocitoza,
eliptocitoza,stomatocitoza,piropoikilocitoza,acantocitoza, xerocitoza ereditară
2. defecte ale globinei:calitative(hemoglobinopatii) sau cantitative(talasemii)
3. defecte enzimatice=enzimopatii
− enzime ale glicolizei anaerobe:PK,hexokinaza, fosfofructokinaza, glucozo-
fosfat izomeraza, aldolaza
− enzime ale şuntului pentozelor: G6PDH
− enzime ale metab.glutationului:glutation reductază, peroxidază, sintetază
II. An.hem.extracorpusculare(de obicei dobândite)
1. imunologice
− alloimune (reacţii posttransfuzionale, boala hemol. a NN)
− autoimune(AHAI): cu Atc la cald sau la rece
o idiopatice
o secundare:infecţii (EBV, CMV, mycoplasme), colagenoze (LED), boli
limfoproliferative(LLC,LMNH,b.Waldenstrom),neoplazii(ovar),ciroza
hepatică,medicamente-α metil dopa,levodopa, acid mefenamic
− imunalergice:medicamente
▪ mecanism prin complexe imune (mec.spectatorului inocent):
stibophen,chinină, chinidină,sulfonamide,
tiazide,clorpromazină, izoniazidă
▪ mecanism haptenic:penicilină, cefalosporine
2. nonimunologice
− infecţioase:bacteriene(Cl.welchii),
parazitare(malaria,toxoplasma,leishmania)
− toxice: -agenţi fizici(arsuri întinse, radiaţii ionizante)
-agenţi chimici:Pb,Cu,Zn,Arsen
− mecanice:proteze valvulare sau vasculare, CID,SHU,PTT

Metodologia de identificare a anemiilor hemolitice

Diagnosticul unei anemii hemolitice presupune 3 etape de investigare
I. confirmarea hemolizei
II. precizarea mecanismului hemolizei:extravascular sau intravascular
III. elucidarea cauzei hemolizei

I. Confirmarea hemolizei: există 4 markeri comuni ai existenţei hemolizei:

▪ creşterea BI
18
 ▪ eliminarea crescută de UBG în urină
▪ hiperreticulocitoza
▪ hiperplazia eritroidă a MO
+/- creşterea LDH
Aceşti markeri au valoare diagn.numai dacă se asociază în această configuraţie completă.O
serie de afecţiuni însoţite de anemie, de icter sau de semne de regenerare medulară, asociate în
diverse combinaţii, pot fi confundate cu o anemie hemolitică.
Diagnostic diferenţial
▪ anemie+ Ret↑, ↑BI = rezorbţia unui hematom mare
▪ anemie+ Ret↑, fără ↑BI = hemoragie internă
▪ anemie+ Ret↑+tablou leuco-eritroblastic : infecţie severă, invadarea măduvei cu
celule neoplazice, mielofibroză
▪ anemie+ ↑BI +↓Ret= eritropoieză ineficientă

II. Precizarea mecanismului hemolizei

− hemoliza intravasculară:
o scăderea marcată a Hpg serice <0,1g/l
o prezenţa hemoglobinuriei-numai în hemoliză severă
o prezenţa hemosiderinuriei-denotă o hemoliză intravasc.cronică

III. Stabilirea etiologiei hemolizei

Teste de orientare pentru stabilirea etiologiei

Frotiul de sânge este cel mai important examen de triaj pentru aprecierea mecanismului
etiopatogenic al unei AH. Elementele importante în orientarea diagnostică sunt:
1. Prezenţa microsferocitelor-este un semnal de afectare a membranei eritrocitare.Ele
pot apărea în contexte diferite:microsferocitoza ereditară, AH imune, AH cu corpi
Heinz, unele hemolize induse de medicamente, hipersplenism, arsuri întinse,
hipofosfatemie.Triajul începe cu testul Coombs direct deoarece AH imune sunt cele
mai frecvente AH în care apar microsferocite.La adult primează AHAI, care pot fi cu
Atc la cald sau la rece.
Atc la cald sunt molecule de IgG, neactivatoare de C, care rămân ataşate de antigenele
Rh şi la 37°C.Ei pot fi evid.pe S eritrocitelor prin test Coombs direct pozitiv cu ser
monospecific anti IgG.
Atc la rece sunt fie de tip IgM fie de tip IgG.La temp.joase +4°C, se ataşează cu
maxim de aviditate pe atg eritrocitare, împreună cu molecule de C care se activează
progresiv.Atc rămân ataşaţi pe eritrocite numai până la un anumit prag termic, dincolo
de care se desprind dar lasă pe loc moleculele de C activate. Ei pot fi evid.pe S
eritrocitelor prin test Coombs direct pozitiv cu ser anticomplement.
Atc de tip IgM se ataşează pe atg grupului Ii şi produc aglutinarea eritrocitelor (in
vitro întotdeuna, in vivo uneori în funcţie de înalţimea pragului termic).Produc boala
cu aglutinine la rece, al cărei diagn.se bazează pe 3 elemente:1.demonstrarea
aglutinării in vitro, 2.test Coombs direct pozitiv cu ser antiC, 3.test Coombs indirect
pozitiv cu ser anti IgM.
Atc de tip IgG se ataşează pe atg sistemului P şi produc in vitro şi in vivo hemolizarea
eritrocitelor ţintă.Prezenţa lor în serul bolnavului poate fi demonstrată printr-un test în
2 timpi-testul hemolizinelor bifazice:răcirea suspensiei în gheaţă 60 min,urmată de

19
 încălzirea rapidă la 37°C, produce hemoliza.In vivo produc accese de hemoliză
intravasculară după expunerea la temp.joase (hemoglobinuria paroxistică a frigore).
Un test Coombs direct antiC pozitiv în absenţa demonstrării aglutinării sau hemolizei
nu are semnif.dg.pt AHAI,ci traduce cel mai probabil o ataşare pasivă de complexe
imune circulante pe eritrocite.
2. Prezenţa schizocitelor peste 1% traduce o hemoliză intravasculară mecanică,ce poate
apare la cei cu proteze valvulare sau vasculare sau în AH microangiopatice.Acestea
pot avea cauze diferite: CID,PTT,SHU,HTA malignă, eclampsie, cancere diseminate,
poliarterită nodoasă, LED,SIDA,hemangioame gigante.Prezenţa schizocitelor în AHM
se asociază cu scăderea numărului de trombocite.
3. Prezenţa hipocromiei: imensa maj. a AH sunt normocrome.asocierea hipocromiei cu
hemoliza apare în 2 situaţii:
-asocierea cu o talasemie sau hemoglobinopatie.
-asocierea cu o carenţă de Fe-există hemolize intravasc.minime care rămân mult
timp compensate si asimptomatice, fără să se complice cu atacuri acute de Hb-urie
revelatoare,dar care det.carenţe de Fe, anemia având caracter microcitar hipocrom.De
aceea în an.feriprive în care nu se poate dem.existenţa sângerărilor,trebuie obligatoriu
cercetată existenţa unei hemolize intravasculare.Modelele curente de boală sunt HPN
şi AHM.
4. Prezenţa eritrocitelor în ţintă la un subiect cu AH evocă β talasemia.

Diagn.morfologic trebuie verificat prin teste primare şi teste specifice

Teste primare:
− Testul Coombs direct
− Testul aglutininelor la rece
− Testul de autohemoliză
− Rezistenţa osmotică
− Electroforeza Hb
Teste specifice:
− Enzimele eritrocitare
− Structura lanţurilor de globină
− Testul hemolizinelor bifazice
− Testul Ham

20