Profil anemie Trimite pe e-mail acest articol Printeaza acest articol Anemia este una din situatiile frecvent

ntalnite n practica medicala. Din punct de vedere functional, se defineste printr-o masa eritrocitara insuficienta pentru asigurarea unei cantitati adecvate de oxigen tesuturilor periferice. n practica, se considera anemie atunci cand concentratia de hemoglobina, hematocritul si/sau numarul de eritrocite sunt sub valorile de referinta.1 Anemia nu reprezinta o boala n sine ci un semn de boala. Clasificarea anemiei est e importanta n strategia diagnostica. Doua tipuri de clasificari sunt larg utiliz ate: morfologica si functionala. 1. Clasificarea morfologica a anemiilor are n vedere aprecierea marimii, formei s i a gradului de incarcare cu Hb a eritrocitelor. Trei tehnici principale sunt di sponibile clinicianului pentru aprecierea acestor aspecte: calcularea indicilor eritrocitari, examinarea frotiului sanguin si analiza curbei de distributie a vo lumului eritrocitar.2 ncadrarea morfologica a anemiilor poate sugera unele mecani sme de boala, ceea ce permite dirijarea investigatiilor ulterioare, catre un anu mit grup de factori etiologici.3 Dupa acest criteriu, anemiile se mpart n: normocitare (MCV 80-100fl), microcitare (MCV <80fl) si macrocitare (MCV >100fl). Anemiile microcitare au drept caracteristica patogenica comuna deficienta n sinte za hemoglobinei, cu aparitia hipocromiei. Biosinteza normala a hemoglobinei are loc n citoplasma eritroblastilor din maduva osoasa si necesita prezenta n cantitat i optime ale celor trei componente: fierul, protoporfirina si globina.2 n functie de nivelul deficientei se deosebesc anemii microcitare din cadrul unor: afectiu ni ale metabolismului fierului (ex.anemia feripriva, anemia cronica simpla), bol i ale sintezei moleculelor de globina (ex. hemoglobinopatii, talasemii) si boli ale sintezei de hem si porfirina (anemii sideroblastice). Cea mai frecventa cauza este deficitul de fier, anemia feripriva fiind si cea ma i ntlnita forma de anemie de pe glob.1 Scaderea cantitatii totale de fier din orga nism reduce semnificativ aportul de fier la maduva osoasa si are ca urmare anemi a microcitara hipocroma caracteristica; de asemenea scaderea fierului tisular es te responsabila de semne si simptome revelatoare ca modificari de fanere, atrofi a mucoaselor, astenia etc., caracteristice acestui tip de anemia. Boala afecteaz a ambele sexe si toate vrstele, dar predomina la femei si copii.4 Anemia cronica simpla, a doua ca frecventa, este o anemia usoara sau moderata la pacienti cu boli infectioase, inflamatorii sau neoplazice, care persista mai mu lt de 1-2 luni si a carei caracteristica este hiposideremia n prezenta unor ample depozite de fier reticuloendotelial.5 Afectiunile ereditare, care au la baza o anormalitate n sinteza moleculelor de gl obina, pot fi mpartite n: hemoglobinopatii caracterizate prin variante de hemoglob ina anormala structural si talasemii familie de anemii cu mare heterogenicitate clinica, care au n comun sinteza deficitara a uneia sau mai multor lanturi polipe ptidice din hemoglobina normala. Clinic, aceste afectiuni se manifesta de obicei sub forma de anemia hemolitica, dar unele sunt functional normale si prin urmar e fara manifestari clinice ( clinically silent ). 6 Un rol important n diagnosticul d e laborator l au hemograma, frotiul sanguin, electroforeza Hb. Anemiile sideroblastice sunt un grup heterogen de boli, ereditare sau dobandite, caracterizate prin prezenta de sideroblasti inelari n maduva osoasa, ca urmare a a cumularii de fier in mitocondrii.7 Excesul de fier mitocondrial se considera con secinta sintezei insuficiente a hemului, ca rezultat al scaderii productiei de p rotoporfirina sau afectarii legarii fierului de protoporfirina. Gradul hipocromi ei si microcitozei variaza considerabil de la o forma de anemie sideroblastica l a alta. Adesea dimorfismul eritrocitar este accentuat, cu o populatie microcitar a hipocroma care coexista cu o populatie de eritrocite normale sau chiar macroci tare.8 Anemiile macrocitare se pot mparti n doua grupuri pe baza criteriilor biochimice s i morfologice: anemii megaloblastice si non-megaloblastice. n anemiile megaloblastice marca morfologica este reprezentata de prezenta precurs

orilor eritroizi anormali n maduva osoasa, caracterizati prin dimensiuni crescute si alterari specifice n aspectul cromatinei nucleare. Aceste celule distincte re prezinta expresia morfologica a unei anomalii biochimice, respectiv ntrzierea sint ezei de ADN. Rata sintezei hemoglobinei, respectiv sinteza ARN, nu este afectata n timp ce rata diviziunilor celulare este redusa, n consecinta componentele citop lasmatice, n special Hb sunt sintetizate n exces n timpul ntrzierii ntre diviziunile elulare, ducnd la formarea unor eritrocite de dimensiuni crescute. Cele doua modi ficari caracteristice de pe frotiul de snge care permit diferentierea anemiilor m egaloblastice sunt prezenta macroovalocitelor si a neutrofilelor cu nucleu hiper segmentat. n anemia megaloblastica VEM este de obicei >110 fL (110 130 fL, chiar pna la 160 fL). Cele mai frecvente cauze sunt deficitul de vitamina B12 si defici tul de folat.9 Anemiile macrocitare non-megaloblastice nu au un mecanism patogenic comun; ele r eprezinta anemiile macrocitare n care precursorii eritroizi medulari sunt normali ; sinteza ADN nu este afectata; VEM este de obicei usor crescut (100 110 fL); ex . anemiile asociate cu eritropoieza accentuata (anemia hemolitica si posthemorag ica), alcoolism, boli hepatice, hipotiroidism, sindroame mielodisplazice, anemia mieloftizica, anemia aplastica, anemia sideroblastica dobndita, etc.1 Anemiile normocitare se impart n: anemia asociata cu raspuns eritropoietic adecva t (anemia posthemoragica, anemia hemolitica poate fi si usor macrocitara), anemi e asociata cu secretie scazuta de eritropoietina (ex. anemia din insuficienta re nala, anemia din bolile hepatice, anemia din insuficientele endocrine, anemia di n bolile cronice -poate fi si microcitara), anemie asociata cu raspuns medular i nadecvat (ex. anemia aplastica, anemia mieloftizica, anemii mielodisplazice, ane mia diseritropoetica).1,10 2. Clasificarea functionala a anemiilor se refera la aprecierea productiei de er itrocite de catre maduva osoasa.3 Determinarea numarului relativ sau absolut de Rt reprezinta un indicator important al activitatii eritropoietice medulare, fur niznd o apreciere initiala daca anemia se datoreaza alterarii productiei eritroci tare sau pierderii de eritrocite n circulatie (prin sngerare sau hemoliza). 11,12, 13 In functie de cifra de reticulocite anemiile se impart in hiporegenerative si regenerative . Bibliografie 1. Glader B. Anemia: General Considerations, n Wintrobe s Clinical Hematology, Phil adelphia. 2004, 948-975. 2. G. Richard Le, Anemia: A Diagnostic Strategy, n Wintrobe s Clinical Hematology, 1999, 908-921. 3. Dan Colita, Anemiile. Generalitati, Clasificare, n Tratat de Medicina Interna, Hematologie partea I, 1997, 556-567. 4. N. Munteanu, Anemia feripriva, n Tratat de Medicina Interna, Hematologie parte a I, 1997, 579. 5. Robert T. Means, Jr, The Anemia of Chronic Disorders, n Wintrobe s Clinical Hema tology, 1999,1011. 6. John N. Lukens, The Abnormal Hemoglobins: General Principles, n Wintrobe s Clini cal Hematology, 1999, 1329. 7. N.Munteanu, Anemii sideroblastice, n Tratat de Medicina Interna, Hematologie p artea I, 1997, 614. 8. Sylvia S. Bottomley, Sideroblastic Anemias, n Wintrobe s Clinical Hematology, 19 99, 1022-1024. 9. Carmel L. Megaloblastic Anemias: Disorders of Impaired DNA Synthesis, n Wintro be s Clinical Hematology. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, 11 ed. 2004, 1367-1413. 10.Thomas L, Bartl R. Hematology, n Clinical Laboratory Diagnostics. 1998, 463-54 7. 11. B Weinberg. Monunuclear Phagocytes, n Wintrobe s Clinical Hematology. Philadelp hia ed. 2004, 349-377. 12. DeMott W, Tilzer L. Hematology, n Laboratory Test Handbook. Hudson (Cleveland

) ed. 1994, 517-617. 13. Desai S. Complete Blood Count, n Clinicians s Guide to Laboratory Medicine. Hud son (Cleveland) ed. 2004, 13-18. ========================== Hemograma cu formula leucocitara cu Hb, Ht si indici 23 Lei Trimite pe e-mail acest articol Printeaza acest articol Hemograma consta din masurarea urmatorilor parametri: numar de leucocite; numar de eritrocite; concentratia de hemoglobina; hematocrit; indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocita ra medie (HEM), concentratia medie de hemoglobina (CHEM) si largimea distributie i eritrocitare (RDW); numar de trombocite si indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) si largimea distributiei trombocitare (PDW); formula leucocitara. Hemograma este un test screening de baza, fiind unul din cele mai frecvent cerut e teste de laborator, reprezentand adesea primul pas in stabilirea statusului he matologic si diagnosticul diverselor afectiuni hematologice si nehematologice. C uantificarea parametrilor hematologici asociata uneori cu examinarea frotiului d e sange aduce informatii pretioase, orientand in continuare spre efectuarea alto r teste specifice9. Pregatire pacient Hemograma se poate recolta jeun (pe nemancate) sau postprandial (trebuie totusi evitate mesele bogate in lipide care pot interfera cu anumiti parametri ai hemog ramei). Sexul, varsta pacientului, precum si anumite conditii cum ar fi: starea de soc, varsaturi incoercibile, administrarea masiva de lichide i.v. etc., care pot duce la deshidratarea, respectiv hiperhidratarea pacientului, precum si anumite trat amente urmate de pacient trebuie comunicate laboratorului. Este de preferat evitarea pe cat posibil a stresului in momentul recoltarii. In cazul monitorizarii regulate (zilnic sau la doua zile) a anumitor parametri, proba de sange pentru efectuarea hemogramei trebuie obtinuta in acelasi moment a l zilei (datorita fluctuatiilor fiziologice circadiene ale unor parametri) 4;6;9 ;19. sange venos recoltat pe anti Specimen recoltat, recipient si cantitate recoltata coagulant: EDTA tripotassium/dipotasium/disodium (vacutainer cu capac mov/roz K3 EDTA); la copii mici se poate recolta sange capilar din deget/calcai pe heparina (micro tainer). Se amesteca continutul prin inversiunea usoara a tubului de cca. 10 ori. Tubul trebuie sa fie umplut cel putin trei sferturi pentru ca raportul sange/ant icoagulant sa fie optim (concentratia recomandata de EDTA este de 1.2 2.0 mg/mL de sange) 4;6;9;19.

Cauze de respingere a probei tub incorect; specimen coagulat; specimen hemolizat; cantitate insuficienta9. Prelucrare necesara dupa recoltare or trebuie refrigerata9. daca proba nu este trimisa imediat la laborat

Stabilitate proba - 36-48 ore la temperatura camerei (18-26C) sau la frigider (2 8C ) pentru determinarea hemoglobinei si numaratorile de celule. Este recomandat ca probele sa fie analizate in primele 6 ore de la recoltare. Nu se recomanda depa sirea acestui interval pentru determinarea indicilor eritrocitari si hematocritu lui. Daca proba a fost refrigerata, trebuie echilibrata la temperatura camerei i nainte de a fi analizata9. Metoda de determinare analizor automat pe principiul citometriei in flux cu fluo rescenta utilizand LASER semiconductor si focusare hidrodinamica9.

NUMARUL DE ERITROCITE (NUMARUL DE CELULE ROSII) Numarul de eritrocite reprezinta testul de baza pentru evaluarea eritropoiezei. Eritrocitele sunt investigate in continuare prin masurarea concentratiei de hemo globina si a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculeaza indicii eritr ocitari: VEM, HEM, CHEM si RDW, care caracterizeaza din punct de vedere calitati v populatia eritrocitara. Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sange, sunt anucleate, fiind nec esare pentru respiratia tisulara. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale organismului, principala functie constand in transportul 02 de la plaman la tesuturi si transferul CO2 de la tesuturi la plaman. Acest lucru se realizeaza prin intermediul hemoglobinei continute in eritrocite. Forma eritrocitelor de di sc biconcav confera raportul volum/suprafata optim pentru schimbul de gaze si le asigura acestora deformabilitatea in timpul traversarii microcirculatiei. Indicatii in combinatie cu hematocritul si concentratia de hemoglobina, numarul de eritrocite este util in detectarea si monitorizarea anemiei si eritrocitozei/ policitemiei. Metoda de determinare eritrocitele sunt numarate de analizorul automat in timpul trecerii acestora printr-un orificiu prin care sunt dirijate intr-un singur ran d prin metoda de focusare hidrodinamica4;6-8;9;14;16;19. Valori de referinta valori diferite in functie de varsta si sex (vezi anexa 7.1. 1); se exprima in numar de eritrocite x106/L (mm3) sau numar de eritrocite x1012/ L9. Semnificatie clinica Numarul de eritrocite ca singur parametru are valoare diagnostica mica; o evalua re corecta a masei de eritrocite a organismului poate fi obtinuta doar in corela tie cu hematocritul. Numarul de eritrocite este influentat de modificarile volum ului plasmatic, ca de exemplu in sarcina sau in tulburari ale echilibrului hidro -electrolitic4;6;14. 1. Scaderea numarului de eritrocite: determina anemie. Anemia este definita din punct de vedere functional printr-o masa eritrocitara insuficienta pentru asigur

area unei cantitati adecvate de oxigen tesuturilor periferice. In practica, se c onsidera anemie atunci cand concentratia de hemoglobina, hematocritul si/sau num arul de eritrocite sunt sub valorile de referinta7. Diagnosticul este dificil da ca doar unul din parametri este sub valorile limita; in acest caz hemograma treb uie monitorizata in continuare pentru stabilirea unui diagnostic corect. In anemia acuta datorata hemoragiei, numarul de eritrocite si concentratia de he moglobina raman nemodificate in primele ore datorita pierderii concomitente de p lasma; ele incep sa scada pe masura ce se produce corectia deficitului volemic. In anemiile cronice volumul sanguin este aproape normal prin cresterea compensat orie a volumului plasmatic, iar numarul de eritrocite si hematocritul sunt de ob icei scazute. Totusi, in conditiile asociate cu microcitoza marcata (anemie feri priva severa, talasemie), numarul de eritrocite poate ramane in limite normale s au poate fi chiar crescut. Anemia relativa este o conditie caracterizata prin masa normala de eritrocite, d ar cu volum sanguin crescut prin cresterea volumului plasmatic, ca de exemplu in sarcina, splenomegalie masiva. In aceasta situatie proteinele totale plasmatice sunt la limita inferioara a normalului, spre deosebire de anemia cronica in car e proteinele totale sunt in limite normale19. Pentru a identifica cauza anemiei, informatiile privind istoricul bolii si exami narea fizica trebuie integrate cu cateva teste de laborator cheie, cum ar fi det erminarea numarului de reticulocite, indicilor eritrocitari, examinarea frotiulu i de sange colorat si eventual a maduvei osoase. Prezenta altor anomalii hematol ogice (trombocitopenie, anomalii ale leucocitelor) orienteaza diagnosticul spre o posibila insuficienta medulara datorata anemiei aplastice, unei boli hematolog ice maligne sau dislocarii maduvei osoase prin procese patologice de cauza extra hematologica. Pancitopenia poate aparea si ca urmare a distructiei periferice sa u sechestrarii celulare prin hipersplenism. 2. Cresterea numarului de eritrocite (concentratiei de hemoglobina si/sau hemato critului) determina eritrocitoza. Eritrocitoza poate fi rezultatul cresterii mas ei eritrocitare totale (policitemie/eritrocitoza absoluta) ori poate fi consecin ta reducerii volumului plasmatic (eritrocitoza relativa/falsa)14. Clasificarea eritrocitozei14 A. Eritrocitoza/policitemie relativa (peudoeritrocitoza): hemoconcentratie; sind romul Gaisbock. B. Policitemie (eritrocitoza absoluta) Policitemie primara: policitemia vera; policitemia primara familiala. Policitemie secundara: Secundara scaderii oxigenarii tisulare (eritrocitoza fiziologica/hipoxica): eritrocitoza de altitudine; boli pulmonare: cord pulmonar cronic; hipertensiune pulmonara primara; boli congenitale de cord cianogene; sindroame de hipoventilatie: hipoventilatie alveolara primara; sindromul Pickwick; apneea de somn; hemoglobine anormale: ereditare/dobandite (medicamente, substante chimic e, fumat: carboxihemoglobina); policitemia familiala. Secundara productiei aberante de eritropoietina (eritrocitoza nefiziologica) : boli renale: carcinomul renal si alte tumori renale; rinichiul polichist ic; rinichiul in potcoava; hidronefroza; stenoza de artera renala;

carcinomul hepatocelular si alte tumori hepatice; tumori vasculare cerebeloase; leiomiomul si tumori fibroide uterine; boli endocrine: sindrom Cushing, hiperaldosteronism primar, tumori ovari ene virilizante, sindrom Barter, feocromocitom; medicamente: androgeni, abuz de eritropoietina; policitemia familiala. 3. Policitemie idiopatica. Interferente 4;6;8;16;19 1. Recoltarea cu pacientul in pozitie culcata determina scaderea numarului de er itrocite (si hematocritului) cu 5 10% (prin redistribuirea lichidului din spatiu l interstitial spre circulatie datorita modificarii presiunii hidrostatice la ni velul membrelor inferioare). 2. Stresul poate determina cresterea numarului de eritrocite. 3. Staza venoasa prelungita >2 minute in timpul venopunctiei determina cresterea numarului de eritrocite cu ~10% (si cresterea semnificativa a hematocritului). De asemenea, recoltarea dupa efort fizic intens determina cresterea numarului de eritrocite cu pana la 10% (ca si cresterea concentratiei de hemoglobina). Toate acestea se datoreaza hemoconcentratiei. 4. Deshidratarea cu hemoconcentratie consecutiva (soc, arsuri severe, obstructie intestinala, varsaturi/diaree persistente, abuz de diuretice) poate masca preze nta anemiei. De asemenea, hiperhidratarea pacientului (administrarea masiva de l ichide i.v.) poate determina niveluri fals scazute ale numarului de eritrocite. 5. Prezenta aglutininelor la rece in titru mare determina, daca sangele este pas trat la temperatura camerei, niveluri fals scazute ale numarului de eritrocite s i un VEM fals crescut; in consecinta hematocritul este fals scazut, iar HEM si C HEM sunt crescute. 6. Prezenta de crioglobuline in concentratie mare poate interfera cu determinare a numarului de eritrocite. 7. Trombocitele mari/macrotrombocitele (ex.: din trombocitemia esentiala) pot fi numarate ca eritrocite. 8. Numeroase medicamente pot determina cresterea sau scaderea numarului de eritr ocite: pot scadea numarul de eritrocite aproape toate clasele de medicamente; pot determina cresteri ale numarului de eritrocite: corticotropina, glucocor ticoizii, danazolul, eritropoietina, antitiroidienele, hidroclorotiazida, piloca rpina, mycophenolatul6.

HEMATOCRITUL (VOLUMUL PACHETULUI DE CELULE) Hematocritul masoara raportul dintre volumul ocupat de eritrocite si volumul san guin total. Indicatii detectarea si monitorizarea anemiei si policitemiei.

Metoda de determinare analizorul automat calculeaza hematocritul prin determinar ea numarului de eritrocite/L de sange si masurarea amplitudinii impulsurilor in

eritrocite prin metoda luminii dispersate9. Valori de referinta diferite in functie de varsta si sex (vezi anexa 7.1.1). Hem atocritul se exprima ca fractie decimala/ca procent9. Semnificatie clinica Hematocritul depinde de masa eritrocitara, volumul eritrocitar mediu si volumul plasmatic. De obicei, atunci cand hematiile sunt de marime normala, modificarile hematocrit ului le urmeaza pe cele ale numarului de eritrocite. Totusi in anemia micro-/mac rocitara relatia poate sa nu se pastreze. De exemplu, in talasemie hematocritul scade deoarece hematiile microcitare ocupa un volum mai mic, in timp ce numarul de eritrocite poate fi normal/crescut8;16. 1.Scaderea hematocritului: - anemie; la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat - cresterea volumului plasmatic (sarcina). 2. Cresterea hematocritului: eritrocitoza/policitemie; hemoconcentratie (ex.: soc; aport insuficient de lichide: copii mici, varstnici; poliurie etc.)8. Valori critice . Interferente 1. Excesul de anticoagulant (cantitate insuficienta de sange) determina scaderea volumului eritrocitar si in consecinta scaderea Hct determinat manual (efect ma i pronuntat pentru K3-EDTA decat pentru K2-EDTA). 2. In sangele arterial Hct este cu ~2% mai mare decat in sangele venos. 3. In reticulocitoza, leucocitoza marcata, prezenta de crioglobuline sau macrotr ombocite analizorul automat poate determina valori fals crescute ale Hct (volume le mai mari ale reticulocitelor si leucocitelor intra in calculul Hct). 4. Valori fals scazute ale Hct pot aparea in cazuri de hemoliza in vitro, autoag lutinare, microcitoza4;6;8;16;19. un Hct <20% poate determina insuficienta cardiaca si deces; Hct >60% se asociaza cu coagularea spontana a sangelui6 sever anemic;

HEMOGLOBINA Hemoglobina reprezinta componentul principal al eritrocitelor (95% din proteinel e citoplasmatice eritrocitare) si serveste ca vehicul pentru transportul O2 si C O2. Hemoglobina este o proteina conjugata constand dintr-un tetramer format din 2 perechi de lanturi polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conju gat cu un grup hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul rosu, porfirina, care confera sangelui culoarea rosie. Fiecare gram de hemoglobina poate transpo rta 1.34 mL O2 per 100 mL de sange.

Hemoglobina serveste de asemenea ca tampon in lichidul extracelular. In , la pH scazut, O2 se disociaza de Hb; Hb deoxigenata se leaga de ionii gen; in eritrocite anhidraza carbonica converteste CO2 in bicarbonat si hidrogen. Pe masura ce ionii de hidrogen se leaga de hemoglobina, ionii at parasesc celula; pentru fiecare ion bicarbonat care paraseste celula ion de clor6.

tesuturi de hidro ioni de bicarbon intra un

Formele de hemoglobina prezente in mod normal in circulatie includ: deoxihemoglo bina (HHb), oxihemoglobina (O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) si methemoglobina ( MetHb), toate acestea fiind determinate impreuna in sangele total. In anumite si tuatii clinice diferitele forme de Hb pot fi determinate individual19. Indicatii - impreuna cu Hct si numarul de eritrocite, este utila pentru detectar ea si monitorizarea anemiei si policitemiei. Metoda de determinare Hb este determinata automat prin metoda fotometrica in urm a conversiei in SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate9. Valori de referinta diferite in functie de varsta si sex (vezi anexa 7.1.1). Hb se exprima in g/L sau g/dL. In cazul exprimarii ca si concentratie in mmol/L se utilizeaza urmatorii factori de conversie19: mmol/L = g/L x 0.0621 mmol/L = g/dL x 0.621 g/dL= mmol/L x 1.61 g/L= mmol/L x 16.1 Numarul de eritrocite, Hb si Hct pot fi analizate aplicand regula lui trei 4: daca eritrocitele sunt normocitare/normocrome: nr. Er x3 ~ valoarea Hb. Hematocritul poate fi estimat din hemoglobina utilizand urmatoarea formula: Hct = Hb (g/dL) x 2.8 + 0.8 sau Hct = Hb x 3 Daca exista o deviere semnificativa de la aceasta regula trebuie verificata exis tenta de anomalii ale indicilor eritrocitari si aspectul frotiului de sange9. Semnificatie clinica 1.Scaderea hemoglobinei sub nivelurile de referinta determina aparitia anemiei. Hb trebuie evaluata impreuna cu Hct, numarul de eritrocite, indicii eritrocitari si morfologia celulara pe frotiu pentru clasificarea anemiei. O valoare normala a concentratiei de Hb nu exclude anemia datorata hemoragiei acute. In sarcina concentratia de hemoglobina scade cu 2 3 g/dL datorita unei cresteri di sproportionate a volumului plasmatic fata de masa eritrocitara19. La nou-nascut masa eritrocitara este mai mare la nastere decat la adult si scade continuu in prima saptamana de viata, Hb putand ajunge pana la 9 g/dL in saptam anile 11 12 de viata (anemie fiziologica). Scaderea apare mai precoce si este mai pronuntata la prematuri. Nivelurile de la adult sunt atinse in jurul varstei de 14 ani; la varstnici apare o scadere graduala a concentratiei de hemoglobina. 2. Cresterea hemoglobinei apare in eritrocitoza/policitemie. Dupa convietuirea u n timp indelungat la altitudine survine o crestere a Hb corespunzatoare la 1 g/d L pentru 2000 m.

Valori critice l;

la Hb <5g/dL apare insuficienta cardiaca si poate surveni decesu

o concentratie de Hb >20 g/dL poate duce la blocarea capilarelor ca ur mare a hemoconcentratiei6. Interferente 1. Turbiditatea serului datorata hiperlipemiei (hipertrigliceridemiei), leucocit ozei >50000/L, trombocitozei >700000/L sau hiperproteinemiei determina valori fals crescute ale hemoglobinei. 2. Prezenta de crioglobuline in concentratie mare poate afecta determinarea Hb ( prin fenomenul de floculare). 3. Efortul fizic intens poate determina cresterea Hb. 4. Interferente medicamentoase6 -numeroase medicamente pot scadea Hb; -pot creste Hb: gentamicina, methyldopa4;6;8;16;19.

INDICII ERITROCITARI Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului si continutului in hemo globina se realizeaza prin masurarea sau calcularea urmatorilor parametri: Volumul eritrocitar mediu (VEM) . Metoda de determinare reprezinta volumul ocupat de un singur eritrocit

VEM este calculat dupa urmatoarea formula:

Hct (%) x 10 VEM = Nr.Er.(x106/L) Prin metoda automata VEM este determinat prin impartirea sumei volumelor eritroc itare la numarul de eritrocite9. Valori de referinta - VEM se exprima in micrometri cubi sau femtolitri (fL). La adult este cuprins intre 80 100 fL (valori mai mari la nou-nascuti, precum si la varstnici; valori mai mici la copii pana la 18 ani vezi anexa 7.1.1)9. Semnificatie clinica VEM este un indice util pentru clasificarea anemiilor si poate sugera mecanismul fiziopatologic al afectarii eritrocitare. Impreuna cu ceilalti indici eritrocit ari, poate permite detectarea precoce a unor procese care vor cauza anemie. VEM depinde de osmolaritatea plasmatica si numarul diviziunilor eritrocitare. 1. VEM normal: anemie normocitara (daca se asociaza cu RDW <15). Clasificarea anemiilor normocitare

I. Anemie asociata cu raspuns eritropoietic adecvat: Anemie posthemoragica. Anemie hemolitica (poate fi si usor macrocitara). II. Anemie asociata cu secretie scazuta de eritropoietina: Afectarea sursei de eritropoietina: Renala: anemia din insuficienta renala. Hepatica: anemia din bolile hepatice. Reducerea stimulului (scaderea nevoilor tisulare de oxigen): Anemia din insuficientele endocrine. Malnutritia protein-calorica. Anemia din bolile cronice (poate fi si microcitara)7. III. Anemie asociata cu raspuns medular inadecvat: Aplazia eritroida pura, anemia aplastica (pancitopenie). Boli medulare infiltrative: primare hematologice sau secundare (anemia mielo ftizica). Anemii mielodisplazice. Anemii diseritropoietice (anemia diseritropoietica congenitala tip II). Deficit de fier precoce. 2. VEM scazut (<80 fL): anemie microcitara. Majoritatea anemiilor microcitare se datoreaza sintezei deficitare de hemoglobina, adesea asociata cu deficitul de f ier sau cu alterarea utilizarii fierului, precum si cu unele conditii ereditare. Datorita acestei deficiente precursorii eritroizi parcurg mai multe diviziuni d ecat in mod normal, ducand la formarea de eritrocite mature de dimensiuni mai mi ci. RDW este >157;19. Clasificarea anemiilor microcitare I. Afectiuni ale metabolismului fierului: Anemia feripriva. Anemia din bolile cornice. Atransferinemia congenitala. Anemia microcitara hipocroma congenitala cu supraincarcare cu fier (sindromu l Shahidi-Nathan-Diamond). II. Boli ale sintezei moleculelor de globina: Alfa si beta-talasemia. Sindroamele de hemoglobina E (AE, EE, E-beta-talasemia). Sindroamele de hemoglobina C (AC, CC). Hemoglobinele instabile. III. Boli ale sintezei de hem si porfirina: Anemia sideroblastica ereditara (X-linkata, autosomala). Anemia sideroblastica dobandita (anemia sideroblastica idiopatica cu siderob lasti inelari, anemia sideroblastica asociata cu boli mieloproliferative sau alt e boli maligne). Anemia sideroblastica dobandita reversibila (din alcoolism, indusa de medica mente: izoniazida, cloramfenicol, din intoxicatia cu plumb de obicei normocitara ). Cea mai frecventa cauza este deficitul de fier, anemia feripriva fiind cea mai i

ntalnita forma de anemie de pe glob7. 3. VEM crescut (>100 fL): anemia macrocitara. Pe baza criteriilor biochimice si morfologice anemiile macrocitare se pot imparti in doua grupuri: anemii megalobl astice si non-megaloblastice3. In anemiile megaloblastice3 marca morfologica este reprezentata de prezenta prec ursorilor eritroizi anormali in maduva osoasa, caracterizati prin dimensiuni cre scute si alterari specifice in aspectul cromatinei nucleare. Aceste celule disti ncte reprezinta expresia morfologica a unei anomalii biochimice, respectiv intar zierea sintezei de ADN. Rata sintezei hemoglobinei, respectiv sinteza ARN, nu es te afectata in timp ce rata diviziunilor celulare este redusa, in consecinta com ponentele citoplasmatice, in special Hb sunt sintetizate in exces in timpul inta rzierii intre diviziunile celulare, ducand la formarea unor eritrocite de dimens iuni crescute. Cele doua modificari caracteristice de pe frotiul de sange care p ermit diferentierea anemiilor megaloblastice sunt prezenta macroovalocitelor si a neutrofilelor cu nucleu hipersegmentat. In anemia megaloblastica VEM este de o bicei >110 fL (110 130 fL, chiar pana la 160 fL). Clasificarea patogenica a anemiilor megaloblastice I. Deficitul de vitamina B12: A. Dieta deficitara (rara: vegetarianismul strict, de lunga durata, fara oua si produse lactate; mai frecventa la copiii nascuti din mame strict vegetariene sau la cei cu diete restrictive in fenilcetonurie). B. Malabsorbtie de vitamina B12: Anemia pernicioasa (boala autoimuna caracterizata prin atrofie gastrica si p ierderea factorului intrinsec). Deficienta ereditara de factor intrinsec (anemia pernicioasa ereditara). Malabsorbtia vitaminei B12 din alimente (chirurgia gastrica, pacienti cu gas trita si aclorhidrie, infectia cu Helicobacter pylori). Insuficienta pancreatica. Sindromul Zollinger-Ellison. Competitia biologica pentru vitamina B12: proliferarea bacteriana a intestin ului subtire (anomalii structurale: diverticuli, stricturi, fistule, ansa oarba sau ale motilitatii: disfunctia autonoma din diabet); infestarea cu Diphylloboth rium latum. Boli ileale: sprue tropical, boli intestinale inflamatorii, boala celiaca, r ezectii ileale, by-pass jejuno-ileal pentru obezitate, radioterapia cu afectarea ileonului, boli ileale infiltrative (limfom, sclerodermie). Malabsorbtia familiala selectiva a vitaminei B12 (Sindromul Imerslund-Grsbeck ). Malabsorbtia vitaminei B12 indusa de toxice si medicamente: alcool, colchici na, metformin, neomicina, colestiramina, acid paraaminosalicilic. C. Defecte in tranportul si metabolismul intracelular al vitaminei B12: Boli genetice: mutatii genetice care afecteaza metabolismul intracelular al cobalaminei (aciduria metilmalonica si hiperhomocisteinemia); deficienta de tran scobalamina II. Toxicitatea oxidului nitros3;7. II. Deficitul de folati: A. Dieta deficitara (prematuri, dieta exclusiv lactata la sugari fara suplimenta re cu folati, dieta restrictiva din fenilcetonurie, abuzul de alcool).

B. Nevoi crescute: sarcina, alaptare, copii in perioada de crestere, anemia hem olitica cronica, boli neoplazice, hipertiroidism. C. Pierderi crescute: dializa cronica. D. Malabsorbtie de folati: Boli intestinale: sprue tropical, boala celiaca, boli intestinale inflamator ii, rezectii jejunale. Dermatita herpetiforma. Aclorhidria endogena sau iatrogenica. Insuficienta pancreatica in care se administreaza terapie de substitutie ora la. E. Deficit de folati indus toxic/medicamentos: abuzul de alcool, sulfasalazina, anticonvulsivante (in special hidantoinele; acidul valproic), antifolati (metot rexat, trimetoprim-sulfametoxazol, pirimetamina), contraceptivele orale. F. Defecte mostenite ale transportului si metabolismului: Deficitul de tetradidrofolat reductaza. Malabsorbtia ereditara de folat. III. Boli mostenite ale sintezei de ADN: aciduria orotica, sindromul Lesch-Nyhan , anemia megaloblastica responsiva la tiamina. IV. Defecte ale sintezei ADN induse toxic/medicamentos: Antagonisti purinici (6-mercaptopurina, 6-tioguanina, azatioprina). Antagonisti pirimidinici (citozinarabinozida). Hidroxiuree. Agenti alchilanti (ciclofosfamida). Zidovudina (AZT). Arsenic. V. Cauze diverse: eritroleucemie, leucemie acuta mieloida, sindrom mielodisplazi c3;7. Anemiile macrocitare non-megaloblastice7 nu au un mecanism patogenic comun; ele reprezinta anemiile macrocitare in care precursorii eritroizi medulari sunt norm ali; sinteza ADN nu este afectata; VEM este de obicei, usor crescut (100 110 fL) . Clasificarea anemiilor macrocitare non-megaloblastice7 I. Asociate cu eritropoieza accelerata: anemia hemolitica si posthemoragica. II. Alcoolism (cresterea medie este ~5 fL, adica 5-10% peste valoarea medie a su biectilor de control; normalizarea VEM se produce dupa 3-4 saptamani de abstinen ta); VEM reprezinta un test screening util pentru depistarea alcoolismului ocult . III. Boli hepatice. IV.Sindroame mielodisplazice. V. Anemia mieloftizica. VI. Anemia aplastica.

VII. Anemia sideroblastica dobandita. VIII. Anemia diseritropoietica ereditara (tipurile I si III). IX. Anemia Diamond-Blackfan. X. Hipotiroidism. Interferente 1. Prezenta de dubla populatie eritrocitara (micro- si macrocitara, cand se asoc iaza anemia feripriva cu anemia megaloblastica) poate determina un VEM normal. I n aceasta situatie RDW este >15, pe histograma efectuata de analizorul automat s e observa aspectul caracteristic de curba cu doua cocoase , iar confirmarea prezent ei dublei populatii eritrocitare se face prin examinarea frotiului de sange. Dub la populatie este caracteristica pentru anemiile sideroblastice (o populatie mic rocitara hipocroma si una relativ normocitara) si anemiei feriprive dupa inceper ea terapiei de substitutie cu fier. 2. VEM fals crescut: reticulocitoza marcata (>50%), leucocitoza marcata (>50000/L ) hiperglicemie marcata (>600 mg/dl), prezenta de aglutinine la rece, intoxicati a cu metanol (si, in consecinta creste Hct, iar CHEM scade). 3. VEM fals scazut: hemoliza in vitro, prezenta de eritrocite fragmentate, exces ul de EDTA. 4. Daca pragul inferior al analizorului este fixat prea sus, este calculat un VE M mai mare deoarece eritrocitele mai mici nu sunt masurate, iar daca pragul supe rior este prea mare sunt masurate si leucocitele, iar VEM este crescut4;6;8;15;1 8. Hemoglobina eritrocitara medie (HEM) lobina pe eritrocit. Metoda de determinare este o masura a continutului mediu de hemog

HEM este calculat de analizorul automat conform formulei: Hb(g/dL) x 10 HEM = Nr.Er.(x106/L)

Valori de referinta HEM se exprima in picograme (pg/10-12g). Valorile normale la adult sunt 26 34 pg sau 0.4-0.53 fmol (valori mai mari la nou-nascut; vezi anexa 7.1.1). Semnificatie clinica in majoritatea anemiilor HEM se coreleaza cu VEM, astfel an emiile microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate preceda mic rocitoza), cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar conditiile care cresc HEM determina in general, daca nu intotdeauna, VEM crescut, deoarece continutul eritrocitar normal de Hb este ~95% din concentratia de Hb maxim posibila (anemi ile macrocitare, anemia regenerativa observata de exemplu in timpul substitutiei cu fier a anemiei feriprive, la nou-nascut). Interferente 1. Hiperlipidemia, leucocitoza >50000/L determina HEM fals crescut (Hb fals cresc uta). 2. Concentratie crescuta de heparina determina HEM fals crescut.

3. Prezenta aglutininelor la rece determina HEM fals crescut4;6;8;15;18. Concentratia eritrocitara medie de hemoglobina (CHEM) masoara concentratia medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa de Hb si volum ul de eritrocite). Metoda de determinare : CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei9 Hb (g/dL) x 100 CHEM = Hct (%) Valori de referinta CHEM se exprima in g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-3 6 g/dL (320-360 g/L) (vezi anexa 7.1.1)9. Semnificatie clinica VEM este un indice extrem de valoros in clasificarea anemii lor, dar HEM si CHEM, de obicei, nu aduc in plus informatii relevante clinic. To tusi, au un rol important in controlul de calitate al laboratorului, deoarece ac esti indici variaza foarte putin de la o zi la alta pentru un specimen dat, daca pacientul nu este transfuzat. Datorita comportamentului similar al volumului eritrocitar si continutului in Hb al fiecarui eritrocit in parte, CHEM ramane constant in multe afectiuni hematop oietice4;6;8;16;19. 1. CHEM scazut (<30g/dL): apare in anemiile hipocrome (anemia feripriva, unele t alasemii). 2. CHEM crescut: cu exceptia sferocitozei ereditare si a unor cazuri homozigote de siclemie si hemoglobina C, CHEM nu depaseste valoarea de 37 g/dL; aceasta val oare este aproape de nivelul de solubilitate a Hb si cresterea in continuare a c oncentratiei de Hb poate duce la cristalizarea ei. Acuratetea determinarii CHEM depinde de factorii care afecteaza masurarea fie a Hct, fie a Hb. Interferente 1. CHEM poate fi fals crescut in hiperlipemie, prezenta de aglutinine la rece in titru mare, prezenta de rulouri. 2. In hiperglicemia marcata (>600 mg/dL) CHEM poate fi fals scazut (VEM si Hct f als crescute) 4;6;8;16;19. Largimea distributiei eritrocitare (RDW) este un indice eritrocitar care cuantif ica heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoza). Metoda de determinare RDW este calculat de analizorul automat in functie de prez enta de anomalii ale frecventei relative la anumite niveluri de discriminare, ex istenta a doua sau a mai multor peak -uri si largime de distributie anormala. Distr ibutia VEM intr-o proba este prezentata sub forma unui grafic in care pe abscisa se proiecteaza volumul eritrocitar, iar pe ordonata frecventa relativa9. Deviatia standard a marimii erit rocitelor x 100 RDW (CV%) = -

VEM Valori de referinta r9. Semnificatie clinica RDW este util in caracterizarea initiala a anemiilor, in particular a anemiei mi crocitare, desi alte teste sunt de obicei necesare pentru confirmarea diagnostic ului. Astfel RDW este util in diferentierea beta-talasemiei minore necomplicate, in care VEM este scazut, iar RDW normal de anemia feripriva, in care VEM este s cazut, iar RDW crescut (cresterea RDW este un semn precoce in deficitul de fier) 7. RDW este usor crescut in beta-talasemia minora cu anemie usoara4 . Unele stud ii au aratat ca RDW nu diferentiaza beta-talasemia minora de anemia feripriva de cat daca este utilizat un cut-off mai mare (17%)4. De asemenea permite diferenti erea intre anemia din bolile cronice (VEM normal/scazut, RDW normal) si anemia f eripriva incipienta (VEM normal/scazut, RDW crescut)7;16. RDW crescut: anemia feripriva, anemia megaloblastica, diferite hemoglobinopatii (S, S-C, S--talasemia), anemia hemolitica imuna, reticulocitoza marcata, prezenta de fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar (inclusiv pacienti i transfuzati sau cei tratati recent pentru deficiente nutritionale). RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia heterozigota, anemia hemor agica acuta, anemia aplastica, sferocitoza ereditara, boala cu Hb E, siclemia. Nu exista o cauza cunoscuta pentru RDW scazut4;6;8;16;19. Interferente: 1. Alcoolismul creste RDW. 2. Prezenta aglutininelor la rece4;6;8;16 11.6-14.8 coeficient de variatie (CV) a volumului eritrocita

NUMARUL DE TROMBOCITE (NUMARUL DE PLACHETE) Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate bogate in granule, rotund-o valare, plate, in forma de disc, cu diametrul de 2-4. Trombopoieza are loc in mad uva osoasa incepand cu celula progenitoare multipotenta, continua cu megakarioci topoieza care include proliferarea megakariocitara si maturarea megakariocitelor cu formarea de trombocite. In mod normal, doua treimi din trombocite se gasesc in circulatie, iar o treime sunt stocate in splina. Trombocitele sunt implicate in hemostaza si in initierea proceselor de reparare tisulara si vasoconstrictie dupa injuria vasculara si in timpul proceselor inflamatorii, aderarea si agregar ea plachetara avand ca rezultat formarea trombusului plachetar care astupa ruptu rile din peretii vaselor mici. Indicatii investigarea unei sangerari neexplicate, unei boli hemoragice sau a unei bol i trombotice; in cadrul unui profil de coagulare; monitorizarea bolilor asociate cu insuficienta medulara; monitorizarea in timpul tratamentelor care pot induce supresie medulara (ira diere, chimioterapie etc.) 4;6;8;10;12-14;16;17;19. Metoda de determinare trombocitele sunt numarate de analizorul automat prin acee

asi metoda ca eritrocitele, in timpul directionarii lor intr-un singur rand prin tr-un orificiu, prin metoda de focusare hidrodinamica9. O estimare a numarului de trombocite pe un frotiu de sange bine efectuat constit uie un control valoros al numarului de trombocite determinat prin metoda automat a. In general, cand frotiul este examinat cu obiectivul de 100x fiecare tromboci t observat/camp reprezinta ~10000 Tr x106/L. In consecinta, un frotiu normal tre buie sa prezinte in medie cel putin 14 Tr/camp15. Valori de referinta9 - 150-450 x 103/L. Semnificatie clinica 1. Cresterea numarului de trombocite (trombocitoza/trombocitemie) A. Trombocitoza tranzitorie se datoreaza mobilizarii trombocitelor din pool-ul e xtravascular: efort fizic, nastere, administrare de epinefrina. B. Trombocitoza primara: Trombocitemia ereditara (rara; autosomal dominanta; mutatie a genei trombopo ietinei de pe cromozomul 3). Sindroame mieloproliferative (hematopoieza clonala): trombocitemia esentiala , policitemia vera, leucemia mieloida cronica, metaplazia mieloida cu mielofibro za. C. Trombocitoza secundara/reactiva (productia persistenta a unuia sau mai multor factori trombopoietici, in special interleukina 6, care actioneaza asupra megak ariocitelor): boli infectioase; boli inflamatorii; boli maligne; regenerarea rapida dupa hemoragie/anemie hemolitica; rebound dupa refacerea post-trombocitopenie; asplenia anatomica (splenectomie)/functionala (de exemplu din siclemie); deficitul de fier; postchirurgical13. In sindroamele mieloproliferative cronice trombocitoza este frecventa si poate c onstitui un mecanism fiziopatologic important in producerea hemoragiei si trombo zei. Trombocitele circulante sunt mari, dismorfice si anormale functional. Pacie ntii cu trombocitoza reactiva pot avea valori ale trombocitelor la fel de mari c a in bolile mieloproliferative (de ordinul milioanelor), dar hemoragia si trombo za sunt neobisnuite. Trombocitele circulante sunt mari, rotunde, normale functio nal4;13. 2. Scaderea numarului de trombocite (trombocitopenia): este cea mai frecventa ca uza de sangerare. Trombocitopenia poate aparea prin mecanisme diferite: A. Distructie accelerata a trombocitelor: este cea mai frecventa cauza de trombo citopenie; aceasta determina stimularea trombopoiezei ducand la cresterea numaru lui, marimii si maturatiei megakariocitelor medulare. Datorata unor procese imunologice: autoimune: idiopatica/secundara (infectii, sarcina, boli vasculare de co lagen, boli limfoproliferative, tumori solide, medicamente etc.); mecanismul est e reprezentat de prezenta de autoanticorpi anti-trombocitari de tip IgG si/sau I gA, mai rar IgM, care activeaza complementul si determina scurtarea duratei de v iata a trombocitelor prin indepartarea din circulatie de catre sistemul fagociti

c mononuclear splenic; aloimune: trombocitopenie neonatala; purpura posttransfuzionala. Datorata unor procese non-imunologice: microangiopatii trombotice: coagulare intravasculara diseminata, purpura trombotica trombocitopenica, sindrom hemolitic uremic, sindromul HELLP din sarc ina (hemoliza/eclampsie, cresterea enzimelor hepatice si scaderea trombocitelor) ; alterarea trombocitelor prin suprafete vasculare anormale (valvulopatii, ateroscleroza extensiva, proteze vasculare, catetere, circulatie extracorporeal a etc.); infectii: virusuri (rubeola/oreion neonatal, citomegalovirus, parvovirus B19, vaccinuri), bacterii (septicemie, meningococemie, boala Lyme), Mycoplasma pneumoniae, protozoare (malarie). B. Productie scazuta de trombocite: Hipoplazie megakariocitara: medicamente mielosupresive (agenti alchilanti, a ntimetaboliti, medicamente citotoxice), radiatii ionizante, anemie aplastica, bo li medulare infiltrative, medicamente care produc hipoplazie medulara prin mecan ism idiosincrazic (cloramfenicol), substante care supreseaza selectiv megakarioc itele (clorotiazide, estrogeni, etanol). Trombopoieza ineficienta: anemia megaloblastica. Alterarea mecanismului de reglare a trombopoiezei: deficit de trombopoietina ; trombocitopenia ciclica. Trombocitopenii ereditare: trombocitopenia amegakariocitara congenitala, tro mbocitopenia cu absenta radiusului, anomalia May-Hegglin, sindromul Wiskott-Aldr ich (microtrombocitopenia X-linkata), macrotrombocitopenia X-linkata cu diseritr opoieza, sindromul Bernard-Soulier, sindromul plachetelor gri etc. Purpura trombocitopenica amegakariocitara pura dobandita (rara). C. Distributie anormala a trombocitelor: Boli ale splinei (neoplazice, congestive, infiltrative, infectioase); de obi cei trombocitopenie usoara = 50-100103/L. Hipotermia. Dilutia trombocitelor prin transfuzii masive. Numeroase medicamente au fost asociate cu trombocitopenia imuna. Cele mai comune medicamente incriminate sunt: heparina (1% din pacienti), quinidina, quinina, r ifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol, danazol, metildopa, acetaminofen, digoxi n, interferon-alfa etc. Trombocitopenia se asociaza clinic cu sangerari cutaneo-mucoase: petesii, purpur a, gingivoragii, epistaxis, pana la sangerari gastrointestinale, pulmonare si ge nitourinare. Sangerarile spontane sunt rare la >60103Tr/L (pot aparea sangerari po sttraumatice, postoperatorii) 12;17. Valori critice 1. Trombocitoza >1.5109/L, precum si trombocitoza la pacienti varstnici si/sau cu boli cardiovasculare prezinta risc de tromboza, mai rar de hemoragie6. 2. Trombocitopenia <20103/L se asociaza cu risc de sangerari spontane interne/ext erne (risc 1% de hemoragii intracraniene)6. Interferente 1. Trombocitele cresc la altitudine, in timpul iernii, dupa efort fizic intens, traume.

2. Trombocitele scad inaintea menstruatiei si in sarcina. 3. O falsa trombocitopenie poate fi indicata de analizorul automat si se datorea za unei erori de numarare: formarea de agregate/aglutinate trombocitare (pseudotrombocitopenie) induse de anticoagulantul EDTA se datoreaza prezentei de aglutinine (autoanticorpi), ca re sunt imunoglobuline de tip IgG, IgA/IgM si care induc aglutinarea in vitro a trombocitelor dependente de anticoagulant (care induce expunerea unor situsuri a ntigenice la care se vor lega anticorpii); nu exista nici o asociere cunoscuta c u vreo boala/medicament; este cea mai frecventa cauza de falsa trombocitopenie. Frotiul de sange periferic evidentiaza agregatele trombocitare; pentru o numarat oare exacta a trombocitelor se recomanda recoltarea unei picaturi de sange din p ulpa degetului si folosirea modulului capilar al analizorului. prezenta de trombocite gigante; satelitismul plachetar (adsorbtia trombocitelor pe suprafata neutrofilelor s egmentate); prezenta aglutininelor la rece care poate determina aglutinare independenta de EDTA. 4. Prezenta de fragmente eritrocitare, microsferocite, fragmente leucocitare (fr agmente nucleare si citoplasmatice limfocitare in leucemia limfoida cronica) poa te determina niveluri fals crescute ale trombocitelor4;6;8;16;17;19. 5. Interferente medicamentoase: Cresc trombocitele: cefazolin, ceftriaxon, clindamicin, danazol, diltiazem, dipiridamol, epoetin alfa, eritropoietina, fludarabina, gemfibrozil, glucocortic oizi, imipenem, imunoglobuline, interferon alfa-2a, isotretinoin, lansoprazol, l itiu, lomefloxacin, megestrol, meropenem, metilprednisolon, metoprolol, miconazo l, moxalactam, netilmicina, ofloxacina, contraceptive orale, penicilamina, propr anolol, steroizi, ticlopidina, zalcitabina, zidovudina6. Scad trombocitele: abciximab, acetaminofen, acetazolamida, albendazol, albut erol, alemtuzumab, alopurinol, acid aminocaproic, aminoglutetimid, amiodarona, a mitriptilina, amoxicilina, amfotericina B, ampicilina, amrinona, anagrelid, anti convulsivante, antineoplazice, trioxid de arseniu, asparaginaza, aspirina, aur, azatioprina, azitromicina, barbiturice, vaccin BCG, benazepril, betaxolol, subsa licilat de bismut, bleomicina, candesartan, capecitabina, captopril, carbamazepi n, carbenicilin, carmustina, carvedilol, cefaclor, cefamandol, cefazolin, cefoxi tin, ceftriaxon, cefuroxim, clorambucil, cloramfenicol, clordiazepoxid, clorochi na, clorotiazida, clorfeniramin, clorpromazina, clorpropamid, cimetidina, cladri bina, clindamicina, clofibrat, clonazepam, clopidogrel, cotrimoxazol, codeina, c olchicina, ciclofosfamida, citarabina, dacarbazina, dalteparin, danazol, diazoxi d, diclofenac, didanozina, dietilstilbestrol, digitala, digoxin, diltiazem, dife nhidramina, disopiramida, docetaxel, doxepin, doxorubicin, doxiciclina, enalapri l, epirubicin, eprosartan, eritromicina, esomeprazol, etanercept, acid etacrinic , etosuximid, etidronat, etopozid, etretinat, factor VIIa, famotidina, fenoprofe n, flecainida, fluconazol, flucitozin, fludarabina, 5-fluorouracil, flufenazin, fluvastatin, fondaparinux, furosemid, gabapentin, ganciclovir, gemcitabina, gent amicina, glimepirid, gliburid, granisetron, vaccin antihepatita B, hidralazina, hidroclorotiazida, hidroxiclorochina, hidroxiuree, ibuprofen, idarubicina, ifosf amida, imatinib, imipenem, imipramina, imunoglobulina, indinavir, indometacin, i nfliximab, interferon alfa-2a, interleukina-2, irinotecan, isoniazida, isosorbid , isotretinoin, itroconazol, ketoprofen, lamivudina, lansoprazol, lepirudin, lev amizol, levodopa, lisinopril, lomefloxacin, lomustin, lovastatin, loxapin, vacci n antirubeolic, vaccin antirujeolic, mecloretamina, acid mefenamic, meloxicam, m elfalan, meprobamat, 6-mercaptopurina, meropenem, mesalamina, metformin, metazol amida, meticilina, metotrexat, metsuximid, metildopa, metisergid, metoprolol, me tronidazol, milrinona, mitoxantrona, moricizina, morfina, moxalactam, micofenola t, acid nalidixic, naproxen, netilmicina, nicardipina, nitrofurantoin, nitrogli

cerina, nizatidina, norfloxacin, nortriptilina, nistatin, ofloxacin, paclitaxel, pamidronat, penicilamina, penicilina, pentamidina, pentostatin, pentoxifilina, fenobarbital, fenotiazine, indolol, piroxicam, vaccin antipolio, pravastatin, pr ednison, probenecid, procainamida, procarbazina, promazina, prometazina, propafe nona, propranolol, protriptilina, pirazinamida, pirimetamina, raloxifen, ramipri l, rezerpina, rifampicina, vaccin antirubeolic, sargramostin, spironolactona, st avudin, streptomicin, sulfametoxazol, sulfasalazina, sulfoniluree, sulindac, tac rolimus, tamoxifen, tetraciclina, tiabendazol, tiazide, tioguanina, tioridazina, tiotepa, ticarcilina, ticlopidina, timolol, tinzaparin, tobramicina, tocainida, tolbutamid, tolmentin, topotecan, trimetoprim, vaccin antiurlian, acid valproic , vancomicina, vinblastina, vincristina, vinorelbina, zidovudina6. VOLUMUL TROMBOCITAR MEDIU (VTM)4;6;16;17 indica uniformitatea de marime a popul atiei trombocitare. Este util in diagnosticul diferential al trombocitopeniei4;6 ;16;17. Metoda de determinare: este calculat de analizorul automat dupa urmatoarea formu la: PCT (Plachetocrit) (%) VTM (fL) = - x1000 Nr. trombocite (x103/L) De asemenea, analizorul automat calculeaza largimea distributiei trombocitare (P DW) asemanator cu calcularea largimii distributiei eritrocitare9. Valori de referinta - VTM = 7.4-13 fL sau m3. PDW = 8-16.5 coeficient de variatie (CV) a vol umului trombocitar9. Semnificatie clinica VTM poate fi utilizat impreuna cu PDW pentru distingerea co nditiilor asociate cu productie scazuta de trombocite de cele asociate cu distru ctie plachetara crescuta. 1. VTM crescut: In general VTM variaza invers proportional cu numarul de trombocite, cu volume p lachetare mai mari observate la pacientii trombocitopenici la care trombocitele sunt scazute datorita distructiei periferice si unui turn-over plachetar crescut (ca in purpura trombocitopenica idiopatica)16. VTM este caracteristic crescut in hipertiroidism si in bolile mieloproliferative 4;16. In trombocitopoieza ineficienta asociata cu hematopoieza megaloblastica din defi citul de vitamina B12 si/sau acid folic trombocitele circulante sunt anormal de mari. VTM poate fi crescut dupa splenectomie; este crescut in pre-eclampsie, la fumato rii aterosclerotici (cresterea VTM la fumatori a fost propusa ca factor de risc pentru ateroscleroza)4. Plachete mari sunt prezente in faza de recuperare dupa trombocitopenia indusa de alcool4. Exista cateva forme de trombocitopenie ereditara caracterizate prin pr ezenta de trombocite gigante (VTM = 16-30 fL): sindromul Bernard-Soulier si macr otrombocitopeniile ereditare cu transmitere autosomal dominanata (sindroamele Fe chtner, Sebastian, May-Hegglin si Epstein)16;19.

In trombocitoza, VTM este de obicei crescut in bolile mieloproliferative (asocia t cu morfologie anormala) si normal in trombocitozele reactive (infectii, tumori , boli inflamatorii etc.)13. 2. VTM scazut: Numarul de trombocite si VTM sunt de obicei scazute in conditiile asociate cu al terarea productiei de trombocite: hipoplazia megakariocitara, anemia aplastica, chimioterapie, de asemenea in trombocitopenia septica4;16;17. Odata cu ameliorar ea tabloului clinic si refacerea dupa chimioterapie, VTM creste inaintea crester ii numarului de trombocite. Pacientii cu hipersplenism au trombocite mai mici decat cei cu PTI, astfel marim ea trombocitelor poate servi ca mijloc pentru diferentierea intre trombocitopeni a cauzata de distructia imunologica a plachetelor fata de sindroamele cu splenom egalie4;16. Prezenta de fragmente trombocitare (de ex. in leucemie) se poate asocia cu VTM s cazut4. Dintre trombocitopeniile ereditare sindromul Wiskott-Aldrich si trombocitopenia X-linkata se asociaza cu microcitoza trombocitara (VTM ~jumatate fata de valoril e normale)10;19. Exista dovezi ca VTM se coreleaza cu tendinta de sangerare la pacientii tromboci topenici: la VTM >6.4 fL scade semnificativ frecventa sangerarilor; astfel VTM a r putea fi util in aprecierea oportunitatii administrarii de transfuzii de tromb ocite4. Interferente Plachetele tind sa se mareasca in primele doua ore in EDTA, micsorandu-se din no u o data cu prelungirea stocarii probei, facand dificila standardizarea masurato rilor. De aceea interpretarea VTM si PDW trebuie facuta cu precautie16. VTM si P DW pot avea valori false daca numarul de Tr este <10000/L4.

NUMARUL DE LEUCOCITE (NUMARUL DE CELULE ALBE) SI FORMULA LEUCOCITARA Leucocitele se impart in doua grupe principale: granulocite si a-/non-granulocit e. Granulocitele sunt denumite astfel datorita prezentei in citoplasma de granul atii distincte si se identifica trei tipuri de granulocite in functie de afinita tile de colorare pe frotiul de sange colorat Wright: neutrofile, eozinofile si b azofile. De asemenea, aceste celule sunt denumite si leucocite polimorfonucleare datorita nucleului multilobulat. Nongranulocitele care constau din limfocite si monocite nu contin in general granulatii citoplasmatice distincte si au nucleul nonlobulat, fiind denumite si leucocite mononucleare2;4;6;8;12;16;18-20. Indicatii evaluarea infectiilor, inflamatiilor, necrozelor tisulare, intoxicatii lor, alergiilor, bolilor mieloproliferative si limfoproliferative acute si croni ce, tumorilor maligne, depresiei medulare (iradiere, medicamente citotoxice, imu nosupresoare, antitiroidiene etc.)6;8;12. Metoda de determinare leucocitele sunt determinate de analizorul automat (dupa c e hematiile sunt lizate, iar leucocitele sunt colorate cu o substanta fluorescen ta cu afinitate pentru acizii nucleici) prin metoda de citometrie in flux cu flu orescenta utilizand LASER semiconductor. De asemenea, sunt efectuate doua scater grame bidimensionale. In scatergrama 4 DIFF axa x reprezinta intensitatea lumini

i dispersate lateral (respectiv complexitatea interna a celulelor), iar axa y in tensitatea fluorescentei laterale (respectiv continutul de acizi nucleici), sunt proiectate cele cinci clase leucocitare si grupul de umbre eritrocitare, precum si anumite semnale de avertizare. In scatergrama WBC/BASO axa x reprezinta inte nsitatea luminii dispersate lateral, iar axa y intensitatea luminii dispersate f rontal (respectiv marimea celulelor) si sunt proiectate trei grupuri, respectiv grupul de umbre eritrocitare, grupul de bazofile si grupul de alte leucocite9. Valori de referinta la adult = 4000-10000/L sau 4-10109/L; la copii valori mai mari, diferite in functie de varsta (vezi anexa7.1.1). Semnificatie clinica 1.Variatii fiziologice ale leucocitelor cresterea si dezvoltarea: la nou-nascuti si copii numarul de leucocite este crescut, cu scaderea treptata a valorilor, cu atingerea valorilor de la adult in tre 18-21 ani; variatii rasiale: la negrii din Africa numarul de neutrofile si monocite est e mai mic, iar numarul de eozinofile mai mare; fluctuatii diurne si de la o zi la alta: influentate de lumina; de asemenea activitatea obisnuita determina valori mai mari ale leucocitelor dupa-amiaza, da r care tind sa ramana in limite normale; variatii climatice si sezoniere: caldura si radiatiile solare intense ar det ermina leucocitoza, iar rezidenta prelungita in Antarctica determina leucopenie; lumina artificiala si ultravioleta determina limfocitoza; anoxia acuta determina neutrofilie; in primele zile de rezidenta la altitudine crescuta apare leucocitoza asocia ta cu limfopenie si eozinopenie, urmate de limfocitoza si eozinofilie usoare; exercitiile fizice intense determina leucocitoza marcata, de obicei pe seama neutrofilelor segmentate (se datoreaza trecerii neutrofilelor marginate in circ ulatie), dar poate fi prezenta si limfocitoza; normalizarea survine in mai putin de o ora; gradul leucocitozei se coreleaza cu intensitatea efortului fizic si n u cu durata sa; crizele convulsive determina cresterea numarului de leucocite; injectiile cu epinefrina determina leucocitoza, in special neutrofilie; atacurile de tahicardie paroxistica pot determina leucocitoza; durerea, greata, varsaturile, anxietatea pot determina leucocitoza in absent a infectiei, prin redistribuirea celulelor marginate spre circulatie; anestezia cu eter determina leucocitoza, iar narcoza cu compusi barbiturici de obicei scade numarul de leucocite; in perioada ovulatorie poate aparea leucocitoza usoara si eozinopenie; in sarcina apare leucocitoza usoara, iar neutrofilia se accentueaza odata cu apropierea termenului; de asemenea, in timpul travaliului apare neutrofilie une ori pronuntata, cu normalizarea valorilor dupa 4-5 zile si asociata cu eozinopen ie. Majoritatea variatiilor fiziologice se explica prin stimularea cortexului adrena l. Administrarea de cortizon si hidrocortizon se asociaza cu neutrofilie (datora ta probabil scaderii efluxului din sange si cresterii eliberarii medulare), urma ta de eozinopenie si limfopenie18. 2. Leucocitoza: L >10000/L sau >10109/L - se datoreaza de obicei unei cresteri a n umarului de neutrofile sau limfocite; mai rar celelalte clase de leucocite deter mina cresterea numarului absolut de leucocite. O crestere proportionala a tuturo r tipurilor de leucocite se datoreaza hemoconcentratiei. a. Infectiile reprezinta cauza majora de leucocitoza. O infectie acuta tip

ica se caracterizeaza printr-o faza de atac neutrofilica, o faza reactiva monoci tica si o faza de recuperare limfocitico-eozinofilica. In infectiile cronice poa te persista oricare din aceste trei faze. Infectiile virale si unele infectii ba cteriene (febra tifoida) nu urmeaza in mod normal acest curs. Gradul leucocitoze i depinde de severitatea infectiei, varsta si rezistenta pacientului, precum si de rezerva medulara. b. Alte cauze de leucocitoza: hemopatii maligne; traumatisme/injurii tisulare, de exemplu interventii chirurgicale, necro ze tisulare; tumori maligne (in special carcinomul bronsic); toxine, uremie, eclampsie, coma, tireotoxicoza; medicamente: cloroform, chinina, factori de crestere etc.; hemoliza acuta; hemoragie acuta; postsplenectomie18. 3. Leucopenie: <4000/L sau <4109/L (valorile cuprinse intre 2500-4000/L sunt consid erate borderline, in timp ce valorile <2500/L sunt cert anormale) se poate dator a urmatoarelor cauze: infectii virale, unele infectii bacteriene, infectii bacteriene severe; hipersplenism; depresie medulara produsa de intoxicatie cu metale grele, benzen, radiatii i onizante, medicamente: chimioterapice, barbiturice, antibiotice, antihistaminice , anticonvulsivante, antitiroidiene, arsenic, diuretice, analgezice si antiinfla matorii; boli medulare primitive: leucemie (aleucemica), anemie megaloblastica, sindr oame mielodisplazice, anemie aplastica, boli congenitale (anemia Fanconi, dische ratoza congenitala); boli medulare secundare: granuloame, metastaze18. Interferente 1. Numar fals crescut de leucocite: prezenta de eritrocite rezistente la liza (l a nou-nascuti, reticulocitoza), prezenta de eritroblasti circulanti in numar mar e, trombocitele gigante (pot fi numarate ca leucocite), prezenta de crioglobulin e (la temperatura camerei se formeaza cristale proteice care sunt numarate ca le ucocite; dispar dupa incalzirea probei la 37C), paraproteinemia, prezenta de aglu tinine la rece. 2. Numar fals scazut de leucocite: prezenta de leucocite alterate (chimioterapie , sepsis) nu sunt incluse in numaratoare4;6;8;19. Valori critice numar de leucocite <500/L, respectiv >30000/L6.

Formula leucocitara consta in diferentierea numarului total de leucocite circula nte in cele cinci tipuri de leucocite, exprimate procentual si respectiv in numa r absolut, fiecare dintre acestea indeplinind o functie specifica. Actualmente e ste de preferat raportarea fiecarui tip de leucocite in valori absolute. Formula leucocitara este efectuata automat de catre analizor. Exista anumite situatii i nsa in care este necesara efectuarea manuala a formulei leucocitare: numar de le ucocite prea mic/prea mare, prezenta de celule anormale semnalizata de analizor prin anumite mesaje de avertizare/chiar esecul analizorului de a indica formula leucocitara. In aceste cazuri se efectueaza numaratoarea microscopica: frotiu de sange venos (recoltat pe EDTA; heparina poate produce deformari ale leucocitelo r) sau frotiu de sange capilar9.

Neutrofilele (granulocitele polimorfonucleare neutrofile) cel mai numeros tip de leucocite, joaca un rol major in apararea antiinfectioasa primara a organismulu i prin fagocitarea si digestia microorganismelor, iar activarea lor necorespunza toare poate duce la lezarea tesuturilor normale ale organismului prin eliberarea de enzime si agenti piogeni. In momentul aparitiei infectiei sunt produsi agent i chemotactici care determina migrarea neutrofilelor la locul infectiei si activ area functiilor defensive ale acestora, cu fagocitarea agentului respectiv, urma ta de eliberarea granulelor in vezicula de fagocitoza si distrugerea agentului i nfectios. Acest efect este adesea asociat cu cresterea productiei si eliberarii neutrofilelor din maduva osoasa. Granulopoieza are loc la nivelul maduvei osoase, considerandu-se ca granulocitel e neutrofile, eozinofile si bazofile urmeaza acelasi model de proliferare, difer entiere, maturare si eliberare in sange. Mieloblastii, promielocitele si mieloci tele reprezinta compartimentul mitotic, celulele fiind capabile de replicare, ia r metamielocitele, neutrofilele nesegmentate si neutrofilele segmentate reprezin ta compartimentul postmitotic/de diferentiere. In afara maduvei osoase, granuloc itele neutrofile se gasesc in tesuturi, circulante la nivelul vaselor de sange s i marginate care adera la endoteliul vascular. Cresterea neutrofilelor circulant e se datoreaza fie eliberarii din maduva osoasa, fie mobilizarii neutrofilelor m arginate. In cazul unei stimulari puternice metamielocitele si mielocitele pot a junge in sangele periferic18. Valori de referinta: - la adult = 2000-8000/L sau 2-8109/L; 45-80% din leucocite; - la copii valori mai mici in functie de varst a9 (vezi anexa 7.1.1). Semnificatie clinica 1. Neutrofilia: >8000/L sau 8109/L: Pseudoneutrofilia (cresterea numarului de neutrofile circulante pe seama neu trofilelor marginate): efort fizic intens, stres (plansul la copii), travaliu, m enstruatie. Infectii bacteriene acute localizate si generalizate: neutrofilie pana la 15 000-20000/L, foarte rar chiar pana la 50000/L; pot aparea granulatii toxice si dev ierea la stanga a formulei leucocitare, cu cresterea procentului de neutrofile n esegmentate (normal 1-4% din neutrofile), iar in cazul unui stimul puternic cu e liberarea de precursori medulari (metamielocite, mielocite). In infectii foarte severe poate aparea deviere la stanga degenerativa cu cresterea formelor imature fara leucocitoza (prognostic nefavorabil) sau reactie leucemoida (leucocite >25 000/L, devierea formulei leucocitare, uneori pana la mieloblast). Infectii virale, fungice si parazitare: de obicei, neutrofilia este usoara s i este prezenta doar in faza initiala. Sepsis neonatal. Boli inflamatorii cronice: vasculite, artrita reumatoida, bronsita, colita, dermatita, pielonefrita, pancreatita. Boli metabolice: coma diabetica, coma uremica, coma hepatica, atacul acut de guta, eclampsia, tireotoxicoza. Necroza tisulara: arsuri, infarct miocardic. Toxice si medicamente: corticosteroizi, plumb, mercur, monoxid de carbon, di gitala, veninuri. Hemoragia acuta (neutrofilie pana la 25000/L in a 3a-a 5a zi), proceduri chir urgicale majore, anemia hemolitica, postsplenectomie. Tumori maligne, in special carcinoame (gastrointestinal, pulmonar): neutrofi lia apare ca urmare a reactiei inflamatorii, necrozei tumorale, producerii de fa ctori de crestere granulopoietici de catre tumora. Boli mieloproliferative cronice (leucemia mieloida cronica, policitemia vera , trombocitemia esentiala, metaplazia mieloida cu mielofibroza)4,6;8;18;19.

2. Neutropenia: se clasifica in usoara (1000-1500/L), moderata (500-1000/L) si sev era (<500/L); agranulocitoza reprezinta o forma severa de neutropenie cu absenta totala a neutrofilelor circulante. Neutropenia severa se asociaza cu risc crescu t de infectii cu localizare orala (ulcere, periodontita), cutaneo-mucoasa (piele , perirectal, genital), iar in neutropenia prelungita infectii sistemice (pulmon are, gastrointestinale, hematogene). Cauze de neutropenie: A. Pseudoneutropenia: efectuarea hemogramei dupa un timp indelungat de la reco ltare, prezenta paraproteinemiei care produce aglutinarea neutrofilelor, margina rea neutrofilelor. B. Neutropenia dobandita: Infectii bacteriene severe, septicemie in special cu bacterii Gram negative; infectii virale: neutropenia survine in primele 1-2 zile si persista 3-7 zile, de obicei fara semnificatie clinica; neutropenie prelungita poate aparea in infe ctii cu virusul hepatitic B, virusul Epstein-Barr, HIV; infectii cu protozoare ( malarie), fungi, rickettsii. Substante chimice, toxice si medicamente: Neutropenie indusa imun: aminopirina, penicilina, antitiroidiene, aur, q uinidina. Inhibitia granulopoiezei dependenta de doza: antibiotice -lactamice, carb amazepina, acid valproic. Lezarea directa a micromediului medular sau a precursorilor mieloizi de catre medicament sau metabolitii acestuia. Medicamente care pot produce neutropenie: Metale grele: aur, arseniu, mercur. Analgezice si antiinflamatorii: aminopirina, fenilbutazona, indometacin, ibuprofen, acid acetilsalicilic, barbiturice, mesalazina, quinina. Antipsihotice si antidepresive: fenotiazine, imipramin, desipramin, diaz epam, clordiazepoxid, meprobamat, haloperidol. Anticonvulsivante: acid valproic, fenitoin, etosuximid, carbamazepin, la motrigin. Antitiroidiene: tiouracil, propiltiouracil, metimazol, carbimazol, percl orat de potasiu, tiocianat. Medicamente cardiovasculare: procainamida, captopril, propranolol, hidra lazina, metildopa, diazoxid, nifedipin, propafenona, ticlopidina, enalapril, ami odarona, quinidina. Antihistaminice: cimetidina, ranitidina, famotidina. Antimicrobiene: peniciline, cefalosporine, vancomicina, cloramfenicol, g entamicina, clindamicina, doxiciclina, flucitozina, nitrofurantoin, griseofulvin , metronidazol, rifampicina, izoniazida, streptomicina, mebendazol, pirimetamina , levamisol, sulfonamide, etambutol, ciprofloxacin, trimetoprim, imipenem. Antimalarice: clorochin, hidroxiclorochin, quinacrin, dapsona. Antivirale: zidovudina, aciclovir, ganciclovir, terbinafin. Antidiabetice: clorpropamid, tolbutamid. Diuretice: acid etacrinic, acetazolamida, tiazide, spironolactona. Diverse: alopurinol, colchicina, bezafibrat, tamoxifen, penicilamina, ac id retinoic, metoclopramid, Rauwolfia, etanol, imunoglobuline intravenoase, omep razol, levodopa. Neutropenia nutritionala: casexie, stari debilitante, anorexie nervoasa, def icit de vitamina B12 si folat, deficit de cupru. Neutropenia imuna (prezenta de anticorpi anti-neutrofile): neutropenia autoimuna primara (80% din cazuri apar la copii <1an; neutropeni a autoimuna cronica idiopatica) sau secundara (lupus eritematos sistemic, granul omatoza Wegener, artrita reumatoida, hepatita cronica, limfocitoza T-?, transpla nt medular, transfuzii); neutropenia isoimuna neonatala. Sindromul Felty: artrita reumatoida, splenomegalie si neutropenie.

Neutropenia asociata cu activarea complementului: expunerea sangelui la memb rane artificiale (dializa, afereza, by-pass cardiopulmonar), anafilaxie. Are loc agregarea si aderarea neutrofilelor la endoteliul vascular, in special pulmonar . Hipersplenism. Chimioterapia in cancer, tratamentul cu metotrexat in artrita reumatoida. Radiatii ionizante. Boli hematopoietice: leucemia (aleucemica), anemia aplastica. C. Neutropenia congenitala si cronica: Neutropenia congenitala severa (sindromul Kostmann). Neutropenia ciclica (oscilatii periodice ale numarului de neutrofile de la n eutropenie severa <200/L la niveluri aproape normale): ereditara sau dobandita. Neutropenia benigna cronica: familiala si nonfamiliala. Neutropenia idiopatica cronica severa. Neutropenia asociata cu defecte imune congenitale: agamaglobulinemia X-linka ta, sindromul de hiper-IgM, dis-gamaglobulinemia tip I, deficienta de IgA, hipogamaglobulinemia familiala. Disgeneza reticulara (neutropenie severa, limfopenie, agamaglobulinemie si a bsenta imunitatii mediate celular). Neutropenia asociata cu anomalii fenotipice: sindromul Shwachman, hipoplazia cartilaj-par, diskeratoza congenitala, sindromul Barth, sindromul Chdiak-Higashi . Mielokathexis. Sindromul leucocitelor lenese . Boli metabolice: glicogenoza tip Ib, metilmalonic acidemia1. Interferente vezi variatii fiziologice ale leucocitelor, pseudoneutrofilia si ps eudoneutropenia. Valori critice temice fatale. numar de neutrofile <200/L sau agranulocitoza risc de infectii sis

Limfocitele reprezinta o populatie celulara heterogena care difera in functie de origine, durata de viata, localizare la nivelul organelor limfoide si functie. Desi unele caracteristici morfologice ca: marimea, granularitatea, raportul nucl eo-citoplasmatic diferentiaza populatiile limfocitare una de cealalta, ele nu of era indicii privind tipul si functia lor. Majoritatea limfocitelor din sange sun t mici, desi sunt comune si forme mai mari, cum ar fi limfocitele mari granulare care contin granulatii azurofile in citoplasma. 65-80% din limfocite sunt celule T, 8-15% sunt celule B, iar ~10% sunt celule na tural killer (NK) (celulele NK sunt morfologic distincte, unele dintre acestea f iind identice cu limfocitele mari granulare). Numai 2% din limfocite sunt prezen te in sange. Limfopoieza are loc la nivelul organelor limfoide. Organele limfoid e primare sunt maduva osoasa si timusul, unde are loc diferentierea antigen-inde pendenta a limfocitelor din precursorii imaturi (limfocitele B se matureaza in m aduva, iar limfocitele T in timus unde migreaza de la nivel medular). Dupa acest stadiu precoce de diferentiere, limfocitele imunocompetente sunt eliberate si s e localizeaza in arii specifice din organele limfoide secundare: splina, ganglio nii limfatici, placile Peyer de la nivelul intestinului si inelul Waldeyer, unde are loc stadiul final, antigen-dependent al diferentierii limfocitare si distri buirea de celule efectoare complet diferentiate a produsilor acestora spre alte zone ale organismului. Plasmocitele reprezinta celule B complet diferentiate, cu citoplasma abundenta, intens bazofila, uneori granulara si nucleu excentric, rotund-ovalar, cu cromati

na densa cu aspect de spite de roata . Plasmocitele nu sunt prezente in mod normal in sange. Frecvent sunt intalnite celule intermediare (limfoplasmocite), ca in i nfectiile virale, inclusiv mononucleoza infectioasa sau in bolile imunologice cu hipergamaglobulinemie. Celulele B controleaza raspunsul imun umoral mediat de anticorpi specifici antig enului ofensator. Celulele B cu memorie au durata lunga de viata si nu produc an ticorpi pana in momentul restimularii antigenice, cand raspund la doze mult mai mici de antigen, prolifereaza clonal si produc o cantitate de anticorpi de 7-10 ori mai mare decat celule B neexperimentate antigenic. Celulele T sunt implicate in raspunsul imun mediat celular si includ celulele T helper CD4+, celulele T supresor CD8+ si celulele T citotoxice6;15;19. Valori de referinta ezi anexa7.1.1). Semnificatie clinica 1. Limfocitoza: >4000/L: A. Cauze benigne: Infectii virale: Limfocitoza infectioasa (apare in special la copii). Mononucleoza infectioasa: produsa de virusul Epstein-Barr, afecteaza in spec ial adolescentii si adultii tineri, produce un tablou hematologic caracteristic cu limfo-monocitoza si prezenta pe frotiul de sange de limfocite atipice, activa te (celulele Downey). Alte infecti virale: infectii virale ale tractului respirator superior, infe ctii cu citomegalovirus, rujeola, oreion, varicela, hepatita acuta virala, infec tie acuta cu HIV. Alte infectii: infectii cronice (tuberculoza, sifilis), tuse convulsiva, tox oplasmoza, febra tifoida, bruceloza. Numarul de limfocite poate depasi 15000/L in limfocitoza infectioasa, mononuc leoza infectioasa, tusea convulsiva. Boala Crohn, colita ulcerativa. Boala Addison. Boala serului, hipersensibitate medicamentoasa. Vasculite. Limfocitoza policlonala persistenta (conditie benigna rara, care afecteaza t ipic femei fumatoare de varsta mijlocie, cu tendinta familiala, cu prezenta de limfocite binucleate cu citoplasma abundenta). Sindromul de splenomegalie hiperreactiva din malarie. B. Cauze maligne: Cu celula B: leucemia limfocitara cronica, leucemia prolimfocitara cu celula B, leucemia cu celule paroase, faza leucemica din limfoamele nonhodgkin, macrog lobulinemia Waldenstrm. Cu celula T: leucemia prolimfocitara cu celula T, leucemia/limfomul cu celul a T al adultului, sindromul Szary, leucemia cu limfocite mari granulare. 2. Limfopenie: <1000/L: Imunodeficiente congenitale: sindroame de imunodeficienta combinata. Infectia HIV (scaderea selectiva a celulelor CD4+). Chimioterapia (in special analogii nucleozidici: fludarabina, cladribina adult: 1000-4000/L sau 1-4109/L; 20-55% din leucocite; la copii valori mai mari in functie de varsta9 (v

pro

duc scaderea marcata a celulelor CD4+, care poate persista ani de zile), radiote rapia, medicatia imunosupresoare. Lupus eritematos sistemic (sunt prezenti anticorpi anti-limfocitari care pro duc liza complement mediata a limfocitelor); boala mixta de tesut conjuctiv; der matomiozita. Tuberculoza avansata (miliara): scaderea marcata a celulelor CD4+. Virusul gripal (limfopenia apare tipic dupa rezolvarea infectiei). Boala Hodgkin si alte malignitati. Anemia aplastica. Administrarea de ACTH/corticosteroizi; tumori hipofizare secretoare de ACTH; boala Cushing. Pierderi crescute la nivelul tractului intestinal prin obstructia drenajului limfatic: tumori, boala Whipple, limfangiectazie intestinala; boli inflamatorii intestinale. Uremia. Diverse: sarcoidoza, insuficienta cardiaca congestiva, boli debilitante seve re, muscaturi de sarpe, arsuri, anestezie, proceduri chirurgicale, by-pass cardi opulmonar. 3. Plasmocitele: nu sunt prezente in mod normal in sange; sunt crescute in: Mielom multiplu, leucemia cu plasmocite. Cancer: ficat, san, prostata. Ciroza. Artrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic. Boala serului. Unele infectii bacteriene, virale, parazitare4;6;8;15;19. vezi variatii fiziologice ale leucocitelor; efortul fizic, stresul, Interferente menstruatia pot produce limfocitoza. Interferente medicamentoase6: Cresc limfocitele: acid aminosalicilic, cefaclor, ceftazidim, clorambucil, c lorpropamid, dexametazona, gabapentin, G-CSF, griseofulvin, haloperidol, levodopa, narc otice, ofloxacin, propiltiouracil, quazepam, spironolactona, triazolam, acid valp roic. Scad limfocitele: alprazolam, asparaginaza, benzodiazepine, ceftriaxon, clor ambucil, ciclosporina, dexametazona, eprosartan, fludarabina, acid folic, furosemid , hidrocortizon, ibuprofen, irinotecan, levofloxacin, litiu, mecloretamina, mirtazepina, mu romonab-CD3, nelfinavir, ofloxacin, olsalazina, pamidronat, pentostatin, fenitoin, quaz epam, terbinafina, tiamina, trastuzumab, triazolam. Valori critice rale6. numar de limfocite <500/L creste riscul de infectii, in special vi

Numar de celule CD4+ sever scazut este cel mai bun indicator unic de infectii op

ortuniste18.

Monocitele sunt cele mai mari celule din sange; fac parte din sistemul fagocitic mononuclear/reticuloendotelial compus din monocite, macrofage si precursorii lo r medulari. Monocitele sunt eliberate in sange si, dupa un scurt timp in circula tie, migreaza in diferite tesuturi, intamplator sau specific, ca raspuns la dife riti factori chemotactici. In tesuturi, ca raspuns la diferiti stimuli solubili, ele se diferentiaza in macrofage tisulare, cu calitati morfologice si functiona le caracteristice, proces care a fost denumit activare si care este reversibil ( d ezactivare ). Celulele sistemului fagocitic mononuclear sunt foarte primitive filo genetic, nici un animal neputand trai fara ele. Indeplinesc o varietate larga de functii importante in organism, incluzand indepartarea particulelor straine si celulelor senescente, moarte sau alterate, reglarea functiilor altor celule, pro cesarea si prezentarea de antigene in reactiile imune, participarea in diferite reactii inflamatorii, distrugerea bacteriilor si celulelor tumorale. Monocitele si macrofagele produc numerosi factori bioactivi: enzime, factori ai complementu lui, factori de coagulare, specii reactive de oxigen si azot, factori angiogenet ici, proteine de legare (transferina, transcobalamina II, fibronectina, apolipop roteina E), lipide bioactive (derivati ai acidului arahidonic), factori chemotac tici, citokine si factori de crestere (IFN a si ?, IL 1,3,6,8,10,12, FGF, PDGF, TNF, M-CSF) 1;6;16. Valori de referinta Semnificatie clinica 1. Monocitoza: >1000/L: Cele mai frecvente cauze sunt infectiile bacteriene, tuberculoza, endocardit a bacteriana subacuta, sifilisul, bruceloza. Leucemia mielomonocitara cronica, leucemia monoblastica acuta, boli mielopro liferative cronice. Carcinoame: stomac, san, ovar. Boala Hodgkin, limfoame. Recuperarea dupa neutropenie, chimioterapie, transplant medular (semn favora bil). Tezaurismoze (boala Gaucher). Boli parazitare (malarie, Kala-azar, tripanosomiaza), rickettsioze, infectii micotice. Boli gastrointestinale: colita ulcerativa, enterita regionala, sprue, ciroza hepatica. Boli de colagen, sarcoidoza. Postchirurgical, postsplenectomie. Reactii medicamentoase. Intoxicatie cu tetracloretan. Tratament cu factori de crestere granulo-monocitari. 2. Monocitopenie: <100/L (conditie extrem de rara): Tratament cu prednison (tranzitoriu). Leucemia cu celule paroase. Infectii severe care determina si neutropenie. Infectie HIV. Anemie aplastica1;4;8;19. Interferente vezi variatii fiziologice ale leucocitelor. 0-1000/L sau 0-1109/L; 0-15% din leucocite9.

Interferente medicamentoase:

Cresc monocitele: alprazolam, ampicilina, carbenicilina, clorpromazina, griseofu lvin, haloperidol, lomefloxacin, metsuximid, penicilamina, piperacilina, prednis on, propiltiouracil, quazepam. Scad monocitele: alprazolam, triazolam6.

Eozinofilele (granulocitele eozinofile)6;9;18 au fost initial descrise pentru gr anulatiile lor intracitoplasmatice caracteristice care manifesta afinitate cresc uta pentru colorantii acizi, cum ar fi eozina, si care apar colorate rosu-stralu citor in microscopia optica. Eozinofilele sunt celule mobile, cu originea in mad uva osoasa, urmand acelasi model de proliferare, diferentiere, maturare si elibe rare in sange ca si granulocitele neutrofile; nucleul lor este de obicei bilobat , dar sunt adesea observati si trei sau mai multi lobi. La indivizii sanatosi se gasesc in numar mic in sange, dar devin predominante in sange si tesuturi in asociere cu diferite boli alergice, parazitare sau boli ma ligne. Prezenta eozinofilelor in caile respiratorii si mucoasa intestinala, numa rul cat si starea lor de activare, a fost asociata atat cu maifestarile IgE-depe ndente cat si IgE-independente ale bolilor alergice. Totusi, rolul imunologic si importanta eozinofilului in patogeneza astmului nu sunt pe deplin clarificate. Eozinofilele contin cel putin cinci tipuri diferite de granulatii intracitoplasm atice; granulatiile cristaloide contin cea mai mare parte a proteinelor cationic e cu incarcatura mare, incluzand proteina bazica majora, peroxidaza, proteina ca tionica eozinofilica si neurotoxina derivata din eozinofil, implicate in alterar ile tisulare observate in astm si alte boli alergice. Eozinofilia indusa de aler geni sau paraziti este dependenta de celula T si este mediata de citokine eliber ate de limfocitele sensibilizate. Eozinofilul produce si stocheaza pana la 29 de mediatori cunoscuti, citokine, chemokine si factori de crestere, importante in reactiile inflamatorii in care este implicata aceasta celula (produsi ai acidulu i arahidonic, interleukine 1a-6, 8, 9-13, 16, IFN?, TNF, TGFa, TGF1, NGF, PDGF-B, SCF, GM-CSF, eotaxina, MIP-1a, RANTES). Valori de referinta: 0-700/L sau 0-0.7109/L (0-7% din leucocite); valori mai mici la copiii pana la 1 an (vezi anexa 1). Semnificatie clinica 4;6;8;9;18 1. Eozinofilia >700/L: Boli alergice: Astmul bronsic: exista o corelatie intre hiperreactivitatea bronsica si gradul eozinofiliei; biopsia bronsica identifica prezenta eozinofilelor in caile respiratorii; in astmul intrinsec/nonatopic in care lipseste dependenta de un r aspuns imun dependent de IgE, exista o crestere similara a eozinofilelor in cail e aeriene. Dermatita atopica, urticaria, edemul angioneurotic, sensibilizarea la as pirina, alergii medicamentoase (trimetoprim-sulfametoxazol, penicilina, tetracic lina, nitrofurantoin), febra fanului. Esofagita eozinofilica (posibil asociata cu alergie la alimente), gastro enterita eozinofilica, proctocolita eozinofilica (asociata cu alergia la laptele de vaca, desi poate aparea si la copii hraniti cu formule de soia sau alimentat i la san). Asocierea dintre infiltrate pulmonare si eozinofilie apare in: se poate as Sindromul Lffler (infiltrat eozinofilic pulmonar tranzitoriu) ocia cu infestarea cu specii de Ascaris. Angeita alergica si granulomatoasa (sindromul Churg-Strauss tablou astma tiform, eozinofilie si vasculita sistemica).

Vasculita de hipersensibilizare. Aspergiloza bronho-pulmonara alergica (se caracterizeaza printr-un tablo u de astm, test cutanat pozitiv la aspergilus si prezenta de anticorpi precipita nti anti-aspergilus). Eozinofilia tropicala (infestare parazitara pulmonara: filariaza). In plus, reactiile medicamentoase, sindromul hipereozinofilic si infestatiile p arazitare se pot asocia cu eozinofilie si infiltrate pulmonare. Boli neoplazice: Sindromul hipereozinofilic idiopatic: rar, mai frecvent la barbati (B:F= 9:1), eozinofilie pana la 50000/L, diferentiat de leucemia eozinofilica prin abse nta blastilor, determina afectare organica multipla, alterare nervoasa centrala si deces de obicei prin disfunctie cardiaca. Leucemia eozinofilica. Boala Hodgkin si limfoamele maligne. Bolile mieloproliferative cronice. Carcinomul bronsic (prin productie excesiva de IL5). Boli gastrointestinale: boala Crohn, colita ulcerativa. Infectia HIV: se poate datora infestatiilor parazitare intercurente, reactie i la trimetoprim-sulfametoxazol utilizat pentru tratamentul infectiei cu Pneumoc ystis carinii. Infestari parazitare in special helmintice (trichineloza, chist hidatic, sch istosomiaza, fascioloza, toxocaroza larva migrans viscerala, cisticercoza, scabie) , in special in timpul fazei de migrare tisulara. Boli cutanate: pemfigus vulgaris, dermatita herpetiforma, eritem exsudativ m ultiform. Boli infectioase (febra rosie), in convalescenta dupa alte infectii. Eozinofilia familiala (rara). Eozinofilie iatrogena: tratamentul bolilor maligne cu IL-2, administrarea de GM-CSF, rejetul alogrefei. Sindromul eozinofilie-mialgie: produs de ingestia de L-triptofan, potential fatal (polineuropatie ascendenta Guillain-Barr-like). Rinita eozinofilica nonalergica. !Cele mai mari valori ale numarului de eozinofile (>1500/L) apar in sindromul hip ereozinofilic idiopatic, leucemia cu eozinofile, trichineloza si dermatita herpe tiforma6;18. 2. Eozinopenia se datoreaza in general unei productii crescute de steroizi, care acompaniaza majoritatea conditiilor de stres si se asociaza cu: Sindromul Cushing. Medicamente: ACTH, corticosteroizi, epinefrina, tiroxina, prostaglandine. Infectii acute. Interferente 4;6;8: vezi variatii fiziologice ale leucocitelor. 1. Ritmul circadian: numarul de eozinofile este minim dimineata si creste de la pranz pana dupa miezul noptii. 2. Conditiile de stres scad numarul de eozinofile. 3. Interferente medicamentoase: Cresc eozinofilele: alopurinol, alprazolam, acid aminosalicilic, amoxicilina , amfotericina B, ampicilina, aztreonam, benazepril, captopril, carbamazepin, ca rbenicilina, cefoperazon, cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, cefalexin, cloramfe nicol, clorpromazina, ciprofloxacin, clindamicina, clofibrat, clonazepam, danazo l, dapsona, desipramina, diazoxid, diclofenac, doxepin, doxorubicina, doxiciclin

a, enalapril, etosuximid, flucitozina, fluorouracil, flufenazina, furazolidon, f amciclovir, gemfibrozil, gentamicina, haloperidol, vaccin anti-hepatita A, ibupr ofen, imipenem, isoniazida, lamotrigin, lansoprazol, levodopa, acid mefenamic, m efenitoin, metsuximid, metisergid, moxalactam, naproxen, nitrofurantoin, nizatid ina, norfloxacina, ofloxacina, penicilinamina, pentazocin, perfenazina, piperaci lina, piroxicam, procarbazina, propafenona, ramipril, ranitidina, rifampicina sp ironolactona, streptomicina, sulfametoxazol, sulfasalazina, tetraciclina, tiorid azina, ticarcilina, ticlopidina, tobramicina, triazolam, trifluoperazina, trimip ramina, trovafloxacin, acid valproic, zalcitabina6. Scad eozinofilele: amitriptilina, aspirina, captopril, clozapin, corticotrop in, desipramina, etosuximid, indometacin, nortriptilina, olsalazina, procainamid a, rifampicina, sulfametoxazol, triazolam6.

Bazofilele (granulocitele bazofile) si mastocitele sunt doua populatii de leuco cite bazofile care prezinta multe asemanari, dar si unele diferente. Ambele tipu ri de celule contin granulatii intracitoplasmatice care se coloreaza metacromati c cu coloranti bazici. De asemenea, ambele exprima pe suprafata lor o isoforma t etramerica (a?2) a receptorului cu afinitate mare pentru IgE. Cand acest receptor cu afinitate mare este legat de alergenul sensibilizant sau de anticorpii antiIgE, atat bazofilele, cat si mastocitele sunt activate, fiind indusa sinteza si secretia de mediatori. Prin aceste mecanisme bazofilele si mastocitele sunt fact ori importanti in inflamatiile alergice si alte fenomene imune si inflamatorii. Bazofilele sunt celule avand kinetica si istoria naturala a granulocitelor, care se matureaza in maduva, circula in sange si retin anumite trasaturi ultrastruct urale caracteristice dupa migrarea in tesuturi in timpul proceselor inflamatorii si imunologice (hipersensibilitate cutanata bazofilica, astm). Nu exista eviden te convingatoare ca bazofilele se metamorfozeaza in mastocite dupa migrarea in t esuturi. Mastocitele se matureaza in mod obisnuit in afara maduvei osoase sau circulatiei in general in tesutul conjunctiv si cavitatile seroase. Exista anumite conditii in care numarul de progenitori mastocitari din circulatie poate fi crescut. Bazofilele si mastocitele difera semnificativ in ceea ce priveste fenotipul de s uprafata, forma si structura nucleului; bazofilele au in general mai putine gran ule si o morfologie mai omogena decat mastocitele. Exista, de asemenea, diferent e in ceea ce priveste mediatorii stocati si cei nou sintetizati dupa activare. A mbele celule contin histamina, PAF si metaboliti ai acidului arahidonic, conside rate importante in patogeneza bolilor inflamatorii, cum ar fi astmul. O distinct ie majora consta in proteinazele care sunt continute in cantitate abundenta in m astocite. Ambele celule produc citokine, spre exemplu bazofilele produc cantitat i mari de IL-4 si IL-13, in timp ce repertoriul mastocitelor include un spectru larg de citokine, asociate cu fenotipurile Th1 si Th2 (cum ar fi TNF). De asemenea, rolul bazofilelor si mastocitelor in inflamatiile alergice difera i n functie de stimulii care activeaza fiecare celula. Cateva populatii mastocitar e raspund la unele neuropeptide, iar asocierea anatomica stransa dintre mastocit e si nervi constituie evidenta componentei neurogenice-dependente de mastocite a reactiilor alergice. Degranularea anafilactica survine dupa stimularea receptorului pentru IgE sau pr in alti stimuli cum ar fi componente ale complementului. Degranularea anafilacti ca poate fi extensiva implicand majoritatea granulelor. Dar in numeroase reactii inflamatorii in care apare infiltrare mastocitara si bazofilica, cum ar fi hipe rsensibilitatea cutanata intarziata, poate aparea o degranulare si secretie de m ediatori mult mai putin exploziva ( piecemeal degranulation ). Dupa degranulare, cel ule sunt capabile sa se refaca si sa functioneze din nou2.

Valori de referinta Semnificatie clinica 1. Bazofilia: >200/L:

bazofile = 0-200/L sau 0-0.2109/L (0-2% din leucocite)9.

Numarul de bazofile si precursori mastocitari este crescut in boli alergice: rinita alergica, polipoza nazala, sinuzita cronica, astm, dermatita atopica, al ergii medicamentoase. In leucemia megakarioblastica din sindromul Down (trisomia 21) exista difere ntiere bazofilica (care poate include mastocitele) din progenitorii leucemici. Leucemia mieloida cronica si alte sindroame mieloproliferative cronice (poli citemia vera, metaplazia mieloida cu mielofibroza). Nivelul bazofiliei are valoa re prognostica, iar criza bazofilica anunta faza blastica terminala din leucemia mieloida cronica. Hiperhistaminemia din leucemia mieloida cronica si celelalte sindroame mieloproliferative se coreleaza cu numarul si turn-overul bazofilelor (si posibil si al mastocitelor). Mastocitoza sistemica, urticaria pigmentosa (o forma pediatrica de prolifera re mastocitara limitata, cu localizare cutanata) numar crescut de bazofile si pr ecursori mastocitari in sange. Leucemie bazofilica. Boala Hodgkin. Anemie hemolitica cronica, postsplenectomie. Postradiatii ionizante. Infectii: tuberculoza, varicela, gripa. Injectarea de particule straine. Hipotiroidism. 2. Bazopenia: <20/L: Infectii in faza acuta. Reactii de stres (sarcina, infarct miocardic). Dupa tratament prelungit cu steroizi, chimioterapie, iradiere. Absenta ereditara a bazofilelor. Febra reumatica acuta la copii. Hipertiroidism. 3. Prezenta de precursori mastocitari in sange: Urticarie, astm. Soc anafilactic. Mastocitoza sistemica, urticaria pigmentosa, leucemia cu mastocite. Macroglobulinemie, limfoame cu invazie medulara. Insuficienta corticosuprarenaliana Boli hepatice si renale cronice. Osteoporoza 4;6;8;19. Interferente medicamentoase: Cresteri ale bazofilelor: desipramina, paroxetin, tretinoin, triazolam. Scaderi ale bazofilelor: procainamida, tiopental6.

Bibliografie 1. B Weinberg. Monunuclear Phagocytes. In Wintrobe s Clinical Hematology. Philadel phia ed. 2004, 349-377.

2. Befus D, Denburg J. Basophilic Leukocytes: Mast Cells and Basophils. In Wintr obe s Clinical Hematology. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, 11 ed. ed. 2004, 336-345. 3. Carmel L. Megaloblastic Anemias: Disorders of Impaired DNA Synthesis. In Wint robe s Clinical Hematology. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, 11 ed . 2004, 1367-1413. 4. DeMott W, Tilzer L. Hematology. In Laboratory Test Handbook. Hudson (Clevelan d) ed. 1994, 517-617. 5. Desai S. Complete Blood Count. In Clinicians s Guide to Laboratory Medicine. Hu dson (Cleveland) ed. 2004, 13-18. 6. Fischbach F. Blood Studies: Hematology and Coagulation; Appendix J: Effects o f the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. In A Manu al of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelph ia, 8 ed. 2009, 67-110, 1227-1247. 7. Glader B. Anemia: General Considerations. In Wintrobe s Clinical Hematology, Ph iladelphia. 2004, 948-975. 8. J Wallach. Hematologic Diseases. In Interpretation of Diagnostic Tests. Phila delphia ed. 1996, 293-316. 9. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog 10. Lacy P, Becker A, Moqbel R. The Human Eosinophil. In Wintrobe s Clinical Hemat ology. Philadelphia, ed. 2004, 311-329. 11. Levine S. Miscellaneous Causes of Thrombocytopenia. In Wintrobe s Clinical Hem atology, Philadelphia. Philadelphia ed. 2004, 1565-1570. 12. Levine S. Thrombocytopenia: Pathophysiology and Classification. In Wintrobe s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 1529-1531. 13. Levine S. Thrombocytosis. In Wintrobe s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 1591-1597. 14. Means R. Erythrocytosis. In Wintrobe s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2 004, 1495-1505. 15. Paraskevas F. Lymphocytes and Lymphatic Organs. In Wintrobe s Clinical Hematol ogy. Philadelphia, ed. 2004, 409-433. 16. Perkins S. Examination of the Blood and Bone Marrow. In Wintrobe s Clinical He matology. Philadelphia, ed. 2004, 3-21. 17. Rodgers G. Diagnostic Approach of the Bleeding Disorders. In Wintrobe s Clinic al Hematology. Philadelphia ed. 2004, 1511-1526. 18. Skubitz K. Neutrofilic Leukocytes. In Wintrobe s Clinical Hematology. Philadel phia ed. 2004, 268-303. 19. Thomas L, Bartl R. Hematology. In Clinical Laboratory Diagnostics. 1998, 463 -547. 20. Watts R. Neutropenia. In Wintrobe s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004 , 1777-1795.

================== Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) 5 Lei Trimite pe e-mail acest articol Printeaza acest articol Informatii generale Sedimentarea hematiilor apare atunci cand eritrocitele agrega sub forma unei col oane. In mod normal hematiile dintr-o proba de sange sedimenteaza lent datorita incarcaturii de suprafata negative a acestora, care face ca celulele adiacente s a se respinga cand distanta intercelulara scade sub un nivel minim. In anumite a fectiuni care determina cresterea proteinelor de faza acuta (a-globuline, fibrin ogen) sau imunoglobulinelor, proteinele plasmatice se ataseaza pe suprafata hema tiilor si reduc potentialul de suprafata determinand agregarea hematiilor si cre sterea sedimentarii acestora2;4. VSH-ul reprezinta rata la care sedimenteaza hematiile dintr-o proba de sange ant icoagulat intr-o ora. Cu cat hematiile sedimenteaza mai repede, cu atat VSH-ul e ste mai mare, fiind un indicator de raspuns de faza acuta. O crestere a VSH-ului apare la cel putin 24 ore dupa initierea raspunsului inflamator, iar dupa inche ierea raspunsului de faza acuta scade cu un timp de injumatatire de 96-144 ore. In comparatie cu CRP si amiloidul A seric, VSH-ul este crescut si in situatiile in care se produce cresterea concentratiei imunoglobulinelor, complexelor imune si altor proteine4. Indicatii Test screening in suspiciunea de reactii inflamatorii, infectii, boli autoim une, discrazii plasmocitare. Monitorizarea evolutiei si tratamentului in anumite boli: arterita temporala , polimialgie reumatica, artrita reumatoida, reumatism articular acut, lupus eri tematos sistemic, boala Hodgkin, tuberculoza, endocardita bacteriana5. Diagnosticul arteritei temporale, polimialgiei reumatice5. VSH-ul nu este un test diagnostic pentru o anumita boala si nu trebuie utilizat pentru screening-ul pacientilor asimptomatici2. Pregatire pacient - jeun/postprandial; o masa lipidica poate determina alterari plasmatice2;3. Specimen recoltat sange venos3.

Recipient de recoltare vacutainer cu citrat de sodiu 3.8% tamponat sau vacutaine r cu EDTA K3 (pentru metoda microfotometrica capilara)3. Cantitate recoltata a fie 4/13. cat permite vacuumul; raportul sange/anticoagulant trebuie s cantitate insuficienta, specimen coagulat, specimen

Cauze de respingere a probei hemolizat1. Stabilitate proba

2 ore la temperatura camerei (18-26C): testul ar trebui efectuat la cel mult 2 ore dupa recoltare. Daca este ratata citirea la 1 ora, sangele nu poate fi rem ixat si refolosit pentru VSH. Testul trebuie efectuat la temperatura camerei3. 12 ore la 2-8C; daca sangele a fost refrigerat, trebuie reechilibrat la tempe

ratura camerei inaintea efectuarii testului3. 24 ore la 4 8 C - pentru probele recoltate pe K3 EDTA ; sangele refrigerat, trebuie reechilibrat la temperatura camerei inaintea efectuarii testului3. Metode metoda manuala Westergren: se aseaza tubul in pozitie verticala intr-un supo rt gradat milimetric si se citeste nivelul de sedimentare a hematiilor in mm dup a 1 ora; in unele teste este citit rezultatul si dupa un interval de 2 ore, dar acesta nu furnizeaza informatii suplimentare3;4. metoda automata de citire VSH (cu ajutorul unui sistem de raze infrarosii) 3 . metoda microfotometrica capilara: masoara capacitatea de agregare a eritroc itelor (prima etapa a sedimentarii) in prezenta aglomerinelor, la 37C. Valori de referinta3 Barbati: mei: <50 ani: <15 mm/h >50 ani: <20 mm/h Semnificatie clinica 1. VSH crescut Boli de colagen; este cel mai util test pentru diagnosticul si monitorizarea arteritei temporale, artritei reumatoide si polimialgiei reumatice. Infectii, pneumonii, sifilis, tuberculoza, endocardita bacteriana subacuta. Boli inflamatorii: boala inflamatorie pelvina acuta, guta, artrita, nefrita, nefroza. Boli neoplazice. Cresterea imunoglobulinelor serice, mielom multiplu, macroglobulinemie Walde nstrm. Intoxicatii acute cu metale grele. Distructii tisulare/celulare, infarct miocardic acut, postoperator (valorile crescute se pot mentine pana la 1 luna). Toxemie, hipotiroidism, hipertiroidism. Anemia acuta sau din bolile cronice. ! Un VSH moderat crescut trebuie intotdeauna investigat2;5. 2. VSH normal: Policitemie vera. Anemie feripriva. Infectii virale necomplicate, mononucleoza infectioasa. Insuficienta cardiaca congestiva, boala renala activa cu insuficienta cardia ca. Alergie acuta. Ulcer peptic. ! Un VSH normal nu exclude o boala organica non-inflamatorie, disfunctie de orga n/neoplazie2;4. Valori critice - cresteri extreme ale VSH apar in limfoame, carcinoame maligne d e colon/san, mielom multiplu si artrita reumatoida2. Fe <50 ani: <25 mm/h >50 ani: <30 mm/h

VSH >100 mm/h apare in: metastaze, boli renale (in special cele cu azotemie), in fectii severe (osteomielita, endocardita bacteriana subacuta), polimialgie reuma tica4. Limite si interferente 1. Variatii fiziologice: Menstruatia: VSH-ul creste in timpul ciclului menstrual, atingand nivelul ma xim in faza premenstruala si scazand in timpul menstruatiei4. Sarcina: VSH-ul creste continuu incepand cu a 4-a saptamana de sarcina pana in a 3-a saptamana postpartum2 si atinge un nivel maxim de pana la 45 mm/h in pr ima saptamana postpartum4. Nou-nascuti: VSH-ul este scazut datorita hematocritului crescut si nivelului scazut de fibrinogen4. Femei varstnice (70-89 ani) aparent sanatoase pot avea un VSH foarte mare (p ana la 60 mm/h)2. 2. Factori care determina VSH crescut: Sange refrigerat2. Anemia: datorita numarului scazut de eritrocite; in anemia feripriva crester ea VSH nu corespunde numarului de eritrocite deoarece microcitoza concomitenta i ncetineste sedimentarea hematiilor. Macrocitoza. Medicamente: contraceptive orale, dextrani (datorita absorbtiei pe suprafat a eritrocitelor), anticonvulsivante, aspirina, carbamazepina, cefalotin, ciclosp orina A, dexametazona, etretinat, fluvastatin, hidralazina, indometacin, isotret inoin, lomefloxacin, metisergid, misoprostol, ofloxacin, procainamida, propafeno na, quinina, sulfametoxazol, zolpidem2;4. 3. Factori care scad VSH-ul: Temperaturi >20-24C4. Hiperglicemia2. Hiperlipoproteinemia (in special chilomicronii)4. Hipofibrinogenemia. Policitemia. Hiperleucocitoza2. Prezenta de eritrocite anormale: microcite, drepanocite, echinocite, poichil ocite, stomatocite, acantocite, sferocite (prin scaderea suprafetei necesare pen tru agregarea hematiilor)3. Casexia5. Medicamente: aspirina, aur, corticotropin, ciclofosfamida, glucocorticoizi, hidroxiclorochina, metotrexat, antiinflamatorii nesteroidiene, penicilamina, sul fasalzina, tamoxifen, trimetoprim2.

Bibliografie 1. DeMott W, Tilzer L. Hematology. In Laboratory Test Handbook, 3rd Edition, Hud son (Cleveland), 1994, 599-600. 2. Fischbach F, Dunning III M. Blood Studies: Hematology and Coagulation. In A M anual of Laboratory and Diagnostic Tests, Philadelphia, 8 Ed, 2009, 110-111, 123 7. 3. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010.

Ref Type: Catalog 4. Thomas L. Tests for the Diagnosis of Inflammation. In Clinical Laboratory Dia gnostics, First Edition, Frankfurt/Main, 1998, 698-699. 5. Wallach J. Interpretarea testelor de diagnostic, Ed VII, Trad Ionescu R, Drag omir M, Ed Stiintelor Medicale, Buc, 115-117. ==============================