Curs Sandoz Anemia 962

Conf dr. Ionela Rotaru, dr.
Nelly Cherciu
Managementul
anemiei induse
de chimioterapie
CUPRINS
1. DEFINIŢIE ŞI CARACTERISTICI ŢESUT HEMATOFORMATOR................................................................................... 3
2. ETIOLOGIA ŞI CLASIFICAREA ANEMIILOR........................................................................................................... 4
3. TABLOU CLINIC (SIMPTOME ŞI SEMNE).............................................................................................................. 6
4. DIAGNOSTICUL ANEMIEI................................................................................................................................... 7
5. ANEMIA FERIPRIVĂ......................................................................................................................................... 10
6. ANEMIA MEGALOBLASTICĂ ŞI MACROCITARĂ.................................................................................................. 13

A. Anemia Biermer........................................................................................................................................................ 13
B. Alte anemii megaloblastice şi macrocitare................................................................................................................. 14
7. ANEMIA APLASTICĂ........................................................................................................................................ 15
8. ANEMIA HEMOLITICĂ..................................................................................................................................... 16
9. ANEMIA CRONICĂ SIMPLĂ (ANEMIA DIN INFECŢII CRONICE, INFLAMAŢII ŞI NEOPLAZII).................................... 19

A. Caracteristici generale în anemiile cronice simple...................................................................................................... 19
B. Anemia din neoplazii................................................................................................................................................. 19
10. BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................................... 23
Managementul anemiei induse de chimioterapie – Conf dr. Ionela Rotaru, dr. Nelly Cherciu
1. Definiţie şi caracteristici ţesut hematoformator

Anemia nu este o afecţiune în sine, ci este un semn de boală sau un sindrom ce însoţeşte
o altă afecţiune, caracterizată prin scăderea concentraţiei hemoglobinei (Hb), a numărului de
celule roşii circulante şi/sau a hematocritului.
Hemoglobina din celulele roşii ale sângelui este o proteină ce transportă oxigenul la ţesuturi,
fiind necesar proceselor metabolice.
Modelul hematopoiezei implică transformarea celulelor stem în celule progenitoare,
care se vor diferenţia către una din liniile celulare (eritrocitară, granulocitară sau trombocitară)
existente în măduva hematogenă de la nivelul oaselor mari la adult. Sub acţiunea unor factori
de creştere hematopoietici, aceste celule stem proliferează, se diferenţiază şi se maturizează
în celulele natural existente în sângele circulant (eritrocite, leucocite şi trombocite). Factorii de
creştere hematologici sunt o familie de molecule cu roluri complexe în creşterea, supravieţuirea
şi diferenţierea celulelor progenitoare, precum şi în activarea funcţională a celulelor mature
circulante.
Celulele liniei roşii includ proeritroblast, eritroblast bazofil, eritroblast policromatofil,
eritroblast acidofil, reticulocit şi eritrocit matur. Sinteza hemoglobinei începe din faza de
eritroblast şi continuă până când concentraţia corpusculară ajunge la 37%. Procesul este reglat
de eritropoetina sintetizată la nivel renal. Putem aminti şi o serie de alţi factori ce contribuie la
reglarea eritropoiezei, precum factori hormonali (tiroidieni, estrogeni, testosteron), prostaglandine,
glucocorticoizi.
În sângele periferic, celulele liniei eritrocitare sunt reprezentate de reticulocite şi eritrocite.
Reticulocitul trăieşte în această formă 24-36 de ore, apoi devine hematie adultă, care trăieşte
90-120 de zile.
Concentraţia hemoglobinei are valori normale de 12-16 g/dl, cu valori normale uşor mai
mari la bărbat faţă de femeie, iar proporția de reticulocite este 1-1,5%. Aceste valori normale
sunt permanent corectate printr-o activitate de homeostazie în care sunt implicate procese
complexe ce menţin un permanent echilibru între producerea de celule tinere şi distrugerea
elementelor îmbătrânite. Omorârea celulelor îmbătrânite se numeşte hemoliză şi se poate face
la nivelul splinei, prin fagocitare de către macrophage, sau la nivel umoral, în sânge.
–3–
2. Etiologia şi clasificarea anemiilor

Cauzele anemiei pot fi numeroase, iar clasificarea anemiei se face după mai multe criterii.
Deoarece etiologia anemiilor este foarte diversă şi de obicei plurifactorială, este foarte important
înainte de iniţierea oricărui tratament să fie diagnosticată această etiologie.
Astfel că, după stabilirea iniţială a diagnosticului de anemie, acesta este urmat de stabilirea
patogeniei acesteia şi în final a bolii care a condus la anemie (etiologie). Prin urmare, tratamentul
se face etiopatologic şi simptomatic.
Din punct de vedere funcţional, al cauzei, putem avea:
Ø anemia prin scăderea producerii de celule roşii funcţionale;
Ø anemia prin creşterea distrugerii globulelor roşii;
Ø anemia prin pierderea de sânge.
Clasificarea morfologică împarte anemiile în funcţie de mărimea, forma şi gradul de
încărcare cu hemoglobină a eritrocitelor. Încadrarea morfologică a anemiilor este utilă, putând
orienta către anumite investigaţii care stabilesc etiologia şi, implicit, tratamentul adecvat al fiecărui
pacient. Necesită studiul frotiului sangvin şi determinarea unor parametri sau indici eritrocitari.
Din acest punct de vedere, anemiile pot fi:
Ø Microcitare. Aceste anemii se caracterizează prin deficit în sinteza hemoglobinei la nivelul
eritroblaştilor consecutiv unei deficienţe fie de fier, fie de protoporfirină, fie de globina 2.
Pe frotiul de sânge este prezentă hipocromia. Exemple de anemii microcitare sunt anemiile
prin tulburări ale metabolismului fierului (anemia feriprivă), anemiile prin afectarea sintezei de
globină (talasemii, hemoglobinopatii) sau alte tipuri de anemii prin tulburări ale sintezei de
porfirină (anemii sideroblastice). Aceste anemii au în comun eritroblaştii „mici”, hipocromia,
care sunt un grup foarte heterogen de anemii, de multe ori cu cauze genetice sau ereditare,
uneori asimptomatice, fiind instalate lent şi cu toleranță bună din partea pacientului.
Caracteristica este valoarea VEM sub 80 fl.
Ø Normocitare. Din acest grup fac parte anemiile în care răspunsul hematopoietic este
normal la un stimul precum o pierdere mică de sânge, afecţiuni uşoare hepatice, afecţiuni
endocrinologice sau din insuficienţă renală, precum şi anemia din afecţiuni cronice.
VEM este între 80 şi 94 fl.
Ø Macrocitare şi megaloblastice. În anemiile megaloblastice, precursorii eritroblastici sunt
de dimensiuni crescute şi au nucleu hipersegmentat, caracteristică ce este evidentă şi la
celulele mature din sângele circulant. În anemiile megaloblastice, cauza cea mai frecventă o
reprezintă deficitul de folați şi vitamina B12. În anemiile macrocitare, precursorii eritroblastici
sunt de aspect normal, aici putând fi încadrate anemiile asociate cu eritropoieză crescută,
precum anemiile post-hemoragică sau anemia hemolitică, sindroame mielodisplazice,
anemia din afecţiuni hepatice cronice, anemia aplastică.
VEM este peste 94 fl.
Clasificarea după valoarea hemoglobinei împarte anemiile în:
Ø anemie uşoară, cu valori ale Hb între 10 şi 12 g/dl;
Ø anemie moderată, cu valori ale Hb între 8 şi 10 g/dl;
Ø anemie severă, cu valori ale Hb sub 8 g/dl;
Ø anemia care ameninţă viaţa.
–4–
O altă clasificare a anemiilor se poate face după patogenie, în:

1. Anemia de origine centrală (cauza este în ţesutul eritroformator):
§ anemia aplastică sau hipoplastică (prin tulburări de proliferare şi diferenţiere a celulei
progenitoare;
§ anemia prin deficit de maturaţie (megaloblastice sau macrocitare);
§ prin deficit de sinteză şi stocare a hemoglobinei (hipocrome);
§ alte anemii centrale – mieloftizica, din endocrinopatii, nutriţională.
2. Anemia de origine periferică:
§ anemia hemolitică:
» endoeritrocitară (corpusculară) - în hemoglobinuria paroxistică, în anomalii ale
enzimelor sau membrane eritrocitare;
» extraeritrocitară - imunologică sau neimunologică;
§ anemia post-hemoragică acută.
–5–
3. Tablou clinic (simptome şi semne)

Simptomele şi semnele anemiei pot fi manifeste în forme şi intensităţi care diferă în funcţie
de tipul şi mai ales de gradul de anemie.
De obicei anemia asociază unele din următoarele simptome:
3. Simptome generale: oboseală de diferite grade; stare de letargie; indispoziţie, insomnie;
astenie fizică şi psihică.
4. Tulburări gastrointestinale, precum scăderea apetitului, greţuri.
5. Tulburări cardiovasculare – acestea se datorează faptului că eritrocitele nu mai pot
transporta către ţesuturi suficient oxigen şi intervin ca mecanisme compensatorii: tahicardia,
palpitaţiile, durerile presternale la pacienţii cunoscuţi cu angină sau vârstnici, scăderea
tensiunii arteriale, auscultaţia de sufluri cardiace. Frecvent, pacienţii au tulburări de respiraţie
direct proporţionale cu severitatea anemiei.
6. Tulburări senzoriale precum vedere neclară sau senzaţie de puncte în câmpul vizual,
vertij, tulburări auditive.
7. Tulburări funcţionale endocrinologice, precum instalarea tulburărilor de ciclu menstrual
sau disfuncţie tiroidiană. Acestea apar însă la o anemie instalată în timp şi netratată multă
vreme.
8. Paloarea tegumentelor, a mucoaselor şi a sclerelor este prezentă cu diferite intensităţi
şi nuanţe, în funcţie şi de etiologia anemiei. De exemplu, în anemia feriprivă, paloarea este
albă, iar în cea hemolitică poate avea nuanţe subicterice din cauza hemolizei.
–6–
4. Diagnosticul anemiei
În stabilirea diagnosticului de sindrom anemic sunt necesare:
Ø anamneză şi examen clinic;
Ø examen de laborator al sângelui periferic şi posibil al măduvei hematoformatoare;
Ø alte investigaţii necesare determinării etiologiei anemiei.
Anamneza este importantă, aducând informaţii de tipul:
Ø Ce simptome şi semne sunt prezente şi de cât timp?
Ø Profesie (activităţi în mediu cu noxe)
Ø Boli existente
Ø Investigaţii efectuate în timp
Ø Medicamente, alcool, droguri
Ø Pierderi de sânge
Ø Boli ereditare
Ø Afecţiuni digestive ce determină malabsorbţie
Ø Vârsta
Ø Tratamente cronice.
Examenul de laborator implică examenul hemoleucogramei, al indicilor eritrocitari şi al
frotiului sangvin. Efectuarea hemoleucogramei este definitorie pentru diagnosticul de anemie.
Determinarea cantitativă a eritrocitelor din sângele periferic este corelată cu gradul anemiei.
Determinarea concentraţiei hemoglobinei împreună cu indicii eritrocitari şi examinarea frotiului
sunt de o valoare mare în stabilirea tipului de anemie.
Hemoleucograma constă în măsurarea următorilor parametri:
Ø număr de eritrocite, număr de leucocite, număr trombocite;
Ø concentraţia de hemoglobină;
Ø hematocrit;
Ø indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitară medie (HEM),
concentraţia medie de hemoglobină (CHEM) şi lărgimea distribuţiei eritrocitare (RDW);
Ø număr de trombocite şi indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) şi lărgimea
distribuţiei trombocitare (PDW);
Ø formula leucocitară.
Determinarea nivelului hemoglobinei împreună cu indicii eritrocitari reprezintă cei mai
importanţi parametri în stabilirea diagnosticului de sindrom anemic.
Hematocritul măsoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite şi volumul sangvin total.
Hematocritul depinde de masa eritrocitară, volumul eritrocitar mediu şi volumul plasmatic. De
obicei, atunci când hematiile sunt de mărime normală, modificările hematocritului le urmează
pe cele ale numărului de eritrocite. Totuşi, în anemia micro-/macrocitară, relaţia poate să nu se
păstreze. De exemplu, în talasemie, hematocritul scade, deoarece hematiile microcitare ocupă
un volum mai mic, în timp ce numărul de eritrocite poate fi normal/crescut.
Numărul de eritrocite reprezintă metoda de evaluare a eritropoiezei. Ca parametru unic
este destul de neimportant, dar în asociere cu valoarea hemoglobinei şi a hematocritului este
un parametru eficient în aprecierea eritropoiezei.
–7–
Pentru a identifica etiologia anemiei, informaţiile privind istoricul bolii şi examinarea fizică
trebuie integrate cu câteva teste de laborator ale sângelui periferic şi eventual a măduvei osoase.
Prezenţa altor anomalii hematologice (trombocitopenie, anomalii ale leucocitelor) orientează
diagnosticul spre o posibilă insuficienţă medulară.
Valori normale
Parametru
Femei Bărbați
Hemoglobină (g/dl) Hb 11-14 13-17
Hematocrit (%) Ht 35-45 40-52
Nr. eritrocite (mil/mm3) 3,7-4,9 4,3-5,5
Volum eritrocitar mediu (fentolitru; fl) VEM 80-94 80-94
Concentrația medie a Hb în eritrocite (g/dl) CHEM 25-33 25-33
Reticulocite 0,5-2 0,5-2
Variația dimensiunilor eritrocitelor (%) RDW 12,5+/-1 12,5+/-1
Medulograma sau examinarea celularității măduvei este o metodă care are indicaţie numai
în situaţiile în care se suspicionează o modificare la nivelul precursorilor liniei roşii şi nu este o
metodă de rutină. Scăderea raportului granulo-eritroblastic (G/E), care normal este 2/1-4/1, se
întâlneşte în hiperplazia eritroidă (număr crescut de precursori eritroizi medulari), care însoţeşte
diferite tipuri de anemii (anemie feriprivă, anemie megaloblastică, anemie sideroblastică,
talasemie). Numărul redus de precursori eritroblastici indică o capacitate scăzută de regenerare
medulară întâlnită în anemiile hipoplazice sau aplastice.
Predominanta formelor policromatofile (~50%) şi oxifile (>30%) indică o maturaţie normală a
seriei roşii. Creşterea procentului de eritroblaşti bazofili (> 5-20%) indică deficit de hemoglobinizare
(din anemia feriprivă, anemiile megaloblastice severe).
Alte teste de laborator sunt necesare pentru stabilirea patogenezei anemiei. Şi acestea
sunt reprezentate de dozări ale unor molecule implicate în echilibrul fierului în organism, precum
sideremia, feritina, capacitatea de legare a fierului (CTLF) sau teste de determinare a nivelului
de vitamina B12, folați.
Fierul este absorbit din intestinul subţire sub formă de ion cu valența 3+. Deoarece
organismul uman nu are capacitate de eliminare a excesului de fier, absorbţia acestuia din intestine
este fin reglată printr-un mecanism de feed-back în care hepcidina este esenţială. El se depune
temporar în eritrocite, de unde poate fi eliberat la nevoie în circulaţie, unde poate fi transportat
doar legat de o proteină, numită transferină. Această proteină are două situsuri de legare a
ionului de fier şi nu este totdeauna cu situsurile de legare a ionulul de fier complet ocupate (de
obicei, doar o treime din situsurile de legare sunt ocupate). Capacitatea de legare a fierului
de către transferină (CTLF) este în acest fel un indicator indirect al concentraţiei transferinei.
Transferina reprezintă proteina de legare în sângele circulant a fierului ionic. Este o
glicoproteină care se sintetizează în cea mai mare parte în ficat. Transferina furnizează fier
precursorilor eritroblastici, dar şi altor celule, prin legare de receptori de membrane.
Cantitatea totală de fier circulant din organism (sideremie) este o variabilă în funcţie de
vârstă, sex sau moment al zilei. Cea mai mare cantitate de fier este în hemoglobină şi mioglobină
(legată de HEM). Cea mai mare parte din fierul necirculant se depozitează în celula hepatică şi
macrofage ca feritina sau hemosiderina.
–8–
Distrugerea eritrocitelor circulante de către macrofagele sistemului reticulo-endotelial

eliberează fierul în circulaţie care se leagă de feritină şi este refolosit la procese noi de sinteză.
Folații şi vitamina B12 sunt dozate atunci când evaluarea frotiului şi a indicilor eritrocitari
orientează diagnosticul spre o anemie macrocitară sau megaloblastică. Metabolismul lor este
strâns legat. Folatul se găseşte în cantităţi importante în alimentele vegetale şi se absoarbe în
intestin. Circulaţia plasmatică se face legat de albumină sau în formă independentă, pătrunde
în celule şi este implicat în procese de sinteză de ADN.
Vitamina B12 se absoarbe în intestin din alimente de tip carne şi ouă. Este implicată în
procese de sinteză ADN la nivelul precursorilor eritroblastici. Deficitul de vitamina B12 sau folați
este rar şi se asociază cu afectarea mucoasei gastrice sau intestinale secundar unor afecţiuni ce
împiedică absorbţia acestora.
Tabelul de mai jos arată valorile normale ale unor parametric a căror măsurare este utilă
în stabilirea diagnosticului etiologic al anemiilor.
Valori normale
Parametru
Bărbați Femei
Sideremie (mg/dL) 59-159 37-145
Transferină (g/dL) sau 2-3,6 2-3,6
(mg/dL) sau 200-360 200-360
(micromole/L) 25,2-45,4 25,2-45,4
Saturația transferinei (%) 16-45 16-45
CTLF (microg/dL) 228-428 228-428
Vitamina B12 (pg/mL) 197-771 197-771
Folați (ng/mL) 4,6-34,8 4,6-34,8
Feritină (ng/mL) 30-400 13-150
–9–
5. Anemia feriprivă
Este cea mai frecventă formă de anemie, cauzată de scăderea cantităţii de fier din organism.
Este mai întâlnită la copii şi în sarcină.
Apariţia anemiei feriprive este în concordanţă directă cu procesele de absorbţie, metabolizare,
depozitare şi pierdere a fierului din organism.
Stadiile carenței de fier sunt ilustrate în tabelul următor:
Carența absolută Carența funcțională

Status normal Deficit absolut Anemie cu deficit Deficit funcțional Anemie cu deficit
de fier absolut de fier de fier funcțional de fier
Fe rezerve (SRE)
600-1200 mg
N ↓ ↓↓ ↓↓
Fe transport
3-4 mg ↓ ↓ ↓ ↓
Fe eritrocitar
2500 mg
N ↓ ↓↓ ↓
Feritină serică (ng/mL)
30-300 bărbați <100 <100 ≥100 ≥100
30-100 femei
TSAT (%)
<15 <15 <20 <20
20-45
Hb (g/dL)
N <12-13 N <12-13
12-13
Cauzele anemiei feriprive:

Ø Pierdere de sânge: genito-urinare (sângerări menstruale, hematuria), digestive superioară
sau inferioară (ulcer gastric sau duodenal, hemoroizi, varice esofagiene, colită ulcero-
hemoragică, polipi sau diverticuli de tract digestiv, neoplazii), la nivelul căilor respiratorii
(epistaxis, hemoptizii), donare de sânge.
Ø Aport inadecvat de fier (diete vegetariene,), alcoolism, malabsorbţie gastrică sau intestinală.
Ø Necesar crescut de fier (perioada copilăriei, perioada de sarcină şi lactaţie).
Simptomele şi semnele se instalează progresiv, lent, de multe ori pacientul tolerând simptomele
mult timp şi devenind supărătoare abia atunci când sunt severe. Dintre acestea pot face parte:
Ø astenia fizică;
Ø dispneea de eforturi progresiv mai mici;
Ø palpitaţiile;
Ø tegumentele palide; paloarea este “albă” cu aspect porțelanat; păr friabil, casant; unghii
aplatizate cu striuri;
Ø la nivelul mucoasei bucale, coloraţia roşietică lucioasă este frecventă, însoţită de ragade şi
cheilită; sclerele pot avea tentă albăstruie;
Ø inapetență;
Ø anamnestic, se poate afla o sângerare anormală;
Ø intoleranţă la frig;
Ø tulburări de memorie, lentoare, somnolenţă, cefalee;
Ø tulburări ale ciclului menstrual.
–10–
Examene de laborator:
Ø scăderea valorii hemoglobinei;
Ø microcitoză, hipocromie, hematii în formă de „semn de tras la ţintă”; anulocite;
Ø sideremie scăzută;
Ø CTLF crescută;
Ø feritina scăzută;
Ø transferina scăzută; saturaţia sub 10%;
Ø indici eritrocitari scăzuţi (VEM, CHEM);
Ø număr eritrocite scăzut, eritrocite normale sau imature, eritroblaşti crescuţi;
Ø medulograma: normo- sau hipercelularitate, cu predominența formelor blastice. Depozitele
de fier din măduvă sunt scăzute.
Concomitent cu diagnosticul sindromului anemic trebuie făcut diagnosticul etiologic. În
principal trebuie depistată sursa pierderii de sânge (tub digestiv, uro-genital, respirator) prin investigaţii
ţintite şi orientate după anamneză sau alte investigaţii după aspectul frotiului şi indicii eritrocitari.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte forme de anemii hipocrome, dar anemia feriprivă
este singura anemie microcitară hipocromă care se însoţeşte de scăderea sideremiei, creşterea
CTLF şi scăderea fierului medular. De asemenea, trebuie făcut diagnostic diferenţial şi cu alte tipuri
de anemii nonmicrocitare. Examenul frotiului, al indicilor eritrocitari, al valorilor ce caracterizează
metabolismul fierului este relevant.
Tipuri anemie hipocromă Sideremie Hemosiderină medulară Feritină Frotiu

Anemia cronică simplă ↓ ↑ ↑ Hipocromie moderată normocitară sau microcitară
Anemia sideroblastică ↑ ↑ N Sideroblaști inelari
Anemia feriprivă ↓ ↓ ↓ Hipocromă, microcitară
Talasemie ↑ ↑ N poikilocitoză
Tratamentul este în principal cu preparate de fier necesare pentru refacerea atât a

depozitelor sărăcite, cât şi a nivelului fierului circulant. Sărurile de fier (fier anorganic) de tipul
clorură, sulfat, gluconat, fumarat ca preparate orale sunt o soluţie optimă. În anemia feriprivă este
necesară administrarea a 2-4 luni de tratament, în funcţie de severitatea anemiei şi în doză de
100-200 mg fier elemental/zi administrat cu două ore înainte sau după mese, ulterior scăderea
progresivă a dozei pe măsura refacerii depozitelor. În situaţiile în care absorbţia fierului nu este
adecvată prin boli gastrointestinale cu afectarea mucoasei gastrice sau intestinale, sau când
doza necesară este crescută, în anemii severe, după episoade de sângerare intense, precum şi în
situaţiile de intoleranţă orală la preparatele de fier se foloseşte administrarea parenterală de fier.
Fierul anorganic administrat oral este tolerat destul de dificil digestiv, frecvent fiind prezente:
gust metalic, constipaţie, pirozis, dureri epigastrice. De obicei se asociază cu vitamina C pentru
o mai bună absorbţie gastrică. Sunt contraindicate medicamentele antiacide în prezenţa cărora
scade mult absorbţia digestivă.
O soluţie alternativă o reprezintă fierul organic, fierul chelat cu aminoacizi – fier bisglicinat. În
acest preparat, o moleculă de fier este chelată cu două molecule de aminoacizi, fapt ce îi conferă
stabilitate în mediul gastric, ansamblul se desface în intestine, unde se realizează absorbţia. În
acest fel, simptomele nedorite apărute la fierul anorganic în cazul fierului bisglicinat sunt foarte
rare şi de mică intensitate. Deci, fierul bisglicinat are o mult mai bună biodisponibilitate şi un
profil de siguranţă superior.
–11–
Aprecierea eficacităţii tratamentului se face prin urmărirea în dinamică a feritinei. După

primele zile de terapie se instalează „criza reticulocitară” prin creşterea numărului de reticulocite, iar
la o săptămână creşte şi valoarea hemoglobinei. La trei săptămâni, creşterea valorii hemoglobinei
trebuie să fie cu 2 g/dL, în cazul unui tratament eficient. În cazul în care nu creşte valoarea
hemoglobinei, trebuie căutată cauza: fie nu se absoarbe fierul oral, fie există o continuare a
pierderii de sânge nediagnosticată, fie există şi alte deficienţe nedetectate.
În anemiile severe instalate brusc prin pierderi importante de sânge este necesară uneori
transfuzia de sânge pentru corectarea unei anemii ce poate pune în pericol viaţa pacientului.
Tabelul de mai jos exemplifică tipuri de preparate de fier folosite în practica de zi cu zi în
tratamentul anemiei feriprive:
Tipuri de preparate de fier Formă de prezentare

Gluconat feros Cp 40 mg; 200 mg; 300 mg; sau în combinație cu acid ascorbic
Sulfat feros Cp 105 mg; 80 mg; 60 mg
Cp masticabile 100 mg
Complex hidroxid fier polimaltoză (fier polimaltozat) Pic. 50 mg/ml; 60 mg/ml
Fiole 100 mg/2 ml; 50 mg/5 ml
Complex hidroxid fier sucroză Fiole sol. injectabilă/perfuzabilă 100 mg/5 ml
–12–
6. Anemia megaloblastică şi macrocitară

Sunt un grup de anemii caracterizate prin deficient ale sintezei de ADN care afectează
procesele de diviziune, diferenţiere şi maturaţie a celulelor seriei roşii. Sunt anemii hipercrome
şi au în comun o transformare megaloblastică a seriei roşii din măduva hematogenă. La baza
apariţiei acestor anemii sunt deficitul de vitamina B12 şi/sau folați. Acestea nu sunt sintetizate de
organismul uman, ci sunt absorbite din intestin. Vitamina B12 se leagă de factorul intrinsec produs
de mucoasa gastrică normal şi se absoarbe la nivelul ileonului, iar folații se absorb în jejun. Între
metabolismele celor două vitamine este o strânsă legătură, vitamina B12 fiind răspunzătoare de
transformarea în forme active ale folaților.
Prin urmare, afecţiunile mucoasei gastrice sau intestinale pot duce la o asimilare deficitară a
celor două elemente. Consecinţa deficitului de vitamina B12 şi folați este megaloblastoza. La nivel
celular are loc o sinteză deficitară de ADN, în timp ce sinteza de ARN rămâne normală. Aceasta
explică aspectul „tânăr” al nucleului concomitent cu maturarea normală a citoplasmei, ducând
la un asincronism nucleo-citoplasmatic. Acesta este evident atât în celulele seriei eritrocitare,
cât şi în celulele seriei granulocitare şi megacariocitare, precum şi la celulele din alte ţesuturi
cu ritm rapid de diviziune, cum este mucoasa intestinală.
În aceste condiţii, eritropoieza este ineficientă, ducând la hiperplazie eritroblastică, însă cu
o distrucție crescută a acestor celule intramedular. Consecutiv, numărul de eritrocite este scăzut.
Tabelul de mai jos relevă clasificarea anemiilor macrocitare și megaloblastice:
Primare Anemia Biermer Addison

Nutrițională (alimentație deficitară)
De cauză gastrică (rezecții gastrice; cancere gastrice; gastrectomii totale)
De cauză intestinală (rezecții intestinale, enterite prelungite, boala Crohn,
Deficit de abuz de antibiotic, bacterioze cronice intestinale)
vitamina B12 Secundare
Sarcină
Boli neoplazice
Endocrinopatii(mixedem)
Infecții cronice; hepatopatii
Deficit nutrițional
Asociat cu vitamina B12; rezecții intestinale, mucoasă intestinală deficitar
Scăderea absorbției
Deficit de funcțională în diverse afecțiuni
acid folic Consum crescut Boli neoplazice
Tulburări de Ciroze hepatice; infecții cronice; medicamente orale; alcoolism cronic,
utilizare deficiențe enzimatice congenitale.
A. Anemia Biermer
Este cea mai frecventă anemie prin deficit de vitamina B 12. Cauza acesteia este absenţa
congenitală a glandelor gastrice secretoare de acid clorhidric şi factor intrinsic. În acest fel nu
este posibilă absorbţia digestivă a vitaminei B12, cu consecinţele: anemie, fenomene digestive
şi neurologice. La absenţa glandelor secretoare de acid clorhidric se asociază atrofia mucoasei
gastrice, ce determină sinteza de anticorpi antimucoasă gastrică şi antifactor intrinsic, deci o
cascadă de fenomene imune care accentuează anemia şi fenomenele neurologice.
–13–
Clinic sunt prezente:

Ø Anemia megaloblastică, hipercromă, cu număr de reticulocite normal sau uşor crescut.
Pe frotiul periferic se constată prezenţa de macrocite şi megalocite, uneori eritroblaşti sau
chiar megaloblaști. Şi seria granulocitară este deviată la stânga. VEM este crescut, CHEM
este normal. Numărul de reticulocite este normal sau scăzut. Hematocritul şi hemoglobina
sunt mai mari decât valoarea corespunzătoare numărului de eritrocite. Examinarea măduvei
hematogene relevă hipercelularitate, seria roşie fiind reprezentată de megaloblaști, care
sunt celule mari cu nucleu imatur. Raportul E/G este crescut, iar precursorii celorlalte linii
sunt de dimensiuni, de asemenea, crescute.
Ø În sângele periferic se constată valori crescute ale bilirubinei indirecte şi LDH, semn al
hemolizei.
Ø Anomaliile la diferitele segmente ale tubului digestiv constau în: atrofia mucoasei
gastrice, cu absenţa secreţiei acidului clorhidric. În faze avansate se manifestă clinic cu
greţuri, uneori vărsături cu alimente nedigerate, senzaţie de plenitudine postprandială,
inapetență. Modificări ale mucoasei bucale cu limbă roşie şi senzaţie de usturime sunt
frecvente.
Ø Fenomene neurologice din cauza tulburărilor de sinteză a mielinei fibrelor lungi şi care
se manifestă clinic prin tulburări motorii şi de coordonare.
Ø Foarte specific acestei anemii este criza reticulocitară apărută după administrarea de
vitamina B12.
Tratamentul este cu vitamina B12 administrată iniţial parenteral, în doze variabile, în funcţie
de severitatea fenomenelor clinice între 100 şi 1000 micrograme pe zi. Tratamentul se face
pe termen lung, cu reducerea progresivă a dozelor, pe măsură ce frotiul care normalizează şi
fenomenele clinice se remit, trecându-se ulterior la doze de întreţinere. Se asociază administrarea
orală a acidului folic.
B. Alte anemii megaloblastice şi macrocitare

Anemia megaloblastică sau macrocitară diagnosticată în absenţa unei cauze congenitale
este cel mai frecvent asociată cu un cancer gastric sau cu altă localizare, precum şi o leucemie
sau un sindrom mielodisplazic.
Spre deosebire de anemia Biermer, aciditatea gastrică este normală, tabloul de laborator
fiind însă similar. De asemenea, după administrarea de vitamina B12 nu are loc criza eritroblastică
precum în anemia Biermer.
–14–
7. Anemia aplastică
Este denumită şi aplazie medulară și poate fi completă, când se însoţeşte de scăderea
nu numai a precursorilor eritrocitari ai măduvei hematogene, cât şi a precursorilor celorlalte linii
celulare şi înlocuirea ţesutului formator cu ţesut grăsos, sau poate fi parţială, când măduva mai
produce celule roşii,în special la stimuli.
Anemia aplastică este rară şi de obicei este secundară unor alte afecţiuni. În sângele
periferic se constată scăderea eritrocitelor, leucocitelor, dar şi a trombocitelor (pancitopenie).
Tabelul de mai jos redă principalele tipuri de anemie aplastică:
Anemie aplastică idiopatică Dobandită sau congenitală

Agenți chimici (citostatice, benzen, cloramfenicol, diazepinice etc.)
Agenți fizici (iradiere)
Anemie aplastică secundară Agenți infecțioși (virusuri hepatitice B și C, cytomegalovirus, virus gripal, HIV)
Factori imunologici (colagenoză, transplant de organ)
Alte afecțiuni hematologice (hemoglobinuria paroxistică nocturnă)
Cauza anemiei aplastice este o modificare primară a celulei stem sau secundară prin
acţiunea unor factori imuni ce determimă în timp supresia celulei stem.
Tabloul clinic este determinat de efectele reducerii numerice a celulelor în sângele periferic,
cu manifestări de tipul anemiei (paloare, astenie, palpitaţii), simptome şi semne secundare
leucopeniei (frecvenţa crescută a infecţiilor remise dificil), sindrom hemoragipar (secundar
trombocitopeniei). Intensitatea acestor simptome şi semne depinde de gradul aplaziei medulare
şi de obicei este progresivă, în lipsa terapiei putând duce la deces.
Evaluarea de laborator arată:
Ø anemie normocromă, normocitară şi uneori cu tendinţă spre hipercromie;
Ø număr scăzut de reticulocite, hematocrit scăzut;
Ø granulocitopenie, trombocitopenie;
Ø fierul seric este uşor crescut;
Ø test Coombs negativ, LDH normal;
Ø teste imune ce permit diagnosticul unei afecţiuni imune de bază;
Ø examenul măduvei hematogene arată hipocelularitate pe toate liniile celulare.
Tratamentul implică izolarea pacientului în mediu cât mai ferit de agenţii infecţioşi.
Tratamentul de substituţie cu masă eritrocitară este folosit doar la nevoie din cauza riscului de
supraîncărcare a depozitelor de fier.
Corticoterapia şi androgenii stimulează eritropoieza.
Tratamentul imunosupresor cu globulină antitimocitară şi ciclosporină oferă răspunsul
terapeutic cel mai bun și pe termen lung. La acesta se poate asocia şi tratament cu factori de
stimulare a liniei albe. Nu este însă un tratament curativ, boala putând avea recăderi frecvente,
ce necesită repetarea terapiei.
Transplantul medular este indicat de obicei la pacienţii tineri, înainte de alte tratamente sau
în cazul instalării rezistenţei la terapiile imunosupresoare. În acest caz, perioadele de remisiune
sunt lungi şi riscul de a dezvolta un sindrom mielodisplazic este mai mic.
–15–
8. Anemia hemolitică
Hemoliza este un proces fiziologic ce constă în liza eritrocitelor îmbătrânite, proces ce
are loc în principal în splină. Anemia hemolitică este cauzată de o liză anormală, prematură a
celulelor roşii, durata de viaţă a hematiilor fiind în medie sub 100 de zile.
Acest proces se datorează unor factori intrinseci sau extrinseci hematiilor, care declanşează
procese fizice, mecanice, biochimice sau imune ce au ca finalitate îmbătrânirea prematură a
eritrocitului. În acest sens amintim modificarea raportului suprafaţă/volum al eritrocitului, care îşi
pierde elasticitatea şi traversează cu greutate sau deloc membrana capilară, devenind sferic şi,
prin urmare, este fagocitat; modificări ale structurii membranei hematiei, ce duce la modificări ale
permeabilităţii acesteia, modificări ionice şi de receptori membranari cu declanşare de procese
imune cu sinteza de autoanticorpi antieritrocitari (anemii hemolitice autoimune), modificările
hemoglobinei intraeritrocitare, cu formare de precipitate de hemoglobină, deshidratare celulară,
urmate de fagocitarea acestuia.
Hipersplenismul din diferite afecţiuni se caracterizează prin fagocitarea crescută a celulelor
roşii.
Hemoliza poate avea loc intra sau extravascular. Hemoliza extravasculară are loc în
sinusoidele splenice în principal şi mai puţin hepatic şi este similară procesului fiziologic de
distrugere a eritrocitelor îmbătrânite doar ca la o intensitate mult crescută.
Hemoliza intravasculară are loc în cazul unei afectări severe a celulelor roşii, care sunt
distruse masiv. Hemoglobina eliberată se elimină renal, apărând hemoglobinuria. Concomitent
se eliberează cantităţi crescute de LDH în sângele periferic.
Tabelul de mai jos relevă o clasificare a anemiilor hemolitice în funcție de etiologie și
comportament:
Acantocitoză
Defecte ale membranei
eritrocitare
Microsferocitoză ereditară
Deficit glucozo-6-fosfat dehidrogenază;

Defecte ale glicolizei anaerobe
deficit piruvatkinază
Defecte enzimatice
AH prin defecte
intracorpusculare Defecte de șunt pentozofosfat
Hemoglobinopatii calitative Siclemie

Defecte ale sintezei
Alfa-talasemie
hemoglobinei
Hemoglobinopatii cantitative
Beta-talasemie
Cu anticorpi la cald
Autoimune Cu anticorpi la rece

AH prin defecte
extracorpusculare
Induse medicamentos
Traumatice
–16–
Tabloul clinic este compus din simptome şi semne comune cu alte tipuri de anemie,
precum astenie fizică, oboseală, paloare, palpitaţii etc. Însă sunt şi anumite simptome particulare,
ca icterul tegumentelor şi mucoaselor secundar creşterii bilirubinei, urinei hipercrome datorate
hemoglobinuriei. Asocierea palorii cu icterul determină aspectul cenușiu-murdar al tegumentelor.
Distrugerea eritrocitelor duce la creşterea concentraţiei bilirubinei neconjugate în ser care nu
poate fi eliminată renal, dar cu urobilinogen intens pozitiv. Scaunele sunt hipercolorate.
În formele severe se observă hepatomegalia şi splenomegalia.
Formele ereditare se manifestă încă din primele luni sau primii ani de viaţă, iar tabloul
clinic este foarte bine conturat. Hipoxia cronică duce la tulburări de creştere cu osteoporoza, cu
extremităţi subţiri, deformări ale oaselor craniene, cu retard neuropsihic, la o frecvenţă crescută
a litiazei biliare, a trombozelor.
Diagnosticul de laborator
v A. Evaluări în sângele periferic şi măduva hematoformatoare:
1. Distrugerea crescută a eritrocitelor:
§ creşterea bilirubinemiei indirecte;
§ creşterea urobilinogenului urinar;
§ creşterea LDH;
§ sideremie normală sau crescută;
§ hemoglobinurie;
§ hemosiderinurie.
2. Producere excesivă de eritrocite (care nu compensează distrucția acestora):
§ reticulocitoză;
§ prezenţa de blaști în sângele periferic;
§ hiperplazie eritroblastică medulară cu forme adulte.
v B. Examenul frotiului din sânge periferic poate aduce informaţii despre forma eritrocitelor
(eritrocite în „semn de tras la ţintă”, rotunde, ovalocite, în formă de „seceră”).
v C. Testele imune de tipul dozărilor de auto- şi izoanticorpi antieritrocitari sunt foarte utile în
anemiile hemolitice autoimune:
§ pentru anticorpi compleți - hemaglutinine, hemolizine la cald sau la rece;
§ pentru anticorpi incomplet fixați pe hematii - test Coombs.
Cele mai frecvente dintre anemiile hemolitice sunt autoimune (90%). Acestea apar ca
urmare a formării de autoanticorpi faţă de eritrocite, urmată de distrugerea lor. Autoanticorpii
se determină prin testul Coombs cu ser anti-gamma sau anti-complement. Acest tip de anemii
hemolitice au la bază afecţiuni de tipul limfoproliferărilor maligne, de cele mai multe ori, şi mai
rar diverse afecţiuni infecţioase virale sau medicamentoase.
–17–
Tabelul de mai jos sintetizează particularități ale diferitelor AH:

AH cu atc la rece
Particularități AH cu atc la cald
Boala aglutininelor la rece Hb-uria paroxistică la frig
Autoanticorpi
§ Tip Ig Ig G Ig M Ig G
§ Specificitate Anti-Rh Anti-I Anti-P
§ Fixare complement Nu Da Nu
Test Coombs direct
§ Anti-gamma +++ +/– +/–
§ Anti-Ig G +++ – –/+
§ Anti-Ig M – – –
§ Anti C3 –/+ ++ +++
Aglutinare la rece Nu Da Nu
Tratament
§ Corticoterapie Da Nu Nu
§ Splenectomie Da Nu Nu
§ Evitare frig Nu Da Da
Tratamentul anemiei hemolitice este adresat crizei severe de anemie şi apoi bolii de
bază. Transfuzia de sânge se face la scăderea hemoglobinei sub 7 g/dL. În formele cronice
cu hemoglobină cu valori care nu sunt sever crescute se evită transfuzia de sânge din cauza
riscurilor asociate terapiilor pe termen lung, precum încărcarea depozitelor cu fier, risc de reacţii
transfuzionale, risc crescut de accidente tromboembolice, risc de transmitere a unor virusuri,
supraîncărcare transfuzională circulatorie.
Tratamentul anemiei hemolitice în faza cronică se adresează bolii de bază. Avem în vedere
opţiuni terapeutice precum splenectomia, imunoterapia, corticoterapia, chimioterapia adaptată
la tipul de anemie hemolitică, la etiologia acesteia. De asemenea, în formele care apar în
limfoproliferări, în tumori solide, tratamentul bolii de bază ameliorează anemia înainte de orice
alt tip de tratament.
În formele cu anticorpi la cald, corticoterapia-splenectomia-chimioterapia imunosupresivă
sunt forme de tratament patogenic. În aceste forme de AHAI, tratamentul de bază include
corticoterapia cu doze de 1-2 mg/Kgc - prednison ca doză de atac, ulterior reducerea dozei pe
măsura îmbunătăţirii anemiei şi negativarea testului Coombs. Dacă nu se obţin rezultatele dorite,
se folosesc imunoglobulinele de tipul anticorpilor monoclonali anti-CD20 sau splenectomia.
În formele cu anticorpi la rece, simptomele dispar la încălzirea corpului, iar în formele
severe, medicaţia imunosupresivă este eficientă.
La orice pacient la care se stabileşte diagnosticul de anemie hemolitică ce nu este de cauză
ereditară şi o etiopatogenie autoimună trebuie avut în vedere faptul că necesită să fie permanent
monitorizat pentru o limfoproliferare, o neoplazie solidă sau o colagenoză.
–18–
9. Anemia cronică simplă

(anemia din infecţii cronice, inflamaţii şi neoplazii)
A. Caracteristici generale în anemiile cronice simple
Anemia cronică simplă este anemia întâlnită în boli cronice, în inflamaţii, în neoplazii. Este
secundară blocării fierului în macrofage. Urmarea este aspectul hipocrom al eritrocitelor şi
scăderea nivelului hemoglobinei. În apariţia acestei anemii sunt implicați factori ai inflamaţiei
(interleukina 6 şi 1; factorul de necroză alfa; interferonii), care duc la scăderea absorbţiei fierului
din intestin şi eliberării din macrofage, urmată de scăderea concentraţiei fierului circulant. Unii
mediatori ai inflamaţiei scad multiplicarea şi diferenţierea precursorilor eritrocitari în hematii
adulte (IL1, interferonii) fie direct, fie prin scăderea sintezei de eritropoetină.
Este o anemie moderată, se instalează lent, ceea ce conduce la o tolerare bună a hipoxiei.
Este normo sau hipocromă, feritină serică normală sau crescută, CTLF normal sau scăzut.
Tratamentul este etiologic, îndepărtarea cauzei este urmată de cele mai multe ori de
remiterea rapidă, evident atunci când este posibilă. Efectele supresive ale citokinelor inflamatorii
pot fi contracarate de tratamentul cu eritropoetină.
Examenul de laborator relevă câteva elemente comune:
Ø normocromă, sau uşor hipocromă, microcitară;
Ø MCV normal sau uşor scăzut;
Ø normale: fier seric, CTLF;
Ø măduva hematogenă evidenţiază granule de hemosiderină.
B. Anemia din neoplazii

În aceste situaţii, anemia este de obicei plurifactorială. Cauze precum sângerarea, hemoliza,
comorbidități, absorbţie deficitară de elemente nutritive şi fier, infiltrarea tumorală a măduvei
hematogene, sinteza crescută de factori specifici inflamaţiei, citokine ce determină blocarea
fierului în depozite sau scurtarea duratei de viaţă a eritrocitului pot fi prezente în multe situaţii,
de intensitate diferită de la un pacient la altul, anemia fiind prezentă în evoluţia unui pacient
neoplazic foarte frecvent.
La aceste cauze adăugăm deseori şi toxicitatea dată de chimioterapie asupra măduvei
hematoformatoare, a precursorilor eritrocitari. Unele medicamente citostatice, pe lângă efectul
toxic asupra măduvei hematogene, pot determina şi toxicitate renală, care are consecinţă scăderea
producerii de eritropoetină.
Evaluarea anemiei unui pacient neoplazic începe cu determinarea cauzelor asociate (afecţiuni
renale, icter, condiţii neurologice, sângerări în scaun sau urină, splenomegalie). Depistarea şi
tratarea acestor condiţii îmbunătăţesc net calitatea vieţii pacientului, făcându-l să tolereze mult
mai bine tratamentul antineoplazic. Diagnosticarea oricărei condiţii care conduce la anemie este
esenţială. Când nu se găseşte o cauză clară cum sunt cele enumerate anterior, se presupune că
motivul anemiei este inflamaţia, care însoţeşte orice cancer sau anemia este urmarea administrării
de chimioterapie antineoplazică. În aceste situaţii se impune o abordare terapeutică diferită.
–19–
Tabelul de mai jos relevă conexiunea dintre cauzele anemiei pacientului neoplazic şi testele
de evaluare:
§ Deficit de Fe (sideremie, CTLF, reticulocite, VEM, CHEM)
Deficienţe nutriţionale
§ Deficit de vitamina B12 şi/sau folați
§ Test sângerare ocultă din scaun
Hemoragii § Examen sumar urină
§ Endoscopii digestive
§ Test Coombs
§ Teste CID
Hemoliza
§ Bilirubina indirectă crescută
§ LDH crescut
Cauze ereditare sau congenitale § Istoric personal/familial de anemii congenitale
Disfuncţie renală § Rată filtrare glomerulară sub 60% timp de 3 luni
§ Tiroidiene
Disfuncţii hormonale § Suprarenaliene
§ Gonadice
Inflamaţia cronică § Teste de inflamaţie (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă)
Toxicitate dată de agenţi antineoplazici § Diagnostic etiologic diferenţial
Diagnosticul de anemie în neoplazii se face respectând principiile de diagnostic ale oricărei

anemii. Valoarea Hb, aspectul frotiului şi determinarea indicilor eritrocitari stabilesc diagnosticul
pozitiv de anemie, care este patogenia acesteia şi orientează spre etiologie. Teste suplimentare
ulterior sunt necesare în acest sens.
În tabelul de mai jos se stabileşte o corelaţie între aspectul frotiului şi posibila cauză a
anemiei:
§ Deficiență fier
§ Talasemie
Anemie microcitară (VEM sub 80 fl)
§ Anemie cronică din inflamaţie
§ Anemie sideroblastică
§ Administrare de medicamente
Anemie macrocitară şi megaloblastică (VEM peste 100 fl) § Alcoolism
§ Deficient de viamina B12 şi/sau acid folic
§ Hemoragie
§ Hemoliză
Anemie normocitară (VEM 80-100 fl) § Insuficiență măduvă osoasă
§ Inflamaţii cronice
§ Insuficiență renală
Tratamentul
Transfuzia de sânge este metodă cu indicaţie la valori ale Hb sub 7 g/dL. Avantajele sunt
refacerea rapidă a valorii Hb, cu ameliorarea rapidă a tabloului clinic. Are însă dezavantaje precum
încărcarea depozitelor de fier, risc de contaminare cu agenţi virali sau bacterieni, risc de reacţii
transfuzionale, creşterea tensiunii arteriale, ce poate fi un factor sever la pacienţii vârstnici, risc
tromboembolic. De asemenea, nediagnosticarea cauzei poate duce la ameliorarea temporară
a anemiei şi recădere rapidă ulterior.
Tratamentul cu eritropoetine
Pacienţii trataţi cu chimioterapice frecvent pot dezvolta anemie de diferite grade.
Eritropoetinele umane recombinante şi darbepoetina alfa sunt o opţiune de tratament al anemiei,
reducând semnificativ necesarul de transfuzii şi îmbunătăţind calitatea vieţii pacientului neoplazic.
–20–
Epoetina endogenă este principalul reglator al producerii de eritrocite şi este sintetizată

în celulele endoteliului capilar al tubulilor renali. Există un feed-back foarte fin între nivelul
hematocritului și cel al epoetinei. Scăderea hematocritului determină o creştere rapidă a epoetinei.
Formele recombinante au acelaşi efect comparativ cu epoetina endogenă, şi anume stimulează
proliferarea şi diferenţierea precursorilor eritroblastici în hematii adulte circulante capabile să
transporte oxigenul către ţesuturi. Efectul epoetinelor se vede la minimum două săptămâni
după începerea administrării şi uneori după 3-4 săptămâni. Deşi efectul este lent, acesta este
de durată, tratamentul menţine valorile Hb la niveluri care se corelează cu o calitate bună a vieții
şi în acelaşi timp permite administrarea la timp a chimioterapiei antineoplazice. Necesarul de
transfuzii de sânge scade considerabil, iar toxicitatea este foarte mică în raport cu beneficiile.
Pacienţii trataţi cu epoetine pot prezenta foarte rar edeme, creşterea tensiunii arteriale sau
evenimente trobotice, dar acestea apar în special la pacienţii cu insuficiență renală cronică. Cu
totul excepţional poate apărea aplazia pură a liniei eritrocitare.
În literatura de specialitate sunt prezentate şi studii care arată că folosirea epoetinelor
în anemia indusă de chimioterapie poate duce la scăderea supravieţuirii şi scurtarea timpului
până la progresia bolii. Aceste rezultate au fost însă infirmate de alte studii, însă decizia de
tratament a anemiei induse de chimioterapie trebuie bine cumpănită. Astfel, folosirea clinică în
practică a epoetinelor aduce clar beneficii când valoarea Hb este între 8 şi 11 g/dL. Folosirea
acestora peste 12 g/dL nu este benefică. De asemenea, este de evitat folosirea acestei clase de
medicamente în cazul pacienţilor care fac tratament antineoplazic cu scop curativ (indicaţia de
chimioterapie neoadjuvantă sau adjuvantă), tocmai datorită rezultatelor unor studii care arată
posibilitatea reducerii supravieţuirii generale sau a timpului până la progresia bolii la pacienţii
cu anemie trataţi cu epoetine.
În practica de zi cu zi se foloseşte epoetina recombinată în doză de 30 MUI săptămânal.
Creşterea valorii Hb se face în medie cu 1-2 g/dL după o lună, iar în cazul în care nu se obţine
acest rezultat, se poate creşte doza la 40 MUI săptămânal. Darbepoetina alfa se foloseşte în
doză de 1,5-2,25 microg/kg o dată pe lună. Administrarea se face subcutanat.
Marea majoritate a pacienţilor cu anemie indusă de chimioterapie au creşteri ale valorii
Hb şi ameliorarea asteniei fizice. Şi un fapt care merită subliniat este că inclusiv la pacienţii la
care creşterea valorii hemoglobinei sangvine nu este foarte eficientă, ameliorarea asteniei fizice
este foarte evidentă. Există încă păreri diferite în literatura de specialitate în ceea ce priveşte
valoarea Hb la care se poate începe această terapie şi ce durată trebuie să aibă tratamentul.
Majoritatea studiilor arată că tratamentul trebuie început la valori ale hemoglobinei peste 8 g/
dL şi se continuă până când Hb se apropie de 11 g/dL.
Epoetinele şi darbepoetina alfa determină răspuns terapeutic foarte bun la valori între 8 şi
10 g/dL, peste această valoare rezultatele studiilor arată răspunsuri mixte. Sub 8 g/dL, opţiunea
necesară este transfuzia de masă eritrocitară. Dacă după 8 săptămâni de administrare de
epoetină şi 12 săptămâni de darbepoetină alfa, în ciuda dozelor în creştere, nu creşte valoarea
hemoglobinei, ne gândim cel mai probabil la situaţia unui pacient cu anemie care nu răspunde
la eritropoetine. Există un procent de pacienţi cu anemie indusă de chimioterapie (aproximativ
30-35%) care nu răspund la terapia cu epoetine. În aceste situaţii, alţi factori în afara chimioterapiei
care conduc la anemie pot explica lipsa de răspuns. Iar tratamentul anemiei cu transfuzii de
sânge devine o necesitate.
În ceea ce priveşte necesitatea suplimentării cu fier la pacienţii care primesc chimioterapie
antineoplazică, acest lucru se stabileşte în funcţie de determinarea statusului metabolismului
fierului: deficit absolut de fier, deficit funcţional de fier, posibil deficit funcţional de fier sau
–21–
lipsa unui deficit de fier. Singura situaţie în care se asociază preparat de fier este cea în care
există şi un deficit absolut de fier. În oricare din celelalte situaţii, suplimentarea cu fier nu aduce
îmbunătăţiri ale anemiei, ba din contră, există riscul de creştere a depozitelor de fier cu consecinţe
metabolice serioase.
Deficitul absolut de fier se caracterizează prin:
Ø scăderea hemoglobinei;
Ø fier ionic seric scăzut;
Ø CTLF crescut;
Ø saturaţia transferinei scăzută sub 20%;
Ø feritina sub 30 ng/mL.
Dacă transferina şi feritina sunt discordante, valoarea scăzută a feritinei indică un deficit
absolut de fier care necesită suplimentare cu preparate de fier.
Saturaţia transferinei se calculează cu formula:
TSAT=(nivel Fe ionic seric x 100)/CTLF
La pacienţii care nu au răspuns la terapia cu epoetine trebuie făcută o evaluare amănunţită
a statusului fierului. Prezenţa deficitului absolut de fier indică necesitatea asocierii la tratamentul
cu epoetine a preparatelor de fier. De asemenea, pacientul trebuie evaluat şi pentru alţi factori
implicaţi în etiologia anemiei, cum ar fi mediatorii inflamaţiei, sângerări interne sau infecţii.
Suplimentarea terapiei cu fier nu este indicată la pacienţii cu infecţii acute.
În cazul deficitului absolut de fier se recomandă administrarea de preparate de fier, de
preferinţă administrat intravenous, precum:
Ø complex hidroxid fier (III) dextran 50 mg/ml sol perfuzabilă;
Ø complex hidroxid de fier (III) sucroză 100 mg/5 ml 1-2 fiole (200 mg) i.v. în 60 de minute.
Ø fier-carboximaltoză, 50 mg/ml, fiole de 10 ml.
Ø ferumoxytol 510 mg i.v. în 15 minute, la interval de 3-8 zile, în doză totală de 1.020 mg.
–22–
10. Bibliografie
1. Aapro M, Osterwalder B, Scherhag A, et al. Epoetin-β treatment in patients with cancer chemotherapy-induced anaemia: the impact of initial haemoglobin
and target haemoglobin levels on survival, tumor progression and thromboembolic events. Br J Cancer. 2009;101(12):1961–1971.
2. Abbaspour N, Hurrell R, Kelishadi R. Review on iron and its importance for human health. J Res Med Sci. 2014;19(2):164–174.
3. Anca I. Ictero-anemii enzimopatice la copil; ictero-anemii prin deficit de G6PD. Teza de doctorat, Bucureşti, 1966.
4. Andrès E. Oral cobalamin (vitamin B12) therapy: from empiricism and personal experience to evidence based medicine and perspective of recommendations
and guideline. J Blood Disord Transfus. 2012;3:E102.
5. Andrès E, Affenberger S, Vinzio S, et al. Food-cobalamin malabsorption in elderly patients: clinical manifestations and treatment. Am J Med. 2005;118(10):1154–
1159.
6. Atanasiu V, Manolescu B, Stoian I. Hepcidin: central regulator of iron metabolism. Eur J Haematol. 78 (2007), pp. 1-10.
7. Auerbach M, Ballard H, Glespy J. Clinical update: intravenous iron for anaemia. Lancet. 2007;369:1502-1504.
8. Avni T, Bieber A, Grossman A, et al. The safety of intravenous iron preparations: systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2015;90(1):12–23.
9. Babitt JL, Lin HY. Molecular mechanisms of hepcidin regulation: implications for the anemia of CKD. Am J Kidney Dis. 2010;55(4): 726–741.
10. Babitt JL, Lin HY. Mechanisms of anemia in CKD. J Am Soc Nephrol. 2012;23(10):1631–1634. DOI: 10.1681/ASN.2011111078.
11. Befus D, Denburg J. Basophilic Leukocytes: Mast Cells and Basophils. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia,
11 ed. ed. 2004, 336-345.
12. Bergamaschi G, Markopoulos K, Di Sabatino A, et al. Anemia of chronic disease and defective erythropoietin production in patients with celiac disease.
Haematologica. 2008;12:1785-91.
13. Blajchman MA, Vamvacas EC. The continuing risk of transfusion-transmitted infections. N Engl J Med. 2006;355:1303-1305.
14. Bunn HF - Pallor and anemia. In: Isselbacher KJ, Adams RD, Braunwald RG et al (eds) Harrisson’s Principles of Internal Medicine, 9th ed, pp. 262-272,
McGraw Hill International Book Co, Tokyo, 1980.
15. Busti F, Campostrini N, Martinelli N, et al. Iron deficiency în the elderly population, revisited in the hepcidin era. Front Pharmacol. 2014;5:83.
16. Cappellini MD, Comin-Colet J, de Francisco A, et al. Iron deficiency across chronic inflammatory conditions: international expert opinion on definition,
diagnosis, and management. Am J Hematol. 2017;92(10):1068–1078.
17. Card J, Fail Prevalence of anemia in patients with chronic heart failure and their clinical characteristics, 10 (2004), pp. S1-4.
18. Carmel R. Diagnosis and management of clinical and subclinical cobalamin deficiencies: why controversies persist in the age of sensitive metabolic testing.
Biochimie. 2013;95(5):1047–1055.
19. Carmel L. Megaloblastic Anemias: Disorders of Impaired DNA Synthesis, in Wintrobe’s Clinical Hematology. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia,
11 ed. 2004, 1367-1413.
20. Cleland JG, Sullivan JT, Ball S, Horowitz JD, Agoram B, Rosser D, et al. Once-monthly administration of darbepoetin alfa for the treatment of patients with
chronic heart failure and anemia: a pharmacokinetic and pharmacodynamic investigation. J Cardiovasc Pharmacol. 46 (2005), pp. 155-61
21. Coliţă Dan, Anemiile. Generalităţi, Clasificare, în Tratat de Medicină Internă, Hematologie clinică, Radu Păun, partea I, 1997, 556-567.
22. Crosby WH. The rationale for treating iron deficiency anemia. Arch Intern Med. 1984;144:471–472.
23. Danielson BG. Structure, chemistry and pharmacokinetics of intravenous iron agents. J Am Soc Nephrol. 2004;15(Suppl 2):S93–S98.
24. Demiroglu H, Ozcebe OI, Ozdemir L, Sungur A, Dundar S. Pancytopenia with hypocellular bone marrow due to miliary tuberculosis: an unusual presentation.
Acta Haematol. 1994;91:49-51.
25. DeMott W, Tilzer L. Hematology. In Laboratory Test Handbook. Hudson (Cleveland) ed. 1994, 517-617.
26. Desai S. Complete Blood Count, in Clinicians’s Guide to Laboratory Medicine. Hudson (Cleveland) ed. 2004, 13-18.
27. Devita VT, Lawrence Th S, Rosenberg SA. Cancer, Principles @Practice of Oncology, Ed. Lippincot Williams@Wilkins, 8Th Edition, pp. 2617-2633.
28. Duffy T. Microcytic and hypochromic anemias. In: Cecil RL, Goldman L, Ausiello DA. Cecil Textbook of Medicine. 22nd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders,
2004:1008.
29. Fairbanks VF. Laboratory testing for iron status. Hosp Pract (Off Ed). 1991;26(suppl 3)17–24.
30. Federici L, Loukili NH, Zimmer J, et al. Hematologic evidence of vitamin B12 deficiency: personal data and review of literature. J Intern Med. 2007;28(4):225–231.
31. Fischbach F. Blood Studies: Hematology and Coagulation; Appendix J: Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests.
In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 8 ed. 2009, 67-110, 1227-1247.
32. Fishbane S, Frei GL, Maesaka J. Reduction in recombinant human erythropoietin doses by the use of chronic intravenous iron supplementation. Am J
Kidney Dis. 26 (1995), pp. 41-6.
33. Fisher JW. Erythropoietin: physiology and pharmacology update. Exp Biol Med. 228 (2003), pp. 1-14.
34. Fox TE, Eagles J, Fairweather-Tait SJ, “Bioavailability of iron glycine as a fortificant in infant foods.“ Am J Clin Nutr. 1998; 67:664-668.
35. Gafter-Gvili A, Schechter A, Rozen-Zvi B. Iron deficiency anemia in chronic kidney disease. Acta Haematol. 2019;142(1):44–50.
36. Ganz T. Anemia of inflammation. N Engl J Med. 2019; 381:1148-1157.
37. Girelli D, Marchi G, Camaschella C. Anemia in the elderly. Hema Sphere. 2018;2(3):e40.
–23–
38. Gisbert JP, Gomollon F. Classifcation of anemia for gastroenterologists. World Journal of Gastroenterology. 2009;15:4627-37.
39. Glader B. Anemia: General Considerations, in Wintrobe’s Clinical Hematology, Philadelphia. 2004, 948-975.
40. Global Burden of Disease 2016. Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and naţional incidence, prevalence, and years
lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet.
2017;390(10100): 1211–1259.
41. Grant MD, Piper M, JB, et al. Epoetin and darbepoetin for managing anemia in patients undergoing cancer treatment: Comparative effectiveness update
Rockville MD: Agency for Health Care Research and Quality; 2019.
42. Groopnae JE, Itri LM. Chemotherapy-induced anemia in adults: incidence and treatment. J Nat Cancer Inst. 1999; 91:1616-1634.
43. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W, Patterson C. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen Intern Med. 1992;7:145–53.
44. Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M, Turpie I, et al. Diagnosis of iron-deficiency anemia in the elderly. Am J Med. 1990;88:205–9.
45. Intragumtornchai T, Rojnukkarin P, Swasdikul D, Israsena S. The role of serum ferritin in the diagnosis of iron deficiency anaemia in patients with liver
cirrhosis. J Intern Med. 1998;243:233–41.
46. Haas JD, Brownlie T IV. Iron deficiency and reduced work capacity: a critical review of the research to determine a causal relationship. J Nutr. 2001;131(2
suppl):676S–88S.
47. Hallberg L, Rossander L, Skanberg AB. Phytates and the inhibitory effect of bran on iron absorption in man. Am J Clin Nutr. 1987;45:988–96.
48. Halterman JS, Kaczorowski JM, Aligne CA, Auinger P, Szilagyi PG. Iron deficiency and cognitive achievement among school-aged children and adolescents
in the United States. Pediatrics. 2001;107:1381–6.
49. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL. Intravenous iron dextran in clinical medicine. JAMA. 1980;243:1726–31.
50. Hayat A, Haria D, Salifu MO. Erythropoietin stimulating agents in the management of anemia of chronic kidney disease. Patient Prefer Adherence
2008;2:195–200.
51. Hermiston ML, Mentzer WC - A practical approach to the evaluation of the anemic child. Pediatr Clin N Am. 2002;49, 877-891.
52. Hesdorffer CS, Longo DL. Drug-induced megaloblastic anemia. N Engl J Med. 2015;373:1649-1658.
53. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, MacLellan WR, Borenstein J. Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity
and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol. 39 (2002), pp. 1780
54. Hoffman Ronald: Oxford Handbook of Clinical Haematology; Hematology basic principles and practice.
55. Ioannou GN, Rockey DC, Bryson CL, Weiss NS. Iron deficiency and gastrointestinal malignancy: a population-based cohort study. Am J Med. 2002;113:276–80.
56. Iron Deficiency Anemia. Assesment, Prevention and Control, WHO, 2001.
57. John N. Lukens. The Abnormal Hemoglobins: General Principles, in Wintrobe’s Clinical Hematology, 1999.
58. Jelkmann W. Proinflammatory cytokines lowering erythropoietin production. J Interferon Cytokine Res. 18(1998), pp. 555-9.
59. Jelkmann W. Molecular biology of erythropoietin. Intern Med. 43 (2004), pp. 649-59.
60. Journal Perinat Med. 2014 Mar. 1;42(2):197-206. doi: 10.1515/jpm-2013-0153. Ferrous bisglycinate 25 mg iron is as effective as ferrous sulfate 50 mg iron
in the prophylaxis of iron deficiency and anemia during pregnancy in a randomized trial. Milman N, Jønsson L, Dyre P, Pedersen PL, Larsen LG.
61. Karnath BM. Anemia in the adult patient. Hospital Physician. 2004;40:32-36.
62. Knight K, Wade S, Balducci L. Prevalence and outcomes of anemia in cancer: a systematic review of the literature. Am J Med 2004. 116 suppl 7A:11s-26s.
63. Kuo PH, Yang PC, Kuo SS, Luh KT. Severe immune hemolytic anemia in disseminated tuberculosis with response to antituberculosis therapy. Chest.
2001;119:1961- 63.
64. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog.
65. Lacy P, Becker A, Moqbel R. The Human Eosinophil. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia, ed. 2004, 311-329.
66. Lanzkowsky PH - Problems in diagnosis of iron deficiency anemia. Pediatr Ann, 1985, 14, 618.
67. Ludwig H, Aapro M, Bokemeyer C, et al. Treatment patterns and outcomes in the mamagement of anaemia in cancer patients in Europe: findings from the
Anaemia Cancer Treatment (ACT) study. Eur J Cancer. 2009; 45:1603-1615.
68. Ludwig H, Von Belle S, Barrett-Lee P, et al. The European Cancer Anaemia Survey (ECAS): a large, multinational prospective survey defining the prevalence,
incidence and treatment of anaemia in cancer patients. Eur J Cancer. 2004;40:2293-2306.
69. Mahaskar R, Wao H, Milodinovici B, et al. The role of iron in the management of chemotherapy - induced anemia in cancer patients receiving erythropoiesis-
stimulating agents. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2:CD009624.
70. Means R. Erythrocytosis. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 1495-1505.
71. Melnikova I. Anaemia therapies. Nature Rev Drug Discovery. 5 (2006), pp. 627-8.
72. Miller Y, Bechowsi G, Benjamin R, et al. Practice guidelines for blood transfusion: a compilation from recent preer-reviewed literature. American red Cross.
2007;2nded.
73. Munteanu N. Anemia feriprivă, în Tratat de Medicină Internă, Hematologie, partea I, 1997, 579.
74. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood, 5th ed, pp. 375-384, WB Saunders, Philadelphia, 1998.
75. NCCN Guidelines. Version 2.2020. Hematopoietic Grouth Factors.
76. Nemeth E, Valore EV, Territo M, et al. Hepcidin, a putative mediator of anemia of inflammation, is a type II acute-phase protein. Blood. 2003;101(7):2461–246.
–24–
77. Oski A, Brugnara C, Nathan DG - A diagnostic approach to the anemic patient. In: Nathan G, Oski SH (eds).
78. Oxford Handbook of Clinical Hematology, 3rd. Oxford University Press, 2009;2. Williams Hematology, 17 th ed. McGraw-Hill Medical, 2006.
79. Paraskevas F. Lymphocytes and Lymphatic Organs. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia, ed. 2004, 409-433.
80. Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, Wagman LD. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 8th Edition. 2004;883-898.
81. Pearson HA, Dallman PR - Anemia: diagnosis classification. In: Rudolph CD et al (eds) Rudolph’s Pediatrics, 21st ed, ch 19.2, pp. 1523-1525, McGraw Hill
Medical Publishing Division, New York, 2003.
82. Perkins S. Examination of the Blood and Bone Marrow. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia, ed. 2004, 3-21.
83. Petrelli F, Ardito R, Borgomova K, et al. Haematological toxicities with immunotherapy in patients with cancer: a systematic review and metaanalysis. Eur
J Cancer. 2018;103:7-16.
84. Petrelli F, Borgonovo L, Cabiddu M, et al. Addition of iron to erythropoiesis - stimulating agents in cancer patients: a meta-analysis of randomized trials. J
Cancer Res Oncol. 2012;138:179-187.
85. Popescu V (sub red) - Anemiile hipocrome la sugar şi copil, Ed. Medicală, Bucureşti, 1985.
86. Popescu V - Anemiile hipocrome. În: Popescu V (sub red) Algoritm diagnostic şi terapeutic în pediatrie, vol I, cap 51, pp. 524-529, Ed Amaltea, Bucureşti, 1999.
87. Popescu V – Anemiile hemolitice. În: Popescu V (sub red) Algoritm diagnostic şi terapeutic în pediatrie, vol I, cap 53, p 530-536, Ed Amaltea, Bucureşti, 1999.
88. Popescu V, Arion C, Dragomir D - Ictero-anemiile hemolitice. Ed. Medicală, Bucureşti, 1986.
89. Popescu V, Arion C, Dragomir D - Tratat de pediatrie, vol. III, pp. 330-348, Ed. Medicală, Bucureşti, 1983.
90. Ratcliffe LE, Thomas W, Glen J, et al. Diagnosis and management of iron deficiency in CKD: a summary of the NICE guideline recommendations and their
rationale. Am J Kidney Dis. 2016;67(4):548–558.
91. Richard G, Le. Anemia: A Diagnostic Strategy, în Wintrobe’s Clinical Hematology, 1999, 908-921
92. Rodgers G. Diagnostic Approach of the Bleeding Disorders. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 1511-1526.
93. Petrov L, ed, Cucuianu A, Bojan A, Urian L. Hematologie Clinică. Casa Cărţii de Ştiinţă, 2009.
94. Revised European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients With Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant. 2004;19 Suppl 2:ii1-47.
95. Richard G, Le, Anemia: A Diagnostic Strategy, în Wintrobe’s Clinical Hematology, 1999;908-921.
96. Robert T. Means Jr, The Anemia of Chronic Disorders, in Wintrobe’s Clinical Hematology, 1999,1011. Rockey DC, Cello JP. Evaluation of the gastrointestinal
tract in patients with iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 1993;329:1691–5.
97. Rozen-Zvi B, Gafter-Gvili A, Paul M, et al. Intravenous versus oral iron supplementation for the treatment of anemia în CKD: systematic review and meta-
analysis. Am J Kidney Dis. 2008;52(5):897–906.
98. Szachniewicz J, Petruk-Kowalczyk J, Majda J, Kaczmarek A, Reczuch K, Kalra PR, et al. Anemia as an independent predictor of poor outcome in patients with
chronic heart failure. Int J Cardiol. 90 (2003), pp. 303-308.
99. Shah YM, Xie L. Hypoxia-inducible factors link iron homeostasis and erythropoiesis. Gastroenterology. 2014;146(3):630–642.
100. Sharma VR, Brannon MA, Carloss EA. Effect of omeprazole on oral iron replacement in patients with iron deficiency anemia. South Med J. 2004;97:887–9.
101. Shepshelovich D, Rozen-Zvi B, Avni T, et al. Intravenous Versus Oral Iron Supplementation for the Treatment of Anemia in CKD: An Updated Systematic
Review and Meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2016;68(5):677–690.
102. Silver SB, Rodgers GM. Parenteral iron therapy options. Am J Hematol. 2007;76(1):74–78.
103. Silverstein SB, Rodgers GM. Parenteral iron therapy options. Am J Hematol. 2009;76: 74-78.
104. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, Keren G, Sheps D, Leibovitch E, et al. The Use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the
anemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations.
J Am Coll Cardiol. 35 (2000), pp. 1737-44.
105. Stauder R, Valent P, Theurl I. Anemia at older age: etiologies, clinical implications, and management. Blood. 2018;131(5):505–514. DOI:10.1182/
blood-2017-07-746446.
106. Steensma DP. Is anemia of cancer different from chemotherapy-induced anemia? J Clin Oncol. 2008;26:1022-1024.
107. Tabbara IA, Robinson BE. Hematopoietic Grouth Factors. Anticancer res. 1991;11:81-90.
108. Tania T, Mettler A, Robert N, et al. Erythropoietin or darbepoetin for patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12: CD003407.
109. Thavarajah S, Choi MJ. The Use of Erythropoiesis-Stimulating Agents in Patients with CKD and Cancer: A Clinical Approach. Am J Kidney Dis. 2019;74(5):667–674.
110. The EFSA Journal (2006) 299, 1-17, „Ferrous bisglycinate aş a source of iron for use in the manufacturing of foods and food supplements, Question number
EFSA-Q-2005-039”.
111. Thomas L, Bartl R. Hematology. In: Clinical Laboratory Diagnostics. 1998, 463-547.
112. Tolkien Z, Stecher L, Mander AP, et al. Ferrous sulfate supplementation causes significant gastrointestinal side-effects in adults: a systematic review and
meta-analysis. PLoS One. 2015;10(2):e0117383.
113. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for iron deficiency anemia - including iron prophylaxis. In: Guide to Clinical Preventive Services. 2nd ed.
Baltimore, Md.: Williams & Wilkins, 1996:231–46.
114. Verdon F, Burnand B, Stubi CL, Bonard C, Graff M, Michaud A, et al. Iron supplementation for unexplained fatigue in non-anaemic women: double bland
randomised placebo controlled trial. BMJ. 2003;326:1124.
–25–
115. Wallach J. Hematologic Diseases. In: Interpretation of Diagnostic Tests. Philadelphia ed. 1996, 293-316.
116. Watts R. Neutropenia. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 1777-1795.
117. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med. 352 (2005), pp. 1011-23.
118. WHO. Guideline: “Daily Iron and folic acid supplementation în pregnant women.” Geneva, World Health Organiation.
119. Vial T, Descotes J. Clinical Toxicity of citokines used as haematopoietic grouth factors. Drug Saf. 1995;13:371-406.
120. Williams Hematology, 17 th ed. McGraw-Hill Medical, 2006.
121. Wintrobe MM, Lee GR. Wintrobe’s Clinical Hematology. 10th ed. Baltimore, Md.: Williams & Wilkins, 1999.
122. Wish JB, Coyne DW. Use of erythropoiesis-stimulating agents in patients with anemia of chronic kidney disease: overcoming the pharmacological and
pharmacoeconomic limitations of existing therapies. Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1371–1380.
123. Work Group of Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2006;47(5 Suppl 3):S11-145.
124. Zaritsky J, Young B, Wang HJ, et al. Hepcidin - a potenţial novel biomarker for iron status in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(6):1051–1056.
125. Zuckerman K. Approach to the anemias. In: Cecil RL, Goldman L, Ausiello DA. Cecil Textbook of Medicine. 22nd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders, 2004:969.
126. Xu H, Xu L, Page JH et al. Incidence of anemia in patients diagnosed with solid tumors receiving chemotherapy, 2010-2013. Clin Epidemiol. 2016;8:61-71.
Surse:
1. https:// www.intechopen.com/books/current-topics-in-anemia/nutritionalanemia-in-elderly-patients-of-developed-countries. Andrès E 2018. Nutriţional
Anemia în Elderly Patients of Developed Countries. Current Topics în Anemia.
2. http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/eb2b62d7c5
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3105608/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2263/
https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/hemoglobin-test/about/pac-20385075
https://www.who.int/vmnis/anaemia/prevalence/summary/anaemia_data_status_t2/en/
https://ods.od.nih.gov/factsheets/Iron-HealthProfessional/
https://ods.od.nih.gov/factsheets/Folate-HealthProfessional.
4. https://www.hematology.org/Patients/Anemia/Iron-Deficiency.aspx - Societatea Americană de Hematologie
5. https://www.webmd.com/a-to-z-guides/iron-deficiency-anemia#1
6. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/iron-deficiency-anemia/symptoms-causes/syc-20355034
7. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2005.08.022 | Medline
8. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa010713 | Medline
9. http://dx.doi.org/10.1073/pnas.0630444100 | Medline
10. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra041809 | Medline
11. http://dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2005.12.003 | Medline
12. http://www.answers.com/topic/iron-Sucrose injection: Cat; Health
13. http://www.pkdiet. com/pdf/anemia_508.pdf.
14. NORD website:https://rarediseases.org/for-patients-and-families/information-resources/info-clinical-trials-and-research-studies/
15. https://www.clinicaltrialsregister.eu/
16. www.mayoclinic.org
–26–

Curs Sandoz Anemia 962

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Sandoz Anemia 962

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Conf dr. Ionela Rotaru, dr.

1. DEFINIŢIE ŞI CARACTERISTICI ŢESUT HEMATOFORMATOR................................................................................... 3

2. ETIOLOGIA ŞI CLASIFICAREA ANEMIILOR........................................................................................................... 4

3. TABLOU CLINIC (SIMPTOME ŞI SEMNE).............................................................................................................. 6

6. ANEMIA MEGALOBLASTICĂ ŞI MACROCITARĂ.................................................................................................. 13

9. ANEMIA CRONICĂ SIMPLĂ (ANEMIA DIN INFECŢII CRONICE, INFLAMAŢII ŞI NEOPLAZII).................................... 19

1. Definiţie şi caracteristici ţesut hematoformator

2. Etiologia şi clasificarea anemiilor

O altă clasificare a anemiilor se poate face după patogenie, în:

3. Tablou clinic (simptome şi semne)

Distrugerea eritrocitelor circulante de către macrofagele sistemului reticulo-endotelial

Carența absolută Carența funcțională

Cauzele anemiei feriprive:

Tipuri anemie hipocromă Sideremie Hemosiderină medulară Feritină Frotiu

Anemia sideroblastică ↑ ↑ N Sideroblaști inelari

Anemia feriprivă ↓ ↓ ↓ Hipocromă, microcitară

Tratamentul este în principal cu preparate de fier necesare pentru refacerea atât a

Aprecierea eficacităţii tratamentului se face prin urmărirea în dinamică a feritinei. După

Tipuri de preparate de fier Formă de prezentare

6. Anemia megaloblastică şi macrocitară

Primare Anemia Biermer Addison

Clinic sunt prezente:

B. Alte anemii megaloblastice şi macrocitare

Anemie aplastică idiopatică Dobandită sau congenitală

Deficit glucozo-6-fosfat dehidrogenază;

Hemoglobinopatii calitative Siclemie

Autoimune Cu anticorpi la rece

Tabelul de mai jos sintetizează particularități ale diferitelor AH:

9. Anemia cronică simplă

B. Anemia din neoplazii

Diagnosticul de anemie în neoplazii se face respectând principiile de diagnostic ale oricărei

Epoetina endogenă este principalul reglator al producerii de eritrocite şi este sintetizată

S-ar putea să vă placă și