Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Medicină Internă

Disciplina de Hematologie

Referat
Tema:

Anemia hemolitică

A efectuat: Șcurenco Veronica,

std.an.IV Medicină Preventivă, Gr.SP 1503
A controlat: Tomacinschii Victor,
asistent universitar

Chișinău, 2019
ANEMII - GENERALITĂŢI
Anemia reprezintă scăderea nivelului hemoglobinei sub limita inferioară a normalului (12g/dl
lafemeie şi copil, 13g/dl la bărbat, 14g/dl la nou-născut).Anemia trebuie deosebită de pseudoanemia
prin hemodiluţie care poate apare în urmatoarelecircumstanţe: sindroame edematoase, anasarcă
(insuficienţă cardiacă, sindrom nefrotic,hipoproteinemie, ciroză hepatică), aport hidric parenteral
crescut, splenomegalie voluminoasă cusechestraţie splenică a elementelor celulare, sarcină. În sens
invers, o anemie poate fi mascată dereducerea volumului plasmatic total (cazul hemoragiilor acute).
FIZIOPATOLOGIE
Mecanismele de producere
O anemie se datorează fie insuficienţei de producere medulară (mecanism central), fie reduceriiduratei
de viaţă a hematiilor prin hemoragie sau distrugere accelerată – hiperhemoliză
(mecanism periferic).Insuficienţa medulară poate fi cantitativă, prin defect al celulelor suşă,
interesând numai liniaeritroblastică (eritroblastopenie pură) sau toate celulele hematopoietice
medulare (aplazie medulară).Un alt mecanism de producere a anemiilor este eritropoieza ineficientă,
situaţie în careeritropoieza aparent activă nu poate asigura un număr adecvat de hematii. Eritropoieza
ineficientă saudiseritropoieza poate interesa şi ea numai linia eritrocitară sau toate cele 3 linii
medulare. Eritropoiezaineficientă se caracterizează prin contrastul dintre nivelul crescut al
eritroblaştilor medulari şi nivelulscăzut al reticulocitelor. Acest mecanism fiziopatologic se întâlneşte
în : anemiile microcitare princarenţă de fier sau alte anomalii de sinteză a hemoglobinei, anemiile
macrocitare prin deficit devitamină B12 sau acid folic, displaziile medulare primitive sau toxice. În
toate aceste cazuri nivelulreticulocitelor nu este crescut, ceea ce traduce insuficienţa de răspuns a
măduvei la stimulareaeritropoietică produsă prin anemie. Se încadrează în clasa anemiilor
aregenerative.Anemiile prin scurtarea duratei de viaţa a hematiilor se datorează pierderii lor masive
dincirculaţie (hemoragii acute) sau hiperhemolizei lor ( în circulaţie - hemoliză intravasculară sau
lanivelul ţesuturilor - hemoliză extravasculară).În ambele cazuri, măduva normală stimulată prin
eritropoietină îşi va creşte productia de 6 pânăla 8 ori. Această hiperproducţie se va traduce prin
creşterea numărului de reticulocite. Aceste anemii seîncadrează în clasa anemiilor regenerative.

Mecanismele fiziopatologice ale simptomelor anemice

Singurul semn direct al anemiei este paloarea tegumentelor şi a mucoaselor; celelalte semnedepind de
gradul anemiei, rapiditatea instalării ei şi adaptarea organismului. Aceste semne sunt martoriai
hipoxiei asociată sau nu cu hipovolemie. Hipovolemia apare in hemoragiile acute şi poate duce lastare
de şoc cu paloare , tahicardie, hipotensiune arterială, oligurie, tulburare a stării de conştienţă.Hipoxia
este elementul dominant în anemiile cu instalare progresivă întrucât hipovolemia estecompensată prin
creşterea volumului plasmatic. Semnele clinice sunt cele care arată suferinţa organelor cele mai
sensibile la hipoxie: miocard, creier, muşchi.Adaptarea organismului la anemie se face prin
mecanisme compensatorii extra- şiintraeritrocitare. Mecanismele extraeritrocitare sunt: redistribuţia
sângelui spre creier, cord, rinichi,creşterea debitului cardiac prin creşterea frecvenţei cardiace
(tahicardie, suflu sistolic funcţional),creşterea ventilaţiei pulmonare (polipnee). Ele permit creşterea
oxigenării tisulare. Mecanismele de adaptare la nivel intraeritrocitar constau din scăderea afinităţii
hemoglobinei pentru oxigen cu eliberarecrescută a acestuia la nivelul ţesuturilor.Anoxia anemică
determină o hiperproducţie de eritropoietină cu creşterea eritropoiezei.La scăderea adaptării şi a
toleranţei la anemie contribuie următorii factori: vârsta avansată,afecţiunile cardio-vasculare în special
insuficienţa coronariană preexistentă, insuficienţa respiratorie,intensitatea şi rapiditatea instalării
anemiei.

CLASIFICAREA ANEMIILOR

Clasificarea anemiilor constituie o problema dificila datorita complexitatii factorilor

clinici, morfologici, etiopatogenici si de cinetica celulara.

Astazi se accepta existenta urmatoarelor modalitati de clasificare:

A. Clasificarea clinica

Anamneza, repetata si minutioasa, alaturi de un examen complet si corect efectuat, constituie

punctul de plecare al clasificarii clinice.

Aceste date permit incadrarea anemiei bolnavului intr-o forma usoara, medie sau
severa, dar confirmarea gradului de anemie se face numai in functie de
valorile hemoglobinei si hematocritului:
  Anemie usoara: Hb - 11 - 8 g/dl, Ht =39- 30 %

 Anemie medie: Hb = 8 - 6 g/dl, Ht = 30-22%

 Anemie severa: Hb = 6 - 2 g/dl, Ht = 22 - 10 %

B. Clasificarea morfologica

Astazi, pentru clasificarea morfologica a anemiilor se completeaza examinarea frotiului de

sange periferic cu determinarea volumului eritrocitar mediu (VEM).

C. Clasificarea eritrokinetica

Se bazeaza pe numarul de reticulocite si pe aspectul seriei eritroblastice din maduva

osoasa.

Daca numarul de reticulocite este scazut, eritropoeza este considerata ineficienta,

fie prin distructia intramedulara a seriei rosii (anemia Biermer), fie prin dislocarea ei
(leucemie acuta).

D. Clasificarea etiopatogenica

Reprezinta momentul esential in etapele de diagnostic. Cu ajutorul mijloacelor paraclinice

se pot stabili cauzele si mecanismele de producere a anemiei.

Anemiile rezulta din dezechilibrul intre producerea si pierderea sau

distrugerea eritrocitelor.

Se pot distinge doua mari grupe de anemii cu subgrupe:

a. Anemii prin hipofunctia maduvei osoase:

1. Diminuarea numarului eritrocitelor datorita:

 deficitului factorilor de maturare: anemii megaloblastice

 alterarii hemocitoblastilor: anemii hipoplazice, anemii aplazice

 inlocuirii maduvei hematogene cu alt tesut: metaplazii

2. Diminuarea sintezei hemoglobinei datorita:

 deficitului de sinteza a hemoglobinei : anemii hipocrome, anemii feriprive

 deficitului in sinteza globinei : talasemii

b. Anemii prin pierderea sau distrugerea crescuta a eritrocitelor:

1. Anemii hemolitice:

 ereditare
 dobandite

2. Anemii posthemoragice
 În anemiile prin hipofunctia maduvei osoase, caracterizate prin carenta de fier
sau prin deficit al factorilor de maturare a eritrocitelor se folosesc medicamente de
substitutie si substantele deficitare.

Toate aceste medicamente fac parte din medicatia antianemica.

In functie de mecanismele patogenice implicate anemiile se pot clasifica in:

Anemii datorate scaderii productiei de eritrocite(anemii centrale):

- anemii prin insuficienta medulara (hipofunctia maduvei osoase) asociata cu

hipoproliferare(alterarea hematocitoblastilor)

- anemie aplastica

- anemii prin insuficienta medulara asociata cu eritropoieza ineficienta

- afectarea sintezei de hemoglobina-anemii hipocrome sau feriprive;

- afectarea sintezei de ADN(datorate deficitului factorilor de maturare)-anemii

megaloblastice;

Anemii datorate pierderii sau distrugerii crescute a eritrocitelor(anemii periferice):

- anemii hemolitice:

- de cauze intraeritrocitare;

- de cauze extraeritrocitare.

- anemii posthemoragice:

- acute;

- cronice;

Tinand cont de faptul ca o serie de stari patologice pot produce secundar anemie,
tratamentul etiologic al bolii de baza va corecta si sindromul anemic.

Anemii secundare apar in cadrul:

- infectiilor cronice;

- bolilor endocrine: insuficienta hipofizara,mixedemul,insuficienta corticosuprarenaliana

- reactiilor imunologice(boli de colagen, anemii hemolitice autoimune);

- intoxicatiilor

- tumorilor maligne metastazate medular;

- insuficientei renala;

- cirozei hepatice;

- parazitozelor intestinale,
 Tratamentul simptomatic al anemiei, fara tratamentul bolii de baza este fie ineficient, fie
contraindicat putand agrava starea bolnavului(de exemplu, terapia cu ciacobalamina sau acid folic in
tumorile maligne).

PREVENIRE

Exista o serie de masuri pentru a preveni si trata anemia feripriva si/sau nutritionala.

Acestea includ alaturi de tratamentul instituit de medicul specialist, imbunatatirea alimentatiei,

consumul de alimente bogate in fier, acid folic si vitaminele B12 si C si suplimente de vitamine.

Principalele alimente bogate in fier sunt: faina integrala de grau, faina de soia, susanul, fasolea,
mazarea, fisticul, lintea, semintele de floarea-soarelui, nautul, ovazul, salata verde, graul incoltit, fructele
(proaspete, oleaginoase, uscate), spanacul.

Absorbtia fierului este stimulata de consumul de vitamina C din fructele si legumele proaspete.

Cerealele integrale consumate la masa de dimineata ajuta atat la reglarea tranzitului intestinal, cat
si la suplimentarea cantitatii de fier necesara organismului.

CLASIFICARE
Clasificarea cel mai frecvent utilizată se bazează pe parametrii furnizaţi de hemogramă: număr de
reticulocite, volum eritrocitar mediu (VEM), concentraţie medie a hemoglobinei eritrocitare(CHEM).
Parametrii VEM şi CHEM se pot calcula după urmatoarele formule:
VEM =Hematocrit / Nr. Hematii (mil) x 10 (N=80-100 fl)
CHEM =Hemoglobina/ Hematocrit x 100 (N=32-35 g/dl)
Numărul de reticulocite se corectează astfel: Nr. Ret. corectat = % reticulocite x Ht real/45
Folosind acest număr corectat se calculează indicele de producţie reticulocitar (IPR):
IPR =% reticulocite (corectat) /Timp de maturaţie corespunzător Ht
Anemiile cu indice de producţie mai mic de 2 sunt hiporegenerative în timp ce cele cu indice
de producţie mai mare de 3 sunt hiperregenerative.Măsurarea acestor parametri trebuie completată cu
examenul hematiilor pe frotiul sanguin şi curestul hemogramei (număr de leucocite şi număr de
trombocite, formulă leucocitară)
.Luând în consideraţie aceşti parametri, anemiile se clasifică astfel:
I. Anemii regenerative (număr de reticulocite mai mare de 150.000 x 10*9/l)
În această clasă se încadrează anemiile hemolitice, anemiile posthemoragice acute (după 48-72ore), şi
situaţiile de refacere aparent spontană sau terapeutică a unei anemii centrale, primitive regenerativă
(exemplu – anemia megaloblastică după câteva zile de administrare de vitamina B12 şi/sau acid
folic).
Anemia este normocitară (VEM≥80 fl), normocromă (CHEM≥32 g/dl).
II. Anemiile aregenerative (hiporegenerative)
În această situaţie se iau în considerare constantele (indicii) eritrocitare:
1 . A n e mi i mi c r o c i t ar e ( V EM = 5 0 -8 0 f l )
Ele pot fi normocrome (CHEM=32-35 g/dl) sau hipocrome (CHEM<31 g/dl). Microcitoza
sedatorează unei tulburări a hemoglobinosintezei prin carenţa de fier (anemia feriprivă), sau
anomaliecongenitală (talasemie). Pentru a le diferenţia este necesară dozarea fierului seric,
transferinei şi aferitinei serice.
2 . A n e mi i ma c r o c i t a r e ( V EM > 1 00 f l )
Cauza cea mai frecventă a unei macrocitoze moderate este alcoolismul. Macrocitoza
francă(VEM>110 fl) are drept cauze deficitul de vitamina B12 sau de acid folic. O altă situaţie în care
anemiaeste macrocitară este cea a anemiei refractare (sindrom mielo-displazic, dismielopoieză
preleucemică).
3 . A n e mi i n o r mo c i t a r e ( V EM = 8 0 -1 0 0 f l )
Acest tip de anemie poate apare în cadrul unei boli cronice: insuficienţă renală, insuficienţăendocrină
(tiroidiană, hipofizară), ciroză hepatică, inflamaţii cronice sau neoplazii.Excluzând aceste situaţii,
examenul măduvei osoase poate stabili alte cauze ale acestui tip deanemie:
a . ma d u va o s o a s ă să r ac ă : hi p o pl a zi e s a u a p l a zi e me d u l a r ă;
b.măduva osoasă normo- sau hipercelulară: cu nivel anormal crescut de celule
hematopoietice(leucemie acută, limfom, leucemie limfatică cronică, mielom multiplu, boală
Waldenström),invadată de celule străine (metastaze ale carcinoamelor) sau cu anomalii calitative
alecelulelor medulare (dismielopoieză primitivă sau toxică).
Această clasificare a anemiilor serveşte ca bază pentru raţionamentul diagnostic şi orientează primele
investigaţii. Trebuie însă ţinut cont de faptul că o anemie poate avea mai multe
mecanismefiziopatologice intricate şi că stabilirea corectă a acestora este esenţială pentru o conduită
terapeuticăcorectă ulterioară.
O altă clasificare împarte anemiile în funcţie de severitate în:
a.anemie uşoară: Hb=10-12g/dl;
b.anemie medie Hb=7-10g/dl;
c.anemie severă Hb sub 7g/dl

ANEMII HEMOLITICE

Hemoliza este procesul prin care eritrocitele sunt eliminate din sânge.Hemoliza poate fi fiziologică,
proces selectiv care interesează numai eritrocitele înbătrânite, sau patologică, situaţie în care
procesul este neselectiv.Hemoliza poate fi compensată datorită posibilităţii măduvei osoase de a-şi
creşte producţia pânăla de 7 ori normalul sau decompensată, condiţie în care apare anemia
hemolitică.Hemoliza fiziologică este extravasculară. Molecula de hemoglobină este
catabolizată rapid.Hemul eliberează fierul care se va lega de transferină şi va fi
transportat la eritroblaşti. Protoporfirinaeste catabolizată în oxid de carbon şi bilirubină liberă
(indirectă). Bilirubina liberă este transportată laficat unde va fi glicuronoconjugată şi excretată prin
bilă în scaun sub formă de stercobilinogen. O parteva fi reabsorbit în intestin şi excretat în
urină sub formă de urobilină ( ciclul entero-hepatic). O micăcantitate de hemoglobină
este eliberată direct în plasmă unde se leagă cu haptoglobina. Complexulastfel format este
epurat de ficat.Hemoliza patologică poate fi extravasculară sau intravasculară.Markerii de hemoliză
sunt:

-clinici: anemie, icter, splenomegalie;

-biochimici:

°creşterea bilirubinei indirecte, a urobilinogenului şi a sideremiei;

°scăderea haptoglobinei;

-hematologici: reticulocitoză (peste 5% sau 120 000/mm3), hiperplazie eritroidă.Hemoliza poate fi

corpusculară legată de o anomalie a hematiilor sau extracorpusculară datoratăunui agent patogen
din exteriorul hematiei. De asemenea, hemoliza poate fi congenitală sau dobândită.O formă
particulară este hemoliza intravasculară cronică în care icterul şi splenomegalia
lipsesc.Hemoglobinuria este intermitentă. Diagnosticul este susţinut de caracterul
regenerativ al anemiei,scăderea haptoglobinei, hemosiderinurie.
CLASIFICAREA.
Anemii hemolitice corpusculare(intrinseci)
1.Defecte structurale ale membranei (membranopatii)

-Sferocitoza ereditara

-Ovalocitoza

-Hemoglobinuria paroxistică nocturnă

2 . D e f e c t e e n z im a t i ce ( e n z i m o p a t i i )

-reducerea potenţialului redox: deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază

-reducerea producţiei de energie: deficit de piruvat-kinază

3 . D e f e c t e a l e h em o g l o b i n e i ( h em o g l o b i no p a t i i )

-defect de sinteză a globinei: talasemii

-defect de structură a globinei: siclemia (drepanocitoza)
B.Anemii hemolitice extracorpusculare (extrinseci)
1. Imune
a)autoimmune
b)prin izoimunizare
22. Medicamentoase
33. Toxice: intoxicaţie cu Pb, Cu, Zn
4.Infecţii şi parazitoze (malarie)
5.Distrucţie mecanică: proteze valvulare, hemoglobinuria de marş, microangiopatii
(coagulareintravasculară diseminată, purpură trombotică trombocitopenică, vasculite).

ANEMII HEMOLITICE CONGENITALEPRIN DEFECT DE MEMBRANĂ

Sferocitoza ereditară (boala Minkovsky-Chauffard)

Boala se transmite autosomal dominant.
Cauza este reprezentată de deficitul al unei proteine din membrana eritrocitară (spectrina).Acest
deficit determină destabilizarea stratului dublu lipidic al membranei eritrocitare cu pierdere delipide,
scăderea suprafeţei eritrocitare şi modificarea formei eritrocitelor (microsferocite). Se produce
ocreştere a permeabilităţii eritrocitare pentru Na+ şi H2O cu hiperhidratare (aspect de sferocit) şi
ocreştere a intrării de Ca+în celule cu rigidizare celulară.
CLINIC
Boala poate fi descoperită în copilărie sau la vârsta adultă.

Hemoliza poate fi compensată sau nu, bolnavii prezentând anemie, icter şi splenomegalie.Litiaza
biliară este frecventă. În evoluţie pot apare crize de eritroblastopenie favorizate de infecţiivirale.
DATE DE LABORATOR
Pe frotiul de sânge periferic se evidentiază microsferocite (peste 25%). VEM este scăzut saunormal
şi CHEM este crescut.Rezistenţa globulară osmotică este scăzută.Autohemoliza este crescută şi
corectabilă după adaus de glucoză.
TRATAMENT
Splenectomia este indicată în caz de hemolize severe, repetate sau de crize aplastice.Prezenţa litiazei
biliare indică colecistectomia.Tratamentul de fond constă din: acid folic, drenaj biliar.Transfuziile se
fac în hemolize severe.

ANEMII HEMOLITICE CONGENITALE PRIN DEFECTE ENZIMATICE

Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G6PD)

Afecţiunea este ereditară, recesivă, legată de cromosomul X (apare aproape exclusiv la

bărbaţi).Boala se caracterizează printr-un polimorfism genetic (peste 300 variante moleculare) care
explică diversitatea tablourilor clinice.Există 2 forme principale:

-forma A, întalnită la negri; nu există hemoliză cronică ci numai crize hemoliticedupă oxidanţi;

-forma B, mediteraneeană; activitatea enzimatică fiind foarte redusă (< 5%)determină o hemoliză
cronică pe fondul căreia apar crize hemolitice severe.
ETIOPATOGENIE
G6PD este una din enzimele care intervine în glicoliză fiind responsabilă de transformarea NADP+în
NADPH, agent reducător, coenzimă a glutation peroxidazei.Glutationul redus este capabil să
neutralizeze oxidanţi puternici (radicali liberi de oxigen).Deficitul de G6PD determină acumularea de
produşi peroxidici toxici cu oxidarea hemoglobinei(precipitarea acesteia sub formă de corpi Heinz),
leziuni ale membranei eritrocitare cu predispoziţie la hemoliză.
CLINIC
De obicei hemoliza este intermitentă fiind declanşată de un stress oxidant: medicamente
(ex:antialgice, antipiretice, antiinflamatoare – Aspirina, fenacetina, antimalarice, antiepileptice,
sulfone,sulfonamide, Isoniazida, antibiotice – Cloramfenicol, vitamina C, etc.), substanţe chimice
(naftalina),fasole din specia “fava”, infecţii virale, efort fizic, manevre chirurgicale
laborioase.Hemoliza este predominant intravasculară.Bolnavii prezintă icter, paloare, urini
hipercrome.Splenomegalia este rar întalnită.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se pune prin dozarea activităţii enzimei (electroforeza enzimei, teste moleculare) şi prin
determinarea producţiei de NADPH.
TRATAMENT
Se evită agenţii oxidanţi.În hemolizele severe se fac transfuzii de masă eritrocitară.

Deficitul de piruvat-kinază (PK)

Este o boală ereditară cu transmitere autosomal recesivă.Deficitul de PK determină scăderea

producerii de ATP (defect energetic) cu efect asupramembranei eritrocitare, scăderea sintezei
glutationului, a NADPH.
CLINIC
Boala îmbracă tabloul unei hemolize cronice de grade variabile (de la uşoară la severă) pefondul
căreia pot apare pusee acute de hemoliză.Hemoliza este în general extravasculară.În evoluţie pot
apare crize aplastice.
DIAGNOSTIC
Autohemoliza este crescută şi se corectează după adaus de ATP.Pentru diagnostic este necesară
dozarea enzimei.
TRATAMENT
Tratamentul de fond constă din acid folic şi drenaj biliar.În formele severe se fac transfuzii şi se
poate indica splenectomia care scade intensitateahemolizei.

ANEMII CONGENITALE PRIN DEFECTE ALE HEMOGLOBINEI

Hemoglobinopatiile pot fi: cantitative prin defect de sinteză a unui lanţ al globinei (
sindroametalasemice) sau calitative prin înlocuirea unui aminoacid cu altul ( hemoglobinoze).

Talasemiile

Talasemiile sunt boli ereditare, transmise autosomal recesiv, caracterizate prin

microcitoză,eritropoieză ineficientă, hemoliză. Diagnosticul se pune prin electroforeza
hemoglobinei.Ele se datorează unor mutaţii la nivelul genelor care codifică sinteza globinei cu
scăderea sauabolirea sintezei anumitor tipuri de lanţuri ale globinei.Hemoglobina normală a
adultului este formată predominant din HbA (α2β2) 95 – 97,5% alăturide care se găsesc HbA2(α2δ2)
1,5 – 3,5% şi HbF (α2γ2) până la 1%.Producţia deficitară a unor lanţuri globinice determină scăderea
cantităţii de hemoglobină şi unexces al celorlalte lanţuri de globină care vor avea tendinţa la
precipitare.În funcţie de tipul de lanţ deficitar se disting:

-α - talasemii

-β - talasemii

-δβ – talasemii.

α – Talasemiile

Se întâlnesc în Asia de Sud-Est, Asia Centrală, Africa, bazinul mediteranean.Există 4 gene α, câte 2 pe
fiecare cromosom 16. Simptomatologia clinică se corelează cunumărul de gene α funcţionale
restante.Se notează cu :
-α o – existenţa pe acelaşi cromosom a 2 gene α anormale

-α+- existenţa pe acelaşi cromosom a unei gene α normale şi a uneia nefuncţionale.

Tipurile de α-talasemii întâlnite sunt:
1 ) A n a s a r c a f e t o - p l a c e n t a r ă ( h i d r o p s u l fe t a l )
Este forma homozigotă (αo/αo) în care fătul nu este viabil. Studiul sângelui din cordonul
ombilicalarată prezenţa exclusivă a Hb Bart (γ4), o Hb cu afinitate crescută pentru O2 pe care nu îl
cedeazăţesuturilor.
2)Hemoglobina H
Heterozigotul (α+αo) nu are decât o genă α funcţională. Tabloul clinic este de gravitate medie,
cuanemie microcitară hipocromă şi splenomegalie.Electroforeza Hb arată prezenţa de Hb H (β4).
3)α – talasemia minoră
În această formă rămân 2 gene α funcţionale: heterozigot (αo/α normal) sau homozigot
(α+/α+).Anemia este discretă sau absentă.Diagnosticul de certitudine se pune prin studii genetice.
4)Trăsătura de α talasemie
O singură genă nu este funcţională. Există numai o microcitoză discretă.

β -talasemiile

Boala se poate întâlni la toate etniile, dar este mai frecventă în bazinul mediteranean, înOrientul
Mijlociu şi în Extremul Orient.
FIZIOPATOLOGIE
Defectul interesează gena pentru lantul β de pe cromosomul 11. Ca rezultat al scăderii sauabsenţei
lanţurilor β scade cantitatea de hemoglobină normală. Lanţurile α în exces precipită ducând
ladistrugerea de eritroblaşti în măduvă şi de hematii în splină.Mecanismele anemiei din talasemii
sunt: scăderea sintezei de hemoglobină, eritropoiezaineficientă, hemoliza intrasplenică şi
hemodiluţia. Anemia determină hipoxie tisulară cu hiperproducţiede eritropoietină care va induce
hiperplazie eritroidă şi apariţia unor focare de hematopoieză extramedulară.

Forma homozigotă majoră (boala Cooley)

Anemia este severă încă din primul an de viaţă. Aspectul copilului este caracteristic:
faciesmongoloid, icter, hepatosplenomegalie importantă, întârziere în creştere, tendinţă la infecţii
repetitive şifracturi osoase datorită fragilităţii osoase crescute.Craniul are aspect de “craniu în turn”
şi radiologic oasele craniului au corticala redusă, cuaspect de “margine în perie” (prin hiperplazie
medulară).Hemoliza cronică şi transfuziile repetate conduc la apariţia semnelor clinice
alehemocromatozei: melanodermie, tulburări de ritm cardiac, insuficienţă cardiacă, ciroză
hepatică,insuficienţă pancreatică, insuficienţă gonadică.Anemia este microcitară, hipocromă,
hipersideremică. Reticulocitoza este moderată. Examenul frotiului din sângele periferic
arată: anizocitoză, poikilocitoză, hematii “în picătură” , hematii “în semnde tras la ţintă”, hematii cu
punctaţii bazofile, cu corpi Jolly, prezenţa de eritroblaşti. Medulogramaarată hiperplazia seriei
eritrocitare cu exces de fier în măduvă.Electroforeza hemoglobinei arată: Hb F crescută (până la
90%), HbA2 normală sau uşor crescută, HbA scăzută sau absentă.Evoluţia bolii Cooley este gravă. În
general aceşti bolnavi nu ajung la vârsta adultă.

Formele heterozigote

Corespund formelor minore, clinic asimptomatice sau tarei de talasemie.Atunci când există, anemia
este minimă şi se poate însoţi de splenomegalie, subicter scleral, boltă palatină ogivală.Diagnosticul
este sugerat de prezenţa microcitozei, hipocromiei, modificărilor morfologiceeritrocitare în prezenţa
unei sideremii normale sau uşor crescute.Electroforeza hemoglobinei arată creşterea HbA2 peste 3,5
– 4% şi scăderea HbA.

Forma intermedia
Este forma homozigotă care nu necesită transfuzii sistematice. Anemia este în general stabilă,cu
valoarea Hb între 7 şi 10 g/dl.Talasemia δβ şi persistenţa ereditară a HbF sunt 2 variante moleculare
caracterizate printr-unnivel crescut al HbF. Forma homozigota δβ realizează un tablou moderat de
boală Cooley.Heterozigotul are o creştere a HbF în timp ce HbA2 este normală sau scăzută.

TRATAMENT
În forma majoră de β-talasemie se fac transfuzii de masă eritrocitară pentru menţinerea Hb peste10
g/dl. Se asociază tratament cu chelatori de fier (Desferoxamină).Se vor mai administra acid folic şi
medicaţie care să favorizeze drenajul biliar.Transplantul medular este indicat la copii care nu au încă
complicaţii severe, în general peste 7ani.Formele minore nu necesită tratament specific. Se
recomandă evitarea infecţiilor, a efortuluifizic mare, a mediului toxic care ar putea agrava
hemoliza.Persoanele heterozigote trebuie să beneficieze de sfat genetic. Se contraindică sarcina în
cazul părinţilor heterozigoţi. Diagnosticul precoce prenatal al homozigoţilor se poate face prin
analizamoleculară a ADN din lichidul amniotic.

ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE ( AHAI )

Hemoliza autoimună este mediată imun prin autoanticorpi împotriva unor antigene eritrocitare.
CLASIFICARE
I. AHAI cu anticorpi la cald (hemoliza se produce la 37°C)
1 ) P r i m a r e ( 5 0 % d i n c a z u r i )
2 ) S e c u n d a r e : a)boli autoimune: lupus eritematos sistemic,
poliartrita reumatoidă; b)limfoproliferări maligne: leucemie limfatică cronică, limfom
malignnonhodgkinian;c ) n e o p l a z i i s o l i d e
( e x ; o v a r ) ; d ) i n f e c ţ i i ; e ) m e d i c a m e n t e ( e x : αmetilDOPA).
I I . A H A I c u a n t i c o r p i l a r e c e ( h e m o l i z a s e p r o d u c e s u b 3 7 °C)
1 . P r i m a r e
2 . S e c u n d a r e : a)infecţii: Mycoplasma pneumoniae,
v i r u s E p s t e i n B a r r , H a e m o p h i l u s Influenzae; b ) l i m f o p r o l i f e r ă r i
m a l i g n e .
III.Hemoglobinuria paroxistică la frig

1 . P r i m a r ă
2 . S e c u n d a r ă : s i f i l i s s ec u n d a r s a u t e r ţ ia r .

AHAI cu anticorpi la cald

Anticorpii sunt de tip IgG împotriva unor antigene eritrocitare ale sistemului Rh. Hemoliza
se produce extravascular (la nivelul macrofagelor splenice).
CLINIC
Intensitatea hemolizei este variabilă, de la minimă până la severă.La semnele clinice ale anemiei
hemolitice (anemie, icter, splenomegalie) se pot asocia semnele bolii de bază (colagenoză,
limfoproliferare).Evoluţia este, în general, cronică cu pusee de hemoliză urmate de ameliorări.
DATE DE LABORATOR
Anemia este normocromă, normocitară, regenerativă cu prezenţa de microsferocite,
macrocite,eritroblaşti.Din punct de vedere biochimic sunt prezente modificările din anemiile
hemolitice (creşterea bilirubinei indirecte, scăderea haptoglobinei, creşterea sideremiei, creşterea
urobilinogenului).Testul Coombs direct evidenţiază aglutinarea hematiilor acoperite de anticorpi prin
reacţia lor cu un ser uman antiglobulină.Testul Coombs indirect evidenţiază anticorpii serici liberi
prin incubarea unor hematii normalecu ser de studiat urmată de efectuarea unui test direct.În AHAI
cu anticorpi la cald testul Coombs direct este pozitiv, în timp ce testul indirect este, îngeneral,
negativ (poate fi şi el pozitiv în cazurile cu titru foarte mare de autoanticorpi).Diagnosticul de AHAI
cu anticorpi la cald este completat cu explorări suplimentare pentrustabilirea etiologiei (ex: teste de
autoimunitate, examenul măduvei osoase, etc.).
TRATAMENT
În AHAI secundare se face tratamentul bolii de bază asociat cu tratamentul anemiei.Transfuziile de
sânge au eficienţă redusă şi se fac în funcţie de toleranţa bolnavului.

Corticoterapia realizează blocarea macrofagelor şi scăderea producţiei de autoanticorpi.

Se utilizează Prednisonul 1mg/kg/zi, 3-4 săptămâni după care se scade lent până la doza
deîntreţinere (5-10 mg/zi).

Splenectomia este indicată în caz de eşec, complicaţii sau contraindicaţii ale corticoterapiei.În
cazurile rezistente se pot folosi alte imunosupresoare (Ciclofosfamidă, Azatioprină),alcaloizi de Vinca

(ex: Vincristina),Danazolul .În hemolizele acute grave se indică Imunoglobuline i.v. în doze mari şi
plasmafereză .

AHAI cu anticorpi la rece

Anticorpii sunt de tip IgM fixatori de complement.Hemoliza este predominant intravasculară .

CLINIC
Hemoliza este cronică, accentuată de expunerea la frig. Se pot asocia şi alte manifestărideclanşate
de frig: acrocianoză, sindrom Raynaud, tromboze sau necroze.Formele acute (din infecţiile virale)
sunt autolimitate, dar pot fi deosebit de severe.
DATE DE LABORATOR
Hematiile aglutinează spontan pe lamă la temperatura ambiantă.Testul Coombs direct cu ser
anticomplement este pozitiv; testul cu ser anti-IgG este negativ.Aglutininele la rece (anticorpi IgM
fixatori de complement cu activitate maximă la 4°C) sunt întitru de peste 1/32.
TRATAMENT
Se evită expunerea la frig.Imunosupresoarele (Ciclofosfamida, Clorambucilul) scad sinteza de
anticorpi.Corticoizii nu au efect.Plasmafereza este indicată în hemolizele severe.În limfoproliferări,
tratamentul specific poate induce remisiunea AHAI.

Hemoglobinuria paroxistică la rece

Anticorpii sunt de tip hemolizine bifazice. Sunt anticorpi de tip IgG care se leagă de hematii
latemperaturi scăzute, fixatori de complement. Hemoliza se produce însă la peste 32°C.Testul
Coombs este pozitiv cu ser anti-IgG la temperaturi scăzute şi cu ser anti-complement latemperaturi
ridicate.

Globulele roșii (eritrocitele) sunt produse de către măduva osoasă și au o durată normală de viață de
120 de zile. În cazul distrugerii premature a acestora (hemoliză) și a incapacității măduvei de a
compensa pierderile apare starea numită anemia hemolitică. Desigur, în ceea ce privește anemia
hemolitică, severitatea depinde de numărul celulelor afectate și de modul în care a debutat afecțiunea.
În funcție de cauza supraviețuirii reduse a eritrocitelor, anemia hemolitică poate fi împărțită în mai
multe categorii, fiecare cu particularitățile sale în ceea ce privește planul de tratament.

Cauze

În fucție de etiologie, anemiile pot fi împărțite în două mari categorii:

Anemiile hemolitice intracorpusculare (constituționale, ereditare)

În cadrul acestora, hematiile sunt distruse din cauza unui defect în strucutura lor. Anomaliile pot
afecta membrana (microsferocitoza ereditară), sistemul enzimatic (deficitul de G6PD) sau structura
hemoglobinei (drepanocitoza, talasemiile). Din aceeași categorie face parte și Hemoglobinuria
paroxistică nocturnă, cu mențiunea că aceasta este singura maladie intracorpusculară fără
transmitere genetică.

Anemiile hemolitice extracorpusculare

În acest caz acționează un factor extern, care poate fi reprezentat de anticorpi (anemii hemolitice
autoimune), defecte circulatorii (anemii de cauză mecanică), medicamente, anumite microorganisme
(Plasmodium falciparum– agentul etiologic al malariei) sau toxine (veninul de șarpe, ciupercile
otrăvitoare).

Semne și simptome în anemia hemolitică

Modul de manifestare al anemiilor hemolitice depinde de gravitatea și tipul lor. Astfel, formele
ușoare pot fi chiar asimptomatice, în timp ce anemiile severe pot afecta calitatea vieții bolnavului.

În general, anemiile produc simptome asemănătoare, cauzate de oxigenarea insuficientă a țesuturilor

și nevoia inimii de a lucra în plus pentru a compensa acest deficit:

· astenie (senzație de oboseală);

· dificultăți respiratorii;

· bătăi rapide ale inimii;

· dureri toracice;

· paloare;

· senzație de amețeală;

· dureri de cap;

· extremități reci;

Pe lângă aceste manifestări comune, anemiile hemolitice au și câteva particularități:

· Icter – distrugerea hematiilor eliberează hemoglobină, care se transformă apoi în bilirubină. În

cantități mari, aceasta cauzează atât colorația galbenă a pielii și a albului ochilor, cât și cea brună a
urinii;

· Durere în abdomenul superior – nivelul crescut de bilirubină, asociat cu cel al colesterolului

poate produce calculi (pietre) în interiorul vezicii biliare (colecistului). De asemenea, hemoliza
exagerată se manifestă și prin mărirea splinei și a ficatului. Ambele condiții sunt dureroase și pot
afecta sever starea bolnavului;

· Membre inferioare dureroase- în special în cazul drepanocitozei. În această afecțiune,

eritrocitele au o formă anormală, de “seceră”, ceea ce le permite să formeze mici cheaguri de sânge.
Aceste cheaguri pot să blocheze vasele mici și să cauzeze astfel dureri în zonele afectate.

Diagnostic

Pe lângă examenul clinic unde medicul poate identifica manifestările menționate anterior, fixarea unui
diagnostic necesită unele examene de laborator. Cea mai importantă etapă este analiza sângelui pentru
a identifica valorile bilirubinei, hemoglobinei, enzimelor hepatice și reticulocitelor (hematiile tinere).
De asemenea, clinicianul poate cere examinarea urinii și analiza microscopică a sângelui și a măduvei
osoase. Criteriul definitiv este măsurarea duratei de viață a eritrocitelor cu ajutorul izotopilor
radioactivi, însă această investigație este realizată rareori.
Tratament

În ceea ce privește tratamentul bolii, medicul va lua în considerare atât gravitatea anemiei, cât și
factori precum vârsta, antecedentele medicale și starea de sănătate actuală. Opțiunile variază de la un
caz la altul și includ:

o transfuzii de sânge – atunci când afecțiunea pune viața pacientului în pericol;

o tratament medicamentos – de exemplu corticosteroizi în tratamentul anemiilor de cauză imună,

hidroxiuree în drepanocitoză;

o plasmafereză – transfuzia plasmei după ce este separată de restul sângelui pentru a elimina
anticorpii (anemii imune);

o tratament chirugical (splenectomie) – extragerea splinei pentru a reduce distrucția hematiilor;

o schimbări ale stilului de viață – mai ales în cazul anemiilor autoimune unde expunerea la frig
poate crește hemoliza.

Complicații și prognostic

În lipsa tratamentului, complicațiile ce pot să apară sunt:

· Insuficiența cardiacă

· Probleme legate de hiperbilirubinemia neconjugată

· Probleme legate de carența de fier

Bineînțeles, prognosticul depinde de cauza hemolizei excesive. În general, rata mortalității este mică
la pacienții cu anemie hemolitică, însă aceasta poate crește la vârstnici și la cei cu probleme cardiace
în antecedente.

ANEMIILE HEMOLITICE DOBANDITE

ANEMII HEMOLITICE PRIN FACTORI DE AGRESIUNE GLOBULARA DIRECTA:

- substante chimice: medicamente (cloramfenicol, vit.K), toxine vegetale (ciuperci), toxice

animale (paraziti intestinali, venin de sarpe);

- factori infectiosi: toxine microbiene – in special hemolizinele unor streptococi si stafilococi

hemolitici, germeni anaerobi);

- factori fizici (arsuri, radiatii);

- factori chimici (arsenic, benzen, naftalina);

- factori mecanici (chirurgie cardiaca cu cord deschis);

- factori care conditioneaza hemoliza de catre un deficit enzimatic congenital – ex. G-6-PD, etc.

Tratamentul este etiologic (inlaturarea cauzei) si substitutiv (transfuzii, etc.).

ANEMIA HEMOLITICA AUTOIMUNA (AHAI)

Date esentiale pentru diagnostic:

- paloare intensa, neasteptata, astenie, icter;

- splenomegalie;

- test Coombs pozitiv;

- reticulocitoza si sferocitoza;

- context de boala infectioasa, imunologica sau maligna.

Date generale. AHAI este rara in primele luni de viata, dar reprezinta cea mai frecventa cauza
de anemie acuta dobandita dupa varsta de 1 an. Boala poate fi primara sau secundara (simptom in
cadrul unei imbolnaviri de baza).

Forma primara poate urma dupa o infectie recenta, ramasa necunoscuta, iar
cea secundara apare in timpul sau dupa o boala infectioasa cunoscuta (hepatita, pneumonie virala sau
mononucleoza infectioasa), asociata unor boli autoimune generalizate (LES) sau unei malignitati
(boala Hodgkin, leucemie).

Hemoliza se produce prin actiunea directa a anticorpilor asupra membranei cu sau fara
participarea complementului (test Coombs pozitiv) sau prin actiunea anticorpilor circulanti (testul
Coombs indirect pozitiv). Anticorpii pot fi de tip “cald” (obisnuit sunt de tip IgG), “rece” (obisnuit
sunt IgM) sau rece-cald (Donath-Landsteiner).

Leucocitoza este crescuta, de asemenea si trombocitele. MO prezinta o hiperplazie eritroida

marcata. Testul Coombs direct si indirect se pozitiveaza iar autoaglutininele pot fi prezente.

Bilirubinemia indirecta este crescuta, iar urobilinogenul este crescut in urina si fecale.

Diagnosticul diferential se face in principal cu sferocitoza ereditara in criza (acesta are test
Coombs negativ).

Complicatiile pot fi severe, socul necesitand o terapie de urgenta. Trombocitopenia mai poate
apare in asociere cu alte manifestari autoimune.

Tratament.

Transfuzia este necesara in cursul fazei acute (poate face dificila stabilirea grupei sanguine
din cauza prezentei aglutininelor). Se va folosi concentrat eritrocitar spalat si deplasmatizat.
Volumul transfuzat trebuie sa fie suficient pentru a corecta insuficienta cardiopulmonara acuta. Se
prefera transfuzia repetata a unei cantitati mici (la 12-18 ore).

Terapia imunosupresiva. De prima intentie este corticoterapia pentru blocarea procesului

imunologic – se administreaza HHC i.v. in doze mari sau prednison (2mg/kgc/zi). La obtinerea unui
raspuns bun se scade doza saptamanal, cu mentinerea unei doze de intretinere pana la remisia bolii si
cand testul Coombs se negativeaza.

Se mai pot utiliza: ciclofosfamida, mercaptopurina sau azatioprina, singure sau in asociere cu
prednisonul.

Heparina se administreaza in forme cu IgM (care leaga complementul) sau in preventia CID
unde se asociaza si afectare renala.

In formele severe se apeleaza la exanguinotransfuzie sau la plasmafereza.

 Splenectomia se indica in formele unde tratamentul medical n-a dat rezultate (50% rezultate
bune, daca indicatia a fost corecta).

Administrarea de gamaglobuline i.v. in doze mari (400mg/kgc/zi) este urmata de rezultate

bune, dar de durata medie (1-2 luni).

Prognostic anemia este autolimitata in multe cazuri idiopatice la copil. Alteori testul Coombs
ramane pozitiv ani de zile (indicator al persistentei unui grad de hemoliza). Multe cazuri raspund la
corticoterapie sau splenectomie. Majoritatea cazurilor cronice au ca substrat o disfunctie imunologica.

ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA

Este o anemie care survine in circumstante variate: arsuri severe, boala hepatocelulara severa,
boala valvulara cardiaca severa, CID, septicemie, coarctatia de aorta, hemangiomul gigant (inclusiv
sindromul Kassabach-Meritt), hipertensiunea arteriala maligna, infectia herpetica diseminata,
insuficienta renala cronica, malaria falciparum (forma cerebrala), nefrita de iradiere, protezele
intracardiace, purpura trombocitopenica, rejetul transplantului renal, sindromul hemolitic-uremic,
septicemia meningococica, splenectomia, tromboza venei renale, etc.

Sindromul hemolitic-uremic este un sindrom acut caracterizat prin triada: anemie

hemolitica (Coombs negativa) microangiopatica, nefropatie (glomerulonefrita uremica)
si trombocitopenie.

Hemoliza este impresionanta, cu scaderea marcata a Hb (paloare marcata) in sange, aparand

eritrocite “bizare” alterate, fragmentate (“bur red cells”).

Hipertensiunea, convulsiile, edemele si oligoanuria sunt frecvente.

Splenomegalia, hepatomegalia, edemul pulmonar, cardiomegalia, tahicardia, ritmul de galop si

distensia abdominala (semne de congestie circulatorie) pot fi prezente.

Etiologic boala este mai frecventa la copiii sub 5 ani, in context de agresiune virusala
(coxsackie, arbovirusuri, mycoplasme), microbiana, medicamentoasa sau post-imunizari. Ca
mecanism patogenic intermediar a fost invocat CID.

Singura metoda eficienta de tratament ramane dializa peritoneala. Si vizarea CID a dat
rezultate (heparina la 4 ore 50-100 u/kgc/doza). S-au mai incercat azatioprina, ciclofosfamida si
terapia fibrinolitica. Anemia este corectata prin tranfuzii sanguine. Uneori este necesara
exanghinotranfuzia. Boala se poate vindeca in 1-2 luni, dar exista si forme care se cronicizeaza, cu
remisiuni temporare.