SINDROAMELE HEMORAGICE

Homeostazia echilibrul ntre:

hemostaz: formarea cheagului la nivelul peretelui lezat

fibrinoliz: liza cheagului i reparare tisular

FACTORII COAGULRII
PLASMATICI
I. II. Fibrinogen Protrombina precursor al fibrinei sintetizat de ficat reactant de faz acut (stimularea sintezei de ctre IL 6 i dexametazon) precursoare a trombinei, proteaz seric ce:
convertete fibrinogenul n fibrin activeaz F V, VIII, XIII legat de trombomodulin, activeaz Proteina C sintetizat de ficat vitamina K dependent

V.

Proaccelerina

factorul V activat este cofactor pentru F Xa ntr-un complex Xa / Va / fosfolipid care activeaz protrombina sintetizat de ficat se leag de factorul tisular complexul VIIa/ factor tisular activeaz FI X i F X sintetizat de ficat vitamina K dependent F VIII-a este cofactor pentru F IXa complexul IXa / VIIIa / fosfolipid activeaz F X proprieti comune cu F V circul n plasm legat de factorul von Wille-brand sintetizat de ficat;SRH complexul IXa / VIIIa / fosfolipid activeaz F X sintetizat de ficat vitamina K dependent activat n complexul Xa /Va / fosfolipid activeaz protrombina sintetizat de ficat vitamina K dependent F XIa activeaz FI X n prezenta Ca++ circul n complex bimolecular cu kininogenul cu greutate molecular mare sintetizat probabil de ficat

VII.

Proconvertina

VIII. Globulina antihemofilic

IX.

Factorul Christmas

X.

Factorul Stuart-Prower

XI.

Factorul premergtor trombo- plastinei plasmatice

Prekalikreina

activat de F XIIa la kalikrein, care activeaz in continuare F XII circul n complex bimolecular cu kininogenul cu GM mare depune F IX i prekalikreina pe suprafee activat n contact cu suprafeele ncrcate negativ sau de kalikrein activeaz prekalikreina i F XI, declannd coagularea in vitro

Kininogenul cu GM mare XII. Factorul Hageman factorul de contact

XIII. Factorul stabilizator al fibrinei

activat de trombin - catalizeaz formarea de legturi dintre moleculele de fibrin, stabiliznd cheagul sintetizat probabil de ficat activat de trombina legat de trombomnodulin inhib enzimatic F VIIIa i F Va necesit 2 cofactori: protein S i fosfolipid vitamina K dependent circul liber i legat de fraciunea C4 b a complementului fraciunea liber este cofactorul proteinei C activat vitamina K dependent = protein structural membranar a unor celule care nu vin n contact direct cu circulaia: fibroblatii perivasculari epitelii (piele, gastrointestinal, urogenital, amniotic) - celule gliale n SN n stri patologice pe: monocite i macrofage activate de endotoxine endoteliul vascular lezat legarea de F VII iniiaz coagularea de obicei se gsete local n cantitate mic i nu este eliberat n circulaie n caz de leziuni foarte mari trece n circulaie i declaneaz coagulare intravascular diseminal fosfolipid prezent pe suprafaa trombocitelor i a altor celule acioneaz prin intermediul: complexului IX / VIII a / FL complexului X a / V a / FL partea lipidic a factorului tisular receptor de suprafa endotelial pentru trombin legat de trombin activeaz proteina C

Proteina C

Proteina S

Factorii suprafeei celulare Factorul tisular, tromboplastina tisular

Fosfolipidul procoagulant

Trombomodulina

Calea extrinsec secunde

Factor tisular

Calea intrinsec minute

Suprafata de contact

+ VII IX

Suprafata de contact XII KAL XII a

KIN PREK

Ca++ VII a XI a XI - KIN

IX a X
fosfolipid

VIII a

VIII

Xa II Va
fosfolipid

TROMBIN V

FIBRINOGEN

FIBRIN XIII Ca++ XIII a FIBRIN INSOLUBIL

KIN - Kininogen cu greutate molecular mare KAL - Kalikrein PREK - Prekalikrein

BOLILE HEMORAGICE

1. Ereditare Ex.: Hemofilia, B.von Willebrand, anomalii calitative ale trombocitelor, afeciuni vasculare 2. Dobndite Ex.: Boli vasculare dobndite, trombocitopenii dobndite, anomalii de coagulare dobndite
ANAMNEZA n BOLILE HEMORAGICE - sngerri prezente de la natere sugereaz boli ereditare - sngerri intermitente deficit de Factor IX, B.von Willebrand - factori declanatori: - spontan - intervenii chirurgicale, extracii dentare - sngerare intraarticular hemofilie - sngerare difuz cutanat mucoas afectare trombocitar - sngerare prezent doar la brbaii din familie hemofilie - sngerare uoar la ambele sexe - B.von Willebrand - sngerare indus medicamentos n: trombocitopenie imunologic sau neimunologic, alterarea adezivitii plachetare, apariia de anticorpi anti Factor VIII, V, XII, inhibarea factorilor coagulrii dependeni de Vit.K, inhibarea sintezei fibrinogenului

SEMNE:

- peteii - purpur n afeciuni trombocitare i sau vasculare - hematoame n muchi, articulaii - telangiectazii ereditare (B.Rendu Osler)

BOLI VASCULARE

BOLILE TROMBOCITULUI
Trombopatii - calitative - TS prelungit - Adezivitate i agregabilitate deficitar la colagen, ADP, epinefrin - cantitative (trombocitopenie 150.000) Relaia ntre Nr.de trombocite i manifestrile clinice ntre 100.000 50.000 sngerri la traumatism sever 50.000 20.000 sngerri la traumatism minor sub 20.000 sngerri spontane sub 10.000 sngerri severe cu risc vital (trunchi cerebral, ochi, etc) CAUZELE trombocitopeniilor - Deficit de producere: anemia plastic, infiltrarea mduvei n leucemii, limfoame, metastaze, infecii virale, HPN - Producie sczut de megakariocite n: anemia Biermer, sd.mielodisplazice, consum cronic de alcool - Tulburri de distribuie: sechestrare splenic, ciroz hepatic, metaplazie mieloid cu mielofibroz - Distrugere exagerat/utilizare: PTI, post-transfuzional, leucemii, limfoame, colagenoze, infecii HIV, citomegalovirus, Ebstein Bar, CID, septicemii cu gram negativ, SHU

SIMPTOME

SEMNE

- Febr n infecii lupus - Peteii - Artralgii - Echimoze - Sd.Raynaud - Sngerri mucoase: epistaxis. Gastro-intestinale, urinare, genitale - Sngeri excesive dup intervenii chirurgicale - Sngerri n SNC - Splenomegalie n: limfoame, sd.mieloproliferative Purpura trombocitopenic idiopatic (autoimun) - acut: la copil dup infecii virale, autolimitat - mecanism: Ag. Virale se depun pe trombocite i decvlaneaz sintez de anticorpi - cronic: la adultul tnr n special femei - 2 forme clinice - purpur uscat cu peteii cutanate - purpur umed cu bule hemoragice pe mucoase, epistaxis, gingivoragii, metroragii

PARACLINIC Trombocitopenie (sub 20.000) Sechestrare splenic a trombocitelor marcate radioactiv Anticorpi antitrombocitari +/PTI asociat cu: - boli autoimune: - AHAI (Sd.Evans) - lupus, PR, sclerodermie - tiroidit, sarcoidoz - miastenia gravis - RUH, B.Crohn, ciroz biliar - boli limfoproliferative - Hodgkin - LLC - carcinoame - infecii virale - citomegalovirus - Epstein Bar - VHB

Purpura trombocitopenic trombotic / Sd.Hemolitic uremic

Mecanism: - formarea de trombi n vasele mici (arteriole, capilare) cu obstruarea acestora, fragmentarea eritrocitelor, distrugerea i consumul exagerat de trombocite Clasificare: - idiopatice - secundare: - sarcin (preeclampsie, eclampsie post-partum - colit cu E.Coli/Schigella dysenteriae

- cancere metastatice
- citostatice

Simptome i Semne
- Hemoragii diverse (gastrointestinale, epistaxis, hemoptizie, hematurie, purpur) - Icter (prin hemoliz i afectare hepatic) - grea, vrsturi, dureri abdominale, diaree sanghinolent - cefalee, confuzie, com

Laborator

Anemie cu eritrocite fragmentate Trombocitopenie sever Leucocite crescute sau normale Bilirubina indirect crescut

LDH f.crescut
Retenie azotat Hematurie, proteinurie Creterea transaminazelor Mduva osoas normal

Trombopatii - ereditare - Sd.Bernard Soulier: trombocite gigante care nu ader i nu agreg - Sd.Glanzman: trombocitele nu agreg la colagen, ADP, epinefrin - B.von Willebrand (hemofilia vascular) - Sd.mieloproliferative - gamapatii monoclonale - medicamente (aspirin, dipiridamol, clopidogrel, etc) - uremie

- dobndite

B.von Willebrand (hemofilia vascular) - cea mai frecvent boal hemoragic ereditar - transmitere autozomal dominant - afecteaz ambele sexe - cauza: deficit calitativ / cantitativ al activitii plasmatice a F von Willebrand Simptome i Semne - tendin la sngerare care se amelioreaz dup vrsta de 20 ani - epistaxis, echimoze, hematoame, sngerri gastrointestinale, sngerri dup intervenii chirurgicale

Hemofiliile A i B

- cele mai frecvente coagulopatii ereditare - transmitere legat de cromozomul X - afecteaz doar brbaii

Deficit de Factor VIII Hemofilia A inciden 1:10.000 biei nscui Deficit de Factor IX Hemofilia B inciden 1:25.000-30.000 biei nscui

Sindroamele hemoragice din bolile hepatice Mecanisme: - deficit n sinteza factorilor coagulrii I, II, VII, IX, X - fibrinoliz excesiv - trombocitopenie cauzat de hipersplenism, infecii, alcool - factori vasculari: varice esofagiene, hemoroizi, ulcer peptic, stelue vasculare

Coagularea intravascular diseminat (CID) coagulopatia de consum, Sd.de defibrinare Mecanism: - exces de fibrin n circulaie, depirea mecanismelor naturale anticoagulante - apariia n circulaie a factorilor tisulari care activeaz coagularea Cauze: - complicaii obstetricale (dezlipire de placent, ft mort, embolie amniotic) - infecii cu Gram negativi - neoplazii (adenocarcinoame mucipare, leucemia acut promielocitar) - intervenii chirurgicale n micul bazin (prostat) - mucturi de erpi veninoi

Simptome i semne n CID acut

- sngerri cutanate, mucoase, digestive, pulmonare, oculare, n SNC

- peteii, echimoze - embolii venoase i arteriale pulmonare, cerebrale, mezenterice, cutanate (necroz distal, gangren) - manifestri renale: oligurie, hematurie, necroz tubular/cortical acut, IRA - manifestri hepatice: ictrer - manifestri neurologice: iritaie meningeal, semne de focalizare, com - manifestri pulmonare: dispnee cu polipnee, wheezing, hemoptizie, Sd.de detres respiratorie acut

Teste de laborator

Fibrinoliza

- proces fiziologic cu rol n dizolvarea fibrinei din vase i meninerea permeabilitii vaselor lezate

Hiperfibrinoliza sistemic oc caloric hipoxie hipotensiune arterial intervenii chirurgicale pe torace medicaie trombolitic cronic: - deficite ereditare ale inhibitorilor naturali ai fibrinolizei - deficite dobndite de 2 antiplasmin - neoplasme de ovar, sn, prostat - leucemia acut promielocitar - boli hepatice, transplant hepatic - chirurgie cardiac (by-pass, protezare valvular, etc) - terapia fibrinolitic (streptokinaz, urokinaz, etc) - CID Simptome i Semne - ale bolii de baz - sngerri spontane, prelungirea, reapariia sngerrilor (ex.: dup intervenia chirurgical) Laborator - scurtarea timpului de liz al cheagului - scderea plasminogenului i fibrinogenului - trombocitopenie - creterea PDF acut:

Boala Rendu Ossler

Sngerri mucoase

Purpur vascular

Purpur, sufuziuni hemoragice

Purpur vascular

Hemofilie

CID