EXPLORAREA HEMOSTAZEI

HEMOSTAZA

Factorii implicaţi în hemostază interacţionează în următoarea secvenţă:

 Vascoconstricţie

 Formarea trombului alb trombocitar - hemostaza primara

 Activarea coagulării

 Formarea cheagului de fibrină - hemostaza secundara

 Retracţia şi liza cheagului - Fibrinoliza

Definiţie

 oprirea unei hemoragii

Realizată cu participarea a 3 grupe de factori:

 factorii vasculari

 factorii trombocitari - hemostaza primara

 factorii plasmatici ai coagulării – Hemostaza secundară

EXPLORAREA HEMOSTAZEI

1. Explorarea hemostazei primare

Fragilitatea capilara

Numărul si morfologia trombocitelor

Timpul de sângerare

2. Explorarea hemostazei secundare

Timpul Quick

APTT

Fibrinogenul plasmatic

3. Explorarea fibrinolizei

Testul globale (liza cheagului euglobulinic)

Testul analitice (PDF,DD)

 Hemostaza fiziologica reprezinta ansamblul de fenomene la care participa factori celulari ,
tisulari , vasculari si umorali care asigura oprirea unei hemoragii rezultat in urma lezarii peretelui
capilar.

1. Hemostaza primara sau timpul vasculo-plachetar induce oprirea provizorie a sangerarii ,

permitand realizarea conditiilor necesare formarii cheagului definitiv .

TIMPUL VASCULAR este primul care intra in actiune , fiind determinat de

leziunea peretelui capilar ; consta intr-o vasoconstrictie localizata la nivelul arteriolelor si a
sfincterelor precapilare.

TIMPUL PLACHETAR incepe imediat dupa timpul vascular ; se realizeaza prin

aderarea si agregarea trombocitelor la locul leziunii peretelui vascular , urmata de procesul de
metamorfoza vascoasa care are rezultat formarea trombusului alb trombocitar temporar.

2. Hemostaza secundara sau coagularea

- realizeaza hemostaza definitiva ;

- poate fi definita ca o modificare a stari fizice a sangelui care trece din stare lichida in stare de gel
, transformare care implica o succesiune de reactii enzimatice in cascada

- acestea incep cu leziunea peretelui vascular si se termina cu formarea cheagului stabil de

fibrina.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI

- se realizeaza prin :

- teste “screening”, care se utilizeaza in vederea evidentierii unei afectari a hemostazei

- teste specifice, care se efectueaza in vederea identificarii cu precizie a defectului hemostatic

TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI PRIMARE

1. Testul fragilitatii capilare ( testul Rumpell-Leede)

Principiu: rezistenta sau fragilitatea capilarelor se apreciaza prin numarul de

petesii ( hemoragii mici , punctiforme) aparute in zona investigate in
conditiile cresterii temporare a presiunii intracapilare .

Materiale necesare: tensiometru

Tehnica: - se aplica manseta tensiometrului la nivelul bratului si se exercita o

o presiune egala cu media artimetica dintre tensiunea arterial maxima si minima ,
timp de 5 minute;

- dupa incetarea compresiunii, se numara petesiile aparute pe o suprafata

de 2,5 cm2 la nivelul plici cotului, sub marginea inferioara a mansetei
tensiometrului.
 Interpretare: - normal :< 10 petesii (testul-)

- patologic:≥ 10 petesii (testul +) indica o fragilitate capilara crescuta :

10-19 petesii=test slab pozitiv (+)

20-29 petesii=test moderat pozitiv(++);

30-39 petesii=test pozitiv (+++);

>40 petesii=test intens pozitiv (++++).

2. Timpul de sangerare (TS)

Metoda Duke

Principiu: - se masoara timpul necesar pentru oprirea spontana a sangerarii produse prin
incizia superficial a tegumentelor la nivelul lobului urechii.

Materiale necesare:

- ace sterile (hipodermice);

- vata si alcool; antiseptic nealcoolizat (alcoolul provoaca vasodilatatie)

- hartie de filtru(2/20);

- cronometru.

Tehnica:

- se dezinfecteaza tegumentele lobului urechii;

- se efectueaza o incizie cu lungime de 1,5-10 mm si profunzime de 3mm;

- picaturile de sange care apar spontan sunt absorbite din 30 in 30 sec. din momentul
inciziei, pe o banda de hartie de filtru, pana la oprirea sangerarii.

Interpretare: - normal: TS=1,5-4 minute

- patologic: TS > 6 minute ( valorile de 4-6 min necesita o determinare

la cealalta ureche)

Metoda Ivy :

aplicarea unei staze venoase usoare la nivelul antebratului in scopul maririi presiunii sanguine
in capilare dupa care se practica incizia

tehnica : aplicarea manseta aparatului de tensiune cu fixarea manometrului

la 40mmHg

se aseptizeaza fata anterioara a antebratului(nonalcoolic)

se fac doua incizii paralele(10/2mm adancime) la 2cm dist.

 in timp de max.60 sec de la aplicarea mansetei

in prezent:o incizie standardizata cu ajutorul unui dispozitiv de unica folosinta,

se culeg picaturile de sange din 30-30sec cu o hartie de filtru la polul inferior a inciziei , fara
a atinge marginile inciziei

cronometrul se porneste in momentul practicarii inciziei si se opreste in momentul cand nu

mai curge sangele

VR : 3-9 min(4-8min)

Este mai sensibil si mai reproductibil decat prin metoda Duke

Interogatoriu : administrare de aspirina, antiagregante trombocitare, antiinflamatoare

Interpretare: - normala: TS=1,5-4 minute

- patologic: TS > 6 minute ( valorile de 4-6 min necesita o determinare

la cealalta ureche)

TS Patologic: peste 6 minute

TS - prelungit în :

sindroame hemoragice vasculare (ex, purpura Henoch-Schönlein)

sindroame hemoragice trombocitare:

trombocitopeniile (< 100.000/mm3)

trombocitopatii (boala von Willebrand)

CID

TS - normal în coagulopatii (hemofilie)

3.EXPLORAREA SERIEI TROMBOCITARE

Numararea trombocitelor

 Metoda manuala

Principiu: - se realizeaza direct in hemocitometru, utilizand sange recoltat

intr-o proportie cunoascuta, cu solutie care lizeaza celelalte
elemente figurate( solutie Weed) ( eroare ±15-30%).

 Metoda automata (metoda impedantei electrice)

Principiu: - o suspensie de trombocite este fortata sa traverseze un

orificiu ingust prevazut cu doi electrozi intre care se aplica un
curent continuu.
 - trecerea fiecarui trombocit determina o scadere brusca de
tensiune numita puls , care sunt numarate electronic si redate
ca numar de trombocite /mm³.

Normal: numarul de trombocite = 150000-400000/mm³

Patologic: <150000/mm³ - trombocitopenie

>400000/mm³ - trombocitoza

STUDIUL MORFOLOGIEI TROMBOCITELOR

Principiu: • analiza morfologica se realizeaza pe frotiul de sange

periferic colorat May-Grünwald-Giemsa.

• trombocitele au aspect heterogen :

- zona centrala sau granulomerul continand granulatii azurofile izolate sau aglomerate ,

- zona periferica sau hialomerul fiind omogena si palid colorata in albastru sau violet.

Interpretare: pentru aprecierea orientativa a numarului de trombocite :

- grupe de 15-25 elemente - numar normal de trombocite;

- grupe de 4-6 elemente - trombopenie;

- grupe foarte mari de elemente - trombocitoza.

Atentie: PSEUDOTROMBOCITOPENIE la EDTA

TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI SECUNDARE

1. Timpul de coagulare global ( TC ) Metoda Lee si White

Principiu: TC exploreaza ambele mecanisme ale coagularii ( intrinsec si extrinsec ), si repr.

timpul necesar coagularii sangelui dupa contactul acestuia cu suprafata
rugoasa a sticlei.

Materiale necesare: - material steril pentru recoltarea sangelui ;

- eprubete , termostat , cronometru.

Tehnica: - se recolteaza 2-3ml sange venos in conditii sterile intr-o eprubeta de hemoliza si se
porneste cronometrul;

- eprubeta cu sange venos se incubeaza la 37°C si se examineaza prin inclinare

din 30 in 30sec

- cronometrul se opreste in momentul aparitiei cheagului sangvin.

Interpretare : normal : TC in eprubeta - 8-10 minute

 patologic: TC scurtat - sindrom de hipercoagulabilitate,

TC prelungit - sindrom de hipocoagulabilitate din:

insuficienta hepatica

hipoprotrombinemie;

hemofilii;

afibrinogenemie, hipofibrinogenemie;

deficit de vitamina K.

Observatie :TC este o metoda de sensibilitate redusa.

TESTE COAGULARE

• ETAPE PREANALITICE

• Pregatirea pacientului: -posibil a jeun sau cu un mic dejun fara lipide,daca este posibil in repaus
20min.

• Materiale : -anticoagulant de referinta : citrat de sodiu 0.109M(3.2%)

-raport anticoagulant/sange total 1vol. : 9vol.

-tub de sticla siliconata sau tub de plastic de polipropilen, acul 0.7-1mm(19-22G)

• Conditii de recoltare :

-punctie venoasa, ferma cu garou putin strans <1min

-eliminarea primilor ml de sange in cazul explorarii izolate a hemostazei, daca se recolteaza

mai multe tuburi , intercalare in pozitia a 2a

-asigurarea unei bune umpleri a tubului si amestecarea cu anticoagulantul prin rasturnarea

tubului de 5-8x

-notarea timpului de recoltare(important pt. teste sensibile , det.FV,FVIII,

heparinemie)

• Transportul probelor:

-transport in laborator cat mai repede posibil, <2ore

-pentru supravegherea tratamentului cu heparina standard <1ora

-la temperatura ambianta

• Conservarea probelor :

-la temperatura ambianta pana la procesare :15-20grade C

-nu se indica consevarea la frigider(activarea de FVII si X cu scurtarea PT)

 -exceptie explorarea fibrinolizei si determinarea markerilor de activare a hemostazei

• Centrifugarea probelor:

-majoritatea testelor se efectueaza pe plasma saraca in trombocite (PPP-poor platelet

plasma) plasma obtinuta prin centrifugare 15min la 2000-2500g

-dubla centrifugare pentru determinarea de LA

Congelarea :

-dubla centrifugare

-congelare rapida in tub de plastic

- congelare la -70grade C a la long , la -20grade C maxim 2 saptamani

-decongelare rapida in baie marina (37C) 10min.

2. Timpul Quick( TQ) / Timpul de protrombina

Principiu : TQ exploareaza mecanismul extrinsic al coagularii si repr. timpul de coagulare al

plasmei dupa aditia de troMboplastina tisulara.

Materiale necesare: - plasma

- tromboplastina tisulara (obtinuta din creier de iepure)=factorul III;

- solutie CaCl2 0,025M;

- eprubete de hemoliza , pipete , termostat , cronometru.

Tehnica: - se pipeteaza intr-o eprubeta plasma 0,1ml ( se incubeaza 1ml la 37°C );

- se adauga 0,1ml tromboplastina si 0,1ml solutie CaCl2 incalzita la 37°C si se

incepe cronometrarea;

- eprubeta se urmareste din doua in doua secunde ;

- cronometrul se opreste la aparitia primelor filamente de fibrina.

- se lucreaza paralel si o proba de la un martor normal.

Interpretare: normal: TQ=12-15 secunde

patologic : TQ scurtat - sindrom de hipercoagulabilitate

TQ prelungit: - insuficienta hepatica;

- deficit de vitamina K

- afibrinogenemie , hipofibrinogenemie;

- hipoprotrombinemie.

 TQ este normal in hemofilie.

 Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale

 Deoarece PT este influențat de tipul de reactiv și de aparatura folosite (în funcție de

producător) – pt monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale folosim INR (International
Normalised Ratio )

 International Normalised Ratio (INR) este raportul intre PT al unei probe test comparata cu un
PT normal (derivat din media log PT normale (LMNPT) a 20 donori sanatosi) corectat ISI.

 ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei folosit în laborator

 Valori normale INR: 0,8-1,2

Timpul Quick (timpul de protrombină, PT sau TQ)

 explorează calea extrinsecă şi cea finală comună

 folosit pentru urmărirea tratamentului anticoagulant oral (derivaţi cumarinici - Warfarină,

Trombostop) la pacienţi coronarieni

 PT se determină în secunde

 cea mai utilizată metodă de exprimare a TQ este: INR (International Normalized Ratio)

– Valori normale : 1

– preferat de către majoritatea laboratoarelor şi de cei mai mulţi clinicieni pentru a

controla nivelul anticoagulării orale

– valoarea INR trebuie să fie cuprinsă între 2-3 în vederea unei anticoagulări optime

 sub 2 - risc de tromboză

 peste 3 - risc de hemoragie

OBSERVATIE

 TQ exploreaza factorii plasmatici ai coagularii dependent de vitamina K sintetizati exclusiv la

nivelul ficatului (II,VII,IX,si X).

 Pentru diferentierea deficitului de vitmina K de insuficienta hepatica se poate utiliza

Testul Koller :

- se determina TQ

- se administreaza parenteral timp de doua zile vitamina K (10mg/zi)

- se repeta TQ.

Interpretare:

- daca TQ revine la normal - deficit de vitamina K;

 - daca TQ ramane prelungit - insuficienta hepatica.

 TQ se utilizeaza la urmarirea tratamentului cu anticoagulante administrate parenteral

(dicumarinice – antivitamine K )

 3.Timpul de tromboplastina partial activata (APTT)

 Principiu : APTTexploareaza mecanismul intrinsec al coagularii.

 APTT repr. timpul necesar coagularii plasmei aplachetare in

prezenta unui cefalinei (extract cloroformic de tromboplasina
tisulara din creier) si a caolinului (activator standardizat al factoruluiXII).

 Tehnica: - intr-o eprubeta de hemoliza tinuta la la 37°C se pipeteaza:

 0,1ml plasma+1ml cefalina+0,1ml solutieCaCl2+ 0,1ml suspensie de caolin

 - se porneste cronometrul ;

 - cronometrul se opreste la aparitia primelor filamente de fibrina.

 Interpretare: - normal : APTT - 20-50 sec ( valorile depind de reactivii folositi in

fiecare laborator )

 - patologic : APTT prelungit ( mai mare cu 10s decat limita maxima a

normalului)

 - deficit ai factorului cogularii VIII,IX,XI - hemofilie;

 - hipofibrinogenemie;

 - hipoprotrombinemie.

 OBSERVATIE: APTT normal in deficitul de factor VII.

APTT se alungeşte:

 deficitul factorilor coagulării din calea intrisecă şi calea comună

– deficitul factorului VIII: hemofilia A

– deficitul factorului IX: hemofilia B

 prezenţa în sânge a unor inhibitori ai factorilor de coagulare din calea intrinsecă sau cea
comună

 administrarea a diferite substanţe ce inhibă procesul de coagulare

heparina în concentraţii mai mari de 0,1U/ ml plasmă

Domeniul terapeutic pentru APTT

 ţinta terapeutică a terapiei anticoagulante cu heparină este alungirea APTT de 1,5 - 2 ori limita
superioară a normalului
 APTT scurtat

 trombocitoze

 în cazul administrării LMWH (anti Xa).

 greşeli de tehnică: necentrifugarea probelor în decurs de o oră de la recoltare

 rezistenţă la heparină

 4. Timpul de trombina (TT)

 Principiu: TT exploreza faza finala a coagularii,respectiv transformarea

fibrinogenului in fibrina , suprimand primele doua faze ale coagularii prin adaosul de
trombina la o plasma aplachetara.

 Materiale necesare: - plasma aplachetara(ppp) de la pacienti;

 - solutie proaspata de trombina ;

 - eprubeta de hemoliza , pipete , termostat , cronometru.

 Tehnica: - intr-o eprubeta de hemoliza tinuta la37° C se pipeteaza :

 0,1ml plasma+0,1ml solutie trombina

 - se porneste cronometrul;

 - cronometrul se opreste la aparitia cheagului.

 - se lucreaza in paralel si o proba de martor normal.

 Interpretare: - normal : TT - 20-30 sec. (valorile depid de reactivii folositi in fiecare

laborator)

 - patologic: TT prelungit in: - hipofibrinogenemii, prezenta de

anticoagulanti circulanti.

 . 5.Dozarea fibrinogenului
 este o glicoproteină
 este sintetizată la nivelul
 Valori normale : 200 - 400 mg%
 Creşte
 procese inflamatorii
 în cursul reacţiei de faza acută (postoperator, după un infarct miocardic)
 Scade
 stadiile finale ale hepatopatiilor
 etapele iniţiale ale unui sindrom de coagulare intravasculară diseminată
 în hipofibrinogenemia congenitală

Determinarea fibrinogenului prin metode coagulometrice

 Metoda cronometrica von Clauss
• Definitie= in prezenta de concentratii crescute de trombina si scazute de fibrinogen timpul de
coagulare este proportional cu nivelul fibrinogenului
Reactivul folosit : solutie de trombina in apa distilata(conc. indicata)
se poate congela in tuburi de plastic la -20*C
 Plasma de pacient se dilueaza in tamponul din trusa 1/10 (concentratia de fibrinogen
corespunde la dil. 1/10)
 Metoda manuala:
-Se pipeteaza : 0.2ml plasma diluata 1/10 in bufferul aferent
incubare 2minute
0.2 ml sol trombina cu declansarea cronometrului
-Urmarirea formarii coagulului si oprirea cronometrului
Toate aparatele automate si semiautomate au posibilitatea de determinare a fibrinogenului cu
aceasta metoda