UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “V.

BABEŞ” TIMIŞOARA
DEPARTAMENTUL DE ŞTIINŢE FUNCŢIONALE
DISCIPLINA DE FIZIOLOGIE

EXPLORAREA HEMOSTAZEI. INTERPRETĂRI

LUCRĂRI PRACTICE ANUL COLEGII MEDICALE

2019 -2020 Asist.univ.dr. Cotarcă Monica

 OBIECTIVELE LUCRĂRII PRACTICE

Studentul trebuie să:

• Definească hemostaza fiziologică
• Descrie testele de explorare a hemostazei primare
• Descrie testele de explorare a hemostazei secundare
• Recunoască valorile normale ale parametrilor explorării
hemostazei primare şi secundare
• Argumenteze valoarea clinică a testelor explorării hemostazei
primare şi secundare
CUPRINSUL LUCRĂRII PRACTICE

1. Hemostaza fiziologică

2. Teste de explorare a hemostazei primare

3. Teste de explorarea hemostazei secundare

4. Fibrinoliza
 ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT
= procesul de menţinere a fluidităţii sangvine datorită echilibrului dintre
HEMOSTAZĂ şi FIBRINOLIZĂ

• Trombocitele (Tr.) = plachete sangvine

 Sunt cele mai mici elemente figurate ale sângelui (1 μm)
 Sunt fragmente citoplasmatice anucleate cu granulaţii azurofile
 Au origine în MOH

• Prezintă 2 proprietăţi fundamentale:

1. Aderarea la suprafeţele rugoase
2. Agregare cu formarea cheagului plachetar
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICĂ. DEFINIŢIE

= ansamblul de fenomene care asigură oprirea spontană a hemoragiilor

produse ca urmare a leziunii vaselor mici, şi la care participă factori:
 Celulari
 Tisulari
 Vasculari
 Umorali

TIMPII HEMOSTAZEI

1. Hemostaza primară sau timpul vasculo-plachetar

2. Hemostaza secundară sau coagularea
HEMOSTAZA PRIMARĂ / TIMPUL VASCULO-PLACHETAR

• Asigură oprirea temporară a sângerarii în 2etape:

1. ETAPA VASCULARĂ  vasoconstricţie localizată la nivelul arteriolelor

şi a sfincterelor precapilare, determinată de leziunea peretelui capilar

2. ETAPA PLACHETARĂ (trombocitară):

  trombusului alb plachetar, începe imediat după timpul vascular
 Se realizează prin:
 Activarea
 Aderarea
 Agregarea trombocitelor la locul leziunii peretelui vascular
 Procesul de metamorfoză vâscoasă
HEMOSTAZA SECUNDARĂ / COAGULAREA

• Asigură oprirea definitivă a sângerarii prin  cheagului roşu de

fibrină
• Participă factori trombocitari: Fosfolipidul 3 plachetar (Fp3) și factori
plasmatici ai coagularii:
I. Fibrinogen
II. Protrombina
III. Tromboplastina tisulara
IV. Ca2+
V. Proaccelerina
VI. Proconvertina
VII. Antihemofilic A
VIII. Antihemofilic B
IX. Stuart - Prower
X. Antihemofilic C
XI. Hageman
XII. Factorul stabilizator al fibrinei (FSF)
CLASIFICAREA FACTORILOR PLASMATICI AI COAGULĂRII

• FACTORI TROMBINO-SENSIBILI: I, V, VIII, XIII

 Activaţi în prezenţa unor cantităţi mici de trombină
 Inactivaţi în prezenţa unor cantităţi mari de fibrină

• FACTORI DEPENDENŢI DE VITAMINA K: II, VII, IX, X

 Sintetizaţi exclusiv în ficat
 Necesită prezenţa obligatorie a vitaminei K

• FACTORII FAZEI DE CONTACT: XI, XII

 Activare la contactul cu structuri rugoase sau electric negative
subendoteliale
 Nu necesită pentru activare prezenţa Ca2+
 ETAPELE COAGULĂRII

1. Formarea protrombinazei

2. Formarea trombinei

3. Formarea cheagului de fibrină

4. Retracţia cheagului
 HEMOSTAZA FIZIOLOGICĂ. TIMPII HEMOSTAZEI
= Ansamblul fenomenelor care asigură oprirea spontană a unei hemoragii la
nivelul vaselor mici (microcirculaţie)
 Participarea unui complex de factori  vasculari trombocitari, plasmatici şi
tisulari

1. Hemostaza primară:
 Timpul vascular 
VASOCONSTRICŢIE
 Timpul plachetar 
CHEAG ALB PLACHETAR
2. Hemostaza secundară:
 CHEAG ROŞU DE FIBRINĂ
 Mecanism intrinsec
(intravascular)
 Mecanism extrinsec
(extravascular) Microcirculaţia
TESTE DE
EXPLORARE A
HEMOSTAZEI
PRIMARE
TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI PRIMARE

1. ETAPA VASCULARĂ:
Testul fragilităţii capilare Rumpell - Leede (Testul garoului)

2. ETAPA TROMBOCITARĂ:
Explorarea seriei trombocitare

3. TEST GLOBAL (vascular şi trombocitar):

Timpul de sângerare Duke
 1. ETAPA VASCULARĂ

TESTUL FRAGILITĂŢII CAPILARE RUMPELL-LEEDE (TESTUL GAROULUI)

• Principiu:
 Rezistenţa sau fragilitatea capilarelor se apreciază prin numărul de
peteşii (hemoragii mici, punctiforme) =› în zona investigată în
condiţiile creşterii temporare a presiunii intracapilare

• Tehnica:
 Se aplică manşeta tensiometrului
la nivelul braţului şi se exercită o
presiune egală cu media
aritmetică dintre TA max. şi min.
t’: 5 min.
 După încetarea compresiunii, se
numară peteşiile  pe o suprafaţă
de 2,5 cm2 la nivelul plicii cotului,
sub marginea inferioară a
manşetei tensiometrului
TESTUL FRAGILITĂŢII CAPILARE RUMPELL-LEEDE (TESTUL GAROULUI). INTERPRETARE

• Test normal (negativ) <10 peteşii 

fragilitate capilară normală

• Test patologic (pozitiv) ³10 peteşii

fragilitate capilară ↑ în:
 Avitaminoza C
 Afecţiuni ale peretelui vascular
- vasculopatii congenitale (ex.
purpura vasculara idiopatică)
sau dobândite (ex. scorbut,
purpură vasculară alergică)
 Trombocitopenii (↓ nr de
trombocite <100.000/mm3)
10-19 peteşIi = Test slab pozitiv (+)
20-29 peteşii = Test moderat pozitiv (++)
30-39 petesii = Test pozitiv (+++)
40 peteşii = Test intens pozitiv (++++)
2. ETAPA TROMBOCITARĂ

EXPLORAREA SERIEI TROMBOCITARE

• Explorare morfologică:
 Număratoarea trombocitelor (Testul weed)
 Plachetograma
 Studiu pe frotiu din sângele periferic

• Explorare funcţională:
 Studiul retracţiei cheagului
 Studiul agregării plachetare
 Studiul adezivităţii plachetare
 Determinarea activităţii factorului 3 plachetar
 Determinarea activităţii factorului 4 plachetar
NUMĂRĂTOAREA TROMBOCITELOR

PRINCIPIU
1. Metoda manuală
 Se observă separarea de plasmă a elementelor celulare, care au
sedimentat la fundul eprubetei

2. Metoda automată
 Suspensie de trombocite,
 Pulsurile sunt numărate electronic şi exprimate ca număr de
trombocite
 NUMĂRĂTOAREA TROMBOCITELOR. PLACHETOGRAMA
• Valoare normală
 150 000 – 350 000/mm3
 150 - 350 x 103/μl
 150 - 350 x 106/l
• Variaţii patologice
 ↓ Nr. Trombocite  TROMBOCITOPENIE
 ↑ Nr. Trombocite  TROMBOCITOZĂ
• Plachetograma
1. Număr trombocite circulante = 150.000 - 350.000/mm3
 ↓ în trombocitopenie
 ↑ în trombocitoză
2. Plachetocrit (PCT) = 0,08 - 1%
 ↓ în trombocitopenie
 ↑ în trombocitoză
3. Volum plachetar mediu (MPV) = 6 - 10 μm
 Posthemoragic (↑ trombocitopoieză)
4. Indicele de distribuţie plachetar (PDW ) = 10 - 15%
 în trombopatii ( ↓ trombastenie)
 STUDIUL PE FROTIU DIN SÂNGELE PERIFERIC

• Permite aprecierea orientativă a numărului de trombocite:

 Grupe de 15-25 plăcuţe  Număr normal de trombocite
 Grupe de 4-6 plăcuţe → Trombocitopenie (1)
(50.000 - 60.000/mm3)
 Plăcuţe izolate/ negrupate:
 Trombocitopenie (20.000 - 30.000/mm3)
 Alterarea funcţionala a plachetelor = Trombopatie
(trombastenie) (2)
 Grupe foarte dense → Trombocitoza (3)

(1) (2) (3)

 3. TEST GLOBAL (vascular şi trombocitar) → Timpul de sângerare Duke
• Principiu
 Timpul de sângerare (TS) = timpul necesar pentru oprirea spontană a unei
sângerari  incizii superficiale a tegumentelor
• Tehnica
 Se dezinfectează tegumentul cu alcool
 Se puncţionează cu acul steril (profunzime de 3 mm)
 Picăturile de sânge care apar spontan sunt absorbite din 30 în 30 sec. din
momentul inciziei, pe o banda de hârtie de filtru, pâna la oprirea sângerarii
• Valoare normală:
TS = 1,5 - 4 minute
• Variaţii patologice:
TS>6 minute:
 Avitaminoza C TS (min) =
Nr. picături
 Vasculopatii 2
 Trombocitopenie
 Trombastenie
* Timp de sângerare: 4 - 6 min  nouă determinare
TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI SECUNDARE

• Test global → Timpul Howell (TH)

• Mecanism intrinsec → Timpul de tromboplastină parţial

activată (APTT)

• Mecanism extrinsec → Timpul Quick (TQ)

• Formarea trombinei → Timpul de trombină (TT), dozarea

fibrinogenului

• Retracţia cheagului → Retracţia cheagului plasmatic (RC)

 TIMPUL HOWELL

• Valoare normală: TH=60 - 120 sec

• Variaţii patologice:
 TH ALUNGIT:
 Hipocoagulabilitate în trombocitopenie,
 Trombopatii
 Hemofilii
 Insuficienţa hepatică
 Deficit de vitamina K
 Hipofibrinogenemie
 Hipoprotrombinemie
 TH SCURTAT:
 Sindrom de hipercoagulabilitate
** Observaţii:
 TH  test de explorare globală a mecanismului intrinsec al coagulării
 TH explorează: factorii plasmatici + factorii trombocitari ai coagulării
 TH se utilizează la urmărirea tratamentului anticoagulant cu
heparină
 TIMPUL DE TROMBOPLASTINĂ PARŢIAL ACTIVATĂ (APTT)
• Valoare normală: APTT = 20-50 secunde
• Variaţii patologice:
 APTT alungit (mai mare cu 10 s decât limita superioara a
normalului):
 Hipocoagulabilitate în: hemofilie, hipofibrinogenemie,
 Hipoprotrombinemie
 APTT scurtat:
 Sindrom de hipercoagulabilitate

** Observaţii:
 APTT exploreaza factorii plasmatici ai coagularii implicaţi în mecanismul
intrinsec
 APTTT este TESTUL PRINCIPAL PENTRU DIAGNOSTICUL HEMOFILIILOR
• Deficit de factor VIII → Hemofilia A
• Deficit de factor IX → Hemofilia B
• Deficit de factor XI→ Hemofilia C
 APTT se utilizează la urmărirea tratamentului anticoagulant cu heparină
 TIMPUL DE PROTROMBINA (TIMPUL QUICK)
• Valori normale şi parametri: TQ = 12-15 secunde
• International normalized ratio (INR) = PRISI = 0,85 – 1
 INR = 1 valoare normală, fără anticoagulante
 INR = 2-3 valoare eficientă sub terapie anticoagulantă
• Variaţii patologice:
 TQ prelungit:
 Hipocoagulabilitate în insuficienţa hepatică
 Deficit de vitamina K
 Hipofibrinogenemie
 Hipoprotrombinemie
 TQ scurtat:
 Sindrom de hipercoagulabilitate

** Observaţii:
 TQ explorează:
 Factorii plasmatici ai coagulării implicaţi în MECANISMUL EXTRINSEC
 Factorii plasmatici ai coagularii dependenţi de vitamina K
 Factorii plasmatici sintetizaţi exclusiv la nivelul ficatului
(II, VII, IX şi X)
TESTUL KOLLER

• Importanţa testului:
 Diferenţierea deficitului de vitamina K de insuficienţa hepatică
 La urmărirea tratamentului cu anticoagulante dicumarinice –
antivitamine K
• Tehnica:
 Se determină TQ
 Se administrează intramuscular, timp de 2 zile,vitamina K (10
mg/zi) şi se repeta TQ
• Interpretare:
 Dacă TQ revine la NORMAL → Deficit de vitamina K
 Dacă TQ ramâne PRELUNGIT → Insuficienţă hepatică
FIBRINOLIZA

= procesul de degradare enzimatică a CHEAGULUI DE FIBRINĂ şi de

permeabilizare a VASULUI LEZAT

• Etapele fibrinolizei
1. Activarea plasminogenului (activatori tisulari)
2. Degradarea cheagului de fibrină  fragmente peptidice mici
(acţiunea plasminei)
3. Inactivarea plasminei (inhibitorii circulanţi în plasmă)

• Clasificarea testelor de explorare a fibrinolizei:

 Evaluarea sistemul fibrinolitic
 Explorarea produşilor de degradare ai fibrinei (PDF)
 Estimarea monomerilor de fibrină circulanţi
TULBURĂRI ALE HEMOSTAZEI

CAUZE P.Garou Nr.Tr TS TH APTT TQ

Avitaminoza C +++ ↑
Vasculopatii
Trombocitopenie ++ ↓ ↑ ↑
Hemofilia A (deficit f.VIII) ↑ ↑
Tratament cu heparină
Boală hepatică cronică ↑ ↑
Avitaminoză K
Tratament cu antivit. K

Testul Koller:
• Diagnosticul diferenţial al TQ ↑ după administrarea vitaminei K (10
mg/zi intramuscular timp de 2 - 3 zile):
 TQ1 ↑ TQ2 N  avitaminoză K
 TQ1 ↑TQ2  insuficienţă hepatică
TAKE A HOME
MESSAGES!!!
1. TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI PRIMARE

PROBĂ INTERPRETARE SEMNIFICAŢIE

1. Testul garoului Normal: negativ (-) Evaluează timpul
(testul fragilităţii (< 10 peteşii / 2,5 cm2) vascular
capilare)
Patologic: pozitiv (++)
(> 10 peteşii / 2,5 cm2)
2. Nr. T (PLT) 150 – 350 mii/mm3 Evaluează cantitativ
Nr. ↑  TROMBOCITOZĂ timpul plachetar
Nr. ↓  TROMBOCITOPENIE Parametru al
plachetogramei
3. Timpul de Normal: 1,5 – 4 min Test de evaluare
sângerare Duke Patologic: ↑ > 6 min globală a hemostazei
primare
1. TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI SECUNDARE (coagulării)

PROBĂ INTERPRETARE SEMNIFICAŢIE

1. Timpul Howell Normal: 60 – 120 sec Test de evaluare globală a
(TH) mecanismului INTRINSEC:
Patologic: ↑ > 120 sec  Factori plasmatici
 ALUNGIT  Fp3 plachetar
2. Timpul de Normal: 20 – 50 sec Evaluează factorii
tromboplastină plasmatici ai
parţial activată Patologic: ↑ > 50 sec mecanismului INTRINSEC
(APTT)  ALUNGIT
3. Timpul Quick Normal: 12 - 15 sec Evaluează mecanismul
(TQ) EXTRINSEC şi FACTORII
Patologic:↑ > 15 sec PLASMATICI AI
 ALUNGIT COAGULĂRII
DEPENDENŢI DE
VITAMINA K