Hemostaza

(echilibrul fluido-coagulant)

Fiziopatologie LP
 Hemostaza
 Hemoragia - extravazarea în afara patului vascular a unei
cantități de sânge → modificări ale:
 volemiei
 capitalului eritrocitar

 Hemostaza - ansamblul mecanismelor care intervin pentru

oprirea hemoragiilor.
 proces complex la care participă > 50 de factori, plasmatici și
tisulari
 eficientă doar în cazul hemoragiilor produse prin lezarea vaselor
mici și mijlocii
 lezarea unui vas mare → hemostază chirurgicală (ligatură)
 Etapele hemostazei
 hemostaza primară (timpul vasculo-plachetar)
 se formează dopul (trombusul) alb
 plachetar sau provizoriu

 hemostaza secundară (coagularea sângelui)

 se formează dopul (trombusul) roșu
 fibrino-plachetar, de fibrină insolubilă sau definitiv

 timpul trombodinamic (retracția cheagului)

 fibrinoliza
 se dizolvă trombusul fibrinos
coagularea ≠ hemostază
 Hemostaza primara

- vasoconstrictia locala

- aderarea trombocitelor

- activarea metabolica si agregarea trombocitelor

- metamorfoza vascoasa

cheagul alb plachetar

 Hemostaza secundara
(coagularea sangelui)

fibrinogen plasmatic solubil → fibrina insolubila

- calea extrinseca se activeaza rapid si produce o

cantitate mica de trombina

- calea intrinseca se activeaza mai lent dar produce o

cantitatea mai mare de trombina
 I (fibrinogen) - ficat
II (protrombina) - ficat
III (tromboplastina tisulara) - tesuturi
IV (calciu)
V (proaccelerina) - ficat
VI - factorul V activat
VII (proconvertina) - ficat
VIII (factorul antihemofilic) - celule endoteliale
IX (Christmas) - ficat
X (Stuart Prower) - ficat
XI (precursor de tromboplastina plasmatica) - ficat
XII (Hagemann) - ficat
XIII (stabilizator al fibrinei) - trombocite

* acest slide NU trebuie retinut

 Factori dependenti de vitamina K

II

VII - timp de injumatatire ~ 5 ore

IX

X
 Testul Koller

 se foloseste pentru a evalua daca exista un deficit de

sinteza la nivelul ficatului a factorilor de coagulare
dependenti de vitamina K

 consta in administrarea intramusculara a vitaminei K, timp

de 3 zile consecutive

 daca indicele de protrombina:

 nu se corecteaza → exista un deficit de sinteza hepatocitara a
factorilor de coagulare care depind de aceasta vitamina
 se corecteaza cu cel putin 15% → scaderea acestuia se
datoreaza in primul rand deficitului de vitamina K
 Explorarea
hemostazei primare

 timpul de sangerare
 metoda Duke
 metoda Ivy

 testul Rumpel-Leede

 numarul trombocitelor
 teste de agregare plachetara
 agregarea la ADP
 agregarea la ristocetina
 Timpul de sângerare

- investighează global hemostaza primară

- se face in vivo

- reprezintă timpul cât sângerează o leziune cutanată

standard

- TS depinde de:
- calitatea peretelui vasului de sânge
- calitatea și numărul trombocitelor
- factorul von Willebrand
- fibrinogen

- 2 metode: Duke și Ivy

 Metoda Duke

- la nivelul lobului urechii

- se face o incizie de 1-2 mm lungime si 1-2 mm
adancime

- valori normale 2 - 4 minute

Metoda Ivy

- la nivelul antebratului, fara vene superficiale si fire de

par
- incizie de 6 - 9 mm lungime si 1 mm adancime

- valori normale 8 - 10 minute

 Timpul de sangerare
Modificari

- vasculopatie

- trombocitopenie

- trombocitopatie
- inclusiv la adm. de medicamente antiagregante
plachetare (aspirina, clopidogrel)

- boala von Willebrand

- scaderea fibrinogenului
 Testul Rumpel-Leede

- test de fragilitate capilara

- principiul metodei:
- se plaseaza un tensiometru la plica cotului
- presiunea se ridica pana la valoarea medie a TA
- se mentine astfel timp de 5 minute

- interpretarea rezultatelor:
- test negativ apar < 10 petesii
- test slab pozitiv apar 10 - 30 petesii
- test intens pozitiv apar 40 - 50 petesii

- pozitiv in: - fragilitate capilara crescuta

- afectari calitative si cantitative ale trombocitelor
 Numarul trombocitelor

- normal intre 150 000 - 450 000 / mmc

- tendinta crescuta la sangerare sub 70 000 / mmc

- valori < 20 000 / mmc sunt amenintatoare de viata

 Teste de agregare plachetara

- agregarea la ADP
- determina activarea complexului GP IIb-IIIa

- agregarea la ristocetina
- induce formarea de punti de factor von Willebrand
Explorarea hemostazei secundare
 Timpul de coagulare

- masoara coagularea pe
- calea intrinseca si pe
- calea comuna, este foarte putin sensibil

- masoara timpul necesar coagularii sangelui total in vitro,

in contact cu o suprafata nesiliconata
 Metoda Lee-White

- se recolteaza 1-2 mililitri de sange

- sangele este pus intr-o eprubeta fara anticoagulant la

termostat

- valori normale: dupa aproximativ 6-12 minute se

formeaza un cheag care ramane aderent la peretii
eprubetei

- cheagul este ulterior examinat la 30 de minute, la o ora si

apoi periodic timp de 24 ore
 Metoda Millan

- se aplica cand nu se poate efectua o punctie venoasa

(pacient in soc, hipertensiune, venele colabate, nou
nascut)

- se practica o intepatura in pulpa degetului, se lasa sa

curga prima picatura, iar cea de a doua se lasa sa cada
liber peste o picatura de ser fiziologic pe o lama de sticla

- valori normale 10 - 12 minute

 Timpul Howell

- timpul de recalcificare a plasmei

- investigheaza global coagularea plasmei bogate in

trombocite:
- calea intrinseca
- calea comuna
- eliberarea factorilor plachetari

- sangele venos recoltat pe anticoagulant se

centrifugheaza bland pentru obtinerea plasmei bogate in
trombocite

- in plasma anticoagulata se adauga CaCl2 si se porneste

cronometrul
- eprubeta se mentine la termostat la 37 grade Celsius
timp de 60 secunde, dupa care se scoate si se inclina
usor

- cronometrul se opreste cand pe peretii eprubetei se vad

primele filamente de fibrina
 Timpul Howell

- valoare normala 60 - 120 secunde

- deficit al factorilor plasmatici pe calea intrinseca: XII,

XI, IX, VIIIc

- deficit al factorilor plasmatici din calea comuna: X, V, II,

I

- deficit cantitativ sau calitativ trombocitar, manifestata

prin lipsa FP 3

- tratament cu anticoagulante
 Timpul partial de tromboplastina sau
timpul de cefalina

- PTT

- investigheaza:
- calea intrinseca si
- calea comuna coagularii
indiferent de factorii plachetari ai coagularii
 Timpul partial de tromboplastina

- se recolteaza sange venos pe anticoagulant

- se centrifugheaza energic pentru obtinerea plasmei

saraca in trombocite

- se adauga o emulsie de fosfolipide numita cefalina (care

inlocuieste factorul plachetar 3)

- dupa 30 de secunde de incubare la 37 grade Celsius se

adauga CaCl2 si se porneste cronometrul

- eprubeta se mentine la termostat timp de 40 secunde dupa

care se scoate si se inclina usor
- cronometrul se opreste cand pe peretii eprubetei se
vad primele filamente de fibrina

- o varianta metodei se numeste

timpul partial de tromboplastina activata (aPTT)
- plasma saraca in trombocite este activata inainte
de a adauga cefalina in contact cu argila foarte
fina numita caolin
Valori normale

- aPTT este mai bine standardizat

- PTT 70 - 110 secunde

- aPTT 25 - 35 secunde
 PTT si aPTT

- cresc in deficite ale factorilor plasmatici din

- calea intrinseca sau
- calea comuna

- tratament anticoagulant oral sau cu heparina

- coagulare diseminata intravasculara (CIVD)

- nu se modifica in caz de patologie a plachetelor si

- nu ofera relatii despre factorul VII
 Timpul de protrombina sau
timpul Quick

- investigeaza calea extrinseca a coagularii si calea

comuna: factorii VII, X, V, II, I

- recalcifiere a plasmei in prezenta tromboplastinei tisulare

(factorul III)

- sangele venos recoltat pe anticoagulant se centrifugheaza

energic pentru obtinerea plasmei sarace in trombocite
- in plasma anticoagulata se adauga tromboplastina
tisulara, concomitent cu CaCl2 si se porneste
cronometrul

- eprubeta se mentine la termostat la 37 grade Celsius

timp de 10 secunde, dupa care se scoate si se inclina
usor

- cronometrul se opreste cand pe peretii eprubetei se vad

primele filamente de fibrina.
 Timpul Quick

- tromboplastina se obtine din creier, pot exista variatii

legate de preparatul folosit

- din acest motiv se face de fiecare data si un timp Quick

martor, folosind un amestec de plasma de la persoane
sanatoase

- indicele de protrombina (IP) = TQ martor/TQ pacient x 100

 Valori normale

- timpul Quick 10-15 secunde

- indice de protrombina (IP) 85 - 100%

- IP de 30% - risc de hemoragie prelungita la

traumatisme minore

- IP < 10% - valoare care ameninta viata

Alungirea timpului Quick se produce in:

- afectiuni hepatice grave care determina deficitul de

factori I, II, V, VII sau X

- administrarea de anticoagulante orale sau injectabile

- sindromul de coagulare intravasculara diseminata

- deficitul de protrombina si de factor VII, in

hipovitaminoza K
Unde este deficitul ?

• Timpul Howell normal

• Timpul Quick alungit

 INR

- International Normalized Ratio

- reprezinta raportul intre

- timpul Quick al pacientului si
- timpul Quick martor, determinat cu ajutorul unei
tromboplastine de referinta

- valori normale 0,9 - 1,2

 INR

- pentru profilaxia trombozelor venoase se recomanda

un INR de 2,5

- pentru tratamentul accidentelor trombotice se

recomanda un INR de 3 - 3,5
Aspirina - antiagregant plachetar

Heparina - inhiba trombina, IXa, Xa, XIa, XIIa

Anticoagulante orale - antagonisti de vitamina K

Sintrom
Trombostop

(DCI) acenocumarol
Care este cel mai bun test pentru monitorizarea
tratamentului cu anticoagulante orale?
Care este cel mai bun test pentru monitorizarea
tratamentului cu heparina?