Dr.

Ciurea Codrut

LP 7. EXPLORAREA COAGULARII (HEMOSTAZEI SECUNDARE)

Testele coagulabilitatii generale

Explorarea fazei I a coagularii
Explorarea fazei a II a coagularii
Explorarea fazei a III-a coagularii

TESTELE COAGULABILITATII GLOBALE

1. TIMPUL DE COAGULARE

a. (METODA LEE SI WHITE) – SANGE VENOS

Materiale necesare:
- seringi si ace de unica folosinta pentru punctia venoasa
- eprubete de coagulare
- baie de apa la 37 grade C
- cronometru
Tehnica: se punctioneaza vena cu seringa mica si se scot 1-2 ml de sange, care se
trec de o parte; se decupleaza seringa de la ac si se procedeaza ca la
coagulograma. Se repartizeaza direct de la ac in 2 eprubete cate 1 ml de sange,
eprubetele se pun apoi in baie de apa la 37 grade C.
Cronometrul se porneste din momentul in care sangele patrunde in seringa.Din
minut in minut, eprubeta 1 este citita prin inclinare la 45 grade. Timpul de
coagulare este determinat in momentul in care eprubeta 1 poate fi complet
rasturnata fara ca sangele sa se scurga. In eprubeta 2 care, fiind lasata nemiscata,
coaguleaza mai greu citirea se face din minut in minut – se opreste cronometrul
cand apare coagularea in eprubeta 2.
La individul normal coagularea in eprubeta 1 apare intre 6 – 10 minute, iar in
eprubeta 2 intre 8 – 12 minute.
Timpul de Coagulare este timpul scurs de la pornirea cronometrului pana la
aparitia coagularii in eprubeta 2.

b. (METODA BAZAROV) – SANGE CAPILAR

Se utilizeaza atunci cand recoltarea sangelui venos este imposibila/contrindicata

 nou-nascut, copil
Tehnica: Pe o lama de sticla se pune o picatura da sange fiziologic; se inteapa
pulpa degetului 3 sau 4 (sau fata plantara a halucelui), se indeparteaza prima
picatura de sange care apare, iar a doua se lasa sa cada liber peste picatura de
sange fiziologic. Se noteaza timpul si se pune lama intr-o camera umeda,
realizata dintr-o cutrie Petri prevazuta cu hartie de filtru umezita. Determinarea
se face la temperature camerei. Prin inclinari usoare din minut in minut se fac
citirea si determinare TC.
Valori Normale 8 – 10 minute

2. TIMPUL DE RECALCIFICARE A PLASMEI (TIMPUL HOWELL)

Materiale necesare:
- Citrat trisodic 3,8%
- Clorura de Ca M/40
Tehnica: recoltarea sangelui se face pe anticoagulant ca si la recoltarea standard.
Se centrifugheaza concomitent cu proba martor normal, timp de 5 minute, la
1500 turatii/minut (pentru a obtine plasma bogata in plachete sanguine); intr-o
eprubeta se pun 0,2 ml plasma si se tine eprubeta in baie de apa la 37 grade C. Se
adauga 0,2 ml clorura de Ca M/40, moment in care se porneste cronometrul. Se
fac citiri din 15 in 15 secunde, in primul minut, apoi din 10 in 10 secunde, prin
inclinarea eprubetei scoase usor din baia de apa.
Coagularea este gata cand amestecul coaguleaza sub forma unui cheag
opalescent compact sau sub forma unor filament dense de fibrin
Valori normale: 1 minut 10 secunde – 2 minute 10 secunde
Este un test de coagulabilitate globala (calea intrinseca si comuna), care
estimeaza si functia plachetara (factorul plachetar 3)
Interpretare:
- in deficitul plachetar sau disfunctia plachetara (trombopatii) valoarea sa creste
(180”-220”);
- valorile crescute arata o hipocoagulabilitate care poate fi de natura plasmatica
sau plachetara (daca timpul Howell este alungit si APTT normal, atunci deficienta
este plachetara, iar daca ambele sunt crescute atunci deficienta este plasmatica).

3. TOLERANTA LA HEPARINA “IN VITRO”

Principiu: studiaza timpul de recalcifiere a plasmei oxalatate in prezenta unor

cantitati de heparina.
Materiale necesare:
- plasma de cercetat oxalatata
- plasma martor normal oxalatata
- clorura de Ca M/40
- heparina
- eprubete
- pipete
- baie de apa la 37 grade C
Recoltarea sangelui pentru testarea tolerantei la heparina se face obligatoriu pe
oxalate de Na. Centrifugarea sangelui se face concomitent cu proba de sange
martor normal in conditii identice – 5 minute, la 1500 ture/minut. Se recomanda
ca proba de sange normal sa fie de la persoana de sex masculin.
Tehnica: se fac dilutii de heparina in solutia de clorura de Ca M/40 in asa fel incat
in 0,5 ml clorura de Ca sa se obtina 3 concentratii diferite de HEPARINA

Tubul 0 – 0,5 ml sol Cl2Ca M/40

Tubul 1 - 0,5 ml sol Cl2Ca M/40 continand 0,3 unitati heparina
Tubul 2 - 0,5 ml sol Cl2Ca M/40 continand 0.7 unitati heparina
Tubul 3 - 0,5 ml sol Cl2Ca M/40 continand 1unitate heparina

Cele 4 tuburi sunt tinute in baie de apa la 37 grade C; in fiecare tub se adauga 0,5
ml plasma de cercetat, incepand cu tubul 3. Cronomentrul se porneste atunci
cand se adauga plasma in tubul 0. Tubul 0 se citeste din 15 in 15 secunde (nu
contine anticoagulant – heparina) iar tuburile 1, 2, 3 se citesc din minut in minut
(contin heparina)

Se evita orice agitare a tuburilor, citirea lor se face prin inclinare usoara la 45 de
grade. Se considera coagularea definitivata cand prin inclinarea tubului nu mai
curge nici o serozitate !

Rezultate NORMALE:

- tubul 0 trebuie sa dea un timp de recalcificare sub 2 minute si 30 de secunde

- tubul 3 trebuie sa dea un timp intre 10 si 12 minute
- tubul 2  6 – 8 minute
- tubul 1  4 –5 minute

Este un test extrem de sensibil si pentru ca sa fie executat corect conditia

esentiala este ca in tubul 3 - care teoretic contine 1 unitate de heparina – sa dea
un timp de coagulare plasmei martor/normal intre 10 si 12 minute  Obiectivul
principal al testului este sa se obtina cu o dilutie de heparina in 0,5 ml Cl2Ca un
timp de 10 – 12 minute, prin adaugarea a 0,5 ml plasma normal, indiferent de
concentratia teoretica a heparinei.

Determinarea tolerantei la heparina se reduce astfel la determinarea unei

singure probe  a unei singure concentratii de heparina, comparand plasma
normal (care coaguleaza in 10-12 minute) cu timpul de coagulare al plasmei de
cercetat.
CONCENTRATIA DE HEPARINA CARE DA UN TIMP DE COAGULARE DE 10-12
MINUTE = 1 UNITATE HEPARINA

Indicele de coagulabilitate: este raportul dintre timpul de coagulare al martorului

si timpul de coagulare al plasmei pacientului in proba care contine 1 UNITATE
HEPARINA
I.C = timp martor/timp pacient = 0,8 – 1,2 Valori N

- starea de izocoagulabilitate - 0,8 – 1,2  Valori N

- starea de hipocoagulabilitate I.C < 0,8
- starea de hipercoagulabilitate I.C > 1,20

Testul de toleranta la heparina in vitro deceleaza stari de hipocoagulabilitate

FRUSTRE (deoarece induce un “stress” hemoragic, testul realizandu-se in
prezenta heparinei!), in care timpul de coagulare este normal  ca de ex in
trombocitopenii, hemofiliile frustre sau in cazul scaderii minime a factorilor de
coagulare.

EXPLORAREA FAZEI I A COAGULARII.

Faza I a coagularii intrinseci determina formarea tromboplastinei endogene

active TROMBOPLASTINOFORMAREA

Explorarea acestei faze se face fie prin teste globale, fie prin determinarea
diferentiala a fiecarui factor al coagularii care intervine in aceasta faza.

TESTUL DE CONSUM DE PROTROMBINA

Test global pentru faza I a coagularii  arata ca toti factorii care intervin in
aceasta faza sunt normali; daca consumul de protrombina este deficitar, aceasta
semnifica ca leziunea este la nivelul fazei I a coagularii, fara a putea preciza care
dintre factorii coagularii implicati la acest nivel este deficitar !

Principiu: coagularea sangelui  transformarea protrombinei in trombina; dupa

coagulare si retractia cheagului, in mod fiziologic, doar 90% din protrombina se
transforma/consuma in coagulare  restul de 10 % protrombina ramane in ser
si este denumita protrombina reziduala. Testul de consum de protrombina
dozeaza aceasta protrombina reziduala.

Materiale necesare:

- ser de cercetat
- ser martor normal
 - plasma adsorbita (nu contine factorii coagularii adsorbabili pe substante
anorganice F II, VII, IX si X) pe sulfat de bariu
- tromboplastina
- clorura de Ca M/40

Recoltarea sangelui se face fara anticoagulant in tuburi de acelasi calibru 10/100

mm, este nevoie de cca 5 ml sange. Tubul de sange se pune imediat in baie de apa
la 37 grade C si este lasat 4 ore. Daca dupa 1 – 2 ore cheagul nu s-a dezlipit se
realizeaza dezlipirea acestuia in mod mecanic. La 4 ore se decanteaza serul
rezultat intr-un tub de centrifuga pentru centrifugare puternica. Peste 0,1 ml ser
de cercetat se adauga 0,2 ml tromboplastina calcica  se porneste cronomentrul.
Tubul este lasat in baia de apa la 37 grade C timp de 60 secunde….la exact 60 sec
se adauga in tub 0,1 ml plasma adsorbita din acest moment se masoara timpul
de consum de protrombina  in momentul aparitiei cheagului se opreste
cronometrul.

Mecanism: sub influenta tromboplastinei calcice, protrombina reziduala din ser

se transforma in trombina in cca 60 de secunde. Trombina nativa, actionand
asupra plasmei adsorbite, o coaguleaza cu atat mai repede cu cat cantitatea de
protrombina reziduala este mai mare. Plasma adsorbita aduce in reactive
fibrinogenul ca suport al coagularii……..se poate realiza reactia si cu fibrinogen
reactiv.

Interpretare: valorile N sunt de la 30 de secunde in SUS  singurul timp al

coagularii care este patologic cand se SCURTEAZA. Un timp scurt <30 secunde
indica insuficienta transformare a protrombinei in trombina si deci
prezenta in ser a unei cantitati mai mari de protrombina reziduala cu cat
timpul este mai scurt cu atat cantitatea de protrombina reziduala este mai
mare  consecinta tulburarii in formarea tromboplastinei endogene active
prin deficienta factorilor care contribuie la formarea acesteia.

Afectiuni in care TCP este scurtat:

- hemophilia A sau B
- deficienta de factor XI, XII, X si VI
- in trombocitopenii sau trombopatiile cu deficit in factor 3 plachetar; TCP este
afectat doar cand nr de plachete sanguine scade sub 100 000/mm 3.

DETERMINAREA TIPULUI DE HEMOFILIE.

Principiu: corectia TC a sangelui integral sau prin corectarea timpului de

recalcificare a plasmei pacientului cu diferiti reactivi cunoscuti, care contin sau
NU factori antihemofilici.
Reactivi necesari:
- plasma normala proaspata (izogrup cu al pacientului)
- plasma normala proaspata adsorbita (izogrup cu al pacientului)
- ser normal vechi de cel putin 4 sau 5 zile (izogrup cu al pacientului)
- cefalina
- clorura de Ca M/40

Plasma N Plasma N Ser N vechi

adsorbita (contine doar F
Tipul de proaspata
(contine doar IX si XI) Cefalina
hemofilie (contine toti F FVIII si XI)
coagularii)
Hemofilia A corecteaza corecteaza NU corecteaza NU correct

Hemofilia B corecteaza NU corecteaza Corecteaza NU correct

Hemofilia C corecteaza corecteaza corecteaza NU corect

TIMP DE PROTROMBINA ( TIMP QUICK )

- exploreaza global calea extrinseca si calea comuna ( fibrinogen, F II, F V, F VII, F

X ).
Valori normale : 10, 6 “- 12,2 “.
Valori crescute se pot gasi in :
- deficienta factorilor I, II, V, VII, X ( testul este cel mai sensibil la scaderi
ale factorului VII );
- orice stare patologica in care exista deficienta acestor factori;
- terapia cu anticoagulante de tip cumarinic;
- hipovitaminoze K;
- heparinoterapia in doze mari ;
- in unele cazuri de lupus cand exista anticoagulantul lupic, care cauzeaza
de obicei cresteri de APTT, ocazional anticoagulantul lupic poate lega
protrombina provacand cresteri ale TP.
INR– reprezinta raportul dintre timpul de protrombina al pacientului si
timpul de protrombina al laboratorului.
Valori normale : 0,9-1,2 .
TIMPUL DE CEFALINA ACTIVAT SAU TIMPUL DE TROMBOPLASTINA
PARTIAL ACTIVATA (APTT)

- exploreaza global calea intrinseca si calea comuna a coagularii

- utilizeaza cefalina (tromboplastina partiala), un fosfolipid care se adauga
probei activate prin expunerea la o substanta incarcata negativ ( kaolin, acid
elagic);
- exploreaza intergritatea caii intrinseci ( prekalikreina , HMWK , factorii XII, XI,
IX, VIII ) si ai caii finale comune ( F X , F V, F II, fibrinogen ).
Valori normale : 25”-35”.
Valori crescute de APTT se constata in :
- deficienta unuia din factorii de coagulare : I, II , V , VIII , IX , X , XI , XII ,
prekalikreina si HMWK;
- prezenta unui inhibitor al acestor factori de coagulare :
- terapie cu heparina ;
23
- terapie in doze crescute de anticoagulante de tip cumarinic;
- prezenta anticoagulantului lupic.

TIMP DE TROMBINA (TT)

- exploreaza ultima faza a coagularii, cu exceptia factorului XIII (factor

stabilizant al fibrinei);
- trombina este adaugata plasmei si se inregistreaza timpul pana la formarea
cheagului .
Valori normale : 15”-18”.
Valori prelungite :
-heparinoterapie;
-fibrinogen anormal ( cantitativ si calitativ );
-produsi de degradare ai fibrinei;
-prezenta anticoagulantului lupic.