FEBRA– PROBLEME DE

DIAGNOSTIC
 SINDROMUL FEBRIL
• Complex de semne şi simptome:
➢ Febră – semnul cel mai important;
➢ Frisonete, frison solemn;
Fenomene de însoțire:
➢ Algii: mialgii (localizate, generalizate), cefalee
(localizată, difuză)
➢ Tulburări nervoase;
➢ Facies vultuos, congestiv;
➢ Modificări digestive (inapetenţă, greaţă, tranzit
intestinal încetinit);
➢ Modificări respiratorii (polipnee, dispnee);
➢ Modificări cardiovasculare (tahicardie).
 ETIOLOGIA FEBREI

• Cauze infecţioase: virale, bacteriene,

parazitare;
• Cauze neinfecţioase: neoplazii,boli imune,
afecţiuni vasculare (flebite, embolii, infarcte),
febre medicamentoase, afectarea centrului
termoreglator (hemoragie, edem, neoplasm)
• Cauze neprecizate.
 ETAPE DE DIAGNOSTIC

• ANAMNEZA: completă, repetată

- date civile, mod de viaţă (locuinţă), ocupaţie
- antecedente personale patologice: TBC,
valvulopatii, litiază renală sau biliară, DZ, intervenţii
chirurgicale recente - dentare, cardiovasculare,
urogenitale;
- antecedente alergice medicamentoase;
- istoricul bolii actuale: modul de debut (când, cum,
cu ce ?), evoluţia clinică a bolii (semne/ simptome
asociate), tratamente efectuate.
• DATE EPIDEMIOLOGICE :
- boli similare în anturaj (anterior
îmbolnăvirii sau concomitent);
- posibile surse de infecţie cunoscute
(animale, oameni bolnavi sau purtători),
posibile căi de transmitere cunoscute.
-Istoric de călătorii

• EXAMEN CLINIC
- complet, pe aparate şi sisteme, riguros
efectuat
 EVALUAREA FEBREI
• INTENSITATEA:
- subfebrilitate - T° nu depăşeşte 38º C;
- febră moderată - T° 38º C - 39º C;
- febră înaltă - T° peste 39º C.
- Masuratoarea rectală cu 0,6 C mai mare
decat cea orala
• DURATA:
-febră acută (de scurtă durată) – 7 – 10 zile;
-febră prelungită – peste 3 săptămâni, în
mod constant sau cu mici variaţii.
 CURBA FEBRILĂ
❑ febră continuă - în platou: febră tifoidă,
TBC, meningoencefalite bacteriene;

❑ febră intermitentă - oscilaţii mari până

la temperaturi normale + frisoane:
septicemii, supuraţii;

❑ febră remitentă - oscilaţii mari fără

revenire la temperatura normală:
angiocolite, TBC;
 CURBA FEBRILĂ
❑ febră difazică - 2 episoade febrile, separate
prin remisie afebrilă scurtă: gripă,
meningoencefalite virale, leptospiroze;

❑ febră ondulantă: bruceloză;

❑ febră neregulată: infecţii sistemice, supuraţii

profunde;

❑ febră de tip invers - matinală: TBC

pulmonară cavitară, abcese de organe.
 SEMNE/SIMPTOME
Sindrom meningian ±
afectare nervi cranieni ±
modificarea stării de
conştienţă ± semne
neurologice de focar
Sfera ORL:
rinoree, disfagie, otalgie,
otoree, disfonie,
enanteme
Tumefacţie parotidiană +
semne locale de inflamaţie
Tuse, dispnee, junghi toracic,
percuţie şi ascultaţie
pulmonară patologice
DIAGNOSTIC
PROBABIL
Meningită acută
Encefalită acută
Abces cerebral
Coriză, angine, faringite, otite,
otomastoidite, laringită
Parotidită septică
Bronşite acute/cronice
acutizate, pneumonie,
bronhopneumonie, pleurezie
 SEMNE/SIMPTOME DIAGNOSTIC
PROBABIL
Dispnee, tulburări de Miocardită, endocardită
ritm cardiac, sufluri
Tulburări de tranzit Boală diareică acută
intestinal (diaree), du- infecţioasă, colecistită
reri abdominale, mani- acută, angiocolită acută,
festări dispeptice ± apă- abcese, peritonită.
rare musculară, icter
Splenomegalie Septicemie, febră tifoidă
Polakiurie, disurie, dureri Infecţii de tract urinar,
lombare, scurgeri uretrale uretrite, prostatite, orhi-
epididimite
SEMNE/SIMPTOME DIAGNOSTIC
PROBABIL
Procese inflamatorii Furuncule, piodermită,
cutanate şi de părţi moi erizipel, celulită,
flegmon, miozită.

Adenite, Boala zgârieturii de pisică

adenoflegmoane
Manifestări Artrite acute,
inflamatorii osteo- osteomielite
articulare
Mialgii, edeme Trichineloza
EXAMENE PARACLINICE:
1 EXAMENE DE LABORATOR
❑ Curente (uzuale, de orientare, nu precizează etiologia):
o leucograma: leucocitoză cu neutrofilie (infecţie bacteriană),
leucopenie cu limfocitoză (infecţie virală, bruceloză, febră tifoidă),
eozinofilie (parazitoză: trichineloză);
o sindromul inflamator biologic: VSH (valori crescute sau normale),
fibrinogen seric, CRP, electroforeza proteinelor serice (fracţiunile
α); POINT OF CARE: CRP
o teste hepatice: perturbate specific sau nespecific;
o examen de urină: proteinurie, leucociturie, hematurie; POINT OF
CARE: test rapid urină
o teste funcţionale renale: afectare renală directă (leptospiroză,
sepsis) sau indirectă (IRA funcţională sau IRC acutizată);
o ionograma serică: dezechilibre electrolitice;
o glicemie;
o examenul citochimic al LCR.
❑ Examene de laborator ţintite
elucidarea etiologiei:

❑ POINT OF CARE: teste rapide

antigenice: streptococ, adeno/rotavirus,
hepatite, virus sincitial respirator, gripa,
COVID
❑ CRITERIILE CENTOR
❑ Examene de laborator ţintite (2)
o examenul culturilor:
• pe medii celulare pentru virusuri,
• pe medii de cultură uzuale, selective, pentru
germeni anaerobi, bacil Koch)
• pentru bacterii (hemocultură, urocultură,
coprocultură, spută, secreţii faringiene, LCR, lichid
articular, etc.);
• examene microscopice directe – vizualizează
microorganismul patogen în produsul patologic,
după coloraţii uzuale (albastru de metil, Gram)
sau speciale (Ziehl – Neelsen, argentice,
fluorescente);
❑ Examene de laborator ţintite (3)

o Examene imunologice
• detecţia Ag şi Ac specifici: reacţii de
aglutinare, precipitare, RFC, IF,
imunoenzimatice (ELISA);
o examene prin tehnici moleculare: PCR.
2. EXAMINĂRI IMAGISTICE:
❑ radiologice: Rg pulmonare,
sinusuri,osoase;
❑ ecografice: abdominale, cardiace,
de părţi moi, etc.;
❑ tomografice, RMN.
- Biopsia de organ: etiologia unei adenopatii,
hepatomegalii, etc.;
3. Consulturi interdisciplinare:
-ORL, pneumoftiziologie, cardiologie,
chirurgie, etc.
Febra la întoarcerea din călătorie
70% din călători întâmpină o problemă de sănătate la întoarcerea dintr-o
regiune tropicală
- Febra este una dintre cele mai frecvente/ alături de diaree și de
probleme cutanate.
- Febra necesită o atenție specială
Exemple:
- Malaria
- Febra Dengue, Ebola
- Febre tifoide si paratifoide
- Leptospiroza
- Abces amibian
Definitia de caz
Temperatura peste 37.5 axilar si/sau istoric de febra/frisoane si intors din
regiune tropicala sau subtropicala
Red flags- imunosupresie cunoscuta, gravida, afectiuni cronice severe
Criterii de urgenta: - stare generala alterată, semne/simpt neurologice/
meningeene, dispnee, hipotensiune/soc/manifestari hemoragipare
cutaneomucoase, gastrointestinale, urinare
 Managementul febrei acute

• Mijloace fizice - împachetări,

hidratare orală
• Mijloace medicamentoase
- Antitermice (acetaminofen, ibuprofen)
- Tratamentul cauzei
 Atitudinea în faţa convulsiilor
febrile la copil
• În timpul crizei:
- Îndepărtaţi obiectele din gură (suzeta)
- Aşezaţi copilul pe o parte sau pe abdomen
- Aspiraţi cavitatea bucală de secreţii
- În caz de respiraţie dificilă luxarea mandibulei sau ridicarea bărbiei
(BLS)
- Nu încercaţi să imobilizaţi copilul în timpul convulsiei
- Scăderea temperaturii (îndepărtare hăinuţe, împachetări, comprese
umede, supozitoare cu acetaminofen, ibuprofen)
- Elucidarea posibilei cauze a febrei (consult medic)
- Utilizare diazepam (microclisma) 0,5 mg/kgc
aniticonvulsivant
 Atitudinea în faţa convulsiilor
febrile la copil
• În cazuri severe:
- Permeabilizare căi respiratorii
- Pulsoximetrie
- Anticonvulsivante iv
- Tratament cauză
DISPNEEA
Definiție

Def=Senzația subiectivă de respirație dificilă ( lipsă

de aer)
Fiziopatologic- o discordanță între
• stimulul senzorial (chemoreceptori periferici și
centrali și mecanoreceptori din inimă, plămâni ,
vase și peretele toracic) și
• stimularea respiratorie centrală
• performanța ventilatorie periferică
 Cauze frecvente
Cauzele cele mai comune sunt respiratorii și cardiace
Cauze pulmonare
- Astm bronșic, Bronșită cronică, wheezing, BPOC
- Fibroza pulmonară
- Revarsate pleurale
Cauze extrapulmonare
- Scolioze
- Obezitate
- Sarcina
- Traumatism perte toracic- pneumotorax
- Boli neuromusculare ( b Parkinson, sdr Guillain Barre)
- Anemia
- Tireotoxicoza
- Cetoacidoza diabetică
- Intoxicația cu monoxid de carbon
Cauze cardiace
- insuficiența cardiacă
- Tulburările de ritm
- Infarctul miocardic
Mixtă – cardiopulmonară
- TEP
Psihogenă
Obstrucție de căi respiratorii superioare ( crup, , epiglotită, aspirație corpi străin, tumori)
 Evaluarea inițială a dispneei
I. Exclude cauze grave

• Se evaluează semnele vitale: frecvența respiratorie,

temperatura, pulsul și tensiunea arterială
FR:
- FR ≥ 20 resp /min la adult
- FR > 60 resp/min sugari
- FR> 35 resp/min la copiii mici
- FR > 25-30 resp/min copii scolari

Temp:
≥ 38,5 C – infecție respiratorie
AV:
> 100 b/min – poate fi embolie pulmonară, aritmie,
tulburare metabolică
 Evaluarea inițială a dispneei- continuare

II. Examen obiectiv țintit

- Pozitii specifice- folosirea muschilor resp accesori

- Batai aripi nas, cianoza periorala, generalizata, jugulare
turgescente
- Caută obstrcț de căi resp superioare
- inspecție torace- miscari paradoxale, deformări
- Auscultație/palpare/percuție pulmonară ( raluri,
ronchusuri, wheezing, asurzirea zgomote respitarorii,
egofonie, matitate la percuție)
- Zgomote cardiace aritmice/ freventa modificata,
zgomote cardiace modificate, sufluri cardiace, frecaturi
-
 Evaluarea inițială a dispneei
III. Explorări
Peak flow metria
- ≤ 150 L /min ( N= 400-600 L/min) --- cauză pulmonară pentru dispnee indicând
obstrucția

Pulsoximetria
- N≥ 94%
- Daca < 90% - analiza gazelor din sângele arterial

Electrocardiograma
- Pentru evaluarea aritmiilor
- Diagnosticul emboliilor pulmonare, pericardite

Alte cauze se investighează la nivel de camera de garda de spital sau prin internare
- Gaze din sânge arterial
- Radiografia toraco- pulmonara
- BNP (≥ 500 pg/ml) diagnostic pentru ICC
- Ecocardiografia/test de efort/
- Teste pulmonare- spirometrie
- HLG, glicemie, TSH,
- Dozare CO
Intervenții terapeutice în cabinet

Unele intervenții au rol de salvare, altele orientare

- Administrare de oxigen 1-4 L/min

- Administrare bronhodilatatoare ( bronhodilaltatoare/
corticosteroizi iv/po/inhalator)
- Administrare diuretice
- Administrare antitermice
DUREREA TORACICĂ
Definiție
Def= disconfortul sau durerea localizată oriunde pe fața
anterioară a corpului , între gât și abdomenul superior.
Cele mai multe cauze pot fi tratate la medicul de familie

• Acută- < 72 h
• Subacută 3 zile- 1 lună
• Cronică- mai mult de 1 lună
3% din prezentările în AMP
În 50% din situații cauza este de perete
În 10% din situații cauza este psihogenă
În 15% din situații cauze CV
În 10 % din situații cauze respiratorii
În 2% din situații cauze amenințătoare de viață
Durerea viscerală

- Fibrele nervoase viscerale intră la nivelul măduvei spinării la mai multe

niveluri ducând la durere cu localizare difuză și caractersistici mai puțin
precise ( discomfort, surdă, presiune)

- Inima, vasele de sânge, esofagul și pleura viscerală sunt structuri inrevate de

către fibrele viscerale

- Aceste fibre pot să prezinte ramificații cu 2-3 nivele în sus sau în jos –
afecțiunile de origine toracică pot produce durere oriunde între mandibulă
și epigastru
Durerea parietală

- Este ascuțită, vie, poate fi localizată pe dermatoame

aferente locului dureros

- Paretele toracic și pleura parietală sunt inervate de către

fibre parietale
 Cauze comune de durere toracică
• Durerea cardiacă
- Origine ischemică
- Disecția de aortă
- Embolia pulmonară
- Aritmiile cardiace
- Valvulopatii ( Stenoza aortica, Prolapsul de valvă mitrală)
- Cardiomiopatii
- Pericardite, miocardite
• Durerea pulmonară
- Pneumonie
- Pleurezia
- Cancer pulmonar
- pneumotorax
• Durerea de perete
- Musculoscheletică. Ex. sdr Tietze
- Traumatism toracic, fracturi, postoperator
- Metastaze osoase
- Dureri radiculare ( iradiate)
- Afecțiuni reumatismale
- Zona zoster
 Cauze comune de durere toracică

• Durerea gastrointestinală
- Refluxul gastroesofagian
- Esofagita
- Achalazia
- Hernia hiatală
- Durerea biliară
• Durerea psihogenă
- Anxietate
- Atac de panică
- Depresia
- Somatizări
- Fibromialgia
• Diverse
- Mastopatii
- Zona zoster
- Pielonefrite
- Afectiunile splinei
- Consumul de cocaină – contribuie la DT acută- risc de IM de 24 X mai mare
Semnale de alarmă

Criterii de urgență- necesită spitalizare urgentă

-șocul
-Afectarea stării de conștiență sau stare de confuzie
Sincopa
-Dispariția pulsului de membrele inferioare
-Deficit neurologic evocator de ischemie medulară
-Dispnee sau tahipnee > 20 resp /min
-Cianoza sau Sat O2 < 90%

Situații cu risc crescut

- transpirații profuze
- TAS <100 mmHg si/sau puls >100 b/min
- Suspiciune clinică de boală tromboembolică
- Puls neregulat
- Jugulare turgescente sau alte semne de IC
- Greață și vărsături
- Priză de cocaină în ultimile 4 zile
 Evaluarea pacientului cu durere toracică-
red flags
Red flags
- Infarctul miocardic acut- opresiune toracică, retrosternală, iradiere la nivel
braț, sau mandibulă. Asociere greață, vărsături, amețeli, sincopă si diaforeză.
Cedează la nitrati. Uneori dureri epigastrice, senzatie de arsură, durere doar la
locul iradierii umăr, pumn, mandibulă, fara durere ( la diabetic). Atenție la
capcanele EKG ( preexistenta unui BRS)
- Disecția de aortă- durere continuă, chinuitoare, foarte intensă, ca o lovitură
de cuțit care iradiază în spate.
Pacient anxios, dispneic, hipo- sau hipertensiune arteriala- DIFERENTE LA
MASURAREA TA INTRE BRATUL STANG SI DREPT. Puls absent sau paradoxal
suflu holosistolic
- Pericardita- durere ascuțită, iradiază la nivel gât, umăr, spate, se
accentuează la inspir profund sau clinostatism, cu tusea sau deglutiția.
Pacientii prezintă dispnee, +/- ortopnee, febra, oboseala, anxietate, tuse
- Pneumotoraxul- durere cu dispnee, cianoză, hipersonoritate unilaterală cu
scăderea murmurului respirator ( spontan sau posttraumatic)
- Ruptura de esofag
Criterii de excludere sindrom coronarian acut

Scorul Marburg
Criteriu Punctaj
Femeie ≥ 65 ani, bărbat ≥55 1
ani
Antecedente de boală 1
cardiovasculară
aterosclerotică ( BAP, AVC,
BCI)
Agravarea durerii la efort 1
Durerea nereproductibilă la 1
palpare
Durere de origina cardiacă 1
suspectată de pacient

Interpretare scor
0-1 probabilitate scăzută, 2-3 probabilitate medie, 4-5 probabilitate crescută
 Descrierea durerii

Circumstanțele apariției-
Localizare
Intensitate
Durată
Caracter
Iradiere
Factori declansatori
Factori agravanți
Factori de liniștire
Caracteristicile pacientului
 Examenul obiectiv țintit

Observația- pacienții pot fi anxioși, cu transpirații reci, dispneici, cu tremor

Toracele poate avea miscari paradoxale ( volet costal) daca postraumatic
Se pot observa leziuni de zona zoster pe traiectul unui nerv

Palparea- reproduce durerea dacă este de perete toracic- durerea apare la

palparea in epigastru sau pacientul in clinostatism

Percutia – timpanism – pneumotorax, matitate- pleurezie

Auscultatia pulmonara- raluri crepitante ( pneumonie), frecatura pleurala

Auscutatia cordului- ritm neregulat, frecatura pericardică

Se urmăresc TA, AV, Frecventa respiratiilor, temperatura

Explorări in cabinet

Pulsoximetrie

Electrocardiograma

CRP

HLG

Ecografie parti moi

Tratamentul durerii coronariene acute- in
prespital

Acronim MONA

M: morfina 2,5-5 mg iv sau sc

O: oxigen 6-8 l /min ( atentie BPOC sever)
N: nitroglicerina 0,8 mg spray oral sau cp sublingual la
fiecare 3 minute ( atentie la TA <100 mmHg sau tratament
disfunctie sexuala erectilă
A: aspirina 500 mg iv sau po