Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ACUTA
POSTSTREPTOCOCICA
Prof. Dr. EVELINA MORARU
Seria A
26 mai 2008
Complicatie tardiva a infectiei
streptococice cu SBHA
se încadrează în rândul GN cu debut acut
postinfecţios
Inflamatie autolimitata
varietatea etiologică majoră la copil (între
50 – 94%) – etiologia majoră.
GNAPS – criterii de definire
Clinic – in perioada de stare – 4 sindroame:
1. Sindrom de retenţie hidrosalin
2. Sindrom urinar
albuminurie
hematurie
cilindrurie
3. Sindrom de HTA şi supraîncărcare cardiovasculară
4. Sindrom de retenţie azotată
GNAPS – criterii de definire
Etiologic – boală de etiologie poststreptococică
– izolarea Streptococului β hemolitic de grup A
– creşterea titrului de anticorpi
ASLO
anti NAD-ază
ASK
AH
antiproteină M
GNAPS – criterii de definire
Patogenic – boală CIC
– scade C seric în faza acută
– depozite pe versantul subepitelial al
membranei bazale de IgG şi β1C globulina
Histopatologic
– glomerulonefrită difuză proliferativă
endocapilară
Evolutiv
– formă autolimitată în vindecare
Etiologie
este o complicaţie tardivă a infecţiei cu streptococ β
hemolitic, tulpini nefritigene:
– Infecţii respiratorii cu tulpini A12, A4, A5, A25, A45.
– Infecţii cutanate cu tulpini A14, A49.
poarta de intrare:
– căi respiratorii (cel mai frecvent) – infecţii respiratorii
(faringite, faringoamigdalite, sinuzite, otite,
traheobronşite)
– infecţii cutanate – piodermite
particularităţi legate de modul de răspuns imunologic al
bolnavului
în diverse epidemii boala apare între 1 – 18% din cazuri
Patogenie
– boala are o etiologie infecţioasă, iar
mecanismul patogenic este imunologic
– GNA este o boală de CIC (complexe imune
circulante)
– Ag de natură streptococică
– În infecţie Ag sunt eliberate în cantitate mare
– În 6-10 zile apar Ac specifici
– Ag+Ac – CIC solubile (în exces Ag)
– Leziunile glomerulare sunt consecinţa acţiunii
locale a complementului - înglobat în CIC -
reţinute in glomerul
Patogenie
Componentele complementului activate sunt responsabile
de evenimentele de la nivel glomerular:
– inflamaţie cu substrat imun
– creşterea permeabilităţii vasculare – depunere CIC
– leucocidintaxia → PN – fagocitare CI
– leziuni celulare – eliberare de enzime proteolitice şi substanţe
pirogene → deteriorarea membranei bazale → facând-o permeabilă
pentru albumină şi eritrocite
– activare proces local de coagulare (histamina din mastocite)
favorizează localizarea complexelor Ag-Ac pe endoteliul vascular
– activarea factorului XII Hageman → cascada coagulării → fibrină
intravascular → trombi la nivel renal → leziuni endoteliu
– endoteliul capilar are o bună regenerare şi apare restitutio ad
integrum când dispar Ag streptococice
Fiziopatologie
leziuni histologice → scade FG prin sindrom
FSR → scade FF (fracţia filtrată) →oligurie şi
oligoanurie → în amonte hipervolemie şi
retenţie de Na
scăderea FG se asociază cu reabsorbţie
tubulară normală
reabsorbţia tubulară de apă şi sare → rol în
apariţia edemului şi HTA → consecinţa
clinică edeme şi hipervolemie dată de
expansiunea volumului plasmatic
Fiziopatologie
hipervolemia însoţită sau nu de HTA duce la
creşterea VC şi a încărcării pulmonare → IC
acută
oligurie severă asociată cu tulburări în
eliminarea produşilor de metabolism: uree ↑,
creatinină serică ↑ → apar anomalii ale
echilibrului AB → IRA
hipertensiune – parţial prin retenţie de apă şi Na;
se poate însoţi de encefalopatie hipertensivă
Tablou clinic
A. Infecţia streptococică premonitorie
– depistată anamnestic 50%
– localizată la nivelul căilor respiratorii superioare
– precede cu 10-14 zile debutul bolii
Perioada latentă
– asimptomatică
– simptome minore nespecifice (stare subfebrilă,
astenie, anorexie, fatigabilitate, epistaxis, artralgii)
B. Debutul bolii
A. Debut acut – caracteristic
Modalităţi de debut:
Debut variabil
– Debut cu febră, oligurie şi edem brusc instalate
– debut cu oligurie, edem, hematurie macroscopică
– debut cu febră, cefalee, vărsături, dureri abdominale
urmate de oligurie, edem, hematurie macroscopică
– debut cu febră, dureri lomboabdominale, disurie,
polakiurie, hematurie macroscopică
Debut atipic – rar
– semne neurologice severe cefalee, vărsături, HIC,
convulsii tonico-clonice generalizate, alterarea
comportamentului şi conştienţei → comă
– semne cardiovasculare confundate cu IC
B. Debutul bolii
Forme de debut:
– tipic
– oligosimptomatic
– „ameninţător de viaţă”
C. Perioada de stare
Dominată de 4 „sindroame cardinale”:
• Sindrom de retenţie hidrosalină
Edeme – discrete sau moderate, cu
caracter renal:
– moi, albe
– nu respectă gravitatea
– accentuate matinal
– creştere în greutate
C. Perioada de stare
1. Sindrom urinar
1. oliguria – diureză sub 300 ml/m2/zi
2. hematurie macroscopică – aspect de „spalatură de
carne”
3. densitate N sau↑ (peste 1020 urină spontană)
4. proteinurie – nu depăşeşte 0,5-1g/24 ore
5. Electroforeza: proteine tip glomerular, neselectiv
6. Elimină proteine cu M<60000 (transferina, albumina)
7. Electroforeza urinară – iniţial M<70000, proteine tip
glomerular (siderofilina, proalbumină, albumina,
M>200000 Ig G)
8. Hematurie microscopică (H>1000/mmc)
9. Cilindrurie – cilindri hematici >10/min; pot fi cilindri hialini
sau granuloşi
1. Sindrom hipertensiv şi de încărcare cardiovasculară
forma acută – HTA sistolo-diastolică → oscilaţii frecvente, bruşte
Semne de supraîncărcare cardiovasculară
tipice:
– tahicardie, ritm de galop, cardiomegalie
– stază în venele mari (stază jugulară, PVC ↑)
– hepatomegalie de stază
– reflux hepatojugular
severe
– tablou care mimează EPA
– polipnee
– dispnee cu ortopnee
– wheezing
– cianoză
– crepitaţii orale
– tuse chinuitoare
– secreţii spumoase aerate
– raluri subcrepitante fine
1. Sindrom de retenţie azotată
– expresie de laborator:
uree↑ > 40mg%
creatinină ↑ > 1,2mg%
acid uric ↑ > 40mg‰
Examene de laborator
Examen bacterian – prezenţa streptococului β
hemolitic
Examen serologic – pentru markerii infecţiei
streptococice
– ASLO (80%) > 250uTodd
– Ac anti NAD-ază – infecţie faringiană
– Ac anti DN-ază B (antidezoxiribonuclează B) – infecţie
cutanată (lipidele cutanate alterează capacitatea
antigenică a streptolizinei O)
Argumentele pentru infecţia streptococică cresc de la
80% la 95% când se folosesc „baterii de teste”
ASLO
– creşte la 1-3 săptămâni
– maxim la 3-5 săptămâni
– apoi scade lent – câteva luni
Examene de laborator
C seric ↓ - dozarea prin imundifuzie a C3 (β1C
globulina)
C`3 ↓
Reactanţi de fază acută – crescute în paralel cu
evoluţia bolii – 6-8 săptămâni de la debut
– VSH↑
– Fg↑
– α2 globulina ↑
– γ globulina ↑
4. Ionograma sanguină
– Hipo Na de diluţie
– Hiper K
– În IRA P↑ (P anorganic sanguin), sulfaţi, Mg
Parametrii Astrup – echilibrul acido-bazic
– în forme grave cu IR – acidoză metabolică
– Ph arterial N/↓
– BE N/↓
– BA N/↓
– PCO2 N/↓
EKG – pentru hiper K
Semne EKG pentru hiperpotasemie:
– T ample, ascuţite, simetrice
– QT scurtat
– Supradenivelare ST
– Tulburarea conducerii intramiocardice (complexe QRS
lărgite, deformate)
– Tulburări de ritm severe – extrasistole ventriculare,
tahicardie ventriculară, fibrilaţie, flutter ventricular
– Oprire cord în diastolă
Examen FO – indicat în formele cu
manifestări neurologice, cu HTA severă
– edem papilar
– stază în venele retiniene
– hemoragii exsudative retiniene
2. Hemograma
– anemie moderată, normocromă
– hiperleucocitoză – neutrofilii tranzitorii
Diagnostic pozitiv
date anamnestice – infecţie streptococică în antecedente
date clinice: debut cu oligurie, edeme, HTA, urini
macroscopic hematurice
semne biologice
– Sindrom urinar tip nefritic: oligurie, proteinurie, hematurie,
cilindrurie
– Sindrom de retenţie azotată: uree↑, acid uric↑, creatinină↑,
Complement ↓, ASLO↑
– Sindrom de HTA şi supraîncărcare cardiovasculară
– Sindrom de retenţie azotată
vârsta 6-10 ani, sex masculin
Complement ↓, ASLO↑
evoluţie autolimitată: vindecare 3-6 săptămâni
Diagnostic diferenţial
Glomerulonefrite focale
debut intrainfecţios – în cadrul afectiunilor virale ale
căilor aeriene superioare sau bacteriene (otite,
pnumonii)
Tablou clinic:
– hematurie microscopică
– albuminurie
– C seric N sau ↑
– Nu are edeme, congestie circulatorie, HTA, ureea este
normală
Evoluţia – benignă, autolimitată
– pot recidiva – hematurie macroscopică intrainfecţioasă
recidivantă
– Examenul urinar şi probele funcţionale sunt normale între
pusee
1. Sindromul hemolitic şi uremic (Sdr Gasser)
2. Nefrita din purpura anafilactoidă Henoch
Schőnlein
Tablou caracteristic
– durere articulară (artrită)
– rush cutanat – purpură hemoragică, predominent
periarticular, membre inferioare
– manifestări abdominale
– dureri abdominale colicative
– hematemeză
– melenă
– invaginaţii intestinale
– perforaţii intestinale
1. Pielonefrita acută sau cistita acută
hemoragică
Etiologie bacteriană sau virală
Cauze mai rare de hematurie macroscopică la
copil
Semne sugestive ale infecţiei căilor urinare
– disurie
– polakiurie
– durere spontană sau la palpare în flanc
– febră
– sindrom toxiinfacţios
Urină:
– leucociturie
– cilindri leucocitari
– uroculturi pozitive
1. Hematurii de origine: traumatică, litiazică,
malformaţii de tract urinar, bolile hemostazei
EPA
– necesită tratament cu digitalice
– se reduce restricţia de lichide
– furosemid
Azotemie în valori medii şi oligurie
uşoară
– nu necesită măsuri deosebite
Oligurie severă
– restricţie de lichide moderată
Tratamentul complicaţiilor
1. IRA
Hiperpotasemie - aport de lichide lipsite de Na, K
primele zile dietă fără K, se contraindică suc de fructe
– aport glucide 100-150 g/zi sau soluţii concentrate de glucoză 33%
i.v.
– K peste 6 mEq/l – răşini schimbătoare de ioni, monitorizare EKG
– K la 8 mEq/l, cu modificări EKG – o urgenţă – următoarele măsuri:
monitorizare cardiacă
gluconat de Ca soluţie 10% - 20ml/m2, lent i.v.
altă variantă – infuzie rapidă de bicarbonat de sodiu 3
mEq/kg timp de 5-10 minute
alcalinizarea reduce hiperpotasemia
perfuzie glucoză 10-20%, doza 0,5 cal/kg/oră, rapid în 2
ore, asociate cu 0,3 U insulină pentru fiecare gram de
glucoză
Tratamentul complicaţiilor
1. IRA
Perioada oligoanurică
– aport lichide oral nu depăşeşte 1 l pentru şcolar, ½ ceai, ½ lichide
dulci (glucide ad libitum)
– se incearcă „forţarea diurezei” – Manitol 20% i.v. doză 0,2 g/kg,
rapid în 10-20 minute
– dacă au şi IC manitol concomitent cu Furosemid 1 mg/kg
Indicaţii de dializă:
– creşterea foarte rapidă a ureei peste 100-
150mg/100ml, creatinină peste 5-10mg/100ml
– K peste 8 mEq/l
– Acidoză metabolică ce nu este corectabilă prin
bicarconat
– Sindrom clinic caracterizat prin: comă, greţuri,
vărsături, supraâncărcare circulatorie, HTA, IC, IRA
Tratamentul complicaţiilor
1. HTA
– un singur antihipertensiv
– dozele cele mai mici
Rezerpina – acţiune central nervoasă
– doza 0,01-0,04mg/kg/zi
– doza maximă 1,2mg pentru o priză, exclusiv i.m.
– doza se poate mări la 0,07mg/kg/doză în formele foarte severe
– obişnuit este suficientă o singură priză, cel mult o a doua priză la
12 ore interval
Hidralazina – Hipopresol
– acţiune lentă, prelungită
– doza orală 0,25-0,5-0,75 mg/kg/zi în 4-6 prize
Tratamentul complicaţiilor
1. HTA
Alfa metildopa – Aldomet
– doza 3 mg/kg oral, repetat la 8 ore
Guanitidina – Ismeline
– 0,2 mg/kg/zi, doză unică
Diazoxid
– sub 5 ani TD>90mmHg
– >10 ani TD>100mmHg
– doza 2-10 mg/kg (medie 5 mg/kg), rapid, i.v., 15
secunde
– doza iniţială 3-5 mg/kg i.v., foarte rapid
– folosit concomitent cu furosemidul
– poate induce hipoglicemie
Tratamentul complicaţiilor
1. HTA
Nitroprusiatul de sodiu
– PIV – doza 0,5μg/gk/min din soluţia 70 μg/ml ( se
dizolva 35 mg în 500 ml glucoză 5%
– PIV menţinută până TAD scade la 70-90 mmHg
În encefalopatia hipertensivă cu convulsii:
– medicaţie antihipertensivă de urgenţă
– tratament diuretic – furosemid
– diazepam – doza 0,25-0,5mg/kg (5-15mg),
administrat i.v. sau i.m., urmat de fenobarbital
i.m.
Doza im/iv Doza orală