Capitolul II: GLOMERUONEFRITA ACUT

2.1. GLOMERULONEFRITA Poart denumirea de glomerulonefrite bolile rinichilor caracterizate, morfologic, prin leziuni inflamatorii ale glomerulilor i, clinic, prin asocierea mai mult sau mai putin constant a edemelor, hipertensiunii arteriale, insuficienei renale, proteinuriei i hematuriei. De regul sunt interesai n mod egal ambii rinichi. Cnd toi glomerurli au leziuni asemntoare i sunt afectai n totalitatea lor, glomerulaonefrita este numit i difuz; cnd numai o parte sau poriuni din glomeruli sunt afectate, glomerulonefrita este numit focal. Sindromul nefritic acut reprezint, dup Glassock, un tablou clinic caracterizat prin grade variabile de hematurie, proteinurie, scderea ratei de filtrare glomerular, retenie de sodiu i lichide, congestie circulatorie, hipertensiune i oligurie ocazional, simptome care debuteaz relativ brusc. Sindromul este precedat frecvent de o infecie microbian i are tendina spontan la vindecare . Patogenie Astzi este general admis, pe baza a numeroase dovezi, c glomerulonefritele sunt boli imunologice datori existenie n organism a unui conflict antigen- anticorp. Clasificare Glomerulonefritele sunt grupate n forme multiple dup criterii diferite: clinice, morfologice, evolutive, etiologice. Din punct de vedere al evoluiei clinice, se deosebesc glomerulonefritele acute, care se vindec n majoritatea cazurilor n rstimpde 1 an, glomerulonefrite subacute, cu evoluie fatal n timp de aproximativ 2 ani, i glomerulonefrite cronice, cu evoluie ireversibil, dar lent, spre insuficien renal cronic, a cror durat de via depete deseori 20 de ani. Din punct de vedere al simptomelor clinice, Ellis a descris dou forme principale, att pentru glomerulonefritele acute i pentru cele cronice: forma I, cu nceput acut, n simtomatologia creia predomin hematuria i hipertensiunea arterial i care, n cazurile acute, de cele mai multe ori se vindec; forma II, cu nceput mai insiduos, n simptomatologia important i care n cazurile acute se vindec mai rar, iar n cele cronice evolueaz mai repede spre deces.

2.2. Glomerulonefrita acut Glomerulonefrita acut reprezint un grup de afeciuni de etiologie variat care se exprim printr-un tablou clinico-biologic care mbrac aspectul sindromului nefritic acut, mai mult sau mai puin complet, cu modificri morfopatologice consecutive. Frecvena Glomerulonefrita acut este mai frecvent la copii i la brbati. Formele simptomatice de glomerulonefrita acut sunt mai rare comparativ cu formele asimptomatice de glomerulonefrita acut (raport 1:4). Glomerulonefrita acut poststreptococic se poate prezenta ca o afeciune ntlnit sporadic sau epidemic. Cauze Factorul etiologic cel mai important este infecia streptococic (n special streptococul hemolitic din grupa A, tipul 12): angine, amigdalite, sinuzite, otite, infecii dentare, scarlatina, erizipel. Excepional, poate aprea dup infecii pneumococice sau stafilococice. Patogenia este imunologic. Prin toxinele (antigenele) eliberate, streptococul hemolitic sensibilizeaz capilarele glomerulare, cu formare de anticorpi. Perioada de laten de 10 - 12 zile dintre angina streptococic i apariia glomerulonefritei pledeaz pentru o inflamaie glomerular cauzat de conflictul antigen-anticorp. Frigul i umezeala favorizeaz boala. Anatomie patologic macroscopic, rinichii sunt normali sau putin mrii, palizi, cu mici puncte hemoragice microscopic, se observ proliferarea celulelor endocapilare ale glomerulilor. Simptome Debutul poate fi brutal, cu dureri lombare, cefalee, greuri, Febr i frisoane, sau insidios, cu astenie, inapeten, paloare, subfebrilitate; apare dup 10-12 zile de la infecia streptococic. n scarlatin, glomerulonefrita apare n convalescen, ntre a 14-a i a 21-a zi de boal.

n perioada de stare, boala se manifest prin prezena sindroamelor urinar, edematos (hidropigen), cardiovascular, eventual azotemic. Prezena lor nu este obligatorie, n general fiind obinuite hematuria, edemul i hipertensiunea arterial . Sindromul urinar, cel mai frecvent ntalnit, se caracterizeaz prin oligurie (200 - 500 ml/24 de ore), proteinurie moderat ( proteine n urin 2 - 5 g%e), hematurie (snge n urin) microscopic, mai rar macroscopic (simptom cardinal), i cilindrurie inconstant. Sindromul edematos este prezent la majoritatea bolnavilor. Edemul este moale, palid i intereseaz n primul rnd fa a, cu deosebire pleoapele, constatndu-se n special dimineaa. Uneori, se dezvolt difuz: la fa, gambe, coapse, prile declive; nu rar apar edeme generalizate (anasarca). Sindromul cardiovascular const, de obicei, n creterea tensiunii arteriale, interesnd moderat tensiunea sistolic (180 - 200 mm Hg) i mai sever pe cea diastolic (120 - 125 mm Hg). Sindromul azotemic se remarc mai rar, numai n forme severe. Examenele de laborator pun n eviden o cretere moderat a ureei i creatininei sanguine, accelerarea marcat a V.S.H., scderea filtratului glomerular i a fluxului plasmatic renal i creterea titrului ASLO. Complicaiile: insuficiena cardiac edemul cerebral insuficiena renal. Insuficiena cardiac este consecina hipertensiunii arteriale. Edemul cerebral sau pseudouremia eclampsic se manifest prin cefalee, ameeli, bradicardie, vrsturi, oligurie sever sau anurie. Evoluie Vindecarea este cel mai obinuit mod de evoluie i survine de obicei in 2 - 3 sptmni, prin dispariia principalelor simptome: edemul, hipertensiunea, hematuria. Alteori, vindecarea are loc dup luni sau ani. Uneori, persist ani de zile o discret proteinurie sau hematurie microscopic. ntr-un numr de cazuri, boala evolueaz ctre o glomerulonefrit subacut. Tabloului clinic din glomerulonefrita acut i se adaug semnele sindromului nefrotic: proteinurie masiv, hipoproteinemie, edeme accentuate, hipercolesterolemie. Sindromul de insuficien renal se instaleaz i se dezvolt rapid. La nceput apar hiperazotemie, acidoz i alterarea capacitii de concentraie; ulterior, i tulburri electrolitice (hiperpotasemie, hipocloremie). Bolnavul moare n cteva sptmni sau luni n coma uremic. Evoluia ctre cronicizare se ntlnete, n unele cazuri, ntr-un ritm lent sau

rapid, dup primul sau dup mai multe puseuri acute. Persistena hipertensiunii peste 6 sptmni i a hematuriei peste 4 - 6 luni sunt semne de cronicizare ale bolii. Prognosticul este favorabil n majoritatea cazurilor i depinde de forma clinic, de complicaii i tratament. Formele cu debut insidios i cele ntlnite la aduli dau un procent mai mare de cronicizri. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe apariia edemului, a hematuriei i ale hipertensiunii arteriale dup o infecie streptococic a cilor respiratorii superioare. Glomerulonefrita difuz acut trebuie difereniat de glomerulonefrita n focar, care apare n cursul unei infecii i n care lipsesc edemul i hipertensiunea arterial, de glomerulonefrita cronic, care evolueaz de mult timp i n care semnele de insuficien renal sunt pronunate, de sindromul nefrotic, care prezint edeme i proteinurie masiv, hipoproteinemie i hipercolesterolemie, de pielonefrita cronic, n care exist semne de infecie urinar i urocultura este pozitiv, de hipertensiunea arterial malign, n care valorile tensionale sunt mai mari i sindromul urinar mai discret. Tratament Tratamentul preventiv const n antibioterapia corect a tuturor infeciilor streptococice, n suprimarea focarelor de infecie sub protecie de antibiotice, n practicarea unor examene repetate ale urinei n sptmnile de dup o infecie streptococic a cilor aeriene superioare, pentru diagnosticul precoce al unei eventuale glomerulonefrite. Regimul igieno-dietetic este un mijloc terapeutic extrem de important, ntruct boala poate evolua spre o forma cronic. Repausul la pat este absolut necesar n perioada de stare (n medie 4-6 sptmni) i trebuie meninut pn la dispariia edemelor, HTA, hematuriei, fiind motivat de urmtoarele consideraii: - efortul fizic sau ortostatismul prelungit determin scderea fluxului sangvin renal i consecutiv, a filtrrii glomerulare (FG) i a diurezei; -efortul fizic determin un metabolism crescut cu hiperproducie de substane azotate, toxice, pe care rinichiul bolnav nu le mai poate elimina. Este util restricia de sare ct mai precoce, astfel nct n primele 24 48 ore de la debutul clinic al bolii, regimul ar trebui sa fie strict desodat. De obicei, regimul n aceast perioad este un regim hidric, n care bolnavul va consuma ceai diuretic, siropuri, ap ndulcit cu zahr. Cantitatea de lichide va fi in medie de cca 800 ml i, a doua zi, egal cu diureza . Dup 48 72 ore, dac evoluia apreciat dup diurez i densitatea urinii pare favorabil, o parte din glucide se pot prescrie sub form de orez, paste finoase, zahr, fructe (cnd diureza este peste 1000 ml/zi) care s aduc cca 2000 calorii, 20 g proteine, 5g lipide, 420 570 g glucide, 150mg Na i 200mg Cl. n

aceast faz, unii autori recomand regimul de fructe care are avantajul de a fi lipsit de proteine, srac n clorura de sodiu, este diuretic i uor alcalinizant. Coninutul mare n potasiu (K) al sucurilor de fructe limiteaz folosirea acestora atunci cnd oliguria se menine. De ndat ce diureza depete 1000 ml/zi, regimul se poate apropia de normal i trebuie s fie bogat n calorii, fiind mbogatit progresiv cu supe de zarzavat, cartofi, marmelad, pine fr sare, iar mai trziu, dac funciile renale i revin, se pot adauga alimente mai bogate n proteine. Este recomandabil s se evite prelungirea regimului hipoproteic, pe de-o parte fiindc acesta poate declana procesele de autofagie, iar pe de alt parte, fiindc un astfel de regim va mpiedica resorbia edemelor, suprapunnd n timp peste edemul renal, edemul hipoproteinic. Introducerea proteinelor n regim se va face eventual n ordinea: lactate, ou, peste, carne. Concomitent cu introducerea proteinelor n regim sau chiar cu cteva zile mai devreme, se vor introduce i lipidele. Singura restricie ce va fi meninut un timp mai ndelungat este cea privitoare la consumul de sare: n primele 24 48 ore se va prescrie un regim complet desodat, apoi se vor permite 300mg Na, crescndu-se treptat n funcie de starea clinic a bolnavului, numai la indicaia medicului. Se poate ajunge la o cantitate de 3-4 g sare pe zi, dar n cazurile severe, nu se va trece nsa de 1g sare pe zi. n cazul n care dup 2 3 zile de anurie diureza nu reapare i dac se constat n acelai timp o cretere a azotemiei, bolnavul va fi considerat ca fiind n iminena de insufiecien renal acut i, pentru a o mpiedica ,se vor administra 100-150g glucide pe zi, iar cantitatea de lichide ingerate nu va depi 400 ml pe zi. Procedeele de epurare extrarenal vor fi folosite numai n cazuri excepionale. 2.3. Glomerulonefrita acut poststreptococic Etiologie Streptococii beta hemolitici din grupul A, n principal tipul 12 n infeciile faringiene i tipul 49 n infeciile cutanate. Alte tipuri sunt 4, 18, 25, 60. Rareori sunt incriminai streptococi din grupul C si streptococcus pyogenes din grupul A. S-a constatat ca numai 10% din persoanele infectate cu tulpini nefritigene dezvolta boala clinic manifest. Importanaa practic Nu orice infecie streptococic are acelai risc de a determina o GNA. Unii streptococi sunt capabili de a produce nefrita, fiind definii ca streptococi nefritigeni. n practic, orice infecie streptococic se trateaz la fel, dat fiind faptul

c uzual laboratoarele nu ne indic tipul de streptococ. De altfel nu e demonstrat nc dac celelalte tipuri de streptococ nu pot produce i ele GNA. Ar exista i o susceptibilitate individual a bolnavului. ntr-o colectivitate unde mai multe persoane prezint o infecie streptococic, numai unele dezvolt GNA. Boala e mai frecvent la sexul masculin i n special n copilrie i adolescen, dup care incidena bolii scade cu vrsta. Incidena GNA tinde s scad n rile economic dezvoltate i se menine crescut n cele cu economie slab dezvoltat. Patogenie Nu se cunoate precis mecanismul prin care infecia streptococic determin inflamaia acut glomerular. Se incrimineaz mecanisme imune mediate prin intermediul complexelor imune (CI), ct i mecanisme imune mediate celular. n producerea bolii intervin fenomene autoimune dat fiind similitudinea antigenic dintre antigenele din membrana celular a streptococului i MB glomerular. Antigenul care confer streptococului capacitatea nefritigen nu este nc precizat. n prezent se incrimineaz antigene care au fost izolate din streptococii de tip nefritigen cu o mare afinitate pentru glomeruli: zimogenul care este precursor al exotoxinei i proteaza cationic streptococic cu activitate de gliceraldehid fosfat dehidrogenaza definit ca i preabsorbing antigen. Gliceraldehid fosfat dehidrogenaza funcioneaz ca receptor pentru plasmin/ plasminogen. Acest receptor al plasminei asociat nefritei este incriminat ca antigen principal n producerea glomerulonefritei acute poststreptococice. n urma legrii sale cu plasmina la nivel glomerular se activeaz complementul. Anticorpii fa de receptorul asociat plasminei pot persista ani de zile. Ei ar proteja fa de noi episoade de GNA poststreptococice. Un rol revine exotoxinei B care poate induce inflamaie glomerular chiar nainte de dezvoltarea complexelor imune. Astfel gliceraldehid fosfat dehidrogenaza (preabsorbing antigen) si exotoxina B au o afinitate intrinseca pentru peretele glomerular si pot activa C3 zimogenal independent de anticorpi. Zimogenul pare a avea un rol important. De asemenea se mai incrimineaz proteina M sau antigene structurale din membrana streptococului. Reacii imune fata de unele antigene ca endostreptozimul au fost si ele incriminate in patogeneza GNA. n GNA, se pot forma complexe imune circulante (CIC) i complexe imune in situ. CIC se formeaz n circulaie i se depun la nivelul glomerulului. CIC sunt crescute la majoritatea bolnavilor. Pot fi puse n eviden CIC de tipul crioglobulinelor. Factorul reumatoid, cel mai frecvent de tip Ig G i mai rar Ig M, reprezint un autoanticorp care ar reaciona cu Ig autoloage, modificate prin aciunea enzimatic a neuraminidazei sau sialidazei. CI s -ar putea forma ,,in situ

prin depunerea antigenului streptococic de tip cationic la nivelul structurilor anionice de la nivelul glomerulului. n producerea leziunilor glomerulare intervine i sistemul complementar. Imunofluorescena evideniaz depozite granulare de Ig i C3 pe preparatele de biopsii renale. Microscopia electronic evideniaz depozite electronodense localizate subendotelial, care ar corespunde complexelor imune. Activarea complementului se poate produce pe cale clasic. S-a semnalat i prezenta C3 nefritic factor. n leziunile proliferative i inflamatorii intervine activarea complementului in situ. Se constat activarea complementului pe cale altern sau lectinic. Zimogenul, respectiv proteaza exotoxinei B se poate planta n capilarele glomerulare in situ. Anticorpi circulani vor aciona cu antigenul plantat i vor forma complexe imune in situ. Depunerea complementului direct prin intermediul zimogenului induce activarea cii alterne a complementului care poate avea loc independent de localizarea anticorpilor. n patogenia GNA intervine i imunitatea celular. La nivelul glomerulilor se evideniaz un infiltrat inflamator ce conine polimorfonucleare, monocite i limfocite. Polimorfonuclearele lezeaz glomerulul prin intermediul enzimelor lizozomale. Monocitele particip la medierea leziunilor glomerulare prin eliberarea de enzime care realizeaz distrucia celular. Ele produc citokine i factori de cretere care influeneaz proliferarea celular mezangial i endotelial. Infiltratul inflamator evideniaz i prezena limfocitelor. Limfocitele prezint o reactivitate crescut att fa de antigenele streptococice, ct i fa de structurile membranei bazale glomerulare alterate. Antigenul infecios ar detetermina formarea unui anticorp cu specificitate ncruciat ce reacioneaz cu antigenele streptococului ct i cu antigene proprii ale glomerulului realiznd progresia bolii prin mecanisme autoimune. S-a emis ipoteza unui mimetism antigenic ntre streptococii nefritigeni i antigenii normali glomerulari, aa numitul antigen mimicri. Anticorpii fa de proteinele membranoase streptococice pot reaciona cu antigeni glomerulari. Proteina M a streptococului poate aciona ca un superantigen in inducerea GNA poststreptococice. Fenomenele autoimune sunt relevate i de pezena anticorpilor anticolagen, antilaminin sau anti-heparan sulfat, ca i de prezena factorului reumatoid. n cursul infeciei streptococice se formeaz anticorpi fa de antigenele streptococului. Unii sunt ndreptai fa de constituieni externi ca streptolizina O, DNA-B hialuronidaz, streptokinaza. Aceti anticorpi sunt utitlizai n scop diagnostic. Anticorpii fa de proteina M a streptococului determin o imunitate de durat. Unii anticorpi antistreptococici ar putea desfura o aciune toxic direct la nivelul glomerulului. Se raporteaz decelarea n unele cazuri a unui antigen din anvelopa stafilococului auriu n depozitele glomerulare.

Predispoziia pentru GNA este susinut i de prezena bolii la mai muli membrii dintr-o familie. Studiul asocierii GNA cu unele antigene ale complexului major de histocompatibilitate nu a relevat date concludente. Manifestri clinice GNA poststreptococic prezint clasic trei perioade: 1. Perioada de debut: este prezent o infecie cu localizare faringian, mai rar cutanat i foarte rar o infecie streptococic cu alt localizare, ca de exemplu, un abces cu localizare visceral. Sunt prezente manifestrile clinice ale focarului infecios sau acestea sunt minore i nu sunt sesizate de ctre bolnav. 2. Perioada de laten: fenomenele clinice ale focarului infecios retrocedeaz sau sunt discrete; durata acestei perioade este de 14 21 zile. 3. Perioada de stare: sunt prezente datele clinice ale sindromului nefritic acut: sindrom edematos de tip renal: edeme albe, moi, pufoase ce las godeu, cu localizare facial i la nivelul membrelor, rareori anasarc hipertensiune arterial moderat simptome de congestie circulatorie: bradicardie, cardiomegalie, insuficien cardiac nsoit de congestia jugularelor, ritm de galop, tuse sau chiar edem pulmonar acut; rareori fenomene de encefalopatie, ce merg de la cefalee la convulsii oligurie urini tulburi i roietice dureri lombare surde Examene de laborator Date biologice de infecie streptococic Streptococ evideniat n cultura recoltat de la nivelul focarului infecios; cel mai frecvent exudat faringian pozitiv; titru ASLO crescut, testul antistreptozim pozitiv (test calitativ fa de mai muli antigeni streptococici: streptolizina O, streptokinaza, DNA-aza, hialuronidaza). Testul antistreptozim este pozitiv la 95% din bolnavii cu GNA asociat la debut cu o infecie faringian, i la 85% din cazurile de GNA asociate cu o infec ie cutanat. Alte teste efectuate n laboratoare ultraspecializate: anticorpi fa de proteinaza cationic, anticorpi fa de proteina M, care asigur o imunitate specific i sunt prezeni n ser pe o perioad de mai muli ani, anticorpi fa de gliceraldehid-fosfat dehidrogenaza.

Date biologice ce traduc un sindrom inflamator nespecific Fibrinogen crescut, proteina C reactiv crescut, VSH crescut. Date biologice ce indic participarea mecanismelor imune CIC crescute, C3 sczut, mai rar scad C1q, C2, C4 i properdina. C3 este sczut la 90% din bolnavi i tinde s se normalizeze cu o dat cu evoluia favorabil a bolii. Se mai evideniaz crioglobuline de tipul anticorpi fa de NAPR- receptorul plasminei asociat nefritei. Alte date biologice sanguine: anemie : discret, mai mult n relaie cu hemodiluia tulburri de coagulare: fibrinogen crescut, produii de degradare ai fibrinei crescui elementele biologice ale sindromului nefrotic n unele cazuri: hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hiper 2 globulinemie, dislipidemie cu creterea colesterolului i a trigliceridelor tulburri hidroelectrolitice: hiponatremie de diluie, hiperpotasemie, iar n de insuficien renal acidoza metabolic Sindrom biologic urinar: hematurie microscopic cu dismorfism eritrocitar, rar hematurie macroscopic proteinurie moderat de tip glomerular, de obicei de 1.2 grame/24 h. Rareori proteinuria este peste 3,5 g/24 h cnd ia aspectul unui sindrom nefrotic. La un numr remarcabil de bolnavi proteinuria poate fi mai mic de 0.5g/24h. cilindrurie: cilindrii hialini i hematici. produii de degradare ai fibrinei pot fi evideniai n urin

Probele funcionale renale pot fi normale sau alterate. Scade filtrarea glomerular. Proba de concentraie are valori normale deoarece afectarea tubulointerstiial nu joac un rol esenial n GNA. Uneori apare afectare funcional renal important cu instalarea IRA. Examene paraclinice: Ecografia evidentiaz rinichi mrii de volum cu lrgirea zonei parenchimatoase, care este uor hipoecogen. Urografie: rinichi mrii de volum bilateral, uneori vizibili i pe radiografia renal simpl.

Anatomia patologic Datele se obin prin biopsie renal care se efectueaz n situaii rare cnd datele clinice nu sunt suficiente pentru diagnostic. Microscopia optic evideniaz o glomerulit cu creterea n volum a glomerulilor, cu proliferare a celulelor endoteliale i mezangiale ce realizeaz o glomerulit proliferativ difuz. La nivelul glomerulilor este prezent i un infiltrat inflamator cu leucocite polimorfonucleare, uneori i monocite i eozinofile realiznd o glomerulit exudativ. La nivelul interstiiului exist infiltrat inflamator discret. Tubii sunt de aspect normal sau cu leziuni discrete de degenerescen focal, atrofia tubular lipsete. Vasele sanguine sunt normale. Leziuni rare: proliferare extracapilar cu formare de semilune sau ngroarea membranei bazale ce realizeaz excepional o GN membranoas. Imunofluorescena: depozite de complement i imunoglobuline de tip granular; se dispun n diverse modaliti: mezangial .n ghirland. i sub form de cer nstelat. Microscopia electronic: evideniaz depozite extramembranoase de tipul unor proeminene denumite humpsuri, hipertrofie mezangial i prezena de polimorfonucleare. n GNA biopsia renal nu se practic n mod uzual, boala avnd o evolu ie auto-limitat i un prognostic excelent. Exist ns, o serie de situaii care impun efectuarea PBR. Astfel, dup Cameron indicaiile biopsiei renale n GNA ar fi: GNA cu oligurie sau anurie GNA cu alterare funcional renal care nu revine la normal n 4 sptmni Persisten HTA pentru o perioad mai mare de 4 sptmni Persistena unui sindrom nefrotic pentru o perioad mai mare de 4 sptmni Absena normalizrii valorilor complementului seric ntr-o perioad de 8 sptmni Se mai pune problema indicaiei biopsiei renale n cazul n care bolnavul prezint semnele unei GNA, iar complementul seric i anticorpii antistreptococici prezint valori normale. O alt indicaie a biopsiei renale este reprezentat de prezena unor manifestri extrarenale care pun n discuie o boal sistemic sau de persistena hematuriei microscopice peste 18 luni, ca de altfel i de persistena proteinuriei. De asemenea biopsia renal este util la cazurile la care se constat o cretere progresiv a creatininei serice. n aceaste situaii biopsia renal poate releva prezena leziunilor de proliferare extracapilar cu formare de semilune, ce impun instituirea unui tratament agresiv corticoterapic i imunosupresor.

Diagnoostic pozitiv Diagnosticul pozitiv se pune n principal pe baza unui sindrom nefritic acut complet sau incomplet, la care se asociaz alte date clinico-biologice: infecia microbian cel mai frecvent streptococic; aceast infecie este localizat cel mai adesea faringo-amigdalian mai rar cutanat sau cu o alt localizare; precede cu un interval de 10-21 de zile apariia sindromului nefritic acut interval de timp dup care apar fenomenele clinice i biologice sindrom edematos de tip renal oligurie hipertensiune arterial congestie circulatorie cu diminuarea funciei de filtrare glomerular consecutiv reteniei de ap i sodiu hematurie microscopic i mai rar macroscopic proteinurie sindrom inflamator nespecific evidenierea infeciei streptococice prin exudat faringian sau culturi recoltate de la nivelul unui alt focar infecios, titrul ASLO crescut, testul antistreptozim pozitiv manifestri imune: C3 sczut, scderea activitii hemolitice a complementului CH50, CIC crescute, scderea filtrrii glomerulare rinichii mrii de volum la examenele imagistice Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial se poate sprijini pe examenul bioptic care relev o glomerulit proliferativ endotelial i mezangial cu prezena de polimorfonucleare, cu depozite imune evideniate n microscopia electronic i imunofluorescen. Diagnostic diferenial: GNC n puseu acut la care exist uneori istoric de afectare glomerular, intervalul ntre puseul infecios i apariia sindromului nefritic este scurt, sunt prezente semne care ne arat evoluia de durat a bolii: sindromul anemic, semnele visceralizrii HTA, examenul ecografic i radiologic pot evidenia micorarea rinichilor. PBR poate confirma diagnosticul. GN proliferativ segmental i focal n care predomin hematuria. GN cu depozite de IgA n care hematuria e semnul principal.

 GN rapid progresiv care are o evoluie sever, rapid progresiv spre insuficien renal. Examenul bioptic relev leziunile caracteristice. GNA din lupoeritematoviscerita care se poate manifesta clinic prin sindromul nefritic acut. Sunt prezente semnele clinice ale LED. GNA din purpura Henoch-Schnlein, din periarterita nodoas, din endocardita bacterian subacut care prezint alturi de manifestrile renale, manifestrile bolii de baz Diagnosticul diferenial mai trebuie fcut i cu unele simptome izolate ale sindromului nefritic acut. Atfel, mai rar GNA trebuie difereniat de proteinuria din cursul bolilor febrile, proteinurie cese datoreaz unor tulburri ale filtrului glomerular, proteinuria disprnd o data cu sindromul febril. De asemenea, diagnosticul diferenial se poate face cu proteinuria ortostatic care are valori moderate (mai mici de 1g/24h) i nu este nsoit de celelalte modificri clinicobiologice ale sindromului nefritic acut. Forme clinice Sunt numeroase i variate de la o form comun la forme fruste i monosimptomatice n care este prezent unul din simptomele bolii, celelalte lipsind sau fiind foarte slab exprimate: forma hipertensiv, forma edematoas, forma hematuric. Se mai descriu forme clinice severe cu IRA, forme cu sindrom nefrotic i o form clinic particular n care simptomele renale lipsesc n condiiile n care celelalte semne clinice i biologice sunt prezente. Evoluia prelungit a bolii determin forma clinic de GNA care are tendin a de cronicizare. De mentionat ca tabloul complet al sindromului nefritic acut se intalneste la mai putin de jumatate din bolnavi. Comp1icaii: renale: insuficiena renal acut ale sistemului cardiovascular: edem pulmonar acut, insuficiena cardiac, encefalopatia hipertensiv, hemoragia cerebral infecioase: infecii urinare, infecii respiratorii (traheobronite, bronhopneumonii) Evoluia: de obicei evoluie spre vindecare intr-o perioad variabil de la 3.6 luni pn la un an cu dispariia tabloului clinic, biologic i morfopatologic rar evoluie spre cronicizare: se poate face cu persistena semnelor clinice i biologice sau acestea dispar pentru o perioad de timp, n timp ce

modificrile morfopatologice persist; dup mai muli ani reapar semnele GNC. rareori evoluie rapid progresiv, cnd mbrac tabloul unei GN rapid progresive foarte rar deces n cursul perioadei acute a bolii, n principal datorit tulburrilor cardiovasculare Evoluia este mai bun la copil. Iniial are loc rezoluia reteniei de lichide i normalizarea hipertensiunii. Nivelul C3 se normalizeaz n 8 sptmni, proteinuria poate persista 6 luni, iar hematuria chiar un an. La unii bolnavi poate persista microhematurie sau o proteinurie rezidual ce realizeaz o aa zis vindecare cu defect. Prognosticul este n general favorabil. Tratament: 1. Tratament profilactic: evitarea frigului, umezelii, tratamentul corect al focarelor infecioase, n principal faringiene. 2. Tratament curativ: a. Tratament igieno-dietetic: Se recomand evitarea eforturilor fizice pe perioada activ a bolii. Repausul la pat ajut la meninerea unui flux sanguin renal adecvat. Efortul fizic se reia progresiv dup vindecarea bolii. Vaccinrile se interzic pe toat durata bolii i doi ani dup vindecarea bolii. Regim igieno-dietetic: normocaloric, aport hidric: diurez + 700 ml ce reprezint pierderi extrarenale. n formele de GNA sever regim igieno-dietetic strict restrictiv n caz de oligurie i IRA cu limitarea ingestiei de sodiu i aport hidric strict controlat, evitarea alimentelor bogate n potasiu. Aportul de proteine se limiteaz n caz de retenie azotat. Glucidele i lipidele se vor adminitra n cantitate normal. a. Tratament antiinfecios: Tratamentul focarului infecios: se prefer a se administra penicilin pe cale oral: feenoximetilpenicilina (penicilina V) . 125 mg la 6 ore timp de 7-10 zile sau benzilpenicilina oral 4 x 200.000U/zi pentru 7-10 zile. O complian mai bun la tratament se obine administrnd n monodoz o form retard de penicilin injectabil . benzatin-benzilpenicilina (Moldamin) 1.200.000 U la adult respectiv 600.000U la copil. Unii recomand continuarea tratamentului cu Moldamin 1.200.000 U la interval de 14 zile pentru o perioad de 6-12 luni in special cand procesul infectios prezinta o tendinta la recidiva. La persoanele alergice la penicilin se

administreaz Eritromicin 250 mg la 6 ore la adult, respectiv 40 mg/kgc/zi la copil, pentru o perioad de 7-10 zile. n cazul n care procesul infecios prezint o tendin de recidiv se reinstituie tratamentul antibiotic. Alte medicamente: nu se recomand corticoterapia deoarece nu s-au observat rezultate favorabile cu aceast medicaie. Medicaia imunosupresoare se poate utiliza n caz de GNA proliferativ extracapilar. Se asociaz cu corticoterapie, schimburi plasmatice i tratament anticoagulant cu heparin. b. Tratamentul simptomatic: diuretic: se utilizeaz n caz de sindrom hidropigen precum i n tratamentul hipertensiunii din GNA; se folosesc cu precdere diuretice de ans furosemidul, torasemidul sau acidul etacrinic; n general, se evit folosirea diureticelor care economisesc potasiul spironolactona, amiloridul i triamterenul medicaie hipotensoare pe lng diuretice se utilizeaz: a. blocani ai canalelor de calciu: amlodipin 10mg/zi, Nifedipina 10mg la 4-6 ore (Rodriguez-Iturbe) b. inhibitori ai enzimei de conversie: enalapril 2x10mg/zi, perindopril 2x5mg/zi. c. inhibitori adrenergici cu aciune central: - clonidin 3x 1 tb. De 0,150 mg/zi, rilmenidinum cp de1mg . 1cp/zi. n caz de encefalopatie hipertensiv se administreaz medicaie hipotensoare parenteral: nitroprusiat de sodiu n perfuzie, clonidin injectabil. Edemul pulmonar acut se trateaz prin aplicarea unui tratament diuretic. Se mai efectueaza oxigenoterapie. Tratamentul IRA: se utilizeaz regim alimentar corespunztor, furosemid i n ultim instan hemodializa. Hiperpotasemia se trateaz cu regim hipokaliemiant, rini schimbtoare de ioni i la nevoie hemodializ. Tratamentul prin ultrafiltrare se aplic n caz de edeme refractare la tratamentul diuretic. Nu se recomand asanarea focarului amigdalian prin amigdalectomie n cursul activitii bolii, ci dup dispariia semnelor de activitate ale acesteia. Ea se impune de necesitate atunci cnd focarul amigdalian nu poate fi st pnit prin tratament medicamentos.

Glomerulonefritele acute secundare altor cauze dect infeciile streptococice Se descrie un sindrom nefritic acut: 1. n relaie cu infecii bacteriene, virale, protozoare i n infeciile parazitare. 2. n relaie cu boala serului, respectiv relaii alergice, la medicamente sau postvaccinare. 3. n relaie cu boli de sistem, lupoeritematoviscerit diseminat(LED) sau cu vasculite diverse 4. n relaie cu alte boli renale. Robin i Madaio clasific cauzele majore ale unei nefrite acute n funcie de nivelul complementului seric n : - nefrite acute cu valori sczute ale complementului seric: a. Boli renale:(primitive) GNA poststreptocicic, glomerulonefrit membranoproliferativ b. Boli sistemice : lupoeritematoviscerit diseminat, crioglobulinemie, endocardit bacterian subacut, nefrita de shunt -nefrite acute cu valori normale ale complementului: a. Boli sistemice: poliarterit nodoas, granulomatoza Wegener, vasculite hipersensibilizare, purpur Henoch-Schonlein, sindromul Goodpasture, abcese viscerale b. Boli renale: nefropatia IgG . IgA, glomerulonefrite rapid progresiv idiopatic, boli antiMB, boala pauci imun (fr depozite imune), boala cu depozite imune (Kobrin i Madaio). GNA postinfectioase bacteriene A fost semnalat n cursul infeciilor pneumococice concomitent cu afectarea pulmonar apariia unui sindrom nefritic acut mai mult sau mai pu in complet, cel mai frecvent fiind semnalata microhematuria si proteinuria. El poate fi semnalat i in cursul infeciilor cu meningococ cand pe langa simptomele meningeale pot fi prezente elemente ale sindromului nefritic acut. Infeciile stafilococice se pot n cazuri rare nsoi de sindrom nefritic acut. S-au descris glomerulonefrite asociate cu infecii cu stafilococ auriu rezistent la methicilin urmat de glomerulonefrit acut. Circa jumatate dintre ele au fost asociate cu abcese viscerale. n cursul glomerulonefritelor asociate cu stafilococ rezistent la methicilin s-au semnalat valori normale, sau la limita lor inferioar, a complementului seric, creteri ale IgA i IgG iar examenele patologice au relevat depozite glomerulare de IgG i C3.

Examenul morfopatologic relev leziuni de GN proliferativ mezangial uneori asociat cu proliferare endocapilar; la acestea se asociaz la unii bolnavi formarea de semilune. Microscopia electronic relev depozite electronodense mezangiale, la nivelul MB glomerulare i la nivelul pereilor capilari. Evoluia este cel mai des favorabil cu tratament antibacterian adecvat . Unele cazuri evolueaz spre insuficien renal terminal. GNA pot fi observate ca fiind asociate i cu alte infecii bacteriene , fiind prezente simptome infecioase cauzate de germenii respectivi iar afectarea renal se traduce printr-un sindrom clinico-biologic de tipul sindromului nefritic acut. A fost descris GNA n cursul endocarditei bacteriene subacute i n cursul abceselor viscerale. Sunt prezente semnele clinice ale endocarditei bacteriene sau este evideniat un abces visceral la care se adaug elementele clinico-biologice ale unui sindrom nefritic acut. Proteinuria poate fi uneori nefrotica, instalandu-se tabloul clinic al unui sindrom nefrotic. Nefrita de shunt se poate insoi de un sindrom nefritic acut. La baza sta o infecie a shuntului. GNA asociate cu infecii virale n cursul unor infecii virale s-au descris GNA, ele manifestandu-se clinic prin elementele clinice ale unui sindrom nefritic acut: infec ii cu virusului Coxackie, virusul mononucleozei infecioase, virusului Echo, virusul parotiditei epidemice, virusurile influenta etc. Dup Primul Razboi Mondial a fost descris nefrita de campanie n care a fost incriminat un agent viral. Manifestarea sa principal a fost sindromul hidropigen. Infeciile cu protozoare pot produce GNA. Cele mai frecvente GNA sunt semnalate n cursul infeciilor cu toxoplasma Gondi. Examenul sngelui deceleaz prin teste serologice afeciunea. GNA a mai fost descris n infeciile cu histoplasm i n cursul malariei. GNA n infectiile parazitare Infectiile parazitare, n principal Trichinela Spiralis, se pot asocia cu GNA. Sunt prezente semnele infeciei cu Trichinela Spiralis: tulburri digestive n principal sindrom diareic n context epidemiologic , respectiv consum de carne de porc sau mistre, e urmat de dureri musculare intense, edeme faciale uneori tulburri respiratorii i cardiovasculare. Examenul sangelui evideniaz o eozinofilie important. GNA mediata prin mecanism imun poate apare in cursul bolii serului sau consecutiv administrarii unor preparate medicamentoase sau consecutiv unor vaccinari.

Sindromul nefritic acut a fost semnalat n boli cu manifestri sistemice ca lupoeritematoviscerita precum i n cadrul vasculitelor granulomatoza Wegener, periarterita nodoas, purpura Henoch-Schonlein, vasculite de hipersensibilizare. In cadrul acestora sunt prezente semnele lupoeritematovisceritei diseminate sau ale vasculitei asociate cu un sindrom nefritic acut. Ele vor fi tratate mai larg n capitolele care trateaz aceste boli ca de altfel i celelalte GNA nsoite de sindrom nefritic acut asociate altor cauze. Sindromul nefritic acut a mai fost semnalat n cursul unor nefropatii glomerulare primitive ca i nefropatia IgA cu care uneori diagnosticul diferenial cu GNA poststreptopcocic i cea primitiv e uneori dificil de efectuat. Sindromul nefrotic acut a mai fost semnalat n cursul unor GN membranoproliferative , GN segmentale i focale. Glomerulonefrita din sindromul Goodpasture se poate nsoi de un sindrom nefritic acut.