Afecțiunile aparatului excretor - suport de curs

Glomerulonefritele sunt nefropatii glomerulare, cu leziuni predominant inflamatorii ale

capilarelor glomerulare. Dupa aspecutul clinic, se deosebesc forme acute, subacute si cronice, iar
dupa intinderea leziunilor, forme difuze si in focar.

GLOMERULONEFRITA IN FOCAR
Definitie: este o afectiune renala glomerulara, care apare in cursul unor procese infectioase, de obicei
 streptococice (endocardita bacteriana subacuta,angine, erizipel, sinuzite), dar si cu alti germeni
(stafilococ, pneumococ, virusuri etc). Mai este numita si nefrita intrainfectioasa. Leziunile seamana cu
acelea din glomerulonefrita difuza, dar sunt limitate doar la unii glomeruli. Leziunile se pot datora fie
toxinelor bacteriene, fie unui proces imuno-alergic.
 
Simptomatologia : este dominata de semnele afectiunii de baza, fiind caracterizata prin hematurii
microscopice (rareori macroscopice) si, uneori, prin albuminurie, cilindrurie si dureri lombare. 
Absenta edemelor, a hipertensiunii arteriale si a semnelor de insuficienta renala permite diferentierea
de glomerulonefrita difuza acuta. In afara de tratamentul bolii cauzale prin antibioterapie masiva si
eradicarea focarelor de infectie, se recomanda repaus la pat si dieta cu reducerea proteinelor si a sarii.

GLOMERULONEFRITA DIFUZA ACUTA

Definitie:este o afectiune inflamatorie renala bilaterala, localizata la nivelul capilarelor glomerulare, de
natura infecto-alergica si caracterizata clinic prin edeme,hematurie si hipertensiune arteriala
Etiopatogenie: boala apare mai ales la copii si adulti tineri, cu predilectie la sexul masculin. Se
intalneste indeosebi in lunile de toamna si de iarna. Factorul etiologic cel mai important este infectia
streptococica (in special streptococul beta-hemolitic din grupa A): angine, amigdalite, sinuzite, otite,
infecții dentare,  scarlatina, erizipel. Exceptional, poate aparea dupa infectii pneumococice sau
stafilococice.
Perioada de latenta de 10 - 12 zile dintre angina streptococica si aparitia glomerulonefritei pledeaza
pentru o inflamatie glomerulara cauzata de conflictul antigen-anticorp. Frigul si umezeala favorizeaza
boala.
Simptomatologie: debutul poate fi brutal, cu dureri lombare, cefalee, greturi,febra si frisoane, sau
insidios, cu astenie, inapetenta, paloare, subfebrilitate;
apare dupa10-12 zile de la infectia streptococica.
 In scarlatina, glomerulonefrita apare in convalescenta, intre a 14-a si a 21-a zi de boala.
In perioada de stare, boala se manifesta prin prezenta sindroamelor urinar,edematos ,cardiovascular,
 eventual azotemic. Prezenta lor nu este obligatorie, in general fiind obisnuite hematuria, edemul si
hipertensiunea arteriala.
- Sindromul urinar, cel mai frecvent intalnit, se caracterizeaza prin oligurie (200 -500 ml/24 de ore),
proteinurie moderata (2 - 5 g%), hematurie microscopica, mai rar macroscopica (simptom cardinal), si
cilindrurie inconstanta.
- Sindromul edematos este prezent la majoritatea bolnavilor. Edemul este moale,palid si intereseaza in
primul rand fata, cu deosebire pleoapele, constatandu-se in special dimineata. Uneori, se dezvolta difuz:
la fata, maleole, gambe, coapse, partile declive; nurar apar edeme generalizate (anasarca).
- Sindromul cardiovascular consta, de obicei, in cresterea tensiunii arteriale,interesand moderat
tensiunea sistolica (180 - 200 mm Hg) si mai sever pe cea diastolica(120 - 125 mm Hg).
- Sindromul azotemic se remarca mai rar, numai in forme severe.
Examenele de laborator pun in evidenta o crestere moderata a ureei si creatininei sanguine,
accelerarea marcata a V.S.H., scaderea filtratului glomerular si a fluxului plasmatic renal si cresterea
titrului ASLO.
Complicatiile cele mai frecvente sunt: insuficienta cardiaca, edemul cerebral si insuficienta renala.
Insuficienta cardiaca este consecinta hipertensiunii arteriale. Edemul cerebral sau pseudouremia
eclampsica se manifesta prin cefalee, ameteli, bradicardie,varsaturi, oligurie severa sau anurie.
Evolutie: vindecarea este cel mai obisnuit mod de evolutie si survine de obicei in 2 -3 saptamani, prin
disparitia principalelor simptome: edemul, hipertensiunea, hematuria. Alteori, vindecarea are loc dupa
luni sau ani. Uneori, persista ani de zile o discrete proteinurie sau hematurie microscopica.
Uneori, boala evolueaza catre o glomerulonefrita subacuta.Tabloului clinic din glomerulonefrita ac. i se 
adauga semnele sindromului nefrotic: proteinurie masiva, hipoproteinemie, edeme accentuate,
hipercolesterolemie. Sindromul de insuficienta renala se instaleaza si se dezvolta rapid. La început
apar hiperazotemie,acidoza si alterarea capacitatii de concentratie; ulterior, si tulburari electrolitice
(hiperpotasemie, hipocloremie).  Bolnavul moare in cateva saptamani sau luni in coma uremica.
Evolutia catre cronicizare se intalneste, in unele cazuri, intr-un ritm lent sau rapid,
dupa primul sau dupa mai multe puseuri acute. Persistenta hipertensiunii peste 6 saptamani si a
hematuriei peste 4 - 6 luni sunt semne de cronicizare ale bolii.
Prognosticul este favorabil in majoritatea cazurilor si depinde de forma clinica, decomplicatii si
tratament. Formele cu debut insidios si cele intalnite la adulti dau unprocent mai mare de cronicizari.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe aparitia edemului, a hematuriei si alehipertensiunii  arteriale 
dupa o infectie streptococica a cailor respiratorii superioare.
Glomerulonefrita difuza acuta trebuie diferentiata de glomerulonefrita in focar, care apare in cursul
unei infectii si in care lipsesc edemul si hipertensiunea arteriala, de glomerulonefrita cronica, care
evolueaza de mult timp si in care semnele de insuficienta renala sunt pronuntate; de sindromul nefrotic,
care prezinta edeme si proteinurie masiva, hipoproteinemie si hipercolesterolemie; de pielonefrita
cronica, in care exista semne de infectie urinara si urocultura este pozitiva, de hipertensiunea arteriala
maligna, in care valorile tensionale sunt mai mari si sindromul urinar mai discret.

Tratamentul preventiv consta in antibioterapia corecta a tuturor infectiilor streptococice, in

suprimarea focarelor de infectie sub protectie de antibiotice, in practicarea unor examene repetate ale
urinei in saptamanile de dupa o infectie streptococica a cailor aeriene superioare, pentru diagnosticul
precoce al unei eventuale glomerulonefrite.
Tratamentul curativ: repausul la pat este indispensabil pana la disparitia edemelor,a
hipertensiunii si a hematuriei. Unii autori recomanda repaus profilactic (3 saptamani) in toate infectiile
cu streptococ beta-hemolitic grupa A, in timpul antibioterapiei. Activitatea va fi reluata progresiv. Dieta
va fi adecvata formei clinice. Regimul va fi normocaloric (1 500 - 2 000 cal/zi), hiperglucidic,
normolipidic si hipoproteic. Daca exista edeme, regimul va fi sarac in sare (fructe, legume, zahar, orez,
ulei, unt). Daca ureea este crescuta, se va reduce ratia protidica la jumatate sau mai putin (20 - 40
g/zi),recomandand bolnavului glucide si lipide, pentru ca ratia alimentara sa nu coboare sub1500 cal/zi.
In caz de oligurie, ratia hidrica va fi redusa. Restrictia severa de lichide si alimente, cunoscuta sub
numele de cura de sete si de foame(2-3 zile), este indicata in cazul unei mari retentii de lichide, cu
semne de edem cerebral sau de hipertensiunearteriala si de aparitie iminenta a insuficientei cardiace.
Tratamentul medicamentos consta in administrare de penicilina G (1 - 3 milioaneu./zi, la interval
de 6 ore), i.m., timp de 10 - 14 zile. Focarele de infectie vor fi asanate sub protectie de penicilina, la 6 -
8 saptamani (pana la 3 - 4 luni) de la debutul bolii, numai daca starea generala este buna. In forma fara
complicatii nu se folosesc diuretice. In ultimul timp se recomanda furosemidul (0,040 - 0,100 mg i.v.)
pentru fortarea diurezei, in doza unica sau repetat, daca raspunsul este favorabil (furosemidul are efect si
cand filtratul glomerular este scazut). Hipertensiunea arteriala (cand valorile sistolice depasesc 180 mm
Hg) se trateaza cu Hiposerpil, Hipopresol (2 - 4 comprimate/zi) sauAldomet (0,75 -1 g/zi). Insuficienta
cardiaca stanga acuta se combate cu tonicardice(lanatosid C) si furosemid (1-2 fiole, i.v., lent), glucoza
hipertonica 30% (100 ml), barbiturice sau Cloralhidrat, iar la nevoie, hipotensive injectabile (furosemid,
Pentdiomid,Raunveril) si chiar punctie lombara decompresiva.

Glomerulonefrita difuză cronică

Definiție : este o afecțiune renală bilaterală, consecință a unei glomerulonefrite care nu s-a vindecat
după stadiul acut. Se caracterizează prin leziuni glomerulare tubulare si vasculare si se manifesta clinic
printr-o insuficienta renala progresiva siireversibila.
Etiopatogenie: in mod obisnuit, boala este urmarea unei glomerulonefrite acute care nu s-a vindecat. Se
considera ca glomerulonefrita devine cronica dupa 6 - 8 saptamani deevolutie a formei acute. In evolutia
spre cronicizare joaca un rol persistenta infectiei defocar, autoagresiunea (anticorpi antirinichi),
repetarea puseurilor acute. Exista si cazuri cu etiologie necunoscuta, in care lipseste, in antecedente,
episodul de nefrita acuta.
Simptomatologie:din punct de vedere clinic se deosebesc:
Stadiul latent sau compensat, care survine dupa episodul de glomerulonefrita acuta si poate dura 10 - 20
de ani. In aceasta perioada, simptomele sunt discrete: hematurie microscopica, proteinurie usoara,
alterare a probelor functionale, eventual reducerea capacitatii de concentratie. Uneori, apar puseuri
acute, precedate de infectii streptococice. Fiecare acutizare altereaza functiile renale si grabeste trecerea
spre faza decompensata.
Stadiul manifest decompensat apare dupa o evolutie indelungata si se caracterizeaza prin aparitia
semnelor de insuficienta renala, in decurs de ani sau decenii. Unii autori deosebesc trei stadii:
latent,in care, intermitent, apar hematurie,cilindrurie sau proteinurie;
compensat,in care explorarile arata permanent tulburari, dar in care nu exista retentie azotata;
decompensat, cu retentie azotata. in general, boala este descoperita intamplator, cu ocazia unui examen
de rutina (examen de urina ,masurarea T.A.), sau tardiv, cand apar fenomene de insuficienta
renala.Adeseori, desi simptomatologia sugereaza stadiul acut, in realitate este vorba despre un episod de
acutizare a unei nefrite cronice.
Forme clinice:
• Forma vasculara-hipertensiva
este cea mai frecventa (80%). Evolutia este de obicei lunga, semnele de insuficienta renala aparand dupa
zeci de ani. De cele mai multe ori, edemele lipsesc, iar semnele urinare sunt discrete: hematurie
microscopica,proteinurie redusa. Hipertensiunea arteriala, care este simptomul dominant, se instaleaza
treptat, preceda cresterea azotemiei, si intereseaza atat tensiunea sistolica, dar mai ales, pe cea
diastolica. La inceput, valurile tensionale sunt oscilante. Mai curand sau mai tarziu apar complicatii
cardiovasculare (insuficienta cardiaca stanga sau globala) si modificari ale fundului de ochi.
Cantitatea de urina este la inceput normala. Cu timpul apare o poliurie compensatoare, cu hipostenurie
si apoi izostenurie. Retentia azotata este mult timp absenta, pentru ca mai tarziu sa apara hiperazotemia.
Functiile renale se deterioreaza paralel cu alterarile anatomopatologice.
• Forma nefrotica
este mai rara (20%), evolueaza mai rapid spre exitus (2-5 ani) si se caracterizeaza prin semnele unui
sindrom nefrotic impur. Cu alte cuvinte, alaturi de edemele masive, de proteinuria severa, de
hipoproteinemie, de hiperlipidemie, se constata si hiperazotemie, hematurie si hipertensiune arteriala.
Uneori, boala trece in forma vasculara si in acest caz proteinuria scade, iar evolutia se prelungeste.
Evolutia este progresiva. Dupa o glomerulonefrita acuta initiala survine, de obicei, o faza indelungata de
latenta (mai scurta in forma nefrotica). Cand semnele clinice devin evidente, boala intra in stadiul
manifest, caracterizat prin insuficienta renala, la inceput compensata, mai tarziu decompensata. Tabloul
clinic final este de uremie. De obicei, boala evolueaza in salturi, datorita puseurilor acute.
Prognosticul este in general rezervat. Este mai sever in forma nefrotica si mai bunin cea vasculara.
Tratamentul profilactic vizeaza tratamentul corect al glomerulonefritei acute, controale repetate dupa
vindecare, asanarea infectiilor de focar si antibioterapia tuturor infectiilor streptococice.
Tratamentul curativ: regimul de viata are un rol foarte important. Se vor evita eforturile fizice,
surmenajul psihic, frigul si umezeala. Bolnavii vor ramane in repaus la pat, timp de 10 - 12 ore pe zi,
dintre care 7 - 8 ore de somn. in stadiul decompensat, repausul este obligatoriu, bolnavul fiind incapabil
sa mai efectueze eforturi. Dieta este o componenta obligatorie a tratamentului, uneori cel mai important
factor terapeutic.
In stadiul latent se recomanda reducerea moderata a proteinelor la 30 - 40 g/zi si a clorurii de sodiu,
pentru a evita cresterile tensionale si retentia de sare. Cand ureea sanguina depaseste 0,5 g%, regimul
hipoproteic este obligatoriu, in forma nefrotica, dieta va fi mai bogata in proteine (100-150 g/zi).
Consumul de lichide va fi limitat in aceasta forma.In general, cand apar edeme sau cand valorile
tensionale cresc, este obligatorie dieta fara sare. Cantitatea de apa permisa este reglata, in general, de
senzatia de sete, deci de cantitatea de sare din alimentatie, dar si de cantitatea de apa eliminata prin
urina, varsaturi etc. Daca exista hipertensiune sau edeme, nu se vor permite mai mult de 1 500 ml
lichide/zi. Aceasta cantitate este indispensabila. Deoarece bolnavii nu-si pot elimina substantele de
deseu decat cu o cantitate mai mare de apa.Baza alimentatiei o constituie glucidele (dulciuri, fainoase,
fructe, zarzavaturi) si lipidele (unt fara sare, untdelemn proaspat).
Tratamentul medicamentos :
este putin eficace, ca importanta situandu-se dupa repaus si dieta. In forma hipertensiva se combat
valorile tensionale ridicate. Nu se va urmari o scadere tensionala prea rapida, din cauza riscului pe care-l
prezinta diminuarea filtrarii glomerulare, cu accentuarea azotemiei si precipitarea anuriei. Se utilizeaza,
dupa caz, Hipopresol, Hipazin, Hiposerpil sau Aldomet (2-4 comprimate/zi), singure sau asociate.
Edemele se combat cu tiazidice: Nefrix (2-3 comprimate/zi) sau la 2 zile si, in special, furosemid, oral
(1-3 comprimate/zi) sau i.v. (1 fiola/zi) - diuretic de electie – sau acid etacrinic. In cazul cresterii ureei
sanguine, se administreaza anabolizante(testosteron, Steranabol, Naposim, Madiol, Nerobolil).In forma
nefrotica diureticele sunt indispensabile (Nefrix sau diuretice mercuriale- Mercurofilina, Salygran,
Novurit), iar corticoterapia trebuie administrata cu prudenta.In general in stadiul de insuficienta renala
se administreaza Persantin in asociere cu heparina sau fenidina.

Clasificarea infecţiilor tractului urinar:

1) În funcţie de localizare:
- infecţii ale tractului urinar joase:
- cistită,
- uretrită,
- sindrom uretral,
- prostatită.
- infecţii ale tractului urinar înalte:
- pielonefrită (toate formele).
2) În funcţie de simptomatologie:
- asimptomatice:
- bacteriurie asimptomatică.
- simptomatice:
- restul infecţiilor tractului urinar.
3) În funcţie de caracterul complicat/necomplicat:
- infecţii ale tractului urinar necomplicate:
- absenţa anomaliilor anatomice sau funcţionale ale tractului urinar;
- funcţie renală normală;
- absenţa manevrelor instrumentare asupra tractului urinar;
- absenţa intervenţiilor urologice recente.
- infecţii ale tractului urinar complicate:
- prezenţa anomaliilor anatomice sau funcţionale ale tractului urinar;
- prezenţa obstrucţiilor tractului urinar;
- prezenţa unor afecţiuni/condiţii care scad capacitatea de apărare a gazdei: diabet zaharat, boală renală
cronică, imunosupresie, transplant renal, sarcină.
- recurenţele infecţiilor tractului urinar:
- recădere: infecţie a tractului urinar recurentă, produsă de acelaşi microorganism, care apare la un
interval scurt de la terminarea tratamentului;
- reinfecţie: infecţie a tractului urinar recurentă, produsă de un alt microorganism decât cel care a
determinat puseul anterior.
Tablou clinic:
 Simptomatologie (diferă în funcţie de localizarea infecţiei):
 absentă (bacteriurie asimptomatică),
 polakiurie,
 disurie,
 micţiune dureroasă,
 oligurie (forme severe de pielonefrită),
 febră,
 frisoane,
 durere lombară,
 aspect modificat al urinei,
 simptomatologie digestivă.
 Examen clinic (diferă în funcţie de localizarea infecţiei):
 normal,
 febră,
 durere la palparea lombelor, punctelor ureterale,
 durere la percuţia zonei lombare (manevra Giordano pozitivă),
 tahicardie (forme severe de pielonefrită),
 hipotensiune arterială (forme severe de pielonefrită).
Explorări paraclinice:
 examen de urină:
 densitate şi osmolalitate urinare reduse (pielonefrite),
 proteinurie de tip tubular (pielonefrite),
 leucociturie, piurie,
 cilindrii leucocitari (pielonefrite),
 hematurie microscopică (inferioară leucocituriei),
 hematurie macroscopică (necroză papilară),
 histurie (necroză papilară),
 bacteriurie.
 urocultură:
 identificarea germenului şi testarea sensibilităţii sale la antibiotice.
 retenţie azotată:
 absentă (infecţie urinară joasă),
 tranzitorie (pielonefrită acută severă),
 progresivă (pielonefrită cronică cu deficit funcţional renal).
 hemoleucogramă:
 anemie intrainfecţioasă,
 leucocitoză (pielonefrită).
 sindrom inflamator:
 prezent în pielonefrite.
 radiografie abdominală pe gol:
 nefrocalcinoză,
 litiază urinară radioopacă.
 urografie intravenoasă:
 anomalii anatomice sau funcţionale ale tractului urinar.
 ecografie renală:
 anomalii anatomice ale tractului urinar,
 existenţa reziduului vezical postmicţional.
 cistografie micţională:
 evaluarea golirii vezicii urinare.
 tomografie computerizată:
 anomalii anatomice ale tractului urinar.
 explorare urologică:
 cistoscopie,
 studiu urodinamic.
Diagnostic pozitiv:stabilit pe baza datelor clinice şi a explorărilor paraclinice.
Diagnostic diferenţial:
- infecţiile urinare joase vor fi diferenţiate de cele înalte,
- alte procese infecţioase, inflamatorii de vecinătate
Evoluţie, prognostic:
- dependente de localizare, caracter complicat/necomplicat, terapie aplicată.
Complicaţii:
- cronicizare,
- deficit funcţional renal,
- bacteriemie,
- septicemie,
- supuraţii renale, perirenale.
Tratament:
 igieno-dietetic:
 repaus la pat,
 cură de diureză,
 evitarea iritantelor tractului urinar,
 igienă personală.
 medicamentos:
 antibiotice/chimioterapice:
- corespunzător antibiogramei;
- în cazurile medii, severe de infecţii ale tractului urinar, terapia antimicrobiană se începe imediat după
recoltarea uroculturii, fără a aştepta rezultatele antibiogramei;
- durata tratamentului depinde de: localizare, caracter complicat/necomplicat, astfel:
- doză unică: infecţii ale tractului urinar joase, acute, necomplicate;
- durată scurtă (3-5 zile): infecţii joase acute, necomplicate;
- durată medie (10-14 zile): infecţii ale tractului urinar înalte, acute,necomplicate;
- prelungit (peste 6 săptămâni, uneori de ordinul anilor): infecţii ale tractului urinar înalte acute sau
cronice, complicate, precum şi tratamentul supresiv, respectiv profilactic.
- cele mai utilizate: aminopeniciline, cefalosporine, aminoglicozide, fluorochinolone, trimetoprim-
sulfameto-xazol, nitrofurantoin;
- dozele vor fi adaptate funcţiei renale.
 antispastice,
 antalgice,
 antipiretice.
 al factorilor favorizanţi:
 intervenţii ginecologice,
 intervenţii urologice,
 combaterea constipaţiei,
 echilibrare metabolică.

Îngrijirea pacientului cu insuficiență renală acută (IRA)

IRA – constă în suprimarea bruscă a funcției renale care determină acumula-rea de produși metabolici în
sânge.

Suprimarea funcției renale survine ca urmare a:

- reducerii filtratului glomerular,

- reducerii permeabilității glomerulare,

- obstrucției lumenului tubular,

- creșterii reabsorbției tubulare și are consecință finală oligo-anuria, alterarea echilibrului hidro-
electrolitic și acido-bazic.

Culegerea datelor

 circumstanțe de apariție:

 reducerea aportului sanguin la rinichi (deshidratări, hemoragii, arsuri);

 diminuarea filtratului glomerular și a capacității funcționale (glomerulonefrita acută, leziuni ale

vaselor rinichilor);

 necroză tubulară (intoxicații, șoc toxico-septic, nefropatii interstițiale);

 obstrucția căilor excretoare (litiază ureterală, tumori).

 manifestări de dependență (semne și simptome):

 tulburări cardiovasculare:

- tahicardie, aritmii, edeme, creșterea TA (prin supraîncărcarea hidrică pentru forțarea diurezei).

 tulburări respiratorii:

- polipnee (prin acidoză).

 tulburări gastro-intestinale:

- vărsături, greață, anorexie.

 tulburări neuropsihice:

- astenie, somnolență, stări de confuzie, comă.

 tulburări hematologice:

- mici hemoragii cutanate și la nivelul mucoaselor.

 tulburări renale:

- oligo-anurie.

 tulburări electrolitice:

- ureea sanguină, acid uric – cresc proporțional cu agravarea funcției renale;

- creatinina sanguină – creșterea este paralelă cu cea a ureei arătând scăderea capacității de filtrare a
nefronilor;
- hiperkaliemia – cu efecte asupra miocardului;

- hiponatriemia – este în funcție de gradul de deshidratare a pacientului și are efecte neurologice:

convulsii, stări de confuzie;

- hipocalcemie;

- hiperfosfatemie – din cauza diminuării filtratului glomerular.

 tulburări acido-bazice:

- acidoza metabolică.

 dezechilibre hidrice:

- hiperhidratare intracelulară determinată de vărsături, tulburări de conștiență;

- hiperhidratare extracelulară, cu risc de creștere a TA, apariția edemului cerebral.

Atenție!

- gruparea simptomelor se va face în funcție de stadiul IRA;

- faza de debut – în care predomină simptomele cauzelor declanșatoare;

- faza de oligo-anurie – în care predomină semnele de creștere a volumului extracelular, de retenție

azotată, semnele uremiei acute;

- faza poliurică – creșterea diurezei, eliminarea ureei urinare crește, pot apărea tulburări
hidroelectrolitice.

Problemele pacientului

 alterarea volumului lichidian:

- în exces (actuală) – din cauza creșterii volumului extracelular sau a ingerării excesive de lichid;

- în deficit (potențială) – legată de creșterea diurezei, vărsături.

 alterarea senzorială și cognitivă:

- legată de tulburările hidro-electrolitice (hiponatriemia determină stare de confuzie,convulsii;

hiperhidratarea intracelulară determină tulburări de conștiență).

 potențial de complicații:

- imobilizarea la pat poate duce la apariția escarelor, tromboflebitelor;

- hiperhidratarea extracelulară prin forțarea diurezei sau aport excesiv de sare poate duce la HTA, edem
cerebral, edem pulmonar acut;

- acidoza – determină tulburări respiratorii.

 alterarea nutriției - deficit:

- este legată de: prezența vărsăturilor sau a creșterii diurezei;

- denutriția rapidă prin hipercatabolism.

 alterarea perfuziei tisulare:

- legată de scăderea volemiei.

 alterarea integrității pielii și mucoaselor:

- tulburările hemostazei duc la apariția unor hemoragii la nivelul tegumentelor și mucoaselor.

 deficit de autoîngrijire:

- legat de starea de slăbiciune, oboseală.

Obiective. Vizează:

- evaluarea funcției renale actuale,

- înlăturarea cauzelor declanșatoare,

- corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic,

- supravegherea funcțiilor vitale și vegetative,

- prevenirea complicațiilor,

- asigurarea nutriției adecvate,

- suport emoțional al pacientului și familiei,

- educația pacientului.

Intervenții

- aplicarea măsurilor de urgență;

- asigurarea repausului la pat;

- recoltarea sângelui pentru examinări de laborator (pH, uree, rezervă alcalină, ionogramă, creatinină);
- recoltarea urinei pentru examinări fizico-chimice;

- urmărirea respirației (respirație Kussmaul în acidoză);

- măsurarea TA, puls, temperatură, respirație (febra și polipneea pot crește pierderile de apă);

- efectuarea ECG – pentru a observa apariția schimbărilor tipice de hiperkaliemie;

- observarea semnelor de hipokaliemie;

- măsurarea greutății corporale;

- efectuarea bilanțului hidric (intrări-ieșiri);

- observarea vărsăturilor (se pierd ioni de Na+, K+, Cl și apă) și combaterea lor;

- observarea apariției diareei (se pierd ioni de K+);

- observarea turgorului pielii;

- observarea semnelor și simptomelor de infecție;

- asigurarea unui mediu securitar;

- efectuarea îngrijirilor igienice și servirea la pat cu ploscă, urinar;

- prevenirea complicațiilor, aprecierea nivelului de conștiență;

- orientarea pacientului în timp și spațiu;

- combaterea convulsiilor;

- suportul psihic al pacientului;

- corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice;

- restabilirea diurezei;

- îngrijiri care privesc manifestări adăugate;

- împiedicarea acumulării produșilor azotați în cazul anuriei și asigurarea regimului dietetic;

- diminuarea catabolismului proteic prin epurare extrarenală, hemodializa și dializă peritoneală;

- educarea pacientului:

- explicarea cauzelor care au declanșat IRA;

- explicarea dietei și necesității restricției de lichide, sare;

- necesitatea îngrijirilor igienice riguroase;

- modul de prevenire a complicațiilor;

- modul de administrare a medicamentelor (doză, orar, efecte secundare, reacții adverse);

- necesitatea controalelor medicale ulterioare.

- educarea familiei – referitor la sprijinul ce trebuie oferit pacientului.

Dializa peritoneala( DP )

Definitie

Dializa peritoneala ambulatorie continua(DPAC) reprezinta o modalitate de suplinire a functiei

renale care se initiaza la pacientii cu I.R.C. avansata in circumstantele care pun viata bolnavului in
pericol.

Materiale necesare

- un cateter special pentru dializa = un tub fin din silicon + 1 extensie de cateter care face posibila
conectarea sistemului de dializa la pacient; un adaptor de cateter = piesa mica prin intermediul careia se
adapteaza extensia la cateter;

- pungi PVC cu solutie DP capacitate 2l;

- solutii dezinfectante pentru tegument, rompalst, comprese sterile, comprese cu margini adezive,
foarfece;

- montarea cateterului in cavitatea abdominala este efectuata de chirurg;

ETAPE DE
EXECUTIE TIMPI DE EXECUTIE
Pregatirea Se pregatesc toate materialele necesare mentionate mai sus.
materialelor
Pregatirea Se va explica bolnavului in ce consta operatia si ce avantaje sau dezavantaje
psihica prezinta dializa peritoneala, iar daca pacientul este de acord va semna un
consimtamant.
Medicul de salon si chirurgul decid daca pacientul va fi pus pe D.P.daca nu
indeplineste conditiile pacientul va fi dirijat spre hemodializa.
Pregatirea Se pregateste locul prin raderea pilozitatilor si dezinfectie;
fizica Se administreaza antibiotice in scop profilactic( Gentamicina sau Vancomicina)
Rolul asistentei - Dializa peritoneala se efectueaza intr-o camera curata cu usile si ferestrele
inchise;
- Bolnavul sau cel care efectueaza dializa trebuie sa se spele bine pe maini si sa
curete suprafata de lucru;
- Se pune o masca pe fata si se scot pungile de dializa din invelisul extern in care
se afla;
- se separa punga de drenaj, de punga cu solutie;
- punga cu solutie se pune intr-un stativ, la o inaltime de 2 metri. Punga este
incalzita in prealabil la o temperatura de 370C.Pe discul organizator se fixeaza
circuitul;
- se fixeaza capacul cu dezinfectant in partea stanga a organizatorului si extensia
de cateter in partea dreapta;
- se dezinfecteaza mainile cu dezinfectant corespunzator, se usuca, se desurubeaza
capacul de protectie al discului si se pune deoparte; Extensia de cateter se
desurubeaza si se conecteaza la disc;
- se deschide clema situata pe extensia de cateter si se incepe procedura de drenaj.
Dupa etrminarea drenajului se roteste sageata albastra a discului, pentru a clati
liniile, apoi pentru a introduce solutia;
Sunt unele persoane care raman la 1500 ml i.p. dar cantitatea este stabilita de
medic in functie de inaltime si suprafata abdominala a pacientului.
In perioada pana la externare asistenta medicala are sarcina sa explice si sa arate
corect pacientului si insotitorilor sai etapele efectuarii DP.
Reorganizarea Se spala instrumentarul folosit si se pregateste pentru sterilizare.
locului de Se aseaza in ordine materialele utilizate.
munca Se noteaza efectuarea dializei peritoneala in foaia de observatie a pacientului.
Ziua post Regimul alimentar
dializa Se recomanda bolnavilor sa ia masa dupa drenarea solutiei dializante din cavitatea
peritoneala abdominala.
Regimul trebuie sa cuprinda:
- aportde proteine circa 1-2 g/1kg/zi ce reprezinta 50% din necesarul zilnic(aportul
energetic = 35 – 45 Kcal/kg/zi);
- aportul de glucide trebuie sa furnizeze 35% din calorii;
- restul de calorii vor fi luate din lipide de origine vegetala( cele de origine animala
trebuie evitate;
- potasiu – trebuie evitat consumul de fructe si legume bogate in potasiu(necesarul
de potasiu este mic = 60 – 80 mmol/zi);
- vitaminele hidrosolubile trebuie sa fie suplimentate pentru inlocuirea pierderilor
de B1, B6.
- vitaminele liposolubile – este necesara numai vitamina D pentru prevenirea
osteodistrofiei renale;
- regimul trebuie sa fie hiposodat(< 1g/zi);
- cantitatea de lichide ingerata pe 24h trebuie calculata astfel: - lichide permise/24h
= diureza(din 24h) + volumul de ultrafiltrat(cantitatea scoasa in plus din cavitatea
peritoneala prin DP)-500;
- la persoanele diabetice tratamentul cu insulina si alimentatia sunt prescrise de
medic;
Educatia Educatia urmareste:
pacientului cu Sa se respecte igiena tegumentelor si mucoaselor:
D.P. la - schimbarea pansamentului se face de trei ori pe saptamana;
domiciliu - este indicat spalarea la dus si contraindicata baia la cada deoarece produce
infectie;
- pacientii externati cu DP la domiciliu sunt luati in evidenta de centrul teritorial de
dializa unde vor face controale periodice(lunar – obligatoriu);
La controlul lunar se recolteaza:
- creatinina, ureea, glicemia, colesterol, trigliceride,TGO, TGP
- ionograma, proteinele, acid uric, HLG, Hb; celularitatea; masurarea greutatii
corporale, TA, diureza, volumul de ultrafiltrat.

Prevenirea infectilor se face introducand la sfarsit un gram de antibiotic intraperitoneal. Incepand cu

a doua zi pana in a saptea zi se fac cate doua schimburi de dializa peritoneala pe zi. Schimburile de DP
sunt efectuate la inceput de catre asistenta.

Conform protocolului de DP din a 8-a zi se introduc treptat urmatoarele cantitati de solutie

intraperitoneala:

- ziua a 8-a: schimburi(3 flush-uri/zi)x100 ml + 250 ml CAPD(dializa peritoneala continua

ambulatorie) i.p,

- ziua a 9-a: 2 schimburi(3 flush-uri/zi) x 100 ml + 500 CAPD

- ziua a 10-a: 3 schimburi(3 flush-uri/zi) x 100 ml + 750 ml i.p.

- ziua a 11-a: 4 schimburi/zi x 100 ml + 1000 ml i.p.

- ziua a 12-a: 4 schimburi/zi x 100 ml + 1250 ml i.p.

- ziua a 13-a: 4 schimburi/zi x 100 ml + 1500 ml i.p.

- ziua a 14-a: 4 schimburi/zi x 100 ml + 1750 ml i.p.

- ziua a15-a: 4 schimburi/zi x 100 ml + 2000 ml i.p.

Sunt unele persoane care raman la 1500 ml i.p., dar cantitatea este stabilita de medic in functie de
inaltime si suprafata abdominala a pacientului. In perioada pana la externare asistenta medicala are
sarcina sa explice si sa arate corect pacientului si insotitorilor sai etapele efectuarii DP.

La inceput pacientul este pus sa efectueze un schimb artificial pe un sort special pentru acest lucru in
vederea obisnuirii cu materialele necesare; apoi isi va face singur schimbul sub supravegherea si
indrumarea asistentei.

Complicatiile DP:
 Peritonitele sunt cele mai frecvente si mai grave complicatii.

Semnele si simptomele trebuie cunoscute de bolnav:durere abdominala, febra, anorexie, greata,

varsaturi si lichid tulbure de dializa; la determinarea celularitatii lichidului peritoneal se constata > 100
de celule/mm3(VN = 50 celule/mm3).Celularitate= cu nr. de leucocite /mm3. In caz de peritonita
pacientul trebuie internat in spital si se va face tratament cu antibiotice conform antibiogramei. In caz de
infectie gravadurata tratamentului poate fi prelungita. Calea de administrare a antibioticelor este
IP(intraperitoneal).

Insuficienta de membrana: se manifesta prin semne care atesta pierderea capacitatii de ultrafiltrare
si semne de dializa insuficienta.Aceasta complicatie necesita transferul pacientului cu DP la
hemodializa.
Hemodializa

A= abord arterial;

B= monitorizarea presiunii arteriale

C= aport lichidian

D= pompa de sange

E= dializor

F= sistem de transfer;

G= picurator

Definitie = metoda terapeutica prin care sangele uremic sau care contine alte toxine
este depurat de substante nocive
= se bazeaza pe urmatoarele procese fizico-chimice:
- difuziunea = fenomen pasiv prin care substantele trec conform
gradientului de concentratie de o parte si de alta a membranei filtrante;
- osmoza = fenomen prin care moleculele de apa din doua solutii de
concentratie diferita au tendinta de a trece printr-o membrana permeabila
din solutia diluata in cea concentrata;
- ultrafiltrarea = procesul prin care membrana de dializa e traversata
datorita gradientului de concentratie de solvent impreuna cu substantele
dizolvate in el;
Scop - terapeutic;
Indicatii - insuficienta renala acuta:
= la politraumatizati, dupa chirurgie pe abdomen, daca terapia cu
diuretice nua fost eficienta;
= hemodializa se efectueaza dupa 24 – 48 ore de la instalarea
oligoanuriei;
- insuficienta renala cronica;
= stadiul uremic (creatinina peste 10 mg/dl), uree sanguina peste
300mg/dl, diureza sub 1000ml/zi;
- intoxicatia cu substante dializabile:
= toxice exogene;
= toxice endogene: acido-cetoza diabetica, come hepatice,
hiperbilirubinemie, porfirie acuta, sindrom carcinoid, hipercalcemie, crize
de tireotoxicoza.
 - dezechilibre grave hidro-electrolitice, acido- bazice;
- insuficienta cardiaca ireductibila;
Contraindicatii - absolute : alergie la heparina, imposibilitatea conectarii sistemului
vascular al bolnavului cu rinichi artificial;
- relative: insuficienta renala acuta asociata cu cancer, boli psihice majore,
sindrom hemoragipar de alta cauza decat insuficienta renala, boli
pluriviscerale, boli de sistem, boli cardio-vasculare.
Materiale necesare - dializorul(aparat Kolf-Merrill)= rinichi artificial=dispozitivul in care se
produc schimburile intre sangele uremic si solutia de dializa. Componente:
= membrana dializorului: o membrana semipermeabila(din celuloza,
polimeri solubili in apa, polipeptide, copolimeri); grosime: 10-18µ,
suprafata: intre 0,1 m2(nou-nascut) si 2- 3 m2(adulti);
= compartimentul sanguin: are un volum de 70-250 ml( acest volum
caracteristic pentru cele moderne nu necesitaincarcarea prealabila a
dializorului cu sange), debitul sanguin fiind de aproximativ200 –
220ml/min si grosimea stratului e de 100-150µ,
= compartimentul solutiei de dializa: contine solutii ce reprezinta mediul
de schimb pentru a se produce dializa:debitul dializorului e de
0,5l/min;sensul de circulatiei al solutiei de dializa e opus sau perpendicular
pe cel al sangelui;
= caracteristicile solutiei de dializa:
> apa trebuie sa fie in cantitate mare: 100-180l pentru 6 ore;
> apa trebuie sa fie purificata, dedurizata, deionizata, distilata;
> substantele chimice utilizate la prepararea solutiei de dializa
sunt:NaCl, acetatul de Na, KCl, MgCl2, CaCl2, glucoza;
> aceasta se poate prepara fie prin cantarirea substantelor si
dizolvarea lor in apa, fie prin utilizarea de solutii concentrate
> solutia de dializa poate fi regenerata( de aceea se pot utiliza
numai 2-5 l de dializant)
- sange proaspat izogrup izoRh- 500ml;
- materiale pentru anestezie locala si instrumentar steril pentru denudarea
vaselor sanguine la care se leaga aparatul(artera radiala si o vena a
antebratului respectiv)
- linie arteriala- tub de polietilen ce asigura circulatia sangelui de la bolnav
la dializor;
- linie venoasa- tub de polietilen ce asigura circulatia sangelui de la dializor
inapoi la bolnav;
- dispozitive pentru asigurarea circulatiei sanguine:
= pompa de sange- plasata pe linia arteriala- asigura aspirarea sangelui de
la bolnav si impingerea acestuia spre dializor si apoi pe linie venoasa
inapoi in circulatia bolnavului
= monitorul pentru controlul presiunii din linia arteriala semnalaeaza
acustic si optic golirea de sange a liniei arteriale( hipotensiune, miscarea
aerului)
= monitorul pentru controlul presiunii din linia venoasa si dializor;
= monitorul pentru controlul nivelului de sange in capcana de aer;
 - trusa de urgenta, tensiometru;
Pregatirea fizica - in functie de situatie(desocare, resuscitare cardio-
pacientului respiratorie, detoxifiere)
- realizarea unui abord venos;
- sange pentru a determina: ureea, creatinina, ionograma,
RA, hemograma si hematocritul.
- pacientul este asezat intr-un pat balanta( va fi cantarit in
timpul tehnicii) intr-o pozitie cat mai comoda, cu capul si
toracele usor ridicate, iar membrele superioare fixate in
pozitii accesibile denudarii;
- la nevoie se administreaza calmante;
psihica - se insista asupra necesitatii acestei tehnici, deoarece
majoritatea pacientilor care necesita hemodializa sunt
obositi, negativisti si refuza aceasta
interventie(traumatizanta)
- pacientii sunt linistiti, sustinuti moral.
Tehnica - racordarea pacientului la aparat;
- administrarea anticoagulantului;
- supravegherea pacientului(Tensiune, puls, temperatura, greutate);
- administrarea medicatiei;
- se umple tubul de celofan cu sange proaspat conservat
- se pregateste campul operator si se serveste medicul cu materialele
necesare pentru denudare;
- medicul fixeaza canulele;
- se racordeaza tubulatura la canule,
- se da drumul la sangele arterial in aparat, iar cel conservat intra in vena
pacientului cu o viteza de 100 – 150 ml/min;
- mentinerea unei bune circulatii si a unei bune respiratii: masurarea TA,
puls, respiratie, - notare- din 15 in 15 minute.
- prevenirea hiperhidratarii si a hemolizei:recoltarea sangelui pentru
determinarea Ht- din ora in ora;
- prevenirea scaderii debitului sanguin si a coagularii: supravegherea
permanenta a aparatului:schimbarea celofanului la fiecare 2 ore;
- prevenirea formarii trombilor si prevenirea infectiilor: administrarea de
heparina si antibiotice-la indicatia medicului
- o sedinta dureaza 6 – 8 ore si se pot elimina 60 – 110g uree,
- durata unei sedinte este de 5 – 6 ore(prima dureaza doar 3 ore)
- intervalul dintre hemodialize variaza intre 1-4 zile( in functie de
parametrii biochimici)
Ingrijiri ulterioare - la incheierea sedintei:
= se intrerupe adiminstrarea anticoagulantului
= se asigura reintoarcerea intregii cantitati de sange in organismul
pacientului;
= se deconecteaza aparatul;
Incidente si - complicatii:
accidente = tehnice:
 > ale suntului: hematom, hemoragie, trombozare, infectie, dezinsertia
canulei;
> ale dializatului: temperatura improprie, compozitie gresita.
> ale circuitului sanguin: scaderea fluxului sanguin, fisurarea
membranei, patrunderea aerului in circuit;
> ale heparinizarii: coagularea sangelui, hemoragii;
> pana de curent, defectarea sistemelor de alarma si control.
= medicale:
> cardio-vasculare: hipotensiune arteriala, HTA, insuficienta cardiaca,
tamponada cardiaca;
> digestive: greturi, varsaturi;
> respiratorii: hipoxie;
> neurologice: dezechilibru, encefalopatie hipertensiva, convulsii,
crampe musculare, AVC.
> hematologice:leucopenie, trombocitopenie, coagularea sangelui,
hemoliza
> electrolitice: hipo-, hipernatremie, hipo- , hiperpotasemie.
> alergice( accidente de biocompatibilitate): prurit, urticarie, reactii
anafilactice;
> infectioase: hepatita, SIDA.
> sindromul de discomfort de dializa: neliniste, irascitabilitate,
convulsii, cefalee, varsaturi, astenie, ameteli, crampe musculare, prurit
cutanat, tulburari de constienta.