TRAUMATISMELE OCULARE FĂRĂ CORP STRĂIN

Traumatismele oculare reprezintă una dintre cele mai importante cauze de cecitate unilaterală
indiferent de arealul geografic. Vârsta medie de apariție a unui traumatism este estimată la 30 de
ani, bărbații fiind de 4 ori mai implicați decât femeile.

Evaluarea pacientului cu traumatism ocular

 Stabilirea unui diagnostic corect alături de o strategie terapeutică adecvată fiecărui caz în parte.

 O decizie, respectiv o conduită corectă în astfel de situaţii este îngreunată de circumstanţele de

urgenţă majoră legate de un pacient politraumatizat, eventual instabil hemodinamic. De aceea, o
colaborare interdisciplinară a tuturor clinicienilor implicaţi din diferite specialităţi (chirurgie
generală, neurochirurgie, oto-rino-laringologie, chirurgie buco-maxilo-facială, oftalmologie),
alături de specialiştii în radioimagistică reprezintă o condiţie sine qua non în salvarea pacientului.

- Primul pas: - anamneză minuţioasă (stabilire caz medico-legal, vechimea traumatismului,

circumstanţele producerii, indicii asupra prezenţei unui corp străin intraocular).

- Pasul doi: - examenul obiectiv oftalmologic cu stabilirea acuităţii vizuale bilateral,

biomicroscopia polului anterior cu pupila nedilatată iniţial, ulterior examenul fundului de
ochi.

- Pasul trei: - examinările paraclinice care, în funcţie de dotarea fiecărui centru, constau în:
ultrasonografia în mod B, biomicroscopia ultrasonică (UBM), tomografia computerizată
(CT), rezonanţa magnetică nucleară (RMN).

- Pasul patru: - profilaxia antitetanică se efectuează în cazul tuturor traumatismelor oculare

cu soluţie de continuitate.

Indicaţia, momentul şi tipul intervenţiei chirurgicale oculare se stabilesc în funcţie de:

♦ natura leziunii - ruptură, plagă penetrantă, perforantă cu sau fără corp străin intraocular
♦ starea generală a pacientului - afecţiuni asociate, instabil hemodinamic
♦ experienţa oftalmologului în chirurgia oculară, şi, nu în ultimul rând, dotarea sălii de operaţie.

În cazul în care se decide intervenţia chirurgicală oculară aceasta parcurge în majoritatea

centrelor mai multe etape: intervenţia chirurgicală primară, de urgenţă şi intervenţia chirurgicală
secundară, reconstructivă.Intervenţia chirurgicală secundară reconstructivă trebuie să se
desfăşoare într-un centru dotat pentru chirurgia de pol posterior în care se poate efectua
vitrectomie prin pars plana la pacienţii cu hemoragie vitreană, endoftalmită exogenă,
vitreoretinopatie proliferativă, respectiv dezlipire de retină.Intervalul de timp scurs între cele două
operaţii poate să varieze de la câteva săptămâni la câteva luni, în funcţie de complexitatea
cazului.Între cele două intervenţii, tratamentul medicamentos vizează combaterea infecţiei, a
inflamaţiei şi a creşterii tensiunii intraoculare.
Traumatismele segmentului anterior

Modificările traumatice ale segmentului anterior ocular implică conjunctiva, corneea, sclera,
camera anterioară, unghiul camerular, corpul ciliar şi cristalinul.
Traumatismele mecanice ale segmentului anterior
Conjunctiva
Leziunile la nivelul conjunctivei sunt reprezentate de: hemoragie, chemoză, eroziune, corp străin
conjunctival, plagă conjunctivală.
 Hemoragia conjunctivală reprezintă cea mai frecventă modificare ce însoţeşte
traumatismele oculare. Poate masca o ruptură sclerală.
 Chemoza conjunctivală poate însoţi arsuri, endoftalmite, celulite orbitare fără să necesite
un tratament deosebit în afara celui etiologic.
 Eroziunea conjunctivală se reepitelizează rapid în urma unui tratament local
antiinflamator, lubrifiant.
 Corpul străin conjunctival se îndepărtează cu uşurinţă în anestezie topică.
 Plaga conjunctivală mică nu necesită în general sutură. Explorarea plăgilor conjunctivale
este utilă în detectarea unor corpi străini subconjunctivali sau a unor plăgi sclerale.
Corneea
În peste 50% din traumatismele oculare întâlnim leziuni la nivelul corneei: contuzii, plăgi
lamelare coaptate spontan sau necoaptate, plăgi corneene penetrante.
 Contuzia corneei se manifestă prin edem cornean datorită decompensării endoteliale,
fisurilor membranei Bowman şi ale stromei. Tratamentul contuziei corneene se realizează
cu antiinflamatorii, respectiv antiedematoase corneene. În cazurile mai grave, cu alterarea
ireversibilă a transparenţei corneene, se recomandă keratoplastii lamelare, DSAEK sau
keratoplastii perforante.
 Plăgile lamelare corneene se clasifică în plăgi coaptate spontan şi plăgi necoaptate.
Plăgile coaptate cu lamboul nedeplasat se vindecă prin aplicarea unei lentile de contact
terapeutice, alături de un tratament local profilactic antibiotic şi lubrefiant cornean, fără
conservant în cazul în care se aplică peste lentila de contact. Plăgile corneene penetrante
necesită sutură cu excepţia celor de dimensiuni mici şi coaptate. Îndepărtarea firelor de
sutură se recomandă a se efectua la 6-8 săptămâni în cazul copiilor, respectiv 2-6 luni la
adulţi
Sclera
Traumatismele sclerei sunt reprezentate de plăgi sau rupturi. Sclera poate fi afectată în cadrul
plăgilor penetrante ce se continuă de la cornee sau a rupturilor situate la nivelul zonelor de
rezistenţă minimă cum ar fi limbul sclerocornean, inserţia muşchilor oculari extrinseci sau
posterior adiacent lamei ciuruite sclerale.
 Ruptura sau plaga sclerală este în general mascată de o hemoragie masivă
subconjunctivală ce necesită a fi explorată mai ales când există semne indirecte în
favoarea unei plăgi sclerale: hipotonie oculară (inconstant, uneori normotonie), cameră
anterioară inegală, deformarea pupilei, leziuni iriene, hemoftalmie. Atunci când
biomicroscopia vitrosului anterior este posibilă se mai pot vizualiza filamente hemoragice
proaspete în vitros, ce converg de obicei către localizarea plăgii. Sutura se efectuează
întotdeauna cu fire întrerupte 8-0, 9-0 nylon, polypropilene cu separarea atentă a
structurilor vecine. Indiferent de firul utilizat, conjunctiva supraiacentă trebuie suturată
atent, în aşa fel încât să acopere complet plaga sclerală suturată.
Camera anterioară
Camera anterioară constituie un important indicator în evaluarea traumatismului suferit. Primul
element vizibil la biomicroscop este modificarea transparenţei umorii apoase din camera
anterioară.
 Hiphema, conţinutul sanguin al camerei anterioare, poate fi consecinţa unei contuzii dar
şi a unei plăgi oculare. Sursa acestei hemoragii o constituie o ruptură a rădăcinii iriene
sau a corpului ciliar ce are ca şi consecinţă o deformare a unghiului camerular în cursul
procesului de vindecare.
 Iridodializa constituie o dezinserţie a rădăcinii iriene de peretele scleral, determinând
doar ocazional hemoragii semnificative în camera anterioară.
 La fel se întâmplă şi în cazul ciclodializei, când fibrele muşchiului longitudinal ciliar se
desprind în totalitate de pintenul scleral.
 Rupturile stromei iriene sau ale tivului pigmentar irian de asemenea nu cauzează
hemoragii semnificative în camera anterioară.
Clasificarea hipemelor se efectuează după mărimea acestora:
♦ hiphema de gradul I: ocupă mai puţin de o treime din înălţimea camerei anterioare
♦ hiphema de gradul II: între o treime şi o jumătate din camera anterioară
♦ hiphema de gradul III: ocupă mai mult de jumătate din înălţimea camerei anterioare [6].
Complicaţiile hiphemelor sunt reprezentate de hipertensiunea oculară, impregnarea hematică a
corneei şi recidiva hemoragiei. Recidivele apar în 65% din hipemele de grad III, de obicei în
prima săptămână după traumatism.
Tratamentul hiphemelor postcontuzionale este medical sau/şi chirurgical.
Tratamentul medicamentos include cicloplegice, antiinflamatorii steroidiene, agenţi
antifibrinolitici injectaţi intracamerular, hipotensoare oculare (inhibitori ai anhidrazei carbonice,
beta blocante, evitându-se derivaţii de prostaglandină care se presupune că ar susţine reacţia
inflamatorie).
Tratamentul chirurgical constă în evacuarea sângelui prin irigare, aspirare sau cu ajutorului
vitreotomului. Momentul intervenţiei chirurgicale este indicat atunci când în primele 4-7 zile nu
se constată nici o tendinţă de resorbţie a hipemei sau când tensiunea oculară se menţine crescută.
În camera anterioară se pot vizualiza mase cristaliniene şi/sau corp vitros. Masele cristaliniene se
vor îndepărta în cadrul unei intervenţii chirurgicale pentru cataracta traumatică. Vitrosul poate să
prolabeze prin leziunea capsulei posterioare sau prin zonula afectată în cazul unei subluxaţii
cristaliene. În orice caz, pregătirea unei intervenţii chirurgicale în astfel de situaţii trebuie să
includă obligatoriu şi instrumentarul necesar unei vitrectomii anterioare
Unghiul camerular
Modificările unghiului camerular în cursul traumatismelor dtermina in timp apariția glaucomului
posttraumatic.
Irisul
Modificările traumatice iriene sunt reprezentate de: contuzii, rupturi, dialize, încarcerări ale
irisului în plăgi corneene sau sclerale.
Postcontuzional, irisul poate suferi rupturi la nivelul marginii pupilare, care se pot solda cu
midriază posttraumatică. Se mai pot întâlni şi rupturi ale rădăcinii irisului, cu desprinderea
acesteia de corpul ciliar, fenomen ce poartă numele de iridodializă. O plagă penetrantă corneană
poate cauza încarcerarea irisului în plagă, rupturi masive iriene până la aniridie traumatică. Irisul
încarcerat în plagă va fi repus în toate situaţiile, cu excepţia celor în care irisul este atât de
necrotic sau impregnat de impurităţi încât necesită a fi rezecat anterior suturii plăgii corneene.
Modificările de calibru şi formă pupilară datorate leziunilor iriene posttraumatice trebuie
rezolvate chirurgical din motive funcţionale, dar şi estetice.
Corpului ciliar
Ciclodializa reprezintă dezinserţia muşchilor longitudinali ciliari de pintenele scleral în cursul
unei contuzii oculare. Vizualizarea ciclodializei este uneori posibilă prin gonioscopie, dar cel mai
bine se poate pune în evidenţă prin biomicroscopie ultrasonică. Consecinţele acestei dezinserţii
sunt reprezentate de o comunicare a camerei anterioare cu spaţiul supracoroidian, cu hipotonie
oculară aferentă. Hipotonia oculară cronică se complică cu decolarea seroasă a coroidei , edem
macular cistoid, edem papilar, stază venoasă retiniană, cute retiniene, cameră anterioară mică şi
cataractă. Traumatismele corpului ciliar beneficiază de tratament medical, laser sau/şi chirurgical.
Cristalinul
Afecţiunile traumatice ale cristalinului constau în contuzii, subluxaţii, luxaţii, cataractă.
 Contuziile puternice se soldează cel mai frecvent cu subluxaţii cristaliniene.
 Subluxaţiile fără prolaps de vitros în camera anterioară şi fără opacifierea cristalinului nu
necesită intervenţie chirurgicală imediată. Pacientul va fi ţinut sub observaţie cu
monitorizarea tensiunii oculare. Scăderea acuităţii vizuale cu instalarea cataractei
constituie deja o indicaţie de intervenţie chirurgicală.
 Luxarea cristalinului în camera anterioară necesită extracţia sa intracapsulară din cauza
pericolului instalării glaucomului secundar, respectiv a pericolului decompensării
corneene. Luxaţia posterioară în corpul vitros va fi rezolvată prin vitrectomie posterioară.
 Leziunea capsulei anterioare, descrisă şi în contuzii, este totuşi mai frecventă în plăgile
penetrante, fiind posibilă invazia camerei anterioare cu mase cristaliniene. În funcţie de
profunzimea leziunii, aceasta poate fi însoţită şi de perforarea capsulei posterioare. În
astfel de situaţii este necesara interventia chirurgicala.
Complicațiile postraumatice
Cele mai de temut complicații ce pot apărea în urma traumatismelor segmentului anterior sunt
endoftalmitele și glaucomul.
Endoftalmita
În cazul traumatismelor penetrante, cele mai frecvente cazuri de endoftalmită se înregistrează în
cazul corpilor străini intraoculari, iar dintre aceştia cei vegetali sunt incriminaţi în etiologia celor
mai virulente endoftalmitele, datorita florei bacteriene şi micotice implicate. Pe de altă parte,
terenul imunodeprimat al pacientului (diabetul zaharat, afecţiuni maligne, tratamente
imunomodulatoare) favorizează dezvoltarea endoftalmitei sau a altor complicaţii locale
posttraumatice. Semnele clinice sunt cele întâlnite la toate endoftalmitele, indiferent de etiologie:
edem palpebral, congestie conjunctivală marcată, chemoză, cornee hipotransparentă, abces
cornean, hipopion în camera anterioară, secluzie, ocluzie pupilară. Detalii cu privire la polul
posterior se pot obţine prin ecografie, vizualizându-se opacifierea vitrosului ce susţine
diagnosticul de endoftalmită, stabilind totodată şi indicaţia vitrectomiei prin pars plana.
Glaucomul posttraumatic
Glaucomul posttraumatic se poate instala atât în urma traumatismelor închise cât şi în urma celor
soldate cu plăgi penetrante, mecanismele fiind diverse.
În cazul traumatismelor închise, glaucomul poate să se instaleze în următoarele situaţii: leziunea
unghiului camerular, hipema, cristalinul afectat poate genera glaucomul facolitic. În
traumatismele deschise incidenţa glaucomului este ceva mai redusă, acesta datorându-se în
principal reacţiei inflamatorii.
Arsurile segmentului anterior

În funcţie de agentul cauzator acestea se clasifică în arsuri fizice şi chimice.

Arsurile fizice
Arsurile fizice sunt cauzate de agenţi termici şi radiaţii.
Arsura termică survine atunci când temperatura suprafeţei oculare creşte cu minim 10ºC
inducând denaturarea şi coagularea proteinelor având ca şi consecinţă distrucţie celulară, necroză
şi cicatrizare.
Radiaţiile Röntgen afectează atât anexele globului ocular cât şi polul anterior şi polul posterior.
Arsurile chimice
Arsurile chimice pot avea loc în condiţii casnice sau la locul de muncă, cu substanţe acide sau
bazice, în unele cazuri accidentul fiind însoţit şi de o contuzie oculară prin efectul de explozie a
substanţei respective.
Evaluare Grad I Grad II Grad III Grad IV
Ziua 1 Eroziune Eroziune Eroziune Ischemie
Hiperemie Ischemie <120º Ischemie 120- perilimbică
Chemoză 240º >240º
Chemoză Cornee
Cornee porţelanoasă
hipotransparentă Atrofie iriană
Exsudat în CA
Ziua 2 reevaluare Regenerare Restabilirea Eroziuni Melting al
circulaţiei persistente segmentului
Ulceraţie anterior
corneană Proliferare
Vascularizaţie Ulceraţii largi
Cicatrizare Cataractă
Glaucom
Cicatrizare
difuză
Clasificare arsurilor oculare

Modificările oculare se însoţesc de arsuri de diferite grade ale tegumentelor palpebrale, la nivelul
segmentului anterior remarcându-se congestia conjunctivală, eroziunea corneană, edemul cornean
(în cazuri extreme corneea albă porţelanoasă), ischemia palidă a zonei perilimbice indicând un
prognostic nefavorabil pentru vindecarea corneei.
Tratamentul arsurilor include manevrele aplicate în urgenţă, imediat postagresiune, la care se
adaugă etapa cronică de terapie medicală şi chirurgicală. Obiectivele tratamentului constau în:
îndepărtarea de urgenţă a particulelor de substanţă caustică, irigarea suprafeţei oculare până la
atingerea unui pH de 7,2-7,4, controlul inflamaţiei şi a hipertensiunii oculare, profilaxia infecţiei,
precum şi măsuri ce vizează recuperarea integrităţii şi transparenţei corneei.
Irigarea este necesară chiar dacă au trecut mai multe ore de la accident. Se efectuează cu apă, ser
fiziologic, soluţie Ringer la nevoie în anestezie topică, irigându-se şi fornixul conjunctival până
când pH-ul conjunctival se stabilizează.
Tratamentul medicamentos vizează profilaxia infecţiei, reducerea inflamaţiei şi a
neovascularizaţiei corneene, obiective ce se ating prin asocierea antibioticelor cu spectru larg şi a
corticosteroizilor. Terapia topică steroidică trebuie sistată după 7 zile din cauza pericolului de
melting cornean.
Tratamentul chirurgical are ca obiective principale restabilirea integrităţii şi a funcţionalităţii
structurilor oculare lezate.

Traumatismele segmentului posterior

Modificările traumatice ale segmentului posterior implică coroida și corpului ciliar, cristalinul sau
implantului artificial, vitrosul, retina, nervul optic.
Traumatismele cu glob închis
Traumatismele coroidei și corpului ciliar
Rupturile coroidiene, hemoragia corodiană și ciclodializa reprezintă consecințe frecvente ale
traumatismelor oculare contuzive.
 Ruptura coroidiană implică, în fapt, disrupția concomitentă a membranei Bruch și
epiteliului pigmentar retinian. Ea este, în majoritatea cazurilor, localizată în aria maculară
fiind consecința indirectă a compresiei axului antero-posterior. Rupturile coroidiene
directe, la locul impactului, sunt mai rare. Vizualizarea rupturii coroidiene, imediat după
traumatism, este adesea impiedicată de hemoragia subretiniană asociată.
 Hemoragia coroidiană definește prezența sângelui în spațiul supracoroidian cel mai
frecvent ca urmare a ruperii unei artere ciliare scurte sau lungi posterioare . Creșterea
presiunii intraoculare, deplasarea anterioară a diafragmului iridocristalinian cu îngustarea
profunzimii camerei anterioare și absența reflexului roșu retinian sunt semne clinice ce
sugerează prezența unui hematom coroidian. Ecografia modul B confirma diagnosticul.
Abordarea chirurgicală a hematomului supracoroidian în faza acută este dificilă și se
însoțește de multiple riscuri hemoragice. De aceea trebuie așteptată resorbția spontană a
sângelui, iar evacuarea rezervată doar în situațiile în care există o durere oculară
importantă generată de creșterea presiunii intraoculare ce nu poate fi controlată
medicamentos.
 Ciclodializa definește separarea corpului ciliar de pintenele scleral și are drept consecința
crearea unei comunicări directe între camera anterioară și spațiul supracoroidian.
Ciclodializa este o consecința frecventă a traumatismelor contuzive și este responsabilă
de o hipotonie majoră care nu corelează cu marimea defectului. Zona de ciclodializa este
dificil de reperat gonioscopic în cazul unei hipotonii majore. Majoritatea ciclodializelor
se închid spontan iar acest lucru este urmat de normalizarea presiunii intraoculare.
Ciclodializele persistente pot fi abordate prin fotocoagulare directă, crioterapie
transsclerală sau chirurgical. Complicația majoră a hipotoniei datorată persistenței
ciclodializei este reprezentată de decolarea ciliocoroidiană. Aceasta este vizualizată direct
la examenul funduscopic sau este obiectivată ecografic ca o masă proeminentă inelară la
nivelul periferiei retinei. Resorbția graduală a fluidului supracoroidian poate genera
falduri temporare pe suprafața retinei. Tratamentul medicamentos este reprezentat de
cicloplegice și corticosteroizi local care suprimă procesul inflamator uveal. Decolările
masive necesită drenajul chirurgical pentru a impiedica formarea de goniosinechii și
decompensarea corneei.
Luxația posterioară a cristalinului sau implantului artificial
Dizlocarea posterioară a cristalinului sau implantului artificial este consecința ruperii fibrelor
zonulare în momentul traumatismului contuziv. Scăderea bruscă a acuității vizuale care se
normalizează cu corecția de afac, iridododonezisul, prezența de vitros în camera anterioară și
absența cristalinului sau implantului în câmpul pupilar precizează diagnosticul. După dilatarea
pupilei se poate observa cristalinul sau implantul poziționat decliv sau agățat îndărătul irisului. În
multe situații se asociază o iridodializă resonsabilă de hiphema sau hemoragie vitreană.
Abordarea cristalinului sau implantului luxat posterior, indiferent de mecanismul patogenic, este
de competența chirurgului vitreoretinian și reprezintă o urgență.
Traumatismele vitrosului și retinei
Datele statistice atrag atenția asupra afectării concomitente a vitrosului și retinei în 31% dintre
traumatismele oculare severe. Bărbații sunt mai frecvent implicați, vârsta medie de producere
fiind de 30 de ani. În marea majoritatea cazurilor accidentul este casnic (40%) fiind urmat de
sport, accidente de munca și cele de circulație (10%). Hemoragia vitreană este prezentă în
aproximativ 35% dintre cazuri iar dezlipirea de retină în 26% dintre cazuri.
 Rupturile retiniene periferice și dializele retiniene sunt consecința forțelor tracționale
acute de la nivelul bazei vitrosului printr-o creștere a diametrului ecuatorial. Apariția
rupturii este favorizată de avulsia bazei vitrosului, inducerea unei decolări posterioare
acute de vitros sau prezenței unor leziuni degenerative periferice. Dializele retiniene apar
în cursul traumatismului, prezintă o margine anterioară la ora serrata și reprezintă cea
mai frecventă formă de ruptură retiniană posttraumatică. Localizate de predilecție în
cadranul inferotemporal (66% dintre cazuri) și cel superotemporal (10%) dializele
retiniene sunt greu de diagnosticat în absența identației sclerale și sunt responsabile de
dezlipirile de retină apărute la distanță de traumatismul inițial (peste 1 an). Chiar dacă nu
toate dializele retiniene vor genera dezlipire de retină ele necesită a fi diagnosticate și
tratate profilactic prin fotocoagularea laser. Rupturile retiniene posttraumatice nu au un
aspect mult diferit față de cele generate de decolarea posterioară de vitros. Prezența
operculului sau a clapetei sunt indicatori ai existenței unei tracțiuni vitreo-retiniene.
Rupturile retiniene gigante, caracterizate printr-un diametru mai mare de 90 de grade sunt
frecvent consecința traumatismelor. Rupturile retiniene au în general un potențial crescut
în generarea unei dezlipiri de retină comparativ cu dializele. De aceea ele trebuie atent
căutate, în special în cazul coexistenței unei hemoragii retiniene și tratate profilactic prin
fotocoagulare. Rupturile gigante fără dezlipire pot impune și identație sclerală
profilactică pentru minimalizarea tracțiunile vitreo-retiniene.
 Apariția unei dezlipiri de retină posttraumatice este semnalată de fotopsii, senzații de
corpi flotanți, scotom periferic progresiv și în final scăderea marcată a acuității vizuale.
În general dezlipirea de retină progresează mult mai rapid în cazul unei rupturi decât al
dializelor, acolo unde progresia lentă conduce la apariția fibrozei subretiniene, atrofia
retinei neurosenzoriale decolate si leziuni microchistice. Traumatismele contuzive sunt
responsabile de aproximativ 80% din totalul dezlipirilor de retină traumatice. Marea
majoritate debutează în primii 2 ani de la traumatism.
 Hemoragia vitreană reprezintă consecința unor modificări care variază ca și gravitate de
la o decolare posterioară de vitros până la ciclodializa sau avulsia posttraumatică a
nervului optic. De aceea aceste cazuri trebuie atent evaluate atât din punct de vedere
clinic cât și imagistic prin ecografii repetate. Hemoragiile persistente și apariția
ecografică a unei dezlipiri de retină obligă la inițierea tratamentului chirurgical prin
vitrectomie posterioară.
 Găurile maculare posttraumatice au o incidență de aproximativ 1% în traumatismele
contuzive și reprezintă 10% din totalul găurilor maculare. Patofiziologia găurilor
maculare posttraumatice este incomplet elucidată. Marea majoritate a cazurilor se produc
pe fondul unui vitros nedecolat posterior, au o evoluție rapidă și de aceea forțele
tangențiale de pe suprafața retinei par a avea un rol determinant. Asemănător găurilor
maculare idiopatice, o parte dintre găurile maculare posttraumatice se închid spontan.
Tratamentul chirurgical este unul asemănător cu cel al găurilor maculare idiopatice
Traumatismele nervului optic
Avulsia nervului optic reprezintă o complicație rară dar deosebit de gravă a traumatismelor cu
glob inchis. Avulsia completă a nervului optic este sugerată de pierderea funcției vizuale și
midriază areflexică și confirmată de prezența unei cavități goale în locul capului nervului optic
care se retractă în teaca neuronală. Prognosticul este grav datorită absenței tratamentului medical
sau chirurgical.
Traumatismele cu glob deschis
Traumatismele penetrante
Traumatismele oculare penetrante prezintă un polimorfism ridicat iar interesarea segmentului
posterior reprezintă un factor prognostic negativ. Acest lucru este justificat de alterarea profundă
a barierei hemato-retiniene si inițierea răspunsului inflamator care va avea drept consecință o
proliferare celulară necontrolată a cărei finalitate este pierderea funcțională prin alterarea
profundă a anatomiei globului ocular. Modelul experimental a demostrat în traumatismele
penetrante o proliferare fibroblastică importantă încă din prima saptămână, urmată de inducerea
unei decolări posterioare de vitros, apariția de membrane epiretiniene contractile și dezlipire de
retină la aproximativ 8-10 săptămâni. La 4 luni de la traumatism globul ocular este compromis de
către dezlipirea de retină totală asociată cu membrane ciclitice, efuzie coroidiană și hipotonie
cronică. De aceea atitudinea în fața traumatismelor penetrante trebuie să fie promptă pentru a
întrerupe această secvență.
Evaluarea corectă preoperatorie are o importanță esențială în evoluția cazului. Cazurile cu
acuitate vizuală inițială mai bună de 0.025 au o șansă de 28 de ori mai mare de a-și conserva
această vedere decât cele cu funcție vizuală inițială redusă. De asemenea, absența defectului
pupilar aferent a fost asociată cu o șansă mult mai bună de recuperare funcțională.
Există multiple controverse legate de abordarea traumatismelor penetrante cu interesarea
segmentului posterior. Una dintre acestea se referă la momentul optim al abordării chirurgicale.
Adepții chirurgiei „temporizate”, după 72 de ore, în centre specializate, proclamă o mai bună
șansă de recuperare anatomică și funcțională. Pe de altă parte, adepții chirurgiei imediate au drept
principal argument reducerea semnificativă a riscurilor infecțioase și hemoragice dar mai ales a
celor legate de proliferarea masivă intraoculară. Fără a exista o regulă în acest sens este
recomandat ca fiecare caz să beneficieze de o atitudine particularizată.
Rupturile sclerale „oculte” reprezintă consecința unor traumatisme severe. Ruptura poate fi
localizată sub conjunctivă, capsula Tenon sau mușchii extraoculari. Hemoragia subconjunctivală
difuză asociată cu chemozis și presiune intraoculară scăzută sugerează prezența unei rupturi
sclerale care trebuie explorată imagistic (ultrasonografic și prin CT). Identificarea intraoperatorie
a rupturilor sclerale necesită peritomie pe 360 de grade, iar sutura acestora se face cu fire
resorbabile 7-0 sau 8-0 după îndepartarea cu foarfecul a vitrosului herniat.
Având în vedere impactul psihologic major al enucleației primare asupra calității vieții
pacientului această atitudine este astăzi rezervată doar acelor cazuri în care distrucțiile tisulare
sunt atât de importante încât o reconstrucție anatomică este imposibilă (de ex. rupturi sclerale cu
extensie posterioară importantă). Nici absența percepției luminoase nu justifică realizarea
enucleației primare daca reconstrucția anatomică poate fi realizată.
 Endoftalmita exogenă după traumatisme penetrante reprezintă aproximativ 30% din
totalul endoftalmitelor infecțioase, principalii factori de risc fiind reprezentați de sutura
tardivă a plăgii (>24 de ore), prezența unui corp strain intraocular și contaminarea cu
 pământ. Diagnosticul clinic este ușor de stabilit in prezența hipopionului și a exsudatului
pre și retrolental. În prezența endoftalmitei este importantă prelevarea unui aspirat vitrean
pentru o analiză completă de laborator. Tratamentul convențional specific al
endoftalmitei include adminstrarea sistemică de vancomicină (eficientă asupra Bacillus,
Streptococcus și Staphylococcus), ceftazidim sau ciprofloxacin (cu penetranță oculară
mai redusă). Administrarea sistemică trebuie susținută de un tratament local care constă
în instilații, unguente și injecții perioculare cu antibiotice, midriatice și corticosteroizi.
Injectarea intravitreană unică sau repetată de ceftazidim (2mg/0.1ml) și vancomicină
(1mg/0.1ml) are un efect benefic. Endoftalmitele fungice beneficiază de un tratament
specific sistemic cu fluconazol sau sistemic și intravitrean cu amfotericina B. Tratamentul
chirurgical al endoftalmitei exogene prin vitrectomie posterioară prin pars plana are ca și
principale consecințe îndepartarea toxinelor și materialului inflamator, reducerea riscului
de tracțiuni vitreene și o mai bună difuzie a chimioterapicelor.
 Una dintre cele mai grave complicații ale traumatismelor deschise este oftalmia
simpatică. Acestă complicație a fost raportată a fi de 0.002% dintre traumatismele
penetrante, incidența fiind egală la ambele sexe. Vârsta înaintată și numărul mare al
intervențiilor chirurgicale reparatorii cresc incidența acestei complicații. Majoritatea
cazurilor de oftalmie simpatică sunt diagnosticate în primul an de la traumatism datorită
simptomatologiei specifice în ochiul congener care include scăderea moderată a acuității
vizuale insoțită de fotofobie. Examenul obiectiv pune în evidență semne uveale
importante cum sunt precipitatele keratice, îngrosarea irisului, nodulii irieni, sinechiile
iriene posterioare. La nivelul segmentului posterior se poate observa reacția vitreană,
edemul papilar, edemul retinian și nodulii Dalen-Fuchs (aglomerări de celule epitelioide
și limfocite sub epiteliul pigmentar retinian intact). Cazurile severe dezvoltă dezlipire de
retină exsudativă, cataractă și glaucom. Odată declanșată oftalmia simpatică se poate
manifesta pe o perioadă de câteva decenii. Tratamentul oftalmiei simpatice este
reprezentat de administrarea sistemică și locală de corticosteroizi, adesea pentru o
perioadă lungă de timp. Cazurile severe, rezistente la corticosteroizi beneficiază de
terapia sistemică imunosupresoare (Chlorambucil, Cyclosporine, Azathioprine) .
Enucleerea ochiului traumatizat (simpatizant) pentru unii autori este controversată .
O situație particulară este reprezentată de traumatismele combinate ale segmentului anterior și
posterior. În aceste situații se realizează inițial toaleta și sutura soluțiilor de continuitate corneo-
sclerale pentru a restaura integritatea structurală o globului ocular și a permite normalizarea
presiunii intraoculare. Cristalinul compromis este îndepartat pentru a permite chirurgia ulterioară
a segmentului posterior. În situația în care transparența corneei este compromisă este necesară
utilizarea unei cheratoproteze temporare. La sfârșitul procedurilor pe segmentul posterior
cheratoproteza este înlocuită de o grefă corneană.
Traumatismele perforante
Datele statistice oferite de USEIR plasează pe primul loc, în Statele Unite, armele de foc ca și
sursă a producerii acestui tip particular de traumatism atât cu poartă de intrare cât și de ieșire
oculară. Corpurile cu velocitate mare provenite din diverse activități industriale, casnice sau
explozii sunt de asemenea incriminate (capse, sticlă, fragmente de metal). Traumatismul perforant
are poarta de intrare corneană și de ieșire sclerală în 53% dintre cazuri sau poartă de intrare și
ieșire sclerală în 47% dintre cazuri. Aceste traumatisme sunt caracterizate printr-un prognostic
anatomic și funcțional foarte rezervat asemănător cu cel al rupturilor globului ocular . Acest lucru
este explicat de complexitatea leziunilor care alterează profund anatomia globului ocular. O
caracteristică a acestor traumatisme este apariția rapidă a PVR-ului și pierderea acuității vizuale
prin impactarea directă a ariei maculare sau nervului optic. Încarcerarea vitreană și retiniană în
plagă, distrucția cristalinului și epiteliului ciliar explică evoluția rapidă înspre ftizia globului și
generarea unui risc crescut de oftalmie simpatică. Chirurgia vitreoretiniană modernă permite
recuperarea anatomică și ameliorarea funcției vizuale (la aprox. 0.025) în mai bine de jumătate
dintre cazuri, chiar dacă nu există un consens asupra momentului intervenției chirurgicale.
Utilizarea sistemică și intraocularș de corticosteroizi pare a avea un efect benefic în ceea ce
privește limitarea evoluției PVR-ului în acest tip deosebit de grav de traumatism ocular.