TRAUMATISMELE CORNEENE

1.Eroziunea cornean posttraumatic

a.Definiie.

Afeciunea

reprezint

un

defect

epitelial

posttraumatic cu o membran Bowman intact.

b.Simptome:

durere

ocular

medie-sever,

fotofobie,

blefarospasm, senzaie de corp strin i hiperlcrimare.

c.Semne clinice. Eroziunea cornean produce edem palpebral,
injecie conjunctival, reacia camerei anterioare i mioz.
Biomicroscopic se observ aria dezepitelizat (punctiform,
liniar) care se coloreaz cu fluorescein. Dac persist poate
aprea edem cornean perilezional.
d.Complicaii: keratit bacterian, sindromul eroziunilor
recurente;
e.Diagnosticul diferenial: sindromul de eroziuni recurente,
keratita cu virusul herpes simplex;
f.Tratament :
-Ciclopentolat 1% (o pictur de 2 ori pe zi) pentru a
diminua spasmul ciliar i irita posttraumatic ;
-unguent cu antibiotic (tobramicin sau ciloxan o
aplicaie de 4 pe zi) ;
-pansament. Se panseaz doar dac traumatismul nu sa produs cu materiale vegetale sau cu obiecte
contaminate ; dac eroziunea a fost produs de lentilele
de contact nu se panseaz ;
2.Corpi strini corneeni
a. Simptomatologie: durere ocular, fotofobie, senzaie de corpi

strini i ochi rou; corpii strini superficiali produc o

simptomatologie mai accentuat ;
b. Semne clinice. Edemul palpebral i hiperemia conjunctival apar
la examenul polului anterior. Biomicroscopic se observ corpul
strin cornean i uneori o keratit punctat superficial. Dac este
metalic poate fi nconjurat de un inel de rugin care este o
opacitate roiatic, circular, situat n stroma anterioar. n jurul
corpii strini vechi se poate observa un infiltrat inflamator i edem
cornean. Reacia camerei anterioare este minim. Evaluarea
ntregului glob ocular se face pentru observarea existenei unei
plgi corneene penetrante sau a prezenei unui corp strin
perforant. Se caut eventuali corpi strini n fundurile de sac
conjunctivale i se inspecteaz sclera pentru a descoperi o plag
scleral perforant sau neperforant. Examenul fundului de ochi
este obligatoriu pentru a elimina prezena unui corp strin
intraocular. Tensiunea intraocular i adncimea camerei anterioare
pot oferii date indirecte asupra existenei unei plgi penetrante.
c. Examene paraclinice care sunt indicate doar n cazul suspiciunii
unui corp strin intraocular sunt : radiografia de orbit, tomografia
computerizat orbitar i tomografia de coeren optic. RMN este
contraindicat (corpul strin poate fi metalic);
d. Tratament. Extragerea corpului strin i a inelului de rugin cu
acul la biomicroscop i irigarea abundent cu BSS a corneei i a
fundurilor

de

sac

conjunctivale.

Apoi

se

administreaz :

Ciclopentolat 1% (o pictur de 2 ori pe zi pentru a diminua

spasmul ciliar i irita posttraumatic) i unguent cu antibiotic
(tobramicin sau ciloxan o aplicaie de 4 pe zi) ; pansamentul nu

este indicat datorit posibilitii ca acel corp strin s fie

contaminat. Dac exist infiltrat cornean asociat leziunea se
trateaz ca o keratit bacterian.
3.Plgi corneene nepenetrante
a.

Definiie. Leziune cornean postraumatic care nu a

depit membrana Descemet, factorul traumatic nepenetrnd n

camera anterioar.
b.

Simptomatologie:

durere

ocular,

fotofobie,

lcrimare, ochi rou i blefarospasm de obicei mai atenuate dect

n eroziunea cornean posttraumatic ;
c.

Semne clinice. Biomicroscopic se observ o leziune

punctifom, stelat sau liniar cu localizare i dimensiuni variate.

Uneori agentul traumatic a ptruns tangenial i a realizat

un

lambou de esut cornean (scalpul cornean) fr a ptrunde n

camera anterioar. Testul Seidel cu fluorescein este obligatoriu
pentru a identifica orice zon de penetraie n camera anterioar.
Msurarea tensiunii oculare nu se poate face prin aplanaie sau
indentaie pentru a nu produce presiune pe globul ocular i de
aceea se recurge la tonometria cu puls de aer.
d.

Tratament. Se administereaz Cicloplentolat 1%

pentru a diminua spasmul ciliar, unguent cu Ciloxan i pansament.

Dac perforaia este iminent se poate utiliza fie o lentil de
contact terapeutic fie adeziv tisular cianoacrilat. Dac plaga este
mare (adncime mai mare de 50% sau lungime mai mare de 4 mm)
sutura este necesar pentru a elimina tendina la o cicatrizare
anarhic care ar putea produce astigmatism neregulat. Scalpul
cornean trebuie repoziionat sub microscop i fixat cu ajutorul unei

lentile de contact terapeutice.

3.Plgile corneene penetrante
a.Definiie. Plgile corneene penetrante sunt leziuni caracterizate
de perforarea membranei Descemet i ptrunderea agentului
traumatic n camera anterioar. Agenii traumatici pot fi obiecte
ascuite, schije etc.
b.Simptomatologie: durere ocular, fotofobie, hiperlcrimare i
ochi rou.
c.Semne clinice: Examenul polului anterior evideniaz hemoragii
subconjunctivale, plag cornean punctifome sau liniare i
diminuarea adncimii camerei anterioare. n plgile ntinse se
poate produce hernierea irisului. Testul Seidel este pozitiv.
d.Leziuni oculare care se pot asocia cu plgile penetrante :
hifema traumatic, iridodializ, ciclodializ, cataracta traumatic,
luxaia sau subluxaia de cristalin, ruptura coroidian, hemoragia
vitrean, dezlipirea de retin, neuropatie optic ischemic.
d.Algoritmul de tratament al plgilor penetrante :
-

evitai aplicarea oricrei presiuni pe ochi prin

examinare sau tratament i protejai globul ocular cu
un scut transparent ;

pregtii pacientul pentru efectuarea unei intervenii

chirurgicale ;

spitalizare i repaus la pat ;

recoltarea de snge pentru analize de laborator ;

este interzis ingestia de alimente sau lichide ;

vaccinare antitetanic

tratament antibiotic (la copii : Cefazolin 25mg/kg/zi

i.v. i Gentamicin 2mg/kg i.v. (de 3 ori pe zi) ;

aduli :Cefazolin 1g i.v. (de 3 ori pe zi) i
Ciprofoxacin p.o. 300mg (de dou ori pe zi) ;
-

antiemetic (Proclorperazine i.m. 10mg de 3 ori pe zi)

tomografie computerizat

tratamentul chirurgical

e. Tratamentul chirurgical:
-

plgile corneene penetrante fr inclavare de iris.

Principiile de tratament sunt: sutura oricrei plgi
corneene sau corneo-sclerale, restabilirea presiunii
intraoculare, evitarea hernierii membranelor n plag,
restabilirea acuitii vizuale. Orice corp strin este
trimis la examen microbiologic. Plgile corneene
trebuie evaluate cu atenie dac se extind dincolo de
limbul sclero-cornean; sutura se face cu fire 10-0
(ptrunderea acului se face la 2 mm de marginea
plgii la o adncime de 75%; dac corneea este
edematoas se sutureaz cu fire 9-0); prima sutur se
pune la jumtatea lungimii apoi celelalte la mijlocul
segmentelor rmase. Leziunile stelate mici sunt
tratate prin utilizarea unui adeziv cu cianoacrilat
dup uscarea plgii cu un burete ; ulterior se aplic o
lentil

de

contact

terapeutic.

La

sfrit

se

reformeaz camera anterioar i se face testul Seidel.

-

plgile corneene perforante cu inclavare de iris.

Iniial se repoziioneaz irisul printr-o incizie limbic
i apoi se sutureaz i se reface camera anterioar.

Dac plaga cornean este mare irisul se poate

repoziiona i menine cu spatula de ctre un ajutor i
n timp ce operatorul sutureaz plaga.
4.Arsurile chimice ale corneei
a.Generaliti. Arsurile corneene cu baze sau acizi produc leziuni
care necesit un tratament de urgen chiar naintea oricrei
investigaii. Datorit efectului de penetrare rapid arsurile cu baze
sunt mult mai destructive dect cele cu acizi care sunt limitate prin
efectul de precipitare al proteinelor tisulare. Arsurile cu baze
ptrund rapid datorit alterrii membranelor fosfolipidice i au un
efect patologic lent chiar i la cteva zile de la accident. Arsurile cu
acizi sunt mai localizate i mai puin progresive.
b.Tabloul clinic. Principalele acuze subiective sunt durerea
ocular sever, hiperlcrimare, blefarospasm i diminuarea
acuitii vizuale. Cel mai frecvent este afectat partea inferioar a
corneei. Bazele produc ischemia i necroza conjunctivei, corneei,
limbului sclerocornean, a unghiului sclero-cornean i a sclerei
putnd duce la perforaia globului ocular.
-

arsurile uoare i medii se manifest la nivelul

corneei prin keratit punctat superficial , eroziuni
localizate sau denudarea ntregului epiteliu ; nu se
deceleaz ischemia vaselor perilimbice i reacia
camerei anterioare este minim; conjunctiva este
afectat i se observ hiperemie conjunctival,
chemozis conjunctival ; pleoapele pot prezenta arsuri
de gradul I sau II care sunt nsoite de edem ;

arsurile severe opacifiaz corneea (edemul cornean

poate fi gradat n funcie de detaliile iriene care se

pot distinge prin leziune) ; reacia camerei anterioare
este sever ; semnele conjunctivale sunt chemozisul
conjunctival

albirea

conjunctivei ;

ischemia

vaselor perilimbice manifestat prin albirea vaselor

episclerale reprezint un factor de prognostic extrem
de important ; dup arsurile cu alcalii se observ o
cretere rapid a tensiunii intraoculare datorit
leziunilor unghiului iridocornean i a eliberrii de
prostaglandine ; la nivelul pleoapelor se leziunile pot
fi arsuri de gradul trei ; complicaiile arsurilor severe
sunt : uveite severe, cicatricele palpebrale care
produc ectropion, entropion, keratit lagoftalmic,
sindromul de ochi uscat, cicatrice conjunctivale care
evolueaz

spre

simblefaron,

leucom

cornean,

glaucom secundar, cataract secundar, perforaia

globului, suprainfecii (endoftalmit) ;
b.Algoritmul de tratament al arsurilor chimice oculare :
-tratamentul imediat fr a mai testa acuitatea vizual:
Anestezie topic cu Alcaine sau Proparacaine , montarea
unui tub prin care se face lavajul abundent al ochiului afectat
cu 10 litri de ap steril sau soluie Ringer lactat sau ap
nesteril mai mult de 30 de minute. Este important irigarea
fornixurilor i ndeprtarea mecanic al oricrui corp strin
caustic cu un burete umed (pentru particulele de var nestins
se folosete un burete nmuiat n EDTA);
Dup 45-60 de minute de la nceputul lavajului se testeaz

pHul fundului de sac conjunctival inferior i se continu

lavajul pn la pH neutru ;
Se face anamneza, evaluarea acuitii vizuale, examenul
biomicroscopic i msurarea presiunii intraoculare ;
Tratament topic: Scopolamin 0.25% (1 o pictur de 2-3
ori pe zi), unguent cu Eritromicin sau Ciloxan (o aplicaie la
1-2 ore), lacrimi artificiale fr conservant (o pictur pe
or); pansament ;

Dac presiunea intraocular este crescut

se prescrie

Timolol 0.5% (o pictur de 2 ori pe zi); Ederen (o tablet de

2-3 ori pe zi) ;
Tratament antialgic: acetaminofen
- tratamentul ulterior n cazul arsurilor severe :
Spitalizare
Tratamentul topic: cicloplegia cu Scopolamin 0.25% sau
Atropin 1%; unguentul cu Eritromicin sau Ciloxan (o
aplicaie de 4 ori pe zi); Prednisolon acetat 1% (o pictur de
4-8 ori pe zi 10 zile apoi se scad lent); lacrimi artificiale fr
conservant (o pictur pe or), pansament;
Scderea presiunii intraoculare : Timolol 0.5% (o pictur
de 2 ori pe
zi);
Debridarea rezidurilor necrotice conjunctivale i eliminarea
aderenelor din fornix care pot duce la simblefaron ;
Tratament sistemic : vitamina C 2g/zi, Eritromicin p.o. ;
-tratamentul complicaiilor: sindromul de ochi uscat (lacrimi
artificiale fr conservant o pictur pe or i unguent seara;

tarsorafie, flap conjunctival sau grefe de mucoas dac distrucia

tisular

este

ntins),

necroza

progresiv

corneei

(Acetilcistein 10-20% o pictur de 6 ori pe zi, lentil de

contact terapeutic, tarsorafie), iminena de perforaie i
perforaia cornean (utilizarea adezivului tisular cianoacrilat,
keratoplastia perforant de urgen), necroza conjunctival
ntins (transplant conjunctival);
5.Arsurile termice sau cu ultraviolete ale corneei
a. Ageni traumatici: aparate de sudur, metale
topite, radiaia solar, lichide sai gaze fierbini
etc;
b. Simptomatologie:
fotofobie,

durere

hiperlcrimare

ocular
i

sever,

ochi

rou;

simptomatologia se accentueaz la cca 6-8 ore de

la accident ;
c. Semne clinice: n aria interpalpebral se observ
eroziuni punctate superficiale care pot conflua
(vizibile cu fluorescein) i uneori edem epitelial
difuz ; reacia camerei anterioar este minim i
pupila este miotic ; de asmenea se evideniaz
edem palpebral i injecie conjunctival ;
d. Diagnosticul

diferenial :

keratopatia

de

expunere, keratopatie toxic (dup antivirale,

gentamicin,

anestezice,

neomicin),

arsur

chimic a corneei ;
e. Tratament : Ciclopentolat 1% (o pictur de 2 ori
pe zi), unguent cu Eritromicin (o aplicaie de 4

ori pe zi) ; pansament ; antialgice :paracetamol (o

tablet seara) ;