Pleoape

Aprilie 2020
Embriologie
• 2 pliuri (ectoderm și mezoderm)
săptămâna 8 de viață
intrauterină
• fuzează în a 10-a săptămână
protejând suprafața oculară
(corneea, conjunctiva) de lichidul
amniotic
• separarea are loc între lunile 5 și
7 de viață intrauterină
• luna 7 - maturizarea țesuturilor
I. ANOMALII CONGENITALE ALE
PLEOAPELOR
• manifestare izolată sau pot asocia diverse alte anomalii de glob ocular, orbită
sau masiv facial dar și anomalii sistemice
• chirurgical, iar momentul intervenției presupune analiza atentă a implicațiilor
funcționale și estetice
1. COLOBOMUL PALPEBRAL
2. EPICANTUS (PLIU EPICANTAL)
3. TELECANTUS
4. DISTICHIAZISUL
5. PTOZA PALPEBRALĂ CONGENITALĂ
6. SINDROMUL DE BLEFAROFIMOZĂ
Colobomul palpebral Epicantus
pliuri cutanate localizate la nivelul
defect în toată grosimea pleoapei unghiului intern
Ptoza palpebrala congenitala
cea mai frecventă malformație
coborâre a pleoapei superioare
uni sau bilaterală
Distichiazis
prezența unui rând suplimentar de cili, cu originea din lamela
posterioară
Sd.blefarofimoza
• ptoză palpebrală simetrică
• fisură palpebrală orizontală mică
• telecantus
• epicantus inversus
• ectropion
• dezvoltare insuficientă a bazei piramidei nazale
• hipoplazie de rim orbitar
II. INFECŢII ŞI INFLAMAŢII
• ECZEMA
• INFECŢII ACUTE BACTERIENE
• INFECŢII ACUTE VIRALE
• INFECŢII CRONICE
• INFECŢII ŞI INFLAMAŢII ALE GLANDELOR PALPEBRALE ŞI MARGINII
LIBERE
II. INFECŢII ŞI INFLAMAŢII

ECZEMA
• Dermatita atopică – există o predispoziție alergică și o
hiperreactivitate a pielii la diverși alergeni
• Dermatita de contact – apare după expunerea pielii la substanțe
aplicate topic precum medicamente (coliruri/unguente), cosmetice
TRAT: eliminarea cauzei (alergeni, cosmetice, substanțe chimice) apoi
igiena locală, folosirea de substanțe emoliente, unguente locale ce
conțin preparate cortizonice
II. INFECŢII ŞI INFLAMAŢII
• INFECŢII ACUTE BACTERIENE
diferite infecții favorizate de prezența microleziunilor tegumentare
Semnele caracteristice inflamației (calor, dolor, rubor, tumor)
Erizipel determinat de streptococul hemolitic de grup A
• se prezintă ca un placard bine delimitat si asociază alterarea stării generale, febră, frison;
evoluția poate fi severă către necroza palpebrală, tromboflebita de sinus cavernos
Impetigo
• determinat de Staphilococcus Aureus sau Streptococcus Pyogenes
• la nivelul feței apar vezicule, pustule sau bule care au tendința la rupere și la coalescență
Antrax
• determinat de bacilul cărbunos la cei care manipulează produse animaliere (carne, piele)
• leziuni papuloveziculoase care se necrozează formând o ulcerație brună

Tratamentul acestor infecții este reprezentat de antibioterapie sistemică specifică agenților

patogeni incriminați.
II. INFECŢII ŞI INFLAMAŢII - INFECŢII ACUTE VIRALE

Herpes palpebral
• produsă de virusul herpes simplex
• deficite de imunitate și debutează la
nivelul tegumentului unghiului
extern și pleoapa superioară ca o
senzație de arsură și prurit.
• Inițial apar vezicule clare pe o zonă
eritematoasă, care se ulcerează, se
acoperă de cruste și se vindecă în
aproximativ 7-10 zile
• antivirale (aciclovir) administrate
general și local
Zona zoster oftalmică – V. VZ

• Unilaterală, pacienții vârstnici

• durere vie/arsură în teritoriul de distribuție al
ramurii oftalmice a nervului trigemen (pleoapa
superioară, frunte, pielea păroasa a capului de
partea pleoapei afectate
• rash maculopapular (linia mediana-semn
caracteristic)
• vezicule cu conținut clar - sparg - cruste
• Se pot asocia febră, frison, adenopatii
preauriculare și submandibulare
• Complicații: keratita, iridociclita, nevrita
optică, paraliziile oculomotorii.

Tratament:
general cu antivirale (aciclovir/valaciclovir)
local se folosesc unguente cu aciclovir și
unguente cu antibiotice în cazul unei
suprainfecții bacteriene la nivelul ulcerațiilor.
 II. INFECŢII ŞI INFLAMAŢII

• INFECŢII CRONICE

Afectările palpebrale din sifilis, tuberculoză și lepră - rare

Diagnosticul clinic și a testelor specifice fiecărei afecțiuni
Tratamentul: antibioterapie specifică fiecărui agent patogen incriminat
II. INFECŢII ŞI INFLAMAŢII - INFECŢII ŞI INFLAMAŢII
ALE GLANDELOR PALPEBRALE ŞI MARGINII LIBERE
Blefarita reprezintă inflamația marginii libere a pleoapelor.
• bilateral, etiopatogenie neclară.
• Factori favorizanți: viciile de refracție necorectate, poluarea, diferiți factori iritanți (fum, praf,
substanțe toxice, vânt, substanțe cosmetice), infecțiile, diabetul, temperaturile extreme.
• Se manifestă cu jenă oculară, senzație de arsură, prurit și hiperemia marginii libere a pleoapelor.
• anterioară, posterioară și forma mixtă
Tratamentul constă în:
• eliminarea factorilor favorizanți
• aplicații de comprese locale calde cu ser fiziologic care înmoaie crustele și fluidifică sebumul
• igiena riguroasă, regulată a pleoapelor cu săpunuri speciale pentru igiena perioculară
• tratament local cu antibiotice topice (colir și unguent)
• lacrimi artificiale pentru ameliorarea instabilității filmului lacrimal
• în cazul blefaritelor posterioare refractare se pot folosi antibiotice pe cale generală, precum
tetraciclina sau doxiciclina.
Blefarita
II. INFECŢII ŞI INFLAMAŢII - INFECŢII ŞI INFLAMAŢII
ALE GLANDELOR PALPEBRALE ŞI MARGINII LIBERE

Orjelet=infecție acută stafilococică a glandelor sebacee ale pleoapelor

• ORJELET EXTERN – infecția glandelor Zeiss anexate foliculilor piloși
• ORJELET INTERN – infecția glandelor meibomiene
senzație de jenă locală și durere ușoară, spontană și la presiune
se manifestă cu edem palpebral și tumefacție
Poate fi unic sau multiplu (în cadrul hordeolozei).
Se poate transforma în chalazion și se poate complica cu abces palpebral,
flegmon palpebral.
Tratament: coliruri/unguente cu antibiotic și tratament antibiotic general în
cazurile rebele la tratament local
II. INFECŢII ŞI INFLAMAŢII - INFECŢII ŞI INFLAMAŢII
ALE GLANDELOR PALPEBRALE ŞI MARGINII LIBERE

Chalazion=leziune inflamatorie lipogranulomatoasă, cronică

determinată de obstruarea canalului de excreție al glandei meibomiene
formațiuni ferme, situată în grosimea pleoapei
chirurgical cu incizia și evacuarea
III. MODIFICĂRI DE POZIŢIE A
PLEOAPEI
1. ECTROPION
2. ENTROPION
3. TRICHIAZIS
4. PTOZA PALPEBRALĂ
5. RETRACTIA PALPEBRALĂ
6. DERMATOŞALAZIS
7. BLEFAROŞALAZIS
8. BLEFAROSPASM ESENŢIAL
9. PARALIZIA BELL
Ectropion
eversia marginii libere a pleoapei către exterior,
cu îndepărtarea pleoapei de globul ocular
Involuțional determinat de creșterea laxității • lăcrimare și jenă oculară
palpebrale orizontale (legat de vârstă)
• conjunctiva tarsală expusă apare
Cicatricial – prin scurtarea lamelei anterioare
(traumatisme, arsuri, chirurgia estetică a congestionată, roșietică,
pleoapelor) keratinizată în stadii avansate
Paralitic – secundar hipotoniei m.orbicular • conjunctiva bulbară este
din paralizia periferică facială hiperemică
Mecanic
• uneori există leziuni corneene în
Tratament: chirurgical in funcție de
etiologie și mecanismele de producere. partea inferioară (staining cornean)
CLINIC
-senzație de corp străin, hiperlăcrimare
-hiperemie conjunctivală
-leziuni corneene până la ulcer cornean și
chiar perforație oculară
Tratamentul
• medical până la efectuarea intervenției
chirurgicale (lubrefiante oculare, lentilă
de contact terapeutică, injecție cu
toxină botulinică)
• tehnici chirurgicale adaptate fiecărui tip
de entropion   Cicatricial - secundar scurtării lamelei
Entropion
răsfrângerea către globul ocular a marginii libere a
pleoapei în condițiile inserției și orientării normale a
cililor
Involuțional – persoane vârstnice,
prin dehiscența retractorilor pleoapei
inferioare și creșterea laxității
orizontale palpebrale
posterioare (traumatisme, arsuri,
conjunctivite cronice, Sd.Stevens-
Johnson, pemfigoid ocular)
Spastic
 • cilii sunt orientați anormal către globul ocular determinând
Trichiazis leziuni corneo-conjunctivale cu simptomatologie
zgomotoasă
• ulcer cornean și perforație corneană cu scăderea
semnificativă sau chiar pierderea acuității vizuale.
• Etiologia: blefarite, sd.Stevens-Johnson, arsuri, traumatisme.
• Tratamentul medical (temporar) cu lubrefiante oculare,
lentilă de contact
• Tehnicile chirurgicale sunt în funcție de întinderea afecțiunii:
crioterapia la nivelul marginii ciliare
electroliza cililor când sunt în număr mic
rezecție pentagonală în toată grosimea pleoapei sau grefă de
mucoasă bucală
Trichiazis
Ptoza palpebrala – congenitala/dobandita
1.Miogenică
• Congenitală - simplă (anomalii de dezvoltare ale m. ridicător al pleoapei superioare, aspect
distrofic și modificări fibroase sau adipoase ale fibrelor musculare)
• Dobândită (Oftalmoplegia cronică progresivă externă, Distrofia oculofaringiană)
2.Aponevrotică – este cea mai frecventă, apare la vârste înaintate (involuțional)
3.Neurogenică
• Congenitală (rară) secundar defectelor de inervație ce apar în dezvoltarea embrionară (Paralizia
congenitală de nerv III, Sd.Horner congenital, Sd.Marcus-Gunn)
• Dobândită (Miasthenia gravis, Paralizia de nerv III, Sd.Horner)
4.Mecanică - secundar hematoame palpebrale, edem palpebral important, formațiuni tumorale,
dermatoșalazis
5.Traumatică – poate avea etiologie multiplă (neurologică, aponevrotică)
• Sd.Marcus-Gunn -inervații congenitale aberante a mușchiului ridicător al pleoapei
superioare cu filete din nervul V. Pleoapa superioară se ridică la mișcările de
masticație sau deschidere a gurii.
• Miasthenia gravis: ptoză palpebrală prin scăderea funcției mușchiului ridicător al
pleoapei superioare secundar unei reacții autoimune prin care anticorpii mediază
distrucția receptorilor de acetilcolină la nivelul joncțiunii neuromusculare a
mușchilor striați; de obicei este mai accentuată seara și la oboseală.
• Paralizia de n. III produce ptoză palpebrală unilaterală ce poate fi însoțită de
limitarea mișcărilor globului ocular prin paralizia mușchilor extraoculari inervați de
n.III (m. drept superior, drept intern, drept inferior, oblic inferior), midriază și
paralizia acomodației. Etiologia este variată, cel mai frecvent există un mecanism
vascular sau compresiv.
• Sd.Horner asociază ptoză palpebrală, mioză și enoftalmie determinate de
întreruperea căii simpatice la un anumit nivel. Leziunile pot fi localizate la nivel
central sau periferic, iar cauzele pot fi vasculare, tumorale, inflamatorii,
traumatice.
Tratamentul ptozei palpebrale este chirurgical.
• ptoze mari indicația chirurgicală este de ordin funcțional iar in cazul celor
mici este de ordin estetic.
• Ptozele congenitale mari cu risc de ambliopie necesită intervenție
chirurgicală din primele luni de viață, în celelalte cazuri vârsta optimă este în
jur de 3 ani.
• Tehnicile chirurgicale principale sunt scurtarea m.ridicător al pleoapei
superioare, rezecția m. Muller, chirurgia aponevrozei, suspensia frontală.
• Decizia asupra tipului de intervenție chirurgicală se face după evaluarea
oftalmologică completă, iar valoarea funcției mușchiului ridicător al
pleoapei superioare este principalul element care se ia in considerare în
alegerea tehnicii chirurgicale.
Retracția palpebrala

= malpoziția marginii libere a pleoapelor cu expunerea sclerei

 Cea mai frecventă cauză: oftalmopatia tiroidiana - aspectul clinic

tipic: retracție palpebrală, exoftalmie, privire fixă

• tratamentul bolii de bază cu tratamentul oftalmologic (lacrimi

artificiale, lubrefiante oculare în cazul unei retracții minime, dar
tratamentul chirurgical este de elecție)
 Dermatochalazis Blefarochalazis
bilateral, frecvent la persoanele vârstnice
- exces tegumentar la nivelul pleoapei superioare edem palpebral bilateral, nedureros
- tratamentul este chirurgical și se efectuează când -rezoluție spontană, recurențe frecvente și se
condițiile funcționale și estetice deranjează complică cu ptoză palpebrală și dermatoșalazis
pacientul
Blefarospasm esential
• afecțiune neuro-psiho-oftalmologică
• de etiologie necunoscută, bilaterală
• contracții tonice involuntare, anormale, bilaterale ale mușchiului orbicular
cu închiderea uneori chiar completă a fantei palpebrale astfel încât ochii nu
pot fi menținuți deschiși
• „orbire funcțională”.
• >45 de ani, simptomele sunt accentuate de stres și oboseală, dar dispar în
timpul somnului.
• Tratament oftalmologic constă în injecții cu toxină botulinică sau tratament
chirurgical reprezentat de excizia chirurgicala a m. orbicular (miomectomia
m.orbicular)
PARALIZIA FACIALĂ PERIFERICĂ
- lagoftalmie ca urmare a paraliziei m.orbicular si deficit
variabil de închidere a pleoapelor
Cauze: tumori intracraniene, cea mai frecventă cauză
(neurinom de acustic), idiopatic, infecții, traumatisme, toxic.
Clinic: ectropion paralitic cu inocluzie palpebrală, pierderea
mimicii faciale și keratite severe de expunere care
netratate evoluează spre ulcere corneene și perforația
globului ocular.
• Tratamentul medical coliruri cu lubrefiante și trofice
oculare, lentilă de contact terapeutică, pansament pe
timpul nopții sau injectarea de toxină botulinică la nivelul
m.ridicător al pleoapei
Tratamentul chirurgical constă în blefarorafie, tarsorafie, tehnici complexe
TUMORI PALPEBRALE

• Pleoapele pot prezenta diverse leziuni cu caracter benign sau malign (în
general incidența celor benigne este mai mare) care își au originea în
diferitele tipuri de țesuturi de la nivel palpebral.

• Examinarea clinică a oricărei formațiuni tumorale palpebrale poate

orienta asupra diagnosticului –benign/malign–, dar întotdeauna
diagnosticul de certitudine se face pe baza examenului histopatologic
 • TUMORI BENIGNE

Majoritatea formațiunilor tumorale palpebrale sunt benigne și pot prezenta diverse origini:  
1.Tumori epiteliale
• papilom scuamos
• corn cutanat
• keratoacantom
• chist dermoid
2.Tumori cu origine la nivelul anexelor
• Glande sebacee (Zeiss, meibomiene) – chist sebaceu
• Glande sudoripare – chistul glandelor Moll
3.Tumori vasculare
• Hemangiom capilar
• Naevus Flammeus
• Sd.Sturge-Weber
4.Moluscum contagiosum, Verruca vulgaris
5.Leziuni xantogranulomatoase: xantelasme
6.Leziuni pigmentate
Tumori benigne palpebrale – tratament: crioaplicații, tratament cu interferon,
excizie chirurgicală urmată obligatoriu de examen histopatologic pentru stabilirea
diagnosticului de certitudine
TUMORI MALIGNE
• reprezintă aproximativ 5-10% din toate cancerele cutanate
datorită expunerii cronice, îndelungate la radiația UV.
• Semne clinice sugestive pentru o formațiune palpebrală
malignă sunt:
-formațiune cu creștere lentă
-margini imprecis delimitate, neregulate
-modificarea arhitecturii palpebrale
-ulcerații care nu se vindecă, nedureroase
-pierderea localizată de gene
-prezența de numeroase telangiectazii la nivelul formațiunii
Examinarea la biomicroscop Diagnostic diferențial
Tumori maligne - Clasificare
Epiteliale Non-epiteliale

• Carcinom bazocelular - Melanom

• Carcinom spinocelular - Carcinom Merkel
• Carcinom sebaceu - Sarcom Kapoși
- Limfom
Carcinomul bazocelular
• cea mai frecventă TM palp. (> 90% din toate TM palp)
• prezintă o mare capacitate de invazie și distrucție loco-regională
(orbita, sinusuri)
• Prezintă numeroase variante clinice și histopatologice, forma clinică
cea mai frecventă este cea nodulară (aproximativ 60-70% din cazuri)
cu aspect perlat, margini neregulate, ulcerație centrală și
telangiectazii fine.
• Prognosticul este în general bun.
Invazie loco-regionala
• Carcinomul spinocelular reprezintă aproximativ 5% din toate
cancerele palpebrale poate determina și metastazare către
ganglionii loco-regionali sau invazie perineurală direct către
sistemul nervos central
• Carcinomul sebaceu - foarte agresiv, prezintă risc mare de
metastazare la distanță (hepatic, pulmonar, cerebral) și
mortalitate ridicată.
- mimeaza semne de blefaroconjunctivită sau chalazion
recurente  
• Melanomul malign palpebral (1% TM palp)
- de novo sau de la un nev melanocitar preexistent
- culoare variabila, marginile sunt neregulate, asimetrice.
- Prognostic nefavorabil
Tumori maligne - tratament
• chirurgical cu excizia completă a formațiunii și controlul histopatologic
al tumorii și marginilor restante
• urmat de reconstrucție palpebrală în funcție de mărimea defectului
restant cu scopul restabilirii structurii și funcției palpebrale adecvate;
• postchirurgical tratament oncologic complementar (radioterapie,
chimioterapie)