CURS RECUPERARE MEDICALA 2

EVALUAREA CLINICO-FUNCTIONALA
IN RECUPERAREA MEDICALA (2)
 EXAMENUL NEUROLOGIC
• bolile neurologice sunt f frecv in sectiile de
recuperare si includ deficite functionale la pacientii
cu AVC, SM,neuropatii periferice, TVM, TCC si boli
maligne
• trebuie identificata localizarea precisa a leziunii,
impactul deficitului neurologic asupra functiei si
mobilitatii
1. DEFICITUL MOTOR
- este un semn in lez NMC si NMP
 EXAMENUL NEUROLOGIC
• LEZIUNILE DE NMC-intereseaza SNC
-caracterizate de spasticitate, deficit motor si hiperreflexie, FARA
atrofie musculara marcata, fasciculatii/fibrilatii (EMG)
-apar ca hemi/para/tetrapareza
-etiologia-AVC, SM, lez traumatice/netraumatice ale MS si
craniene, tumori
LEZIUNILE DE MNP
-caracterizate prin hipotonie, deficit motor, hiporeflexie, atrofie
musc marcata, fasciculatii, modificari pe EMG
-apar in teritoriul de distributie a unei radacini nervoase, nerv
periferic sau muschi
 EXAMINAREA STATUSULUI
MENTAL
• trebuie realizata intr-o ambianta confortabila, fara a exista
stimuli externi, in prezenta unei persoane familiare
• este limitat la pacientii cu tulb de vorbire
• FOLSTEIN MINIMENTAL STATUS(MMS)
-testeaza functia cognitiva-screening pt dementa si lez cranio-
cerebrale
-maxim 30 p-scor peste 24 =normal
-alte teste-al ceasului (11:10), scala Montreal, Mini-cog test (sa-
si reaminteasca 3 cuvinte)
 EXAMINAREA NIVELULUI DE
CONSTIENTA
• constienta=starea de oserva si a intelege mediul inconjurator
• necesita integritatea SRA pontin
• pacient constient=treaz, raspunde direct si corespunzator la
stimuli variati
• 3 termeni care definesc alterarea severa a constientei
(Conferinta de la Aspen)
1.COMA-ochii sunt inchisi,absente ciclurile somn-veghe, nu
exista relatie intre comportamentul pacientului si mediul
inconjurator
2. STARE VEGETATIVA-prezenta ritmului somn-veghe, dar fara
relatie intre comportament si mediu
 EXAMINAREA NIVELULUI DE
CONSTIENTA
3.STAREA MINIMA DE CONSTIENTA-are ritmul somn-
veghe si comportament reflex la stimulii externi
GLASGOW COMA SCALE (GCS)
-cea mai folosita metoda obiectiva de masurare a
nivelului de constienta , evalueaza deschiderea
ochilor, raspunsul motor si raspunsul verbal
COMA SCORE=E+M+V=3-15
 ATENTIA
• atentia=abilitatea de a observa un stimul specific pentru o
perioada scurta de timp, fara a fi distras de stimuli
interni/externi
• vigilenta=abilitatea de a mentine atentia pentru o perioada
mai lunga de timp
• atentia este testata prin capacitatea de a repeta numere
aleatorii dupa ce examinatorul le-a citit, atat in ordine
crescatoare cat si descrescatoare (n=7 numere crescator si 5
descrescator)
 ORIENTAREA
• este compusa din 4 parti-persoana, loc, timp, situatie
• se intreaba numele pacientului, unde locuieste, data
in care ne aflam, ziua saptamanii, anul
• situatia se refera la locul unde se afla pacientul-
spital/casa
• sensul timpului se pierde primul
• persoana se pierde ultimul
• stress-deficit de orientare minor
• tulburare organica cerebrala-dezorientare majora
 MEMORIA
• componentele memoriei includ=invatare+retinere+reamintire
• examinarea pacientului-sa-si reaminteasca 3-4
obiecte/cuvinte-imediat si apoi dupa o perioada de timp (5-10
min)
• normal la indivizii sub 60 ani-sa –si reaminteasca 3-4 itemuri
• memoria imediata-ce a facut in ultimele 24 ore
• memoria indepartata-unde s-a nascut, unde a invatat
• INTELIGENTA=functie globala, cuprinde intelectul de
baza+memoria indepartata. Trebuie corelata cu nivelul
educational anterior
 COMUNICAREA
• AFAZIA
-intereseaza pierderea producerii limbajului sau a intelegerii
acestuia
-centrul cortical al limbajului se afla in emisfera dominanta
-evaluare-denumire, repetitie,intelegere, fluenta=componente
cheie
-testarea incepe cu cuvinte simple, apoi propozitii, apoi comenzi
complexe-pacientul trebuie sa le faca
-afazie motorie/senzitiva/mixta
-scale-Boston, Western Aphasia Battery
 COMUNICAREA
• DIZARTRIA
-inseamna articularea defectuoasa a cuvintelor, dar continutul
este corect
-exista mai multe subtipuri-spastica, ataxica,hipokinetica, flasca,
hiperkinetica
-testare-punem pacientul sa citeasca fraze
DISFONIA
-deficit in producerea de sunete
-secundara bolilor respiratorii, oboselii, paraliziei de corzi vocale
-metoda de examinare-laringoscopie indirecta
 COMUNICAREA
• APRAXIA VERBALA
-deficit in planificarea motorie=articularea cuvintelor este
imprecisa si ciudata, in absenta unui deficit motor sau de
coordonare
-este caracterizata de erori variabile in timpul vorbirii
-cuvintele cu pronuntie dificila sunt interesate-le repeta de mai
multe ori, pana le spune corect
-testare-se cere pacientului sa repete cuvinte formate din ce in
ce mai multe silabe
 EXAMINAREA SENSIBILITATII
• include sensibilitatea SUPERFICIALA-atingere usoara,
durere, temperatura si PROFUNDA-perceptia pozitiei
si vibratiei din structurile musculare, ligamentare si
osoase
• ATINGERE USOARA-cu o bucata de vata, pacientul
este intrebat daca si unde simte; se face comparativ
bilateral
• DUREREA SI TEMPERATURA-sunt conduse prin tractul
spino-talamic, se testeaza cu un ac si cu 2 eprubete
umplute cu apa calda si rece
 EXAMINAREA SENSIBILITATII
• SENSIBILITATEA PROPRIOCEPTIVA (de pozitie)si cea
VIBRATIONALA-sunt conduse prin coloanele dorsale
-se testeaza prin miscarea degetelor de la mana si picior si cu
diapazonul pus pe proeminentele osoase (pacientul spune
cand nu mai simte vibratia)
DISCRIMINAREA A 2 PUNCTE- se testeaza cu un compas; zonele
testate de obicei sunt degetele(3-5 mm), dorsul mainii(20-
30mm) si palmele (8-15mm)
GRAFESTEZIA-recunoasterea numerelor /literelor scrise pe palma
STEREOGNOZIA-abilitatea de a recunoaste obiecteplasate in
mana cu ochii inchisi (chei, telefon, pix)
 CONTROLUL MOTOR
• FORTA
• testarea manuala musculara este o metoda de
cuantificare a fortei musculare si se realizeaza prin
bilantul muscular
 BILANTUL MUSCULAR
• Apreciaza OBIECTIV TONUSUL, FORTA si
REZISTENTA MUSCULARA-element de
semiologie functionala a aparatului locomotor
• Element de apreciere CLINICO-FUNCTIONALA la
pacienti post-traumatici, cu suferinte
reumatismale sau suferinte neurologice
PERIFERICE
• Nu poate da o interpretare corecta la pacientii
cu leziuni cerebrale CENTRALE-SPASTICITATE
 BILANTUL MUSCULAR
• Metoda necesita
• -stare de relaxare a pacientului
• -cunoasterea anatomiei functionale a sistem
muscular
• -colaborare satisfacatoare cu pacientul
• -controlul fenomenelor dureroase
• -asocierea unui bilant articular
 BILANTUL MUSCULAR
• SISTEM DE COTARE INTERNATIONALA 0-5
• 0-nu exista tensiune in tendon si masa musc=mm
denervat
• 1-apare tensiune in tendon si masa musc=contractie
modesta, FARA executarea miscarii
• 2-se realizeaza o contractie care deplaseaza
segmentul SCOS de sub F gravit.sau alta rezist.
• 3-contractia deplaseaza segmentul
ANTIGRAVITATIONAL, dar FARA alta rezistenta
• 4-contractia deplaseaza segm.ANTIGRAV.+rezistenta
MEDIE
• 5-contract.deplas segm ANTIGRAV+rezist.MAXIMA
 COORDONAREA
• cerebelul controleaza coordonarea miscarilor
• ataxia poate fi secundara deficitelor conexiunilor senzitive,
motorii sau cerebeloase
• ataxia trunchiului-leziune cerebel in zona mediana-pacientul
nu poate sta in sezut/ortostatism nesustinut
• ataxia in timpul mersului-leziune anterioara a cerebel
• ataxia membrelor-leziune laterala a cerebel-nu coordoneaza
miscarea membrelor-indice deget-nas/calcai-genunchi
• testul Romberg-diferentiaza deficitul cerebelos de cel
proprioceptiv-daca pierderea echilibrului are loc cu ochii
inchisi si deschisi=ataxie cerebeloasa (inchisi=proprioceptiva)
 APRAXIA
• =pierderea abilitatii de a face miscari planificate, chiar daca
pacientul stie cum sa le faca=problema este FORMULAREA
PLANULUI (pacientul nu are tulburari motorii sau de
sensibilitate)
MISCARILE INVOLUNTARE
-TREMOR- este cel mai frecvent=miscare ritmica a unei anumite
parti a corpului-leziune ggl.bazali
-COREEA-miscari scurte, nonrepetitive, la intamplare, la un
pacient care nu poate sta nemiscat
-ATETOZA-miscari de rasucire si zvarcolire-in paralizia cerebrala
-DISTONIA-postura sustinuta musculara-TORTICOLIS
 TONUSUL MUSCULAR
• =rezistenta muschiului la intindere/elongatie pasiva
• SPASTICITATEA=crestere a tonusului dependenta de VITEZA
• RIGIDITATEA=crestere a tonusului INDEPENDENTA de Viteza
cu care se misca pasiv articulatia
• spasticitate-tonus static crescut (in repaus) sau dinamic
(creste in timpul activitatii functionale)
• inspectie-posturare anormala a articulatiei
• palpare-muschi tare, contractat (daca e flasc este moale)
• mobilizare ROM-membrele cu spasticitate se simt intepenite
si au rezistenta crescuta la miscare
• clonus prezent-contractii musculare ciclice la o miscare de
intindere
 TONUSUL MUSCULAR
• mioclonus-contractii musculare involuntare, bruste-apar la
persoanele normale in timpul somnului, in stare de veghe
sunt anormale (hipoxie, boli degeneratice ale ggl.bazali,
dementa)
• tonusul muscular se cuantifica prin scala ASHWORTH
modificata cu scor de la 0-6 (0-normal, 6-spasticitate intensa)
 REFLEXELE
• REFLEXELE SUPERFICIALE
• -reflexul PLANTAR-este cel mai frecvent examinat, se
stimuleaza planta pe partea laterala incepand de la calcai
inspre degete
• -reactia NORMALA=flexie plantara haluce/fara raspuns
• -reactie ANORMALA=flexie dorsalahaluce cu miscare de
evantai a degetelor=semn BABINSKI-disfunctie tract
CORTICO_SPINAL
• alte reflexe superficiale-abdominal, cremasterian,bulbo-
cavernos, anal superficial
 REFLEXELE
• REFLEXELE OSTEOTENDINOASE (ROT)
• pacient relaxat, pozitionat la mijlocul arcului ROM, se loveste
tendonul si articulatia se misca
• raspunsul=0-fara raspuns,1-diminuat, dar prezent,2-raspuns
normal,3-mai activ,4-hiperactiv cu clonus
• manevra Jendrassik-prinderea degetelor de la maini,
faciliteaza relaxarea pacientului
• ROT-bicipital(C5-C6), triceps(C7-C8), patelar (L2-
L4),ahileean(S1-S2)
 MERSUL
• mersul=serie de miscari ritmice, alternante ale membrelor si
trunchiului, care produc progresia in fata a centrului de
greutate
• mersul depinde de mai multe sisteme-vizual, vestibular,
cerebelos,motor si senzitiv
• ex-dificultate de a se ridica din sezut-b.Parkinson, lipsa
balansului si mers cu baza larga de sustinere-disfunctie
cerebeloasa
• examinare-pacientul sa mearga in linie dreapta, sa se ridice
de pe scaun, sa mearga prin camera si sa revina la examinator
 MERSUL
PROBLEME
1. NU SE POATE RIDICA DE PE SCAUN
-slabiciune musculatura proximala, tulb de initiere a miscarii sau
tulb de balans
2. BALANSUL
-cade pe o parte-disfunctie cerebel
-cade de partea leziunii-disfunctii medulare/cerebeloase
-pierdere balans generalizata-leziune difuza a ambelor emisfere
cerebeloase
-lez cerebeloase-au probleme de balans cu ochii inchisi SI
deschisi (tulb propriocept=ochii inchisi)
 MERSUL
3. VITEZA DE MERS
-initierea miscarii este mai inceata-b. Parkinson
-viteza de mersc scazuta-artroza MI
-v de mers mai mica de 0,8m/s-risc de cadere la pacientii cu AVC
-v de mers este aceeasi pana la 70 ani, apoi scade cu 15% per
decada (la varstnici scade deoarece acestia fac pasi mai mici)
4. ATITUDINEA MEMBRELOR IN TIMPUL MERSULUI
-pacientii spastici nu misca MS
-pacientii cu genu recurvatum (hipotonie cvadriceps) isi arunca
mb inf la sfarsitul pasului
-mers pe varfuri/calcaie- in HD lombare