SEMIOLOGIA

TULBURARILOR DE
ECHILIBRU SI
COORDONARE
1. SINDROMUL
CEREBELOS
DEFINITIE

 Totalitatea simptomelor si semnelor care

rezulta din afectarea cerebelului sau
conexiunilor sale (pedunculii cerebelosi)
ANATOMIE
 Cerebelul e situat la
nivelul fosei craniene
posterioare
 Conexiunile sale se fac
in principal cu trunchiul
cerebral prin
intermediul a 3 perechi
de pedunculi cerebelosi
 Structura:
* substanta cenusie :
- la exterior: cortex
- la interior: 4 perechi de
nuclei
* substanta alba: in profunzime
Anatomia structurala  anatomia
functionala:
 lobii flocculo-nodulari  archicerebel
 vermisul  paleocerebel
 emisferele cerebeloase  neocerebel
FIZIOLOGIE
 Arhicerebelul:
* conexiuni cu nucleii vestibulari
* rol: mentinerea echilibrului
 Paleocerebelul:
* conexiuni cu maduva spinarii
* rol: mentinerea tonusului si posturii
 Neocerebelul:
* conexiuni cu cortexul cerebral
* rol: coordonarea miscarilor
I. SIMPTOME

 Nesiguranta la mers, uneori caderi

 Ortostatiune dificila (oscilatii), tulburari de
echilibru
 Neindemanare in efectuarea unor miscari
precise, fine
II. SEMNE CLINICE
 1. TULBURARI DE ECHILIBRU SI
ORTOSTATIUNE
 2. TULBURARI DE MERS
 3. TULBURARI DE COORDONARE A
MISCARILOR
 4. HIPOTONIE
 5. TULBURARI DE LIMBAJ (= DISATRIE)
!!! Localizate de acceasi parte cu
leziunea (3)
1. TULBURARILE ECHILIBRULUI
SI ORTOSTATISMULUI
 In ortostatism baza de
sustinere a corpului e
largita
 Instabilitate (axa corpului
prezinta oscilatii in sens
lateral si antero-posterior)
 “ASTAZIE”
2. TULBURARILE DE MERS
 Pornire oscilanta (“in
cautarea unui punct de
sprijin”), cu membrele
inferioare departate si
bratele intinse lateral, pasi
neregulati
 Nu poate merge in linie
dreapta
● acest tip de mers denumit = mers titubant
sau ebrios
- intoarcerea pe loc se face lent, iar oprirea
brusca dezechilibreaza pacientul
● tulburarile ortostatiunii si mersului
formeaza impreuna ATAXIA
CEREBELOASA
3. TULBURARILE DE COORDONARE
A MISCARILOR
 DISMETRIA (HIPERMÉTRIA) :
- incapacitatea de a regla intensitatea si
durata contractiei musculare pentru a atinge
corect o tinta
- se testeaza cu ajutorul manoperelor indice-
nas si calcai-genunchi: miscarea depaseste
tinta = hipermetrie
 Proba indice-nas in sdr. cerebelos: indexul
pacientului va depasi nasul, apoi revine la
tinta= hipermetrie
 La sfarsitul miscarii (aproape de nas) apar
oscilatii numite
tremor intentional sau
de actiune
● proba nu se modifica la
inchiderea ochilor
 Proba calcai-genunchi in sdr. cerebelos:
hipermetrie (calcaiul depaseste
genunchiul); la coborarea pe creasta
tibiala calcaiul descrie o miscare de
zig-zag
 TREMORUL DE ACTIUNE (INTENTIONAL)
- se evidentiaza la sfarsitul unei miscari
voluntare, cand membrul / degetul se apropie
de tinta
- pentru testare folosim manevra indice –
nas, dar si: turnarea
apei dintr-un pahar in
altul, desenarea unei
spirale, scrisul
 ASINERGIA MISCARILOR :
- inseamna o armonizare incorecta in timp si
in spatiu a contractiilor musculare care
compun o miscare
- testate prin proba marionetelor
- ridicarea din pozitie culcata fara ajutorul
mainilor
● Nistagmusul: tulburare de coordonare a
miscarilor oculare de urmarire
4. HIPOTONIA CEREBELOASA

 Cresterea amplitudinii miscarilor pasive

imprimate membrelor
(ex: scuturarea umarului unui subiect relaxat,
a corp se observa o tendinta de balans
exagerat)
● reflexe pendulare (rotuliene: dupa percutia
tendonului, gamba oscileaza de mai multe
ori)
● manevra Stewart-Holmes
REFLEXE PENDULARE
Manevra Stewart Holmes

normal sd cerebelos
5. TULBURARILE DE LIMBAJ
(= DIZATRIE)
 Voce sacadata, cu intensificari explozive
ale tonului
 Scris
neregulat
III. EXAMINARI
COMPLEMENTARE
 IRM cerebral pt fosa posterioara
IV. DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
 Cu tulburarile de coordonare si mers
determinate de perturbarile sensibilitatii
profunde (= ataxia proprioceptiva)
 Cu tulburarile de echilibru determinate de
leziunile vestibulare (= sindromul
vestibular)
V. FORME TOPOGRAFICE
 Sindromul cerebelos static
* predomina tulburarile de ortostatiune si
mers (baza de sustinere largita, mers ebrios)
* leziunea vermisului
 Sindromul cerebelos cinetic
* predomina tulburarea de coordonare a
miscarilor membrelor
* leziunea emisferelor cerebeloase
De retinut

 1. Tulburarile ortostatiunii (astazie)

 2. Mersul ebrios
 1 + 2 = ataxia cerebeloasa
 3. Tulburarea de coordonare a miscarilor
voluntare  de aceeasi parte cu leziunea
 4. Vocea exploziva, sacadata
2. SINDROAMELE
ATAXICE

TAXIS = ORDINE
ATAXIE = DEZORDINE
DEFINITIE
 Echilibrul = capacitatea de a se mentine
in picioare, in ortostatism
 Coordonarea miscarilor = succesiunea
adecvata a gesturilor care permite
realizarea actelor motorii precise si
adaptate unui scop
 Ataxie (taxis = ordine) = perturbarea
echilibrului si coordonarii motorii
CLASIFICARE

 Ataxie statica: afectarea ortostatiunii

 Ataxia mersului (locomotorie)
 Ataxie cinetica: in timpul actiunilor motorii
(gesturilor)
 SIMPTOME
 Tulburari de mers:
- la inceput: nesiguranta, in special in
locurile inguste
- dificultate in realizarea activitatilor
complexe: mers cu bicicleta, schiat…
- senzatie de balans “ca si cum ar fi pe un
vapor”
- uneori, senzatia de dezechilibru se
accentueaza la inchiderea ochilor sau pe
intuneric
 La nivelul membrelor:
- neindemanare la manevrarea unor
obiecte sau in timpul unor gesturi ce
necesita precizie (scris, activitati manuale)
■ Simptome senzitive inconstante: parestezii
SEMNE: EXAMENUL CLINIC

 Semnul Romberg
 Examenul mersului (mersul pe o linie
dreapta)
 Proba indice-nas, indice –indice, calcai
genunchi, proba marionetelor
 Examinarea sensibilitatii profunde (sens
propriceptiva, vibratorie)
 Cautatea nistagmusului
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Deficitul motor de intensitatea parezei

(partial)– poate da dificultati in executarea
unor miscari
 Perturbarea activitatii gestuale (=apraxia):
coordonarea actelor motorii este buna, dar
succesiun acestora e modificata
 Alte tipuri de tremor cu tremorul intentional
TIPURI DE ATAXIE
 1. ataxia cerebeloasa
- lezarea cerebelului si/sau pedunculilor
 2. ataxia vestibulara
- lezarea nucleilor sau nervului vestibular
 3. ataxia senzitiva (proprioceptiva)
- lezarea cordoanelor posterioare
 4. ataxia frontala
- lezare regiunilor prefrontale bilateral
1. ATAXIA CEREBELOASA
■ se manifesta in timpul ortostatismului prin:
- largirea bazei de sustinere (pentru a isi
mentine echilibrul, pacientul trebuie sa
indeparteze picioarele; nu poate sta cu
picioarele alipite ); oscilatii
- nu poate sta intr-un picior
- semnul Romberg pozitiv: in cazurile
severe nu se poate efectua, iar pacientul are
tendinta sa cada in toate directiile
■ se manifesta in timpul mersului prin :
- mers ”ebrios”, tutubant: pasi neregulati,
de o parte si de alta a liniei drepte,cu
picioarele departate, bratele intinse lateral.
■ se manifesta in timpul efectuarii miscarilor
prin :
- dismetrie (miscarea nu-si atinge tinta/
hipermetrie (o depaseste)
- tremor intentional (↑ spre sfarsitul
miscarii)
- asinergie
● alte semne cerebeloase: voce sacadata,
etc….
2. ATAXIA VESTIBULARA
 se manifesta in timpul ortostatismului prin:
- tendinta la dezechilibrari spontane si
la caderi in sens lateral (lateropulsie)
- proba Romberg pozitiva: la inchiderea
ochilor se agraveaza tendinta la
lateropulsie (apare dupa un interval de
cateva secunde dupa inchiderea ochilor)
 Proba indicatiei pozitive:
pacientul cu bratele
intinse, ochii inchisi
dupa cateva secunde se
observa o deviere lenta a
bratelor, spre dreapta sau
stanga
 se manifesta in timpul mersului prin:
- tendinta la deviere laterala
- agravata prin inchiderea ochilor
(proba “mersului in stea”)
 Executia miscarilor : - normala

● alte semne si simptome vestibulare:

nistagmus, vertij
 3. ATAXIA SENZITIVA

 se manifesta in timpul ortostatismului

prin:
- semnul Romberg ++: cadere
imadiata si brutala dupa inchiderea
ochilor, nelateralizata
 se manifesta in timpul mersului prin:
- mers talonat: datorita pierderii simtului
artokinetic, pacientul “nu mai stie” unde
sunt situate picioarele sale  la mers,
picioarele sunt aruncate neregulat in fata,
atingand solul intai cu calcaiul
- semnele agravate ++++ la inchiderea
ochilor si pe intuneric
 se manifesta in timpul efectuarii miscarilor
prin :
- imposibilitatea de a mentine mult timp
membrul nemiscat: “mana instabila
ataxica” (degetele animate de miscari
oscilatorii)
- gesturi bruste si imprecise, cu directie
gresita = dismetrie, tremor la corectare
● alte semne: hipoestezie pentru
sensibilitatea proprioceptiva si vibratoire
+++
● ROT abolite !!!
 4. ATAXIA FRONTALA
 se manifesta in timpul ortostatismului prin :
- tendinta la cadere posterioara
- cadere la testele de dezechilibrare
controlata (“pull-test”)
■ se manifesta in timpul mersului prin :
- pasi mici, picioarele tarsite pe sol “ca intr-
o mlastina”, “picioare magnetice”, ezitari +
+, cu spasticitat la membrele inferioare si
cu trunchiul in pozitie verticala
 In formele severe pacientul nu se poate tine
pe picioare, si nici nu poate merge fara ajutor
(astazie-abazie), fara a avea un deficit motor
(in decubit, probele de pareza sunt -)

 Alte semne frontale asociate: reflexe

“primitive”, tulburari ale functiilor cognitive,…
(vezi sindromul frontal)
SEMIOLOGIA
TULBURARILOR DE
MERS
 Mersul si echilibrul sunt activitati
automate, foarte complexe
 Sunt implicate numeroase structuri
nervoase + musculare + osteo-articulare
 Un mers normal implica integritatea a
numeroase parti din SNC si SNP:
- sistemul piramidal
- sistemul extrapiramidal
- sistemul cerebelos
- sistemul vestibular
- caile sensibilitatii profunde
- sistemul muscular
- caile vizuale
 + integritatea aparatului locomotor

 Tulburarile de mers sunt unul din cele

mai frecvente motive de consultatie la
peroanele varstnice
DIAGNOSTIC

 Anamneza
 Examenul mersului (vezi curs 1)
 Examenul neurologic
 Examenul aparatului locomotor
(mobilitatea articulara +++)
 Examenul arterelor membrelor inferioare
EXAMENUL MERSULUI

 Se observa initial observand pacientul

mergand pe culoar
 Apoi merge cativa zeci de m, daca e
posibil descult
 Pozitia, balansul bratelor, viteza,
intoarcerea
 Probe particulare: fuga (mersul rapid),
mersul inapoi, oprirea brusca, saltul,
urcare / coborare scari, mersul cu ochii
inchisi
 Proba Romberg
 Reflexele de postura: “pull-test”: rezistenta
la retropulsie
EXAMINARI
COMPLEMENTARE
 Ex oftalmologic (cauze vizuale..)
 Ex EMG (neuropatie / miopatie)
 IRM cerebral (leziuni SNC…)
 IRM medular (parapareza, sciatica..)
 Rgr sold, genunchi (cauze ortopedice)
 Doppler arterial membre inferioare (cauze
vasculare)
TIPURI PATOLOGICE DE
MERS
 I. MERSUL DE TIP DEFICITAR (cauzat de un
deficit motor):
* MERSUL DE TIP SPASTIC (piramidal)
* MERSUL FORFECAT
* MERSUL STEPAT
* MERSUL DE TIP MIOPATIC (muscular)
 II. MERSUL CU PASI MICI
* PARKINSONIAN
* LACUNAR
 III. MERSUL DE TIP ATAXIC
* cerebelos (ebrios )
* vestibular
* talonat
* frontal
 IV. MERSUL DE TIP ANTALGIC
 V. MERSUL DE TIP HISTERIC
I. MERSUL DE TIP DEFICITAR
■ 1.1. Mersul “cosind“ din hemiparezele
spastice:
- membrul inferior in extensie; pacientul nu
poate flecta nici genunchiul, nici glezna,
miscarea se executa de la nivelul soldului; iar
membrul descrie la fiecare pas un arc de cerc
(circumductie): “coseste”
■ 1.2. Mersul “forfecat”: spastic din
parapareze
- mers “cosind“ bilateral, lent, cu ambele
membre in extensie si adductie trase pe sol
■ 1.3. Mersul stepat in pareza nervului
peronier lateral: deficitul motor afecteza
muschii flexori dorsali ai piciorului (picior
“balant”), obligand pacientul sa ridice foarte
sus genunchiul pentru a evita sa se
impiedice din cauza varfului
■ 1.4. Mersul “leganat” miopatic, “de
rata” : din bolile musculare: la fiecare pas
bazinul penduleaza intr-o parte si in
cealalta, prin deficit al ms glutei, care nu pot
stabiliza soldul pe care se sprijina greutatea
corpului, acel sold va fi deviat spre interior
II. MERSUL CU PASI MICI

■ 2.1. Mersul parkinsonian: start lent,

pasi mici, trunchiul in anteflexie, viteza
redusa, dar uneori pare ca “fuge dupa
centrul de greutate”, absenta balansului
bratelor, uneori blocaje (“freezing”: pacientul
se opreste brusc, incapabil sa faca vreun
pas) – mai ales cand intalneste obstacole
sau in cond de stress, intoarcerea treptata
- baza de sustinere ingusta
 2.2. Mersul lacunar:
- tot cu pasi mici, ca si mersul
parkinsonian, dar cu baza de sustinere
larga, cu persistenta balansului bratelor si
cu trunchiul in pozitie verticala
- cauze: AVC mici, multiple, bilaterale
(= “lacune”)
 2.3. Mersul “senil”, al varstnicilor:
- mers cu pasi mici, cu precautii
excesive, balansul bratelor prezent, dar cu
tendinta la caderi la schimbarile de pozitie
- cauze multiple: degenerarea
sistemelor senzoriale (vaz), motorii
(articulatii) si a sistemului nervos
(sensibilitate, motilitate)
III. MERSUL ATAXIC

■ 3.1. Mersul cerebelos (ebrios )

■ 3.2. Mersul din sdr vestibular

■ 3.3. Mersul talonat

■ 3.4. Mersul “ataxic” frontal

 2.4. Tulburarile de mers de cauza
frontala:
- pacientul pare ca “a uitat cum sa
mearga, nu mai stie cum sa puna un picior
in fata celuilalt, uneori picioarele par “lipite
de sol”, ortostatiunea e instabila cu
retropulsie
- cauze: leziuni frontale bilaterale
(demente, AVC bilat)
IV. MERSUL ANTALGIC
 4.1. Nevralgia sciatica acuta: sprijinul pe
membrul inferior dureros e scurt, trunchiul
deviat lateral, genunchiul flectat
 4.2. Mersul “artrozic”: coxartroza, gonartroza:
pacientul schioapata (uneori un mb inf e mai
scurt), are dureri
 4.3. Metatarsalgia Morton: durere la nivelul
spatiului 3 si 4 interdigital plantar  mers
schiopatat
 4.4. Claudicatia intermitenta vasculara a
membrelor inferioare: crampe la nivelul
moletului dupa parcurgerea unei distante de
mers, ce dispar in repaus
 4.5. Claudicatia intermitenta medulara: durere
bilaterala si deficit motor la nivelul membrelor
inferioare ce apar dupa o distanta de mers si
dispar in repaus; trunchiul in anteflexie
V. MERSUL DE TIP “ISTERIC”

 Aspectul nu corespunde nici unui tip de

mers descris anterior; aspect bizar
 Caderi “teatrale” inspre inapoi
VI. MERSUL PACIENTILOR CU
MISCARI INVOLUNTARE

■ Mersul “dansant” – la pacientii cu

coree
VII. TIPURI COMPLEXE DE
MERS
 Asociere intre 2 sau mai multe tipuri de
mers:
- spastic + cerebelos (SM)
- spastic + ataxic
- “neurologic” + artrozic (coxarthrose,
gonarthrose)
SINDROMUL
MENINGIAN
 Totalitatea simptomelor si semnelor
produse prin inflammatia sau iritatia foitelor
meningiene.
 Arachnoida / Pia mater
Spatiul sub-arahnoidian:
Spatiul sub-arahnoidian:

 Situat intre
arachnoida si
pia-mater
* Contine LCR
 SIMPTOME:
 Cefaleea:
- acuta, persistenta: poate fi singurul simptom

- violenta, localizata difuz pe toata suprafata

craniului, pulsatila
- iradiaza spre reg cervicala si de-a lungul
rahisului
- permanenta cu exacerbari paroxistice
declansate de lumina, zgomot, miscarile capului
 Fotofobie + Fonofobie
 Varsaturi:
Varsaturi neprecedate de greata, fara legatura
cu alimentatia, ce apar fara efort, la schimbarile
de pozitie ( HTIC)
 Rahialgii (iritatia meningelui spinal)
 Alterarea starii de constienta (somnolenta,
coma)
 Tulburari vegetative
 Convulsii (formele grave)
SEMNE “MENINGIENE”
 Redoarea cefei:
cefei cel mai precoce si mai
constant semn de iritatie meningiana
- testare prin flexia pasiva a capului pe
torace; miscarea este limitata de
contractura foarte dureroasa a
musculaturii cervicale posterioare;
miscarile laterale ale gatului sunt posibile
Redoarea cefei, semnele
Kernig si Brudzinski
INVESTIGATII
COMPLEMENTARE
 CT cranian nativ: pune in evidenta
hemoragia inca din primele minute
 Punctie lombara: evidentiaza prezenta
leucocitelor / bacteriilor in caz de
meningita
FORME ETIOLOGICE
 Meningitele infectioase virale sau bacteriene:
debut in cateva ore al sdr meningian, insotit
de febra
- punctie lombara
 Hemoragia meningee (subarahnoidiana):
(subarahnoidiana)
sindromul meningian debuteaza brutal
(secunde), fara febra, cefalee violenta,
insotita frecvent de alterarea starii de
constienta
- CT cranian
MENINGITA
HEMORAGIE
MENING EE
CT CEREBRAL in HSA