CARTE NEUROLOGIE-

ELENA SARBU

CAPITOLUL I
EXAMENUL NEUROLOGIC
Examenul neurologic presupune examinarea functiilor structurilor sistemului nervos central
gsi periferic, precum si a sistemului nervos vegetativ. Dupa efectuarea anamnezel si a
-examenului clinic obiectiv pe aparate si sisteme se realizeaza
-examenul neurologic, care presupune urmarirea urmatoarelor etape (1):
- atitudini particulare,
- ortostatismul si mersul,
- motilitatea activa si forta segmentara,
- coordonarea,
- motilitatea pasiva si tonusul muscular,
- miscrile involuntare,
- reflexele,
- tulburbrile trofice si vegetative,
- sensibilitatea,
- nervii cranieni,
- tulburarile de limbaj si praxie,
- testele psihologice.
Dupa terminarea examenului neurologic practicianul trebuie sa poata raspunde la mai multe
intrebari, respectiv:
- exista semne si simptome neurologice?
- care este nivelul sistemului nervos afectat: supratentorial, subtentorial spinal, periferic?
- leziunea este localizata la un singur nivel sau la mai multe nivele?
- care este localizarea si tipul leziunii responsabile de simptomatologie (focalé dreapta/
stanga, focala centrala, difuza etc.)?
- cum este efectul leziunii (cu efect de masa, fara efect de masa)?
- care este etiologia cea mai probabila (vasculara, degenerativa, inflamatorie, imunologica,
neoplazica, traumatica etc.)?
I.I. ATITUDINEA

Atitudinea reprezinta o functie complexa, in care intervin mai multe structuri ale sistemului
nervos, oferind bolnavului o anumita particularitate care ne poate ajuta la orientarea
diagnosticului.
Examinarea atitudinii se face prin metoda observatiei.
In continuare vom descrie cateva atitudini particulare des intalnite in practica clinica (2):
- In sindroamele piramidale (hemiplegie, paraplegie) atitudinea este diferita daca s-a instalat
brusc (flasca) sau lent (spastica):
-in hemipareza spastica, membrul superior este flectat, addus, iar degetele sunt stranse in
palma;
- in paraplegie, membrele inferioare sunt paralizate (fixare in flexie/extensie).
- In leziunile nervilor periferici pot aparea: atitudine in gat de lebada (paralizia de nerv
radial), grifa cubitala (paralizia de nerv cubital), grifa mediana (pareza de nerv median), umar
in epolet (paralizia de circumflex) (3) etc,
- In sindroamele extrapiramidale se descriu atitudini caracteristice, asociate cu miscari
involuntare (coreice si atetozice) si modificari ale tonusului muscular (de ex: atitudine rigida,
corpul usor anteflectat, facies inexpresiv, privire fixa, chpit rar, tremor parkinsonian) (4).
- Distrofia musculara progresiva (DMP) imprima bolnavului o hiperlordoza lombara,
abdomen proeminent prin atrofia musculaturii lombare, modificari ale scapulei (in forma de
aripa), pseudohipertrofia gambelor,
- In coma bolnavul are constienta pierduta in raport cu gradul comei, este imobilizat in pat si
are semne de focar (hemiplegie flasca), cu fenomene piramidale de partea opusa leziunii,

1.2. ORTOSTATISMUL SI MERSUL

Examinarea mersului poate furniza date importante, atat

analitice pe segmente limitate, cat si globale asupra unui complex
functional neuro-mio-atrokinetic static si dinamic, aspecte extrem de
importante ale echilibrului.

Importanta evaluarii mersului este tripla. Pe de o parte,

pentru ca mersul poate reprezenta exteriorizarea unei afectiuni, |
punand in unele cazuri chiar diagnosticul. In al doilea rand, analiza
mersului reprezinta inregistrarea deticientelor articulare, musculare
sau de coordonare de la nivelul membrelor inferioare, asupra carora
se va concentra planul de recuperare (5). In al treilea rand, nu trebuie
uitat ca mersul este una din principalele metode kinetice in
recuperarea multor deficite.

Evaluarea mersului se face, in principal, prin observatia testatorului care analizeaza tipul de
mers al pacientului. Se va urmari (5, 6):

- baza de sustinere,

- contactul cu solul,

- aderenta la sol,

- hungimea pasilor,

-viteza de mers.

Exista cateva tipuri de mers relativ caracteristic, tipice pentru unele boli.
-Bolnavul hemiplegic, in faza spastica, are un mers cosit ce consta in aducerea piciorului
inainte printr-o miscare de circumductie (in arc) din cauza imposibilitatii flectarii membrului
inferior (Fig. 1)
-Bolnavul paraplegic, in faza spastica, are un mers incet, cu membrele inferioare hiperextinse
(hipertonie pe extensori), tendinta la incrucisare, baza de sustinere largita, pasi mici aderenti
de sol
- Parajizia nervilor periferici de la nivelul membrului inferior poate determina un mers stepat
(pareza de sciatic popliteu extern) sau retinut cu tendinta de a calca pe calcai (pareza de
sciatic popliteu intern) (Fig. 2a) (7);
-Leziunile sistemului extrapiramidal pot da un mers fopiit si dansant (coree) sau un mers
rigid cu pasi mici (boala Parkinson) (Fig. 2b) (7);
- Bolnavul cerebelos merge nesigur, cu baza larga de sustinere, ebrios, in zig-zag (7); a

- Mersul leganat („mers de rata”) este mersul in care corpul se . inclina lateral la fiecare pas,
de partea membrului inferior de sprijin. Apare in distrofiile musculare primitive, cand
amiotrofiile se situeazi proximal, interesand articulatia soldului. Scaderea fortei fesierului
mijlociu se pune in evidenta prin semnul Trendelenburg (bazinul cade in momentul
sprijinului pe membrul inferior afectat).
Mersul stepat Pacientul atinge solul cu varful piciorului si apoi cu calcaiul; se constata in
paralizia muschilor pretibiali si peronieri (ca urmare a paraliziei nervului sciatic popliteu
extern).
Fig. 2b Mersul parkinsonian
Este un mers precipitant cu pasi marunti, corpul aplecat inainte (fuge dupa centrul de
greutate) .

- Mersul din ataxia senzitiva indica pierderea controlului articular necesar mentinerii
ortostatismulut activ (test Romberg pozitiv). Se intalneste in neuropatia periferica, sectiunea
de cordon medular posterior.
Inaintea examinarii mersului se recomanda efectuarea testului Romberg. Acesta este un test
simplu, care evalueaza echilibrul static (ortostatismul activ).

Testul Romberg: se cere pacientului sa se mentina in

ertostatism timp de cateva secunde (20 de secunde), cu membrele
inferioare apropiate, bratele intinse parale] si ochii inchisi (Fig. 3).
Fig. 3 Testul Romberg

Examinatorul ii specifica pacientului ca ii va sustine in cazul

in care s-ar intampla sa cada. Daca pacientul cade, avand ochii
deschisi, testul nu mai poate fi continuat.

Daca pacientul isi mentine pozitia de ortostatism activ, cu

ochii deschisi, dar si cu ochii inchisi, avem de a face cu testul
Romberg negativ (subiect normal),

Daca pacientul isi mentine pozitia de ortostatism activ cu

ochii deschisi, dar cade cand inchide ochii, avem de a face cu testul
Romberg pozitiv (pierderea controlului motor necesar mentinerii
ortostatismului activ) (8).

1.3. MOBILITATEA ACTIVA SI FORTA SEGMENTARA

Examenul mobilitatii presupune examinarea miscarilor

active (de origine piramidala), pasive (tonusul muscular) si
involuntare (de origine extrapiramidala). In cazul miscarilor active se
va aprecia viteza, amplitudinea miscarilor si forta musculara (testarea
musculara).

Se cere bolnavului sa execute diferite miscari, in toate

sensurile, din toate articulatiile. Miscarile se executa simetric si
comparativ, de la articulatiile distale la membrul superior, apoi
membrul inferior si coloana vertebrala.

La nivelul membrului superior se examineaza:

- flexia si extensia degetelor (Fig. 4a),

- abductia policelui si cea a degetului mic (Fig. 4b),
- muschii interososi (examinatorul se opune incercarii subiectului de a face apropierea sau
departarea degetelor) (Fig. 5),
- extensia (Fig. 6) si flexia pumnului,
- pensa policelui cu celelalte degete se examineaza prin incercarea examinatorului de a
desface degetele,
- miscarea de prehensiune (strangerea mainii examinatorului de catre mana examinatului),
- examinarea bicepsului si tricepsului (Fig. 7),
- examinarea deltoidului (Fig. 8).

La nivelul membrului inferior se examineaza:

- ridicatoru piciorului si ai degetului mare (tibial anterior),

- extensorii piciorului si halucelui (extensia piciorului contra rezistentei opuse de mana
examinatorului) (Fig. 9),
- rotatia externa a piciorului (peronierii laterali) — ducerea piciorului spre exterior la care
examinatorul se opune,
- adductia coapselor cu incercarea de indepartare de catre examinator,
- abductia coapselor cu incercarea de apropiere de catre examinator,
- flexia gambei (Fig. 11) si extensia gambei pe coapsa,
-opunerea prin contractia muschiului fesier la incercarea examinatorului de a ridica calcaiul
de pe planul patului,
- opunerea prin contractia psoasului la incercarea examinatorului de a intinde coapsa pe
bazin (Fig. 10).

1.4. COORDONAREA MISCARILOR

Coordonarea miscarilor se realizeaza prin participarea
sensibilitatii profunde inconstiente (cerebelul si caile cerebeloase) si
a sensibilitatii profunde constiente (fasciculele Goll si Burdach).
Dintre testele formale, standardizate, care apreciaza coordonarea, amintim (9):
- testul index-nas,
- testul marionetelor (miscari succesive ale mainilor, de sens contrar),
- testul calcai-genunchi,
- testarea fenomenulu!i Holmes,
- testarea scrisului,
- testul trasarii optului pe perete, dusumea.
In testarea incoordonarii exista cateva reguli:
a) inaintea testarii se vor evalua mobilitatea articulara, tonusul si forta musculara;
b) testarile se fac din diverse posturi;

c) se apreciaza abilitatea miscarii fara stabilizarea articulatiilor proximale, apoi comparativ,

stabilizind articulatia proximala, apoi pe urmatoarea spre distal, observand performanta
executiei,

d) in executia miscarilor informale sau a testelor formale se va acorda atentie observarii

tremorului de repaus sau intentional;

e) uneori se aplica niste greutati, ca niste mansete la extremitati in timpul activitatii, pentru
a se constata daca se agraveaza sau se imbunatateste incoordonarea;

f) se urmareste daca starea emotionala sau starea de oboseala agraveaza incoordonarea.

Lezarea cailor care conduc sensibilitatea profunda constienta sau inconstienta duc la
tulburari de coordonare (ataxie).

Daca ataxia apare numai la inchiderea ochilor, atunci este vorba de lezarea cailor
sensibilitatii profunde constiente (tabes), iar daca tulburarile de coordonare nu sunt
influentate de inchiderea ochilor (apar cu ochii deschisi), avem de a face cu ataxia
cerebeloasa.

Bolnavul cu leziuni cerebeloase prezinta o incoordonare

motorie (ataxie), cu miscari bruste, disarmonice, fara finete in
efectuarea actelor motorii voluntare.

1.5. MOTILITATEA PASIVA SI TONUSUL POSTURAL

Tonusul muscular reprezinta starea de contractie bazala a

unui muschi aflat in repaus absolut.

Se examineaza incepand, de exemplu, cu articulatiile

degetelor, pumnului, corului si umarului, apoi se trece la articulatiile
membrului inferior. Miscarile se vor face bilateral si simetric.

Exista mai multe tipuri de tonus muscular:

- tonusul de repaus (realizeaza o usoara contractie; generat prin
reflexe medulare care activeaza bucia gama);
- tonusul postural (tonusul necesar musculaturii care trebuie sa
mentina postura caracteristic umana: ortostatismul);
- tonusul de atitudine (asigura stabilitatea posturilor statice si dinamice, obligatorii in timpul
oricarei miscari).

Testarea manuala a tonusului muscular de repaus se

realizeaza prin extensia rapida pasiva a unui segment ce alungeste
muschiul. Apare reflexul miotatic (stretoh-reflexul) care se va opune
miscarii de alungire, creandu-i testatorului o senzatie de rezistenta
(10), In functie de aceasta rezistenta, se pune in evidenta normotonia,
hipotonia sau hipertonia musculara. Testarea rnanuala a tonusului
muscular este completata cu inspectia reliefului muscular si cu
palparea muschiului,

Hipotonia, scaderea pana la disparitia tonusului muscular, apare in leziuni medulare cu

interesarea motoneuronilor, in neuropatii periterice, in boli musculare.
Hipertonia se manifesta clinic prin spasticitate
(supraincarcari pe calea piramidala, cu excitabilitate crescuta a
motoneuronilor alfa) si prin rigiditate (supraincarcari pe calea
extrapiramidala, cu excitabilitatea motoneuronilor gama crescuta).
Severitatea hipertoniei clasice este apreciata pe baza scalei Ashworth
(vez) tabelul 1). Este vorba de o scala cu cinci trepte, notata de la 0 la
4, care diferentiaza spasticitatea in functie de intensitatea reflexului
miotatic ce apare la mobilizarea segmentului cu o oarecare viteza
(11,12).

Tabelul I. Scala Ashworth

Facem in continuare cateva precizari:

- hipotoniile musculare apar in bolile sistemului nervos periferic, in paraliziile neuronului

central si in unele sindroame extrapiramidale de tip hipoton, hiperkinetic (putameno-
caudat);

- hipertonia de tip piramida! este predominanta pe extensori la membrele infenoare si pe

flexori la membrele supenoare;

- rigiditatea decerebrata se manifesta printr-o hipertonie pe

extensori pe toate cele patru membre (pronatie pentru membrele
superioare si abductie pentru membrele inferioare);

- uneori examenul evidentiaza contractura intentionala,

cresterea tonusului muscular, ce apar cu ocazia unor muscari
voluntare;

- in sindromul meningian se constata: cefalee, rahialgii,

hiperestezie cutanata, greturi, varsaturi si o contractura musculara
caracteristica (semnul Kernig si Brudzinski — redoarea cefei
determina flexia anterioara a capului).

1.6. MISCARILE INVOLUNTARE (diskineziile)

Sunt miscari anormale, de origine extrapiramidala, care imbraca diferite aspecte, dupa cum
urmeaza:

a) Diskineziile survin cu ocazia mentinerii atitudinilor sau a executiei gesturilor finale. Au

caracter anarhic, neregulat, de durata scurta si sunt bruste (13),

Diskineziile pot fi volitionale si opozitionale. Cele volitionale apar cu ocazia unor gesturi si se
manifesta prin prezenta unor secuse parazitare scurte si violente la inceputul executiei
gestului. Diskineziile opozitionale se produc ca o tendinta de contractie musculara care duce
membrul in directie opusa celei care se executa voluntar.

b) Tremuraturile sunt miscari involuntare, ritmice, regulate,

de amplitudine mica, ce duc la deplasari ale segmentelor de
o parte si de alta a pozitiei de repaus. Pot fi fiziologice
(emotii, frig, efort etc.) sau patologice (cauze neurologice si extraneurologice) (13).

Tremorul de cauze neurologice:

- tremorul parkinsonian poate fi: tremor static, de repaus, postural, de amplitudine mare, cu
frecventa de 4-6 oscilatii/sec; se amplifica ia emotii, etort, oboseala;
- tremorul cerebelos este un tremor kinetic, intentional; apare la finalul miscarii;
- tremorul senil (ateroscleroza cerebrala).
Tremorul de cauze extraneurologice:
- tremorul toxic (etilism cronic, tabagism, intoxicatii cu metale grele, toxicomanie); |
- tremorul hipertiroidian asociat cu exoftalmie, tahicardie, hiperhidroza;
-tremorul nevrotic;
- tremorul familial (boala Minor) se manifest& ca tremor al mainilor la mai multi membrii ai
unei familii.

c) Miscarile coreice se caracterizeaza prin aparitia lor

involuntara, anarhica, ilogica, de amplitudine variabila, de
scurta durata, fara scop, care se accentueaza odata cu
miscarile voluntare, starile emotionale, se diminueaza in
repaus si dispar in somn (4, 13).

Ele apar in: coreea acuta Sydenham, coreea cronica, boala Willson, diverse encefalite.

d) Miscarile atetozice sunt miscari aritmice, lente, ondulante,

vermiculare, reptiliforme, localizate mai ales la degetele de
la mana sau picior, Se accentueaza odata cu cu emotiile,
efortul, se diminueaza in repaus si dispar in somn.
tendinta de contractie musculara care duce membrul in
directie opusa celei care se executa voluntar.

e) Miocloniile sunt contractii musculare bruste, de scurta

durata, asemanatoare cu contractiile musculare produse prin
stimularea electrica (14). Contractia determina deplasarea
segmentului de membru respectiv. Nu dispar in somn.
Miocloniile apar in encefalite, epilepsie, diverse intoxicatii
etc,

f) Convulsiile sunt reprezentate de miscari involuntare, bruste,

intermitente si variabile, ce duc la deplasari de segmente, Ele pot fi tonice si clonice (15):
- in convulsiile tonice se constata o stare de contractie
musculara violenta si durabila, ce determina imobilizarea si
rigiditatea segmentelor interesate (epilepsie, tetanos, tetanie);
- convulsiile clonice apar brusc, exploziv, sunt de scurta
durata, separate de scurte intervale de relaxare musculara
(epilepsie).

g) Ticurile se prezinta ca miscari involuntare cu caracter

semiconstient, stereotipe, care se accentueaza cu emotiile si
„dispar in timpul somnului. Pot fi localizate (clipitul
pieoapelor, ticul de degajare al gulerului, grimase ale fetei
etc.) sau generalizate (sindromul la Tourette),
Prezenta ticuritor traduce un fond nervos cronic sau un fond
sechelar postencefahtic.

h) Crampele, definite ca spasme ale unor grupe musculare care

asigura unele activitati profesionale, sunt contractii tonice,
discontinue, persistente. si bine delimitate (ex: crampa
scriitorului, pianistului etc.). Miscarile nelegate de actul
profesional se executa corect.

1.7.EXAMINAREA REFLEXELOR
Reflexele sunt raspunsuri motorii rapide, predictibile la variatii stimuli.
Examinarea reflexelor releva existenta unei leziuni la nivelul arcului reflex spinal. Arcul reflex
este format din urmatoarele elemente componente (16):

- receptorul specific diterentiat sau terminatia nervoasa libera;

- calea aferenta (senziliva) este reprezentata de fibre senzitive

(dendrite), care culeg informatiile de la receptorii periferici si se
indreapta catre unul sau mai multi neuroni senzitivi. Rolul acesteia
este de a transporta influxul nervos exteroceptiv cutanat si
proprioceptiv (constient si inconstient), provenit de la receptorii
musculari, tendinosi, ososi si articulari;

- cenirii nervosi Sunt situati in coarnele anterioare ale maduvei

spinarii, fiind reprezentati de motoneuronii a si y;

- calea eferenta (imotorie) este reprezentata de fibre motorii,

axOni, care transmit comanda la organul efector;

-organul efeclor-muschiul,

Realizarea unei miscari reflexe sau voluntare presupune

integritatea cailor aferente si eferente, a centrilor nervosi corticali si
subcorticali, precum si a efectorului muscular.

Cel mai simplu arc reflex este reprezentat de reflexul

miotatic, format din doi neuroni: unul senzitiv, cu corpul celular
situat in ganglionul spinal, si altul motor, cu corpul celular in
coarnele anterioare ale maduvei spinarii.

Se disting: reflexe monosinaptice (bineuronale) si polisinaptice

(multineuronale) cu unul sau mai multi neuroni intercalari.

Un exemplu de reflex monosinaptic este reflexul miotatic (de

intindere). Este reflexul fusului muscular, caci intinderea unui
muschi excita fusul muscular, ceea ce, reflex, va declansa contractia
acelui muschi, a fibrelor extrafusale. influxul de origine fusala pleaca
de la muschi prin fibrele Ia, ajung direct la motoneuronul alfa din
maduva, de unde, prin nervul motor al radacinii anterioare, se
reintoarce la acelasi muschi, pe care-l contracta (16).
Scala de gradare a reflexelor cuprinde urmatoarele categorii:
0 Areflexie
+ - Reflexe evidentiabile doar dupa manevre de amplificare
1+ Hiporeflexie
2+ Normoreflexie
3+ Hiperreflexie |
4+ Clonus

1.7.1. Reflexele osteotendinoase (ROT)

Sunt reflexe monosinaptice bineuronale. Dupa cum am aratat

mai sus, pentru producerea lor este necesara integritatea cailor
eferente si aferente.

Examinarea ROT se face incepand cu membrele superioare

si apoi se continua cu membrele inferioare.

- Reflexul stilo-radial (C6-C7): percutia apofizei stiloide a

radiusului determina flexia antebratului pe brat prin contractia
lungulu supinator (Fig. 12);

-Reflexul bicipital (C5-C6): percutia tendonului inferior al

bicepsului duce la flexia antebratului pe brat prin contractia
bicepsului (Fig. 12);

- Reflexul tricipital (C7-C8): percutia tendonului tncepsului

brahial deasupra olecranului determina extensia antebratului pe brat
prin contractia muschiului triceps (Fig. 13).
-Reflexul rotulian (L2-L3-L4): percutia tendonului rotulian
duce Ja contractia muschiului cvadriceps cu extensia gambei pe
coapsa (Fig. 14);

-Reflexul achilian (L5-S1): percutia tendonului achilian duce

la contractia tricepsului sural cu extensia piciorului (Fig. 14).
In practica clinica intalnim diferite situatii:
- diminuarea sau abolirea ROT: in diferite leziuni ale arcului
reflex (multinevrite, polinevrite, radiculite, leziuni medulare si boli
ale muschilor);

- in leziunile centraie (faza flasca) ROT sunt abolite la

inceput, iar apoi in faza spastica devin exagerate;
- hiperreflexia (ROT exagerate, vii) indica o leziune de
neuron motor central localizata deasupra radacinii nervoase
corespunzatoare nivelului testat;

- clonusul reprezinta o succesiune de contractii musculare ca

urmare a intinderii tendonului de catre examinator, care determina
astfel un reflex continuu.

1.7.2. Reflexele patologice

Reflexele patologice sunt frecvent intalnite in leziunile

piramidale (15, 17).
- Reflexul Rossolimo presupune percutia interliniului digito- plantar, ceea ce duce la flexia
plantara a ultimelor 4 degete

-Reflexul Bechterew-Mendel -— se produce acelasi raspuns la

percutia osului cuboid;

- Reflexul Hoffmann se obtine prin ciupirea varfului degetului

mediu care determina flexia reflexa a policelui (Fig. 16).

1.7.3. Refiexele cutanate

Reflexele cutanate sunt reflexe polisinaptice, de indepartare,

constand in contractia muschiului subiacent in cazul unei stimulari
cutanate superficiale.
- Reflexe cutanate abdominale se obtin prin excitarea cu un ac a tegumentelor abdominale.
Raspunsul consta in contractia muschilor abdominali.
Pacientul este asezat in decubit dorsal cu membrele
inferioare in semiflexie. Ele se determina superior (Th7-8 —
paralel cu rebordul costal), mijlociu (Th9-10 — in dreptul
ombilicului) si inferior (Thli-l2 — paralel cu arcada
inghinala). Sunt abolite in leziuni ale arcului reflex medular
(polinevrite, radiculite, poliomielita). Se exploreaza mai
difici! la obezi si la pacienti cu musculatura foarte
dezvoltata.

- Reflexul cutanat plantar (L5-S1): excitarea tegumentelor de pe fata externa a plantei de la

calcai spre degete produce flexia plantara a degetelor. Producerea extensiei halucelui
insotita de rasfirarea degetelor in forma de evantai la excitarea cu un ac a fetei plantare a
piciorului constituie reflexul (semnul) hui Babinski (Fig. 17). Aceasta poate sa apara fiziologic
pana la varsta de 2 ani. Dupa aceasta varsta, reflexul este patologic si apare in leziuni ale
cailor piramidale,

Rezultatele examinarii reflexului plantar:

-flexia tuturor degtelor piciorului (flexia plantara reflexa) = semn Babinski absent, aspect
normal;
- extensia halucelui, flexia. celorlalte patru degete sau rasfirarea acestora in evantai
(extensie plantar reflex) > semn Babinski prezent;
- extensia halucelui, extensia celorlalte patru degete si flexia dorsala a piciorului este o
reactie de aparare;
- halucele imobil (chiar daca apare flexia celorlalte degete) indica areflexie plantara;

Interpretarea rezultatelor examinarii reflexului plantar:

- prezenta semnului Babinski indica o leziune de neuron motor central;
- absenta semnului Babinski denota un aspect normal;
- are flexia plantara poate aparea in leziunile severe de neuron motor central (extensia
halucelui este imposibila); poate aparea si daca exista o anomalie senzitiva care afecteaza
calea aferenta a reflexului plantar.

1.8. EXAMENUL SENSIBILITATII

Se cunosc 5 tipuri de sensibilitate (Tabelul II).
Tabelul II. Tipuri de sensibilitate

Cordoanele medulare posterioare isi mentin traiectul

ipsilateral pana la nivelul decusatiei buibare unde se incruciseaza.
Fibrele spinotalamice se incrucissaza la nivel medular, la unul sau
doua segmente deasupra locului de origine.

Sensibilitatile vibratorie, chinestezica si termica pot fi abolite

fara a genera o simptomatologie severa. Abolirea sensibilitatilor
tactila si dureroasa determina, de regula, simptome,
Examenul sensibilitatii consta in examinarea sensibilitatii
subiective si obiective, atat a celei superficiale (exteroceptive), cat si
a celei profunde (proprioceptive).

1.8.1. Sensibilitatea subiectiva

Sensibilitatea subiectiva cuprinde acuzele pacientului,

respectiv paresteziile si durerea.

Se va nota caracterul senzatiilor, localizarea, intensitatea lor,

modul si timpul de aparitie, periodicitatea, factorii care le
influenteaza, durata, modul de manifestare continuu sau intermitent,
factorii asociati.

Durerea apare ca o senzatie neplacuta, dezagreabila, cu manifestari clinice, localizari,

intensitati, durata si mod de actiune variate. Se cunosc mai multe tipuri de dureri (9, 17):

- Nevralgia reprezinta o durere pe traiectul unui nerv (intercostal, sciatic, trigemen etc.) si in
teritoriul sau de distributie.

- Radiculalgia este o durere care se propaga de-a lungul unui nerv de la radacina lui catre
periferie, urmand traiectul dermatomerelor; cu caracter fulgurant sagetator, intermitent.

- Durerile polinevritice sunt situate in segmentele distale ale membrelor inferioare sau
superioare, apar spontan, se accentueaza la compresia moletilor.

- Cauzalgia este senzatia dureroasa sub forma de arsura, continua, intensa, ce iradiaza spre
radacina membrului si se asociaza cu tulburari vegetative (edem, tumefiere, roseata pielii).
Este intalnita frecvent in jeziunile nervilor care au o importanta cantitate de fibre vegetative
(nervul trigemen, median, sciatic popliteu intern).
- Durerea talamica este o durere intensa, cauzalgica asociata cu o reactie afectiva a
bolnavului de aparare. Apare la atingerea tegumentelor distale ale unui hemicorp, cu
iradiere in tot hemicorpul si semnifica o leziune talamica de partea opusa.

- Durerile corticale (crize senzitive jacksoniene), prin iritarea ariilor 3, 1, 2, constau in

parestezii de scurta durata, repetitive intr-un hemicorp sau numai in membrul inferior,
hemifata, membrul superior de partea opusa ariei corticale.

- Cefaleea (durere de cap) se intalneste in afectiuni neurologice, endocrine, sistemice.

- Migrena este o hemicranie pulsatila, apare in crize si se insoteste de tulburari vegetative

(paloare, transpiratii, greturi, varsaturi etc.).

Paresteziile (amorteli, furnicaturi, intepaturi) se pot intalm la debutul si in faza de reparatie

a unor leziuni ale sistemului nervos periferic, dar si in leziuni ale sistemului nervos central;
ele pot fi prezente si in afectiuni vasculare periferice (de exemplu, in arterita obliteranta).

1.8.2. Sensibilitatea obiectiva

Examenul sensibilitatii obiective trebuie sa se faca dupa anumite reguli(9):

- examinarea se realizeaza cu participarea bolnavului, acesta avand ochii legati pentru a nu

vedea excitantul,;
- se va face cunoscut modul de examinare a sensibilitatii si excitantul aplicat, inainte de
examinare;
- bolnavul nu va fi influentat de examinator, deoarece sugestionarea bolnavului poate duce
la obtinerea de date eronate;
- bolnavul va raspunde prin „da” la aplicarea fiecarui excitant, va preciza locul unde
excitantul respectiv a fost aplicat (topognozia);
- pentru comparatie, se va aplica excitantul de partea presupusa sanatoasa, apoi de partea
bolnava si se va aprecia, dupa raspuns, daca simte excitantul mai putin (hipoestezie) sau
deloc (anestezie);
- pentru aprecierea nivelului tulburarilor de sensibilitate se va merge dinspre regiunea
anestezica spre partea sanatoasa,
- este bine sa se repete examinarea bolnavului pentru a se aprecia constanta tulburarilor de
sensibilitate;
- examenul nu trebuie sa dureze mult, pentru a nu obosi boinavul si a nu obtine date
eronate.

Testatorul va aprecia:
- sensibilitatea exteroceptiva (termica, tactila, dureroasa),
- sensibilitatea proprioceptiva (mioartrokinetica, vibratorie),
- sensibilitatea diferentiata (topognozia, dermolexia, stereognozia).

Sensibilitatea Tactila

Examinarea sensibilitatii tactile se va face aplicand pe piele diferiti excitanti (vata), bolnavul
fiind cu ochii inchisi. Excitantul se va aplica comparativ pe regiunile cercetate, la membre,
corp, pe ambele fete si in teritoriul nervilor senzitivi din extremitatea cefalica (2).

Se va aprecia daca exista diminuarea (hipoestezie) sau pierderea sensibilitatii (anestezie

tacuila).
Capacitatea bolnavului de a delimita zona unde i s-a aplicat excitantul respectiv se numeste
/opognozie.
De asemenea, se va cerceta discriminarea tactila, respective posibilitatea de a distinge c.-
excitanti aplicati simultan pe piele, la o oarecare distanta, si se va aprecia distanta minima
(cu cele doua gheare ale compasului).

Dermolexia este citirea, cu ochii inchisi, a unei litere sau cifre desenate pe pielea bolnavului
de catre examinator. Nerecunoasterea acestora poarta numele de adermolexie.

Sensibilitatea termica
Se ating tegumentele cu doua eprubete, una cu apa calda si alta cu apa rece, alternandu-le la
mici intervalle, boinavul fiind cu ochii inchisi.

Pacientul poate acuza fie ca simte stimulul termic prea tare -- hiperestezie sau diminuat —
hipoestezie sau nu simte deloc — anestezie termica. Uneori nu poate aprecia intensitatea.
stimulilor, recele si calcul fiind percepute ca senzatia de caldut -— izotermognozie sau ele
pot fi percepute inversat.

Sensibilitatea dureroasa (algica)

Pentru sensibilitatea dureroasa se va aplica un excitant dureros (varf de ac) si se examineaza

la fe! ca in cazul celorialte sensibilitati. Se incearca stimularea unor puncte corespunzatoare
fiecarui dermatorm si fiecarui nerv principal. Intotdeauna se incepe din zona cu deficit
senzitiv si se inainteaza spre zona cu sensibilitate normala, in vederea stabilirii limitelor
deficitului.
Se poate constata, dupa intensitatea tulburarilor, o hiperestezie, hipoestezie si anestezie
dureroasa,

Sensibilitatea profunda constienta

Sensibilitatea profunda mioartrokinetica se examineaza deplasand un deget sau un

segment mai mare, intr-o anumita directie;
Bolnavul cu ochii inchisi trebuie sa recunoasca segmentul deplasat de examinator, precum si
directia deplasarii. Se testeaza initial articulatiile distale si apoi se trece la cele proximale.

Sensibilitatea vibratorie se cerceteaza cu ajutorul diapazonului pe care il aplicam bolnavului

cu ochii inchisi pe diferite regiuni, Se amplaseaza diapazonul pe diverse proeminente osoase
si se intreaba pacientul daca percepe senzatia vibratorie. Initial se amplaseaza diapazonul pe
varfurile degetelor de la picioare, ulterior, daca acesia nu simte nimic, se amplaseaza pe
articulatia metatarsofalangiana, meleoia mediala, tuberozitatea tiniala, spina iliaca
anterosuperioara. Apoi se fixeaza diapazonul la nivelul membrelor superioare, pe varfurile
degetelor mainii, pe fiecare articulatie interfalangiana, pe ariiculatia metacarpofalangiana,
articulatia pumnului, cotului si umarului. Daca sensibilitatea distala este normala, se
recomanda examinarea segmentelor proximale.
 Se va cerceta posibilitatea recunoasterii unui obiect (sfereognozie) (lezmunile parietale duc
la fenomenul de astereognozie).
CAPITOLUL II :
EXAMENUL NERVILOR CRANIENI

Nervii cranieni suni nervi pereche si simetrici care ies din cavitatea craniana distribuindu-se
la piele, musculatura si la celelalte structuri ale extremitatii cefalice. Ei sunt analogi ai
nervilor spinali, alcatuind impreuna cu acestia sistemul nervos periferic. Exista 12 perechi de
nervi cranieni, numerotati cu cifre romane de la 1 la 12: (Fig. 18). Se clasifica in: nervi motori
III, IV, VI, XI, XII,
si senzoriali (I, II, VIII ) sau micsti (V, VII, IX, X )

2.1. NERVUL OLFACTIV

Testarea nervilor olfactivi este rareori practicata in cadrul examinarii clinice neurologice a
pacientilor. Examinarea nervilor olfactivi este utilizata ca metoda de investigare a unor
simptome Si mai putin ca metoda de rutina pentru descoperirea unor anomalii clinice.

Examenul olfactiv va urma urmatoarele etape :

- se da bolnavului sa miroasa diferite substante olfactive cunoscute, bolnavul fiind cu ochii

inchisi; acesta trebuie sa precizeze felul si intensitatea substantei;
- imtial se aplica excitantul olfactiv pe partea presupusa bolnava si apoi pe partea sanatoasa,
comparandu-se cele doua senzatii percepute de pacient;

In urma examinarii, se pot constata urmatoarele modificari:

- diminuarea olfactiva (hiposmie),
- pierderea mirosului (anosmie),
- perceperea mirosurilor mult mai pronuntat (Aiperosmie),
- confundarea diverselor mirosuri (parosmia),
- perceperea unor mirosuri pervertite, dezeagreabile (cacosmia).

2.2. Nervul optic

Este un nerv senzorial care porneste de la retina, conducand spre aria occipitala (ariile 17, 18
si 19) excitatiile luminoase.
Examenul vederii presupune cercetarea acuitatii vizuale, a campului vizual si a fundului de
ochi.
Se vor inspecta globii oculan a: pacientului, pozitia pleoapelor, cautand eventuale asimetrii:
- pleoapa coborata/cazuta semnifica ptoza palpebrala, care poate fi partiala sau completa
(ochiul este complet inchis),
- pleoapa situata superior de conturul irisului defineste retractia palpebrala,
- globul ocular poate protruziona (exoftalmie) sau poate fi infundat in orbita (enoftalmie).

+ Acuitatea vizuala (AV)

Se cerceteaza cu ajutorul optotipului, care este plasat in fata pacientului la o distanta de 5 m.
Pacientului i se cere sa citeasca litere in ordinea descrescatoare a marimii acestora, de la
cele mai mari la cele mai mici,

Se vor consemna urmatoarele rezultate:

- distanta in metri fata de optotip,

- distanta in metri de la care literele devin vizibile in mod normal.
Diminuarea AV se numeste ambliopie, iar pierderea vederii — amaurozi sau cecitate.
Cecitatea poate fi periferica in leziuni ale retinei sau ale nervului optic si poate fi unilaterala.

Cecitatea corticala (centrala) se deosebeste de cea periferica

prin pastrarea reflexelor pupilare, normalitatea fundului de ochi,
aparitia unor halucinatii vizuale si tulburari psihice, De exemplu:
leziunile ariei 17 bilateral! determina cecitate corticala (bolnavul nu
vede, dar neaga aceasta), leziunile ariei 18, 19 produce agozie vizuala
(vederea este pastrata, dar bolnavul nu recunoaste obiectele) (3).

Se va examina si simtul culorilor care este afectat in anumite

leziuni ale analizatorului vizual (discromatopsie), dar apare frecvent
congenital — daltonism (bolnavul nu recunoaste culoare verde sipe
cea rosie) (3).

+ Examenul campului vizual

Se apreciaza spatiul pe care il percepe un singur ochi, mentinut in pozitie fixa, cu ajutorul
campimetrului Foerster.

In lipsa acestui aparat, campul vizual se poate aprecia fixand

lateral cele doua maini ale terapeutului si intreband bolnavul, care
are Ochii ficsi inainte, daca percepe cele doua maini ale
examinatorului. Miscand una din cele doua maini, intrebam bolnavul
care mana este in miscare. Bolnavul nu percepe mana examinatorului
de partea in care campul vizual este ingustat/ absent.

+ Examenul fundului de ochi (FO)

Se efectueaza cu ajutorul unui oftalmoscop, privind prin orificiul pupilar dilatat cu midriatice.
Ne poate arata papila nervuluii optic (suprafata circulara plana roz-galbuie, bine delimitata),
macula (situata lateral de papila, de culoare rosie), aspectul vaselor retiniene si (artere,
vene) si retina din jurul papilei si maculei.

Aspectele oftalmoscopice care pot fi intalnite sunt (3):

- staza papilara sau papilita (papila rosie cu dilatatii venoase, margini sterse, proeminenta,
cu acuitatea vizuala redusa);
- edem (apare in cadrul sindromului de hipertensiune intracraniana: cefalee, varsaturi,
pastrarea relativa a vederii);
- atrofia optica (papila escavata, decolorata, margini net i delimitate si vase inguste) poate
aparea in contextul unui proces inflam al nervului optic;
- nevrita optica retrobulbara apare in scleroza multipla caracterizata prin decolorarea
temporala bilaterala a pupilei;
- retinopatia hipertensiva (artere retiniene subtiri, cu reflex a parietal accentuat, vene
turgescente ce pot fi strangulate de artere ce trec deasupra lor / semnul Salus Gunn, edem
papilo-
retinian, cu exudate albe).

2.3. EXAMENUL NERVILOR OCULOMOTORI (III, IV, VI)

Examenul miscarilor giobilor oculari

Examenul nervilor oculomotori presupune examinarea .

miscarilor globilor oculari in diferite directii (musculatura extrinseca) si cea a motilitatii
pupilare (musculatura intrinseca). Vom urmari daca bolnavul are ptoza paipebrala si daca
prezinta
strabism divergent (nervul 1]) sau convergent (nervul VI).
In leziunea nervului oculomotor extern sunt abolite miscarile globului ocular in afara; pot
aparea strabismul intern si diplopia (5).
L.eziunea nervului trohlear determina imposibilitatea deplasarii in jos si in afara a globului
ocular si diplopie.

Leziunea nervului oculomotor comun determina urmatoarele aspecte clinice (5):

- ptoza pleoapei superioare,
- imposibilitatea miscarii globului ocular in sus, in jos, inauntru, in sus si in afara,
- strabism extern,
- midriaza,
- diplopie.

Examenul pupilei si al reflexelor pupilare

La examenul pupilelor vom examina marimea, forma,inegalitatea, regularitatea, pozitia

centrala si reflexele (reactia la lumina si acomodarea la distanta).

Micsorarea uni- sau bilaterala a pupilei poarta numele de mioza, iar marirea — midriaza.
Mioza bilaterala punctiforma aparuta la un pacient comatos pune problema unei hemoragii
pontine. Mioza unilaterala asociata cu ptoza palpebrala si enofialmie constituie sindromul
Claude Bernard-
Horner si arata o leziune medulara C8-Di (6),

Midriaza unilaterala este de obicei paralitica, semnifica un proces expansiv intracranian

temporal, cu torsiune de trunchi cerebral, ce intereseaza nervul oculomotor comun.
Midriaza bilaterala se instaleaza in cursul unor intoxicatii (atropina, beladona, botulism) (6).

Reflexul fotomotor consta in : micsorarea pupilei la patrunderea unui fascicul luminos si

marirea pupilei la intuneric.
Acesta se examineaza orientand bolnavul cu fata spre lumina-testatorul acopera cu palmele
ochii bolnavului si asteapta cateva secunde. Ulterior, descopera brusc, pe rand, cate un ochi,
observandu-se reactia miotica la descoperirea ochilor

Reflexul de acomodare semnifica producerea miozei la apropierea unui obiect si a midriazei

la departarea acestuia.

Cand reflexul fotomotor este pierdut, lar reflexul de acomodate este prezent, se constituie
semnul Argyl Robertson, care apare in neurolues, dar si in diferite leziuni ale substantei
cenusii
periapeductale.

2.4. EXAMENUL NERVULUI TRIGEMEN (V)

Este un nerv mixt senzitivo-motor format din trei ramuri: .

- nervul oftalmic,

- nervul maxilar superior,

- nervul mandibular.
Primele doua ramuri sunt senzitive, iar ultima este motorie.
Componenta motorie asigura inervatia motorie a muschilor masticatori.

Examenul senzitiv evalueaza sensibilitatea fetei (subiectiv si obiectiv) si reflexul cornean.

a) Subiectiv, bolnavul poate acuza diverse parestezii, care intereseaza regiunile faciale
corespunzator traiectului celor : trei ramuri senzitive ale nervului V, precum si un sindrom
algic localizat pe ramul maxilar superior (nevralgie esentiala sau secundara).

b) Din punct de vedere obiectiv, se va cerceta sensibilitatea superficiala, dar si cea profunda.
Se testeaza sensibilitatea tactila (prin atingere usoara), dureroasa (prin intepare cu un ac) in
teritoriile aferente fiecarei ramuri senzitive trigeminale, bilateral. Apoi se testeaza
sensibilitatea termica.
In cazul depistarii unui deficit senzitiv, trebuie stabilite limitele acestuia, intre zonele cu
sensibilitate normala si cele cu sensibilitate anormala.

c) Reflexul comean
se cere pacientului sa priveasca in sus si in directie opusa pozitiei medicului. Atingerea
corneei cu o bucata de vata efilata determina o clipire brusca bilateral (reflexul este abolit in
stari comatoase profunde, pontine, leziuni de nerv oftalmic, leziuni de nerv facial).

Examenul motor cuprinde:

- inspectia foselor temporale si maseterine;

- palparea comparativa a foselor temporale, a regiunii maseterine si a articulatiei temporo-

mandibulare, decelandu- se atrofii musculare, blocaje, luxatii temporo-mandibulare ce
determina devieri ale mandibulei si tulburari de masticatie;

- efectuarea miscarilor de ridicare-coborare, lateralitate, proiectie inainte a mandibulei;

In leziunile unilaterale ale nervului se constata imposibilitatea realizarii miscarilor de
masticatie de partea leziunii si devierea mandibulei de aceeasi parte cand bolnavul deschide
gura.

Gura cazuta si masticatia imposibila se depisteaza in leziunile bilaterale ale nervului (11).

Se va cerceta daca actul masticatiei este diminuat cu efortul sau sunt variatii in timpul zilei,
daca muschii masticatori sunt contractati printr-un proces de excitatie cu contractura
musculaturii
respective (trismus).

De asemenea, se evalueaza reflexul maseterin care consta

in contractia muschiului maseterin prin percutia mandibulei cu
degetul examinatorului (ca raspuns, se produce o contractie a
muschilor masticatori cu ridicarea mandibulei).

2.5. EXAMENUL NERVULUI FACIAL (VIII )

Este un nerv mixt care are o componenta motorie, senzitiva, senzoriala, precum si una
vegetativa.
Componenta motorie inerveaza muschii pielosi ai hemifetei (muschii mimicii), muschii
scaritei, segmentul posterior al digastricului si muschii stiloglosi. Asigura inervatia fetei, a
teritoriului auricular, sensibilitatea gustativa si functia lacrimala.

Examenul motor presupune:

- inspectarea fetei pentru a preciza mimica; :

- eXaminarea motilitatii active: se cere pacieniului sa i increteasca fruntea, sa inchida ochii,
sa arate dintii, sa efectueze unele grimase ale fetei, remarcandu-se asimetria (in contractia
muschilor de partea afectata de paralizie) (Fig. :20);
- evaluarea fortei de ocluzie oculara, a fortei musculare de la : nivelul fruntii si celor 2/3
inferioare ale fetei;
In ieziunea unilaterala se observa o asimetrie faciala, care daca este in teritoriul ramului
inferior al facialului, traduce o leziune centrala, iar daca cuprinde si ramul superior, semnifica
o paralizie
totala afectand si nervul facial periferic.

Lezarea bilaterala a nervului duce la diplegie faciala.

In leziunile de neuron motor periferic, incercarea de ocluzie oculara determina rotirea in sus
a globului ocular de pariea afectata —fenomenul Bell (7).

Examenul senzitiv si senzorial:

- se examineaza daca pacientul prezinta dureri/parestezii in veglunea urechi: sau

retromastoidian,

- se testeaza sensibilitatea lui gustativa in cele 2/3 anterioare

ale limbii si se analizeaza toate cele patru modalitati: acru,
sarat, amar si dulce;

- se testeaza reflexele a caror cale aferenta este nervul facial

(reflexul nasopalpebral, optico-pa:pebral, cohleo-palpebral,
cornean palmo-mentonier si bucal).
Din punct de vedere vegetativ:

- se va observa cursul normal al lacrimilor; in paralizia

periferica observandu-se scurgerea lacrimilor pe obraji |
(epiphora),

- Se va examina secretia salivara.

2.6. Examenul nervului acustico-vestibuiar (VIII)

Fiecare din cei doi nervi cranieni VIII are doua componente: una auditiva si una vestibulara.

> Examenul clinic al functiei auditive

Se incepe prin acumularea de informatii privind cauzele subiective ale persoanei examinate,
precum si cu o serie de teste obiective.

Subiectiv, persoana poate relata daca aude normal, daca are anumite zgomote in urechi sau
prezinta o diminuare/lipsa de auz uni- sau bilateral.

Testele obiective includ (5):

1. Acumetria fonica se examineaza prin rostirea de catre examinator a unor cuvinte sau cifre
pe care bolnavul trebuie sa le repete.
Se examineaza separat fiecare ureche in parte (cealalta fiind astupata), iar persoana
examinata trebuie sa perceapa sunetul aerian transmis prin voce soptita de la o distanta de
6m, iar vocea tare de la o distanta de 50m.
Auzul pentru cuvintele sopiite este diminuat in leziunile urechii medii si externe, iar in
leziunile urechii interne tulburarile de auz intereszaza atat vorbirea soptita, cat si vorbirea cu
voce tare.

2. Acumetria instrumentala consta in aprecierea auzului la

perceperea aeriana: ticaitul ceasului, vibratile unui diapazon.
Se masoara distanta de la care se aude si se compara cu
distanta urechii normale. |

3. Audiometria apreciaza sunete de diferite tonuri, emise de

aparatura electronica, pe care urechea le poate percepe.
Intensitatea tonurilor este intre 0-125 decibeli. Se testeaza
fiecare ureche si se noteaza pragul de perceptie, iar
rezultatele se inscriu pe un grafic (curba audiometrica).

In urma examenului obiectiv putem intalni urmatoarele tulburari:

- fenomene ce traduc iritatia nervului auditiv si care se

prezinta sub. forma unor sunete sau zgomote — acujene
pentru zgomotele grave si rinitus pentru sunetele inalte;

- cresterea intensitatii de receptie se numeste hiperacuzie;

- paraacuzia semnifica perceperea auzului mat bine in conditii

de zgomot decat in conditii de liniste;

- hipoacuzia sau surditatea poate fi de transmisie (leziuni ale

urechii externe si medii) sau de perceptie (leziuni ale urechii
interne, leziuni ale nervului auditiv, ale cailor auditive
centrale si ale cortexului temporal);
- tulburarea de auz mixta (de transmisie si de perceptie) se
numeste surditate mixta si se intalneste in cadrul interesarii
urechii medii si interne (otita sau otoscleroza).

Daca auzul este diminuat la nivelul uneia dintre urechi, se

recomanda efectuarea testului Rinne si a testului Weber.

Testul Rinne

Se efectueaza cu ajutorului unui diapazon care se amplaseaza

pe procesul mastoid (testarea conductiei osoase) si apoi in fata
urechii externe (testarea conductiei aeriene). Pacientul este rugat sa
precizeze care dintre zgomotele testate are intensitate mai mare (8).
Zestul Weber

Se efectueaza cu ajutorul unui diapazon plasat pe vertexul

pacientului. La subiectul normal, sunetul este perceput in mod egal in
ambele urechi.

Pacientul este rugai sa precizeze in care dintre urechi

zgomotul testat are intensitate mai mare (in urechea normoacuzica
sau in cea hipoacuzica) (8).

> Examinarea componentei vestibulare

Examinarea componentei vestibulare se face clinic si prin

folosirea testelor instrumentale. Anamneza este extrem de
importanta, bolnavii relatand despre senzatiile de ameteala, vertij,
tulburanle de echilibru si ortostatism.

Examenul obiectiv include: examinarea echilibrului static, a

mersului cu ochii inchisi sau deschisi, proba Romberg.

Intotdeauna trebuie testat mersul de tip varf-calcai. La proba

Romberg (vezi cap. 1) se constata caderea bolnavului dupa o latenta
de cateva secunde de la inchiderea ochilor in directia vestibulului
lezat.

Nistagmusul vestibular se asociaza cu vertij, este de tip

orizonta] si unidirectional. Uneori poate aparea un nistagmus pozitional.

Pentru examinarea nistagmusului, bolnavul este rugat sa

urmareasca indexul terapeutului, in plan orizontal (stanga-dreapta),

in plan vertical (sus-jos); va aparea o miscare involuntara, ritmica si

sincrona a ambilor globi oculari.
In urma examinarii, la pacientul cu sindromul vestibular
periferic, putem formula urmatoarele concluzii:
- statiunea verticala nu este posibila, iar cand este posibila, bolnavul
deviaza de partea bolnava la inchiderea ochilor,
- la inchiderea ochitor cade de partea leziunii dupa un interval de
pana la 20 de secunde; |
- mersul este cu deviere spre partea afectata;
- la proba bratelor intinse, la inchiderea ochilor, bratele vor devia
spre partea bolnava;
- la miscarile globilor ocuiari, in sens orizontal sau vertical, se
constata aparitia unor secuse musculare ale globilor oculari in
diferite sensuri (orizontal, vertical, orizonto-rotator);
In aprecierea integritatii aparatului vestibular se folosesc si o
serie de probe vestibulare provocate (8):
a) Proba rotatorie se executa cu un scaun special care roteste
subiectul, acesta avand ochii inchisi. Pacientul este invartit
de cate 10 ori timp de 20 de secunde in sens orar si dupa o
perioada de liniste de 10 ori in sens antiorar. Prin aceasta
metoda se stimuleaza curentul endolimfatic din canalele
semicirculare, determinand aparitia unor fenomene vesti-
bulare.
b) Proba calorica consta in introducerea in urechea externa a 30
ml de apa rece (la 25-30*) sau calda (40-45*) timp de 30 de
secunde, imprimand diferite pozitii capului in raport cu
canalul semicircular de investigat, care trebuie sa se afle in
pozitie verticala. Pentru canalul semicircular orizontal, care
este cel mai accesibil canal pentru explorare, capul va fi
inclinat spre spate cu 60.
Metoda se bazeaza pe faptul ca lichidul endolimfatic racit
determina aparitia unor curenti descendenti care, avand o
directie ampulofuga, genereaza o hiperexcitabilitate si declanseaza, dupa aproximativ 25 de
secunde de la injectare,
un nistagmus care va bate spre urechea opusa, precum si
devierea capului si a bratelor spre urechea irigata.

c) Testul Halipike este utilizat la pacientii cu vertij pozitional |

(9).
Pacientul este plasat in pozitie sezanda pe o suprafata plana
(astfel incat atunci cand se afla in decubit dorsal capul si
gatul sa ramana in afara, fara nici un fel de sustinere) (Fig.
21). Capul pacientului este intors intr-o parie si i! se cere
pacientului sa-si intoarca privirea in aceeasi directie.

Ulterior, pacientul este asezat rapid in pozitie orizontala, cu

gatul in extensie si capul sustinut de exaaminator, Se va
monitoriza privirea pacientului pentru aparitia unui
nistagmus in directia fixata. De asemenea, trebuie consemnat
daca nistagmusul prezinta o anumita latenta, daca se
diminueaza la repetarea testului (fatigabilitate) si daca
pacientul acuza vertij. Testul trebuie efectuat si cu capul intors in sens contralateral.
Daca apare un nistagmus rotator, cu latenta si diminuare
progresiva (fatigabilitate) este vorba de un sindrom
vestibular periferic, de regula vertij pozitional benign (10).

Daca apare un mstagmus fara latenta si fara diminuare

progresiva (fara fatigabilitate), este vorba de un sindrom
vestibular central.

2.7. EXAMENUL NERVULUI GLOSOFARINGIAN (IX)

Nervul glosofaringian contine:

- fibre senzitive ce asigura inervatia senzitiva a treimii posterioare a
limbii, inervatia senzitiva a faringelui si a urechii medii;
- fibre motorii ce asigura inervatia muschiului stilofaringian;

- fibre vegetative care se distribuie glandelor salivare (glande parotide).

Examenul nervului IX consta in examinarea functiilor motorii, senzitive, senzoriale si

vegetative.

Functia motorie va fi examinata intreband subiectul daca are

tulburari de deglutitie pentru alimentele solide (absenta contractiei
constrictorului superior si mijlociu al faringelui). Se va observa daca
subiectul prezinta tulburari de vorbire caracteristice. Uneori se
observa caderea hemivalulu: palatin si a luete: spre baza limbii si
devierea acestora spre partea sanatoasa (11).

Senzitiv se examineaza zonele inervate de nervul IX si se

noteaza daca prezinta hipoestezie sau anestezie. Uneori bolnavul
acuza dureri in cadrul nevralgiei de glosofaringian (12).

Se examineaza sensibilitatea gusfativa pentru a vedea daca

subiectul prezinta o diminuare a gustului (hipoguezie), pierderea
gustului (aguezie) sau pervertirea hui,

Refiexul faringian se va obtine prin declansarea unei

contractii musculare la atingerea cu spatula a peretelui posterior al
faringelui. De partea leziunii acest reflex este abolit, iar luarea lui de
partea sanatoasa determina semnul perdelei lui Vernet (trage ca o
perdea faringele spre partea sanatoasa).
De asemenea, se examineaza secretia salivara a glandei
parotide si se noteaza daca subiectul prezinta hiper- sau hipofunctie
parotidiana.

2.8. EXAMENUL NERVULUI PNEUMOGASTRIC/VAG (X)

Nervul pneumogastric (vag) contine:

- fibre senzitive ce asigura inervatia senziiiva a membranei timpanice, a canalului auditiv

extern si a urechii externe;

- fibre motorii care asigura inervatia musculaturii paiatine,

faringiene si laringiene;

- fibre vegetative reprezentate de fibre aferente de la nivelul

baroreceptorilor carotidieni, fibre parasimpatice aferente si
eferente pentru torace si abdomen.

Examenul nervului X consta in examinarea functiilor

motorii, senzitive si vegetative.

Functia motorie va fi examinata intreband subiectul daca

inghite bine lichidele, deoarece pentru integritatea acestei functii este
necesara integritatea velopalatina. Vocea nazonata este adesea
consecinta paraliziei velo-palatine.

Testarea sensibilitatii se refera la examinarea zonelor

inervate de nervul X si se noteaza daca prezinta hipoestezie sau
anestezie.
Reflexul velopalatin se va obtine prin atingerea cu o spatula
a valulu: palatului de fiecare parte. Raspunsul normal este
reprezentat de ridicarea velopalatinului respectiv.

Functia vegetativa se examineaza prin evidentierea unor

simptome din partea organelor inervate de nervul vag. Se noteaza
integritatea functiilor respiratorii, cardiovasculare, precum si cea a
organelor subdiafragmatice.

2.9. EXAMENUL NERVULUI SPINAL (XI)

Nervul accasor spinal isi are originea in bulb, este un nerv motor pur si are doua
componente:

- spinalul intern (origine bulbara) se uneste cu vagul, formand

nervul recurent, care inerveaza muschii corzilor vocale; |
leziunea unilaterala se manifesta prin voce bitonala, iar
leziunea bilaterala prin afonie;

- Spinalul exterm (origine spinala) inerveaza muschii sternocleidomastoidian si trapez;

leziunea unilaterala -determina limitarea miscarilor capului (flexia anterioara, rotatia capului
in partea opusa, flectarea capului posterior) si cea a ridicarii umarului,

Scaderea fortei muschilor sternocieidomastoidieni si trapez de aceeasi parte se intalneste in

paralizia de neuron motor accesor periferic. Scaderea fortei muschiului
sternocleidomastoidian ipsilatera] si a muschiului trapez controlatera! semnifica paralizie de
neuron motor central de partea ipsilaterala.

Ridicarea intarziata a unui umar sugereaza o leziune :controlaterala de neuron motor

central.
Atrofia si scaderea fortei ambilor muschi sternocleidomastoidieni indica:

- o miopatie (distrofia miotonica, distrofia fascio-scapulo- | humerala sau polimiozita),

- boala a neuronului motor.

Anomaliile sternocieidomastoidiene unilaterale indica:

- un traumatism unilateral,
- paralizia unilaterala de nerv crantan XI,
- paralizia de neuron motor central.

2.10. EXAMENUL NERVULUI HIPOGLOS ( XII )

Nervul hipoglos contine numai fibre motorii Si inerveaza

musculatura intrinseca a limbii.

Se examineaza miscarile limbii, mucoasa si coloritul acesteia, daca este situata pe linia
mediana sau daca prezinta atrofii uni- sau bilaterale. I se cere pacientului sa isi impinga
obrazul cu limba pentru a testa forta musculaturii linguale, iar examinatorul se opune
miscarii pacientului (testul se efectueaza bilatera).

Pentru evidentierea miscarilor repetitive ale limbii se cere pacientului sa scoata limba afara
si sa o introduca inapoi intr-un ritm rapid sau este rugat sa isi miste limba dintr-o parte in
alta cat mai repede.

De asemenea, se va observa daca exista miscari involuntare sub forma de fasciculatii

musculare, daca exista tulburari de masticatie, deglutitie sau fonatie.

Acest examen pune in evidenta urmatoarele aspecte (13):

- hipertrofia mucoasei gingivale (efect toxic al fenitoinei),
- limba de culoare rosie, carnoasa (deficit de vitamina B12),
- macroglosia (amiloidoza, acromegalie, hipotiroidism congenital) (14),
- microglosia cu fasciculatii (leziune bilaterala de neuron motor periferic, boala neuronului
motor de tipul paraliziei bulbare progresive, meningita bazala),
- microglosia cu miscari lente (leziune bilaterala de neuron motor central, paralizie
pseudobulbara),
- limba deviata intr-o parte (pareza de partea dewierii)(15):
● cu atrofie si fasciculatii linguale unilaterale (leziune unilaterala de neuron motor penferic),
● cu volum normal (leziune unilaterala de neuron motor central asociata adesea cu
hemipareza — in
accidente vasculare cerebrale, tumori).

CAPITOLUL III
CUANTIFICAREA DEFICITELOR NEUROLOGICE

Cuantificarea deficitelor neurologice in cazul unei hemiplegii reprezinta o etapa obligatorie

care trebuie riguros respectata de catre terapeut inainte de a incepe tratamentul
recuperator.

Terapeutului ii ramane deci obligatia de a asigura o corecta indrumare a tratamentului

recuperator. El trebuie sa cunoasca daca integritatea efectorului este sau nu este pastrata,
daca exista sau nu comanda nervoasa, daca este sau nu este conservata sensibilitatea
propnocepiiva, in ce masura sincineziile si spasticitatea afecteaza realizarea miscarii, daca
posibilitatile vizuale si analitice sunt conservate sau nu si daca bolnavul isi mai pastreaza sau
nu schema corporala.

Tehnica prin care este analizata mobilitatea articulara poarta numele de bilant sau testing
articular, iar cea care apreciaza forta musculara este denumita bilant sau testing muscular.

Bilantul psihic, in completarea celui motor, ii permite terapeutului sa stabileasca daca poate
comunica cu pacientul si sa observe daca perceptiile simbolice sunt conservate sau nu.
In continuare, efectuarea bilantului social poate sa stabileasca in ce masura handicapatul
este sau nu dependent social.

Data fund intensitatea tulburarilor sfincteriene, precum si relatia observata intre acestea si
tulburarile psihice, necesitatea unui bilant Sfincterian este de stricta necesitate.

3.1. BILANTUL MOTOR ANALITIC SI GLOBAL

3.1.1. Bilantul articular

Bilantul articular reprezinta masurarea amplitudinilor de miscare in articulatii, pe toate

directiile de miscare.
Cea mai utilizata tehnica este masurarea unghiului de miscare cu ajutorul unui goniomstru.
Valoarea unghiului unei miscari poate fi apreciata in comparatie cu unghiul aceleiasi miscari i
a segmentului opus sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime de miscare articulara.

Desi testingul articular pare o investigare simpla si la indemana oricui, a-l considera ca atare
ar fi o greseala. In timpul executarii lui se face nu numai o masuratoare a unghiului de
miscare, ci si o apreciere mai complexa.
In primul rand este aprecierea „senzatiei finale” (end-feel), resimtita de mana testatorului
cand a parcurs intreaga amplitudine i articulara posibila ajungand la limita ei (2).

Astfel se pot aprecia 3 tipuri de senzatii:

- senzatie de duritate, ca de blocare os pe os (end-feel dur)
-senzatie de rezistenta moale, care cedeaza pe cativa milimetri (end-feel moale);
- senzatie intermediara, intre cele doua, caracterizata ca si ferma (end-feel ferm).

Aceste aprecieri sunt foarte importante deoarece orienteaza asupra structurilor implicate in
limitarea de miscare articulara.

3.1.2. Bilantul muscular

Bilantul muscular reprezinta, alaturi de bilantul articular, un sistem de tehnici de examen
manual pentru evaluarea fortei fiecarui muschi sau a unor grupuri musculare (1).

Scopul acestui bilant este multiplu:

- ajuta atat la elaborarea diagnosticului complet functional, cat si la precizarea nivelului

lezional
(maduva, plex, trunchi nervos);
- sta la baza alcatuirii programului de recuperare si stabileste, secvential, rezultatele
obtinute prin aplicarea acestui program;

- determina tipul unor interventii chirurgicale de transpozitii tendomusculare;

- contureaza deseori prognosticul functional al pacientului.

Trebue insa siiut ca testul nu apreciaza decat forta musculara si nu testeaza anduranta, nici
coordonarea, nici performanta capacitatii globale musculare. De asemenea, testul nu
este valid nici pentru forta, la spastici.

Testingul muscular etaleaza unanim admis (Medical Research Council, 1976), urmatorul
model care inscrie o scala cu cinci trepte de la 0 la 5 dupa cum urmeaza (2):

- 0: absenta contractiei musculare;

- 1: contractie musculara fibrilara, fara deplasarea segmentelor;

- 2: contractie musculara cu deplasare de segmenie, dar fara a invinge gravitatia;

- 3: contractie musculara cu deplasare de segmente, ce poate invinge gravitatia sau o

rezistenta usoara impusa de examinator;
-4; contractie musculara ce poate invinge rezistente mari;

- 5: contractie musculara de forta normala.

Testingul muscular manual are la baza doua idei de excelenta ale profesorului Robert Loveti
de la Universitatea Harvard (1912).

Prima apreciere consta in introducerea rezistentei gravitatiei

- pentru forta 3, care desparte net pacientii cu incapacitate severa de cei cu capacitati
norrnale sau convenabile.

A doua apreciere consta in diferentierea acestei ultime categorii (subiectii cu forta peste 3),
prin aplicarea unor rezistente suplimentare pentru a se putea individualiza normalitatea.

Pornind de la acest model, Demeurisse (1980) a testat forta mai multor grupe musculare la
un lot de 100 de pacienti hemiplegici. El a constatat ca amplitudinea unei miscari intr-o
articulatie este similara ca putere cu amplitudinea oricarei alte miscari in acea articulatie.
Evaluarea motorie a unei articulatii nu implica neaparat testarea musculara a tuturor
miscarilor posibile in acea articulatie (3).

Prin metoda analizei componentelor principale, el stabileste ca cele ma! semnificative

miscari intr-o articulatie sunt:
- flexia si abductia in articulatia umarului;
- flexia si extensia in articulatia cotului;
- prehensiunea cilindrica si cea unghiulara;
- flexia si abductia in articulatia soldului;
- flexia si extensia in articulatia genunchiului;
- flexia dorsala si plantara in articulatia piciorului.
In plus, el reuseste sa exprime procentual forta musculara a pacientului, asociind fiecarui
scor din scala 0-5 un procent de forta raportat la recuperarea totala (tabelul III). Indicele lui
Demeurisse se foloseste astazi frecvent pentru a cuantifica eficienta tratamentului
recuperator la bolnavii hemiplegici.

Tabelul III. Indicele motor (dupa Demeurisse)

EI propune un indice motor pentru membrul superior (MI ) si un indice motor pentru
membrul inferior, care se calculeaza dupa urmatoarele formule (3):

MI membrul superior = (S1+ S3 + E1 + E2 + Pl + P2)/6

- S1 = miscarea de flexie in articulatia umarului (%); |
- S3 = miscarea de abductie in articulatia umarului (%);
- E1 = miscarea de flexie in articulatia cotului (%);
- E2 = miscarea de extensie in articulatia cotului (%);
- P1 = miscarea de prehensiune unghiulara (%);
- P2 == miscarea de prehensiune cilindrica (%).
MI membrul inferior = (H1l + H2 + K1 +kK2+Fol + Fo2)/6
- H1 = miscarea de flexie in articulatia soldului (%);
- H3 = miscarea de abductie in articulatia soldului (Yo);
- K1= miscarea de flexie in articulatia genunchiului (%);
- K2 = miscarea de extensie in articulatia genunchiului (%);
- Fo1 = flexia dorsala a piciorului (%),;
- Fo2 = filexia plantara a piciorului (%).

Indicele motor prezinta urmatoarele avantaje:

- permite evaluarea motorie a pacientilor hemiplegici, luand in consideratie un nurnar limitat
de articulatii,
- nu epuizeaza bolnavul;
- se realizeaza rapid;
- permite evaluarea progresului inregistrat de pacienti in urma tratamentului recuperator,

3.1.3. Testarea tonusului muscular

Tonusul muscular este definit ca „rezistenta muschiului oferita la intinderea pasiva”. Exista
un tonus de repaus, care
realizeaza o usoara contractie prin reflexe medulare ce activeaza bucla gama si
motoneuronul alta tonic, si un tonus postura! si de altitudine, mult mai important, care
asigura atat stabilitatea posturilor statice, cat si a posturilor dinamice. Aprecierea posturilor
statice si dinamice influenteaza considerabil planul terapeutic la care va fi supus bolnavul
hemiplegic (4).

Tulburarile tonusului muscular si/sau tulburarile de coordonare, frecvent intalnite la bolnavii

hemiplegici, altereaza
considerabil postura statica a acestor subiecti (5, 6).

Testarea tonusului muscular ne pune in evidenta normotonia, hipertonia sau hipotonia

musculara (vezi cap. ID).

O problema de diagnostic ramane diferentierea hipertoniei, piramidala sau extrapiramidala,

spastica sau rigida.

O serie de date clinice si de teste, in marea majoritate a cazurilor, pot face precizarea.

Astfel:
- Rezistenta la intindere in spasticitate da senzatia de „lama de briceag”, fiind prezenta doar
la inceputul miscarii, apoi disparand brusc, in timp ce in rigiditate senzatia este de „roata
dintata”, rezistenta manifestandu-se pe toata amplitudinea de miscare.

- Schimband pozitia corpului sau membrului, spasticitatea creste mult, rigiditatea

modificandu-se putin.

- Hipertonia din spasticitate o gasim in special pe muschii antigravitationali, in timp ce

hipertonia din rigiditatea extrapiramidala este difuza.

- In somn hipertonia spasticului scade pana la disparitie, in timp ce rigiditatea se modifica

putin.

- Orice excitant extem creste hipertonia la spastici, o modifica putin la extrapiramidali.

In ceea ce priveste bilantul motor global, miscarile sunt mult mai complexe si se urmareste
participarea simultana a mai multor muschi sau grupe musculare, putand interesa fie numai
unul din membrele plegice, fie hemicorpul in intregime.

Cuantificarea in acest bilant muscular global respecta tot o scala de cinci cu urmatoarele
criterii de diferentiere:

- 0: absenta miscarii;

- 1: miscarea siaba ce ilustreaza numai intentia;

- 2: miscarea se realizeaza numai partial;

-3: miscarea este realizata in toata amplitudinea sa, dar cu dificultate;

- 4: miscarea se realizeaza cu usurinta, dar cu forta si viteza de executie mai scazute decat pe
partea sanatoasa;

- 5: miscare normala.

In ultima vreme au fost elaborate o serie de teste menite sa evalueze calitatea miscarilor
carora |i s-ar putea pretinde o finalizare cu caracter utilitar (7).

Prezentam in continuare cele mai reprezentative miscari, diferentiate pe membre.

Membrul superior: ducerea mainii la gura, la ciavicula de aceeasi parte sau la genunchiul
opus; abductia bratului sub orizontala si peste orizontala; ducerea mainii la spate; pronatia si
supinatia antebratului, inchiderea si deschiderea completa a mainii; apucarea si lasarea unui
obiect din mana; pentru police se evalueaza toate tipurile de pense digitale (cilindrica, in
menghina, sferica, circulara, palmara, in carlig, interdigitala latero-laterala, prin opozitie
subterminala, subtermino-laterala si terminala).

Membrul inferior: mentinerea pozitiei de stand cu si fara sprijin; flexia — extensia coapsei si
a gambei, analiza mersului, in care se noteaza modul de sprijin plantar, cadenta si lungimea
pasului; asezarea si ridicarea de pe scaun, urcarea si coborarea scarilor.

3.1.4. Evaluarea controlului muscular si a coordonarii

Controlul motor exprima modalitatea in care etajele in nervoase supramedulare comanda si
monitorizeaza miscarea si, in acelasi timp, cum mediul extern, prin intermediul periferiei,
influenteaza deciziile etajelor superioare.
Evaluarea controlului motor inseamna in fond a evalua abilitatea unui subiect de a se misca,
de a activa Controlul muscular, coordonarea si echilibrul alcatuiesc impreuna controlul
motor, care se defineste ca ,,abilitatea de a realiza ajustari ale posturii dinamice si a regla
miscarile corpului si a membrelor" (7,8).
Aprecierea controlului motor este o problema complexa, necesitand strangerea unui mare
numar de informatii, care rareoricpoate fi facuta intr-o singura sedinta, intr-o zi.
Procesul complex de apreciere al controlului motor se desfasoara in cinci etape (7,8):
1) Etapa intai este etapa in care se aduna toate informatiile de la familie, medici, asistente
etc., despre starea functionala a pacientului.
2) Etapa a doua este etapa observarii posturii si controlului miscarilor, in care testatorul
trebuie sa sesizeze abateri de la postura normala, existenta unor miscari anormale, a
miscarilor compensatorii. In aceasta etapa, testatorul cere subiectului sa performeze o serie
de miscari specifice ale trunchiului si membrelor, separate sau combinate, miscari in cadrul
unor scopuri precise (cum ar fi activitatile zilnice).
Observatiile asupra miscarii trebuie sa cuprinda:
- pozitia de starta corpului si baza de sustinere a corpului; .
- simetria sau asimetria distribuirii greutatii corporale, devierile posturale, diferentele intre
cele doua parti ale corpului; initierea fazei de miscare, directia de miscare, schimbari in baza
de sustinere;
- momentul de trecere a unei miscari spre o alta in contextul secventelor de miscare; a : -
momentul de terminare a miscarii (pozitia corpului, SE membrelor; baza de sustinere), si S i -
aprecierea amplitudinii miscarii; .
- calitatea miscarii (viteza, ritm, estetica etc.).
3) Etapaa treia este etapa in care testatoru! se implica active i alaturi de pacient in
realizarea miscarilor comandate. intervine pentru a corecta aliniamentul, a modifica o
miscare atipica, a ajuta executarea unei miscari care nu poate fi facuta independent si a
putea a bloca miscarile trucate.
4) Etapa a patra are ca obiectiv evaluarea incapacitatilor pa relevante, de fapt o apreciere
analitica a tuturor cauzelor disfunctionale care stau la baza deficitului de miscare, cum ar fi:
limitari ale amplitudinii de miscare, scadere de forta, de rezistenta musculara, de aliniament,
de : pa echilibru ete.

5) Etapa a cincea este etapa analizei informatiilor, in care se face o lista a problemelor
pacientului si se cauta o modalitate de rezolvare a acestora. :
Se intelege ca evaluarea controlului motor pe baza etapelor de mai sus se bazeaza pe o
testare informala.
Dintre testele formale, standardizate, care apreciaza | incoordonarea, amintim: :
- testul index-nas,
- testul marionetelor,
- testul calcai-genunchi,
- testarea fenomenului Holmes,
- testarea scrisului, -

●testul trasarii optului pe dusumea. :

In testarea incoordonarii exista cateva reguli:
- inaintea testarii se vor evalua mobilitatea articulara, tonusul si forta musculara,
- testarile se fac din diverse posturi;
- se apreciaza abilitatea miscarii fara stabilizarea articulatiilor proximale, apoi comparative,
stabilizand articulatia proximala, apoi pe urmatoarea spre distal, observand performanta
executiei;
- in executia miscarilor informale sau a testelor formale se va acorda atentie observani
tremorului de repaus sau intentional;
- uneori se aplica niste greutati ca niste mansete la extremitati in timpul activitatii pentru a
constata daca se agraveaza incoordonarea;
- se urmareste daca starea emotionala sau starea de oboseala agraveaza incoordonarea.

3.1.5. Testarea echilibrului

Pentru o mai buna evaluare a bolnavului hemiplegic trebuie luata in considerare si

aprecierea tulburarilor de echilibru.
In serviciile de specialitate sunt utilizate bilanturi functionale menite sa aduca informatii
complexe, caci pacientul este pus sa indeplineasca o serie de actiuni care cer oarecare
abilitati. lata cateva ,,teste:
1.Scala echilibrului Berg reprezinta o lista de 14 actiuni pe care pacientul trebuie sa le
execute. Dupa modul cum sunt executate fiecare se codifica cu 0-]-2-3-4 (0 -incapabil sa
execute, iar 4 -- executa fara nici o dificultate) (9, 10, 11) (anexa 1).

2. Scala abilitatilor de miscare are 10 teste de mobilizare.

Aceasta scala utilizeaza ca scor cuantificarile 0-1-2 (0 --incapabil; 1 -- performeaza cu
dificultate; 2 -- perfor-meaza fara dificultate) (7) (anexa 1).
3. Testul ,,ridica-te si mergi" este foarte frecvent utilizat la batrani, hemiplegici. Si acest test
se poate cuantifica pe : scala 0-1-2-3. Practic, el se desfasoara astfel: pacientul sta pe scaun, i
se comanda sa se ridice in picioare (fara a sprijin), sa mearga 6-10 m, sa se intoarca si sa se
reaseze pe scaun. Durata acestor actiuni se poate cronometra (10) (anexa 1). sa
4. Testul de mers Tinetti este o analiza a catorva componente ale mersului, care se poate
face la viteza obisnuita a pacientului sau/si la viteza crescuta. Si la acest test gradele de
apreciere pot ii 0-1 sau 0-1-2
5. Scala evaluarii mersului este mai complexa decat testul ia de mers Tinetti, caci introduce
o serie de miscari : a automate din mers ale articulatulor membrelor inferioare si ale
membrelor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3, in care insa 0 este
normalitatea si 3 este aspectul cel mai grav

3. 2. BILANTUL PSIHIC

Existenta tulburarilor psihologice ia bolnavii hemiplegici isi gaseste explicatia, in primul rand,
prin efectul direct al jeziunilor ce au generat paralizia. Sunt incriminate, de asemenea, atat
reactiile de decompensare afectiva, specifice handicapatilor fizic, cat si a insuficienta
pregatire psihologica a acestora.
Manifestarile bolnavului ilustreaza nete tulburari de comportament, trecand de la stari de
depresie la cele de euforie, egocenirisrn, scaderea puterii de concentratie si rigiditatea
proceselor de gandire.
Aceste tulburari sunt considerate, in opinia majoritatii autorilor, ca fiind cel mai mare
obstacol in calea recuperarii.
Starile depresive trebuie si ele luate in consideratie deoarece influenteaza considerabil
calitatea vietii la bolnavii post AVC (12).
Cuantificarea lor presupune o scata de evaluare a tulburarilor psihice dupa cum urmeaza: O -
- rar sau niciodata, -- doar 1-2 zile la 2-4 saptamani, 2 -- ocazional, cate 3-4 zile la 1-2
saptamani, 3 --aproape tot timpul (13).

Ca bilant negativ asupra revalidarii bolnavului hemiplegic se inscriu: telburanle de orientare

in timp si spatiu, tulburarile deschema corporala, neglijarea membrelor paralizate,
tulburarile de praxie si agnoziile etc.
O clasificare a celor mai importante tulburari psihice a fost facuta de catre Adams si Hurwitz
(14):
- tulburari psihice: depresie, anxietate, frica, pierderea initiativei;
- tulburari intelectuale; amnezie, scaderea puterii de intelegere si judecata;
- tulburari psihomotorii: agitatie, apatie, confuzie, stari delirante;
- alte tulburari psihice: agnozie, apraxie, tulburari de schema corporala;
- alte tulburari organice: activitate sexuala, persistenta sincinezitlor, tulburari ale campului
vizual,

III.3. BILANTUL SOCIAL

Bilantul social este considerat a fi de mai mare importanta decat cel motor, dat fiind faptul
ca scopul final al recuperarii nu este miscarea, ci obtinerea unor abilitati cu finalizare utilitara
(15).
Parcursul de la patologic spre normal nu putea fi fundamentat numai pe reabilitarea
miscarii, ci si pe obtinerea unor deprinderi motrice sau abilitati cu finalizare utilitara.
De aceea, iupia impotriva dependentei sociale vizeaza doua mari obiective:
- capacitatea de autoservire,
- autonomia de deplasare.
a) Capacitatea de autoservire si perspectiva unei posibile reinsertii profesionale sau
reprofesionalizari obliga la o explorare minutioasa a mainii.
Mana plegica parcurge in evolutia ei doua etape, etapa de mana pilon (globala) si cea de
mana digitala (13). Pentru fiecare din acestea vom descrie cate trei trepte de evolutie.
Mana pilon sau globala, in etapa 1, poate sa tina o sacosa, in etapa a 2-a se noteaza o
utilizare activa, dificila si fara siguranta de executie, iar in etapa a 3-a permite o utilizare
apropiata de normal sau chiar normala.
In aceeasi conceptie, mana digitala este realizata si in relatie cu mana sanatoasa, stabilind
tot trei trepte de evolutie. Prima treapta atribuie mainii plegice numai folosirea ei in conditii
pasive; treapta a 2-a presupune participarea in conditii active, dar numai de sustinere a si nu
bimanual; treapta a 3-a evidentiaza o bimanualitate reala.
Testarile utilizeaza sistemul ,,scalelor" in care sunt listate o serie de activitati ce vor primi
coeficienti in functie de capacitatea individului de a le performa.
Sistemul ,,scalelor", introdus in 1957 de Rankin, s-a dezvoltat rapid, existand azi zeci, sute de
astfel de scale, dar, bineinteles, doar cateva dintre ele si-au castigat o recunoastere mai larga
(16, 17, 18). Sistemul se bazeaza pe realizarea unor scoruri sau grade care reies din notarea
fiecarei intrebari sau a fiecarui element e scalei, iar scorul total care ne orienteaza rapid
asupra severitatii starii de incapacitate.
Scorurile reprezinta totalurile cifrelor notate pentru fiecare ia element din scala. Aceste
totaluri, in functie de marimea lor, categorisesc pacientii, din punct de vedere functional,
intre normali a sau independenti si complet dependenti.
Prezentam, in continuare, cateva scale care sunt azi frecvent ta utilizate in practica curenta:
indicele Barthel (BI) si indicele de iat independenta functionala (MIF).
Indicele Barthel, introdus in 1965, inregistreaza 10 activitati cu scoruri intre O (dependenta
totala) si 10 (independenta totala). Are o foarte buna ,,valabilitate" si ,,reproductibilitate",
iar ,,sensibilitatea" poate fi marita prin introducerea de noi categorii si functiuni (19, 20,21).

Barthel a aplicat scala lui la pacientii hemiplegici dupa accidentele vasculare cerebrale.
Indicele Barthel permite= evaluarea masurilor si tehnicilor de recuperare,
- evaluarea consecintelor functionale induse de incapacitatile observate,
- verificarea prognosticului de evolutie si observarea progreselor realzate de bolnavii
hemiplegici in ceea ce priveste autonomia,
- evolutia functionala in timp.

Testul Barthel poate avea ca scor de la 0 la 100 de puncta (anexa 2). Cu cat scorul este mai
mare, cu atat starea functionala a pacientului este mai buna. Conform unui studiu recent,
indicele Barthel nu este influentat semnificativ de factori precum: varsta, afazia,
hemineglijenta, tulburarile cognitive si situatia socio-familiala (22).
Masurarea independentei functionale (MIE) este frecvent utilizata in diverse studii. Ea
stabileste starea de dependenta a " bolnavului hemiplegic, daca necesita asistenta sau nu
(23).
l -- individ cu dependenta compieta prin asistenta totala (autonomie = 0%);
2 -- individ cu dependenta completa prin asistenta maximala (autonomie = 25%),
3 -- individ cu dependenta modificata, necesita ajutor moderat (autonomie = 59%); |
4 -- individ cu dependenta modificata, necesita ajutor minim(autonomie = 75%);
5 -- individ cu dependenta modificata prin supraveghere;
6 -- individ cu independenta modificata (are nevoie de aparate, baston, ochelari etc.);
7 - individ complet independent.
Se intelege ca indivizii cu gradele 5-7 au nevoie de ajutor.
Scala MIF are 18 elemente de apreciere, din care 3 comporta miscare, iar 5 sunt elemente
cognitive. Cele 18 elemente sunt a impartite in 6 grupe (anexa 3).
Dupa cum s-a putut observa, sistemul scalelor de evaluare are in vedere ,,calitatea vietii",
performanta generala a pacientilor cu deficite motorii.
Sa Activitatile vietii zilnice se exprima ca AD/-zri (Activities of i Daily Living) si cuprind
indicatori care se refera la viata zilnica umana.
ADL-urile, activitatile umane zilnice, sunt acele actiuni ii obisnuite ale fiecaruia dintre noi, pe
care le facem pentru propria ca ingrijire si viata.
ADL-urile se desfasoara in mediul ambiental al individului si Sa sunt strans legate de
personalitatea lui, starea lui fizica si mintala, ii munca, hobby-urile, dorintele de agrement
etc. ADL-urile impart indivizii in ,,independenti" si ,,dependenti". Incapacitatea de a realiza
aceste ADL-uri poate fi temporara, nedeterminata de mari invaliditati.
ADL-urile sunt importante si, de aceea, ele trebuie sa fie obligatoriu evaluate, caci:
- ne precizeaza nivelul functional al unui individ ca o linie
- de baza de la care se pot urmari si masura progresele sau
- regresele;
- contribuie la precizarea atat a diagnosticului, cat si a prognosticului, exprimand nivelul de
incapacitate;
- permite alcatuirea completa a unui program recuperator,
- permite incadrarea in ghiduri de invaliditati si incapacitati, in baza carora se fac incadrarile
in conformitate cu legislatia;
- permite terapeutului sa distinga intre ,,opuimul pacientului si ,,potentialul maxim";
- permit o apreciere corecta a dificultatilor reale pentru viata pacientului.

Evaluarea ADL trebuie precedata de o evaluare rapida analitica: amplitudine de miscare,

forta, coordonare, echilibru (24).
Testarea propriu-zisa a ADL.-urilor dureaza un timp indelungat, uneori chiar 2-3 zile. In
general, se face pe etape, urmarindu-se:
-testarea abilitatilor personale,
-testarea abilitatilor pentru timp liber,
- testarea posibilitatilor de comunicare,
-testarea pentru activitati lucrative personale,
- testarea posibilitatu de transport,
- testarea activitatilor in favoarea altora (ingrijire, casa, Copii etc.),
-testarea abilitatilor educationale, a capacitatii de gandire,acoreciitudinu de pricepere etc.
Rezultatele sunt scalate, dandu-se un punctaj pentru fiecare activitate. lata o apreciere pe
grade de independenta si de dependenta;
A. Grade de independenta:
1. performanta nonmala;
2. performanta adecvata, dar dependenta de aparate, instalatii -- amenajari speciale;
3. necesita supraveghere pentru indeplinirea activitatilor.
B. Grade de dependenta:
-necesita asistare;
-activitate imposibila.
De asemenea, mult mai utilizata este si urmatoarea scala de apreciere:
1. Independent;
2. Supravegheat (poate pertorma singur activitatile, dar necesita o persoana de protectie);
3. Asistenta minima (necesita supraveghere si o asistenta de cca 20%);
4. Asistenta moderata (necesita asistare de 29-50%);
5. Asistenta maximala (asistenta de 50-80%);
6. Dependent (poate performa cateva activitati, dar oboseste usor, activeaza incet, are
nevoie de
echipamente si amenajari, dar in marea majoritate a cazurilor are nevoie de peste 80%
asistare);

Activitatile vietii zilnice au fost impartite in ultimul fimp in doua categorii:

- ADlL-urile propriu-zise, care sunt activitatile de baza
personale (autoingrijire, mobilitatea, comunicare etc.).
- ADL-urile instrumentale, care reprezinta activitati mai
elaborate, ce utilizeaza aparatura, se refera la ingrijirea sanatatii, la
activitatile comunitare sau sociale etc.
Evaluarea ADL-urilor nu este completa daca se limiteaza doar ja aprecierea capacitatii de
actiune a pacientilor. Este obligatory si o evaluare a mediului in care traiesc acestia,
deoarece mediul
ambiental poate fi un obstacol suplimentar sau, din contra, un ajutor important in
executarea activitatilor zilnice.
In plus, reintoarcerea hemiplegicului in mediul sau familial ridica problema capacitatii de
autoservire, pentru a nu bloca in preajma sa o persoana valida. De aceea, sunt necesare
multe amenajari si dispozitive pentru ca deplasarea acestor bolnavi, in conditii de securitate,
sa se poata realiza prin toate incaperile locuintei si, in mod special, in camera in care
doarme, la baie si ia bucatarie. Exista numeroase studii in literatura care se refera la calitatea
vietii bolnavilor care au supravietuit stroke-ului (25, 26, 27).
b) Autonomia de deplasare
Evaluarea mersului este o apreciere global-analitica, caci poate furniza date importante, atat
analitice, pe segmente limitate, cat si globale, asupra unui complex functional neuro-mio-
atrokinetic static si dinamic, aspecte extrem de importante ale echilibrului.
Importanta evaluarii mersului este tripla. Pe de o parte, pentru ca mersul poate reprezenta
exteriorizarea unei afectiuni, servind, in unele cazuri, chiar la punerea diagnosticului.
Profesorul Gh, Marinescu a fost primul care a inteles valoarea studierii mersului patologic la
bolnavii neurologici pentru stabilirea diagnosticului.
In al doilea rand, analiza mersului reprezinta inregistrarea deficientelor articulare,
musculare sau de coordonare de la nivelul membrelor inferioare, asupra carora se va
concentra planul de recuperare (28). De regula, testarea mersului se face pe o perioada de 2,
6 si 12 minute (29),
In al treilea rand, nu trebuie uitat faptul ca mersul este una din principalele metode kinetice
in recuperarea multor deficite.
Evaluarea mersului se face, in principal, prin observatia testatorului care analizeaza tipul de
mers al pacientului, Subiectului se solicita sa execute variante de modalitati de mers:
- mers normal,
- mers rapid,
- mers in lateral,
- mers in tandem,
- mers peste mici obstacole,
- urcat-coborat scari.
Se urmaresc multiple aspecte, precum: echilibrul, simetria, pozitia piciorului, comportarea
lantului kinematic al membrului inferior, miscarile membrelor superioare, miscarile bazinului
si ale trunchiului. In literatura de specialitate exista studii recente, care se refera la analiza
miscarilor trunchiului la bolnavii post AVC (30, 31, 32),
Avand in vedere importanta sociala a mersului, i-au fost atribuite patru trepte valorice, si
anume:
0- impotenta totala,
1- mers sustinut activ de ambele parti,
1A -- mers sustinut activ de o singura parte,
1B -- mezs sustinut pasiv de partener sau de bare paralele,
2 - mers asistat,
3 - mers autonotn pe distante scurte,
4 - mers autonom, inclusiv coborarea treptelor,
In afara cuantificarii propuse mai sus, evaluarea mersului a mai fost realizata si in scara
vaiorica de la 0 la 5, asa cum a fost conceputa si pentru celelalte bilanturi functionale
globale:
- 0 - mers imposibil, bolnavul fiind incapabil sa paseasca singur;
-1 - mers posibil numai pe distante scurte, in sprijin asistat;
- 2 - mers independent, in sprijin, dar lent si nesigur;
- 3 - mers independent, lent, dar sigur, eficienta la limita,
- 4 - mers independent, dar nu in conditii optime (schiopatare, ritm inegal, spritin in baston
sau orteza);
- 5 - mers in limite normale sau apropiat de normal, chiar daca necesita un sprijin minim.

3.4.BILANTUL ORTOPEDIC

In evolutia sa, din cauza permanentizarii retractiilor musculo-tendinoase, hemiplegia poate

duce la pozitii vicioase ale segmentelor membrelor de partea plegica, dintre care se remarca
cea in ,,Varus equin" a labei piciorului si fixarea in pronoflexie a membrului superior. |
Contracturile musculare, mal ales in flexie, corespund unei stari prelungite de scurtare prin
contractii musculare izometrice persistente, prin hiperreactivitatea retrocontrolului
proprioceptiv.
Aceste contractii vor declansa stari de hipoxie tisulara, cu necroza, ce va fi inlocuita de o
fibroza cicatriceala cu scleroza retractila, necesitand corectarea ortopedica.
Decizia asupra oportunitatii interventiei chirurgicale pentru corectarea pozitiilor vicioase
constituite prin retractii musculo- tendinoase apartine curantului, care va trebui sa ateste ca
mijloacele si metodele recuperatorii pe care le utiliza au devenit ineficiente.
Terapeutul are un rol esential in educarea pacientului in ceea ce priveste pozitiile sale in pat
si in fotoliu, precum si importanta obilizarilor pasive in prevenirea retractiilor musculo-
tendinoase(33).

Bilantul ortopedic trebuie sa cuprinda si evaluarea umarului de partea plegica, deoarece la

bolnavii hemiplegici ne confruntam deseori cu luxatia antero-inferioara a capului humeral:
- 0 -normal,
- 1 -subluxatie,
- 2 -durere,
-3 - sindromul umar-mana.
La nivelul soldului si a genunchiului ne intereseaza prezenta sau absenta flexumului:
0 - absent,
1 - flexum reversibil,
2 - flexum ireversibil.

III.5. BILANTUL SFINCTERIAN

Aproape in toate cazurile de hemiplegie ce au necesitat o | perioada mai lunga de

imobilizare la pat se intalnesc frecvent tulburari reno-vezicale (incontinenta urinara, infectia
urinara cronica, litiaza urinara). Incontinenta urinara este intalnita numai in formele grave de
evolutie. Sub aspect fiziopatologic aceste tulburari nu sunt inca bine precizate, neexistand
nici o corelatie intre existenta ei si parametrii cistometrici si sfincterometrici investigati, la
fel ca si cu gravitatea hemiplegiei sau lateralizarea hemisferica (34),
Infectia urinara cronica ramane in continuare problema - cazurilor grave cu come prelungite
si tulburari psihice accentuate, ce exclud cooperarea bolnavului, dar si a tratamentelor
nejudicios
- conduse in perioada acuta si postacuta a infectiei (35). In aceste cazuri, vor fi totdeauna
supravegheate bolile asociate, intre care
- diabetul zaharat si prostatita cronica.
Sub aspect fiziologic, se stie ca vezica dispune de o inervatie | intrinseca ce asigura tonusul si
automatismul deirusorului, precum si | de una extrinseca senzitivo-motorie, subordonata
atat sistemului nervos vegetativ simpatic si parasimpatic, cat si sistemului piramidal, toate
impreuna asigurand mictiunea controlata.
Cat priveste staza vezicala, aceasta se datoreaza pozitiei de | decubitus permanentizata, ce
asigura urinarea rumai prin preaplin.
In aceasta situatie sunt preferate conditiile riguroase de igiena a sondei ,,a demeure",
incriminata in 90% din infectiile urinare.
Bilantul sfincterian vezical trebuie sa precizeze tipul de incontinenta: cu evacuare lenta, ce
presupune o h:poreflectivitate vezicala, sau cu emisiune precipitala, determinata de
hiperrefiectivitatea acesteia. Se noteaza daca exista sau nu autonomie Ia sfincteriana si daca
exista tulburari sexuale.
Codificarea bilantului sfincterian inca nu a fost propusa sub o forma care sa fi intrunit
calitatile necesare pentru a permite mentionarea situatiei sfincteriene in foile medicale de
observatie sau
de bilant.
Totusi acest bilant va trebui notat cu perseverenta, deoarece in fazele initiale de evolutie a
hemiplegiei pastreaza o mare valoare prognostica, iar ulterior poarta indicii asupra riscului
infectiilor urinare cronice si al tulburarilor trofice cutanate (35).

CAPITOLUL IV
NEURORECUPERAREA IN ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE (AVC)

Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezinta in momentul ,,de fata a treia cauza de deces,
dupa afectiunile cardiace si cancer.
Este principala cauza de bandicap neurologic, mai ales in randul varstnicilor.
Incidenta AVC continua sa fie ridicata in majoritatea tanlor industrializate, creste odata cu
varsta si predomina la barbati intr-o proportie de 1,3/1 fata de femei (1).
Mortalitatea precoce dupa AVC se intalneste in intervalul primelor 3 saptamani de la ictus
(stroke) si este influentata de factori precum: varsta, sexul, tipul de AVC, extinderea si
severitatea leziunii (2,3).
AVC este un sindrom clinic care cuprinde infarctul cerebral, hemoragia cerebrala si
hemoragia subarahnoidiana (4).
Diagnosticul complet al unui AVC presupune un diagnostic etiopatogenic, topografic si de
evolutivitate. Diagnosticul clinic presupune stabilirea diagnosticului de sindrom (ischemic sau
hemoragic), dar pentru o strategie terapeutica adecvata este necesara si o examinare
paraclinica adecvata (vezi examenul neurologic).
Asistenta de recuperare a acordat dintotdeauna o importanta deosebita sechelelor bolilor
neurologice. Recuperarea bolnavilor peurologici reprezinta unul din cele mai dificile domenii
ale recuperarii, in primul rand din cauza complexitatii patologice.
Majoritatea bolilor neurologice centrale si periferice iasa, pentru o perioada lunga de timp
sau definitiv, sechele disfunctionale, de gravitate variabila, mergand pana la handicapuri
severe.
Incapacitatile si handicapurile bolnavului neurologic pot fi complexe = si grave, cum ar fi
incapacitatea de locomotie, de autoingrijire, de R3 comunicare, de abilitate, de
comportament sau handicapul de ze independenta fizica, ocupational, de orientare, de
integrare sociala, economica etc. Asistenta unui bolnav neurologic este un proces "
- indelungat, daca nu chiar continuu, pentru toata viata.
Recuperarea neuromotorie a bolnavilor presupune o munca
- in echipa, cu participarea neurologului, a medicului internist, psihiatrului, psihologului,
logopedului si a kinetoterapeutului specializat in metode specifice de reabilitate
neurologica. Fara omunca in echipa nu se poate concepe 0 recuperare optima pentru fiecare
pacient.

4.1. ISCHEMIA CEREBRALA

Infarctul cerebral (85% din totalul accidentelor vasculare cerebrale) este o necroza a
tesutului cerebral, provocata de un deficit metabolic cauzat, la randul lui, de o scadere a
debitului sanguine cerebral. In marea majoritate a cazurilor la originea acestei necroze se
afla o leziune arteriala (4).
In general, leziunea arteriala care determina o reducere a debitului sanguin cerebral este
leziunea ocluziva arteriala trombotica sau embolica.

4. 1.1. Etiopatogenia ischemiei cerebrale

Infarctul cerebral cuprinde in etiologia sa factori de risc si factori etiologici:
- factorii de risc sunt: hipertensiunea arteriala, fibrilatia arteriala, boli ischemice cardiace,
obezitatea si abuzurile alimentare, diabetul zaharat,tilismul, fumatul excesiv, anomalii ale
lipidelor sanguine, stresuri, contraceptive orale etc. (3);
- factorii etiologici sunt (5):
●ateroscieroza cerebrala, cea mai frecventa cauza a ischemiei cerebrale (70% );
● hipertensiunea arteriala, care determina modificari ateromatoase la 30-45% dintre
indivizii de 50-80 de ani, in timp ce la indivizii nehipertensivi de aceeasi varsta ateromatoza
aortei se intalneste doar intr-un procentaj de 5- 10% (6);
● arteritele infectioase de diverse naturi: virale, bacteriene, micotice si parazitare;
● arteriopatiile: trombangeita obliteranta, boala Takayasu, periarterita nodoasa, arterita
temporala Horton etc.;
● bolile de sange: anemii, coagulopatii, policitemie, diseglobulinemii;
● alte cauze: traumatismele carnio-cerebrale, malformatii intracraniene, contraceptivele
orale,
diverse vasculopatii cerebrale (lupusul eritematos, granulomatoza Wegener, poliartrita
reumatoida, sclerodermia).

4.1.2. Aspecte clinice in ischemia cerebrala

 Indiferent de mecanismul de producere a infarctelor cerebrale -- trombotic sau ischemic --
simptornatologia este comuna.
Exista totusi o diferenta, in functie de modul de instalare a fenomenelor si a cauzei care le
produce.
In tromboza cerebrala (7):
- debutul poate fi acut, dar in general este mai lent ca in hemoragia cerebrala;
- semnele premonitorii preced, de obicei, instalarea AVC de tip ischemic: cefalee, ameteli,
parestezii, hemianopsii si disfazii;
- in perioada de stare, bolnavii prezinta instalarea unei simptomatologii de focar in rapori cu
teritoriul ischemiat -- hemiplegie flasca;
- coma lipseste, dar daca se instaleaza este progresiva (in hemoragia cerebrala se instaleaza
brusc);
- instalarea AVC trombotic se face, in general, spre dimineata, deoarece hipotensiunea de
decubit, asociata cu activitatea fibrinolitica, este mai scazuta in partea a doua a noptii;
In embolia cerebrala debutul este brusc si determina o simptomatologie in functie de
marimea trombusului (7):
- fenomenele premonitorii lipsesc;
- tulburarile de constienta, apreciate la 30% din cazuri, sunt tranzitorii si rar imbraca aspectul
unei come propriu-zise;
- convulsiile sunt rar intalnite, dar sunt posibile;
- fenomenele neuroiogice (hemiplegie) cedeaza rapid, pana la 24 de ore, ceea ce se explica
prin migrarea embolului intr-o artera de marime corespunzatoare acestuia;
- embolia cerebrata apare cel mai frecvent in cursul zilei si se explica prin detasarea
materialului emboligen determinat de contractiile mai energice als inimii.

In functie: de topografia arterei in care s-a produs accidental vascular, se descriu diferite
sindroame ischemice, respectiv:
- Sindromul arterei cerebrale anterioare,
- Sindromul arterei cerebrale mijlocii (cea mai frecventa),
- Sindromul arterei coroidiene anterioare,
- sindromul de artera carotida,
- sindroame ischemice in teritoriul vertebro-bazilar,
- Sindromul arterei cerebrale posterioare.
Sindromul de artera cerebrala medie (sylviana)
Infarctele sylviene sunt infarctele cele mai frecvente (80 %), fiind deseori expresia ocluziei
arterei sau a ramurilor arterei sylviene, dar si expresia ocluziei arterei carotide (8). Sindromul
de artera cerebrala medie se poate manifesta clinic sub trei variante:
superficial, profund sau total.
Sindromul superficial anterior se caracterizeaza prin hemiplegie contralaterala leziunii
predominant faciobrahiala, | bemihipoestezie profunda controlaterala, paralizia miscarilor
contugate ale globilor oculari spre partea hemiplegica (uneori cu deviere oculogira sau
oculocefalogira de partea opusa hemiplegiei), astereognozie si tulburari de discriminare
tactila (8).
In leziunile emisferei dominante apare afazia motorie Broca cu agrafie, afemie sau doar un
sindrom de dezintegrare fonetica Alajouanine. Uneori apar tulburari importante de
conductie, cu imposibilitatea repetarii cuvintelor. Alteori domina fenomenele de agramatism
cu stil telegrafic, greseli ale flexiunii nominale si verbale, omiterea prepozitiilor, conjunctiilor
si articolelor (9) .

Sindromul superficial posterior de arlera sylviana se manifesta prin hemianopsie homonima

de partea opusa leziunii, predominanta in cadran inferior (8).
In cazul lezarii emisferei dominante mai pot aparea: afazia senzoriala de tip Wermicke sau
afazia senzoriala transcorticala, apraxia ideomotorie, apraxia constructiva, alexia cu agrafia,
acalculia, agnozia digitala si imposibilitatea de a distinge stanga de dreapta. In leziunile
emisferului nedominant intalnim | hemiasomatognozia si hemienozia spatiala stanga,
anosognozia, anosodiaforie, apraxia de imbracare, apraxia construcuva, prosopagnozia.

Sindromul profund de artera syhviana se manifesta prin hemiplegie masiva sau hemipareza
moderata controlaterala, egal distribuita, fara tulburari de sensibilitate. In cazul leziunii
emisferei dominante mai apare afazia mixta cu predominanta motorie.
Sindromul total de artera sylviana se caracterizeaza printr-un tablou clinic extrem de grav,
prin evolutie grava si deces. Clinic se manifesta prin hemiplegie masiva, hemihipoestezie si
hemianopsia homonima contralaterala leziunii, prin devierea conjugata a capulu si a globilor
oculari spre partea leziunii, precum si prin afazie mixta completa (in leziunile de emisfer
dominant).
4.2. HEMORAGIA CEREBRALA

Hemoragiile intracraniene pot fi impartite, din punct de vedere patogenic, in: hemoragia
cerebrala clasica difuza si colectiile sanguine lente, ce constituie hematoamele.
Dupa localizare, hemoragiile cerebrale pot fi supratentoriale (79%) si subtentoriale. In raport
cu topografia procesului hemoragic, el poate fi localizat in parenchimul cerebral,
intraventricular (he "noragie cerebrala cu inundate ventriculara), hemoragie meningee
(subarahnoidiana) sau cerebro-meningee.

IV. 2.1. Etiopatogenia hemoragiei cerebrale

Este cel mai frecvent determinata de hipertensiunea arteriala si ateroscleroza, Au mai fost
incriminate: arterite, boli de sange (leucemii acute si cronice, anemie, policitemie, purpura
trombocitopenica, hemofilie, discrazii sanguine), actiunea unor substante toxice sau
medicamentoase (tratament necorespunzator cu anticoagulante).
Malformatiile vasculare de tipul anevrismelor sau angioamelor pot produce, prin ruptura,
hemoragii (10).
Factorii de risc care intervin in aparitia hemoragiei cerebrale sunt (9,109):
-varsta (frecvent intre 40 si 60 de am);
- hipertensiunea arteriala (70-80%) -- determina alterarea morfologiei peretelui vascular +
modificari
- hemodinamice ale debitului sanguin cerebral;
- obezitatea;
- diabetul (tulburarile metabolice ale glicemieialtereaza vasele si devin factori predispozanti
ai accidentelor hemoragice);
-substantele toxice (asocierea anticonceptionalelor cu nicotina, consumul de alcool);
- eforturi fizice excesive.

4.2.2. Simptomatologia hemoragiei cerebrale

Debutul hemoragiei cerebrale este brusc (ictus); bolnavul isi pierde constienta si are semne
de focar (hemiplegie). Uneori debutul poate fi precedat de semne premonitorii de scurta
durata (cefalee, greturi, varsaturi), dupa care intra in coma, prezentand in acelasi timp
semne de localizare a procesului hemoragic.
Ulterior, se instaleaza o stare comatoasa de diferite grade, respiratie stertoroasa si profunda
de tip Chayne-Stokes, febra, tahicardie, tensiune arteriala crescuta.
Neurologice se constata semne de localizare -- hemiplegie flasca de partea opusa leziunii, cu
areflexie osteotendinoasa, dar cu prezenta semnului Babinski. FHipotonia se poate constata
prin caderea rapida si greoaie a membrelor de partea bolnava, atunci cand sunt ridicate si
lasate sa cada.
Faciesul este vultuos, asimetric prin prezenta unei paralizii faciale de tip central, iar gura este
deviata spre partea sanatoasa a (comisura bucala ascutita si cazuta de partea paraliziei
faciale). |
Globiu oculari pot fi deviati (deviere conjugata a globilor oculari) fie | de partea opusa
leziunii, fie de aceeasi parte cu aceasta (10).
In caz de inundatie ventriculara, fenomenele neurologice se bilateralizeaza, starea
comatoasa se aprofundeaza, apare contracture in extensie, Babinski bilateral, redoarea
cefei. Fenomenele vegetative se accentueaza, respiratia de tip Chayne- Stokes are perioade
de apnee mai prelungite, tensiunea arteriala scade, iar febra de tip central creste pana la 40-
41*C. Bolnavul se cianozeaza, prezinta respiratii profuze. In final, apar o serie de modificari
ale reflexelor cu disparitia lor (reflexul cornean, de deglutitie si apoi de tuse).
Disparitia reflexului de tuse semnifica instalarea exitusului (11).

4.3. TRATAMENIUL DE RECUPERARE AL SECHE-LELOR POST-ACCIDENTI VASCULAR

CEREBRAL (AVC)

Recuperarea neuromotorie nu inseamna altceva decat ca bolnavul sa fie antrenat sa traiasca

cea mai buna viata, nu la ,,limitele dizabilitatilor sale", ci la ,,maximul" abilitatilor sale
restante (12).
Posibilitatile de recuperare ale unui bulnav hemiplegic, precum si limitele acesteia depind de
mai multi factori, dintre care se detaseaza varsta, cauza, sediul si extinderea leziunii, ce au
generat deficitul motor, la care se adauga instituirea cat mai precoce a tratamentului
recuperator (13, 14, 15). Bolnavi irecuperabili sunt considerati cei cu hemiplegie persistenta,
fara schita de miscare, dupa 6-2 luni de la debut, cei cu stari dementiale si confuzionale.
Un rol foarte important il joaca circulatia colaterala, aceasta putand suplini deficitul de aport
saguin, uneori in asa masura, incat nici nu apar manifestari clinice.
Dimensiunea si extinderea infarctului cerebral sunt factori esentiali care influenteaza
posibilitatile de recuperare neuromotorie la un bolnav hemiplegic (16, 17).
In ocluzii complete, intr-un vas principal, major, aria infarctului va fi mai larga, cu leziuni
structurale neuronale importante, ce vor duce la deficite neurologice severe.
In ocluzii arteriale progresive, gradate, circulatia colaterala poate supiini debitul cerebral,
rezultand leziuni structurale minimale, cu deficite neurologice fruste sau medii.
In ocluzii brutale circulatia colaterala nu poate asigura o circulatie eficienta, astfel se
instaleaza deficite motorii totale.
O prima problema pe care o ridica recuperarea neuromotorie a unei hemiplegii este
localizarea leziunii constituite in emisferul drept sau stang, avandu-se in vedere
particularitatile de evolutie clinica diferita. In hemiplegiile stangi (leziunea de emisfer minor)
se obtin recuperari mai importante, in absenta tulburarilor afazice si a celor
psihointelectuale.
O a doua problema este cea legata de localizarea topografica a leziunii, adica stabilirea
regiunii anatomice, de pe parcursul cali piramidale de la cortex si pana la maduva, unde isi
are sediul leziunea (18).
Varietatea sediului leziunii cerebrale intr-un accident vascular cerebral poate determina
tulburari functionale variate, cum sunt cele oculare, incluzand perceptia si mobilitatea
globilor oculari, care influenteaza intr-un mod nefast evolutia tratamentului recuperator.
Desi hemiplegia determina la majoritatea pacientilor un tablou clinic cu deficite similare, din
cauza nenumaratelor aspect particulare, specifice fiecarui bolnav, nu se poate vorbi de un
program standard de recuperare. Individualizarea programului de kinetoterapie reprezinta
conditia esentiala a reusitei recuperarii, dar exista o serie de principii generale, care trebuie
cunoscute si respectate (19);
- Problema hermniplegicului consta in pierdea controlului motor (incapacitatea unei comenzi
normale a impulsului nervos).
- Hemiplegicul prezinta scheme anormale de miscare, iar pentru refacerea schemelor
normale de miscare, acestea trebuie sa fie suprimate.
- Trebuie evitat efortul muscular excesiv, deoarece determinacresterea spasticitatii prin
accentuarea reflexelor tonice.
- Se vor utiliza schemele de miscare reflex-inhibitorii pentru reducerea spasticitatii si a
reactiilor posturale anormale, dar si pentru facilitarea miscarilor active automat-voluntare. |
-Pentru reducerea spasticitatii membrelor se folosesc ,,puncte- cheie de control", adica
ceata, coloana, umar, sold. Se pot folosi si puncte-cheie distale (degetele de la picioare si
gleznele, degetele de la mana si articulatia pumnului) (20):
-schema reflex inhibitorie a spasticitatii flexorilor trunchiului si bratelor include: extensia
gatului si coloanei + rotatia externa a bratului + extensia cotului;
-in plus, pentru reducerea spasticitatii se mai adauga extensia pumnului + supinatia cotului +
abductia policelui;
-schema reflex inhibitorie a spasticitatii extensorilor sau flexorilor membrului inferior
cuprinde: adductia + rotatia externa + extensia soldului si a genunchiului;
-peniru reducerea spasticitatii extensorilor se adauga dorsiflexia degetelor si a piciorului
abductia halucelui.
- Odata cu disparitia spasticitatii, pacientul trebuie sa fie capabil sa efectueze miscari active
selectiv (pe fiecare articulatie separat).
- Se va verifica daca schemele terapeutice aplicate au effect benefic asupra pacientului.
- Lipsa efectului favorabil sau lipsa raspunsului pacientului la tehnica aplicata impune
schimbarea schemei, a posturii etc.

Inaintea inceperii programului de recuperare, pacientul trebuie sa fie supus unei evaluari
complexe dupa cum urmeaza (21):
- aprecierea functiilor vitale: respiratie, masticatie, deglutitie, controlul defecatiei si al vezicii
urinare;
- aprecierea activitatii mintale si a capacitatii de comunicare (verbala, scrisa, prin mimica);
- aprecierea sensibilitatii exteroceptive, proprioceptive, a perceperii imaginii corpului;
- aprecierea abilitatii motorii (reflexe si reactii reflexe, tonus muscular, coordonare,
abilitatea miscarii trunchiului si a membreior);
- aprecierea controlului motor;
- aprecierea activitatilor zilnice (ADL = activities of daily living);
- aprecierea amplitudinii miscarilor articulare; .
- aprecierea integrarii familiale, sociale, ocupationale a pacientului.
In urma evaluarii complexe (clinice si functionale) se apreciaza ca acesti pacienti pot fi
incadrati in 3 stadii: initial (flasc), mediu (de spasticitate) si avansat (de refacere). Programul
de recuperare se adreseaza fiecarui pacient in parte, in functie de stadiul evolutiv.

4.3.1. Stadiul initial (flasc) ;

Stadiul initial debuteaza din momentul accidentului : vascular si dureaza cateva zile sau chiar
saptamani. Din punct de vedere clinic, se caracterizeaza prin: :
- hipotonie musculara (scaderea tonusului muscular), flasciditate,
- reflexe tonice si spinale dominante,
- scaderea controlului trunchiului si centurilor, -
- abolirea controlului voiuniar la nivelul hemicorpului | afectat, existand si dificultati de
utilizare a partii sanatoase,
- afectarea functiilor vitale,
- pierderea constientei asupra partii afectate.
Obiectivele programului de recuperare in acest stadiu sunt urmatoarele (22):
- evaluarea si ameliorarea functiilor vitale (respiratie, deglutitie, masticatie, control
sfincterian),
- cresterea constientizarii scheme: corporale,
- ameliorarea controlului asupra trunchiului si centurilor,
- cresterea abilitatii de a incrucisa linia mediana a corpului cu membrele afectate,
- mentinerea mobilitatii scapulei, umiarului, cotului, 5 pumnului, mainii, gleznei, piciorului
etc.,
- normalizarea tonusului,
- inceperea inversarii antagonistilor,
- ameliorarea abilitatii functionale.

Hemiplegia se caracterizeaza prin pierderea miscarilor fine - selective si realizarea unor

miscari grosolane, nefinisate, care, in -general, nu-si ating obiectivul. Ele sunt globale, cu
predominanta la -membrul superior, fara a exclude de cele mai multe ori si membrul
inferior. In mobilizarea membrului superior, in cazul hemiplegiilor, de obicei musculatura
scapulohumerala este cea care intervine in deplasarea acestuia, deoarece aceasta
musculatura este ajutatoare pentru muschii principali ai bratului. Se impune deci ca miscarile
sa . - fie invatate corect, sa nu se permita substitutia musculara si repetarea a sa se faca pana
la instalarea stereotipurilor dinamice, La membrul superior dominanta este musculatura
flexorilor, deci trebuie insistat Ia in mod deosebit pe activitatea extensorilor.

1. Postura pacientului
Posturarea pacientilor in pat trebuie sa fie de asa natura, incat sa combata
spasticitatea. Pacientul este in decubit dorsal cu capul intors spre partea Ia
sanatoasa, membrul superior asezat pe o perna in flexie de 120-130 din articulatia
umarului, iar mana deschisa cu | EN
degeiele in abductie. Tendinta de rotatie externa a membrului inferior este
combatuta prin amplasarea unor saci de nisip, iar sub genunchi se plaseaza o perna
care sa-l mentina in semiflexie (Fig. 22). .
- Pacientul este in decubit heterolateral cu membrul inferior sanatos intins, iar ce] afeciat
este usor flectat si sprijinit pe o perna, Membrul superior afectat sprijinit pe o perna, flectat
.la 90” din articulatia umarului si extins din cot. La spatele bolnavului se pune o perna pentru
a evita caderea pe spate a trunchiului (Fig, 22).

Fig. 22 Posturarea pacientului in DD (stanga) si DL pe partea sanatoasa(dreapta) ]

- Pacientul este in decubit homolateral cu membrul supenor afectat fara perna, pozitionat in
flexie de 90“ din articulatia umarului si cu celelalte articulatii ale membrului superior
extinse. Membrul inferior sanatos este asezat pe o perna, lar e cel bolnav — pe pat in usoara
extensie. La spatele bolnavului se asaza o perna.
Posturarea bolnavului pe partea atectata, pozitie greu ii suportata de bolnav, este necesara
pentru prevenirea spasticitatii in flexie (23).

Trebuie evitate posturile care ar putea determina: sa

- blocarea si caderea umarului, ai

- flexia membrului supenor, -]
- pronatia cu deviatia ulnara a mainii, i)
- adductia policelui si a degetelor. La membrul inferior se vor evita:
- extensia simultana a soldului-genunchiuhu-piciorului (inversia),
- bascularea posterioara a bazinului si rotaha externa coapsei; :
- flexiile laterale (pe partea afectata) ale capului si trunchiului. :

De asemenea, trebuie respectate urmatoarele reguli:

- partea paralizata va ii pozitionata la marginea de acces a patului, ..
- patul va fi asezat intr-o latura a camerei in asa fel incat - pacientul sa poata vedea
activitatea din camera sau sa . urmareasca televizorul,-
- orice ajutor i se va da bolnavului de catre o persoana, abordarea se va face dinspre partea
paralizata, . patul trebuie sa aiba o inaltime potrivita pentru a usura transferul pacientului,
-.pentru pozitionarea corecta a pacientului sunt necesare 4-5 perne, efectuarea de exercitii
generale de respiratie si localizate pentru hemitoracele afeciat. | i i

Schimbarea pozitiei in pat a bolnavului (dorsal, ventral,lateral homolateral si heterolateral) ia

aproximativ 3 ore evita aparitia escarelor, a durerilor de presiune si promoveaza luarea la
cunostinta asupra partii paralizate. Aceste schimbari de pozitie sunt initial pasive apoi activo-
pasive, iar in final se fac activ de catre pacient cu utilizarea cat mai insistenta a membrelor
paralizate.
Se poate folosi o atela simapla, care sa tina mana paralizata cu -degetele extinse, iar policele
in abductie. Membrul superior trebuie : pozitionat intr-o esarta pentru a evita instalarea
subluxatiei scapulo- humerale. Piciorul trebuie posturat la 90 fata de gamba E(hemiplegicul
are piciorul in equin si inversie).

2. Mobilizarea articulara pasiva reprezinta un mijloc terapeutic de baza in conservarea

supletei articulare si elasticitatii musculare. Mobilizarile pasive in aceasta faza sunt indicate
pentru mentinerea senzatiei kinestezice, mobilitatea articulara nefiind afectata. Uneori
aparitia durerii mai ales la mobilizarea umarului a limiteaza cursa miscarii (22, 23).

Probleme de limitare articulara pot sa apara la nivelul ii umarului, pummnului si gleznei. Se

va respecta intotdeauna pragul durerii, folosind miscari articulare blande, dar eficiente,
deoarece imobilizarea brutala declanseaza stimulii nociceptivi si apararea musculara reflexa.
O metoda buna de intretinere articulara, pentru membrul superior, este mobilizarea auto-
pasiva (22, 23). Aceasta are doua avantaje majore:
-nu se depaseste niciodata pragul durerii,
- poate fi repetata de mai multe ori in cursul zilei.

In cele ce urmeaza voi recomanda cateva exemple de exercitii (pasive, auto-pasive) pentru
membrul superior si inferior. i
a) Exemple de exercitii pasive pentru membrul superior

La exercitiile pentru membrul superior kinetoterapeutul se pozitioneaza de partea afectata.

|
Exercitiul 1
Pacientul este in decubit dorsal (DD) cu membrul superior pe langa corp si pumnul in
pronatie. Kinetoterapeutul, homolateral de pacient, realizeaza cu o mana contrapriza la
nivelul pumnului, iar cu cealalta mana efectueaza hiperextensia fiecarui deget in parte. Se
repeta de cateva ori acest exercitiu pana cand degetele sunt compiet „relaxate si pumnul
extins (Fig. 23).

Exercitiul 2
Pacientul este in pozitie sezanda cu umarul abdus si cotul flectat la 90*. Kinetoterapeutul
extinde cele patru degete ale pacientului, iar cu cealalta mana mobilizeaza in abductie si
extensie policele acestuia (Fig. 25).

Exercitiul 3
Pacientul este in DD cu umarul abdus si cotul flectat la 900. Ai Kinetoterapeutul realizeaza cu
o mana contrapriza la nivelul ,purmnnului Si priza cu cealalta mana, cat mai proximal, avand
degetele pe partea dorsala si policele pe partea palmara a metacarpienelor pacientului, Se
efectueaza pasiv flexia, extensia, adductia (inclinarea cubitala), abductia (inclinarea radiala)
si circumductia mainii pe antebrat (Fig. 24).
Exercitiul 4
Pacientul este in DD, kinetoterapeutul homolateral de acesta realizeaza contrapriza prin
apucarea partii distale a bratului . pacientului (dinspre partea posterioara), iar priza o face la
nivelul partii distale a antebratului, Se efectueaza flexia si extensia cotului. Pentru
efectuarea miscarilor de pronatie si supinatie, antebratul pacientului este pozitionat in flexie
de 90” pe brat, fiind =mentinut in aceasta pozitie de catre priza kinetoterapeutului.
Exercitiul 5
Pacientul este in DD sau decubit ventral (DV), umarul fiind 3)pozitionat in afara patului.
Kinetoterapeutul homolateral de pacient, .realizeaza cu o mana contrapriza la nivelul partii
superioare a trunchiului (proximal de articulatia scapulo-humerala), iar priza o face la nivelul
epifizei distale a humerusului. Se realizeaza flexia si extensia bratului. In timpul efectuarii
miscarii, terapeutul se deplaseaza de-a lungul patului pentru miscarile in plan sagital (flexie-
extensia) si se apropie-departeaza de pat pentru miscanile in plan transversal (abcuctie-
adductie orizontala) sau frontal (abductie- adductie).
Pentru miscarile de rotajie interna si rotatie extema umarului: umarul este abdus la 90”,
cotul flectat ia 90“, iar pariea distala a bratului este in afara patului. Kinetoterapeutul face :
contrapriza prin apucarea cu mana la nivelul bratului si eventual prin aplicarea antebratului
pe trunchi, proximal de articulatia scapulo-humerala; priza se realizeaza prin apucarea partii
distale a antebratului, Mentinandu-se unghiurile de 90” ale umarului si cotului, se
mobilizeaza pasiv antebratul, cirectionandu-l spre linia a orizontala (planul patului), intr-o
parte si in cealalta.
b)- Exemple de exercitii auto-pasive pentru membrul Superior
Exercitiul 6
Pacientul in DD prinde cu mana sanatoasa cele 4 degete ale mainii paralizate, degetul mare
fiind pozitionat pe dosul palmei. Se efectueaza flexia si extensia mainii, a degetelor (Fig. 26).

Exercitiul 7
Pacientul in DD apuca cu mana sanatoasa extremitatea distala a membrului paralizat si
flecteaza bratul cu cotul extins pana cand degetele intrepatrunse ajung deasupra capului.
Apoi se revine la pozitia initiala (Fig. 27).
Exercitiul 8
Pacientul in DD apuca cu mana sanatoasa extremitatea distala a membrului paralizat si
flecteaza antebratul pe brat, apoi incearca sa efectueze extensia bratului pe verticala (Fig.
28). .

Exercitiul 9 :
Pacientul in DD apuca cu mana sanatoasa membrul paralizat, :degetele fund intrepatrunse.
Se face flexia bratelor cu orientarea :palmelor in jos si extensia bratelor cu orientarea
palmelor sus (Fig. :29).
c) Exemple de exercitii pasive pentru membrul inferior : .
Exercitiul 11
Pacientul este in DD cu genunchiul extins; kinetoterapeutul i: (Kt) homolateral de pacient,
realizeaza contrapriza prin apucare a - partii distale a piciorului, avand degetele pe fata
dorsala iar policele pe fata plantara, in cazul mobilizarii globale stabilizand metatarsienele
(MT) sau in cazul mobilizarii analitice, MT-ul respectiv. Cu cealalta mana prinde intre police
si index falanga- proximala a degetelor sau a unui singur deget. Se efectueaza flexia extensia
degetelor din articulatia MTF (metarso-falangiana).
Miscarile de abductie-adductie si de rotatie se fac doar cu cate un deget al pacientului, pe
rand pentru fiecare din cele 5 degete ale piciorului.
Pentru flexia-extensia articulatiei interfalangiene proximale : (IFP) a degetelor I-V (halucele
are doar articulatie interfalangiana),
- Kt-ul modifica prizele, stabilizand cu degetele unei maini falanga mia
- proximala, jar cu policele si indexul celeilalte maini, apuca falanga ii
. medie a degetului pacientului. In acelasi fel, schimband prizele mai ii
_ inspre distal, se mobilizeaza pe rand degetele II-V din articulatia a
. interfalangiana distala (IED).
Exercitiul 12
Pacientul (P) este in DD; Kt-ul, homolateral de pacient, cu o mana apuca partea distala a
gambei (care o si poate ridica putin de pe suprafata patului), iar cu cealalta mana realizeaza
priza, apucand cat
mai proximal piciorul, degetele sale fiind pe fata dorsala si policele pe fata plantara. Kit-ul
realizeaza miscarea de flexie si extensie piciorului pe gamba (Fig. 30). Din aceleasi pozitii, cu
aceeasi
„contrapriza, eventual cu priza aplicata mai distal (pe metatarsiene),
Kt-ul va efectua si miscarile din articulatiile subtalare ale piciorului,respectiv adductie-
abductie, supinatie-pronatie, precum si miscarile combinate ale gleznei si piciorului: inversia,
eversia si circumductia

Exercitiul 13
Pacientul este in DD cu soldul usor flectat;, Kit-ul, homolateral de pacient, cu o mana
realizeaza contrapriza la nivelul extremitatii distale a coapsei, pe fata posterioara; cealalta
mana realizeaza priza la nivelul extremitatii distale a gamebei pe fata anterioara. Se
efectueaza flexia si extensia genunchiului. Din aceeasi pozitie se poate realiza si flexia
coapsei pe bazin (Fig. 31).

Exercitiul 14
● Pacientul este in DD; Kt-ul, homolateral de pacient, cu o mana realizeaza
contrapriza pe partea laterala a osului coxal si stabilizeaza pelvisul;, cealalta mana, trecand
pe sub gamba| pacientului (fata posterioara a gambei P-lui se sprijina pe antebratul Kt-lui),
realizeaza priza la nivelul extremitatii distale a coapsei, pe fata anterioara (deasupra
genunchiului). Astfei, se efectueaza flexia coapse: pe bazin si revenire in pozitia
neutra.Pentru realizarea miscarilor de abductie, respectiv de adductie, a soldului, se
recomanda efectuarea separata a lor, cu revenire in pozitia neutra (la adductia soldului se
asociaza si o usoara flexie a soldului). Kt-ul realizeaza priza la fel, ca si in cazul miscarii de
flexie, dar contrapriza Kt-lui, care stabilizeaza de asemenea pelvisul pacientului, se realizeaza
acum pe partea craniala a crestei iliace homolaterale (pentru miscarea de abductie).Pentru
miscarea de adductie, contrapriza se realizeaza pe partea craniala a crestei iliace
heterolaterale.Pentru realizarea miscarilor de rotatie interna si externa a soldului, pacientul
se afla cu soldul si genunchiul flectate la 900. Kt-ul, homolatera! de pacient, sustine gamba
acestuia (fata posterioara),care se sprijina pe antebratul sau, si realizeaza priza la nivelul
fetei o. interne a genunchiului; cealalta mana a Kt-lui este situata la nivelul extremitatii
distale a coapsei, in regiunea anterioara, deasupra genunchiului; atat coapsa cat si gamba
pacientului sunt mentinute contra corpului Kt-lui. Este bine ca amplitudinea miscarilor de
rotatie =sa fie testate (si chiar efectuate) si cu genunchiul extins. kt-ul apuca extremitatea
inferioara a gambei si o roteste extern si intern.
●Pacientul este in decubit lateral (DL), plasat la marginea patului, genunchii fiindu-i
usor flectati. Kt-ul, in spatele pacientului,realizeaza contrapriza pe partea laterala a osului
coxal (in cazul miscarii de extensie a soldului, pelvisul poate fi stabilizat suplimentar prin
contactul parti posterioare a bazinului pacientului cu trunchiul Ki-lu:); cealalta mana apuca
treimea distala a coapsei, dar si sustine coapsa si gamba pacientului, Se efectueaza miscarea
pasiva de flexie si extensie a soldului.

a) Exemple de exercitii auto-pasive pentru membrul inferior

Exercitiul 15
Pacientul este in DD cu piciorul sanatos asezat sub piciorul a paralizat. Cu ajutorul piciorului
sanatos va efectua presiuni pe talpa piciorului afectat astfel incat acesta sa ajunga la 90” fata
de gamba. -Apoi se repeta cu gamba sanatoasa peste gamba paralizata (Fig. 32).
Exercitiul 16
Pacientul este in DD cu gambele incrucisate, cea sanatoasa fiind sub cea paralizata (Fig, 33).
Cu ajutorul membrului inferior sanatos pacientul va ridica cat mai sus posibil membrul
plegic.

Exercitiul 17
Pacientul este in DD cu piciorul sanatos asezat sub cel paralizat. Se efectueaza flexia
gambelor pe coapse (Fig. 34).

3. Exercitiile terapeutice in stadiul initial trebuie sa respecte urmatoarele principii (22, 23);
- Pozitiile de start trebuie sa aiba o baza de sustinere cat mai larga, iar centrul de greutate al
corpuiui sa fie cat mai coborat (de exemplu: decubit lateral, decubit dorsal, in sezand).
- Din decubit lateral se realizeaza exercitii care promoveaza controlul trunchiului si al
centurilor, pentru ca se elimina efectul gravitatiei si reflexele tonice sunt diminuate.
- Din decubit dorsal se utilizeaza schemele bilaterale pentru trunchi si extremitati.
- Pozitia „in sezand” permite efectuarea exercitiilor care promoveaza controlul trunchiului si
al extremitatilor superioare.
- Elementele de facilitare utilizate sunt urmatoarele: comenzi verbale, contacte manuale,
gheata, vibratii, periaj etc.

Promovarea controlului trunchiului incepe cu rostogolireain pat, mai intai pe segmente, iar
apoi cu intregul corp.Tehnica de „initiere ritmica” este cel mai des utilizata in acest stadiu.
Pacientul este in decubit lateral pe partea sanatoasa, cu membrul superior de-a lungul
corpului si membrul inferior flectat din genunchi; kinetoterapeutul face priza pe umar si/sau
pe antebrat si roteaza pasiv ventral, apoi dorsal jumatatea superioara a trunchiului. Treptat ii
se cere pacientului sa participe cat mai activ la aceasta miscare. Se aplica apoi tehnica
„izometriei altemante”, iar in uneie cazuri tehnica „stabilizarii ritmice”, care pregateste co-
contractia flexorilor si extensorilor trunchiului.Din decubit dorsal se pot efectua exercitii si
pentru jumatatea inferioara a trunchiului, inclusiv pentru membrele inferioare (MD.
Pacientul este in DD cu genunchii flectati la 90%, picioarele fiind sprijinite pe pat (sa nu
alunece).Membrul superior afectat este pozitionat in rotatie externa, cu bratul usor abdus si
cu antebratul supinat,mana fiind extinsa. Kt face priza pe ambii genunchi, rotindu-i impreuna
cu bazinul intr-o parte si in alta. Se incepe cu initierea ritmica pasiva, urmata de miscarea
pasivo-activa, apoi se continua cu izometria alternanta si, in final — cu stabilizarea ritmica
(24). Pentru controlul extremitatii inferioare se utilizeaza schemele de facilitare a flexiei si
extensiei trunchiului inferior. Schema de„flexie trunchi inferior” combina diagonalele de
flexie a membrelor inferioare (DIF, pe de o parte, si D2F, pe de alta parte), in timp ce schema
„extensie trunchi inferior” combina asimetric diagonalele de extensie (DIE si D2E). Pe partea
afectata se vor realiza diagonalele 1 (D1F= adductie + flexie sold si D2E= abductie si extensie
sold). Daca tonusul extensonilor este dominant se va efectua DIE (24).
- Pentru promovarea controlului extremitatii Superioare se utilizeaza tehnica de
„despicare” si „lifuingul”. In tehnica despicarii pacientul apuca treimea inferioara a
antebratului paralizat cu bratul sanatos si duce oblic pasivo-activ membrele superioare in jos
spre partea bolnava, capul flectandu-se spre aceasta parte. Umerii se ridica si ei, .rotindu-se
dupa miscarea bratelor. Se trece apoi la miscarea activa sau activa cu rezistenta,
kinetoterapeutul aplicand o usoara rezistenta pe frunte sau la nivelul articulatiei pumnului.
Tehnica „ridicarii” sau „liftingul” este miscarea inversa,care porneste de ia punctul final al
„despicatului” si ajunge spre pozitia de start a acestuia. Pentru a imprima stabilitate acestei
miscari se poate imprima si tehnica „izometriei alternante” (24).
Daca starea generala permite, se vor exersa activitatile de transfer in pat (din DD in DL si
DV), din pat in fotoliu, din fotoliu in ortostatism. De asemenea, se va incerca antrenarea
pozitiei verticale din DD in ortostatism dupa Cum urmeaza:- Gin DD cu genunchii semiflectati
si plantele pe pat, se trece in DL pe partea sanatoasa, apoi in DV si apoi in DL pe partea
bolnava;
- trecerea din DL in pozitie asezat se poate incerca pornind fie din DL pe partea afectata, fie
din DL pe partea sanatoasa;
- din pozitia sezand se trece in oriostatism trecand prin pozitia de cvadrupedie.

4.3.2. Stadiul mediu (de spasticitate)

In acest stadiu se opreste procesul de redresare spontana caracterizandu-se prin: - tonus
muscular crescut (hipertonie) — flexorii membrului superior si extensorii membrului
imferior,
-reflexe tonice spinale in curs de normalizare, cele centrale fiind crescute,
- miscare sinergistica completa, dar si scheme de miscare in afara sinergismelor,
- ameliorarea initierii miscarii,
- controlul insuficient al miscarii (din cauza spasticitatii),
- mobilizare articulara dificila din cauza spasticitatii.

Obiectivele programului de recuperare in acest stadiu sunt urmatoarele (22, 23):

- promovarea activitatii antagonustilor prin inhibarea musculaturii spastice (agonistilor) si
facilitarea miscarilor antagonistilor,
-promovarea unor scheme complexe de miscare,
- promovarea controlului musculaturii proximale,
- promovarea controlului motor al articulatiilor intermediare + (cot, genunchi).
a) Posturarea pacientului
Se continua. cu posturile descrise la stadiul initial, la care se adauga cele din DD cu genunchii
flectati. Pentru antrenarea membrului superior se utilizeaza pozitia in sezand sau cea stand
in picioare, cu sprijin pe maini.
b) Se continua cu mobilizarile pasive ale tuturor articulatiilor la care se pot adauga si
intinderi musculo-tendinoase lente.
c) Tehnicile FNP urmante in acest stadiu vizeaza fie promovarea mobilitatii, fie realizarea
stabilitatii, dupa cum urmeaza (24);
- pentru promovarea mobiltatii se utilizeaza tehnici ENP —initierea ritmica (IR), miscarea
activa de relaxare-opunere (MARO), inversarea lenta cu opunere (ILO), miscarile rapide fiind
evitate, deoarece cresc spasticitatea. Tehnica MARO este utila pentru ameliorarea
controlului antagonistilor,
- pentru cresterea stabilitatii tehnicile cele mai utilizate sunt izometria alternanta (IzA) si
stabilizarea ritmica (SR).Elementele de facilitare se aleg astfel incat sa nu creasca
spasticitatea. De exemplu: caldura, periajul, vibratia. Pentru promovarea controlului
trunchiului si a extremitatii inferioare se pot utiliza urmatoarele exercitii de promovare a
flexorilor: - Pacientul este in DL, cu pelvisul usor rotat in fata, soldul fiind flectat (tehnica
MARO); kinetoterapeutul execute izometria contra rotarii in fata a pelvisului si a flexiei
coapsei. Dupa terminarea izometriei se executa contractii izotonice de la pozitia scurtata
spre pozitia maxim alungita si de aici invers, spre pozitia scurtata, unde se aplica din nou
izomietria.
- In cazul in care tonusul flexorilor este crescut, se utilizeaza IL si LO (cand se executa
extensia soldului, aceasta trebuie sa fie combinata cu flexia genunchiului).
- Pacientul este in DD cu ambii genunchi flectati (picioarele„pe pat), iar kinetoterapeutul face
priza pe genunchi. Acesta se va opune alternativ tendintei de ducere a genunchilor spre
piept. Se executa „izometria altemanta” sau/si „stabilizarea ritmica”. Ulterior, aceste tehnici
se executa, scazandu-se flexia genunchilor si a soidurilor.
- Din aceeasi pozitie, ca mai sus, kinetoterapeutul facand priza pe creasta iliaca si pe
genunchi, se realizeaza rotatia trunchiului inferior si tehnicile IL si ILO. Kt se opune rotarii
bazinului spre partea afectata si blocheaza incercarea de translare a genunchilor spre pariea
sanatoasa, apoi se inverseaza.
- Din pozitia de DD, cu ambii genunchii flectati (picioarele pe pat), ridicarea bazinului este
contrata de catre kinetoterapeut, care face priza pe crestele iliace; din aceeasi pozitie, se
incearca transiarea, ca si rotatia spre stanga si dreapta a bazinului, aplicandu-se „izometria
aternanta” si „stabilizarea
ritmica”.Apoi se trece la „inversarea lenta” si „inversarea lenta cu opunere”, Prizele se fac
mai intai pe bazin, pe genunchi si apoi la nivelul gleznelor, asigurandu-se astfel controlul
proxima! si distal.

Controlul extremitatii Superioare vizeaza in primul rand .controlul mobilitatii, dupa cum
urmeaza: :
- din decubit lateral, se executa flexia si adductia umarului,combinate cu bascularea scapulei
si cu extensia cotului; :
- din decubit lateral, pacientul isi mobilizeaza autopasiv membrul superior plegic, ridicandu-l
deasupra capului, ii kinetoterapeutul facand priza pe fata posterioara a bratului SI pe dosul
palmei membrului afectat (miscare anti gravitationala);
- din decubit dorsal, cu mana pe frunte, se executa extensii de cot si se revine (bratul ramane
tot timpul ridicat).

- Dupa controlul mobilitatii se trece la controlul stabilitatii, care este deosebit de importanta
pentru posturile de incarcare -a corpului:
- din ortostatism, cu sprijin pe mainile asezate pe o masa si cu greutatea trunchiului translata
pe membrul superior, se fac miscari de lateralitate peste membrul inferior afectat. Treptat
se cere pacientului sa aseze un picior in fata celuilalt si invers sau sa faca rotatia bazinului cu
hemibazinul parti afectate, pregatindu-se astfel controlul pentru mers; - din „patrupedie”, se
realizeaza incarcarea membrelor afectate, ca in varianta de mai sus, kinetoterapeutul poate
mari incarcarea prin presarea in jos a umerilor sau a bazinului;
- din ortostatism, se executa priza pe umar, pelvis sau pe ambele, contrandu-se miscarea
inainte-inapoi, miscarea de lateratitate, rotatia trunchiului superior sau/si inferior.

d) Metoda Kabat
Se bazeaza pe obtinerea unei miscari active in centrii motori subcorticali, prin antrenarea
proprioceptiva (proprioceptori din muschi, tendoane, capsula articulara si ligamente) (25).
Procedeele de facilitare folosite in procesul de reeducare sunt: rezistenta maxima, intinderea
muschiului, schemele globale de miscari, alternarea antagonistilor (26).
● Rezistenta maxima se opune miscarii active a pacientului, pana a anularea ei, obligand
muschiul respectiv sa se contracte izometric. Contractia izometrica este considerata a fi cea
mai valoroasa pentru cresterea capacitatii functionale a unui muschi.Este dificil de inteles
cum se aplica aceasta rezistenta miscarii specifice a unui muschi cu valoare functionala nula.
Kabat arata ca un asemenea muschi poate reactiona la procedeul de intindere si
rezistenta.Daca un muschi cu deficit functional este pus in pozitie de intindere si se
efectueaza o miscare activa, ei poate sa nu se contracte, dar daca se aplica asupra acesiei
miscari 0 rezistenta, e! se va contracta si contractia sa poate sa fie facihtata cu ajutorul altor
procedee.
Explicatia consta in cresterea stimulilor proprioceptive aferenti, datorita tensiunii marite in
muschi si in structurile corelate.Aceasta excitatie marita ar facilita raspunsul motor prin
coborarea pragului de excitatie a celulelor din cornul anterior.- Intinderea (elongatia
muschiului)
Am aratat mai sus ca un muschi paralizat poate deveni active prin intinderea lui, daca i se
aplica o rezistenta. Schemele globale ale miscarii Principiul de facilitare ce sta ia baza
metode: consta in faptul
ca radierea in grupurile musculare creste, daca in grupul muscular care constituie surse
facilitarii creste rezistenta.Acest fenomen de radiere poate fi folosit pentru a active
contractia muschilor slabi sau nuli, prin executarea unei miscari globale, care cuprinde mai
muite articulatii (de exemplu: fiexorii si
rotatorii gatului pot fi folositi pentru facilitarea contractiei muschilor oblici abdominali,
lungul peronier — pentru flexorul degetelor piciorului, flexorul coapsei — pentru gambierui
anterior etc.).

S-a constatat ca schemele miscarilor activitatii curente normale a omului, care cer un efort
mare in munca si sport, se executa pe linii de iraiect diagonale in raport cu axul vertical al
corpului. Aceste scheme de exercitii globale prezinta avantajul ca implica in miscare un
numar mare de grupe musculare, tratamentul adresandu-se dintr-o data mai multor muschi
interesati, obtinandu-se rezultate mai rapide (27).
Kabai a schematizat opt asemenea miscari pe diagonala, care stau la baza intregii sale
metode (Tabelul IV). Diagonalele de miscare pentru membrele supenoare si inferioare se
efectueaza pe doua directii: de jos in sus si invers (Fig. 36, 37). Schemele de miscare se
executa sub forma schemelor de baza, cu cotul si genunchiul mentinute extinse sau in
variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului (25).

Tabelul IV. Diagonalele Kabat

Se poate folosi ca pozitie de plecare, in cazul membrului superior plegic, priza kabat. Mana
dreapta a kinetoterapeutului (kt)prinde mana bolnavului astfel: degetele II], IV, V ale
pacientului sunt prinse intre policele si indexul mainii kinetoterapeutuhu. Mijlociul si elarul
kinetoterapeutulu: se gasesc intre indexul si policele pacientului, in timp ce degetul mic al kt-
ului cuprinde degetul mare
 priza kabat; Diagonala 2 de flexie a mb sup

diagonala 1 flx a mb inf

● Alternarea antagonistilor reprezinta o tehnica de imbogatire a metodei Kabat, care

apartine asistentei sale: „tehnica alternarii antagonistilor constituie o sursa puternica de
facilitare”. Ea se bazeaza pe legea lui Sherrineton de inductie succesiva. El a constatat ca la
vertebrate, imediat dupa provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea refiexului de
extensie este mult marita. Aceleasi fenomene se observa si in miscarea voluntara. Aceasta
tehnica consta deci in a excita contractia unui muschi si a facilita contractia lui, prin
contractarea in efort a antagonistului sau.
e) In stadiul mediu se fac si diverse exercitii pentru ridicarea din sezand in ortostatism,
exercitii pregatitoare mersului.
Mobilizarea bolnavului din pat in scaunul rulant se face - progresiv, trecand prin mai multe
faze: decubit dorsal-decubit lateral,pe partea sanatoasa; pozitie sezanda sprijinit pe
marginea patului cu picioarele pe podea; ridicare in ortostatism cateva secunde,
mentinandu-se genunchiul in hiperextensie; transferul in scaunul rulant plasat langa pat,
asezarea pe scaun prin sprijinul kinetoterapeutului, printr-o basculare a bazinului si sprijin
pe membrul sanatos.
Ridicarea din sezand in ortostatism reprezinta o problema, deoarece hemipiegicul isi sustine
greutatea pe membrul atectat, dar numai cand acesta este extins. Pacientul trebuie sa invete
sa-si suporte greutatea corpului la diverse grade de flexie a membrului inferior (MI), evitand
preluarea intregii greutati de MI sanatos. In acest scop se vor face diferite exercitii:
- se cere pacientului (cu corpul aplecat inainte) sa se ridice de pe scaune cu diferite inaltimi,
iar kt opune rezistenta genunchiului afectat, pentru facilitarea posturi de flexie;- pacientul in
ortostatism cu MI extinse, kt va tractiona inainte genunchiul, pentru a nu permite
hiperextensia,;
- exercitii de asezare pe scaune situate la diferite inaltimi;
- pacientul in ortostatism face balansari cu mutarea greutatii corpului de pe o parte pe alta;
se micsoreaza progresiv poligonul de sustinere prin apropierea picioarelor,Hemiplegicul
spastic in timpul mersului ataca solul cu metatarsul si nu cu calcaiul, declansand o reactie ce
produce rigiditatea membrului inferior (28). Aceasta rigiditate are urmatoarele consecinte:
- bolnavul poate suporta greutatea corpului, dar nu poate pastra echilibrul care necesita
mobilitate articulara si modificari fine de ajustare posturala a muschilor,
- sprijinul pe sol cu metatarsul creste dificultatea de a mentineechilibrul.
Pentru a mentine echilibru sunt necesare strategii compensatorii din partea altor parti ale
corpului cum ar fi: trunchiul, membrele superioare de partea hemicorpului sanatos.
O alta problema a hemiplegicului este aceea ca nu-si poate mobiliza articulatiile membrului
inferior in timp ce acesta suporta greutatea corpului, respectiv mentinerea ortostatismului la
diferite grade de flexie a soldului, genunchiului si gleznei.La spastici nu se produce relaxarea
reflexa completa a muschilor extensori proxima! si, astfel, membrul inferior ramane rigid nu
numai in ortostatism, dar si in mers, bolnavul neputand sa |ridice planta de pe sol (29).
Pe de alta parte, la hemiplegici se observa exagerarea tonusului extensorilor gambei plegice,
in momentul in care ridica de pe sol piciorul sanatos (reflexul de extensie incrucisat). In acest
sens, putem invata hemiplegicul sa stea in pozitie ortostatica cu greutatea repartizata egal
pe ambele MI sau mai mult pe membrul plegic fara sa apara exagerarea tonusului
extensorilor. Aceasta situatie persist „numai cand piciorul sanatos se sprijina pe sol, iar la
tentativa de ridicare a acestuia prin flexia gambei se produce contracture muschilor
extensori de pe partea paralizata ca urmare a reflexului de extensie incrucisata. Invatarea
mersului (intre bare paralele, cu baston) tine de posibilitatile neuro-motorii ale bolnavului si
de tehnicile recuperatorii utilizate (28). Inainte de a incepe reeducarea mersului este
necesara recuperarea verticalitatii si a echilibrului, fara de care nu se pot obtine rezultate
favorabile. Echilibrul trebuie antrenat progresiv, de la pozitia de decubit la cea semisezanda
cu sprijin lateral, stimulandu-se astfel reflexele abirintice si contractia musculaturii gatului,
Este de retinut ca regula generala faptul ca pana cand pacientul nu invata sa-si pastreze
echilibrul, nu se incepe reeducarea mersului,
Reeducarea incepe cu mersul lateral, care este considerat mai usor, fiindca poate fi ajutat de
balansul corpului. Daca este cazul, bolnavul va fi sprijinit de sub axile de catre
kinetoterapeut. Se incepe cu jumatate de pas, miscand un picior, apoi aducandu-l pe celalalt
I langa primul si asa mai departe. Se trece la sfertul de pas si numai a dupa aceea la pasul
intreg. In acelasi fel se face si reeducarea a mersului inainte-inapoi. Sincineziile constituie un
element negativ in reluarea mersului si trebuie eliminate cat mai precoce, Sincinezia de
flexie, .vizand fiexia coapsei pe bazin, antreneaza automat flexia gambei pe coapsa si a
piciorului pe gamba, cu extensia degetelor. Aceasta asociaza si rotatia externa a coapsei.
Sincinezia de extensie .-extensia gambei pe coapsa — antreneaza automat extensia
piciorului pe gamba cu imposibilitatea extensiei izolate a piciorului, fara contractia
cvadricepsului. Se asociaza frecvent si fiexia degetelor. .Stadiile de recuperare a mersului pot
fi standardizate astfel:
- stadiul I: ortostatism intre bare paralele,
- stadiul II: mers intre bare paralele, -
- stadiul III: mers fara bare paralele,
- stadiul IV: urcat-coborat de scari.
La bolnavii care au posibilitatea sa-si mobilizeze voluntar - membrul inferior intr-o sinergie
partiala de flexie si extensie, dar nu pot controla voluntar o articulatie izolata, se vor folosi
patternuri i sinergice cu rezistenta gradata, pentru a facilita mobilizarea izolata a fiecarei
articulatii. In schimb, la bolnavii fara pattern sinergic marcat, cu amplitudine articulara
normala si cu posibilitatea partiala de a mobiliza izolat soldul sau genunchiul, precum si cu o
slaba dorsiflexie plantara, se va insista asupra dorsiflexiei piciorului din . pozitiile in care pot
realiza activ o schita minima de miscare, crescandu-se progresiv gradul de dificultate prin
schimbarea pozitiilor de start, ,
La pacientii cu control voluntar al tuturor articulatiilor dorsiflexia piconului este posibila din
diferite pozitii, dar cu caderea piciorului in timpul mersului. In aceasta situatie recuperarea
incepe cu exersarea dorsiflexiei piciorului in diferite pozitii ale corpului,asociate miscarilor
soldului si genunchiului.

4.3.3. Stadiul de refacere (avansat)

Acest stadiu se caracterizeaza prin:
- normalizarea tonusului muscular,
- posibilitatea realizarii miscarilor, mai ales pentru articulatiile proximale,
- dificultati in mentinerea controlului motor al segmentelor distale,
- dificultati in viteza de executie a miscarilor si in abilitatea miscarilor,
In consecinta, in acest stadiu se urmareste promovarea abilitatii extremitatilor, ameliorarea
controlului motor excentric, a vitezei de miscare si a automatismului miscarilor.
Programul de kinetoterapie, ca atare, va cuprinde exercitiile descrise la celelalte stadii,
carora li se va spori gradul de dificultate prin adaugarea unor exercitii mai complexe, ce
necesita un control motor mai bun.

-Exercitii specifice pentru trunchi

Se lucreaza in special pentru redobandirea miscarii de rotatie in sens invers a trunchiului in
timpul mersului, prin aplicarea tehnicii „initierii ritmice” si celei a „inversarii antagonistilor”.
In acest sens, se combina schema extremitatilor superioare de „despicare” spre partea
paralizata cu schema „rotatiei trunchiului inferior” spre partea opusa. Aceste exercitii se pot
executa fie din decubit dorsal, fie dinortostatism. Este importanta si antrenarea singulara a
„rotatiei trunchiului inferior”, care se executa prin tehnica de facilitare „secventialitate
|pentru intarire”,

- Exercitii specifice pentru extremitatile inferioare

Pacientul este in DD, in pozitia „in pod”, cu genunchii foarte a putin flectati,
kinetoterapeutui opunand rezistenta prin prizele aplicate la nivelul gleznelor. Se recurge la
tehnica „stabilizarii ritmice”, pentru a crea cocontractia musculaturii din jurul genunchiului,
si tehnica „izometriei altemante”, pentru cresterea fortei. Tot din aceasta pozitie se
promoveaza controlul excentric al extensorilor soldului si ai genunchiului, utilizandu-se
tehnica„inversarii agonistilor”. Se stie ca in timpul mersului este necesar controlul excentric
al ischiogarbierilor.Tehnica „inversarii agonistilor” poate fi aplicata si din decubit ventral,
pacientul avand genunchii flectati bilateral. Statul pe scaun, ca si coboratul scarilor necesita
controlul excentric al cvadricepsului, precum si al extensorilor soldului in pozitia lor alungita.
In mers este necesar controlul acestor muschi in .pozitiile lor scurtata si mijlocie. Pozitia „in
genunchi” permite un bun control excentric pentru muschiul cvadriceps si realizeaza, de
asemenea, antrenarea jumatatii inferioare a corpului. Kinetoterapeutul face priza pe pelvi si
pe umarul opus, aplicand tehnici de crestere a mobilitatii, a fortei si a stabilitatii
(„stabilizarea ritmica”, „inversarea agonistilor”, „inversarea ritmica oprita”).
Pozitia de sprijin pe genunchiul partii afectate solicita foarte mult controlul motor si face
trecerea spre ortostatism. Din aceasta pozitie se antreneaza rotatiile de bazin care sunt
necesare in timpul mersului.
Pentru mers, dorsiflexia piciorului si a degetelor este, de asemenea, foarte importanta.
Asigurarea miscarilor si stabilitatii piciorului este un obiectiv care se realizeaza din pozitii fara
incarcare. La inceput aceste miscari se vor executa pozitionand soldul si genunchiul in flexie,
iar apoi aceste articulatii se vor extinde treptat. Se utilizeaza diagonala a 2-a de flexie pentru
membrul inferior si tehnici de facilitare cum ar fi „contractiile repetate”„secventialitatea
pentru intarire”, „inversarea agonistilor”.
Atunci cand ortostatismul devine posibil, se fac diverse exercitii de mers. Ortostatismul ce
consemneaza momentul sprijinului bipodal se confrunta intotdeauna cu tulburari de
echilibru, mai mult sau mai putin grave, cu tendinta de cadere spre partea plegica. Din
aceste considerente, kinetoterapeutul este indicat sa asiste bolnavul de partea plegica, iar
bolnavul sa-si impuna translarea Sprijinului cu precadere de partea sanatoasa.
Toate exercitiile premergatoare mersului se vor efectua cu mana sanatoasa sprijinita la bara
fixa, spalier sau pe spatarul unui scaun.
-Exercitii specifice pentru extremitatea superioara In acest stadiu principalul obiectiv urmarit
este redobandirea abilitatii membrului superior paralizat.
Schemele utilizate in acest stadiu sunt diagonalele Dl si D2 de flexie si extensie ale
membrului paralizat, „unilaterale” sau „simetrice si asimetrice bilaterale”, ca si „despicarea”
si „ridicarea”,
In cadrul acestor scheme se aplica o mare diversitate de tehnici, cum ar fi: „stabilizarea
ritmica”, „inversarea lenta cu opunere”, „contractiile repetate”, „secventialitatea pentru
intarire”.
-Exemple de exercitii premergatoare mersului
Exercitiul 1
Pacientul este in ortostatism, sprijinindu-se la bara fixa cu mana sanatoasa si cu picioarele
usor departate. Din aceasta pozitie executa ridicari pe varfuri (Fig. 38) apoi ridicarea
alternativa a varfurilor (un picior se sprijina pe toata talpa, celalalt se sprijina pe calcai) (Fig.
39).
Exercitiul 2
Din pozitia descrisa mai sus se executa mutarea greutatii de pe un picior pe celalalt (Fig. 40).

Exercitiul 3
Pacientul in ortostatism, sprijinindu-se cu mana sanatoasa pe un spalier, executa
semigenuflexiuni (Fig. 41).

Exercitiul 4
Pacientul in ortostatism executa balansarea unui piciorinainte si inapoi sau balansarea
laterala a acestuia (Fig. 42).
Exercitiul 5
Pacientul este in ortostatism cu sprijin pe piciorul sanatos, iar membrul paralizat executa
flexia genunchiului (1), flexia coapsei pe bazin (2), extensia gambei inainte cu asezarea
piciorului pe calcai (3) si cu revenirea langa celalalt picior (4) (Fig. 43).

CAPITOLUL V

NEURORECUPERAREA IN SCLEROZA MULTIPLA

Scleroza multipla (SM) este o afectiune autoimuna, inflamatorie cronica, demielinizanta, multifocala,
primara a sistemului nervos central, indusa de factori din mediul extern inca necunoscuti, si apare la
adulti tineri susceptibili din punct de vedere genetic.

Scleroza multipla este boala adultului tanar, ea debutand intre 20-40 de ani. Dupa Kurtzke, 60% din
bolnavi au debutul intre aceste varste. Intre 10-20 de ani si 50-60 de ani, debutul este considerat
foarte rar si sunt putine cazuri verificate anatomic cu debut la aceste varste.
Boala are o patogenie autoimuna, fiind caracterizata prin leziuni ale proteinelor din structura
mielinei, declansate de limfocitele T activate de factori exogeni, si prin dezvoltarea unor procese
degenerative oligodendrocitare si axonale.

Se estimeaza ca in lume exista intre 1,1-2,5 mul, de bolnavi cu SM, din care 350.000 in Europa de
Vest si 400.000 in SUA.

In Romania situatia se prezinta astfel: prevalenta de 25/105, cu cele mai mici prevalente in judetele
de sud riverane Marii Negre (5,5-9,4/10%), prevalenta medie in nordul Olteniei (39,8/10) si
prevalenta mare in nord-vestul Transilvaniei si nordul Moldovei (25-62,6/10%. Prevalenta este
influentata de: gradientul de latitudine, apartenenta etnica, migratia populatonala, familie si modul
de alimentatie (2,3).

Aceasta boala evolueaza in puseuri cu fenomene intiamatorii si demielinizari focale diseminate,

localizate in diverse segmente topografice ale SNC. Episoadele de inflamatie/demielinizare focala se
traduc clinic prin puseuri urmate de remisiuni, iar leziunile degenerative antreneaza handicapuri
progresive, ireversibile, prin scaderea vitezei de transmisie nervoasa in axonii demielinizati (3).

Prima denumire a sclerozei multiple data de CHARCHOT si VULIAN (1866) vine de la existenta in
substanta alba a SNC a uneia sau a mai multor cicatrici, in forma de „placi” rezultate in urma
distrugerii tecii de mielina din jurul axonilor. Placile de scleroza sunt localizate periventricular, in
maduva spinarii (cordoane posterioare), trunchiul cerebral si in cerebel (4).

Scoala anglo-saxona de medicina foloseste denumirea de : scleroza multipla, datorita existentei in

SNC a mai multor placi scleroase si posibilitatii atingerii repetate a SNC, care caracterizeaza aceasta
maladie.

Simptomele bolii sunt poliforme datorita atingerii tuturor segmentelor sistemului nervos
central (SNC) (vezi mai jos).

V.1. ETIOPATOGENIA SCLEROZEI MULTIPLE

SM este o afectiune autoimuna caracterizata prin distrugerea : mielinei si a celulelor
formatoare de mielina din SNC. In - etiopatogenia SM au fost luate in consideratie trei ipoteze (5):
a) Este produsa de o infectie virala persistenta la indivizi isi susceptibili genetic. Mult timp s-a
considerat ca este consecinta unei infectii cu un virus lent (virusul : rujeolei), infectia fiind contactata
in copilarie si manifestata la adultul tanar. In favoarea acestei ipoteze pledeaza cresterea titrului de
anticorpi antirujeolici in LCR-ul bolnavilor cu SM;

b) In patogenia bolii intervine un proces imunopatologic ii initiat de o infectie virala tranzitorie la

indivizi ii susceptibili;
c) “Este consecinta unui proces care nu implica infectia pivirala; a SM, ca afectiune autoimuna, impune
stabilirea a doua categorii de factori;
» factori declansatori (eliberarea antigenelor sechestrate,prezenta unor superantigene), care induc o
stimulare antigenic specific sau nespecifica; = factori implicati in intretinerea si organizarea procesului
autoimun.
Distrugerea invelisului de mielina in SM poate fi o reactie anormala a sistemului imunitar, care in mod
normal apara organismul de microorganisme. Multe din caracteristicile SM sugereaza ca este o boala
autoimuna, in urma careia corpul isi ataca propriile celule si tesuturi, in acest caz fiind vorba despre
mielina.
Mielina, ca principala structura antigenica a tesutului nervos, a fost considerata ca antigen sechestrat,
iar generarea unor raspunsuri imune autoreactive fata de aceasta a fost interpretata ca fiind rezultatul
alterarii sau ruperii barierelor ce o delimiteaza.
Multe studii sustin ca este consecinta unor combinatii multiple. Exista o teorie conform careia un virus
aflat in stare latenta in corpul uman joaca un rol determinant in dezvoltarea bolii si poate deregla
sistemul imunitar sau poate provoca in mod indirect procesul autoimun. S-au facut numeroase
cercetari pentru identificarea virusului SM si se pare ca nu exista un virus al SM, ci un virus comun, care
activeaza si SM. In urma acestei activari, in sange se produc globule albe (limfocite T), care patrund in
creier si distrug sistemul acestuia de aparare. Odata patrunse in interiorul creierului, aceste celule
activeaza alte elemente ale sistemului imunitar intr-un mod in care acestea incep sa atace si sa distruga
invelisul de mielina.

Astfel, se pot stabili cateva concluzii referitoare la etiopatogenia sclerozei multiple (3):

- SM este o afectiune autoimuna mediata celular prin limfocitele Thl indreptate impotriva antigenelor
mielinice; e prima sensibilizare este consecinta unei reactii incrucisate intre agenti infectiosi si mielinici
din SNC: e factorii de mediu pot determina clasa raspunsului imun; .
-infectia virala nu este o cauza de scleroza multipla, dar poate avea un rol in initierea si evolutia bolii;
-e in scleroza multipla exista defecte in reglarea mecanismelor de inducere a intolerantei imunologice
(defecte in activarea celulelor 1); e procesul de demielinizare este heterogen, fiind mediat prin
macrofage, anticorpi, tulburari metabolice sau apoptotice ale oligodendrocitelor (explica existenta
subgrupurilor patogenice de scleroza multipla); e se poate afirma ca nu se cunoaste etiopatogenia
bolii, dar se presupun o serie de factori etiopatogenetici: virusi, bacterii, oligodendrocite alterate,
regim alimentar, factori genetici, alti factori (toxine, stres, profesie).
-Demielinizarea virus-indusa poate fi posibila prin cinci mecanisme (6): e oligodendrociia este distrusa
prin actiunea citopatica directa a virusului cu demielinizare consecutiva; e virusul actioneaza ca un
antigen care induce raspunsuri mediate celular, dirijate specific impotriva celulelor care contin virusul
(oligodendroglia infectata atrage atacul celulelor sensibilizate imunocompetente, avand ca urmare
distrugerea celulei si apoi demielinizarea); e demielinizarea este un proces in care reactiile de
imunitate celulara au loc in vecinatatea imediata a fibrelor mielinizate, N cu eliberarea unor factori
mielinotoxici,; e ca rezultat al interactiunii dintre celulele sensibilizate si oligodendroglia afectata, o
parte a tecii de mielina este lezata si indepartata de catre macrofagele hematogene (macrofagele
impreuna cu virusul, care poate acpiona ca un adjuvant, ajung in contact cu celulele imunocompetente
si sensibilizeaza individual la antigenele mielinei proprii); e virusul poseda o antipenicitate incrucisata
cu unele componente ale SNC si determina un raspuns imun anti-SNC. Se admite insa ca virusul este
responsabil numai de inducerea bolii, procesul devine apoi autoimun.

V.2. TABLOUL CLINIC AL SCLEROZEI MULTIPLE

Afectarea la diferite nivele a SNC induce o simptomatologie variata ce se poate manifesta diferit de la
individ la individ. Simptomele sclerozei multiple pot fi clasificate in: primare, determinate direct de
catre procesul de demielinizare;
- secundare, consecinta directa a simptomelor primare;
- tertiare, determinate de impactul bolii asupra psihicului bolnavului, asupra calitatii vietii, cat si de
comportamentul familiei,
Fenomenele de debut sunt variabile si, in general, tranzitorii, iar topografia placilor explica aproape
toata simptomatologia bolii.
Debutul bolii este cel mai frecvent brusc, cu instalarea unui simptom sau a mai multor simptome. Cel
mai frecvent se semnaleaza ca debutul este brutal. Debutul! brutal poate fi cu un singur simptom sau
cu doua/mai multe simptome. McAlpin observa debutul monosimptomatic numai in proportie de 45
% din cazuri, ordinea simptomelor fiind (7):
= nevrita optica (37 %),
= parestezii (36 % ),
= deficitul motor (23 %). In cadrul debutului polisimptomatic (7): e deficit motor (40%), e parestezii
(26%), e nevrita optica (24%), e verti (5%), e tuiburari sfincteriene (5%).
Destul de frecvent exista debuturi cu simptomatologie numai ii - subiectiva, nespecifica unei boli
neurologice, reprezentata printr-un : ii tablou nevrotic. Nu putine cazuri au fost cand boinavii au fost
tratati a isi ani de zile ca nevrotici, prezentand parestezii diverse, fatigabilitate psihica si fizica, cefalee,
ameteli, INSOMNII .Acest tip de debut a fost denumit pseudoneuroastenic si este caracterizat prin
doua mari simptome, carora de mai multe ori ii neurologul nu je da atentia cuvenita:
- astenie fizica permanenta;
- parestezii cu localizare saltatorie.
O examinare neurologica atenta, insotita de examinari paraclinice (imunologia lichidului
cefalorahidian, rezonanta magnetica nucleara), ne ajuta sa punem diagnosticul de SM posibila > in
aceasta faza, evitand instalarea unor mari deficite neurologice.
Tulburarile de vedere, uneori pasagere, sunt o alta forma de D= debut a sclerozei multiple. Exista cazuri
in evidenta care ani de zile au prezentat tulburari de vedere pasagere, dupa expuneri la soare, dupa
eforturi fizice. Interesant este ca unele din ele au fost vazute si examinate frecvent de catre oftalmolog
si nu au prezentat decolorare papilara decat numai dupa cativa ani, cand au dezvoltat intreg tabloul ie
clinic al sclerozei in multiple
Foarte rare sunt cazurile cand boala a debutat cu simptome - paroxistice: crize comitiale, nevralgii
trigeminale sau un sindrom vertipinos de tip Meniere, dar si cu atrofii musculare.
Uneori se pot semnala fenomene prodromale ce pot preceda - instalarea bolii cu saptamani sau cu luni
inainte (7,8): - astenie, oboseala excesiva, cefalee, BR
- fenomene pseudoreumatice cu mialgii, dureri articulare, nevralgii,
- fenomene pseudoneurastenice,
- deficit motor la unul sau la mai multe membre,
- talburari oculare cu nevrita optica retrobuibara, strabism, diplopie,
- fenomene cerebro-vestibulare cu nistagmus, vertij, tulburari de echilibru si ataxie,
- tulburari sfincteriene si genitale,
- diverse parestezii si tulburari de sensibilitate cu hipoestezii.
Perioada de stare se instaleaza dupa 10 ani de la debutul SM, pacientii prezentand (7,8):
- sindrom piramidal (80 %); |
- semne cerebelare (sub 80 %);
3 - tulburari sfincteriene (56%);
- nevrita optica (48%);
- tuiburari oculomotoni (14%).
V.2.1, Sindromul motor
Mamifestanle motorii apar la 10-20% din cazurile de scleroza multipla si se observa la mai mult de 50%
din cazuri dupa mai multi ani de evolutie (9).
Sindromul motor se prezinta cel mai frecvent ca un sindrom piramida] sub forma unei parapareze
spastice, mai rar ca hemipareza sau monopareza.
Deficitul motor este moderat cu hipertonie de tip piramidal,hiperrefiexie osteotendinoasa cu abolirea
reflexelor cutanate abdominale, dar cu semnul Babinski, si cu reflexe patologice (Rossoiimo,
Bechterew-Mendel) prezente, Intensitatea deficitului motor este foarte variabila, de la simpla senzatie
de greutate a
membrului afectat pana la deficite spastice sau flasce cu instalare brusca. Refiexele osteo-tendinoase
sunt vii, iar in cazul in care deficitul este flasc, ele pot fi slabe sau abolite. Spasticitatea are caracter
piramidal, este exagerata de miscari voluntare si poate masca uneori deficitul de forta musculara.
Reflexele cutanate
abdominale sunt abolite in mod precoce la mai mult de 60% din cazuri. Exista cazuri de scieroza
multipla in care reflexele osteo- tendinoase au ramas tot timpul abolite sau diminuate. Acest lucru se
datoreaza demielinizarii segmentului proxima! al radacinilor posterioare ale maduvei sau lezarii
comului anterior al maduvei odata cu leziunile piramidale. De obicei, la acesti bolnavi se intalnesc si
atrofii musculare inca de la inceputul boli (9).
3 Oboseala este unul din cele mai intalnite simptome din 5
- scleroza multipla. Activitatile simple, ca imbracatul, pot fi obositoare
-. pana la extenuare, la unii bolnavi chiar atunci cand forta musculara 3: este normala sau aproape
normala. Caracteristic oboselii din scleroza multipla este ca ea se accentueaza la cresterea temperaturii
mediului: ambiant, probabil secundar blocarii conducerii fluxului nervos prezent in fibrele
demielinizate.
Toate aceste simptome pot sa apara doar dupa un efort muscular si reflecta atingerea caii piramidale
(19).

V.2.2. Sindromul cerebelos

A fost descris ca o manifestare caracteristica in scleroza multipla si a fost introdus in tetrada

simptomatica pentru diagnosticul a acestei boli:
- sindrom cerebelos;
- sindrom piramidal;
- sindrom vestibular;
- nevrita optica retrobulbara. .
Atingerea cerebeloasa este mentionata in 10% din cazuri. Se manifesta prin ataxie bilaterala si
simetrica, tulburari de echilibru (static si dinamic), tulburari de coordonare cu dismetrie,
adiadococinezie (11).
In cursul evolutiei bolii sindromul cerebelos poate fi acompaniat de o dizartrie cerebeloasa si de un
tremor intentional, care da un grav handicap functional. Mersul devine cerebelo-spastic : (combinatie
intre mersul ataxic si fenomenele piramidale).
V.2.3. Sindromul vestibular
Sindromul vestibular, la debut, poate fi periferic, are caracter central, ncomplet si dizarmonic,
manifestat prin nistagmus, vertij si tulburari de echilibru (12).

V.2.4. Neuropatia optica retrobulbara

Neuropatia optica retrobulbara corespunde unei atingeri a fibrelor maculare ale nervului optic. Se
traduce prin aparitia in cateva ore a unor scaderu a acuitatii vizuale sau prin aparitia unui scotom si a
unei tulburari a vederii colorate. Este precedata de dureri orbitale si periorbitale, accentuate la
mobilizarea lobilor oculari. In 10% din cazuri poate aparea edemul papilar sau papilita. Paloarea
papilara cu predominanta temporala apare, de obicei, incepand cu a doua saptamana a evolutiei.
Prognosticul functional al neuropatiei optice retrobulbare este cel mat adesea favorabil, recuperarea
este rapida, in cateva saptamani, si aproape completa, in mai putin de sase luni la mai putin de 75%
din pacienti (13). Semne ale disfunctionalitatii nervului optic pot totusi sa revina. Dintre acestea cel
mai frecvent este fenomenul UHTHOFF. Acesta consta intr-o denaturare a culorilor sau intr-o scadere
a acuitatii vizuale tranzitorie, aparute dupa un efort fizic (14),
Cresterea temperaturii corpului poate pune in evidenta la bolnavii cu scleroza multipla si alte semne
silentioase (de exemplu, testul baii calde). Cresterea temperaturii centrale a. Corpului bolnavului cu
mai mult de 1,5 grade Celsius determina agravarea semnelor preexistente in 60% din cazuri, aparand
si noi semne, in special oculare. Acest test, uneori util in practica clinica, in fata unor senine nesigure
nu este considerat specific.
Dupa nevrita optica, sechele grave se constata la mai putin: de 10% din bolnavi. Atingerea nervului
optic poate fi si silentioasa clinic la 40% din cazurile de scleroza multipla, Singura dovada a atingerii
nervului optic in aceste cazuri esta decolorarea papilara, sau o latenta a potentialului evocat vizual.
Se ma: descrie semnul lui Marcus Gunn ca un mijloc de evidentiere a tulburarilor de nevrita optica
retrobulbara. In timpul stadiului acut al nevritei optice retrobulbare contractia pupilara in momentul
aplicanii directe a fluxului luminos este mai putin puternica decat prin reflexul consensual. Acest
fenomen poa persista dupa puseul acut din scleroza multipla, in ciuda recuperarii Dx vizuale.
Iluminarea alternativa si repetata a fiecarui ochi evidentiaza asa numitul „esapament pupilar” al lui
Marcus Gunn (dilatarea - paradoxala a pupilei luminate) (15) ;
Asociat nevritei optice mai pot aparea si alte manifesta zii oftalmologice, cum ar fi (16)
_ tromboze de vene retiniene;
- uveite cronice; .
- hemoragii recidivante in vitros; Se:
- periflebite. =

V.2.5. Alte semne

Alte simptome care pot fi intalnite in SM sunt (17): . | .
- sindromul subiectiv senzitiv: parestezii, mal ales la nivelul 3 membrelor inferioare; ii
_ tulburari de sensibilitate obiectiva: hipoestezii cu diverse topografii, cu interesarea in mare masura
a sensibilitatii profunde; ci
- dureri, fie lombar, cu caracter lombosciatic, fie o nevralgie a de irigemen; i:
- tulburari sfincteriene si genitale, care la debut constituie un simptom important pentru gravitatea si
evolutivitatea bolii;
- afectarea trunchiului cerebral poate determina paralizii de oculomotori, in special oculomotorul
extern, cu diplopie si strabism convergent; uneori a fost semnaiata oftaimoplegia internucleara si
limitarea miscarilor conjugate ale globilor : oculari; se poate constata si o hipoacuzie de perceptie
bilaterala; :
- au fost semnalate: pareza faciala de tip periferic, prezenta unui hemispasm facial, precum si mioclonii,
-
- prinderea nervilor bulbari cu disfonie, tulburari de deglutitie si in final fenomene vegetative sunt
semne de gravitate majora;
- s-au descris si tulburari psihice cu stari depresive sau maniacale, iritabilitate, emotivitate accentuata
si rareori sindroame paranoide; crizele comitiale au fost, de asemenea, rar intalnite in evolutia SM. |

V.3. METODE DE EVALUARE IN SCLEROZA MULTIPLA

Cea mai utilizata metoda de evaluare in SM este scala Kurtzke, propusa in 1965 si imbunatatita in 1983.
Aceasta scala e o metoda de cuantificare a dizabilitatilor in scleroza multipla si a fost adoptata in
vederea aprecierii evolutiei sclerozei multiple de catre Federatia Internationala a Societatilor de
Scleroza Multipla cu sediul la Londra si omologata apoi de Organizatia Mondiala a Sanatatii(18).
Ministerul Sanatatii din Romania a inclus in fisele obligatorii de declarare a sclerozei multiple scala
Kurtzke pentru aprecierea stadiului de evolutie a bolii. Sistemele functionale (SF) luate in discutie de
Kurtzke sunt (18):
A. functiile piramidale;
B. functiile cerebeloase; -
C. functiile trunchiului cerebral;
D. functiile senzoriale;
E. functiile intestinale si vezicale;
F. functule vizuale;
G. functiile cerebrale sau psihice;
H. alte functii.
In functie de gravitatea afectarii, fiecare functie are 6 trepte de afectare (vezi anexa 4). –
Scorul specific pentru scala Kurtzke se obtine prin asocierea valorilor (gradelor) acordate fiecarei functii
din componenta scalei SI:(intre 0 si 10) (vezi anexa 4). Ba
V.4. DIAGNOSTICUL CLINIC IN SCLEROZA MULTIPLA
inainte de a discuta criteriile de diagmostic este necesar sa definim principalele stari clinice ale SM:
puseul, remisiunea si zi progresivitatea,. i
Un puseu este definit de aparitia unor simptome sau a unor semne neurologice cu sau fara confirmare
obiectiva, ce dureaza cel putin 24 de ore. De asemenea, se constata agravarea, respectiv reaparitia
unor simptome/semne care inregistrasera O regresare sau ameliorare de cel putin o luna.
Remisiunea reprezinta ameliorarea unor simptome sau semne
timp de cel putin o luna, confirmata clinic si paraclinic, Progresia bolii corespunde agravarii semnelor
clinice de boala, handicap sever, fara stabilizare de cel putin 6 luni.
De-a lungul timpului au aparut mai multe clasificari diagnostice in SM, dar in cele ce urmeaza le vom
prezenta pe cele i mai recente. Si Ciasificarile diagnostice ale lui POSER si ale lui CHOFELON M folosesc
urmatoarele criterii: numarul puseurilor, numarul leziunilor clinice si paraclinice, prezenta benzii
oligoclonale sau cresterea imunoglobulinei G in lichidul cefalorahidian (19).

SM clinic si
paraclinic
Numeroase studii au aratai ca nici un semn clinic sau paraclinic nu poate stabili singur diagnosticul de
SM, iar criteriile de diagnostic trebuie sa includa o combinatie de examinari clinice si paraclinice,
Explorarile imagistice si de laborator, inclusiv RMN, analiza LCR si potentialele evocate vizuale (PEV)
pot completa diagnosticul clinic si pot fi esentiale in stabilirea diagnosticului. Explorarile paraclinice au
insa limitele lor de sensibilitate si specificitate, dar cele imagistice sunt considerate a fi deosebii de
utile in diagnosticul -SM.

V. 5. TRATAMENTUL DE RECUPERARE IN SCLEROZA MULTIPLA

Programul de recuperare in scleroza multipla este ii destinat deficitului motor de tip piramidal, dar si
tulburarilor senzitive. Programul de kinetoterapie trebuie sa nu oboseasca bolnavul, avand in vedere
ca, la acesti boinavi, oboseala musculara apare deosebit de repede.
Dupa T Sbenghe, obiectivele programului de recuperare sunt (20):
_ imducerea activitatii motorii voluntare; i
_ ameliorarea feedback-ului senzorial; | i
__ inhibarea schemelor motorii nedorite; ameliorarea coordonarii si a echiuibrului; dia
- prevenirea si tratarea redorii articulate, precum si a retracturilor musculare; E:
_ ameliorarea tulburarilor cerebeioase. i:
a) Inducerea activitatii motorii voluntare in stadiile initiale musculatura este paretica si poate aparea
inainte de instalarea spasticitatii antagonistilor.
Se vor aplica tehnicile de promovare a ionusului si activitatii motorii (21):
_ reflexul de intindere (streteh-reflexul);
__ mobilizarile pasivo-active asociate elementelor de facilitare (periaj, vibratie, atingerea cu calupul de
gheata pe pielea de deasupra muschiului); i
__ fnp-uri: inversare lenta, contractii repetate, secventialitate pentru intarire; -
- diagonalele Kabat; E
__ contractii contralaterale; -
- reflexele labirintice. :
Pe masura ce activitatea musculara Creste, se introduc izometria si mobilizarile cu rezistenta progresiv
crescanda.

b) Ameliorarea feed-back-ului senzorial Ne referim aici la pierderea sensibilitatii proprioceptive,

frecventa in scleroza multipla. Vizualizarea miscarii va suplini doar partial aceasta pierdere. Cea mai
buna metoda de reantrenare a proprioceptiei este utilizarea biofeed-back-ului cu semnalizarea vizuala
si acustica. Pentru refacerea sensibilitatii exteroceptive se utilizeaza metodologia descrisa la testarea
sensibilitatii.

c) Inhibarea schemelor motorii nedorite La pacientul cu scleroza multipla, efortul intens aparut in
incercarea de realizare a unei scheme motorii determina iradierea excitatiei spre alti muschi ai unei
scheme similare sau ai unei scheme controlaterale, situatie care determina miscari nedorite, incordare,
agravand deficitul functional. De aceea, miscarile aciive nu trebuie sa fie prea solicitante, efortul
muscular trebuie sa fie evitat, iar miscarea trebuie sa se faca in cadrul unei schemei fiziologice.
Spasticitatea reprezinta o cauza a schemelor nedorite de miscare si trebuie inhibata. Se poate instala
pe flexori sau pe extensori.

Reducerea spasticitatii se poate obtine prin (22):

- adoptarea unor posturi care sa scada spasticitatea,
- exercitii de intindere musculara, „tehnici FNP cu caracter inhibitor (vezi Bazele generale ale
kinetoterapiei).
-Pozitionarea/posturarea corpului pentru a reduce spasticitatea
- Pozitionarea corpului in decubit ventrai (DV) se recomanda pentru boinavii care au spasticitate pe
flexorii soldurilor si genunchilor. Se mentine aceasta pozitie cateva minute pentru a permite
musculaturii spastice sa se relaxeze. Se pot lasa picioarele sa atame la marginea patului pentru a
permite gleznei sa stea intr-o pozitie neutra In pozitia de decubit dorsal (DD) se pune o perna/prosop
intre genunchi pentru a evita tendinta acestora de rotatie , intema. Se mentine aceasta pozitie pana
cand membrele o inferioare (MI) se acomodeaza si se relaxeaza. Pernele plasate sub genunchi cresc
flexia genunchilor, deci trebuie sa fie evitate.
-Pozitia de decubitul lateral (DL) este recomandata daca soldurile si genunchii prezinta spasticitate pe
extensori. Se flecteaza genunchiul de deasupra, iar celalalt de dedesubt ramane extins. Se poate pune
o perna sau un prosop rulat intre picioare
-Corectarea soldurilor rotate extern. In cazul soldurilor si penunchilor rotati extern (ca in pozitia unei
broaste), din SR cauza spasiicitatii, se recomada pozitia DD cu o perna sau cu a un prosop mare rulat
sub sold, coapsa si genunchi. Genunchii trebuie sa fie orientati in sus Corectarea picioarelor afiate in
flexie plantara: in acest caz pozitia gleznelor si a picioarelor trebuie sa fie neutra (cu degetele orientate
in sus). Cea mai usoara cale este de a plasa picioarele in fata unei placi matiasate sau pe atele pentru
glezne.
- Corectarea coatelor flectate: In cazul coatelor care tind sa se flecteze si a bratelor adduse, se incearca
o pozitie intinsa, cu bratele in afara de-a lungul corpului, pe perne, cu mainile in pronatie

Exercitii de intindere musculara

-Exercitii de intindere pentru flexorii soidului Pacientul este in DV. Kt-ul bomolateral de P., cu o mana
stabilizeaza pelvisul, realizand contrapriza la nivelul sacrului, iar cu cealalta mana apuca dinspre lateral
gamba in treimea distala si genunchiul pacientului. Kt-ul efectueaza extensia soldului (se va evita
arcuirea spatelui), mentinand - 3 aceasta pozitie timp de cel putin 10 secunde. Se revine la ia pozitia
initiala si se repeta de 5 ori. Se va efectua acelasi exercitiu pentru celalalt sold Pacientul este in pozitia
stand pe genunchi si se asaza pe taloane. Acesta inclina trunchiului spre spate si mentine aceasta
pozitie 10 secunde

Exercitii de intindere pentru flexorii genunchiului

-Pacientul este in ortostatism, iar kt-ul se plaseaza in fata acestuia stabilizandu-i genunchiul. Un
membru inferior se duce la spate intins, sprijinit pe varful piciorului, si se fac fandari pe celalalt picior

Exercitii de intindere pentru extensorii piciorului

-Pacientul este in DD; Kt-ul homolateral de acesta, cu o mana apuca partea distala a coapsei, iar cu
cealalta mana realizeaza priza apucand calcaiul pacientului. Se executa flexia soldului pe bazin, si in
acelasi timp kit-ul apasa pe genunchiul pacientului pentru a preveni flexia;, se mentine aceasta pozitie
10 secunde

d) Ameliorarea coordonarii si echilibrului

-Pentru realizarea acestui obiectiv se Vor face exercitii libere fara etort, pe schemele dorite, repetandu-
se de mai multe ori in cadrul unei sedinte de iucru. Treptat se va creste viteza de executie, ca si efortul
prin rezistenta aplicata, avand grija ca schema sa se execute coreci.
Tulburarile de echilibru sunt fie de origine cerebeloasa, fie datorate tulburarilor sensibilitatii profunde.
Reeducarea echilibrului va viza exercitii vestibulare Si proprioceptive (23), precum si dispozitive de
verticalizare la persoane care nu pot mentine pozitia verticala timp indelungat.
Reabilitarea proprioceptiva se face sistematic fiind atent supravegheata de catre kinetoterapeut .
Uneori se pot folosi mijloace tehnice ajutatoare: bastoane, orteze
De multe ori tulburarile de echilibru duc la aparitia unor posturi compensatorii vicioase care trebuie sa
fie combatute.
Obiectivul reeducarii nu este obtinerea unei posturi ideale, ci a unei pozitii fiziologice care sa implice
un minim consum energetic si un grad maxim de siguranta. De exemplu, constientizarea mobilitatii
lombo-pelvine promoveaza un control mai bun al trunchiului si o mai buna perceptie a pozitiei corpului
in ortostatism, asezat sau culcat

1)Refacerea fortei musculare:

Exercitiile care promoveaza cresterea fortei musculare trebuie sa fie bine dozate,
supravegheate ca sa nu oboseasca bolnavul. Se prefera ca exercitiile de tonifiere sa fie
efectuate de catre kinetoterapeut prin aplicarea unei rezistente manuale care seopune
miscarii, cu ajutorul aparatelor mecanice. Exercitiile de tonifiere musculara vor fi
adresate marilor grupe musculare (de exemplu flexorilor genunchiului si soldului).
Pentru a evita instalarea oboselii musculare, intre
exercitii vor fi aplicate pauze frecvente.
2) Ameliorarea tulburarilor cerebeloase . Afectarea cerebeloasa se traduce prin aparitia
ataxiei,
dismetnsi, tremuraturilor intentionale, adiadocokinezia. La baza acestor tulburari stau
slabiciunea, hipotonia si incoordonarea, respectiv asincronismul dintre contractia
(agonisti), fixarea (sinergisti) si relaxarea musculara (antagonisti).Programul de
recuperare functionala in cazul ataxiei va avea in vedere urmatoarele:
- pacientul trebuie sa-si suspende orice alta miscare, sa-si stabilizeze restul
corpului, ca si segmentul care
intra in miscare;
-informatia senzoriala asupra respectivei miscari trebuie sa fie maxima, astfei ca
miscarea se va executa in fata oglinzii (feedback vizual), iar laextremitatea
membrului in miscare se va plasa o greutate mica (feedback proprioceptiv);
tonifierea musculaturii stabilizatoare se va face prin tehnici facilitatorii:
stabilizare ritmica, izometria alternanta.
Pacientul isi va concentra toata atentia asupra executarii exercitiilor, miscarile sunt lente
si se vor repeta de mai multe ori.
Exercitiile propuse de Frenkel pot fi recomandate in ataxia locomotorie din SM.
Ele pot fi executate din pozitiile de decubit, sezand, din ortostatism si din mers,
Exemplificam cateva dinire exercitiile propuse de Frenkel:!
-Decubit dorsal: flexia-extensia soldului (CF) si a genunchiului (G);
abductia-adductia CF cu G flectat apoi cu el extins;
-Flexia-extensia G concomitent cu ridicarea calcaiului de pe pat.
- Flexia G si punerea calcaiului intr-o anumita regiune a membrului
inferior opus (gamba, rotula etc.), apoi se schimba zonele, iar
calcaiul se pune cand pe una, cand pe alta

- Flexia G: se plaseaza calcaiul pe rotula opusa, apoi

acestaaluneca de-a lungul gambei pana la glezna opusa si se
revine lapozitia initiala;
- Flexia-extensia concomitenta a membrelor inferioare cu
- gleznele si genunchii lipiti;
- Flexia-extensia unui membru inferior, in timp ce membrul
- opus executa abductia si adductia. Dupa mai multe repetari se
vor
continua aceleasi miscari, dar cu ochii inchisi;
- Din pozitia sezand se incearca sa se puna calcaiul in mana
kinetoterapeutului, care isi schimba mereu pozitia.
- Din sezand, cu piciorul pe sol, se deseneaza conturul piciorului,
apoi se ridica genunchiul, ulterior se pune din nou ; piciorul pe
sol in cadrul conturului
- Subiectul, cu genunchii lipiti, este rugat sa se ridice de pe :
scaun, apoi sa se reaseze pe scaun
- Mers cu un picior inaintea celuilalt pe aceeasi linie apoi pe | o
linie in zig-zag
- Mers intre doua bare paralele
- Mers cu plasarea alternativa a fiecarui picior pe niste semne
trasate pe podea, care sa oblige la o usoara adductie a
membrelor inferioare
In concluzie, exercitiile Frenkel sunt considerate ca fiind
extrem de benefice pentru promovarea cailor de facilitate
proprioceptiva si pentru evitarea schemelor nedorite de miscare.
 CAPITOLUL VI -
NEURORECUPERAREA IN BOALA
PARKINSON

Boala Parkinson (BP) este o boala degenerativa ce survine in |

urma distrugerii lente si progresive a neuronilor care produc
dopamina (substanta neurotransmitatoare), principala arie afectata
fiind situata in substanta cerebrala, numita si substanta neagra
(substantia nigra).
Dopamina actioneaza ca un mesager chimic ce trimite
semnaje altor parti ale creierului, jucand un ro! important in
controlul
miscarilor si echilibrului.
Sindromul parkinsonian este intalmt in boala Parkinson |
primara dar si intr-o serie de sindroame Parkinson-plus (sindroame
parkinsoniene atipice). Studiile genetice din ultimii ani au identificat
:
pana in prezent 10 forme diferite moncgenice de boala Parkinson, i
motiv pentru care cei mai multi specialisti in domeniu prefera -
termenul de boala Parkinson primara in locul celui de boala .
Parkinson idiopatica (inca utihizat) (1). |
La scara mondiala, BP este diagnosticata la 300 000
persoane in fiecare an, Incidenta si prevalenta bolii creste odata cu
varsta, fiind de 1,5 ori ma: mare la barbati decat la femei,
Boala Parkinson afecteaza 1% din persoanele cu varsta peste
65 ani, dar rareori survine in copilarie sau adolescenta .
Desi varsta medie la care este stabiliti diagnosticul este de 60 :
de ani, una din 20 dw persoane incepe sa aiba simptome
parkinsoniene inca inaintea varstei de 40 de ani.
Statisticile actuale arata ca in Romania 70000 de persoane
sufera de aceasta boala, in realitate fiind posibil ca numarul acestora
sa fie mult mai mare. In vederea determinarii cu exactitate a :
numarului de bolnavi din tara noastra, s-a demarat alcatuirea unul
registru pe zone a bolnavilor de Parkinson.
VII CLASIFICAREA MALADIILOR IN CARE .
APARE PARKINSONISMUL
Categoriile de boala in care apare parkinsonismul se pot clasifica in:
a. Boala Parkinson primara
b. Sindroame Parkinson-plus (parkinsonism atipic)
c. Parkinsonismul din alte boli heredodegenerative (
acest sindrom nu este trasatura clinica primara)
d. Parkinsonism secundar (consecinta a unei leziuni
cerebrale dobandite)
Toxic: MPTP (metil-4-fenil-tetrahidropirinina),mangan,
monoxid de carbon
Medicamentos: neuroleptice, metoclopramid, proclorperazina,
rezerpina,valproat, blocanti ai canalelor de calciu.
Vascular:
— Lacune ischemice multiple in ganglionii bazali
(ateroscleratice),
— Hidrocefalii,
— Traumatisme cranio-cerebrale,
— Tumori,
— Degenerescenta cronica hepatocerebrala,
— Boala Wilson.
Boli infectioase:
— Parkinsonismul postencefalitic,
— Infectia HIV/SIDA.

ETIOLOGIA BOLII PARKINSON:

In ciuda numeroaselor cercetari in domeniu, etiopatogenia
BP nu este pe deplin cunoscuta. Exista multiplii factori care interactioneaza, respectiv multiple
procese care influenteaza sau contribuie la patogeneza BP.
1. Varsta

Inca de la inceputul secolului al XX-lea s-a emis ipoteza ca

BP are drept posibila cauza procesul de „imbatranire precoce”,
Faptul ca boala debuteaza intre 50-60 de ani, iar frecventa bolii
creste semnificativ odata cu avansarea in varsta (frecventa maxima
intre 60-70 ani) reprezinta argumentul principat al rolului varstei ca
factor de risc .

Structurile SNC nu se modifica uniform odata cu avansarea

in varsta, iar degenerarea sistemului dopaminergic sufera modificari
rapide comparativ cu alte structuri care sulera modificari
nesemnificative.

De asemenea, pe masura inaintarii in varsta se remarca o

distructie mai accentuatta a neuronilor substantei negre (SN), iar
concentratia dopaminei (DA) poate ajunge la jumatate din valoarea
avuta la nastere. |

2. Factorii genetici

Mult timp s-a considerat ca BP este o afectiune cu

transmitere genetica. Ulterior, pentru mai mult de un secol, au fost
incriminati factorii de mediu in declansarea proceselor
fiziopatologice care duc in final la boala.

in ultimele decenii au fost identificate 16 gene responsabile

de formele cu transmitere monogenica a bolii. Acestea insa par a fi
responsabile doar intr-un numar relativ mic de cazuri .De
mentionat este faptul ca boala este de 2-14 ori mai frecventa la rudele
apropiate ale bolnavilor cu BP.

3. Factorii de mediu

Numeroase studii au evidentiat asocierea BP cu expunerea la

o gama variata de substante toxice, cum ar fi ierbicidele, pesticidele,
diversi poluanti industiiali si rurali.

De asemenea, a fost observata frecventa mare a diferitelor

semne parkinsoniene la consumatorii de droguri (heroina, in special
Extasy). In compozitia acestora se gaseste o substanta numita metil-
phenil-tetrahydro-piridin (MPTP), care nu este toxica, dar strabate usor bariera hemato-
encefalica. Metabolitul activ al acesteia, MPP+ i
(metil-phenil-piridin), este o neurotoxina care, daca este acumulata la
nivel mitochondrial, determina blocarea respiratiei celulare
dependente de oxigen si scaderea productiei de ATP . Aceasta ii
neurotoxina afecteaza cu mare selectivitate celulele SN, determinand
scaderea neuronilor dopaminergici de la nivelul substantei negre. Acelasi efect apare si in cazul
administrarii aditivilor alimentari :
(coloranti, conservanti).
Rolul toxic al manganului (Mn) a fost pus in evidenta la angajatii minelor de mangan
care prezentau frecvent un sindrom neurologic dominat de tremor, hipokinezie si rigiditate. :
Examinarile ulterioare au evidentiat faptul ca manganul nu are un : efect direct citotoxic,
ci determina un efect inhibitor asupra |diferitelor mecanisme celulare de aparare.
Intoxicatia cu monoxid de carbon este responsabila de |inducerea unor
sindroame neurologice care includ semne -parkinsoniene. Consecinta constituie aparitia
infarctelor cerebrale multiple (la nivelul hipocampului, al trunchiului cerebral, respectiv
al ganglionilor bazali), cu un potentialul relativ ridicat de ameliorare |dupa mai multe
luni sau mai multi ani. Dintre solventii organici, cel mai frecvent amintit este disulfidul
de carbon, insa intoxicatiile cu acesta sunt rare.
4 Alti factori
4.1. Fumatul
Relatia dintre fumat si boli neurologice a fost intotdeauna controversata.
Se pare ca fumatul ar exercita un eventual efect protector. Nu se cunosc
mecanismele care stau la baza acestor efecte.
Se contureaza doua ipoteze: nicotina creste eliberarea dopaminei la
nivel striata, respectiv dioxidul de carbon ar avea efect de inlaturare
a radicalilor liberi produsi.
4.2. Cafeaua si cofeina da mai multe studii au constatat ca la bautorii de cafea
exista un : risc mai mic sa dezvolte boala Parkinson mai tarziu in viata. In realitate exista
o relatie invers proportionala intre cantitatea de cafea consumata regulat si
probabilitatea de a dezvolta boala Parkinson (9).
4.3. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
Inflamatia si stresul oxidativ joaca un rol important, fiindimplicate in
patogenia BP. Studiile efectuate pe loturi mari de subiecti au dat rezultate
 contradictorii: de la efectul proiector altratamentului cronic cu AINS, altele
decat aspirina (mai ales dupa O
perioada de peste 2 ani), respectiv aspirina administrata cronic (mai
ales la femei), pana la lipsa efectului protector (conform a doua studii
recent finalizate in SUA.
4.4. Alti factori studiati
Regimul alimentar este deosebit de important in BP. Astfel, regimul hipocaloric
scade riscul, atat pentru boala Alzheimer (BA), cat si pentru BP.
Concentratia plasmatica crescuta de homocisteina (peste 10uM) creste
considerabil riscui de BP. Se recomanda suplimentareadietei cu acid folic,
intrucat duce la scaderea homocisteinemiei si, implicit, a riscului de BP.
Aportul de multivitamine (E, C, caroten etc.) nu pare sareduca
considerabil riscul de boala. Totusi un regim bogat in vitamina E scade riscul de
BP, sugerand ca si alti factori ar fi implicati.
| Persoanele supraponderale au un risc mai mare de dezvoltare
a BP, iar cresterea grosimii tesutului celular subcutanat in regiunea
tricipitala este direct proportionala cu riscul de a dezvolta boala.
VI.3. SIMPTOMATOLOGIA BOLII PARKINSON
Debutul bolii este insidios, diagnosticul pozitiv initial fiind dificil de stabilit. Bolnavul
acuza senzatia de intepenire a unuisegment, intarzieri in initierea miscarilor, bradikinezie si
neindemanare in actele motorii ale membrelor superioare. Uneori se remarca un tremor
caracteristic la extremitatea distala a maini.

VI.3,1. Simptomele motorii

Simptomele motorii din BP au debut focal (de obicei intr-unul dintre

membre), fiind consecinta scaderii concentratiei dedopamina (peste 70%) in
striatul controlateral, respectiv, inputamenul posterior.

Debutul clinic al bolii este de regula unilateral, iar, in timp, semnele

clinice se extind si controlateral. De mentionat ca debutul
simetric sau un sindrom parkinson care ramane mult timp unilateral
ridica problema unei alte etiologii.
Principalele simptome motorii ale parkinsonismului stnt:
 - tremorul de repaus,
- rigiditatea,
- bradikinezia sau akinezia,
- postura in flexie,
- pierderea reflexelor posturaie,
- fenomenul de „freezing”.
- Tremorul

Tremorul static de repaus reprezinta in general primul simptom observat de

pacient, dar poate fi absent la 30% din pacienti. Initial este unilateral apoi se
bilateralizeaza.Tremorul parkinsonian are un ntm regulat de 4-6 cicli/secunda si are
urmatoarele caracteristici :- este localizata frecvent distal la nivelul membrelor si se
observa mai ales la niv degetelor au fost comparate cu miscarile de „numarat bani”
EIsau de „rasucit foita de tigara); ii
- la picior imita baterea tactului;
_ ocazional intereseaza mandibula si limba;
_ este accentuat de miscarile voluntare ale altor parti ale corpului, de calculul
aritmetic, stresul mental si emotional;
_ este mai vizibil cand pacientul merge (semn precoce), nudispare in postura sau
actiune, fiind mult atenuat fata de repaus.
_ in combinatie cu rigiditatea da senzatia de „sacada” (semnul „rotii dintate”),
fiind evidentiat prin mobilizarea pasiva a unei articulatii.
Rigiditatea (hipertonia extrapiramidala)
Rigiditatea se manifesta prin cresterea tonusului muscular si
intereseaza toate grupele musculare ale unui membru.
Se evidentiaza prin palpare, dar apare si in repaus din cauza
-educerii distensiei la miscarile pasive (membre, gat, trunchi) sau a |
rezistentei crescute la intindere (rezistenta la miscarile pasive).
Hipertonia musculara intereseaza atat grupele musculare .
flexoare, cat si pe cele extensoare (flexorii membrelor mai afectati in
fazele precoce de boala clinica) si se accentueaza in timpul unei
miscari voluntare active controlaterale.
Rigiditatea bolnavului parkinsonian se testeaza prin manevre
 de mobilizare pasiva a unor articulatii, fiind comparata cu indoirea
unei tub de plumb sau ceara, si se insoteste de fenomenul rotii
dintate.
Rezistenta la mobilizarea pasiva este dependenta de viteza
mobilizarii, astfel ca rigiditatea va fi evidenta la mobilizarea lenta a
articulatiei, fiind absenta sau minima la mobilizarea rapida a unei
articulatii. Hipertonia se diminueaza in repaus, somn si se exagereaza
la efort si emotii. Rigiditatea in muschii axiali si muschii membrelor genereaza
posturi caracteristice „in semn de intrebare” (capul si trunchiul
anteflectat, cifoza, membrele superioare in semiflexie, bratele in este localizat
frecvent distal la nivelul membrelor si se observa mai ales la nivelul degetelor (miscarile
de flexie/extensie a degetelor au fost comparate cu miscarile de „numarat bani”sau de
„rasucit foita de tigara);

- la picior imita baterea tactului;

_ ocazional intereseaza mandibula si limba;
_ este accentuat de miscarile voluntare ale altor parti ale
corpului, de calculul aritmetic, stresul mental si emotional;
_ este mai vizibil cand pacientul merge (semn precoce), nu
dispare in postura sau actiune, fiind mult atenuat fata de
repaus.

_ in combinatie cu rigiditatea da senzatia de „sacada” (semnul

„rotii dintate”), fiind evidentiat prin mobilizarea pasiva a
unei articulatii.
V Rigiditatea (hipertonia extrapiramidala)

Rigiditatea se manifesta prin cresterea tonusului muscular si

intereseaza toate grupele musculare ale unui membru.
Se evidentiaza prin palpare, dar apare si in repaus din cauza
reducerii distensiei la miscarile pasive (membre, gat, trunchi) sau a
rezistentei crescute la intindere (rezistenta la miscarile pasive).
 Hipertonia musculara intereseaza atat grupele musculare
flexoare, cat si pe cele extensoare (flexorii membrelor mai afectati in
fazele precoce de boala clinica) si se accentueaza in timpul unei
miscari voluntare active controlaterale.
Rigiditatea bolnavului parkinsonian se testeaza prin manevre
de mobilizare pasiva a unor articulatii, fiind comparata cu indoirea
unei tub de plumb sau ceara, si se insoteste de fenomenul rotii
dintate. Rezistenta la mobilizarea pasiva este dependenta de viteza
mobilizarii, astfel ca rigiditatea va fi evidenta la mobilizarea lenta a
articulatiei, fiind absenta sau minima la mobilizarea rapida a unei
articulatii. Hipertonia se diminueaza in repaus, somn si se exagereaza
la efort si emotii. Rigiditatea in muschii axiali si muschii membrelor genereaza
posturi caracteristice „in semn de intrebare” (capul si trunchiui
anteflectat, cifoza, membrele superioare in semiflexie, bratele in adductie,
genunchii semiflectati). Mersul se face cu pasi miciaderenti de sol, ca si cum „s-ar fugi
dupa centrul de greutate”.Faciesul este inexpresiv, hipomimic (nasca parkinsoniana),”
iar privirea — fixa.Sunt prezente semnul Noica, semnul blocatului si reflexul depostura
exagerat .

V Akinezia
Akinezia este un simptom fundamental, obligatoriu pentrud iagnostic si
se defineste ca „absenta miscarii”, fiind varianta
extrema a hipokineziel. Prin akinezie/hipokinezie se intelege dificultatea de a
initia
miscarea (masurata prin cresterea timpului de reactie). Miscari automate sunt
diminuate/absente, se pierde balansul bratelor in
timpul mersului, iar actele motorii complexe sunt limitate (de exemplu: intoarcerea paginilor
unei carti, utilizarea cheilor, inchiderea nasturilor, legarea sireturilor la pantoti). Miscarile de
intoarcere sunt lente, se fac in bloc cu intregu corp: miscarile automate ale expresiei faciale si
miscarile masticatorii sunt reduse. Uneori, pot aparea caderi cu latero- si retropulsii spontan sau
provocate de impingeri usoare, fiind favorizate si de scaderea acuitatii vizuale, auditive sau de
rigiditatea membrelor. La demararea mersului sau in fata unor obstacole, bolnavi seopresc brusc
(akinezie blocanta). Acest blocaj motor, uneori cucadere spre inainte, poate fi vizibil si cu
ocazia vorbirii sau ascrisului. In anumite situatii speciale, provocate de tensiuni emotionale,
akinezia este inlocuita temporar cu o mobilitate excesiva (kinezie paradoxala).
 v Bradikinezia

Bradikinezia este un simptom obligatoriu pentru diagnostic

si, de aceea, trebuie obiectivata prin examinarea clinica. Se obiectveaza prin
executarea lenta a unor miscari, constatandu-se reducerea in frecventa si
amplitudine a miscarilor spontane, Si, maiales, a miscarilor automate repetitive.
La executia miscarilor simple,repetitive, exista o reducere progresiva in
amplitudine pana la oprirea “actiunii (decrementul/oboseala). Actele motorii
invatate si automatizate sunt reduse in amplitudine si incetinite in executie.
Vorbirea parkinsonianului este lenta, monotona, fara |
inflexiuni; bolnavul devine hipofon si palilalic. Scrisul de mana
devine mic si inghesuit (micrografie) din cauza dexteritatii manual reduse,
Mersul se modifica progresiv, constatandu-se reducerea
lungimii pasului, a ridicarii talpii de pe sol (mersul cu „pasi mici si
tarati””) si balansului bratelor.
Bolnavii au dificultati tot mai mari in realizarea activitatilorzilnice
(autoingrijire, alimentatie, imbracare etc.).
Postura in flexie
Bolnavul parkinsonian are o postura caracteristica in flexie. |
Capul si trunchiul sunt aplecate inainte, spatele devine cifotic si
membrele superioare — in semiflexie; soldurile si genunchii sunt |
semiflectati in fazele avansate de boala, pacientii prezinta deformari ale mainilor
(deviere ulnara) si picioarelor (inversie plantara si dorsiflexia halucelui).
Instabilitatea posturala
Instabilitatea posturala reprezinta un fenomen care apare in fazele avansate de
boala si este consecinta pierderii reflexelor posturale, Aparitia precoce a instabilitatii
posturale reprezenta un semn de sindrom parkinson plus.Se examineaza prin testul de
retropuisic:
-Examinatorul se plaseaza in spatele pacientului, tragandu-l
brusc si ferm de umeri, “Testul este negativ (normal) daca pacientul isi
redreseaza trunchiul.
- Testul este pozitiv (patologic) daca pacientul cade in spate si
nu se poate redresa;
 Instabilitatea posturala poate fi responsabila de tendinta de cadere, de
imposibilitatea mentinerii ortostatismului si de „prabusirea” pacientului cu ocazia
asezarii pe scaun (,silting en bloc”)
Fenomenul de blocaj (freezing, blocaj motor)
Blocajul motor (freezing) reprezinta incapacitatea tranzitorie de a efectua
miscari active voluntare (mai ales cele care implicamembrele inferioare). Acest blocaj
motor se instaleaza brusc si dureaza cateva secunde.
Fenomenul de blocaj poate aparea la initierea mersului (ezitarea la
pornire), la schimbarea directiei mersului, la intoarceri si la apropierea de
destinatie (ezitarea la destinatie). Adesea este accentuat de diverse obstacole (de
ex. trecerea prin usi rotative sau de ascensor, traversare de strazi aglomerate
etc.). Din cauza acestui fenomen bolnavul este incapabil de a executa doua acte
motorii simultan.
In asociere cu instabilitatea posturala accentueaza tendinte de cadere si creste riscul de fractura
sau de alte complicati ortopedico-traumatice cu prognostic vital nefast.
Fenomenul de blocaj poate interesa si muschiul ridicator pleoapelor, cu incapacitatea
deschiderii acestora, vorbirea, cu fenomenul de palilalie (repetarea aceluiasi cuvant, silaba sau
litera) sau scrisul.
VI Simptomele non-motorii
Simptomele non-motorii din boala Parkinson au fost
sistematizate dupa cum urmeaza :
Simptome neuropsihiatrice: depresie, apatie, anxietate,
halucinatii, iluzii, dementa, comportament obsesiv (cel mai adesea indus de unele
medicamente) sau comportament stereotip repetitiv („punding”), confuzie, delirium (cel mai
adesea indus de medicatie), atacuri de panica.
Tulburari de somn: insomnii, somnolenta diurna excesiva, vise cu continut foarte dinamic,
parsomnii, treziri repetate cu fragmentarea somnului.
Simptome vegetative (disautonome): tulburari vezicale urinare (imperioase, frecvente,
nicturie), de sudoratie, hipotensiune arteriala ortostatica, caderi determinate de aceasta din
urma, dureri toracice constrictive, tulburari ale functiei sexuale (adesea indusa de tratamentul
medicamentos), disfunctie erectila, uscactunea ochilor.
Simptome gastro-intestinale: hipersalivatie produsa de reducerea frecventei miscarilor de
inghitire automata combinate cu flexia anterioara a capului si mentinerea buzelor intredeschise,
disfagie cu acumularea alimentelor in cavitatea bucala („choking”), reflux alimentar, varsaturi,
constipatie si evacuare intestinala nesatisfacatoare.
Incontinenta fecala:
Simptome senzitive: dureri, parestezii, tulburari olfactive;
Alte simptome: oboseala, diplopie, vedere incetosata, seboree excesiva, pierdere sau crestere in
greutate.
VI.4. DIAGNOSTICUL CLINIC SI EVALUAREA
PACIENTULUI CU BOALA PARKINSON
Evaluarea pacientului cu boala Parkinson este un process continuu, care incepe odata cu
stabilirea diagnosticului afectiunii si continua cu monitorizarea evolutiei clinice si a raspunsului
terapeutic.
La baza diagnosticului stau cele trei semne fundamentale bradikinezia, rigiditatea si tremorul.
Alaturi de aceste simptome majore mai apar si alte semne sugestive, mentionate anterior.
In prezent, pentru diagnosticul clinic al BP se folosesc criteriile UK Parkinson 's Disease
Society Brain Bank, care au o specificitate si o sensibilitate ridicata (peste 80%).
Aceste criterii au fost impartite in trei clase, si anume: criterii de includere (de confirmare a
bolii), criterii de sustinere (cel putin 3,
pentru BP definita) si criterii de excludere.Pe baza acestor criterii, stabilirea diagnosticului se
face in 3 etape:
Etapa 1 Criterii de diagnostic al sindromului parkinsonian :Bradikinezia ,Rigiditate musculara,
Tremor de repaos de 4-6 Hz, Instabilitate posturala (necauzata de o disfunctie primara vizuala,
vestibulara, cerebeloasa sau proprioceptiva);

Etapa a 2-a Criterii ce sugereaza alt diagnostic decat boala Parkinson

- istoric de AVC repetata, cu progresie in trepte a sindromului
parkinsonian,
- istoric de traumatisme cerebrale repetate, encefalita,
- Crize oculogire,
- tratament neuroleptic concomitent cu debutul simptomelor,
- remisiune persistenta,
- simptome care se mentin strict unilateral dupa 3 ani de
evolutie clinica,
- paralizia supranucleara a privirii,
- semne cerebeloase,

- semnul Babinski prezent,

- dementa severa precoce, cu afectarea memoriei, limbajului si
praxiei,
- prezenta unei tumori cerebrale sau a hidrocefaliei
comunicante.
- raspuns negativ la doze mari de levodopa,
- expunere la MPTP. .
Aceste criterii sugereaza afectiuni manifestate prin sindrom parkinsonian, dar au alta
etiologie decat boala Parkinson sau manifestari clinice asemanatoare parkinsonismului.
Etapa a 3-a Evaluarea prezentei de criterii de sustinere (cel
putin 3 pentru BP definita):
- debutul unilateral,
- prezenta tremorului de repaus,
- evolutie progresiva a semnelor si simptomelor,
- persistenta asimetriei simptomelor, cu atectarea mai
importanta a hemicorpului unde au debutat,
- raspuns excelent ia levodopa (persistent > 5 ani),
_ coree severa indusa de levodopa,
- evolutie clinica de 10 sau mai multi ani.
La ora actuala exista doua scale principale de evaluare aseveritatii bolii. O categorie
realizeaza o masurare cantitativa amodificarilor neurologice si a impactului acestora asupra
calitatiivietii zilnice (scala UPDRS) (vezi anexa nr. 5), iar a doua categorie realizeaza o evaluare
globala functionala a gradului de severitate a bolii (scala Hoehn si Yahr modificata) (10).
Prezentam mai jos scala Hoehn si Yabhr:
Stadiul 1: semne unilaterale care nu antreneaza handicap in
viata cotidiana, simptomele suni deranjante, Gar neinvalidante,;
tremor la nivelul unui membru;
Stadiul 2: semne bilaterale, disfunctie motorie minima,
afectarea mersului si posturii; echilibrul normal; |
- Stadiul 3: semne bilaterale accentuate, instabilitate postu-
rala, bolnavul ramanand totusi independent, tulburari de echilibru in
ortostatism si Mers, bradikinezie, se mentin unele activitati motorii
curente;
- Stadiul 4: semne severe care antreneaza un handicap sever
si pierderea partiala a autonomiei; instabilitate posturala, bradikinezie severa, mersul este
posibil doar pe distante limitate;
incapacitatea de a trai independent, tremorul poate fi mai diminuat decat in stadiile precoce.
- Stadiul 5: semne foarte severe, imobilizare la pat sau in scaunul rulant, fara autonomie,
necesita ingrijire permanenta, invaliditate completa.
In practica clinica mai este utilizata, destul de frecvent, scala Schwab&England, care evalueaza
activitatile zilnice curente .
VI. 5. TRATAMENTUL DE RECUPERARE IN BOALA
PARKINSON

Tratamentul de recuperare in boala Parkinson, alaturi de cel medicamentos, joaca un rol

important si indispensabil in asistenta acestor bolnavi.
Reabilitarea in BP vizeaza urmatoarele obiective:
- Ameliorarea mobilitatii;
- Ameliorarea vitezei de miscare;
- Ameliorarea coordonarii miscarilor, respiratiei si a mimicii;

- Mentinerea independentei pacientului;

- Imbunatatirea calitatii vietii pacientului;

In perioada initiala a bolii (stadiul 1) se urmareste

antrenarea pacientului in activitati ale vietii zilnice. Se recomanda desfasurarea unor activitati
relaxante, de socializare, „mersul pe jos, evitarea supraponderalitatii, respectarea orelor de
somn.
In aceasta faza a bolii pot fi utilizate exercitiile simple de
gimnastica, iar pacientul este invatat sa execute la domiciliu un
program zilnic, si anume:
- exercitii din pozitia de culcat, cu scopul mentinerii supletii
ligamentare, musculare si articulare. Aceste exercitii pot fi efectuate dimineata, se pot executa
in camera, pe canapea, . sau in gradina pe un scaun, contribuind la ameliorarea mobilitatii.
- exercitiile din pozitia sezand contribuie la pastrarea
echilibrului,
- exercitiile din pozitia verticala imbunatatesc coordonarea si
echilibrul;

- exercitiile din miscare — mersul ritmat, cu miscarile bratelor

in pas vioi, contribuie la ameliorarea bajansului bratelor,
echilibrului si a respiratiei.
In stadiul II de boala (Hoehn si Yahr) apar dificultati de autoingrijire, in performarea activitatii
profesionale si in cea din timpul liber,
Exemple de exercitii din decubit dorsal, lateral si ventral:

1. Din decubit dorsal, se flecteaza si se extinde pe rand cate un genunchi.

2. Din decubit dorsal, se trage cu mainile cate un genunchi
la piept, incercand atingerea lui cu fruntea.
3. Din decubit dorsal, se flecteaza concomitent ambii
Genunchi.
4. Din decubit dorsal, cu genunchii flectati si talpile pe pat:
Se apleaca ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stanga,
pana cand fata externa a coapsei atinge patu.
5 DD, CU GENUNCHII FLECTATI SE RIDICA SI SE COBOARA BAZINUL.
6. Din decubit dorsal, cu un picior intins si celalalt flectat,
se ridica trunchiul Ja nivelul piciorului ilectat. Revenire la pozitia culcat.
7 Din decubit lateral, piciorul aflat dedesubt se flecteaza, iar cel de deasupra se intinde.
Membrul inferior se intinde cat mai mult, impingand spre exterior calcaiul si flectand glezna.
Bratul corespunzator piciorului intins se ridica concomitent cu acesta si se intinde, iar mana se
flecteaza concomitent cu glezna.
8 Din decubit ventral cu mainile incrucisate sub cap se
flecteaza ambii penunchi si se extind. Ulterior se fiecteaza alternativ cate un genunchi,
concomitent cu ridicarea coapsei de pe planul patului.
9. Din decubit ventral cu mainile incrucisate sub cap si cu aribii genunchi flectati se efectueaza
extensia ambelor glezne (varturile orientate spre tavan).
Exemple de exercitii din ortostatism:
Aceste exercitii ajuta la mentinerea si ameliorarea echilibrului, coordonarii, stabilitatii,
mobilitatii centurii scapulare si a bratelor.
1. Pacientul este in ortostatism si se sprijina lateral de marginea unui scaun. Se va ridica
membrul inferior opus, mentinand genunchiul flectat ia 90* pentru cateva
secunde. Apoi se revine la pozitia initiala.
2. Pacientul este in ortostatism cu un baston mentinut la
spate. Se execuia rasucirea trunchiului spre stanga sidreapta. In continuare bastonul se
pozitioneaza in fata corpului si, cu bratele intinse, se ridica bastonul in sus,
deasupra capului, dupa care se revine la pozitia de start.
Ameliorarea mobilitatii
Parkinsonianul prezinta tulburari de mobilitate din cauza rigiditatii, a redorilor articulare (prin
amplitudini incomplete de miscare) si a initierii greoaie a miscarilor.
Trebuie avute in vedere urmatoarele aspecte:
- mobilitatea in pat,
- ridicat/ asezat / intoarceri,
- mobilitatea in timpul mersului si urcatul scarilor.
% Este important ca pacientul sa invete miscari „starter” pentru
declansarea unui act motor, de exemplu:
- ridicarea unui picior de pe sol pentru demararea mersului,
- comanda pentru executarea unor pasi mari,
- extensia coloanei cervicale pentru ridicarea de pe scaun,
- rotatia capului si trunchiului pentru rasucirea in pat.
De mare importanta sunt rotatiile gatului si trunchiului care
cresc mobilitatea si amelioreaza echilibrul. O atentie sporita se
acorda coloanei cervicale, deoarece blocajul ei afecteaza mobilitatea
centurii scapulo-humerale si a intregii coloane vertebrale.
Kinetoterapia pentru coloana vertebrala
Pacientul este invatat sa adopte pozitiile corective ale
coloanei vertebrale. Kinetoterapeutul aplica tehnici de mobilizare pasiva apoi activa, exercitii
de relaxare a musculaturii cefei, de
rotatie, inclinare laterala si retropulsie.

“Pentru combaterea durerii declansate de pozitiile vicioase se

recomanda, inaintea inceperii exercitiilor, masatul clasic,
eleciroterapia antalgica si decontracturanta, termo-terapia locala.
Pentru constientizarea posturilor corecte este bine ca miscarile sa se
faca in ntm lent si in fata oglinzii (autocontrol).
Kinetoterapia pentru centuri si membre
La membrele superioare exista tendinta la instalarea precoce
a retractunilor (flexia — adductia si rotatia interna a umerilor).
Astfel, se impun exercitii de intindere si relaxare la acest nivel care
sa implice:
- marele si micul pectoral, |
- flexorii cotului si pumnului,
- flexorul comun profund si superficial al degetelor,
- pronatorii antebratului.
Instalarea pozitiilor vicioase la nivelul manii ii confera
acesteia un aspect reumatoid.
La nivelul membrelor inferioare se constata tendinta de fixare a soldurilor in adductie
si flexie cu fixarea concomitenta a piciorului in equin. Kinetoterapeutul va executa:
- exercitii de mobilizare in extensie si abductie a soldului,
- exercitii de extensie a genunchiului,
- mobilizari ale piciorului pe toate directiile de miscare,
- ridicarea din pozitia gbhemuita, ridicarea pe variuri etc.
Ameliorarea vitezei de miscare
Ameliorarea vitezei de miscare, respectiv a vitezei de
initiere a miscarii reprezinta un obiectiv esential in reeducare functionala a parkinsonianului.
Metoda cea mai eficace pentru realizarea acestui obiectiv este utilizarea unor „miscari starter”
care pot fi facilitate de asocierea stimulilor senzonali. Astfel se obtine o mai buna recrutare a
potentialelor de actiune aunitatilor motorii si, in consecinta, cresterea vitezei de initiere si
desfasurare a miscarii.
Ca stimuli senzoriali se utilizeaza: strigatul, lumina,nfluieratul, bataia din palme, muzica
ritmata etc. In salile de kinetoterapie exercitiile de initiere a unor miscari se cupleaza cu
utilizarea acestor stimuli. Repetarea cu viteze de miscare treptat |
crescute genereaza o ameliorare constienta a mobilitatii (inclusiv a mersului), ceea ce atrage
dupa sine si ameliorarea treptata a altor dizabilitati (vorbirea).
> Ameliorarea mobilitatii
Parkinsonianul prezinta tulburari de mobilitate din cauza rigiditatii, a redorilor articulare
(prin amplitudini incomplete de miscare) si a initierii greoaie a miscarilor.

Trebuie avute in vedere urmatoarele aspecte:

- mobilitatea in pat,
- ridicat/ asezat / intoarceri,
- mobilitatea in timpul mersului si urcatul scarilor.

Este important ca pacientul sa invete miscari „starter” pentru declansarea unui act motor,
de exemplu (11,12):
- ridicarea unui picior de pe sol pentru demararea mersului,
- comanda pentru executarea unor pasi mari,
- extensia coloanei cervicale pentru ridicarea de pe scaun,
- rotatia capului si trunchiului pentru rasucirea in pat.

De mare importanta sunt rotatiile gatului si trunchiului care cresc mobilitatea si amelioreaza
echilibrul. O atentie sporita se acorda coloanei cervicale, deoarece blocajul ei afecteaza
mobilitatea centurii scapulo-humerale si a intregii coloane vertebrale.

Kinetoterapia pentru coloana vertebrala

Pacientul este invatat sa adopte pozitiile corective ale coloanei vertebrale, Kinetoterapeutul
aplica tehnici de mobilizare pasiva apoi activa, exercitii de relaxare a musculaturii cefei, de
rotatie, inclinare laterala si retropulsie.
Pentru combaterea durerii declansate de pozitiile vicioase se recomanda, inaintea inceperii
exercitiilor, masatul clasic, electroterapia antalgica si decontracturanta, termo-terapia
locala.
Pentru constientizarea posturilor corecte este bine ca miscarile sa se faca in ritm lent si in
fata oglinzii (autocontrol).

Kinetoterapia pentru centuri si membre

La membrele superioare exista tendinta la instalarea precoce a retracturilor (flexia —

adductia si rotatia interna a umerilor) (13).
Astfel, se impun exercitii de intindere si relaxare la acest nivel care sa implice:
- marele si micul pectoral,
- flexorii cotului si pumnului,
- flexorul comun profund si superficial al degetelor,
- pronatorii antebratului.

Instalarea pozitiilor vicioase la nivelul manii ii confera acesteia un aspect reumatoid.

La nivelul membrelor inferioare se constata tendinta de fixare a soldurilor in adductie si

flexie cu fixarea concomitenta a piciorului in equin. Kinetoterapeutul va executa:
- exercitii de mobilizare in extensie si abductie a soldului,
- exercitii de extensie a genunchiului,
- mobilizari ale piciorului pe toate directiile de miscare,
- ridicarea din pozitia gbhemuita, ridicarea pe variuri etc.

>Ameliorarea vitezei de miscare

Ameliorarea vitezei de miscare, respectiv a vitezei de initiere a miscarii reprezinta un

obiectiv esential in reeducarea functionala a parkinsonianului.

Metoda cea mai eficace pentru realizarea acestui obiectiv este utilizarea unor „miscari
starter” care pot fi facilitate de asocierea stimulilor senzonali. Astfel se obtine o mai buna
recrutare a potentialelor de actiune aunitatilor motorii si, in consecinta, cresterea vitezei de
initiere si desfasurare a miscarii (14).
Ca stimuli senzoriali se utilizeaza: strigatul, lumina, fluieratul, bataia din palme, muzica
ritmata etc. In salile de kinetoterapie exercitiile de initiere a unor miscari se cupleaza cu
utilizarea acestor stimuli. Repetarea cu viteze de miscare treptat crescute genereaza o
ameliorare constienta a mobilitatii (inclusiv a mersului), ceea ce atrage dupa sine si
ameliorarea treptata a altor dizabilitati (vorbirea).

> Ameliorarea coordonarii

Pentru imbunatatirea coordonarii se recomanda urmatoarele
Exercitii:
- exercitii libere axio-periferice si periferice-axio-periferice,
- exercitii de rotatie a trunchiului, asociind miscari de brate sau pasi de mers,
- exercitii cu mingea, cu bastoane, asociind miscari ale membrelor inferioare (mers, sprijin pe
un picior cu ridicarea genunchiului opus, mers pe varfuri etc.),
- exercitii de mers cu balansul membrelor superioare,
- diferite exercitii de mers: mers pe aceeasi linie, pasit de-a lungul unor semne trasate pe
podea, mers in lateral sau Inapoi, mers cu pasi incrucisati, urcat si coborat scari etc.
- exercitii de „cules“ diferite obiecte de pe podea si aran- jarea acestora intr-o anumita
ordine.

> Ameliorarea respiratiei -

In boala Parkinson, din cauza rigiditatii toraco-abdominale, se instaleaza un deficit ventilator

restrictiv care impune:

- exercitii de relaxare generala si toracica,

- exercitii respiratorii toracice, abdominale si combinate,
- ritmarea respiratiei cu mersul.

Exercitiile pentru ameliorarea respiratiei vizeaza faza inspiratorie si expiratorie, contribuind

astfel si la ameliorarea fonatiei.

> Ameliorarea mimicii

Bolnavii parkinsonieni prezinta rigiditatea musculaturii fetei, ceea ce le confera un aspect de
„figura de ceara”. In acest sens, se recomanda efectuarea unor miscari destinate
musculaturii faciale, fiind foarte importante pentru actul comunicarii verbale si non-verbale.
Este bine ca exercitiile de mimica sa se execute in fata oglinzii, la inceput analitic (separat
pentru frunte, sprancene, ochi, obraz, gura), apoi global, de expresie (de ras, plans, mirare,
furie etc.). De asemenea, miscarile ritmate se vor repeta de mai multe ori si se vor asocia cu
utilizarea stimulitor senzorial.

> Ameliorarea activitatilor curente ale zilei

Recuperarea prin terapie ocupationala urmareste sa dezvolte, sa amelioreze sau sa refaca

abilitatile fizice pentru viata zilnica(ADL), pentru munca sau alte activitati productive,
precum si pentruactivitati recreative.

In BP terapia ocupationala se adreseaza performantelor senzitivo-senzoriale, cognitive si

psihosociale.

Activitatile ocupationale cuprind:

- Autoinprijirea: alimentatia, imbracatul, igiena personala, manipularea obiectelor,
mobilitatea;
- Munca: indeletniciri legate de ingrijirea casei si a familiei;
- Educatia: activitati educationale;
- Activitati recreative;
- Sporturi, hobby-uri, activitati sociale.

Se recomanda pacientilor sa efectueze diferite activitati in pozitia sezanda cu/fara mijloace

ajutatoare. Aceste activitati sunt astfel concepute incat sa fie executate cat mai simplu in
conditiile vietii cotidiene. O mare atentie trebuie acordata pastrarii echilibrului si gasirii unei
pozitii sezande optime. La exercitiile cu mijloace ajutatoare este indicata si implicarea
familiei, fiind foarte important ca acestea sa se desfasoare in aer liber.

Exemple de activitati care pot fi executate in pozitia sezand:

 1. Pacientul este asezat pe scaun cu picioarele usor departate si cu un baston tinut
vertical ia spate (mana dreapta jos si cea stanga sus). Mana de sus trage bastonul in
“timp ce mana de jos il impinge, pastrandu-l la verticala. Ulterior, se schimba pozitia
bastonului si se fixeaza pe umeri, recomandandu-se intinderea bratelor in - SUS si
apoi revenire la pozitia initiala (Fig. 66, 67), .

2. Pacientul este asezat pe scaun cu picioarele usor departate si cu bratele intinse spre
inainte, Din aceasta pozitie se executa extensia coloanei cervico-dorsale cu fiectarea
bratelor si ducerea mainilor pe umeri.

3. Pacientul este asezat pe un scaun cu picioarele usor departate si cu palmele la ceafa. Se

executa extensia - coatelor simultan cu rasucirea trunchiului spre dreapta -respectiv spre
stanga (Fig. 68). -

4. Pacientul este asezat pe un scaun cu bratele abduse si mainile pe umeri. Se executa rotatii
ale capului spre dreapta si stanga (Fig. 69).
5. Pacientul este asezat pe scaun cu o minge tinuta in mana dreapta. Se transfera mingea,
prin spate, in cealalta mana (Fig. 70).

6. Pacientul este asezat pe un scaun cu picioarele usor departate si cu o minge medicinala

plasata in fata scaunului. Mingea medicinala se ruleaza de la scaun, cu o mana, cat mai
departe lateral, dupa care se readuce la pozitia initiala (Fig. 71 stanga),

7. Pacientul este asezat ca la exercitiul precedent. Mingea medicinala este plasata in fata
scaunului si cu ambele maini se ruleaza inainte si inapoi alternativ. Corpul si capul se apleaca
simultan pana ajung paralel cu solul (Atentie la echilibru!) (Fig. 71 dreapta).

Pentru ca alimentatia sa se desfasoare autonormi, parkinsonienii isi pot adapta obiectele de

uz curent, si anume:
- canile pot avea striatii in care se fixeaza degetele sau o incizie la marginea de sus, care
permite bautul fara a face o extenste a capului;
- farturiile pot fi usoare, din plastic, sau pot fi prevazute cu un suport care sa le faca
rabatabile cand sunt cu lichid si ar trebui inclinate;
- tacamurile pot avea maner gros, pentru o mai usoara prehensiune,

Igiena personala se face cu usurinta atunci cand:

- pieptenele are un brat mai lung (hipokinezia si bradikinezia limiteaza miscarea ampla);
- periuta Ge dinti si aparatul de ras sunt intr-un suport gros (pentru usurinta utilizarii);
- la cada de baie si la WC se poate folosi un scaunel si bare de sustinere fixate in perete
pentru a facilita ridicatul sau mobilizarea.
- la formele cu hipotensiune ortostatica, se indica WC-scaun mobili, care sa he plasat langa
pat.

Imbracatul poate fi usurat prin utilizarea unor dispozitive atutatoare de incheiat nasturii, de
imbracat sosetele sau pantalonii fara a fi nevoie ca pacientii sa se aplece de mai multe ori
sau sa execute miscari complexe.

Scrisul se poate facilita prin fixarea pixului intr-un suport mat voluminos, care sa aiba si
sprijin pe hartie, iar tastarea la calculator poate ii facuta cu un suport cu sprijin.

Nu in ultimul rand, un numar mare de dispozitive ajutatoare pot fi folosite pentru a facilita
deplasarea, activitatile din bucatarie, gradina sau la birou etc.

Aceste dispozitive ajutatoare trebuie sa fie accesibile, iar unitatile de difuzare ale acestora
trebuie sa fie aprovizionate corespunzator normelor internationale de asistenta medicala a
persoanelor cu dizabilitati.
CAPITOLUL VII
NEURORECUPERAREA IN AFECTIUNILE TRAUMATICE ALE MADUVEI SPINARII
Maduva spinarii este situata in canalul vertebral si este invelita de duramater spinala, fiind
rezistenta la agresiunea traumatica, Traumatismele vertebro-medulare (TVM) se soldeaza
frecvent cu lezarea maduvei spinarii. 1VM apar in cadrul politraumatismelor care includ
leziuni vertebrale (fracturi, tasari, luxatii ale corpului vertebral, arcului vertebral, rupturi
disco-ligamentare) si leziuni radiculomedulare. In evaluarea unui TVM este esential a se
preciza existenta sau absenta leziunilor medulare (forme mielinice sau amielinice) (|). TVM
reprezinta 1% din totalul traumatismelor, respectiv 43% din patologia vertebrala. La ora
actuala se estimeaza o frecventa a cazurilor noi de TVM de aproximativ 40 de cazuri la un
milion de locuitori anual, aceasta insemnand aproximativ 11000 de cazuri noi pe an. In
Romania, la o populatie estimata de aproximativ 19 milioane de locuitori, numarul de
pacienti internati este de aproximativ 750/an.
Cel mai frecvent se intalnesc la barbatii tineri cu varste cuprinse intre 15-35 de ani, iar cele
mai frecvent lezate segmente sunt C5-C6 si TI2-L|. Se remarca o crestere a proportiei
traumatismelor cervicale comparativ cu alte tipuri de traumatisme vertebrale (de exemplu
de la 50,3% intre 1973 si 1979 la 56,5% intre 2000-2003). Luand in ansamblu traumatismele
vertebrale mielinice, pacientii cu tetraplegie incompleta reprezinta proportia cea mai mare
(34,5%), urmati de cei cu paraplegie completa (23,1%), de cei cu tetraplegie completa
(18,4%) si de cei cu paraplegie incompleta (17,5%) (1,2).
Patologia maduvei spinarii se manifesta clinic prin deficite senzitivo-motorii interesand
membrele inferioare (parapareza/plegie) si superioare (tetrapareza/plegie) cu debut acut,
subacut si evolutii cronice. Rata morbiditatii severe dizabilitante se datoreaza afectarii
mobilitatii, in general, si a mersului, in special, tulburarilor senzitive, de functie intestinala si
a vezicii urinare si, nu in ultimul rand, disfunctiilor sexuale.

Asistenta de recuperare a acestor pacienti necesita perioade foarte lungi de spitalizare si

mijloace de ingrijire specifice, ducand la cheltuieli semnificative.

VII.1. ETIOPATOGENIA TRAUMATISMELOR VERTEBRO- MEDULARE

Fuologia leziunilor medulare este traumatica si netraumatica. In cazul leziunilor traumatice

pe primul loc sunt situate accidentele rutiere (48,3% in SUA), urmate de caderi de la inaltime
(16%), sarituri in piscina (9%), accidente de sport (3). Caderea este prima cauza in cazul
persoanelor in varsta de peste 60 de ani.

Mecanisme de producere

In cadrul TVM leziunile medulare se produc prin doua mecamsme:

| - Leziunile medulare primare se produc prin compresiune
| cu fragmente osoase, discale, ligamente sau hematom
| epidural. La baza mecanismelor ce produc leziunea medulara este ischemia.
- Leziunea medulara secundara este conditionata de hipotensiunsa arteriala sistemica, care
induce ischemie rezultata din dereglarea autoreglarii circulatiei medulare.
Ischemia initiaza o cascada de mecanisme patogenice, citotoxice ce, in final, determina
moartea celulara.
Conform, clasificarii lui Chirossel si colab. (1995) leziunile medulare se clasifica astfel:
1. Grupul leziunilor disco-hgamentare:
a)Dislocatii pure:
- unilaterale;
- bilaterale;
- ruptura disco-lipamentara se poate produce fara subluxatia articularelor;
b) Fractura apofizelor articulare sau fractura-dislocatie:
- fractura apofizelor articulare superioare sau inferioare asociata cu leziunea disco-
hgamentara;
- fractura blocului articular.
2. Grupul leziunilor disco-corporale:
- fracturi tasate;
- fracturi cominutive.
3. Grupul leziunilor mixte: fractura tear-drop (asocierea fracturilor de corp si disco-
ligamentare).
Cele mai frecvente mecanisme sunt:
> Flexie anterioara: tamponari auto, caderi cu caderea occiputului ducand la ruperea
ligamentului posterior;
> Flexia-compresie axiala: caderi in sezut, ducand la compresie, fractura a corpului vertebral
si flexia coloanei cu ruperea ligamentului inetrspinos;
> Flexie-rotatie (dislocare) duce la ruperea complexului hgamentos posterior si flexia
coloanei cu mare instabilitate;
> Hiperextensia: cazaturi in care barbia este frecvent blocata, ducand la leziuni cervicale, in
special la
persoanele in varsta cu modificari degenerative, de canal ingust (leziuni centrale medulare);
> Compresia verticala ce provoaca explozia corpului vertebral in maduva: caderi in cap
(leziune cervicala), caderi pe sezut (leziune la jonctiunea toraco-lombara).
Este important sa se stabileasca daca fractura vertebrala este stabila sau instabila.
> lnstabila — ligamentele si vertebrele sunt incapabile sa suporte sau sa protejeze zona de
leziune. La o miscare brusca se poate produce compresia medulara;
> Stabila — complexul posterior este intact;

VII.2. SINDROAMELE MEDULARE. ASPECTE CLINICE

Traumatismele vertebro-medulare sunt insotite de durere regionala, tulburari motorii si
sensitive si, dupa caz, tulburari sfincteriene (4). Localizarea clinica probabila a leziunii este
definita de nivelul senzitiv si motor.

Nivelul senzitiv reprezinta segmentul cel mai caudal al maduvei cu functie senzitiva normala
in ambele parti ale corpului. Exista 28 de dermatoame de fiecare parte, stanga- dreapta.

Nivelul motor este segmentul cel mai caudal pentru care functia motorie este normala
bilateral, Acesta se stabileste prin testarea a zece muschi cheie de fiecare parte stanga-
dreapta, cinci pentru membrul superior si cinci pentru cei inferior,
Muschiul gasit cu valoarea 3, cu conditia ca cel de deasupra sa aiba valoare normala (4-5),
iar cel dedesubt (0-2) reprezinta nivelul motor deoarece este inervat doar de o radacina.
Muschii cheie care vor fi testati sunt:
a) Pentru membrul superior:
- C5 — flexoni cot,
- C6 —extensori pumn,
- C7—extensori cot,
-C8 — flexori medius,
- TI — abductia degetului V.
b) Pentru membrul inferior:
> L2 — flexorii copasei,
> L3-— extensori genunchi,
> LA — dorsiflexori picior,
> L5—extensori haluce,
> S1 — flexori plantari.

Leziunea completa se defineste prin absenta sensibilitatii si a functiei motorii in cel mai de
Jos segment sacral (S4-55).
Leziunea incompleta presupune conservarea partiala a functiei senzitive si/sau motorii sub
nivelul neurologic lezional si include cel mai de jos segment sacral (54-55).

VII.2.1. Sindromul de sectiune totala a maduvei spinarii

Transectiunea medulara este cea mai grava forma de afectare neurologica si cuprinde 3 faze:
> faza de soc meduiar cu durata medie de 3 saptamani,
> faza de automatism medular cu durata de 4-8 saptamani,
> faza sechelara care se definitiveaza dupa luni sau ani.

Simptomatologia clinica este diferita in functie de stadiul de evolutie a bolii.

Stadiul de soc medular (socul spinal) se caracterizeaza prin pierderea brutala a functiei
motorii senzitive si vegetative secundar unui traumatism medular. Pot aparea:
> para sau tetraplegie totala, flasca;
> areflexie osteotendinoasa, cutanata si abdominala;
> prezenta semnului Babinsiu;
> tulburari de sensibilitate de la nivelul leziunii in jos;
> tulburari sfincteriene cu retentie de urina si materii fecale; incontinenta de urina prin prea
plin;
> pierderea controlului vegetativ simpatic care se materializeaza prin socul neurogen:
hipotensiune arteriala (prin vasodilatatie periferica), bradicardie prin hipertome vagala,;
> tulburari trofice manifestate prin apantia escarelor care se pot infecta;
> pnzumonii si bronhopneumonii,

In acest stadiu evolutia este lenta si infausta. Prognosticul denrecuperare este nul.
Dupa 1-3 saptamani se instaleaza stadiul II de automatism medular, in care centrii
sublezionali functioneaza autonom, reapare activitatea reflexa a segmentului sublezional cu
simptomatologia tipica a sindromului piramidal:
> tetra / paraplegie spastica,
> reflexe osteotendinoase exagerate,
> prezenta reflexului Babinski, a reflexelor de automatism
> medular (vezica si rectul elimina in mod reflex);
> motilitatea si sensibilitatea sunt abolite .
In stadiul final (faza 111) incep sa dispara progresiv reflexele automate, iar complicatiile
evolueaza rapid.
VII.2. 2. Sindromul de leziune medulara incompleta

Sindroamele medulare incomplete reprezinta afectari partiale ale maduvei spinarii si sunt
definite in functie de gradul de afectare transversala a maduvei spinarii la un anumit nivel
neurologic (4, 5):
> Sindromul de hemisectiune medulara (Brown — Sequard) apare ca urmare a unei leziuni
laterale si se caracterizeaza prin deficit motor de partea leziunii si pierderea sensibilitatii si
termosensibilitatii contralateral. Tulburarile sfincteriene pot fi sau nu prezente.
> Sindromul de supresie medulara central apare prin lezarea zonei centrale a cordoanelor
medulare incluzand substanta alba si cenusie. In general, pacientii au tetraplegie, iar
membrele superioare sunt mai afectate decat cele inferioare. Anestezia este termica si
dureroasa,dar sensibilitatea profunda este pastrata.
> Sindromul de compresie medulara anterioara se caracterizeaza prin pierderea completa a
functiai motorii, a sensibilitatii termo-algice sub nivelul leziunii.
Sensibilitatea profunda este intacta si apar tulburari sfincteriene. Prognosticul de recuperare
este rezervat.
> Sindromul de compresie medulara posterioara apare prin lezarea cordoanelor posterioare
si se manifesta prin deficit motor moderat, pierderea sensibilitatii proprioceptive constiente,
vibratorii si tactile epicritice.

VII.2.3. Manifestari clinice in functie de topografia leziunii

Leziunile medulare traumatice pot avea diferite manifestari clinice in functie de nivelul la
care apar (4,5).
> La pacientii cu TVM deasupra nivelului C4 sansele de supravietuire sunt mici daca nu sunt
surprinsi in timp util pentru a li se aplica respiratia asistata mecanic.
> Leziunea localizata la nivel C4-C5 determina:
- absenta deficitelor motorii la nivelul muschilor trapez, sterno-cleidomastoidieni,
paraspinali, cervicali superiori,
- tetraplegie;
- pastrarea functiei respiratorii.
> In cazul leziunilor iocalizate la nivelul etajului cervical mijlociu (C5-C6):
-exista o crutare relativa a musculaturii umerilor si abolirea reflexelor bicipital si
brahioradial;
- tulburari de sensibilitate sub leziune;
- paraplegie spastica sub leziune.
> Leziunile segmentului C7:
- cruta bicepsul dar produc pareza extensoriior degetelor si pumnuiui;
- produc amiotrofii musculare pentru musculatura inervata de nervul radial, cu exceptia
muschiului lung supinator;
- determina abolirea reflexului tricipital;
- tulburari de sensibilitate de la C7,
- paraplegie spastica sub leziune.
> Leziunile la nivelul C8-Tl determina:
- paralizia si amiotrofia flexorilor degetelor si pumnului (lezional);
- abolirea reflexului cubitopronator;
- tulburari ale sensibilitatii pentru membrul superior pe marginea mainii si antebratului;
- paraplegie spastica sub leziune.
> Leziunile situate la nivelul T9-T10 determina:
- paralizia muschilor abdominali inferiori, dar crutarea celor superiori, avand ca efect
deplasarea superioara a ombilicului in timpul contractiei peretelui abdominal | a (semnul
Beevor);
- abolirea reflexelor superficiale abdominale inferioare, dar nu si a celor superioare;
- durerea de spate pe linia mediana este un semn util in localizarea leziunii la nivelul regiunii
toracice.
> Leziunile situate la nivelul L2-LA:
- paralizia flexiei si adductia coapsei;
- pareza extensiei membrului inferior la nivelul genunchiului, atrofia cvadricepsului;
- abolirea reflexului rotulian;
- sub leziune: sindrom piramidal cu biperreflexie achiliana, babinski prezent, tulburari de
sensibilitate sub 1/3 superioara a fetei anterioare a coapsei.
> Leziunile situate la nivelul L5-S]:
- paralizia miscarilor piciorului si gleznei;
- paralizia flexiei genunchiului si extensiei coapsei;
- tulburari de sensibiliiate localizate la nivelul dermatoamelor L5-S1;
- abolirea reflexului achilean si plantar.

VIL3. EVALUAREA NEUROLOGICA IN TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

Nivelul motor se testeaza pe zece muschi, prezentati in tabelul de mai jos, pe o scala de la O
la 5, in care 0 = paralizie totala (fara miscare), | = contractie musculara vizibila sau palpabila,
2 = miscare activa, fara gravitatie (in plan orizontal), 3 = miscare activa : impotriva gravitatiei
(de exemplu poate ridica mana singur), 4 = | miscare activa contra unei rezistente usoare, 5
= miscare normala, .
NT = nu se poate testa (de exemplu pacient cu tulburare a starii de constienta). Valoarea
scorului motor pentru pacientul fara afectare medulara este SM (scor motor) = 50, iar pentru
cel tetraplegic valoarea SM = 0.

Evaluarea sensibilitatii se bazeaza pe studiul sensibilitatii tactile conform dispunerii

metamerice a dermatoamelor, folosind un ac de seringa sau periuta ciocanelului de reflexe
cu care este atinsa pielea pacientului simetric pe partea stanga si pe cea dreapta a corpului.

Pe o scala de la O la 2, se noteaza cu 0 = absenta senzatiei,

1= senzatie slaba,
2 =senzatie normala,
NT = nu se poate testa (de exemplu la pacienti cu tulburare a starii de constienta). Testarea
se face pe cele 28 de dermatoame dispuse metameric, dupa cum reiese din tabelul de mai
jos:
Necesitatea evaluarii cat mai exacte a deficitelor neurologice secundare traumatismelor
vertebro-medulare (IVM) a dus la elaborarea mai multor scale de cuantificare, dupa cum
urmeaza:

Scala Frankel, propusa de Frankel si colaboratorii sai in 1969, este cea mai utilizata
clasificare clinica si defineste gravitatea si implicit prognosticul evolutiv al leziunilor vertebro-
medulare.
Gradele de deficit neurologic sunt notate cu litere de la A la E, iar evaluarea se bazeaza pe
testarea sensibilitatii tactile si dureroase in punctele-cheie ale fiecarui dermatomer (6).

Scala Frankel are urmatoarele categorii:

-Frankel A (leziune completa): functiile motorii si senzitive abolite sub nivelul neurologic;
-Frankei B (leziune incompleta): functiile motorii abolite sub nivelul neurologic, functii
senzitive prezente sub nivelul neurologic;
-Frankei C (leziune incompleta): functii senzitive prezente sub nivelul neurologic, activitate
motorie voluntara prezenta sub nivelul neurologic, dar ineficienta cu deficite mari;
-Frankel D (leziune incompleta): functii senzitive prezente sub nivelul neurologic, activitate
motorie voluntara prezenta sub nivelui neurologic, eficienta, dar nu cu forta normala;
-Franke E (aspect normal): fara deficite neurologice motorii sau senzitive.

-Scala ASIA/IMSOP

Scala ASIA/IMSOP a fost propusa de American Spinal Injury Association (ASIA) in 1984 si
revizuita de mai multe ori, ultima oara in colaborare cu International Medical Society of
Paraplegia (IMSOP) (7,8,9).

Aceasta scala se bazeaza pe utilizarea scorului motor ASIA, determinat la nivelul unor
muschi-cheie, Evaluarea senzitiva se face, ca si in cazul scalei Frankel, prin testarea
sensibilitatii tactile si dureroase in punctele cheie ale fiecarui dermatomer.
-Clasa A: Leziune medulara completa — fara functie motorie sau senzitiva decelabila
(anestezie si paralizie completa sub nivelul jeziunii), nu exista functie senzitiva sau motorie in
segmentul S4-S5.
-Clasa B: Leziune medulara incompleta — cu functie senzitiva si motorie prezenta in
segmentul S4-S5.
-Clasa C: Leziune medulara incompleta — cu functie motorie pastrata sub nivelul lezional,
dar cu un grad muscular mai mic decat 3,
-Clasa D: Leziune medulara incompleta — cu functie motorie prezenta sub nivelul lezional,
dar cu un grad muscular mai mare sau egal cu 3.
-Clasa E: fara afectare senzitiva sau motorie.

Scale de evaluare functionala

Aceste scale evalueaza capacitatea unui individ de a-si indeplini activitatile cotidiene. Cu
ajutorul lor se incearca determinarea capacitatii/incapacitatii unui pacient de a se autoineriji,
de a se deplasa singur etc. Aceste scale sunt aplicabile pentru o gama larga de afectiuni
neurologice, dar cel mai des utilizat in practica clinica este Indexul Barthel.
Indexul Barthel a fost elaborat initial pentru evaluarea functionala a pacientilor cu accidente
vasculare cerebrale (anexa 2), insa poate fi extrapolat si ja pacientii traumatizati vertebro-
medular.
VIL4. NEURORECUPERAREA IN TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

In neurorecuperarea pacientului cu 1VM se descriu patru stadii (10):

-Stadiul 1: perioada de soc medular — deficitul motor total; se pun mai ales probleme de
nursing (evitarea escarelor, a tromboemboliilor, asigurararea drenajului bronsie si a
respiratiei diafragmatice).. In acest stadiu se recomanda adoptarea unor posturi corecte ale
corpului si membrelor inferioare, precum si mobilizani pasive, ample, ale tuturor
segmentelor membrelor.
-Stadiul II: perioada de independenta la pat, cand se incepe intensiv programul kinetic la pat
sau in sala de gimnastica si are drept obiectiv redobandirea pozitiei sezande,.

-Stadiul III, de independenta in scaun (cu rotile): se continua programul din stadiul anterior si
se urmareste redoban- direa pozitiei de ortostatism si mers.

-Stadiul IV, de reeducare a mersului, la inceput protezat, apoi fara sprijin.

In programul de recuperare a pacientilor cu TVM se urmaresc urmatoarele obiective (8): |

- prevenirea deformarilor si a atitudinilor vicioase,

- mentinerea / cresterea mobilitati: articulare,
- castigarea controlului posturii si a echilibrului,
- cresterea fortei si rezisientei muschilor total/partial inervati,
- reeducarea ortostatismului si a activitatilor de transfer,
- reeducarea mersului / prehensiunii.

Principalele mijloace folosite in programul de neurorecuperare sunt (11):

a) Posturarile
1. Din decubit dorsal membrele interioare se postureaza cu genunchii in extensie, picioarele
in flexie dorsala, iar coapsele in usoara abductie, cu o perna intre ele. La tetraplegici se
postureaza umarul in abductie de 80 si rotatie externa, cu extensia completa a cotului si
- antebratul in pronatie. Se poate recomanda o orteza care sa mentina pumnul in extensie,
degetele in flexie si policele in opozitie.

2. Din decubit ventral se postureaza, plasand saci de nisip pe marginea externa a membrelor
inferioare (pentru a preveni rotatia extema), iar bratul se pozitioneaza in abductie peste
90%, cotul in flexie, antebratul in pronatie si in mana ins un sul.

3. Pacientul este instalat pe o masa de verticalizare, cu sistem de fixare la nivelul picioarelor

(cu talpa pe un suport), genunchilor si a pieptului; gradul de verticalizare se va creste
progresiv.

b) Gimnastica respiratorie
1. Pacientul este in decubit dorsal cu bratele pe langa corp. Kinetoterapeutul, langa pacient,
plaseaza palmele pe regiunea subclaviculara a acestuia, iar in timpul expirului executa cu
podul palmei presiuni orientate de sus in jos si oblic inainte.

2. Din aceeasi pozitie ca la exercitiul precedent pacientul executa un inspir profund odata cu
bombarea abdomenului, apoi un expir profund cu presarea mainilor pe abdomen.

3. Pacientul este in decubit dorsal cu o minge medicinala tinuta in maini in dreptul

abdomenului. Se cere pacientului sa faca o inspiratie profunda asociata cu bombarea
abdomenului si cu ducerea mingii in sus, apoi O expiratie prelungita cu asezarea mingii pe
abdomen.

4. Pacientul este asezat pe un scaun cu o banda elastica pe regiunea inferioara a toracelui. Se

cere acestuia sa execute respiratii controlate cu accent pe expiratie (banda elastica opune
rezistenta inspiratiei si usureaza expiratia).

5, Pacientul este asezat pe un scaun si i se cere sa execute o expiratie prelungita

concomitent cu aplecarea trunchiului inainte si atingerea solului cu palmele, apoi revenire cu
inspiratie prelungita;

c) Metode pentru facilitarea rostogolirii

Inainte de exersarea transferurilor este important ca pacientul sa invete metode de facilitare
a rostogolirilor (11). Amintim cateva dintre ele:
-Flexia capului si a gatului cu rotatie ajuta trecerea din decubit dorsal in decubit ventral.
-Extensia capului si a gatului cu rotatie ajuta trecerea din decubit ventral in decubit dorsal.
-Incrucisarea bilaterala a membrelor superioare produce o miscare pendulara atunci cand se
trece din decubit dorsal in decubit ventral.
- Incrucisarea gleznelor faciliteaza rostogolirea.

d) Tehnici de intoarcere in pat, de ridicare si deplasare

> Intoarcerea din decubit dorsal in decubit lateral Pacientul este in decubit dorsal cu bratele
incrucisate pe abdomen, genunchiul stang flectat, capul intors spre partea dreapta.
Kinetoterapeutul, homolateral de pacient, plaseaza mana dreapta pe bazin, iar cealalta pe
umar si executa rularea simultana a umarului si a bazinului, ducand pacientul in decubit
lateral.
> Intoarcerea din decubit dorsal in decubit ventral
Pacientul este in decubit dorsal cu bratul stang pe torace si cu mana dreapta sub ceafa (cotul
ridicat de pe pat), iar piciorul stang este asezat peste cel drept. Kinetoterapeutul,
homolateral de pacient, plaseaza o mana pe bazin iar cealalta pe umar si aduce pacientul in
decubit lateral. Ulterior pacientul plaseaza bratul stang pe pat, iar cel drept — in prelungirea
corpului si se continua intoarcerea pana in pozitia de decubit ventral,
> Ridicarea si deplasarea cu ajutor simplu
Pacientul este in decubii dorsal cu genunchii flectati, talpile pe pat, bratele incrucisate la
nivelul toracelui si capul usor ridicat de pe planul patului. Kinetoterapeutul, homolateral de
pacient, plaseaza o mana pe bazin (de partea sa), iar cealalta o trece pe sub ceafa acestuia,
cuprinzand umarul opus. La comanda kinetoterapeutului, pacientul se va impinge in picioare,
putand astfel sa fie ridicat si deplasat spre inainte.
> Ridicare in asezat la marginea patului
Pacientul este in decubit lateral la marginea patului cu genunchii usor flectati in afara
patului. Acesta plaseaza mana de deasupra pe umarul kinetoterapeutului iar cu cealalta se
sprijina pe pat. Kinetoterapeutul, plasat in fata pacientului, fixeaza cu o mana (trecuta pe sub
axila) omoplatul acestuia, iar cu cealalta — coapsa. La comanda kinetoterapeutului,
pacientul duce picioarele in afara patului prin impingerea in mana fixata pe pat, timp in care
terapeutul tidica trunchiul in sus si picioarele spre inainte si in jos, astfel incat sa-l aseze la
marginea patului.
e) Tehnici de transfer
Transferul este un procedeu prin care se modifica pozitia pacientului in spatiu sau se muta
de pe o suprafata pe alta. Acest procedeu include toate secventele de miscare ce se impun
atat inainte, cat si dupa realizarea transferului propriu-zis: pretransferul, mobilizarea in pat,
pozitionarea in scaunul rulant. Vom descrie mai multe tipuri de tehnici pentru transfer, in
functie de capacitatea pacientului de a participa la actiune (12,13):

> Transferul pasiv de pe pat in fotoliul rulant (fotoliul rulant plasat in unghi drept fata de pat,
cu rotile blocate)
Pacientul este pe pat in pozitia asezat, cu genunchii extinsi, picioarele usor departate si
bratele incrucisate la nivelul abdomenului „superior. Kinetoterapeutul este in spatele
pacientului, il apuca pe sub axile de antebrate si-l ridica de pe pat p!asandu-l in fotoliu rulant
(picioarele pacientului raman pe pat). Ulterior terapeutul va plasa picioarele pacientului pe
sprijinitoarele de jos ale scaunului.

> Transferul pasiv din fotoliul rulant pe pat (fotoliul rulant plasat in unghi drept fata de pat,
cu rotile blocate)
Pacientul este asezat in fotoliul rulant cu bratele incrucisate la nivelul abdomenului.
Kinetoterapeutul ii aseaza picioarele intinse pe pat, ulterior il prinde pe sub axile de
antebrate si il ridica pe pat.
> Transferul aclivo-pasiv de pe pat in fotoliul rulant (fotoliul rulant este plasat paralel cu
patul, cu rotile blocate)
Pacientul este asezat ca in exemplul de mai sus cu genunchii extinsi, cat mai aproape de
marginea patului, sprijinindu-se cu mainile de bratele fotoliului rulant. La comanda
kinetoterapeutului pacientul isi ridica singur trunchiul de pe pat, transferandu-l in fotoliu
rulant; apoi terapeutul va ridica picioarele pacientului si le va plasa pe sprijinitoarele de jos
ale scaunului.

> Transferul activ din fotoliul ruiant pe pat presupune urmatoarele etape (Fig. 74,75):

- Pacientul apropie fotoliul rulant (cu rotile blocate) de pat, deplasandu-se spre partea din
tata a scaunului;

- In continuare acesta isi coboara picioarele de pe suportul de picioare si fixeaza o mana pe

pat, cat mai departe si in fata, iar cealalta se sprijina pe bratului fotoliulu: rulant;

„Pacientul se ridica de pe scaun impingandu-se in maini si prin ridicare, nu prin alunecare, isi
transfera corpul pe pat.
- In final isi ridica pe pat picioarele.

i) Mobilizari pasive, active, active cu rezistenta

Exemple de exercitii din decubit dorsal si ventral
- Din decubit dorsal se mobilizeaza pasiv toate membrele si segmentele pe toate directiile de
miscare.
- Pacientul este in decubit dorsal cu genunchii flectati (sustinuti de catre kinetoterapeut) si
mainile pe coapse. Se cere pacientului sa ridice capul si omoplatii de pe planul patului (Fig.
76).

- Pacientul este in decubit dorsal cu genunchii flectati, bratele pe langa corp, mainile pe pat.
Se cere pacientului sa-si incline trunchiul (flexie laterala) pe pat, ducand mainile spre calcaie
(Fig. 77).

- Pacientul este in decubit ventral cu sprijin pe coate si isi transfera greutatea de pe un

antebrat pe celalalt (la inceput antebratul liber ramane pe pat, apoi il ridica).

- Pacientul este in decubit ventral cu sprijin pe coate, ridica bazinul de pe pat si-l mentine
cateva secunde, apoi revine la pozitia initiala, dupa care reia exercitiul. Este un exercitiu cu
grad ridicat de dificultate (Fig. 78).

- Pacientul este in decubit ventral cu sprijin pe coaie si se taraste spre inainte-inapoi, iar
kinetoterapeutul opune rezistenta la nivelul picioarelor.

- Pacientul este in decubit ventral cu sprijin pe maini si

executa flotari.

Exemple de exercitii din asezat

- Pacientul, asezat in fotoliul rulant, tine de capete cu ambele maini un baston/ cordon
elastic si executa
miscari ale membrelor superioare in toate directiile de miscare.

- Pacientul, asezat pe pat cu genunchii extinsi si mainile sprijinite pe 2 pere, ridica bazinul si
face miscari antero-posterioare ale pelvisului, de lateralitate sau de rotatie
- Pacientul, asezat pe pat cu genunchii extinsi, executa flexia trunchiului incercand sa ajunga
cu mainile degetele de la picioare (Fig. 79).

- Pacientul, asezat pe pat cu gambele atarnate la marginea patului, executa balansari

anteroposterioare ale trunchiului, iar kinetoterapeutul ii opune rezistenta.

- Aceeasi pozitie ca la exercitiul precedent; pacientul arunca sau prinde mingea aruncata de
catre kinetoterapeut.
- Pacientul este asezat pe un scaun cu fata la spalier. I se cere acestuia sa se ridice si sa se
aseze pe scaun cu ajutorul mainilor care prind o sipca (Fig. 80). - Pacientul este asezat pe un
scaun intre doua bare paralele. I se cere acestuia sa se ndice si sa se aseze pe scaun cu spritin
pe barele paralele.

- Pacientul este asezat pe un scaun in fata unei oglinzi si executa la comanda

kinetoterapeutului miscari active ale membrelor superioare pe toate directiile de miscare.

-Pacientul este asezat cu spatele sprijinit de spatarul scaunului si cu antebratele lipite de

torace si executa flexii-extensii cu gantere ale coatelor sau bratelor (Fig. 81).
- Pacientul, asezat pe un scaun, muta pe masa obiecte de diferite marimi si grosimi.

Exemple de exercitii din patrupedie (pentru paraplegici)

- Din patrupedie pacientul ridica alternativ cate un „membru Superior, transferand greutatea
pe cealalta jumatate a corpului (Fig. 82).
- Pacientul este in aceeasi pozitie ca la exercitiul precedent, iar kinetoterapeutul sta in
spatele acestuia facand prize la nivelul soldurilor. | se cere pacientului sa-si treaca greutatea
pe hemicorpul opus, kt-ul
opunandu-i rezistenta.

- Din patrupedie pacientul executa miscari de balansare inainte-inapoi, in lateral si in

diagonala (amplitudinea miscarilor se va creste progresiv).

- Pacientul este in patrupedie, iar kt-ul in spatele pacientului, imprimandu-i impulsuri

dezechilibrate in sens anteroposterior si lateral.

- Din patrupedie pacientul executa mersul inainte, inapoi si in lateral.

Exemple de exercitii din pozitia „pe genunchi” (pentru

paraplegici) |
- Pacientul este in fata unui spalier in pozitia pe genunchi si cu sezutul pe calcaie prinde cu
mainile o sipca si se ridica in pozitia pe genunchi.

- Kinetoterapeutul sta pe calcaie in fata pacientului, iar acesta cu mainile pe umerii kt-ului,
care ghideaza manual pelvisul pacientului.

Exemple de exercitii din ortostatism

- Pacientul este in ortostatism in fata spalierului. Acesta va executa genufiexiuni.

- Pacientul este in ortostatism intre doua bare paralele, mainile prinzand baiele, ridica
alternativ cate o mana de pe bara.

- Pacientul este in ortostatism intre doua bare paralele, mainile prinzand barele, executa
miscari de flex
laterale, de torsiuni ale trunchiului (sprijinul se face din ce in ce mai slab).
- Se executa diferite variante de mers (intre bare paralele, cu carje etc.)
Toate exercitiile descrise mai sus se pot adapta in functie de posibilitatea pacientului de a
participa la actiune, dar si in functie de etapa evolutiva a bolii.

Anexa 1
Anexa 2 INDICELE BARTHEL
ANEXA 3 INDICELE DE INDEPENDENTA FUNCTIONALA (MIF)
ANEXA 4 SCALA KURTZKE
ANEXA 5 SCALA UNIFICATA DE EVALUARE A BOLII PARKINSON
ANEXA 6 SCALA SCHWAB SI ENGLAND