PREZENTARE DE CAZ TVM COMPLICAT CU OSIFICARE HETEROTOPA MASIVA SOLDURI

BILATERAL

Am examinat pacientul M.I. in varsta de 55 ani cu provenienta din mediul urban, care se
reinterneaza in clinica noastra cu BT de la medical de familie in data de 6.11.2017pentru
acuzele:

- Deficit motor de tip paraparetic la nivelul membrelor inferioare;

- Mers si ortostatism abolite, ambulatie in scaun rulant, pozitie sezand dificila;
- Tulburari de sensibilitate;
- Tulburari sfincteriene vezicale si anale;
- Ankiloza articulatiei CF bilateral.

AHC nu au semnificatie diagnostica in contextual bolii actuale

Din APP retinem faptul ca pacientul a suferit in luna sept 2015 un TVM toracal si fracturi
costale multiple prin cadere accidentala de la inaltimea de 4 m din nuc, pentru care s-a
intervenit neurochirurgical de urgenta. La 5 luni postoperator pacientul este
diagnosticat in clinica noastra in urma evaluarii imagistice radiologice cu osificare
heteroropa la nivelul artic CF bilateral. Infectii urinare repetate decelate pe parcursul
Internarilor care au fost tratate ulterior conform antibiogramei.

Din CVM- pensionat, detinator de certificat de handicap grad I din 2015. Locuieste
impreuna cu familia.
Medicatia proprie: Cebrium 1 cpr/zi, Thiossen 1 tb/zi, Vessel Due 2x1 cpr/zi, Urovaxom 1
tb/zit imp de 10 zile/luna, Uractiv 2x1 tb/zitimp de 10 zile, Urinal Acut 2x1 tb/zi,
UtiproPlus 1tb/zitimp de 10 zile/luna, Duphalac la nevoie.

Istoricul Bolii: Afirmativ, patologia actuala a debutat brusc, cand ,in data de 27 sept
2015, pacientul aflandu-se la cules de nuci, aluneca si cade de la inaltimea de 4 m
diferenta de sol. Este gasit de catre sotie dupa 20 minute si ulterior transportat de
urgenta in UPU Deva, de unde, in urma investigatiilor clinico-paraclinice este directionat
catre Spitalul Clinic Jud de Urgenta Timisoara sectia Neurochirurgie. Se reexamineaza
imagistic prin CT si se evidentiaza fractura cominutiva corp vertebral T11 si T12 cu
migrarea posterioara a fragmentelor, fractura fara deplasare apofiza transversa L1,
contuzie toracala cu fracture costale multiple C 8, C 9, C 11, C 12 drepte cu deplasare arc
posterior, pleurezie bilaterala in cantitate medie, pneumotorax minim drept.
Se intervine operator practicandu-se fixare transpediculara bilaterala T9-T10-T12-L1 cu
tije si suruburi de titan.
Evolutia postoperatorie este favorabila, pacientul revine la domiciliu. Ulterior din 21
decembrie 2015, este internat in spitalul nostru in vederea initierii tratamentului
medical recuperator, moment in care prezinta semnele si simptomele clinice ale unui
sindrom trombotic la nivelul membrului inferior drept pentru care se administreaza
medicatie anticoagulanta sub controlul INR ului atat pe perioada internarii cat si la
externare in serviciul medical teritorial. Revine pentru reinternare la interval de 1 luna
(februarie 2016) in timpul careia se decide examinarea imagistica a bazinului din cauza
imposibilitatii realizarii transferurilor in ciuda programului kinetic individual. In urma
examinarii se stabileste diagnosticul de miozita osifianta cu osificari heterotope la
nivelul soldurilor bilateral. La externare s-a recomandat tratament cu bifosfonat
(Etidronat dar pe care nu l-a putut administra in conditii instraspitalicesti ).In serviciul
medical privat- ClinicaNeuromed, din Timisoara, in luna martie a anului 2016, pacientul
efectueaza examinare CT cu reconstructie 3D a scheletului osos la care se evidentiaza
osificari exuberante situate simetric bilateral, in muschii iliaci, in portiunea anterioara a
muschilor glutei mici, la nivelul insertiei trohanteriene a muschilor iliopsoasi, in muschii
croitor si drepti femurali- aspect de miozita osifianta, fara liniii de fractura si
demineralizare osoasa difuza a oaselor bazinului predominant a capetelor femurale.
Pacientul este indrumat catre serviciul de ortopedie din Timisoara unde in urma
consultului efectuat in luna augusta anului 2016 repeta examinarea imagistica CT in
vedere efectuarii interventiei chirurgicale de rezectie a osificarilor heterotope.
Rezultatul reexaminarii arata extinderea osificarilor care coboara pana la ½ coapsei mai
accentuat in dreapta, fara a comprima vasele femurale si iliace, motiv pentru care se
refuza actul chirurgical.
Din 2016 pana in prezent pacientul consulta numerosi medici specialisti ortopezi din
diverse centre universitare dar fara a avea un raspuns favorabil pentru rezolvarea
patologiei osifiante. In acest sens se amana la recomandarea unora dintre medici
inteventia chirurgicala pana in momentul in care sindromul inflamator si FA sunt in
limite normale ( in studiile din literature de specialitate se mentioneaza faptul ca
oportunitatea inteventiei chirurgicale este optima dupa ce nivelul Fa scade in limitele
normale fiind un indicator al procesului de osteogeneneza) . De mentionat, ca la un an
postTVM nivelul seric al FA era crescut de 3 x fata de valoarea normala.
Fiziopatologia osificarii heterotope
Osificarea Heterotopa a fost definită ca formarea osului lamelar matur în țesuturi moi.
Etiologia osificarii heterotope rămâne necunoscută, dovezile clinice și experimentale
susțin ipoteza că trauma este unul dintre cei mai importanți factori de inițiere. [1] În
studiile în care HO a fost indus experimental, 2 factori s-au dovedit a fi cerințe esențiale
pentru osificarea ectopică: (1) degenerarea ischemică traumatică a mușchiului implicat
și (2) expresia tisulară a proteinelor morfogene osoase (BMPs). De asemenea, s-a
demonstrat că expresia multor gene, inclusiv BMP, este reglementată de stresul
mecanic. Celulele țintă din mușchiul pentru BMP sunt celule stem mezenchimale,
numite și celule de satelit. Aceste celule sunt precursori capabili să se diferențieze în mai
multe tipuri de celule, inclusiv osteoblaste. Astfel, BMP poate juca un rol ca factor
paracrin în diferențierea celulelor satelitare în celule formatoare de os.
Cel mai probabil, alți factori sunt, de asemenea, implicați în etiologia OH. Studiile au
arătat că Fosfataza Alcalina poate avea un rol important în calcificarea ectopică și în
osificarea țesuturilor moi. Rolul major al FA în țesutul moale este eliminarea inhibitorilor
de mineralizare. O expresie crescută a FA a fost găsită în celulele musculare netede
vasculare în prezența macrofagelor și a citokinelor inflamatorii. Aceste observații pot
avea importanță clinică, deoarece inflamația și trauma au fost mult timp sugerate de
mulți cercetători ca factori etiologici posibili.
În timpul formării osificarii heterotope, se observă inițial un țesut conjunctiv imatur,
fibroblaste, substanțe solide și fibre de colagen. În cele din urmă, de obicei, în decurs de
7-14 zile, se observă osteoblaste, localizate neregulat la osteoid. Formarea osoasă nouă
poate începe în focare multiple în cadrul osteoidului. Pe măsură ce mineralizarea
progresează, fosfatul de calciu amorf este înlocuit treptat cu cristale de hidroxiapatită.
În mod obișnuit, după aproximativ 6 luni, se observă apariția osului adevărat. Rossier
remarcă faptul că, după aproximativ 30 de luni, modelul OH s-a apropiat de cel al osului
obișnuit pentru adulți tineri. [2] Anatomic, OH este întotdeauna extraarticulară, dar
poate fi atașată capsulei comune fără să o perturbe. Ocazional, OH se poate atașa la
cortexul osului adiacent, cu sau fără perturbare corticală

Pe baza anamnezei si IB, m-am orientat catre urmatorarele Dg de etapa:

-SINDROM NEURON MOTOR CENTRAL CU PARAPLEGIE SPASTICA

- VEZICA NEUROGENA
- COLON NEUROGEN
- OSIFICARE HETEROTOPA MASIVA ARTIC CF BILATERAL

Din examenul clinic obiectiv general retinem:

 - Pacient constient, cooperant, normoponderal, usor anxios.
- Teg: cicatrice postoperatorie la nivelulcoloanei DL supla, elastic, nedureroasa, escara
interfesiera de aprox 2 cm diametru, masa dura imprecis delimitata la nivelul coapsei
antero-laterale bilateral, edeme gambiere minime bilateral
- Echilibrat cardio-pulmonar;
- Aparat digestive: apetit pastrat, abdomen suplu, elastic, mobil cu respiratia , transit
intestinal afirmativ prezent 1 scaun la 2-3 zile
- Aparat urogenital: purtator de condom urinar cu sondaj intermitent la 3 zile.

Examenul obiectiv al aparatului locomotor si neurologic:

- Ortostatism si mers imposbile, deficit motor al membrelor inferioare de tip paraparetic,

ambulatie in scaun rulant, pastreaza pozitia sezanda cu tendinta de alunecare a
bazinului spre anterior
- Realizeaza transferurile din scaun in DD doar cu ajutor
- Hipotrofia musculaturii membrelor inferioare
- Ankiloza soldurilor bilateral datorata osificarilor heterotope bilateral
- Ext, Add, Abd pasiva artic CF imposibil de realizat
- Poate realiza flexia pasiva a artic CF bilateral la un unghi de 30 grade
- Spasticitatea si FM ale membrelor inferioare nu pot fi apreciate din cauza ankilozei artic
CF bilateral
- Flexum de genunchi drept 25 grade si stang 20 grade
- Membru inferior drept rotat extern, glezne pozitionate in flexie plantara
- Sdr piramidal prezent cu ROT rotuliene vii, Babinski prezent bilateral
- Nivel senzitiv L2-L3, sensibilitate zona inghinala si coapsa 1/3 superioara
- Necesita asistare permanenta din partea altei persoane pentru efectuarea ADL

Examinari paraclinice- am solicitat :

Efectuare biochimie : FA=242 U/L ( limita normala), fara sindrom inflamator VSH=7
mm/h, CRP=1,2 mg/dl, Calciu seric= 8,42 mg/dl.
Sumar de urina cu leucociturie si flora microbiana frecventa, motiv pentru care s-a
efectuat urocultura cu antibiograma specifica si se deceleaza infectie urinara cu B. Coli
senzibil la Gentamicina conform antibiogramei.
Ecografie abdominopelvina releva cistita cronica, reziduu vezical de 120 ml
CT-nativ bazin osos : osificare exuberant simetrica bilateral pe muschii iliaci, portiunea
anterioara a muschilor glutei mici, la insertia trohanteriana a m. psoas si croitori si drepti
femurali. Vase femurale si iliace usor comprimate. Fara modificari ale structurii osoase.
 Pe baza anamnezei, IB, al examenului obiectiv si al explorarilor paraclinice am stabilit
diagnosticul pozitiv de :
1. Parapareza spastic post TVM T11-T12 op cu rahisinteza metalica, leziune neurologica
incompleta Asia B, nivel senzitiv L2
2. Osificare heterotopa masiva art CF bilateral cu usoara compresie vasculara
3. Escara de decubit interfesiera stadiul II
4. Colon neurogen
5. Vezica neurogena
6. Infectie urinara cu B. Coli
7. Cistita cronica

Diagnosticul diferential al TVM-ului se exclude datoria etiologiei producerii

leziunilor medulare prin cadere de la inaltime si conform examinarii paraclinice
imagistice .
Al osificarilor heterotope : cu TVP (in OH: semne celsiene prezente, edem al
membrului inferior, chiar subfebrilitati), traumatisme

Tratament

Obiective generale:
- Tratarea complicatiilor actuale (escara interfesiera, infectia urinara) si prevenirea
altora/recurentelor ( TVP, embolism pulmonary, constipatie etc);
- Tonifierea musculaturii trenului superior;
- Imbunatatirea posturii in scaun rulant;
- Prevenirea contracturilor:
- Antrenarea ADL si transferurilor;
- Imbunatatirea statusului functional;
- Reeducarea vezicii urinare si a colonului;
- Reeducarea sensibilitatii;
- Cresterea calitatii vietii;
- Suport psiho-afectiv;

Mijloace terapeutice
1. Tratament nonfarmacologic:
 Regim igieno-dietetic: regim alimentar echilibrat, hipercaloric, hiperproteic, bogat in
fibre alimentare pentru prevenirea constipatiei, hidratare adecvata ( 2 l apa/zi).
2. Tratament farmacologic:
Neurotrofice: Alanerv 2x1 cp/zi, Milgamma 3x1 cp/zi
Anticoagulant: Fraxiparina 0,6 s.c I/zi
Antibioterapie conform antibiogramei: Gentamicina sol inj 80 mg 1/zi timp de 10
zile
Dezinfectant urinar: Uricol 3x1plicuri/zi

3. Tratament BFR:
-Kinetoterapie individuala: posturare in DL la fiecare 2 ore , posturarea gleznei
bilateral pentru prevenirea pozitiei vicioase, intinderi pasive prelungite in pat pentru
mentinerea mobilitatii articulatiilor soldului, genunchiului si gleznei, exercitii pentru
mentinerea amplitudinilor miscarii , mobilizari active pentru mentinerea si tonifierea
musculaturii trenului superior prin exercitii cu rezistenta si contractii repetate,
exercitii izometrice,verticalizare intre bare paralele
-Terapie ocupationala: reeducarea ADL-urilor, ameliorarea posturii trenului
superior, exercitii la banda rulanta, ortezare femuro-patelara bilateral
- ES vezicala (TENS)
- Drenaj veno- limfatic la nivelul membrelor inferioare
- Laser interfesier program escara
- Psihoterapie pentru suportul emotional si afectiv

PROGNOSTIC: rezervat, atat pe termen scurt cat si pe termen lung, ankiloza artic CF
impiedicand redobandirea mobilitatii si amplitudinii de miscare activa a articulatiei ,
ingreunand programul recuperator

Recomandari la externare

1. Continuarea programului kinetoterapeutic si de terapie ocupationala la domiciliu sau

intr-un centru specializat;
2. Prevenirea escarelor prin mobilizare eficienta, cu decompresia zonelor de decubit si
evitarea lezarii tegumentelor (arsuri, escoriatii);
3. Prevenirea infectiei urinare cu dezinfectante urinare ( Uricol 2x1plic/zi, 10 zile,
Urovaxom 1/zi , 10 zile, Uractiv 2x1/zi 10 zile, Urinal akut 2x1/zi 10 zile, Utipro plus
1cp/zi 10 zile) si evacuarea vezicii urinare prin cateterizare intermitenta cu catetere de
unica folosinta de 3 x/zi in vederea eliminarii reziduului vezical restant
 4. Reeducarea colonului.Prevenirea constipatiei cu alimente bogate in fibre alimentare,
lichide – 2l/zi, Duphalac 2x1/zi la nevoie
5. Prevenirea trombozei profunde: mobilizare pasiva, ciorapi elastici la nivelul membrelor
inferioare, tratament cu antiagregant plachetar : Aspenter 75 mg/zi;
6. Tratament neuroprotector neurotrofic: Cebrium 1cp/zi 10 zile, Actovegin 3x1/zi 10
zile/luna,
7. Va repeta tratamentul BFR
8. Consult ortopedic in vederea rezectiei chirurgicale a osificarilor heterotope

Particularitatea cazului

Pacient tanar cu leziune medulara incompleta scor ASIA B cu evolutie nefavorabila

prin aparitia complicatiilor la scurt timp de evenimentul traumatic, care este
interesat de propria patologie, efectuand numeroase consulturi ortopedice din
diverse centre universitare, fara a primi un raspuns favorabil si degradarea usoara a
statusului psihologic, fapt ce impiedica progresia tratamentului medical recuperator.
De asemenea, urmarind in timp evolutia procesului de osificare prin explorarile
paraclinice ( serologice: FA la 2 ani post traumatism are valoarea normala si
imagistice: prin CT fara a se evidentia formarea de noi osificari) din punctul nostru de
vedere este momentul oportun ortopedo-chirurgical pentru rezectia osificarilor
periartriculare CF bilateral in vederea continuarii ulterioare a programului
recuperator.

Referinte:
[1]- Wilson KW, Dickens JF, Heckert R, Tintle SM, Keeling JJ, Andersen RC, et al.
Heterotopic ossification resection after open periarticular combat-related elbow
fractures. J Surg Orthop Adv. 2013 Spring. 22(1):30-5. [Medline].
[2]- Rossier AB, Bussat P, Infante F, et al. Current facts of para-osteo-arthropathy
(POA). Paraplegia. 1973 May. 11(1):38-78.