Prezentare de caz

Vindis Kinga - medic rezident – Recuperare Medicală

Am avut de examinat pacienta S.M., în vârstă de 45 de ani, din mediul rural, pensionară de
boala, internată pe secția de Recuperare medicală din cadrul Spitalului Clinic Municipal
Oradea, prin serviciul ambulator.
Pacienta se prezintă pentru:
- asteno-fatigabilitate
- durere cu caracter de arsură la nivelul șoldului stg, de intensitate moderată, cu iradiere
la nivelul coapsei stângi, restante unei artroplastii totale de șold recente
- durere cu caracter mecanic la nivelul șoldului drept, de intensitate moderată, cu
iradiere la nivelul coapsei și genunchi drept, care se agravează la efort și se
ameliorează în repaus
- impotență funcțională relativă
- durere nesitematizată în etajul abdominal inferior.
AHC: nu reținem nimic patologic.
APF: menarha la 12 ani, cicluri regulate, 2 nașteri fiziologice.
Din antecedentele patologice ale bolnavei reţinem:
2000: Colecistectomie
2015: LES; HTA es GRII; ICC NYHA I/II; FIAparoxistică convertită la RS; Insuficiență AO
GRI; Insuficiență TR GRI; Astm bronșic alergic.
2016: Tulburare mixtă anxios – depresivă; Hipotiroidism. Tiroidită autoimună; Hemangioame
hepatice; Gastrită antrală.
2017: Necroză aseptică de cap femural bilateral.
2018: Artroplastie totală de șold stg ( 2018)
Comportament nu consumă toxice.
Se află sub tratament medicamentos cu:
Medrol 8mg/zi; Plaquenil (hidroxiclorochină) 200mg 2X1/zi; Atacand 16mg 1/zi; Concor
5mg; Nefrix 25mg 1/zi; Spironolactonă 50mg 1/zi; Anxiar 1mg seara; Cipralex 10mg 1/zi;
Euthyrox 25ug 1/zi; Silimarină 1000mg 1/zi; Montelukast 10mg/seara; Aerius 5mg/seara;
Controloc 40mg/zi; Doreta 75/650mg 2X1/zi.
Istoricul bolii:
Pacientă cunoscută cu LES sub tratament cu antimalarice de sinteză și corticoterapie, care
secundar tratamentului de fond dezvoltă Necroza aseptică de cap femural bilateral, prezintă o
simptomatologie algică la nivelul ACF de aprox.1 an, cu accentuare progresivă în timp, cu
apariția durerii și în repaus, dar și nocturn, la care se asociază impotență funcțională moderată.
În urma consultului de ortopedie se decide necesitatea de artroplastie. Intervenția chirurgicală
a fost efectuată în urmă cu 10 săptămâni la Clinica de Ortopedie în cadrul Spitalului Clinic de
1
Urgență Oradea, cu Proteză totală de șold necimentată. Evoluția postoperatorie a fost
favorabilă fără apariția complicațiilor.
Înainte de momentul internării pacienta se afla sub tratament antialgic cu Doreta 75/650mg
2X/zi, fără ameliorarea semnificativă a simptomatologiei.
În prezent pacienta se internează pe secția noastră pentru motivele mai sus menționate.

Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme reţinem elementele patologice, astfel:

Înălțime:1.68m Greutate:92kg Circumferința abdominală: 105cm IMC:32,6kg/m2
Obezitate grI
Facies: Cushingoid
Tegumente: vergeturi eritemato-violacee la nivelul abdomenului; macule violacee ovalare ale
gambei stg; cicatrice postoperatorie pe fața laterală a șoldului stg, lungă de aprox 17 cm,
vindecată per primam, fără semne celsiene.
Aparatul locomotor:
La examenul clinic al coloanei vertebrale evidențiem:
Cifoză dorsală accentuată cu hiperlordoză lombară. Contractură musculară paravertebrală
cervicală. Păstrarea mobilității colanei vertebrale și articulațiilor scapulo humerale în toate
axele de mișcare.
La palparea șoldului dr: sensibilitate la palparea masivului trohanterian și în triunghiul lui
Scarpa.
Bilanțul articular:
Flexia activă limitată la aproximativ 75° cu genunchiul extins și la aproximativ 90° cu
genunchiul flectat. Extensia activă este de cca 10° cu genunchiul extins și de aproximativ 15°
cu el flectat. Abducția este de cca 20°. Adducție este de 10. Rotația internă este de cca 20° iar
cea externă de 30°. Semnul Patrick prezent. Membrul pelvin drept scurtat cu aproximativ
2cm.
Bilanțul muscular:
M. Iliopsoas – testat cu genunchiul flectat - FM -4
M Fesier mare -FM -4
M fesier mijlociu și Tensor al Fasciei Lata - FM3
La palparea șoldului stg: durere de intensitate medie la mobilizare. Unghiurile utile păstrate
atât la mișcările active cât și la cele pasive.
Bilanțul muscular relevă:
M Iliopsoas – FM 3
M fesier mare – hipotrofie musculară – FM -3
M fesier mic, Fesier mijlociu și Tensor al Fasciei Lata – hipotonie musculară datorită
abordului lateral FM-3

2
Perimetrul coapselor și gambelor nu decelează diferențe semnificative.
Mers șchiopătat cu scurtarea fazei de sprijin pe membrul pelvin stâng, ajutat de baston.
Transferurile și ADL-urile efectuate cu ușurință.
Aparatul digestiv: abdomen suplu, elastic; sensibil spontan și la palpare în etajul abdominal
inferior, difuz. Fără tulburări de tranzit intestinal.
Pacient echilibrat cardio-pulmonar. TA=120/80mmHg, AV=90b/min, fără edeme periferice.
Restul aparatelor și sistemelor fără modificări patologice evidențiabile în momentul
examinării.

Concluzie clinică/ diagnostic de etapă:

Ne aflăm în fața unui pacient cunoscut cu Artroplastie totală de șold stg, efectuat pentru
coxartroză secundară pe fond de necroză aseptică de cap femural indus medicamentos, care se
prezintă pentru un Sindrom algo-disfuncțional, la nivelul șoldurilor bilateral, și un Sindrom
dureros abdominal, astfel trebuie precizat substratul patogenetic al aparatului osteoarticular,
precum și starea evolutivă a patologiilor de bază și apariția eventualelor complicații.

Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului

sunt necesare următoarele:
- explorări biologice
Hemoleucogramă
WBC 16.3 (4.0-10.0/*10 3/ul)
NEU 11.3 (2.4-6.5/ #)
%N 69.4 (40-68 %)
*PLT 423 (150-400/*10 3/ul)

Biochimie
Creatinină=1,8mg/dL (0,51-0,95mg/dL), ClCr Cockcroft-Gault=57,32ml/min (BRC std II)
PCR=10,14mg/L (0-5mg/L)
Acid uric=10,02 mg/dL (2,6-6mg/dL)
Calciu=11,29 mg/dL (8,8-10,6mg/dL)
Trigliceride=170mg/dL(0-150mg/dL)
HDL-Colesterol=36,7mg/ml (60-200mg/ml)
Restul analizelor, probele hepatice, proteinele totale, fibrinogen, VSH, examen de urină în
limite normale.

3
Aș fi mai avut nevoie de dozarea hormonilor tiroidieni TSH, FT4 și a Ac anti TPO în vederea
urmării substratului biologic al funcției tiroidiene.

- Alte explorari:
EKG: RS, cu AV de 100b/min
Ax QRS +30°
Fără modificări de fază terminală

Pentru elucidarea substratului durerii abdominale în etajul abdominal inferior se solicită:

Ecografie abdominală:
Ficat – dimensiuni normale, ecogenitate ușor crescută de tip steatozic, ecostructură
neomogenă prin prezența în LD a unor leziuni hipoecogene, neomogene, cea mai mare de
7,5/6,1cm – necesar corelare cu CT abdomen cu SDC. Colecistectomie. CBP, CBIH, VP
calibru normal. Pancreas: parțial vizibil, cu dimensiuni normale, strctură omogenă. Splina:
dimensiuni normale și structură omogenă. RD: cu dimensiuni și IP normale, fără HN, sinus
intens hiperecogen posibil cu microlitiază. RS: cu dimensiuni și IP normale, fără HN, cu
hipertrofie de coloană Bertin. VU: în semirepleție, conținut transonic. Uter: dim 11,4/5,3cm,
în AVF, ecostructură difuz inomogenă. Ovar stg cu dim de 4,7/3cm, structură neomogenă,
prezintă o imagine hipoecogenă, inomogenă, de 2,4/2,1cm și o imagine similară de 2/1,7cm –
se recomandă consult ginecologic.
Consultul ginecologic, relevă următoarele dg:
Dg: BIP. Uter fibromatos. Formațiune tumorală anexială stg –posibil inflamatorie
Rec: Axetine 2X1,5g/zi
Clindamicina 2X600mg/zi, timp de 7 zile

În cele din urmă, datele de anamneză, examenul obiectiv şi explorările complementare, ne

permit formularea următoarelor diagnostice pozitive:

1. Sechele algofuncționale postartroplastie cu PTN de șold stg, implantată pentru

necroză aseptică de cap femural (susținem prin anamneză, istoricul bolii, examen
obiectiv)
2. Coxartroză secundară NACF bilat, operat pe stg (susținem prin anamneză)
3. Lupus eritematos sistemic (susținem prin anamneză)
4. Boală inflamatorie pelvină (susținem prin anamneză, examen de laborator, ecografie
abdominală și consult ginecologic)
5. Fibrom uterin (ecografie abdominală și consult ginecologic)

4
 6. Formațiune tumorală anexială stg – în observație (ecografie abdominală și consult
ginecologic)
7. Formațiuni tumorale hepatice în observație (susținem prin ecografie abdominală)
8. Boala renală cronică stdII (susținem prin valori ușor scăzute ale clcr care se încadrează
în acest stadiu)
9. HTA es grII (din anamneză)
10. ICC NYHA I/II (din anamneză)
11. Dislipidemie (profil lipidic ușor modificat)
12. Hiperuricemie (valori de peste 10mg/dl)
13. Obezitate grI (examen obiectiv)
14. Hipotiroidism (din anamneză)
15. Tiroidită autoimună (din anamneză)
16. Astm bronșic alergic (din anamneză)
17. Tulburare mixtă anxios depresivă (din anamneză)

Diagnostic diferenţial:
- al durerii de șold:
o coxatroza primară – excludem prin anamneză
o coxatroză secundară:
 displazii de șold
 coxa valga
 coxa vara, excludem prin rgr și examen obiectiv
 tbc osos
 coxite infecțioase
 atrite inflamatorii cronice, excludem prin analize de laborator
 fractură de col femural - excludem prin rgr
o patologie tumorală osoasă primară și sendară – excludem prin rgr

Tratament
Obiective:
- Ameliorarea durerii
- Menținerea mobilității articulare cel puțin la unghiurile funcționale
- Creșterea forței musculare, pentru asigurarea unei bune stabilități ai șoldului
- Creșterea echilibrului la mers
- Recuperarea întregului lanț cinematic
- Profilaxia secundară a complicațiilor și decompensărilor algofuncționale
- Creșterea calității vieții
Programul de recuperare urmărește obiectivele citate anterior și folosește următoarele
mijloace:

5
Tratament igieno-dietetic:
- regim desodat, hipolipidic,
- sărac în purine, evitarea semipreparatelor, fast-foodurilor, evitarea alimentelor și
băuturilor bogate în fructoză
- hidratare corespunzătoare de 3l/zi.
Tratament medicamentos pe perioada spitalizării cu:
Axetine 1,5g de 2X/zi i.v.
Clindamicina 600mg de2X/zi,i.v., timp de 7 zile
Continuă tratamentului comorbidităților citate anterior, mai puțin Doreta, pe de o parte
răspunsul pacientei fiind nesatisfăcător la aceasta, pe de altă parte Paracetamlul este
contraindicat în cazul prezenței unor leziuni hepatice.
Deasemenea se sistează progresiv tratamentul cu Medrol la indicațiile reumatologice.

Datorită precaunției față de formațiunea tumorală hepatică posibil malignă, limităm

procedurile de electroterapie la - STIMULARE NERVOASĂ ELECTRICĂ
TRANSCUTANATĂ pe șoldul fără implant protetic, pentru îmbunătățirea circulației
sanguine periferice și efect antialgic. Aceasta se realizează cu pacientul în decubit dorsal.

Masaj relaxant pentru colană CDL și membrele inferioare bilateral

KT vizează:
- refacerea aliniamentului scheletului axial și a bazinului prin echilibrarea cuplurilor
musculare ale trunchiului
- cresterea fortei musculare la niv MI bilat
- cresterea amplitudinii de miscare in articulația soldului dr
- prevenirea luxației protezei
- antrenament la efort
- ameliorarea mersului, stabilității și echilibrului
- tehnici de relaxare

Durata ședințelor de kinetoterapie nu vor depăși 20 de minute și se repetă de 2x/zi, sub

monitorizarea TA și AV!

Metode:
- posturare: repaus cu piciorul procliv, decubit lateral cu o pernă între picioare
- pompaj de picior
- exerciții respiratorii
- asuplizarea paravertebrarilor
- tonizarea muschilor abdominali
- mobilizarea si stabilizarea genunchilor
- pentru stabilizarea și creșterea mobilității șoldului - tehnici de facilitare neuromusculară
proprioceptivă alternanța contracție izometrică – izotonică, stabilizarea ritmică, tehnica hold-
relax; tonifiere selectivă a mușchiului fesier mijlociu pentru stabilizarea șoldului în plan
frontal, precum fesieul mare și ischiogambier pentru stabilizarea șoldului în plan sagital
- ca antrenament aerob: creșterea distanței de mers și a vitezei de mers
- se evită antrenamentul pe biciletă datorită prezenței tahicardiei sinusale

6
- reeducarea stabilității și mersului: recâștigarea controlului muscular pentru mers cu
compensare cât mai bună, astfel să fie evitat mersul șchiopătat prin control volițional. Este
esențial să meargă cu sprijin în baston până nu mai schiopătează, prevenindu-se mersul de tip
Trendelenburg.
- urcatul și coborâtul scărilor: la urcare conduce membrul inferior neafectat, la coborâre
membrul inferior operat
- evitarea flexiei de șold peste 90 grade, prin limitele mecanice ale implantului protetic

Recomandări pentru stil de viață: - Educarea pacientei în ceea ce privește amenajarea casei
pentru a avea o viață normală evitand cât mai mult dezechilibrările, alunecările și căderile
(bare de susținere în baie, covoare antialunecare). Se recomandă pentru primele 3 luni
postoperator folosirea înălțătorului de toaletă și ridicarea picioarelor patului.
Corectarea inegalității membrelor prin talonete sau încălțăminte corectoare.
În cazul călătoriei cu mașina este indicat ca pacientul să stea pe bancheta din spate, în
lungimea acesteia, cu o pernă sau două sub cap și spate, pentru a evita flexia șoldului peste 90
de grade.

Evoluţie, complicaţii, prognostic:

Evoluţie:
Evoluție clinică și paraclinică favorabilă, cu îmbunătățirea mobilității articulației
coxofemurale prin programul kinetic efectuat, precum și normalizarea valorilor leucocitare
sub tratament antibiotic.

Complicaţii:
Complicaţii imediate ale lupusului, respectiv corticoterapiei:
- putem aminti apariția NACF bilateral postcorticoterapie din LES
- BIP prin imunosupresie
Complicaţii probabile, ale bolii de bază:
- osteoporoză
- apariția unor neoplazii post corticoterapie prelungită
- infecții oportuniste
- nefrită lupică
Complicaţii posibile, ale artroplastiei:
- luxația protezei;
- fractură periprotetică în caz de cădere de la același nivel;
- telescoparea componentei femurale la ridicare de greutăți;
- osificare heterotopică până la anchiloză osoasă;
Ale lupusului:
- Sindromul antifosfolipidic
- Poliartrită nonerozivă

7
 - Diabet zaharat
- Boli hematologice
- serozite
Prognostic:
- quo ad vitam este rezervat datorită riscului mare de apariție al complicanțiilor,
atât al bolii de bază, cât și a tratamentului de fond al acesteia.
- quo ad sanationem – d.p.d.v al protezei de șold este de vindecare completă, dar
LES este boală cronică, care necesită urmărire atentă datorită posibilităţii mari de
recădere și de apariție a noi complicații.
- quo ad functionem – bun la nivelul șoldului protezat, datorită programului de
recuperare bine suportat de pacient; dar rezerva funcțională organică este scăzută.
- quo ad laborem – pacientul este pensionar de boală, dar cu ADL-uri adaptate la
precauțiile șoldului.
Criterii de eliberare din spital:
Sindromul algo-funcțional diminuat, cu îmbunătățirea mobilității articulare coxofemurale
bilateral.
Recomandări la externare:
- regim igieno-dietetic: regim hipocaloric, sărac în hidrați de carbon și grăsimi, în vederea
scăderii în greutate;
- sărac în purine, evitarea semipreparatelor, fast-foodurilor, evitarea
alimentelor și băuturilor bogate în fructoză
- hidratare adecvată cu cel puțin trei litrii apă plată/zi,
- respectă regulile de igienă ortopedică a șoldului operat: evită mersul prelungit pe teren
accidentat, evită poziția picior peste picior (f+add+roe), evită poziția de șezut pe un scaun jos,
folosește pantofi fără toc, evită purtarea de greutăți
- efectuarea zilnică a unui program minimal de exerciții fizice de întreținere musculară și
articulară învățate în clinică
- continuă tratamentul comorbidităților
- după sistarea corticoterapiei, se sistează și IPP (datorită riscului mare de atrofie gastrică,
care poate duce la cancer gastric)
- pt scăderea nivelului seric de acid uric, se asociază Febuxostat (inhibă selectiv XO) 80mg
1tb/zi, timp de 2-4 săptămâni, apoi se repetă dozarea serică a acidului uric, scopul terapuetic îl
reprezintă reducerea și menținerea concentrației serice de acid uric sub 6mg/dl. (Se evită
administrarea de allopurinol datorită interferării medicamentoase cu diuretice tiazidice).
- reevaluare gastroenterologică în vederea efectuării unei ecografii cu SDC sau CT cu SDC
- reevaluare reumatologică, oftalmologică (datorită toxicității hidroxiclorochinei)
- consult nefrologic, endocrinologic și cardiologic
- efectuarea osteodensitometriei

8
- consiliere psihologică

Particularităţi ale cazului:

Imunosupresia iatrogenă din LES, condiție morbidă asociată, determină apariția NACF
bilateral, precum a unor infecții oportuniste, respectiv a unor leziuni hepatice posibil maligne.