Prezentare de caz (1)

HDB
Prezentarea cazului
G.M., 68 de ani, agricultoare
Obez, astmatic (tratament
intermitent cu glucocorticoizi, topic
i per os), cu tromboflebit
profund recidivant, pentru care
utilizeaz anticoagulante orale
Se prezint pentru gonalgie
bilateral predominant nocturn,
accentuat de mers, datnd de mai
multe luni, care i interfereaz
somnul i activitile cotidiene
Obiectiv, se constat aspectul din
figura alturat i limitarea flexiei
gambei, cu distana clci-fes de
35 cm
Ce boal v sugereaz aceste date?

Artrit a genunchiului
Coxartroz cu gonalgie
Gonartroz
Pseudogut
Condromalacie patelar
Ce boal v sugereaz aceste date?

Artrit a genunchiului
Coxartroz cu gonalgie
Gonartroz
Pseudogut
Condromalacie patelar

Comentarii: Gonalgie nocturn i mecanic, tumefiere osoas i hidrartroz, limitarea

flexiei genunchiului
Care dintre urmtoarele examinri ar fi
ce mai potrivit pentru confirmarea
diagnosticului clinic?

VSH
Ecografia
Radiografia
Puncia articular, cu examinarea lichidului
articular
Rezonana magnetic
Care dintre urmtoarele examinri ar fi
ce mai potrivit pentru confirmarea
diagnosticului clinic?
VSH
Ecografia
Radiografia
Puncia articular, cu examinarea lichidului
articular
Rezonana magnetic

Comenarii: Radiografia AP comparativ a genunchilor este cea mai potrivit pentru

confirmarea diagnosticului de gonartroz
Prezentarea cazului (continuare)

Radiografia arat aspectul

din figura alturat
Se confirm diagnosticul
de gonartroz?
Da
Nu
Se confirm diagnosticul de gonartroz?

Da
Nu
Care dintre semnele prezente permit
diagnosticul de artroz n acest caz?

ngustarea spaiului
articular
Condensarea osului
subcondral
Osteofitoza marginal
Toate cele de mai sus
Nici unul dintre cele de
mai sus
Care dintre semnele prezente permit
diagnosticul de artroz n acest caz?

ngustarea spaiului articular

Condensarea osului subcondral
Osteofitoza marginal
Toate cele de mai sus
Nici unul dintre cele de mai sus
Prezentarea cazului (continuare)
Completarea examenului
obiectiv arat modificri i
la nivelul degetelor de la
ambele mini, care sunt
ilustrate n figura alturat
Cum se numesc modificrile prezente la
nivelul minilor acestei bolnave?
(Dou rspunsuri)

Tofi
Noduli Bouchard
Noduli reumatoizi
Noduli Heberden
Cum se numesc modificrile prezente la
nivelul minilor acestei bolnave?
(Dou rspunsuri)

Tofi
Noduli Bouchard
Noduli reumatoizi
Noduli Heberden

Comentariu: Excrescene produse de osteofitele aprute la nivelul articulaiilor

intefalangiene distale (noduli Heberden) i proximale (noduli Bouchard).
Cum ai reformula acum sintetic
diagnosicul?

Artroz primitiv generalizat

Poliartroz
Gonartoz cu artroz digital
Primele dou evenutaliti
Niciuna dintre primele trei eventialiti
Cum ai reformula acum sintetic
diagnosicul?

Artroz primitiv generalizat

Poliartroz
Gonartoz cu artroz digital
Primele dou evenutaliti
Niciuna dintre primele trei eventialiti

Comentariu: ntr-o variant acceptat de clasificare, artroza digital asociat altor

determinri artrozice periferice este definit cu unul dintre aceti termeni, preferabil
primul
Care dintre urmtoarele medicamente le-
ai indica n acest caz? (Dou opiuni)

Diclofenac
Paracetamol
Clorhidrat/sulfat de glucozamin combinat
cu sulfat de condroitin
Prednison
Tramadol
Care dintre urmtoarele medicamente le-
ai indica n acest caz? (Dou opiuni)

Diclofenac
Paracetamol > 3g/24h
Clorhidrat/sulfat de glucozamin combinat cu
sulfat de condroitin
Prednison
Tramadol

Comentarii: Durerea artrozic moderat trebuie tratat, cel puin pentru nceput,
cu un antialgic comun, nu cu un antiinflamator, iar zahrurile aminate fac parte
din tratamentul de fond.
Cauzele durerii cronice din artroz nu
sunt n principal cele inflamatoare!

Osoas
Staz venoas i creterea presiunii n osul subcondral
Ridicarea periostului de ctre condrofite/osteofite
Muscular (contractur)
Raportat
Central (circuite de amplificare)

Boloiu HD, Artroza: ghid terapeutic, Bul Osart, 2001

Prezentarea cazului (continuare)

Dup 5 zile de tratament, bolnava

revine la consultaie plngndu-se
c durerile nu au cedat, ci,
dimpotriv, s-au intensificat foarte
mult la genunchiul drept, dup un
efort fizic

Acesta s-a tumefiat, a devenit cald

i a aprut o impoten funcional
marcat

Medicul constat aspectul din

figura alturat, cldur local i
semnul ocului rotulian
Ce credei c s-a ntmplat?

Bursit prepatelar
Sinovi mecanic
Osteonecroz de condil tibial
Condromalacie patelar
Ruptur de menisc
Ce credei c s-a ntmplat?

Bursit prepatelar
Sinovi mecanic
Osteonecroz de condil tibial
Condromalacie patelar
Ruptur de menisc

Comentariu: Aa numita artroz nclzit, reacionat sau n puseu inflamatoar

Ce tratament ai aplica acum? (2 opiuni)

Creterea dozei de paracetamol

Evacuarea hidratrozei
Injectarea intraarticular a unei suspensii de
glucocorticoid
Antiinflamator nesteroidian
Corticoterapie general
Ce tratament ai aplica acum? (2 opiuni)

Creterea dozei de paracetamol

Evacuarea hidratrozei
Injectarea intraarticular a unei suspensii de
glucocorticoid
Antiinflamator nesteroidian
Corticoterapie general

Comentariu: Dozele mari de paracetamol implic riscuri, evacuarea hidratrozei depinde de

volumul acesteia iar corticoterapia general nu are indicaie n tratamentul artozei
Riscurile dozelor mari de paracetamol

Toxicitate hepatic
Riscuri cardiovasculare
Egale cu ale antiinflamatoarelor nesteroidene, dac se
administreaz paracetamol > 8g/sptmn
Duble, dac pacientul este un fumtor

Tannenbaum H , Further Analysis of Cox-2 Therapies, Frankfurt, 2006

Ce antiinflamator nesteroidian (AINS)
ai alege n acest caz? (Dou opiuni)

Diclofenac 100mg/24h
Etoricoxib 30mg/24h
Indometacin
150mg/24h
Ketoprofen 200
mg/24h
Celecoxib 400mg/24h
Ce antiinflamator nesteroidian (AINS)
ai alege n acest caz? (Dou opiuni)

Diclofenac 100mg/24h
Etoricoxib 30mg/24h
Indometacin
150mg/24h
Ketoprofen 200
mg/24h
Celecoxib 400mg/24h
De ce ar fi preferabil un coxib altor
AINS?

Bolnava prezint un risc cardiovascular

nalt la tratamentul cu AINS neselective

Bolnava cumuleaz mai muli factori de risc

digestiv la AINS neselective
De ce ar fi preferabil un coxib altor
AINS?

Bolnava prezint un risc cardiovascular

nalt la tratamentul cu AINS neselective

Bolnava cumuleaz mai muli factori de risc

digestiv la AINS neselective

Comentariu:Vrsta naintat, corticoterapia, tratamentul anticoagulant

Riscul digestiv la AINS clasice
Factorul Risc relativ
Ulcer complicat n antecedente 13,5
Asocierea mai multor AINS 9,0
AINS n doze mari 7,0
Utilizarea unui anticoagulant 6,4
Vrsta > 70 ani 5,6
Asocierea cu glucocorticoizi 2,2
Helicobacter pylori 2,0

Gabriel SE col, Ann Int Med 1991, 115: 787-796; Garcia-Rodriguez LA, Jick H, Lancet 1994, 343: 769-
772; Vaida-Voevod M, Tez de doctorat, UMF Cluj-Napoca, 1999
Reacii adverse digestive dup AINS
clasice (%)
Prevalen
Dispepsie > 60
Ulceraii endoscopice 80
Ulcer peptic 25
PUBs 24
Afectare intestinal 70
Simptomatic 1
Ulceraii 8,4
Prognostic
Spitalizare 0,7-1,3
Decese (din bolnavii spitalizai) 10 15
Mortalitate comparabil cu HIV i leucozele i mai mare dect
cea dup astm, neoplasmul uterin i boala Hodgkin la un loc
Singh G col, J Rheumatol 1999, 26: 18-24Tannenbaum H col, J Rheumatol 2006, 33: 140-
153; Bjarnson I, Further Analysis of Cox-2 Therapies, Frankfurt, 2006