SINDROM ANTISINTETAZĂ CU ANTICORPI ANTI Jo1

POZITIVI ŞI AFECTARE RENALĂ

coordonator: medic primar reumatologie

asist. univ. Magda Negru

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”,

Clinica de Medicină Internă şi Reumatologie a Spitalului Clinic ,,Sf.Maria”
Bucureşti
1
 Pacienta V. F., in varsta de 59 de ani, de profesie lacatus, din
mediul urban, s-a internat pe 10 martie a.c. pentru reevaluare

ISTORIC
• Boala de fond a debutat acut, cu evolutie cronica in urma cu cca 15 ani cu:
1. Afectare cutanata: eruptie exfoliativa pe fata palmara a mainilor,
ingrosarea simetrica si indurarea pielii pe gambe.
2. Sindrom Raynaud
3. Afectare articulara: artrite
4. Afectare pulmonara: alveolita fibrozanta, Sd.restrictiv moderat si DLCO
↓↓ la 41,6 %
5. Afectare digestiva : disfagie pentru solide si lichide
6. Semne generale de boala: slabiciune musculara, astenie, ↓ G

2
 Diagnosticul a fost de scleroza sistemica, tinuta sub control in
1994-2005 sub tratament cu Colchicina si D-Penicilamina.

MOTIVELE INTERNARII
• In aprilie 2005, se interneaza pentru:
 scadere ponderala >10 kg/ luna, astenie, febra
 dispnee la eforturi mici
 ortopnee
 tuse seaca
 disfagie cu regurgitarea lichidelor pe nas
 artralgii difuze
 slabiciune musculara la nivelul centurilor

3
 Examenul clinic
• Pacienta cu stare generala mediocra
• Subponderala
• Febra 39˚ C
• Semnul “mainii de mecanic”-fig.1
• Nas efilat, microstomie, pliuri periorale radiale
cu elasticitate scazuta -fig. 2
• Calcificari subcutanate -fig. 3

Nas efilat, microstomie, pliuri

periorale radiale

• Sistem muscular hipoton, hipokinetic (slabiciune

la nivelul muschilor centurilor > mialgii )
• Artralgii (umeri, genunchi, glezne)
• Tahipnee, polipnee, matitate si raluri crepitante Calcificari subcutanate
bilateral
• AMC marita, tahicardie 4
 Examene paraclinice
Biologic:
- sindrom inflamator(VSH =76mm/h, leucocitoza, trombocitoza)
- anemie normocroma normocitara
- enzime musculare  de >10 ori val.normala (CK=3105 U/L,
LDH= 908 U/L, GOT=187 U/L, GPT=200 U/L )
- anticorpi antiJo1 pozitivi
- anticorpi anticardiolipina slab pozitivi
- anticorpi U1-RNP negativi
Radiografie cord-pulmon:
• cardiomegalie
• lichid pleural bibazal
• desen peribronhovascular accentuat
Examenul lichidului pleural
• transudat (PT<3g/dl)
5
 Examene paraclinice
Explorare functionala respiratorie
- disfunctie de tip restrictiv (CVcu
37%,CPTcu 42%)
- TLCO (41,6%)
Electrocardiograma:
- tahicardie sinusala
- ischemie subepicardica laterala
Ecografie cardiaca:
- lichid pericardic (gros. 10mm)
- fractie de ejectie 45-50%
Radiografie cot
- calcificari subcutanate
periarticulare

6
Aparat respirator:
- Clinic:submatitate la
nivelul hemitoracelui
drept, frecatura bibazale
- CT: alveolita
fibrozanta cu imagini
tip “geam mat”
 Discutii privind diagnosticul

Capilaroscopia nu evidentiaza un
Scleroza sistemica pattern specific

Polimiozita idiopatica Anticorpi antiJo1 pozitivi

a adultului

Semne ce atesta afectare sistemica dar

Sd Overlap si semne clinice si paraclinice de
polimiozita / sclerodermie

Anticorpi antiU1-RNP sunt negativi

Boala mixta de tesut conjuctiv

8
 Diagnostic diferential al pleuropericarditei

SCLERODERMIE
(este una din manifestarile LES ( 2/3 din pacienti
de baza + pacienta fac pericardita dar cu
etichetata deja cu SS;se evolutie benigna, fara
determina si AC SCL 70, tamponada sau
ce constituie un marker constrictie)
serologic pentru Sd. Crest)

TBC (se testeaza IDR Neoplazii(exsudatele

la tuberculina+punctie IC (se evalueaza sunt consecinta
exploratorie cu examen markerii pt IMA diverselor procese
bacteriologic si culturi
pe mediu Lowenstein;
asociat, miocardita ) inflamatorii sau
specific e exudatul .) neoplazice )

9
 Tratament

• Oxigenoterapie (2-4 l/min)

• Corticoterapie in doza mare (1 mg/kcorp), urmata de
• Corticoterapie in administrare alterna
• Antiagregant plachetar, diuretic, blocant al canalelor de calciu, inhibitor pompa
H+
Evolutie favorabila:
• cantitatea de lichid pericardic a scazut foarte mult
• ameliorare slabiciune musculara
• ameliorare artrite
• cresterea tolerantei la efort
• scaderea sindromului inflamator(VSH=28mm/h)
• normalizarea enzimelor musculare (mai 2005: CPK=326 U/L, LDH=267 U/L,
GOT=39 U/L, GPT=40 U/L)

10
 Evolutie ulterioara
Iulie-octombrie 2005:
• Sd nefrotic proteinurie=4,5 g/24h, fara insuficienta renala

-Tratamentul indelungat cu D-penicilamina

-In contextul bolii de fond (rar, de tip mesangial)

• TVP gamba dreapta si hematom gamba dreapta (Ac anticardiolipina + ecodopller

venos : imagini tromb vechi, hiperecogen) – 2005, 2007
•Sarcom Kaposi (2006) -> s-a initiat tratament cu Dapsona

11
 Istoricul bolii in evolutie
• In 2009:
- mialgii difuze, cu scaderea fortei musculare (testul scaritei – nu poate urca);
- artralgii RCC, MCF, IF, centuri;

Facies cushingoid, cu accentuarea pliurilor perioral si periorbital Mana mecanicului

• Facies: cushingoid.
• Tegumente:
- palide;
- eruptii eritemato-
exfoliative pe fata
palmara a degetelor I-
III;
Fanere: normal.
 Examen clinic

• Sistem ganglionar: superficial

nepalpabil;

• Sistem muscular:
- atrofii mm interososi
bilateral;
- durere la palparea si
mobilizarea activa a
articulatiilor
 Diagnostic pozitiv

Criteriile diagnostice pentru PM sunt:

1. Slabiciune musculara simetrica a muschilor proximali ai
membrelor si muschilor posteriori ai gatului, evolutie de
saptamani sau luni, cu sau fara disfagie si afectarea musculaturii
respiratorii;
2. Cresterea enzimelor serice musculare: CK, GOT, LDH;
3. EMG: traseu miopatic. - potentiale polifazice scurte, cu
amplitudine mica
- fibrilatii spontane de repaus secundare
- descarcari pseudomiotonice
4. Biopsia musculara: necroza fibrelor musculare, fagocitoza,
regenerare, atrofie perivasculara, infiltrat inflamator;
5. Manifestari dermatologice.
 Diagnostic pozitiv

slabiciune musculara a centurilor

Polimiozita enzime musculare crescute
anticorpi antiJo1 pozitivi
asociata cu :
- boala interstitiala pulmonara
- artrita deformanta neeroziva
- fenomen Raynaud
- febra
- mana de mecanic
- calcificari subcutanate
- pericardita
POLIMIOZITA IDIOPATICA A ADULTULUI INTRICATA CU ELEMENTE DE SCELROZA SISTEMICA
( SINDROM ANTI-SINTETAZA) 15
 Criterii diagnostic pentru sindromul anti-
sintetaza

Criterii majore Criterii minore

1. BPI (neexplicata prin expuneri la 1. Artrita

factori de mediu, ocupationaIi sau
droguri)
2. PM/DM in conformitate cu criteriile lui 2. Fenomenul Raynaud
Bohan si Peter
Criterii de diagnostic pt sindromul anti- 3. Mana de mecanic
sintetaza : prezenta oricarui Auto Ac Anti
t ARN sintetaza + 2 criterii majore sau 1
criteriu major si 2 criterii minore

J Bras Pneumol 2011, Solomon J

 Tratament

Tratament imunosupresor (ciclofosfamida puls 1g i.v si

azatioprina p.o)
Corticoterapie (1mg/kg corp), tapering

• Corticoterapie in administrare alterna

• Antiagregant plachetar, diuretic, blocant al canalelor de
calciu, inhibitor pompa H+, inhibitor de 4-fosfodiesteraza

17
 Evolutie ulterioara
EVOLUTIE
iulie 2007 steatoza hepatica

2008, 2009 episoade de recadere clinica si biologica(cure de CF)

Infectii de tract urinar
Erizipel gamba dreapta

mai 2010 DZIN, in urma tratamentul cortizonic (GC indus)

aprilie 2012 pneumopatie interstitiala acuta viro-bacteriana

2012, 2013, 2014, cord stang cu minime modificari, valvulopatie mitrala usoara, PAPs 47
2015 mmHg sec. afect. pulm.

2017 dislipidemie, hiperuricemie (FR independent CV)

OP prin mecanism mixt (primara, postclimax/GC indusa)

18
 Actual prezinta: fatigabilitate si dispnee la eforturi minime
durere si parestezii la nivelul halucelui drept
(necroza extremitatii distale a halucelui drept) pe fond de Arteriopatie
obliteranta a membrelor inferioare std 4.

Necroze cutanate distale pe fond de ateroscleroza

19
 Diagnosticul actual

1. Polimiozita idiopatica a adultului (Ac anti Jo 1 +) cu afectare

cutanata, articulara, esofagiana si pulmonara de tip interstitial.
HTP secundara. Insuficienta respiratorie cronica latenta
2. DZ tip II insulinonecesitant
3. Hiperuricemie
4. Dislipidemie
5. Arteriopatie obliteranta std 4 a membrelor inferioare probabil pe
fond aterosclerotic (boala inflamatorie cronica, prezenta FR
independenti CV)
6. Osteoporoza prin mecanism mixt
7. Antecedente de tromboflebita profunda gamba dreapta
8. Sarcom Kaposi in antecedente

20
 Tratamentul actual

• Nefarmacologic
 evitarea frigului/umezelii, purtarea de manusi calduroase,
 alimentatie sanatoasa, bogata in fructe si legume proaspete, cereale
integrale, produse lactate degresate, carne de peste, regim hiposodat
 exercitii fizice usoare practicate in mod regulat
 aport crescut de suplimente nutritionale, precum: uleiurile omega-3,
vitaminele C, E, A, D, K si complexul vitaminic B.
 implicarea in planul de tratament al bolii
 odihna suficienta

21
 Tratament medicamentos

• Afectare pulmonara • Afectare digestivă

• Azathioprina (Imuran) 50 mg : 1cpr la 2
zile
• Metilprednisolon (Medrol) : 8 mg la 2
zile
• Afectare cardio-vasculara
• Aspartat Mg si K (Aspacardin) : 3cpr/zi
• Verapamil 40mg : 1cpr x2 /zi
• Acid acetilsalicilic (Aspenter): 1cpr/zi
• Spironolactona/Furosemid (Diurex) : 1cpr • Trat. DZ :Insulinoterapie / Glucofage
la 3 zile
• Suldoexide (Vessel Due) : 2 cpr/zi
• Apixaban (Eliquis): 2.5 mg de 2 ori/zi
• Omeprazol (Omez)
• Prokinetic
• Trat. OP:Alpha D3 0,50 microg :
2cpr/zi
• Risedronat (Actonel) 75 mg, 2 zile/sapt.
• Trat. Hiperuricemiei: Allopurinol
(Milurit)
100 mg/zi
• Trat. Chirurgical: endarterectomie
trepied femural drept si angioplastie de
largire cu petic sintetic
22
 Complicații

Bolii Tratamentului
• HTP • Corticoterapie
• ICC • diabet zaharat
• litiaza biliară
• Insuficienta respiratorie
cronica • steatoza hepatică
• osteoporoza
• Arteriopatie obliteranta
membrele inferioare • Imunosupresie (CF, GC in
doza mare)
• sarcom Kaposi
• D-penicilamina
• sindrom nefrotic
• Ciclofosfamida
• Pneumonie viro-bacteriana
• Infectii de tract
urinar/micotice
23
 Particularitățile cazului
• Sindromul antisintetază asociat cu Ac antiJo1
(histidil-t-ARN-sintetaza) exprimat prin:
• afectare articulara
• sindrom Raynaud
• ,,mâna de mecanic”
• boală interstițială pulmonară
• calcinoză
• pericardită

• Suprapunerea sarcomului Kaposi peste diagnosticul

de polimiozita, diferentierea de dermatomiozita

• Complicațiile survenite

• Numărul mare de recăderi

24
Va multumesc ! 25