FURTUNA IMUNOLOGICA PE CER SENIN

DR. HUIDIU NICOLETA

MEDIC REZIDENT REUMATOLOGIE AN I
SPITALUL CLINIC „DR. I. CANTACUZINO”
U.C. femeie 27 ani
28.04.2014
MOTIVELE INTERNARII
 febra vesperala (38⁰C)

 astenie fizica marcata

 mialgii membre inferioare si superioare

 artralgii radio-ulno-carpiene bilaterale

 epistaxis, gingivoragii si menoragie

Pe parcursul internarii a prezentat greata, varsaturi alimentare

APP
 Alopecie totala de la 12 ani (pelada universalis)

ISTORICUL BOLII (03.2014)

 Leucopenie 3200/mm3
 Infectie urinara cu Klebsiella spp.
 Antibioterapie  febra (38-39⁰C) care se mentine si dupa switch-ul antibioticului, cu asocierea unui sindrom
dispeptic

 internare clinica Boli Infectioase

CLINIC ● febra ● sensibilitate la palpare in HD si E
PARACLINIC ● Pancitopenie (leucopenie 1400/mm3 cu neutropenie si limfopenie, trombocitopenie 107 000/mm3
si anemie Hb 10,5g/dl ) ● Sindrom inflamator nespecific (VSH 60mm/h) ● Sindrom de citoliza hepatica (TGO
252UI/ml, TGP 329UI/ml) ● Sindrom de colestaza (GGT 180UI/ml)
⃰ Ag Hbs, ac anti HCV, ac anti HAV, virus Epstein Barr , VDRL negative ⃰ Hemoculturi negative
ISTORICUL BOLII
 ECOGRAFIE ABDOMINALA - Ficat cu dimensiuni si structura normale, colecist dublu cudat si septat, fara dilatatii de CBP,
VP, splina 12cm, fara adenopatii

 ELASTOGRAFIE FICAT - 0

 ECOGRAFIE CORD - Fara modificari

 ECOGRAFIE TIROIDA - Tiroida normala, mici adenopatii latero-cervicale cu caracter reactiv

Manifestari clinice nespecifice + anomalii paraclinice nejustificate de trigger infectios ridica suspiciunea unei boli autoimune
 profil ANA: ac. anti ADNdc, anti nucleozomi, anti histone, anti proteina P ribozomala pozitivi
 Ac anti U1 RNP, anti Ro, anti La, anti Scl70, antiJo1, anti centromere, AMA M2 negative

Pacienta este indrumata indrumata catre Clinica de Reumatologie

INVESTIGATII PARACLINICE

 Hb 8,5g/dl, trombocite 68 400/mm3, leucocite

1972/mm3 , reticulocite 3,02%
 TGO 675,32UI/l, TGP 607UI/l
 CK 292,72UI/L, LDH 502,58UI/l, PA 310,80 UI/l
 GGT 1671,68UI/L, BT 1,66mg/dl, BD 1,24mg/dl
 Trigliceride 322,92mg/dl
 Proteine totale 6g/dl
 D dimeri 4,72mcg/ml
 Complement seric C3 0,24g/l
 Fibrinogen 155g/dl
 INR 0,87, PT 120,80%
 Fara sindrom inflamator biologic
 FR absent
 Uree, creatinina glicemie, ionograma in limite
normale
 Sumar urina: leucocite 75/mcl, hematii
1mg/dl, proteine 100mg/dl/, cilindri granulosi/hialini
relativ frecventi, flora microbiana rara
 Proteinurie 664mg/24h
INVESTIGATII PARACLINICE

 ECG - tahicardie sinusala, 110bpm

 EDS fara modificari

 RMN cranio-cerebral - Mica leziune 4mm subcorticala frontal dreapta cu aspect nespecific
(probabil microangiopatic)
 pacienta tanara

 alopecie totala

 tablou clinic dominat de simptome generale, nespecifice

(febra, astenie fizica, mialgii difuze, inapetenta), artralgii RUC
neinsotite de tumefactii si sindrom hemoragipar

 multipli parametri biologici modificati

(afectare hepatica severa, pancitopenie, coagulopatie,
hipertrigliceridemie, proteinurie si serologie ANA pozitiva).
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

SEPSIS
 Febra, disfunctie de organ, dar cu hemoculturi negative, raspuns favorabil la medicatie imunosupresiva

CAUZE DE HEPATITA (trigger viral/ sindrom Reye/ toxicitate medicamentoasa/ autoimunitate)

 Disfunctie hepatica, coagulopatie, dar fara icter, hepatomegalie, marker virali/ encefalopatie hepatica, edem cerebral,
hipoglicemie, administrare de aspirina sau trigger infectios, modificarile biologice au persistat la oprirea medicatiei/
fara sindrom inflamator, asocierea cu multiple alte anomalii biologice

HEMOPATII (limfom/ limfohistiocitoza hemofagocitica familiala)

 Febra, microadenopatii, splenomegalie, citopenie, dar fara scadere in greutate, transpiratii nocturne, trigger viral
(EBV), serologie pozitiva specifica LES, asocierea cu multiple alte anomalii biologice
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

BOALA STILL A ADULTULUI

 Febra, artralgii, dar fara eruptie cutanata caracteristica, leucocitoza, faringita*

POLIMIOZITA
 Astenie fizica marcata, artralgii, CK, LDH crescute, dar mialgii difuze ale membrelor, fara sindrom inflamator
biologic, ac. Anti Jo1 negativ, profil imunologic specific LES**
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC
 afectare renala, anemie, leucopenie cu limfopenie, trombocitopenie; ANA, ac. Anti ADNdc pozitivi, complement
C3 scazut (4C, 3I)***
SINDROM DE ACTIVARE MACROFAGICA
Totusi, nu toate manifestarile clinico-biologice se pot datora unei singure
 Disfunctie hepatica severa, pancitopenie, coagulopatie, hipertrigliceridemie, hipofibrinogenemie,
patologii
hipoproteinemie, fara sindrom cu mecanism
inflamator biologic, asociata cu imunologic.
o boala autoimuna sistemica

* cf. crt. Fautrel B et al, Medicine 2002, 81 : 194-200

** cf. crt Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis, N Engl J Med 1975; 292:344-347, 403-407
*** cf. crt. SLICC Petri M, et al. "Arthritis ad Rheumatism" aug. 2012
 DIAGNOSTIC POZITIV

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

CU MANIFESTARI HEMATOLOGICE, MUSCULARE,
ARTICULARE, RENALE ASOCIAT CU
SINDROM DE ACTIVARE MACROFAGICA
INFECTIE URINARA JOASA IN ANTECEDENTELE RECENTE
PELADA UNIVERSALIS
 SINDROM DE ACTIVARE MACROFAGICA

 SE ASOCIAZA CU LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC, BOALA STILL A ADULTULUI, VASCULITE, ARTRITA JUVENILA
IDIOPATICA; UN STATUS AUTOIMUN CU O INFECTIE SUPRAPUSA POATE DETERMINA HEMOFAGOCITOZA

 ACTIVAREA HAOTICA SI PROLIFERAREA LIMFOCITELOR T SI A MACROFAGELOR, CU DIMINUAREA ACTIVITATII

NK SI LTc, CU HIPERPRODUCTIA CITOKINELOR (INF, TNF, IL6, IL10, M CSF) SI HEMOFAGOCITOZA CU CITOPENIE

 ENTITATE RARA, DIN GRUPUL LIMFOHISTIOCITOZELOR HEMOFAGOCITARE

 NU EXISTA CRITERII CLARE DE DIAGNOSTIC

 PROGNOSTIC NEFAVORABIL (MORTALITATE 20%), POTENTIAL RECURENTA

 TRATAMENT IMUNOSUPRESOR IN DOZA MARE iv

ATITUDINE TERAPEUTICA

In cursul internarii:

 METILPREDNISOLON iv 250MG/ZI 6 ZILE

 DEXAMETAZONA iv 8MG/ZI 4 ZILE
 CICLOFOSFAMIDA iv 200MG/ZI 4 ZILE
 PLASMA PROASPATA CONGELATA iv 1U/ZI 4 ZILE
 CEFTRIAXONA iv FL 1G/12H
 DALTEPARINA iv 7500U/ZI
 ARGININA iv FI 1G/ZI
 RANITIDINA iv 50MG/ZI la nevoie
 METOCLOPRAMID iv 10MG la nevoie
ATITUDINE TERAPEUTICA

La externare:
 Regim igieno-dietetic (exercitiu fizic, regim alimentar normocaloric, hiposodat, cura de diureza)
 Tratament medicamentos cu:
• Prednison 5mg 5 cp/zi cu scaderea treptata a dozelor (1/2cp la 2 saptamani)
• Azatioprina 50mg 2cp/zi
• Hidroxicloroquina 200mg 2cp/zi
• Acid acetilsalicilic 75mg 1cp/zi
• Acid ursodeoxicolic 500mg 2cp/zi
• Silimarina 1g 1cp/zi
• Alpha D3 0,5mcg 1cp/zi

MONITORIZARE LA 2 SAPTAMANI A TESTELOR DE LABORATOR + REEVALUARE 4-6 SAPTAMANI

EVALUARE ULTERIOARA (29.05.2014)

CLINIC
- Evolutie favorabila, castig ponderal, afebrila

PARACLINIC  Ddimeri 0,51mcg/ml

 Hb 10,2g/dl  Complement seric C3 0,57g/l
 Trombocite186 000/mm3  Fibrinogen 349mg/dl
 Leucocite 3230/mm3  GGT 392UI/L
 TGO 12,64UI/l  BT 0,52 mg/dl
 TGP 17,27 UI/l  Trigliceride 123mg/dl
 CK 41,11UI/l  Proteine totale 6,01g/dl
 LDH 207UI/l  Proteinurie 931,50 mg/24h
PARTICULARITATEA CAZULUI

 LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC ASOCIAT CU SINDROM DE ACTIVARE MACROFAGICA, CU

INTRICAREA MANIFESTARILOR

 LA O PACIENTA CU PELADA UNIVERSALIS (MECANISM PATOGEN AUTOIMUN)

 PATOLOGIE COMPLEXA, IDIOPATICA

 CU EVOLUTIE FAVORABILA SUB TRATAMENTUL ACTUAL INSTITUIT PROMPT

 MONITORIZARE PENTRU PREINTAMPINAREA RECIDIVEI

VĂ MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!