Caz clinic-expertiza medicala a capacitatii

de munca

Dr. Glodeanu Maria-Cristina Medic

rezident medicina interna, anul IV
ISTORICUL BOLII:
Pacienta N.F, in varsta de 27 ani, din mediul urban,
fara antecedente personale patologice cunoscute,
simptomatic prin tuse seaca, artralgii generalizate
(articulatii mari genunchi,glezne coate si articulatii
mici-maini si antepicior) asociate cu fenomene de
artrita (articulatii glezne tumefiate), aparute dupa un
episod infectios de tract respirator superior, scadere
ponderala (7kg in 3 luni), astenie fizica, scaderea
apetitului.
AHC:
 Mama: Hipertensiune arteriala esentiala;

APP:
 Nu declara.

CVM:
 Nefumatoar;
 Consum ocazional de bauturi etanolice;

 Fara expunere la noxe profesionale;

OCUPATIE:
IT ist.
MEDICATIE ADMINISTRATA INAINTE DE INTERNARE:
 Antalgice la nevoie.
EXAMEN CLINIC OBIECTIV:
Stare generala: usor influentata.

Stare de constienta: pastrata .

Stare de nutritie: normoponderal (IMC=22.5 kg/m2).

Tesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat.

Tegumente si mucoase: normal colorate.

Fanere: normal implantate.

Sistem ganglionar: un ganglion
mobil pe planurile superficiele si
profunde, nedureros, de aproximativ
1 cm, supraclavicular stang .

Sistem muscular: normoton,

normotrof, normokinetic.

Sistem osos: aparent integru,

functional.
Aparat respirator: torace normal conformat,
excursii costale simetrice bilateral, murmur
vezicular usor diminuat bilateral, SpO2=97%aa.

Aparat cardiovascular: arie precordiala normal

conformata, zgomote cardiace ritmice, fara
sufluri supraadaugate, TA=110/80mmHG,
FC=80/min.

Aparat digestiv: abdomen mobil cu miscarile

respiratorii, nedureros spontan si la palpare, ficat
si splina nepalpabile, tranzit intestinal fiziologic,
apetit scazut.

Aparat urogenital: diureza prezenta, mictiuni

fiziologice.
Biologic:
Hemoleucograma:
Usor sindrom anemic normocrom normocitar
(Hb=11.8g/dl)
Coagulare:
In limite normale.
Biochimie:
Sdr de retentie azotata (Cr=3.29mg/dl de la
Cr=1.1mg/dl in aprilie 2023), hipokaliemie usoara
(K=3.43mEq/l), sindrom inflamator (CRP=25.5mg/l
dar cu globule albe in limite normale-8000/mmc),
bilant hepatic normal (TGO=18U/L, TGP=15U/L)
Examen sumar de urina:
Proteinurie minima cu leucociturie sterila:
Leucociturie 2+ (16.5p/hpf), proteinurie 1+, flora
microbiana absenta.
Urocultura:
Negativa.
Raport pr/cr=0.35.
Proteinurie/24h=0.12 la o diureza de 400 ml.
Bilant complet de boli autoimune-negativ (FR, ANA,
Ac anti CCP, cANCA, pANCA)
Angiotensin convertaza- in limite normale.
HIV-negativ.
Ecografie articulara:
Epansament articular glezne bilateral.

Rx torace:
Mediastin cu contur policiclic- Obs. Adenopatii
mediastinale.

Spirometrie:
In limite normale.
CT Torace:
Adenopatii supraclavicular stang, mediastinal inalt,
paratraheal, hilar drept, hilar stang, subcarinal,
interlobar. La nivelul ariilor pulmonare se deceleaza
numerosi noduli solizi, semisolizi si focare in geam
mat.
Lavaj bronho-alveolar:
Lymfocitoza 43.6% cu raport CD4+/CD8+=11.26.
Bilant cardio-vascular:
EKG si Ecocardiografie in limite normale

DIAGNOSTIC CLINIC:
FUNCTIONAL:
Stare generala usor
influentata, scaderea
apetitului, scadere
ponderala (7kg in 3 luni),
poliartralgii asociate cu
fenomene de artrita (edem
articular glezne), tuse
uscata- simptomatologie
debutata in urma unui
episod de infectie tract
respirator superior.
DIAGNOSTIC
Sindromul de retentie azotata
interpretat ca insuficienta renala
acuta (functie renala normala
anterior, rinichi de dimensiuni
normale) pe fond de nefrita
tubulointerstitiala (proteinurie
minima cu leucociturie sterila).
Bilantul de boli autoimune negativ.
Afectarea articulara, modificarile
decelate prin CT (adenopatii
multiple, leziuni nodulare si in geam
mat pulmonar bilateral) si lavajul
bronho-alveolar (limfocite peste
12%, raport CD4+/CD8+ peste 3.5 )
ne orienteaza catre diagnosticul de
SARCOIDOZA SISTEMICA
(pulmonara, gaglionara si renala).
TRATAMENT EFECTUAT:

Se initiaza corticoterapie (Prednison 0,5 mg/kgc/zi-30mg/zi )

in asociere cu IPP, alpha D3, corectia conservatoare a
dezechilibrelor hidroelectrolitice.
Starea generala se amelioreaza, cu reluarea apetitului,
creatinina cu trend descendent (Cr=2 mg/dl), corectia
dezechilibrelor ionice (K=4.4mEq/l).
Pacientul are indicatie de corticoterapie de lunga durata
0.5mg/kgc/zi, asociata cu IPP, alphaD3 0,5mcg/zi, regim
alimentar hiposodat si hipoglucidic pe toata perioada
tratamentului cu corticosteroid.
FISA DE EVALUARE MEDICO-SOCIO-PROFESIONALĂ

PERSOANA EVALUATA:
N.F. de sex masculin, in varsta 27ani, necasatorit, fara copii, studii
superioare.
EVALUARE SOCIALĂ:
 Locuieste intr-un apartament cu 3 camere, o bucatărie, o baie .
 Ĭncălzire: centrală; Apă curentă: da
 Condiţii de locuit:luminozitate, umiditate,igiena adecvate.
 Locuinţa este prevăzută cu aparate electrocasnice: aragaz, frigider,

masină de spalat, aspirator.

 Reţea de familie: trăieşte cu parintii, este ajutat de familie cu

mȃncare, activităţi de menaj;

 Relaţiile cu familia sunt: bune, fara risc de neglijare.

EVALUAREA SITUAŢIEI ECONOMICE:

 Venit lunar propriu reprezentat de salariu.
EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE:
 Necesita evaluarea in dinamica a functiei pulmonare, renale,
cardiovasculare si oftalmologice.
 Necesită servicii de sănătate pentru tratament şi de prevenire a
unor posibile complicaţii.

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ:

 Capacitate de autoservire: pastrata.
 Activităţile de bază şi intrumentale ale vieţii de zi cu zi facute
fara ajutor, in mod obisnuit si corect. Nu necesita
supraveghere si ajutor.
Concluzii:
 Capacitate de muncă:Poate efectua activităţi
profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate
aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent
şi în grup,corespunzătoare lucrului cu normă întreagă.
 Fără restricţii de participare la viaţa socială.
 Grad de invaliditate: Nu se încadrează în grad de

invaliditate
 Activitatea este permisă:Fără limitarea activităţilor.