Modificarile aparatului digestiv in

patologia hipotalamo-hipofizara

Rezident an III Gastroenterolog

Cebanu Ecaterina
 Acromegalia

 Boala cronica rara cu frecventa estimata la

cca 50-70 per million, virsta medie afectata
40 ani
 Netratata scurteaza viata cu cca 10 ani
 Hipersecretia GH si IGF1 afecteaza
oraganismul multisistemic generind
complicatii, inclusiv din partea sistemului
gastrointestinal atit modificari organice cit si
functionale raportate in diverse studii
 ↑ incidentei tumorilor maligne si benigne ,
determina ↑15-24% mortalitatea in special la
pacientii fara tratament de durata (<5 ani)
Afectarea cavitatii bucale

 Prognatism asociat cu Macroglosie

 Marirea spatiului interdentar
diasteme
 Modificari esofagiene

 ↓duratei si intensitatii relaxarii SEI

→ BRGE demonstrata manometric
 Pirozis

 Recurgitatii

 Greutate epigastrala

postprandiala
 Greata

 Durere retrosternala
 Manifestari esofagiene
 Relaxarea SEI este asigurata de fibrele eferente a
nervului vag mediata de eliberarea NO
 Acromegalia precipita nivel scazut al NO, ce
manifesta o corelare inversa cu nivelul GH si IGF1
 SEI este stimulat de fibre simpatice
postganglionare
 Acromegalia genereaza hipertonia simpatica→
imbalanta simpatovagala
 Manometria esofagiana:

- “gold standard” in diagnosticul

tulburarilor motorii esofagiene
 Transductorul tipic e prevazut cu 3-8
senzori care permit masurarea
presiunii intraluminale la diferite
nivele;
 Variatiile presionale la nivelul SEI sunt
apreciate in starea de repaos si
“deglutitie umeda”, prin instilarea
repetata a 5 ml apa
 Afectarea esofagiana

 Se presupune disbalanta secretiei hormonilor

gastrointestinali ca grelina (potenteaza
motilitate TGS prin intermediul n. vag ),
somatostatina (GH stimuleaza productia
hipotalamica a SS influentind nivelurile
periferice)
 In multiple studii s-a dovedit existenta unui
mecanism feedback intre grelina, somatostatina
si GH ceea ce probabil reprezinta motivul
dereglarii motilitatii esofagiene la pacientii cu
acromegalie
Figure 2. Distribution of (A) duration of LES relaxation and (B) percentage of
LES relaxation in acromegaly patients and control
group (p < 0.05 and p < 0.001, respectively)
Modificari gastrice
 IGF-1 promoveaza cancerogeneza
gastrica
 IGF-1R participa in proliferarea,
diferentierea ,apoptoza si
transformarea celulara
 Supraexpresarea IGF-1R
(oncoproteina precursor pentru
transformare tumorala ) determina
dimensiunile cr, gradul de invazie,
afectarea ganglionilor, Mt (TNM)
 Administrarea octreotidului reduce
motilitatea antrala si intirzie golirea
gastrica
Manifestari hepatice

 Hepatosplenomegalie
Afectarea vezicii biliare

 ↑ incidentei Polipilor vezicii biliare (similitudinei

epiteliului vezicii biliare cu cel al colonului )
 Tulburari de motilitate cu dificultate de contractie si
golire ( efectul somatostatinei asupra colecistokininei
pe fundal de terapie)
 Litiaza biliara ( tratamentul cu octreotid 6-90 luni
proprietati litogene ) incidenta raportata de la 11-
34%
 Efectul octreotidului VB non-functionala + ↓↓relaxarea
sfincterul ODDI prandial
 Carcinom al vezicii biliare ???
In multiple studii se abordeaza
tratamentul cu Acid
Ursodeoxicolic
Modificari intestinale

 ↑incidentei neoplasmelor colorectale

 IGF-1 (factor antiapoptotic) in concentratii
crescute stimuleaza ciclul celular si
promoveaza angiogeneza. Atit celulele
epiteliale normale cit si celule CR colorectal
expreseaza receptori IGF-1
 Turnover celular ↑
 Modificarea raportului concentratiei
IGF1/IGF3
 C% ↑↑ a acizilor biliari neconjugati
 Adenoame colonice si polipi
hiperplastici
 Prevalenta crescuta comparativ cu populatia generala ( <20%
din pacienti )
 Adenoamele colonice <18 mm comparativ cu lotul martor ( cca
9mm) viteza de crestere fiind corelata cu c% IGF1
 Necesita evaluare endoscopica prin colonoscopie fiece 3-5 ani
incepind cu virsta de 40 ani
 POLIPII COLORECTALI:
polipi adenomatoşi:
 - tubulari
 - tubulo-viloşi
 - viloşi

 Polip ⇒ Polip displazic ⇒ Displazie

severă ⇒ Neoplasm
 -polipi hiperplazici –nu au potenţial de
malignizare.
Polipectomiaendoscopică poate fi efectuată pentru tumorile
pediculate (care au o formă similară cu a unei ciuperci) sau
cu bază îngustă de implantare, care nu depăşesc 2 cm în
diametru.
Efectuarea polipectomiei colonoscopice este principalul motiv
pentru care rata mortalităţii prin cancer de colon poate fi
scăzută cu 53%
Cr colorectal
 < 40-55% din totalul de neoplasme
 Incidenta cca 4,6%
 Interconexiune intre dezvoltarea cr
colorectal si c% IGF-1 demonstrata prin
evaluarea endoscopica initiala si ulterior
la 30 luni la depistarea leziunilor corelata
cu ↑ IGF-1
Afectarea colonului

 Dolicomegacolon cu
Predispozitia la
dezvoltarea
pseudoobstructiei
colonice acute
 Tranzit intestinal
incetinit ( pe fundal de
tratament cu octreotid
acesta regleaza
absorbtia apei si
electrolitilor )
Constipatia

 Efect inhibitor direct al somatostatinei asupra

motilitatii propulsive colonice →↑absorbtia acizilor
deoxicolic→ saturatia bilei→ litiaza
 Tranzitul crescut duce la ↑ ba anaerobe (
modificarea PH )
Teste care exploreaza functia
anusului si rectului:

 Manometria anorectala = masurarea

presiunii rectale, care da informatii despre
muschiul de la iesirea intestinului gros
(sfincterul anal)
 Testul de expulzie a apei din balon:se
introduce in rect un balon cu apa, si se
cere pacientului sa expulzeze apa din
balon; in caz de constipatie, se
expulzeaza mai putin de 150ml
 Defecografia = evaluarea cu raze X a
functiei anale si rectale in timpul
eliminarii scaunului
Large bowel transit time (LBTT: individual data points with means) in
non-acromegalic control subjects, acromegalic patients not treated
with octreotide (Acrom no OT), and acromegalic patients on long term
octreotide treatment (Acrom LTOT)
 Sindromul de suprapopulare a IS

 Small Bowel Bacterial

Overgrowth (SIBO) SIBO –
dismicrobism caracterizat
prin creșterea numărului
bacteriilor sau apariția
bacteriilor necaracteristice în
intestinul subțire >10 5
bacterii/ml în aspiratul din
jejun.
Manifestari clinice pe perioada
tratamentului cu Octreotid
Caz clinic

 Barbat 39 ani se prezinta la

internare cu fatigabilitate usoara si
scadere ponderala cca 6 kg ultimile
3 luni. Cu 5 zile in urma a observat
aparitia unui scaun negru fara a fi
asociat cu durere epigastrica. Nu
prezinta anamnestic de DZ, HTA,
boli GI sau endocrine. Nu a
administrat recent nici o medicatie
ulcerogena, AINS
 Fumator 20 ani pachete
 T 176 cm , m 67 kg.
 TA 148/100 mm Hg, FCC 60 bpm, t
36.2°C.
Obiectiv:
 Tegumentele pale
 Tuseul rectal nu depisteaza careva fisuri,
hemoroizi dar proba la singe ocult e
pozitiva
 Restul examenului fara particularitati
Date de laborator

 leucocite 8200/μlcu deviere spre stinga

 hemoglobin 7.9g/dl cu mean
corpuscular volume 99.3 fl (83–105 fl ).
 K 3.2 mEq/l(3.5–4.7 mEq/l)
 glucoza 294 mg/dl (70–109 mg/dl)
hemoglobin A1c of 8.6% (4.5–6.2%).
 FEGDS- ULCER GASTRIC ACTIVce
cauzeaza hemoragie
 Testul cu ureaza determina
Helicobacter pylori
 Colonoscopia fara modificari
 Din cauza hiperglicemiei, hipokaliemiei fara
careva anamnestic suspicios de HTA secundara se
recurge la o examinare endocrina
 ACTH -115 pg/ml (9.0–52.0 pg/ml)
 cortisol - 25.5 μg/dl (4.0–19.2 μg/dl) cu
pierderea variatiei diurne
 Gastrina serica bazala-n
 Testul de supresie cu dexametazon atit cu doza
mica (1mg) si inalta-dose (8 mg) nocturn
demonstraza ca nici ACTH nici cortizolul nu au
inregistrat valori supresive
RMN cu gadolinium- tumoare hipofizara hipodensa
(microadenom)
 Management

 Corijarea anemiei, hiperglicemiei, HTA

 Eradicarea H. Pylori
Grupului European de studiere (Consensus
Maastricht-IV, 2012)
1. Terapia triplă standard (durata 7 - 14 zile) recomandă
combinarea standard a trei remedii medicamentoase:
Inhibitor al pompei de protoni (IPP) + Claritromicina +
Amoxicillina sau Metronidazol.
2. „Schemă de tratament secvențial" (durata 10 zile),
care include o perioadă de 5 zile de tratament cu IPP
+ amoxicilină, urmată de o perioadă de 5 zile – cu IPP
+ Claritromicină + Metronidazol(sau Tinidazol).
 Dupa corijare transferat in departamentul
neurochirurgie cu efectuarea adenomectomiei
transsfenoidale
Boala Itenko-Cushing

 Boala Cushing reprezinta o conditie

patologica rara determinata de
supraproductia de ACTH cauzata de
prezenta unui adenom hipofizar
care stimuleaza secretia de cortizol
de la nivelul suprarenalelor
 Incidenta 1.2–2.4 per million
 Prevalenta este *40 per million
populatie
Catabolismul peretelui vascular intens
duce la fragilitate si hemoragii
Neoplaziile endocrine multiple (Multiple
Endocrine Neoplasia – MEN)

 sindroame caracterizate prin asocierea

simultană sau succesivă la acelaşi bolnav
a unor leziuni hiperplazice sau tumorale,
benigne sau maligne, de obicei
hipersecretante, a cel puţin două glande
endocrine, fără interrelaţii funcţionale
evidente.
NEOPLAZIA ENDOCRINĂ MULTIPLĂ DE TIP 1 MEN 1
(sindromul Wermer)

 interesează glandele
paratiroide
(hiperparatiroidism -
adenoame, hiperplazie),
pancreasul endocrin
(gastrinom, insulinom,
glucagonom, VIP-om,
tumoră secretoare de
polipeptid pancreatic) şi
hipofiza anterioară
(prolactinom,
somatotropinom,
corticotropinom sau
tumori nefuncţionale).
 MEN1

forme de MEN 1:
 sporadică

 Familială

Incidenţa sindromului
Wermer este relativ rară
(1 la 30 000 locuitori),
cu o penetranţă foarte
mare şi o afectare egală
a ambelor sexe
MEN1

 Aproximativ unul din trei pacienţi cu

MEN 1 au tumori pancreatice
endocrine (TPE) – gastrinoame,
care determină sindromul Zollinger-
Ellison, caracterizat prin ulcere
peptice severe care, netratate, duc
la perforaţii gastrice sau intestinale,
HDS. Alături de gastrinoame au fost
descrise insulinoame, VIP-oame sau
TPE nefuncţionale
Sindrom Zollinger Ellison

 Gastrinoamele sunt TPE secretante de

gastrinã. Hipergastrinemia determinã un
sindrom clinic descris în 1952, sindromul
Zollinger-Ellison; acesta se caracterizeazã
prin asocierea unei hipersecretii gastrice acide
cu ulcer duodenal si diaree
 Incidenta gastrinomului este apreciatã la 0,5
- 3 cazuri la 1000000 locuitori /an
 Sindrom Zollinger Ellison

 Gastrinoame duodenale (<

2cm) sunt localizate în
submucoasã. Au un potential
malign considerat mai redus
decât gastrinoamele
pancreatice.
 Localizãrile pancreatice sunt
de peste 2 cm, au un
potential malign mai mare si
metastazeazã frecvent în
ficat
Peste 90% din gastrinoame sunt situate în triunghiul omonim ("gastrinom triangle") delimitat
superior de confluentul cistico-coledocian, inferior de jonctiunea dintre D2-D3 si la stânga
de istmul pancreasului (jonctiunea cap-corp). Gastrinoamele pot avea (cca. 50%) si
localizare duodenalã
Diagnostic

identificarea eventualului sindrom clinic

 explorarea biologicã cu dozarea
hormonilor
 diagnosticul topografic (CT spiral,
RMN, echo EDS, octreoscan).
CT of gastrinoma (above);
angiography of insulinoma in
head of pancreas (below
Octreotide scan showing gastrinoma
 Tratament
 Tratamentul simptomatic, al sindromului de hipersecretie
tumoralã
 Tratamentul chirurgical care constã în enucleerea tumorii
benigne sau rezectii întinse. Rezectia metastazelor
hepatice, ablatia prin radiofrecventã sau chimioterapia
intraarterialã sau chimio-embolizarea sunt eficiente si
licite.
 Tratamentul adjuvant este esential în formele avansate.
Polichimioterapia, terapia cu octreotide asociatã sau nu cu
interferon alfa au rezultate bune.

 Gastrinoamele dau complicatii redutabile; interventiile

repetate la aceasti pacienti, fãrã controlul
hipergastrinemiei (medicamentos, gastrectomie totalã) se
asociazã cu mortalitate ridicatã
 Concluzii
 Patologia hipotalamo-hipofizara
afecteaza oraganismul multisistemic
generind complicatii, inclusiv din partea
sistemului gastrointestinal atit
modificari organice cit si functionale
raportate in diverse studii
 Pacientii solicita un control adecvat
multidisciplinar cu implicarea a
numerosi specialisti