Colita ulcerativ

sever/ fulminant

Dr C. Vldu, Dr R. Opria, Dr V. Enache, Dr C. Balahura,

Dr C. Levi, Dr G. Constantinescu, Prof Dr M. Beuran

Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

 Introducere

Colita acuta severa a fost definita clinic pe baza criteriilor Truelove-Witts

6 scaune diareice sanguinolente/zi si cel putin inca unul din urmatoarele
criterii- temperatura >37.8 C; puls >90 bpm; Hb <10.5 gdL sau VSH >30
mm h

Aproximativ 25% din pacientii cu colita ulcerativa prezinta la un moment

dat in evolutia bolii lor un puseu sever de activitate. Cca 20% din puseele
inaugurale de CU sunt severe

CUS- asociata cu morbiditate si mortalitate importante (1-2%)

Aparitia a unul sau mai multe episoade de CUS in evolutia bolii risc de
colectomie 39,8% (fata de 12% risc general de colectomie in CU si 3,4%
risc la pacientii cu CU care nu au necesitat niciodata spitalizare)

Managementul colitei acute severe reprezinta o provocare pentru medici

Dinesen LC, Walsh AJ, Protic MN, et al. The pattern and outcome of acute severe colitis. J Crohns Colitis 2010; 4:431437
A.L. Hart , SC Ng- Review article: the optimal medical management of acute severe ulcerative colitis- Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 615627
Daniel C. Burger and Simon Travis- Colon salvage therapy for acute severe colitis: cyclosporine or infliximab?- Current Opinion in Gastroenterology
2011, 27:358362
 Prezentare caz
H.I., barbat, 25 ani, mediul urban
Fara APP semnificative; fumator
pana in decembrie 2010 - 4PA
Febr 2011- diaree sanguinolenta 3-4
scaune/zi, proctalgii, dureri etaj abd
inf de intensitate mica; fara febra,
fara scadere ponderala
Obiectiv- stare gen buna, G 82kg,
BMI 25,8kg/m2, AV80bpm, abdomen
suplu, sensibil la palpare profunda in
FIS;
Biologic- le=N, hg =N, MCV=N, plt =
355.000/mmc; VSH, CRP, Fbg-N,
alb=N; Ag HBs, anti-HBc, anti-HCV,
anti-HIV neg
Coproculturi, coproparaz- neg
Colonoscopie - rect, sigmoid pana la
20 cm de OA edem, hiperemie,
eroziuni cu exudat purulent- leziuni
continue; in rest normal pana la cec
si ileon terminal; biopsii
Histo - proctosigmoidita cronica
activa-exulceratii, modif reactive
regenerative ale epiteliului, usoare
modif arhitecturale, marcat infiltrat
ly-plasm, plasmocitoza bazala
focala, abcese criptice
Dgn- colita stanga UH-puseu
inaugural usor de activitate
Tratament- mesalazina clisme 4g/zi
Evolutie favorabila-1-2 scaune /zi,
proctalgii sporadice
 Iunie 2011 - 3-4 scaune apoase sanguinolente/zi, dureri abd de
intensitate moderata, proctalgii; fara febra; fara scadere
ponderala

Obiectiv- stare gen satisfacatoare, AV 85bpm, abdomen suplu,

sensibil in FIS, fara iritatie peritoneala

Biologic- leucocitoza 12000/mmc, hg 14g/dl, MCV=N, sdr

inflamator CRP 62 mg/l (VN=0-10 mg/l), VSH 16mm la 1 h,
hiposideremie 3,3mol/l, alb=N

Rx abd- N; RX pulmonara =N; test Quantiferon neg

Dgn dif colita infectioasa /C. diff/ puseu RCUH

Coproculturi,coproparazitar - neg; Toxina C. difficile A , B =neg

 Colonoscopie
Colon
Rect
stang

Transvers
Ileon
terminal
 Colonoscopie-colon drept
Colon drept

Colonoscopie- de la nivelul rectului si pana la cec mucoasa edematiata,

granulara, friabila, cu eroziuni, unele acoperite cu exudat purulent; ileon
terminal- o eroziune. Pancolita ulcero-hemoragica cu ileita de reflux
 Histologie
Arii de exulceratie a epiteliului de acoperire, arhitectura moderat
dezorganizata, moderat infiltrat inflamator ly-plasm difuz, criptite;
fara elemente granulomatoase; fara elemente de displazie epiteliala;
fara modif HP sugestive pentru context viral (CMV);
Colita cronica activa non-granulomatoasa
 Dgn- Pancolita ulcero-hemoragica- puseu moderat de
activitate

Tratament- mesalazina 4g/zi po + clisme

Evolutie nefavorabila- agravarea simptomatologiei- 6

scaune diareice sanguinolente/zi, dureri abd, aparitia
subfebrilitatii, cresterea valorilor markerilor inflamatie (CRP
120 mg/l, VSH =32mm la 1h )

Puseu sever UC se propune internarea- pacientul

refuza; initiere ttm CS po (Prednison 40 mg)

Agravare cl-biol- 10-13/sc/zi, majoritatea cu sange, febra

38,5 C, AV 100bpm, dureri abd, sdr inflamator marcat (le
18 000/mmc, trb 727 000/mmc, CRP 200mg/l, VSH 58mm
la 1h, Fbg 754 mg/dl); Hg 11g/dl, alb 3,26 g/dl
 Masuri generale si tratament
Internare cu monitorizare zilnica dpdv clinic si
biologic

Radiografie abdominala exclude megacolonul toxic

Hemoculturi in puseul febril - sterile

Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice ( hipoK,

hipoMg), evitarea anticolinergicelor si a opiaceelor

Profilaxia trombembolismului- HGMM

D. Burger, S. Travis- Conventional Medical Management of IBD- Gastroenterology 2011:140:1827-1837

E.F. Stange , S.P.L. Travis , S. Vermeire, W. Reinisch, K. Geboes, A. Barakauskiene, R. Feakins, J.F. Fljou, H. Herfarth, D.W. Hommes, L. Kupcinskas,
P.L. Lakatos, G.J. Mantzaris, S. Schreiber, V. Villanacci, B.F. Warren European evidence-based Consensus on the diagnosis and anagement of ulcerative
colitis: Definitions and diagnosis Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 123
 Corticosteroizi injectabil metilprednisolon 60 mg
iv/zi ( 2/3 din pacienti raspund pe termen scurt)

Degradare progresiva - alterarea starii generale,

diaree sanguinolenta, dureri abd, proctalgii, febra
vesperala, scadere ponderala 10kg de la debutul
puseului

Evaluare la 72 h de ttm CS injectabil- 10 scaune/zi,

cu sange; CRP 138 mg/l pancolita severa
cortico-rezistenta (criteriile Oxford) risc inalt
(85%) de colectomie pe termen scurt
 Discutie cu pacientul- optiuni terapie de salvare:
Ciclosporina iv/ Infliximab iv/ colectomie subtotala cu
ileostomie terminala si reconstructie cu rezervor ileal in
timpul 2

Datele preliminare din RCT sugereaza ca raspunsurile

precoce (z 7 si z 90) la CSA si IFX in CUS sunt comparabile

CSA iv este eficienta cca 75% evita colectomia pe termen

scurt si 50% pe termen lung. Prognosticul pe termen lung la
responderii la CSA este imbunatatit de introducerea Aza ca
terapie de mentinere, cu o perioada de bridging cu CSA po.

Datele arata ca IFX este eficient ca terapie de salvare pt CU

severa, cu un efect care dureaza in timp- rata de colectomie
de 50% la 3ani, comparativ cu 76% la placebo.

Daniel C. Burger and Simon Travis- Colon salvage therapy for acute severe colitis: cyclosporine or infliximab?- Current Opinion in Gastroenterology 2011,
27:358362.
Gustavsson A, Jarnerot G, Hertervig E, et al. Clinical trial: colectomy after rescue therapy in ulcerative colitis 3-year follow-up of the Swedish-Danish
controlled infliximab study. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32:984989
 Algoritm management colita ulcerativa severa

Terapia secventiala cu CSA dupa IFX sau invers nu este recomandata- raspuns limitat (70%
colectomie la 3 ani) si rata crescuta de complicatii infectioase
D. Burger, S. Travis- Conventional Medical Management of IBD- Gastroenterology 2011:140:1827-1837
Laharie D, Bourreille A, Branche J, et al. Ciclospirin and infliximab for acute severe colitis failing intravenous steroids: a randomised controlled trial.
J CrohnsColitis 011;5:S8
 Evolutie

Z 5 CS- adm IFX 5mg/kgc fara incidente

Evol nefavorabila- alterarea starii generale,

febra; alb 2,2 g/dl, CRP 120 mg/l;

La 72h post-IFX- rectoragii in cantitate mare,

cu scaderea Hg 6,6 g/dl (transfuzii pana la
9g/dl);

Daniel C. Burger and Simon Travis- Colon salvage therapy for acute severe colitis: cyclosporine or infliximab?- Current Opinion in Gastroenterology
2011, 27:358362
S. Leblanc, M. Allez , J.F. Colombel et al, GETAID - Successive Treatment With Cyclosporine and Infliximab in Steroid-Refractory Ulcerative Colitis-Am J
Gastroenterol 2011; 106:771777;
 Rectosigmoidoscopie

Sangerare difuza, ulcere pe arii extinse, ulcere profunde- pana la

nivelul musculare, ulcere in puturi (well-like ulcers), detasarea
mucoasei la marginea ulcerelor (criterii endo de colita severa).
E.F. Stange , S.P.L. Travis , S. Vermeire, W. Reinisch, K. Geboes, A. Barakauskiene, R. Feakins, J.F. Fljou, H. Herfarth, D.W. Hommes, L. Kupcinskas,
P.L. Lakatos, G.J. Mantzaris, S. Schreiber, V. Villanacci, B.F. Warren- ECCO-European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of
ulcerative colitis: Definitions and diagnosis- Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 123
 Imagistica
La6 zile post-IFX- distensia abdomenului, varsaturi; persistanta sdr inflamator
Suspiciune megacolon toxic
Radiografii abdominale seriate, CT abdomino-pelvin dilatare transvers max 5,3cm

Rx abdominal diam transvers 5cm CT abdominal distensie aerica transvers

5,3cm
 Imagistica

Transvers - distensie aerica max 5,3cm; celelalte segmente colonice- usoara

ingrosare parietala, in special cecul si ascendentul. Rect, sigmoid- pereti ingrosati,
edematiati, cu moderata pneumatoza si ulcere profunde Fara colectii lichidiene
abdomino-pelvine. Adenopatii paraaortice si interaortico-cave- 1,2-1,5cm.
 CHIRURGIE
Pacient cu puseu fulminant de CU, complicat cu HDI si dilatare de colon, care nu a
raspuns la primele 2 linii terapeutice-CS si IFX; a 3-a linie terapeuticachirurgicala

Indicatiile colectomiei de urgenta Scopuri

-esecul terapiei medicamentoase - controlul puseului acut

in timpul unui episod acut de colita - minimizarea complicatiilor
- colita fulminanta - maximizarea calitatii vietii
- megacolonul toxic - mentinerea posibilitatii ulterioare de
- hemoragia necontrolata efectuare a unei proceduri restaurative
a continuitatii tractului digestiv

Colectomia de urgenta prezinta riscuri crescute datorate statusului

nutritional deficitar, hipoalbuminemiei, imunosupresiei farmacologice,
sepsisului, instabilitatii hemodinamice

Z7 post-admnistrare IFX- interventie chirurgicala - operatia standard-

colectomia subtotala abdominala, cu prezervarea rectului si ileostomie
terminala
Tracey D. Arnell, M.D Surgical Management of Acute Colitis and Toxic Megacolon- Clinics In Colon And Rectal Surgery/Volume 17, Number 1 2004
Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996;38:905e10
Piesa de colectomie-aspect macroscopic
 Piesa de colectomie - aspect microscopic
Diagnosticul de pancolita UH cronica activa a fost confirmat
de examenul histologic pe arii intinse mucoasa complet
distrusa; in zonele in care este conservata- cripte
distorsionate, ramificate; infiltrat granulocitar difuz; infiltrat
hemoragic difuz mucoasa, submucoasa
 Evolutie postoperatorie

Initial favorabila- reluarea tranzitului si a alimentatiei, ameliorarea starii

generale, scaderea progresiva a markerilor de inflamatie

Z 8 po - rectoragii si sange in cantitate mare la nivelul drenajului pelvin-

cu scaderea Hgb la 7g/dl, necesitand transfuzii (Hg 9g/dl)

Reinterventie chirurgicala- dilatare anala- sangerare in panza la nivelul

bontului rectal si dehiscenta minima de bont meaj hemostatic-eficient

Sepsis pelvin (200ml lichid sanguino-purulent la nivelul drenajului

pelvin/24h) drenaj transabdominal evolutie favorabila

Reintroducere tratament topic la nivelul bontului rectal mesalazina

Externare z39 po - stare generala satisfacatoare, afebril, fara dureri

abdominale, TI prezent, rare emisii de glere sanguinolente rectale, CRP
=8mg/l, VSH 32mm la 1h, fbg 630mg/dl
 Evolutie post-operatorie si prognostic
Reevaluare la 2 luni post-op Bont rectal

stare generala buna, afebril,

crestere in G 6kg, fara dureri
abdminale, emisii rectale
sanguinolente 2-5/zi; fara anemie,
fara sdr inflamator; alb=N;
hiposideremie usoara

RSS- bont rectal- mucoasa

edematiata, granulara, friabila, cu
aspect pseudopolipoid, cu
eroziuni si sangerare in panza

Recomandari - continuare tratament topic - 5-ASA

Reevaluare peste inca 4 luni in vederea proctectomiei si a restaurarii

continuitatii intestinale prin IPAA

Trebuie avute in vedere si explicate pacientului posibilele complicatii post-IPAA

pe termen scurt (sepsis, sangerare la nivelul pouchului) sau lung (pouchita,
fistule, strictura anastomotica) si tratamentul lor
 Concluzii 1
Barbat tanar, cu diagnostic recent (<1an) de colita ulcerativa
stanga, se interneaza pentru un puseu sever-fulminant cu
extensie pancolonica, complicat in evolutie cu hemoragie
digestiva inferioara si anemie severa.

Se constata esecul terapiei medicamentoase-CS iv si IFX

Se efectueaza colectomie de urgenta cu ileostomie

terminala temporara

Complicata precoce po cu HDI, dehiscenta de bont rectal si

sepsis pelvin care au raspuns la tratament

Urmeaza a se restaura continuitatea intestinala prin IPAA

 Concluzii 2

Pentru a realiza managementul optim al pacientilor cu

CU severa/fulminanta sunt necesare:
o abordare bazata pe termene temporale clar definite
evaluarea factorilor de prognostic de raspuns la
tratament
o colaborare apropiata intre gastroenterolog si
chirurg.

Colita ulcerativa severa este o afectiune potential

mortala, care necesita a atitudine pro-activa, implicand
un tratament medicamentos adecvat sau/ si colectomie
efectuata la timp.

Gert Van Assche, Sverine Vermeire and Paul Rutgeerts-Management of acute severe ulcerative colitis- Gut online- 2010