CAZ CLINIC nr.

1
Bolnava Ş., 59 ani, s-a adresat primar la medicul de familie.
Acuzele pacientei: La momentul adresării pacienta acuze la slăbiciuni generale, dureri în
timpul defecaţiei, prezenţa sângelui de culoare deschisă pe materiile fecale, oboseală,
scădere in greutate.
Anamnesticul bolii: La pacientă s-a evidențiat o alimentatie saraca in fibre si bogata in
grasimi si calorii (in special consumul de carne rosie si carne procesata),
suferă de diabet, are un stil de viata sedentar (lipsit de exercitiu fizic), suferi de obezitate.
Pacienta consideră că s-a îmbolnăvit cu aproximativ 6 luni în urmă când a apărut un
disconfort la actul de defecație. La medic nu s-a adresat.
Examenul obiectiv: Starea generală relativ satisfăcătoare. Tegumentele palide.
Abdomenul la palpare moale. Semnele peritoneale lipsesc. Auscultativ peristaltica
prezentă.
Investigații clinice și paraclinice: La tuşeul rectal la distanţa 3-4cm, de la anus s-a
determinat formaţiune tumorală crateriformă, care ocupă 1/3 din lumenul intestinal.
Hemograma: Hb 90 g/l, Er 3.8 x 1012 /l, Lc 8 x 109 /l, n 11, VSH 35 mm/h
Analiza biochimică a sîngelui: glucoza 8.10 mmol/l, uree 6.50 mmol/l, creatinina
86.60 mcmol/l , bilirubina totala 14.20 mcmol/l, ALAT 16.70 U/L ASAT 25.20
U/L.
Examen ultrasonografic (USG) al organelor cavității abdominale – ficatul schimbări
difuze, L.drept – 12.36cm., L. Stîng 6,7cm. Sistemul portal – N., Ganglionii limfatici
retroperitoneali nu se vizualizează. Lichid liber în cavitatea abdominala – abs.
Întrebări:
1. Diagnosticul prezumtiv?
2. Ce investigații de laborator ar completa diagnosticul?
3. Ce investigații imagistice sunt necesare de a stabili diagnosticul?
4. Ce investigații endoscopice sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului?
Răspunsuri:
1. Cancer rectal.
2. Analiza generala a sângelui în dinamică; analiza materiilor fecale - test hemocult, in
vederea unei sangerari oculte (invizibile cu ochiul liber) – în cazul nostru vizibil. Acesta
va depista eventualele hemoragii din tubul digestiv; markerul tumoral (CA 19-9, CEA si
CA 72-4 ).
3. Irigografia-scopie (Figura nr. 1); Efectuarea unei tomografii computerizate in cazul in
care cancerul este confirmat printr-o biopsie.

Figura nr.1 Figura nr. 2

4. RRS cu biopsie; La necesitate Videocolonoscopia cu biopsie. (Figura nr. 2)
 CAZ CLINIC nr. 2

Bolnavul M., 60 ani, s-a adresat repetat la medicul de familie.

Acuzele pacientului: În prezent bolnavul are slăbiciuni generale pronunțate, dureri în
regiunea mezogastru flancul stîng de intensitate diferită dependente de alimentație, sânge
şi mucus în timpul defecaţiei.
Anamnesticul bolii: Anterior la adresarea la medic conform datelor clinice s-a presupus
diagnosticul de colită și indicat tratament simptomatic.
Examenul obiectiv: Starea generală a pacientului e de graviditate medie. Tegumentele
palide. Abdomenul la palpare balonat. Auscultativ peristaltica activă pînă la flancul stîng.
Investigații clinice și paraclinice: Hemograma: Hb 78 g/l, Er 3.4 x 1012 /l, Lc 12.2 x
109 /l, n 11, VSH 35 mm/h
Analiza biochimică a sîngelui: glucoza 6.10 mmol/l, uree 9.2 mmol/l, creatinina
120.60 mcmol/l , bilirubina totala 14.20 mcmol/l, ALAT 36 U/L ASAT 32 U/L.
Examen ultrasonografic (USG) al organelor cavității abdominale – ficatul schimbări
difuze, L.drept – 12.11cm., L. Stîng 6,4cm. Sistemul portal – N., Ganglionii limfatici
retroperitoneali nu se vizualizează. Lichid liber în cavitatea abdominala – neînsemnat. În
lobul drept o formatiune solitară 2.5 cm. în diametru. Mt? (Figura nr.1)

Figura nr.1

Întrebări:
1. Diagnosticul prezumtiv.
2. Numiți investigația de electie pentru confirmarea diagnosticului?
3. Care este stadiul procesului malign? Argumentați?
4. Tactica de tratament?
5. La prima adresarea a pacientului, medicul de familie trebuia să recomande unele din
următoarele investigații?
Răspunsuri:
1. Cancer colonului descendent.
2. Videocolonoscopia cu biopsie.
3. USG se determina formațiune în ficat (Mt?).
4. Chirugicală și după primire rezultatului histopatologic consultația chimioterapeut
pentru implicrea tratamentului specific.
5. Din metodele de laborator - markerul tumoral (CA 19-9, CEA); Din metodele
imagistice – USG cavității abdominale si bazinului mic, irigografia-scopia, TC și RMN
abdomenului și bazinului mic la alegere; Din metodele endoscopice – Videocolonoscopia
cu biopsie.
 CAZ CLINIC nr. 3

Bolnavul Z. 65 ani, a fost internat în secția chirurgie.

Acuzele pacientului: La internare acuze la dureri de caracter sâcâitor în regiunea iliacă
stânga, constipaţie câte 2-3 zile, care se perindează cu diareea, cantitate mare de mucus în
fecale şi sânge neschimbat, tenezme la actul de defecație de 6-8 ori timp de 24 de ore.
Anamnesticul bolii: Se consideră bolnav de 8 luni. Cu 2 luni după apariţia primelor
simptome periodic a apărut balonarea abdomenului şi s-au intensificat constipaţiile.
Durere abdominală în creștere (Figura nr.2). Bolnavul s-a adresat la policlinică şi a fost
spitalizat în mod urgent.
Examenul obiectiv: Starea generală grav medie. Tegumentele palide. Abdomenul mărit
în volum (Figura nr.1). Semnele peritoneale slab pozitive.
Investigații clinice și paraclinice: La irigoscopie – îngustarea sectorului distal a
intestinului sigmoid pe parcursul de 4cm. (Figura nr.3)
Întrebări:
1. Diagnosticul prezumtiv?
2. Prin ce metode imagistice se poate de cofirmat sau infirmat ocluziile intestinale?
3. Metodele auxiliare de cercetare dar principale?
4. Tactica de tratament?
5. Care sunt operațiile paliative în cancerul colonului?
Răspunsuri:
1. Cancer colonului porțiunii sigmoidiene.
2. Ocluzia intestinala se poate confirmat prin efectuarea radiografia în ansamblu a
abdomenului.
3. Analiza generală a sângelui, urinei, biochimiei, coagulogrma, ECG.
4. Tratament chirurgical ce nu se exclude aplicarea colostomei. (Figura nr.4)

5. Aplicarea stomelor, bypass-ul chirurgical, operația Hartman.

Figura nr.1 Figura nr.2 Figura nr.3

Figura nr.4
 CAZ CLINIC nr. 4
Bolnavul P. În vârstă de 60 de ani a fost transportat de ambulanţă în secţia de chirurgie cu
diagnosticul de ocluzie intestinală acută, peritonită.
Acuzele pacientului: Dureri acute și balonarea abdomenului.
Anamnesticul bolii: Din anamneză aflăm că se simte bolnav pe parcursul ultimelor 6
luni, când prima dată au apărut constipaţii periodice a câte 2-3 zile, balonarea
abdomenului şi dureri în partea stângă a abdomenului. S-a adresat la medic în policlinică,
care pe baza acuzelor şi examenului obiectiv a diagnosticat colită spastică şi a indicat
dieta spasmolitică. Starea s-a ameliorat, constipaţiile şi durerile au devenit mai puţin
frecvente şi intensitate minoră. După asistenţă medicală mai mult nu s-a adresat. În ajun
de a fi internat în staţionarul de chirurgie la bolnav au apărut dureri acute în abdomen
(Figura nr.2) cu balonare (Figura nr.1). Reieşind din lipsa ameliorării stării în urma
tratamentului simptomatic a chemat ambulanţa la domiciliu, cu care a fost transportat în
secţia chirurgie.
Examenul obiectiv: Starea generală gravă. Tegumentele palide. Abdomenul mărit în
volum. Semnele peritoneale pozitive (durerea abdominalǎ cu semnele de iritaţie
peritonealǎ - contractura muscularǎ, apărarea muscularǎ); la palparea regiunii ombilicule
este doloră; la solicitarea sǎ tuşeascǎ a apărut durerea, la percuţie blîndǎ a abdomenului
se (produce durere –semnul clopoţelului).
Investigații clinice și paraclinice: Urgent s-a colectat: Hemograma: Hb 70 g/l, Er 2.8 x
1012 /l, Lc 26.2 x 109 /l, n 11, VSH 40 mm/h. Analiza biochimică a sîngelui: glucoza 8.10
mmol/l, uree 120.00 mmol/l, creatinina 167.20 mcmol/l , bilirubina totala 24.20
mcmol/l, ALAT 98.50 U/L ASAT 60.30 U/L.
Tratamentul: Chirurgul de gardă a diagnosticat peritonită în legătură cu ce bolnavul în
mod urgent a fost operat. În timpul operaţiei a fost stabilită perforaţia tumorii părţii
descendente a intestinului gros. A fost efectuată rezecţia intestinală cu aplicarea
anastamozei.
Întrebări:
1. Examinaţi greşelile comise de medicii din policlinică şi staţionar.
2. Ce tip de operaţie a fost efectuat şi dacă este corect?
3. Ce tipuri de stome cunoașteți?
4. Care sunt complicațiile in aplicarea anastomozelor?
Răspunsuri:
1. Pacientul trebuia să fie examinat: 1.examenul de laborator (analiza generala a sângelui,
urinei, biochimia, coagulograma); 2. investigațiile imagistice (USG cavității abdominale
și a bazinului mic, irigografie-scopie, TC abdomenului, RMN); 3. investigații
endoscopice (videocolonoscopia cu biopsie).
2. Anastamozele nu sunt indicate în peritonite, se aplică stomele.
3. Stomele sunt la nivelul intestinului gros (sigmostomă, transverzostomă etc. denumirea
conform porțiunii intestinului unde a fost aplicată).
4. Complicațiile în aplicarea anastomozelor sunt: dehiscența anastomozelor, peritonita
difuză.

Figura nr.1 Figura nr.2

 CAZ CLINIC nr. 5

Bolnavul S. 49 ani, s-a adresat la policlinica de sector la medicul terapeut.

Acuzele pacientului: S-a adresat cu acuze la dureri periodice în regiunea epigastrală
hipocondrul stîng sub formă de acces, constipaţii frecvente 2-4 zile, balonarea
abdomenului.
Anamnesticul bolii: Se consideră bolnav timp de 4 luni de când au apărut disconfort
abdominal, periodic dureri de intensitate medie. La medic nu s-a adresat. Se trata
desinestătător prin diferite metode.
Examenul obiectiv: La palparea abdomenului s-a depistat o formaţiune tumorală sub
rebordul costal stâng, de consistenţă dură, puţin mobilă, nodulară.
Investigații clinice și paraclinice: La irigoscopie nu s-a depistat patologie din partea
mucoasei intestinului gros. S-a determinat o compresiune extrinsecă a intestinului în
unghiul lienal de o tumoare,
provenită din cavitatea abdominală sau spaţiul retroperitoneal.
Întrebări:
1. Ce investigaţii sunt necesare de efectuat cu scop de a preciza localizarea tumorii?
2. Din care spațiu poate proveni formațiunea tumorală?
Răspunsuri:
1. Din investigațiile de laborator – Din investigațiile imagistice (USG cavității
abdominale, TC abdomenului, RMN); Din investigațiile endolaparoscopice –
laparoscopie cu biopsie.
2. Formațiunea tumorală pote proveni din spațiul peritoneal sau retroperitoneal.
 CAZ CLINIC nr. 6

Bolnava C. 60 ani s-a adresat la medicul ginecolog din policlinică.

Acuzele pacientului: Pacienta la momentul adresării avea slăbiciuni generale
pronunțate, scaun lichid frecvent de 6-8 ori în 24 ore cu striuri de sânge şi mucus.
Anamnesticul bolii: Se socoate bolnavă timp de o lună. La medic nu s-a adresat până în
prezent, se trata desinestătător. Menopauza 10 ani, însă ultimele 7 zile are eliminări
sangvine din vagin. Cu aproximativ un an în urmă a fost consultată de medicul ginecolog
cu colectarea PAP-Testului (rezultatul – patologie nu s-a depistat, corespunde vîrstei).
Examenul obiectiv: Starea generală relativ satisfăcătoare. Tegumentele palide.
Abdomenul la palpare moale. Dureri preponderent pe stînga cu accentuare în fosa iliacă
stînga.
Investigații clinice și paraclinice: Pacienta este in proces de examinare.
Întrebări:
1. Diagnosticul prezumtiv?.
2. Tactica medicului în examinarea bolnavei?
3. Cu ce afecţiuni se poate efectua diagnosticul diferenţial în caz de patologie rectală
rectală?
Răspunsuri:
1. Cancer colorectal? Cancer endometrial?
2. Examenul de laborator (analiza generala a sângelui, urinei, biochimia, coagulograma);
examenul imagistic (USG cavității abdominale și a bazinului mic, irigografie-scopie, TC
abdomenului, RMN); și endoscopic (RRS cu biopsie, videocolonoscopia cu biopsie,
laparoscopie, histeroscopie).
pentru stabilirea diagnosticului.
3. Diagnosticul diferențiat se efctuiază cu: cancer endometrial, cancer ovarian, cancer
trompei uterine.
 CAZ CLINIC nr. 7

O bolnavă Z. 52 ani, s-a adresat în policlinică la medicul terapeut.

Acuzele pacientei: slăbiciune generală, vertij, dureri periodice de caracter sâcâitor în
regiunea hipogastrică în fosa iliacă dreaptă, temperatura subfebrilă periodică (37,2 –
37,40C) timp de 2 luni.
Anamnesticul bolii: Se socoate bolnavă timp de 8 luni. La examenul paraclinic a
bolnavei s-a stabilit o anemie – eritr. 3,0x10,9, Hb 98un. S-a stabilit diagnosticul –
anemie feripirivă motivația fiind și consultația hematologului, care a exclus orice
patologie hematologică.
Examenul obiectiv: Tegumentele palide, palpator abdomenul sensibil mai pronunțat în
fosa iliacă dreapta și flancul drept.
Investigații clinice și paraclinice: 1. Investigațiile imagistice 1. USG cavității
abdominale și a bazinului mic – (intestinul balonat, lichid liber în cavitatea abdominală
abs., ficatul de dimensiuni normale formațiuni tumorale abs., ggl nu sunt detectabili. 2.
irigografie-scopie – substanța de contrast permiabila pînă la intestinul ascendent, de la
unghiul hepatic la aproximativ 10 cm. se dtermina o modificare a intestinului pe
aproximativ 7-10 cm. (Figura nr.1)

Figura nr. 1 Figura nr. 2

Întrebări:
1. Care patologie poate corespunde manifestărilor clinice la bolnava dată?
2. Cu ce patologii este necesar de efectuat diagnosticul diferenţiat?
3. Ce investigaţii e necesar de efectuat pentru concretizarea diagnosticului şi
determinarea cauzelor anemiei?
Răspunsuri:
1. Nu se exclude cancer colonului ascendent forma toxico-anemică.
2. Este necesar de efectuat diagnosticul diferențiat cu stările precanceroase ale colonului.
3. Analiza materiilor fecale - test hemocult, in vederea unei sangerari oculte (invizibile cu
ochiul liber); Videocolonoscopia cu biopsie. (Figura nr.2)
 CAZ CLINIC nr. 8
Bolnava T. 65 ani, s-a adresat în p-ca pe sector la medicul ginecolog pentru consultație.
Medicul ginecolog a programat pacienta pentru tratament chirurgical cu d-cul suspiciu
cancer ovarian.
Acuzele pacientei: Acuze la dureri în regiunea hipogastrică fosei iliaci stîngi cu iradiere
în partea lombară, periodic constipații, scaun periodic neoformat cu mucozități.
Anamnesticul bolii: Gravidități – 5, Nașteri – 3, Avorturi medicale – 2, eliminări
sangvinolente din vagin, în menopauză 15 ani.
Examenul obiectiv: Starea generală relativ satisfăcătoare. Abdomenul puțin balonat
sensibil la palpare.
Examenul ginecologic: OGE dezvoltate corect. În valve – mucoasa vaginului și a colului
uterin fără modificări patologice, eliminări patologice abs. PV – examenul bimanual
(uterul mărit la 7-8 săpt de sarcină, sensibil la palpare, dur, mobil), anexele pe dreapta nu
se palpează, în proiecția anexelor pe stînga se determină o formațiune tumorală
aproximativ de 5 cm. dură elastică sensibilă la palpare.
Investigații clinice și paraclinice: În urma efectuării USG cavității abdominale și a
bazinului mic s-a determinat o formațiune tumorală cu diametrul aproximativ 4x5 cm. cu
proviniență din ovarul stâng (Figura nr.1).
Întrebări:
1. Sunt suficiente investigațiile efectuate în p-ca de sector pînă a trimite în instituția
specializată pentru tratament chirurgical?
2. Ce investigații chee nu sau efectuat la pacienta dată?
3. Cu ce patologii ale organelor bazinului mic este necesar de efectuat diagnosticul
diferențiat?
4. Diagnosticul prezumtiv.
5. Tactica de tratament.
Răspunsuri:
1. Investigațiile nu sunt suficiente pentru tratamentul chirurgical la medicul ginecolog.
2. a). Examenul de laborator (analiza generala a sângelui, urinei, biochimia,
coagulograma), markerul tumoral (CA 19-9, CEA si CA 72-4 ). b). Tușeul rectal c).
Irigografie – scopie, RRS cu biopsie, TC, RMN bazinului mic cu contrast. d).
Videocolonescopie cu biopsie.
3. Diagnosticul diferențiat este necesar de efectuat cu cancerul regiunei rectosigmei.
4. Cancerul rectosigmei.
5 Prima etapă de tratament este intervenția chirurgicală în volum de rezecția sigmei, HTA
(Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală). După primirea rezultatului
histopatologică consultația medicului chimioterapeut și medicul radioterapeut.

Figura nr.1
 CAZ CLINIC nr. 9
Bolnavul D. 69 ani se adresează la p-ca de sector la medicul de familie.
Acuzele pacientului: Acuze la slăbiciuni generale în creștere, dureri neînsemnate în
regiunea mezogastrului, flancului drept, diaree.
Anamnesticul bolii: Se consideră bolnav de 2 ani la care nenumărate ori s-a adresat la
medicul de familie unde recomandările au fost: 1. Corecția în alimentație. 2.
Administrarea preparatelor antidiareice. 3. Control repetat.
Examenul obiectiv: Starea generală relativ satisfăcătoare. Tegumentele palide.
Abdomenul la palpare moale puțin balonat, dolor în regiunea mezogastrului, flancului
drept.
Investigații clinice și paraclinice: Nu sau efectuat
Întrebări:
a. Care investigații de laborator era necesar de efectuat?
b. Investigațiile imagistice dacă sunt necesare și dacă sunt necesare atunci care?
c. Diagnosticul prezumtiv.
d. Tactica de tratament.
e. Care sunt formele macroscopice de creștere în cancerul colonului?
Răspunsuri:
1. Examenul de laborator (analiza generala a sângelui, urinei, biochimia, coagulograma),
markerul tumoral (CA 19-9, CEA si CA 72-4 ).
2. Investigațiile imagistice (USG cavității abdominale și a bazinului mic, irigografie-
scopie, TC abdomenului, RMN a abdomenului cu contrast)
3. Diagnosticul prezumtiv – cancerul colonului regiunea ascendentă.
4. Tratament chirurgical în volum de hemicolonectomie pe dreapta cu
ileotransverzoanastomoză latero - laterală. După primirea rezultatului histopatologic
consultația medicului chimioterapeut.
4. Formele macroscopice sunt: 1. Exofită - polipoidă, papilo-viloasă, nodulară. Cu
creştere în lumenul intestinului (Figura nr.1). 2. Endofită plată – cu ulceraţie în centru
(Figura nr.2). 3. Infiltrativ – difuză – cu evoluţia tumorii în interiorul peretelui cu
îngroşarea lui şi stenozarea lumenului (Figura nr.3).

Figura 1. Figura 2. Figura 3.

 CAZ CLINIC nr. 10
Pacienta N. 70 ani este adusă de urgență cu ambulanță în secția chirurgicală.
Acuzele pacientei: Pacienta acuză la mărirea abdomenului în volum, frisoane, febră,
urinare dificilă, vărsături, lipsa scaunului mai mult de o săptămînă.
Anamnesticul bolii: De la apariția primelor simptome pacienta nu s-a adresat la medic s-
a tratat desinestător la domiciliu. În ultimul timp starea generală brusc s-a înrăutățit.
Examenul obiectiv: Stare generală a bolnavului este gravă. La examinarea pacientului se
determină triada: durere vie abdominală, contractură abdominală generalizată („abdomen
de lemn”) și hiperestezie cutanată cu abolirea reflexelor cutanate abdominale (Figura
nr.1). Durerea abdominală este exacerbată de mișcările peritoneului, de exemplu tusea,
flexarea șoldurilor sau efectuarea manevrei Blumberg.
Investigații clinice și paraclinice: Pacienta este internată fără investigații unde este
supusă în mod urgent la examinările de laborator și imagistice.
Întrebări
1. Ce patologii ale organelor cavității abdominale poate să provoace clinica dată?
2. Ce investigații de urgență e necesar de efectuat?
3. Este o stare de urgență?
4. Ce este abdomen acut?
5. Tactica medicală în caz de abdomen acut?
6. Este necesar de intervenție chirurgicală sau tratament conservativ?
7. În cazul dat care ar fi volumul intervenției chirurgicale și complicațiile posibile?
Răspunsuri:
1. Cele mai frecvente cauze de iritaţie peritonealǎ localizatǎ sunt: apendicita acutǎ (†în
cadranul inferior drept), colecistita acutǎ (†în cadranul superior drept), diverticulita
sigmoidianǎ (†în cadranul inferior st.).
2. Examenul de laborator (analiza generala a sângelui, urinei, biochimia, coagulograma),
rengenoscopia panoramică a abdomenului.
3. Da!!!!!
4. Termenul de "abdomen acut chirurgical" (sau simplu “abdomen acut” – prescurtat AA)
desemnează un grup larg de afecţiuni abdominale care se manifestă clinic prin durere
(†însoţită de semne locale şi generale) şi care necesită un tratament chirurgical de
urgenţă; †în absenţa tratamentului chirurgical survin alterǎri fiziopatologice progresive,
care conduc †ntr-un timp variabil la decesul pacientului.
5. Intervenție chirurgicală.
6. Intervenţia chirurgicală este actul terapeutic esenţial (nu există alternativă la
tratamentul chirurgical!)
7. Aplicarea stomei.

Figura nr.1
 CATEDRA DE ONCOLOGIE
CAZ CLINIC nr. 1
Bolnav cu vârsta de 71 de ani s-a adrest în policlinica IO cu următoarele acuze:
slăbiciune generală, grețuri, periodic vomită – o dată în 2 zile după 4-5 ore de la prânz
sau cină, dureri în epigastru fără iradieri.
Debutul bolii: se consideră bolnav de 4-5 luni. Anamnestic – este la evidență la
medicul de familie de vre-o 15 ani pe motive de ulcer gastric. Diagnosticul de ulcer
gastric a fost confirmat radioimagistic și prin gastroscopii repetate la 1-2 ani de la debutul
maladiei, ceea ce atrage atenția este faptul că în ultimii 4-5 ani a dispărut acea
manifestare sezonieră (primăvara-toamna) și vărsăturile s-au întețit de la 1-2 ori pe
săptămână până la 3-4. A pierdut din greutate ≈10 kg în ultimele 4-5 luni, datorită
diminuării poftei de mâncare și vărsăturilor. S-a adresat medicului de familie din
localitate. În rezultatul radioscopiei, grafiei s-a constatat ulcerul gastric în regiunea
piloro-antrală. Important este faptul că dimensiunile ulcerului au crescut și în jurul
ulcerului în radioscopie se evidențiază dispariția pliurilor mucoasi gastrice. Cu
diagnosticul de ulcer gastric, suspect la malignizare a fost trimis la consultația
gastrologului în policlinica IO. Gastrologul suspectă clinico-radiologic malignizarea
ulcerului și este efectuată FGscopia cu biopsia din ulcer. Endoscopistul confirmă prezența
malignizării ulcerului și conform rezultatului ex. Histologic la a 10 zi după biopsie
constată diagnosticul de cancer gastric (histologic adenocarcinom slab diferențiat). În
USG, radioscopia cutiei toracice metastaze în plămâni, ficat nu s-au depistat.
Bolnavul este spitalizat în secția gastrologie a IO. În staționar la examenul fizic s-
a înregistrat paloarea tegumentelor, turgorul scăzut, ggl periferici nu se palpează.
Sistemul respirator fără particularități. Sistemul cardiovascular – T/A – 140-80mmHg, Ps
– 78 pe 1' ritmic. ECG – fără particularități – se înregistrează periodic extrasistolii.
Limba umedă, saburată. Abdomenul moale, neoformațiuni nu se palpează. Ficatul
și splina fără particularități, tușeu rectal nu depistează mt pararectale (Schnitzler-
Blummer).
Diagnosticul clinic: boala ulceroasă. Ulcer gastric. Malignizare – adenocarcinom
slab diferențiat. După consultul terapeutului și anesteziologului și o pregătire
preoperatorie: perfuzii i/venoase pentru reglarea echilibrului hidrosalin și proteic la a 8 zi
de pregătire este supus tratamentului chirurgical. În lipsa mt viscerale și vizual al ggl
regionali se efectuează rezecția subtotală distală cu anastomoza gastrojejunală pe ansă
scurtă (Bilroth II în modificarea Hoffmeister-Finisterer).
Perioada postoperatorie evoluează fără particularități cicatrizarea primară a plăgii
postoperatorii. În legătură cu faptul că patohistologic a macropreparatului s-a constatat
adenocarcinomul slab diferențiat și mt unice în ggl înlăturați a fost consultat de
chimioterapeut, care a recomandat un tratament adjuvant după schema (FPD)
5FU+cisplatină+doxorubicină, care va fi efectuat în secția oncologie medicală N3.
Diagnosticul definitiv: cancer gastric (adenocarcinom slab diferențiat).
Pilorostenoză subcompensată. Operația RGS Billroth II. Este înscris la domiciliu cu
recomandările de a respecta regimul dietetic, supravegherea oncologului raional și a
medicului de familie. A se prezenta la IO peste 3 luni la gastrolog.
 Figura A – ”Nișa” sau depou de bariu cu dispariția pliurilor mucoasei gastrice din
jurul ”nișei”

Figura B - Cancer infiltrativ ulceros

Întrebări:
1. Care sunt semnele clinico-anamnestice ale pilorostenozei subcompensate?
2. Descrieți tabloul radiologic (radioscopic și –grafic) al malignizării ulcerului
gastric.
3. Diagnosticul histopatologic este adenocarcinom. Care forme morfologice se mai
întâlnesc și câte grade de diferențiere?
4. Când este indicată chimioterapia neo- și adjuvantă.
Răspunsuri:
1. Clinic se manifestă prin senzație permanentă plenitudine în epigastru, uneori
dureri, eructații, grețuri, periodic vome 1-2 pe săptămână.
2. Creșterea dimensiunii tumorii, disparițiapliurilor mucoasi gastrice la o distanță de
2-3 cm de la craterul ulceros.
3. Pavimentos în partea proximală a stomacului. Diferențiere înaltă G1, diferențiere
moderată G2, slab diferențiat G3 și nediferențiat sau anaplazic G4.
 4. Neoadjuvant în cazul cancerului gastric slab diferențiat și anaplazic. În cazul când
radioimagistic preoperator sau constatat mt ggl.
Adjuvant postoperator când histologic sunt constatate formele slab diferențiate
și nediferențiate sau, mt ggl.

CAZ CLINIC nr. 2

Bolnavul C., 65 de ani. Prezintă următoarele acuze: slăbiciune generală periodic
dureri în regiunea epigastrică fără iradiații, de vre-o săptămână a observbat culoarea
întunecată a scaunului (melena). Se consideră bolnav de vre-o 2 ani, când au apărut dureri
periodice în abdomen, sporadic 1-2 ori pe an a observat culoarea închisă a scaunului. În
raion s-a adresat internistului, care a suspectat boala ulceroasă a duodenului. În R o-scopia
gastrointestinală nu s-a înregistrat patologii din partea stomacului sau duodenului.
Melena a dispărut, starea bolnavului s-a ameliorat. Viața cotidiană evolua fără
particularități, însă de vre-o 7-8 zile starea generală brusc s-a agravat, manifestându-se
prin slăbiciune generală, a avut vărsături de 2 ori cu conținut gastric în ”zaț” de cafea. 2
zile în urmă a observat scaunul întunecat (melena). În raion au suspectat ulcerul gastric
complicat cu hemoragie, ulcer malignizat. Cu bilet de trimitere a fost consultat în
policlinica IO și în legătură cu starea grav-medie a fost spitalizat pe urgență în secția
gastrologie a IO. În staționar a fost efectuată FGscopia de urgență, în timpul căreia s-a
depistat o formațiune în regiunea antrală 4x5 cm cu distrucția în centrul tumorii cu
stigmate de hemoragii minore – un tromb aderat la tumoră – Forrest IIB hemoragie activă
nu a fost constatată. Cu diagnosticul de cancer al stomacului forma polipoidă cu distrucție
în centru în stare după hemoragie Forrest IIB. A fost efectuat tratamentul hemostatic și
corecția anemiei de grad II. Hemoglobina – 7 mmoli/L, E – 2.700000 pe 1cm 3, Ht – 38
%. Hemodinamica - 110/60mmHg. Cu substituirea sângelui roșu – hemotransfuzii 2-3 ori
pe parcursul a 4-5 zile, 2 ori masă eritrocitară. Indicii sângelui au crescut, operația de
urgență nu a fost efectuată, deoarece hemoragia a fost stopată. Totodată a fost efectuată
Radioimagistica stomacului, duodenului, ficatului. În radioscopie-grafie a fost constatat
defectul de umplere sau ”lacuna” în regiunea antrală a stomacului. USG – mt în ficat nu
s-au depistat vezi fig. NA gastroscopia pe urgență. Biopsia nu a fost efectuată deoarece
FGS nu se efectuează pe fond de hemoragie gastrointestinală fig. NB – datele
radiografice din primul caz clinic prezentat lacuna în regiunea antrală a stomacului. După
tratamentul conservativ – hemostază, corecția anemiei și hemodinamicei la a 8 zi după
spitalizare a fost efectuată R-BII distală, modificarea Hoffmeister-Finisterer pe ansă
scurtă.
 Figura A - semnul lacunei sau defectul de umplere

Figura B – tumoră exofită cu stigmate de hemoragie stopată

Perioada postoperatorie a evoluat fără particularități. Ex. histopatologic al
macropreparatului înlăturat a constatat adenocarcinomul slab diferențiat cu implicarea
stratului muscular al stomacului fără mt în ggl înlăturați. Luând în considerare forma slab
diferențiată a tumorii, după consultul chimioterapeutului a fost transferat în secția
oncologie medicală pentru a efectua tratamentul adjuvant conform schemei adaptată în
clinica noastră 5FU+cisplatină+doxorubicină. După externare se recomandă
supravegherea oncologului raional și a medicului de familie. Control la IO peste 3 luni.
Diagnosticul definitiv: cancerul gastric forma exofită, st. T 2N0M0, adenocarcinom slab
diferențiat, în ggl nu s-au depistat metastaze. Operația – Rezecție subtotală distală BII,
Hoffmeister-Finisterer.
Întrebări:
1. De ce conținutul gastric în hemoragii capătă culoarea ”zațului” de cafea?
2. Prin ce se explică culoarea scaunului tip melenă?
3. Care sunt formele de creștere sau macroscopice ale cancerului gastric, în ce formă au
loc mai frecvent hemoragiile?
4. Cui aparține prioritățile în aprecierea hemoragiilor gastrice radioimagistice sau
endoscopice?
5. Care sunt indicațiile către tratamentul chirurgical pe urgență?
6. Câte grade de diferențiere cunoașteți în cancerul gastric și care sunt – numiți-le?
7. Când este indicat tratamentul neoadjuvant sau adjuvant al cancerului gastric.
Răspunsuri:
1. Culoarea în ”zaț” de cafea este rezultatul acțiunii acidului clorhidric.
2. Melena este rezultatul degradării sângelui care are loc datorită contactului cu sucurile
digestive.
3. Prioritate are metoda endoscopică, deoarece evidențiază cauza – sursa hemoragiei și
determină hemoragia activă sau stopată conform clasificării Forrest.
4. Sunt 3 forme de creștere a cancerului gastric: 1) exofită, 2) endofită (a. infiltrativ
difuză; b. infiltrativ ulceroasă), 3) mixtă se întâlnesc atât elemente de creștere exofită
cât și endofită. Hemoragiile mai frecvent se întâlnesc în forma exofită a tumorii.
5. Intervenția chirurgicală de urgență este indicată în cazul prelungirii hemoragiei în
pofida tratamentului hemostatic și substitutiv.
6. Sunt 4 grade de diferențiere în ex. histopatologic:
I – diferențiere înaltă
II – moderat diferențiat
III – slab diferențiat
IV – anaplazic sau nediferențiat
7. Tratamentul chimioneoadjuvant preoperator este indicat în 2 cazuri: primul – în cazul
gradului slab diferențiat și nediferențiat al tumorii și 2 – radio-imagistico-endoscopic
sunt depistate mt ganglionare. Tratamentul adjuvant în cazul când postoperator s-a
constatat gradele joase ale diferențierii tumorii primare sau în constatarea mt măcar a
unui ggl, dacă preoperator nu au fost constatate rezultatele descrise mai sus.

CAZ CLINIC nr. 3

Complicațiile cancerului gastric se întâlnește ≈5-7% dintre toate celelalte
complicații. Perforația tumorii gastrice este cea mai gravă deoarece 50-70% dintre
bolnavi decedează în urma peritonitei difuze. Se întâlnesc și operații radicale în astfel de
complicații.
Bolnavul B. 51 de ani a fost spitalizat în secția gastrologie a IO cu următoarele
acuze: slăbiciune generală, scăderea poftei de mâncare, grețuri, periodic vome (o dată în
2-3 zile), scădere în pondere ≈5 kg în ultimele 3 luni. Clinico-radiologic în policlinica IO
a fost constatat diagnosticul de cancer gastric piloroantral cu stenoză subcompensată. În
staționar a efectuat investigațiile pentru stadializarea procesului tumoral și concomitent
pregătirea către intervenția chirurgicală. A fost confirmat cancer gastric st. T 1N0M0, la a
4-a zi după spitalizare starea bolnavului brusc s-a agravat. Au apărut dureri lancinante în
epigastru cu răspândirea lor pe întreaga arie a abdomenului după 30' după debutul lor.
Obiectiv: Ps – 100 pe min, TA – 120/70mcHg. Limba uscată, abdomenul dureros în toate
regiunile, semnul Blumberg + se determină defence al peretelui anterior abdominal cu
pierderea matității ”hepatice”. R o-scopic aer liber în cavitatea abdominală în formă de
seceră subdiafragmal pe dreapta. S-a presupus diagnosticul de perforație a tumorii
gastrice. Bolnavul a fost luat pe urgență la operație.
Prin anestezie generală în laparotomia medio-mediană superioară s-a depistat o
tumoră de 3x5cm a stomacului regiunea antrală cu implicarea seroasei, cu un orificiu de
0,5 cm în dimensiuni. În cavitatea peritoneală este conținut de lichid sero-fibrinos ≈200
ml. Mt în ficat și pe peritoneul parietal și visceral nu s-au depistat.
Luând în considerare stadiul oportun al tumorii, peritonita delimitată cu etajul
superior al cavității abdominale și caractere serofibrinoase s-a efectuat rezecția subtotală
distală cu anastomoza BII cu ansă scurtă în modificarea Hoffmeister-Finisterer. Cavitatea
peritoneală asanată cu sol. Furacilină 1: 5000 și drenată în fosele iliace pentru lavaj
abdominal și administrarea antibioticelor în perioada postoperatorie, care a evoluat
pozitiv, peritonita a fost lichidată, drenurile înlăturate la a 4-a zi după restabilirea
pasajului intestinal. Plaga a cicatrizat primar.
Histologia N57108-37/01 – adenocarcinom moderat diferențiat fără mt ggl.
Bolnavul a fost înscris la domiciliu la supravegherea oncologului raional și a medicului
de familie. Control la IO peste 3 luni.
Diagnosticul definitiv: Adenocarcinom moderat diferențiat al stomacului.
Perforația tumorii, peritonită sero-fibrinoasă. Operația de urgență – Rezecție subtotală
distală BII.
Datele Ro-logice-scopice-grafice până la perforație – pilorostenoză Fig. 1 FGDS –
până la operație – tumoră în regiunea piloroantrală Fig. 2. Radioscopia în perforație – gaz
liber subdiafragmal pe dreapta în formă de seceră Fig. 3.
 Figura 1. – Cancer infiltrativ pilorostenoză subcompensată

Figura 2. - FGDS – până la operație – tumoră în regiunea piloroantrală

 Figura 3. - Radioscopia în perforație – gaz liber subdiafragmal pe dreapta în
formă de seceră

Întrebări:
1. Poate avea loc perforația tumorii în cancerul gastric în stadiile precoce?
2. Datorită cărui fapt a avut loc perforația tumorii?
3. Care sunt metodele de confirmare a perforației?
4. Pot fi efectuate operațiile radicale în perforație și în ce condiții?
5. Care poate fi volumul operației radicale în cancerul gastric și criteriile lor.
Răspunsuri:
1. În genere perforațiile tumorii gastrice se întâlnește în – 5-7% dintre toate
complicațiile, dar în stadiile precoce foarte rar.
2. De cele mai multe ori perforațiile au loc în urma implicării seroasei T 4a, în special, în
urma altei complicații cum ar fi pilorostenoza.
3. Metodele principale sunt: clinica (defence abdominal, S. Blumberg, pierderea
matității hepatice). Radiologic, radioscopic prezența aerului liber în cavitatea
peritoneală semnul ”secerei” subdiafragmal sau subhepatic.
4. Da, se admite în cazul peritonitei delimitate; în stadiile precoce ale cancerului, în
lipsa mt hepatice și peritoneale, starea bună a pacientului.
5. Volumul operațiilor și caracterul lor depinde în primul de stadiul tumorii, forma de
creștere și sediul ei. În formele infiltrative ale cancerului gastric oriunde ar fi situată
tumora se efectuează gastrectomia în formele exofitice distal sau proximal – rezecția
subtotală. În cancerul exofit regiunea corpului gastric dictează gastrectomia.
CAZ CLINIC nr. 4
Operațiile paliative în cazul cancerului gastric metastatic complicat cu
pilorostenoză.
Dintre toate complicațiile gastrice pilorostenoza este cea mai frecvent întâlnită –
70%. La numărul total de cancer se întâlnește în 16% diferite grade de stenoză.
Trebuie de știut faptul că pilorostenozele nu sunt rezultatul stadiului depășit al
tumorii și în astfel de cazuri pot fi efectuate operații radicale. Pilorostenoza are 3 faze –
grade, compensată-ușoară, subcompensată gravitate medie și decompensată – foarte
gravă.
Bolnavul E. 68 de ani prezintă acuzele următoare: plenitudine postprandială în
epigastru, garguism abdominal, regurgitări aeriene, uneori cu conținut alimentar în
ultimele 3 săptămâni au apărut vome 1 la 3-4 zile, scăderea poftei de mâncare. Clinico-
radio-endoscopic a fost diagnosticat cancer gastric piloroantral, pilorostenoză
subcompensată. Histologic – N37206-8/26.0796 cancer mucinos. Ecografic au fost
constatate multe mt în ficat. După o perioadă scurtă (4 zile) a pregătirii preoperatorie cu
corecția – echilibrului hidrosalin, proteic a fost efectuată laparotomia, în timpul reviziei
căreia s-a confirmat diagnosticul de cancer piloroantral cu implicarea seroasei și multiple
mt în ambii lobi ai ficatului și ggl ai omentului mic și mare. În legătură cu stadiul depășit
al tumorii T4N2M1 a fost efectuată anastomoza colaterală gastrojejunală tip Omega pe
ansă lungă cu entero-entero-anastomoza Braun.
Perioada postoperatorie a evoluat relativ satisfăcător, la a 4 zi s-a normalizat
tranzitul gastrointestinal, plaga a cicatrizat primar. A fost consultat de chimioterapeut,
care a recomandat să fie transferat în secția oncologie medicală pentru tratament
chimioterapic.
Diagnosticul definitiv: adenocarcinom mucinos gastric T4N2M1 cu mt
extrahepatice cu pilorostenoză subcompensată. Operația – GEA tip Omega.
Datele paraclinice și instrumentale de diagnostic: Hemograma – anemie moderată,
leucograma – L-8000, VSH – 40. Analiza biochimică: dereglări ale echilibrului
hidrosalin, proteina totală 56g/l, cu disproteinemie. Radioscopia-grafia gastrică Fig. 1.
Cancer piloroantral cu stenoză pilorică subcompensată – evacuarea conținutului baritat
din stomac pe parcursul a 6 ore FGDS – cancer piloroantral infiltrativ ulceros – biopsie
Fig. 2
USG – mt multiple în ficat Fig. 3 Histologia – cancer mucinos.
 Figura 1. – Cancer infiltrativ pilorostenoză subcompensată

Figura 2. Cancer infiltrativ ulceros

Figura 3. Metastaze hepatice

Întrebări:
 1. Care sunt semnele clinice ale pilorostenozei?
2. Cui aparține prioritatea diagnosticului de pilorostenoză în cancerul gastric? Celui
radioscopic sau endoscopic?
3. De ce a fost efectuată operația paliativă de anastomoza gastro-enterală în Omega?
4. Ce tipuri de operații paliative mai cunoașteți?
Răspunsuri:
1. Plenitudine postprandială în epigastru, garguism abdominal, regurgitări aeriene,
uneori cu conținut alimentar în ultimele 3 săptămâni au apărut vome 1 la 3-4 zile,
scăderea poftei de mâncare.
2. Prioritate aparține metodei radioscopice, radiografice.
3. În legătură cu faptul stadiului depășit (multiple mt hepatice).
4. Anastomoza gastrojejunală tip Roux – Y-.

CAZ CLINIC nr. 5

Tratament paliativ al cancerului gastric perforativ.
Bolnava B. 56 de ani. A fost spitalizată cu următoarele acuze: dureri lancinante în
epigastru, care foarte rapid s-au răspândit pe întreaga arie a abdomenului. Clinico-
radiologic până la perforație a fost diagnosticat cancer gastric piloroantral cu stenoză
pilorică. În radioscopia panoramică a abdomenului pe urgență a fost constatată prezența
aerului liber în abdomen în formă de seceră subhepatic și subdiafragmal.
Odată ce diagnosticul de cancer gastric perforativ a fost confirmat clinico-
radiologic prin anestezie generală a fost efectuată laparotomia medio-mediană superioară.
În revizia cavității peritoneale în regiunea piloroantrală a stomacului s-a constatat o
tumoră 5x6 cm cu implicarea seroasei și aderare la lobul stâng al ficatului în centrul
tumorii – un orificiu perforativ ≈0,7cm și la nivelul etajului superior abdominal este un
conținut sero-fibrinos ≈200 ml. În ambii lobi hepatici – multiple metastaze cu dm 0,5-
2cm. Cazul a fost estimat nerezecabil și s-a efectuat suturarea tumorii tip Oppel-
Policarpov cu o fâșie-lambou a omentului mare. FIG.2 și în legătură cu pilorostenoza
decompensată a fost efectuată GEA în omega cu entero-anastomoză tip Braun. După
asanarea cavității peritoneale a fost instalat lavajul peritoneal. Evoluția postoperatorie a
evoluat treptat spre starea satisfăcătoare cicatrizarea plăgii postoperatorii per primam.
Histologia – adenocarcinom fără indicații a gradului de diferențiere.
Este externată la domiciliu cu recomandări de a se interna în secția oncologie
medicală N3 pentru tratament chimioterapic adjuvant. Diagnosticul definitiv: cancer
gastric T4N1M1. Pilorostenoză decompensată. Perforația tumorii. Peritonită a etajului
superior peritoneal.
 Figura N1. Radioscopia panoramică în cancerul perforativ. Semnele – aer
liber subhepatic sau subdiafragmal în formă de seceră

Întrebări:
1. De ce în cazul respectiv a fost efectuat un tratament chirurgical paliativ?
2. Metoda de suturare a tumorii diferă de cea a ulcerului perforat. De ce?
3. Care tip de suturare a tumorii perforative este indicat?
4. Care au fost indicațiile pentru menajarea anastomozei GEA?
5. Cu ce scop a fost indicat tratamentul adjuvant chimioterapic?
Răspunsuri:
1. Pe motive de prezența a multiplelor mt hepatice.
2. În perforația ulcerului marginile pot fi suturate în timp ce în perforația tumorii
marginile sunt necrotizate și suturile întretaie țesuturile.
3. Suturarea tumorii tip Oppel-Policarpov cu lambou din epiploonul mare.
4. În legătură cu pilorostenoza decompensată a fost efectuată anastomoza în Omega.
5. Odată ce au fost constatate multiple mt hepatice este necesar de un tratament
chimioterapic adjuvant.

CAZ CLINIC nr. 6

Sunt cazuri când se întâlnesc 2-3 complicații ale cancerului gastric.
Prezentăm un caz, când au fost constatate 2 complicații: hemoragie și perforație.
Bolnavul C. – 33 de ani, F.O. 2404 a fost internat în secția de gastrologie a IO cu dureri
lancinante în epigastru, vomă cu ”zaț de cafea”, slăbiciune generală pronunțată, vertijuri.
Debutul bolii 2 zile în urmă, când a vomitat pentru prima dată cu ”zaț de cafea”, odată cu
aceasta cu 24 de ore în urmă a observat scaunul negru – melena. Durerile lancinante s-au
manifestat cu 2 ore după spitalizare. În Ro-scopia panoramică a fost constatat aer liber în
abdomen în spațiul subdiafragmal drept – ceea ce confirmă perforația.
Fibroesofagogastroduodenoscopia de urgență a stabilit hemoragii în cavitatea
gastrică chiaguri și sânge ”proaspăt”. După evacuarea conținutului gastric a fost
determinată o tumoră de 2x2cm pe curbura mică a stomacului. Imediat după spălarea cu
apă la gheață, încercările de a stopa prin electrocoagulare nu au dat rezultatul scontat. A
fost constatată hemoragia Forrest tip IB.
Prin anestezie generală a fost efectuată laparotomia de urgență. Intraoperator s-a
depistat o formațiune a stomacului pe curbura mică 2x2 cm, în centru – un orificiu de 2
mm în etajul superior abdominal s-a constatat lichid ≈100 ml serosangvinolente mt în
omentul mic și mare, ficat sau pe peritoneul parietal nu s-au depistat.
A fost diagnosticat cancer gastric T2N0M0 complicat prin hemoragie Forrest IB și
perforația tumorii.
Deoarece starea bolnavului a fost apreciată drept gravă (TA – 90/50 mmHg, Ps-100, Hb –
86g/l, eritrocite 3400000, Ht – 32%). S-a luat decizia de a efectua o operație
minitraumatizantă: suturarea tumorii Oppel-Policarpov cu lambou din marele epiploon
fig. N3) suturarea a. gastrice sinistra și dextra. Asanarea cavității peritoneale cu drenarea
foselor iliace. Perioada postoperatorie a evoluat grav dar cu ameliorarea stării generale a
bolnavului.
Peste 1,5 luni a fost efectuată rezecția gastrică BII modificarea Hoffmeister-
Finsterer. Perioada postoperatorie fără particularități. Plaga a cicatrizat primar. Externat
la domiciliu la supravegherea medicului de familie și oncologului raional cu
recomandarea de a se prezenta la control în policlinica IO, la gastrolog.
Figura N1. Radioscopia panoramică în cancerul perforativ. Semnele – aer
liber subhepatic sau subdiafragmal în formă de seceră

Figura 2 – Hemoragie Forrest III

Întrebări:
1. Care au fost cele două complicații în cazul bolnavului C. de 33 de ani?
2. Care au fost semnele clinice ale hemoragiei și perforației?
3. Cum a fost confirmat diagnosticul de hemoragie a tumorii.
4. Care a fost tabloul Ro-logic al perforației?
5. De ce au existat 2 etape de operație: prima de suturare a vaselor principale a
stomacului și de suturare Oppel-Policarpov.
6. Ce caracter și volum de operație a fost cea de a doua peste 1,5 luni?
Răspunsuri:
1. Hemoragia din tumora perforată.
2. Semnele clinice ale hemoragiei cancerului gastric au fost: voma cu ”zaț de cafea”,
scaunul –melena. Diminuarea indicilor tabloului roșu al sângelui. Hemodinamica
subcompensată.
3. Tumora și hemoragia au fost confirmate fibrogastroscopic.
4. Perforația preoperator era suspectată Ro-scopic (aer liber în cavitatea peritoneală în
formă de seceră subdiafragmal pe dreapta).
5. Bolnavul a suportat 2 operații seriate: prima suturarea vaselor principale ale
stomacului, datorită căreia a fost stopată hemoragia, suturarea tumorii perforative tip
Oppel-Policarpov – prima etapă în legătură cu starea gravă a bolnavului.
6. Cea de a doua operație efectuată peste 1,5 luni tip radical-rezecția BII în modificarea
Hoffmeister-Finsterer.

CAZ CLINIC nr. 7

Operația paliativă de suturare a vaselor gastrice principale în cancerul gastric
depășit și imposibilitatea operației de a înlătura tumora primară sângerândă.
Prezentăm cazul bolnavului de 50 de ani F.O. Nr. 5644 internat în secția de
gastrologie a IO cu diagnosticul de cancer gastric confirmat radiologic și endoscopic în
policlinica IO. Histologia N21270-9/97 – adenocarcinom fără indicarea gradului de
diferențiere.
La spitalizare manifesta o slăbiciune generală, vertijuri, o paloare pronunțată a
tegumentelor. Hemodinamica TA-110/60 mm cu mercur. Hb – 100-110g/l, E-2900000,
Ht – 39%. În staționar au apărut grețuri, vomă cu ”zaț de cafea”, scaun cu melenă. Limba
uscată, sedimentată, abdomenul moale, dureros în epigastru, unde se palpează o
formațiune tumorală 8-15 cm, imobilă, de consistență dură. S-a efectuat o clismă de
curățire – eliminări moderate – melena. Starea bolnavului se înrăutățește – cade
hemodinamica – TA – 100/50mgHg, PS – 98-100, calități slabe. Hb – 80g/l, E –
2500000, Ht – 35%.
Cu diagnosticul de cancer al corpului gastric. USG – mt hepatice. Hemoragie
Forrest IB endoscopic. S-a luat decizia de a interveni chirurgical de urgență. În
laparotomie cu revizia cavității peritoneale s-a constatat formațiune tumorală totală a
stomacului, stomacul imobil mt multiple în ficat.
Mobilizarea stomacului sau a tumorii pentru înlăturarea ei nu a fost posibilă. S-a
efectuat ligaturarea celor patru vase principale ale stomacului: a) a. gastrică sinistra, b) a.
gastrică dreaptă, c) a. gastroepiploică stângă, d) a. gastroepiploică dreaptă. În perioada
postoperatorie hemoragia nu s-a repetat. Evoluția stării generale treptat s-a îmbunătățit.
Plaga a cicatrizat primar. Este înscris la domiciliu cu recomandarea de a se prezenta în
secția oncologie medicală N3 pentru tratament chimioterapic.
Întrebări:
1. Descrieți semnele clinice ale hemoragiei gastrice.
2. Care au fost metodele de confirmare a cancerului gastric.
3. Clasificarea hemoragiei gastrice după Forrest – prezentați-o.
4. Care sunt cele 4 vase arteriale principale ale stomacului.
5. De ce nu a fost posibilă operația radicală a stomacului sau măcar înlăturarea tumorii.
Răspuns:
1. Slăbiciune generală, vertijuri, melena.
2. Ro-logice, fibrogastroduodenoscopia.
3. Gradele Forrest – în FGscopie:
1. Forrest IA – hemoragie activă, pulsatilă în jet;
2. Forrest (activă) IB – în pânză, prelingerea sângelui de sub cheag, de pe suprafața
tumorii (defectului).
3. Forrest (stopată) IIA – vas vizibil nehemoragic
IIB – chiag aderat
IIC – puncte plate roșii sau negre
4. Forrest III (lipsa semnelor de hemoragie) – baza curată a defectului
4. Cele 4 vase sunt: a. gastrica sinistra, g. dreaptă, gastroepiploică stângă și dreaptă.

CAZ CLINIC nr. 8

Caz dificil de diagnostic tardiv în complicațiile asociate ale cancerului gastric
(hemoragie și perforație).
Bolnavul B. 67 de ani internat în secția gastrologie a Institutului Oncologic pe
urgență cu diagnosticul de cancer gastric complicat prin hemoragie. FGEndoscopic a fost
constatat cancerul corpului gastric 4x5cm forma infiltrativ-ulceroasă complicată cu
hemoragie Forrest IIB – hemoragie stopată cu cheag aderat la tumoră.
Debutul maladiei 2 săptămâni în urmă, când au apărut dureri intense în epigastru,
cu 3 zile până la spitalizare a vărsat cu ”zaț de cafea”. În biopsia prelevată în FGE forma
histologică a cancerului nu a fost confirmată. Analiza sângelui la spitalizare: Hb – 108g/l,
E – 3,8000, Ht – 35%. În legătură cu repetarea hemoragiei (Hb-88g/l, E-3.000000, Ht –
27%) în pofida tratamentului conservativ hemostatic, perfuzii și transfuzii s-a luat decizia
de a efectua o intervenție chirurgicală de urgență. Prin anestezie generală s-a efectuat
laparotomia medio-mediană superioară. În revizia cavității abdominale pe curbura mică a
stomacului a fost constatat un ulcer 3x3cm cu marginile caloase, cu perforație în bursa
omentului, unde s-a constatat de asemenea un abces retrogastral și peritonită purulentă.
A fost efectuată exereza ulcerului urmată de suturarea lui cu lamboul din omentul
mare.
Cavitatea abcesului bursei omentale și peritoneală au fost asanate cu Furacilină 1:
5000 și drenaje. Perioada postoperatorie a evoluat cu înrăutățirea stării bolnavului și la a
5-a zi după operație bolnavul a decedat. Cauza decesului la necropsie a fost considerată
peritonită difuză, purulentă în urma perforației ulcerului gastric cu insuficiență
poliorganică.
Retrospectiv, pe baza acestui caz se pot face mai multe concluzii: în primul rând,
clinico-endoscopic complicația de perforație în cea asociată cu hemoragie nu a fost
posibil de pus diagnosticul cu certitudine, deoarece semnele perforației au fost adumbrite
de hemoragia masivă, perforația a avut loc în spațiul retrogastral, în bursa omentalis
major și s-a dezvoltat o peritonită purulentă care a evoluat timp de mai multe zile; prin
biopsia marginilor ulceroase histologic nu a fost confirmat cancerul și nici gradul de
diferențiere al procesului tumoral. Diagnosticul a întârziat mult și șansele supraviețuirii
bolnavului pe fondul peritonitei difuze au fost reduse la minim.
Întrebări:
1. Care sunt cele mai frecvente complicații asociate?
2. Care sunt metodele de diagnostic al cancerului gastric cu complicații asociate?
3. Operațiile pe urgență în complicațiile asociate mai frecvent poartă un caracter radical
sau paliativ. Caracterizați activitatea hemoragiei în patologiile gastrice după Forrest.
4. Numiți operațiile în cazul hemoragiei și perforației.
Răspunsuri:
1. Complicațiile cancerului gastric mai frecvente sunt pilorostenoza cu perforație;
pilorostenoza și hemoragia.
2. În cazul hemoragiilor metode de bază a diagnosticului este cea endoscopică cu
caracteristicile activității după Forrest. Perforația este confirmată prin radioscopia
panoramică a abdomenului- semnul principal fiind prezența aerului liber în cavitatea
peritoneală: laparotomia de diagnostic.
3. Operațiile de urgență pe motive de hemoragie tumorală pot fi radicale una din rezecții
sau chiar gastrectomia, paliative – exereza tumorii sângerânde, suturarea vaselor
principale ale stomacului. Activitatea hemoragiei poate fi caracterizată endoscopic –
FGE – după Forrest:
1. Forrest IA – hemoragie activă, pulsabilă în jet;
Forrest (activă) IB – în pânză, prelingerea sângelui de sub cheag, de pe suprafața
tumorii (defectului).
2. Forrest (stopată) IIA – vas vizibil nehemoragic
IIB – chiag aderat
IIC – puncte plate roșii sau negre
3. Forrest III (lipsa semnelor de hemoragie) – baza curată a defectului

CAZ CLINIC nr. 9

Operațiile radicale în cancerul gastric fără complicații.
Bolnavul C. 55 de ani se află la evidență la medicul de familie pe motive de ulcer
gastric diagnosticat 2 ani în urmă Ro – endoscopic.
La debutul bolii deranjau periodic durerile epigastrale, manifestându-se sezonier
primăvara și toamna, fără iradiații. Periodic grețuri, regurgitații, foarte rar vome – 1 în
săptămână cu conținut gastric fără amestec de resturi de produse alimentare.
La debut a fost efectuată Ro-scopia, grafia gastrică baritată, când a fost constatat
un crater ulceros cu depou de bariu ”nișa”.
În FGD (fibrogastroduodenoscopia) a fost depistat un ulcer ≈2cm cu marginile
firave, ușor sangvinolente la atingere cu gastroscopul. Biopsia din marginile ulcerului cu
țesut sănătos. Rezultatul histologic fără elemente de tumoră s-a efectuat tratamentul
antiulceros cu antisecretoare, regimul dietetic. Durerile au dispărut. Peste 2 luni, de la
începutul tratamentului, endoscopic s-a constatat cicatrizarea ulcerului. Totodată peste 2
ani de la debutul maladiei a apărut din nou durerile în epigastru cu iradieri în
”cingătoare”.
Radiologic și endoscopic s-a constatat majorarea ulcerului 2,5x3cm. Prin biopsie
din nou elemente de cancer în ulcer nu s-au găsit.
Având în vedere dispariția acutizărilor sezoniere, majorarea dimensiunilor
ulcerului, prezența durerilor în epigastru cu iradieri în cingătoare s-a luat decizia de a
efectua tratamentul chirurgical.
 Prin anestezie generală s-a efectuat laparotomia medio-mediană superioară. În
revizia cavității peritoneale în regiunea antrală a stomacului s-a constatat o tumoră 3x4cm
fără implicarea seroasei, de consistență dură și prezența unui sector mai puțin dur în
centrul ei cu aderare la corpul pancreatic. Odată ce a fost suspectată malignizarea
ulcerului s-a efectuat o rezecție subtotală cu înlăturarea ggl ai omentului mic și mare.
Tranzitul s-a restabilit prin GEA tip Bilroth II – Hoffmeiser-Finsterer cu ansă scurtă.
Perioada postoperatorie a evoluat fără particularități, cicatrizarea plăgii
postoperatorii per primam.
Rezultatul histopatologic al macropreparatului - adenocarcinom cu diferențiere
moderată a tumorii. În ggl omentului mic și mare nu s-au constatat metastaze.
Bolnavul externat la domiciliu cu recomandarea supravegherii medicului de
familie și a oncologului raional. De prezentat la control în Institutul Oncologic peste 3
luni.

Fig. 1. Operații radicale

Fig. 2. Gastrectomie, esofagojejunoanastomoză tip Roux.

Întrebări:
1. Care sunt semnele clinico – anamnestice ale malignizării ulcerului gastric?
2. Semnele de confirmare Ro și endoscopice ale malignizării.
3. Care sunt operațiile radicale ale cancerului gastric? Enumerați-le. De ce depinde
volumul operației?
4. Când este indicată gastrectomia în cancerul gastric?
5. În ce caz este indicată chimioterapia neoadjuvantă, adjuvantă.
Răspunsuri:
1. Dispariția manifestării sezoniere a acutizării bolii ulceroase, durerile sunt permanente
și nu depind de regimul alimentar.
2. Semnele Ro-logice ale malignizării sunt majorarea dimensiunilor ulcerului, dispariția
reliefului mucoasei gastrice la o distanță de 2-3 cm de la marginile ulcerului.
3. Operațiile radicale sunt indicate în stadiile precoce și oportune ale tumorii, de
localizarea ei și forma de creștere.
4. Gastrectomia este indicată în cancerul situat în corpul stomacului indiferent de forma
de creștere a tumorii. În formele infiltrative a tumorii indiferent de localizarea ei.
5. Tratamentul neoadjuvant chimioterapic este indicat când histologic tumora este slab
diferențiată sau anaplazică. Radioimagistic sunt presupuse metastaze în ggl, în
prezența mt ggl sau histologic slab diferențiat și neoplazic.

CAZ CLINIC nr. 10

Se întâlnesc cazuri, când din cauza răspândirii procesului tumoral cu implicarea
locoregională a organelor și țesuturilor adiacente, operația s-a terminat cu laparotomie
exploratorie. Nu a fost posibilă nici suturarea vaselor gastrice. Cu toate acestea
postoperator hemoragia s-a oprit în urma măsurilor conservative de hemostază.
Prezentăm cazul unui bolnav ce a supraviețuit chiar și în cazul laparotomiei
exploratorii.
Bolnavul M. 47 de ani, F.O. nr. 237 a fost internat în secția – gastrologie a IO cu
diagnosticul cancer gastric total T4N3M1 histologic N30572 – 8/95 – cancer nediferențiat.
În staționar este constatată hemoragie activă, confirmată prin FGE – endoscopie Forrest
IB. În aceeași zi prin anestezie generală este efectuată laparotomia. În revizia cavității
peritoneale s-a constatat o tumoră infiltrativ difuză cu afecțiune totală a stomacului. În
omentul mic și mare se vizualizează și se palpează multipli ggl până la 1 cm dimensiune
de consistență dură. Pe suprafața ficatului la fel multiple metastaze cu dimensiuni de 2-3
cm. Extinderea tumorii de la cardie până la pilor și imobilitatea stomacului. Acces către
vasele principale gastrice artera gastrică sinistra, artera gastrică dextra, artera
gastroepiploică stângă și artera gastroepiploică dreaptă nu a fost posibil pentru ligaturarea
sau suturarea lor și operația s-a terminat exploratorie. În perioada postoperatorie
tratamentul hemostatic și de substituire a continuat. Plaga a cicatrizat primar. Hemoragia
s-a oprit. Bolnavul a fost înscris la domiciliu sub supravegherea medicului de familie și
oncologului raional și tratament simptomatic.
Întrebări:
1. Prezentați clasificarea Forrest, care caracterizează fazele de hemoragie.
2. De ce operația s-a terminat cu laparotomie de diagnostic?
3. De ce nu i s-a propus tratamentul paliativ chimioterapic?
Răspunsuri:
1. Clasificarea activității hemoragice după Forrest este următoarea:
Forrest(hemoragie activă) IA – Hemoragie pulsabilă injet cu vas vizibil.
IB – prelingerea sângelui ”în pânză” de pe suprafața tumorii sau de sub cheag.
Forrest (hemoragie stopată) II – IIA – vas vizibil nehemoragic
IIB – cheag aderat la tumoră
 IIC – puncte plate roșii și negre
Forrest (lipsa semnelor de hemoragie) III – baza tumoriiși defectului curată.
2. Datorită stadiului depășit al tumorii cu mt hepatice și infiltrarea difuză a stomacului
în întregime nu a fost posibilă nici suturarea vaselor gastrice principale. Numiți vasele
principale ale stomacului.
3. Tratamentul paliativ chimioterapic nu poate fi efectuat pe fond de complicație a
cancerului gastric. În cazul dat din cauza hemoragiei.
Caz clinic Nr.1
Bărbat, în vârstă de 41 de ani, se prezintă la spital prezentând distensie
abdominală progresivă și disconfort timp de 3 luni,de asemenea, pierderea poftei de
mâncare și pierderea în greutate pentru aceeași perioadă de timp. Nu au existat
antecedente de durere epigastrică bruscă sau în hipocondrul drept, hematemeză,
melenăsau hematochezie. Date de patologii concomitente ca: diabet zaharat,
hipertensiune arterialăsau dislipidemie nu prezintă. Deprinderi dăunătoare ca utilizarea
alcoolului,fumat,utilizarea de droguri intravenos, transfuzii de sânge, promiscuitate
sexuală sau antecedente de hepatită neagă. Nu menționează antecedente familiale de boli
hepatice sau HCC.
Examinarea clinică nu decelează icter sau paliditate, edeme periferice sau careva
stigmate periferice caracteristice bolii cronice hepatice. Abdomenul este destins cu o
masă neregulată palpabilă în epigastru. Splenomegalie absentă. La examenul neurologic
nu se evidențiază careva semne de encefalopatie.
Datele de laborator pun în evidență o anemie moderată (Hb 92 g/l, Er
117x10^12/l), alte devieri patologice ale indicatorilor bilologici nu s-au identificat.
Datele testelor serologice caracteristice infecției cu VHB, VHC sunt negative. Alfa-
fetoproteina serică este 12 μg / L.
Ultrasonografia abdominală (USG) decelează o tumoră heterogenă, de 4,5 × 2,4
cm în lobul stâng al ficatului cu margini neregulate. Restul ficatului aspect ecografic
normal, cu contur normal și ecogenitate uniformă, fără caracteristici ale cirozei. Vezicula
biliară și căile biliare fără particularități. Splina cu dimensiuni ușor mărite (12,6 cm) și se
decelează ascită moderată. La examenul Doppler al venei porte se determină un tipar
normal de curgere, fără semne de tromboză a venei porte (diametrul venei porte 0,98 cm
și viteza de curgere 25 cm / secundă). Limfadenopatie para-aortică nu se decelează.
Pancreasul, rinichii și prostata - normă.
Tomografia computerizată (CT) cu contrastare intravenoasă a cavității
abdominale pune în evidență o leziune de 7,5 × 6,5 cm în lobul stâng al ficatului, care s-a
intensificat în timpul fazei arteriale și a arătat un efect de spălare în faza venoasă Lobul
drept al ficatului normal. Ducturile biliare intrahepatice și extrahepatice au o structură și
dimensiuni normale. Date caracteristice metastazelor intrahepatice sau la distanță -
absente. Ascită prezentă.
Întrebări:
1. Formulațidiagnosticul clinic pentrupacientul dat.
2. Numițientitățilenozologice cu care urmează a fi
efectuatdiagnosticuldiferențial.
3. Care suntmetodele de
investigațienecesarepentrudefinitivareadiagnosticuluișiapreciereatacticiiu
lterioare de tratament?
4. Propunețitactica de tratamentpentrupacientul dat.
5. Care estesperanța de
viațăpentrupacientuldatdupăaplicareatratamentului?
Răspunsuri:
1. Diagnosic: Tumoră a lobuluistâng hepatic.
2.
a. Carcinomhepatocelular
b. Colangiocarcinom
c. Abces hepatic
d. Chisthidatic hepatic
e. Metastazăhepatică
f. GIST gastric
3.
a. FEGDS – cu scop de excluderea a cancerului gastric
metastazatînficat
b. Videocolonoscopie – cu scop de excludere a cancerului colonic
metastazatînficat
c. Angio-CT – pentruaprecierearaportuluitumorii cu vasele sanguine
majoreadiacenteșiaprecierearezecabilitățiitumorale
d. PET – CT - confirmareasauinfirmareametastazelor la distanță
e. Puncția echo-ghidată a tumorii cu scop de determinare a
paternului histologic tumoral
f. Laparoscopie de evaluare
4.
a. Rezecție hepatică (hemihepatectomie stângă)
b. Transplant hepatic ortotopic
c. Ablative techniques (eg, thermal ablation)
d. ChemoembolizareTransarterială (TACE)
e. RadioembolizareTransarterială (TARE)
f. Terapie sisemică cu Sorafenib/Lenvatinib sau chmioterapie
sistemică
5. Speranța de viațădacăvaefectuatratamentspecializatșiisevaefectua
transplant hepatic ortotopic:
a. 1 an: 82-90%
b. 5 ani: 71-75 %

Caz clinic Nr.2

 Pacientul X,barbat de 57, internat in spital cu următoarele acuze: durere surdă în
hipocondrul drept, permanentă, fără iradiere, independentă de mese și tipul alimentelor;
astenie fizica marcată; scădere ponderală 6-7 kg timp de 1,5 luni; inapetenţă.
Istoricul bolii: Se consideră bolnav de aproximativ 30 de ani, când a suportat rezecţie a
2/3 a stomacului, procedeu Bilrot II în legătură cu Maladia ulceroasă agravată. Peste 6
luni s-a dezvoltat icter sclerotegumentar. A urmat tratament în serviciul de Boli
infecțioase, diagnosticul stabilit fiind hepatită virală C, hepatită cronică virală HBV cu
activitate minimală. Peste 3 ani a fost stabilit diagnosticul de hepatită cronică de etiologie
virală HBV, HCV, activitate moderată cu hipertensiune portală. Periodic a urmat
tratament specializat. Ulterior a fost stabilit diagnosticul de ciroză hepatică de etiologie
virală HBV, HCV, fază activă, evoluţie progresivă, subcompensată, stadiul Child-Pugh
B.
Istoricul vieţii:
Antecedente personale: a fumat timp de 40 de ani ~ 20 ţigări/zi
Antecedente patologice: tuberculoză, diabetul zaharat neagă, în 1990 - rezecţiagastrică
(Bilrot II) Antecedente eredocolaterale: neagă
Examenul obiectiv: Tegumente cu nuanţă pământie, uscate cu descuamare furfuracee pe
torace,’’steluţe vasculare’’ unice pe tegumentele spatelui. Pacientul este subponderal.
Cicatrice postoperatorie pe linia mediană. Ganglionii limfatici periferici nu se palpează.
Edemele periferice lipsesc. Sistemul muscular şiosteoarticular fără particularităţi.
Frecvenţarespiraţiei 20 pe minut. În plămâni murmur aspru, raluri nu-s. Zgomotele
cardiace sunt ritmice TA 130/80 mmHg FCC 76 de bătăi pe minut. Abdomenul este
moale, sensibil la palpare în epigastriu si hipocondriul drept. Ficatul proiemină cu ~10-11
cm sub rebordul costal drept cu consistenţă dură, suprafaţă noduroasă, dureros la palpare.
Examen de laborator:
Analiza generală de sânge : Hb 144g/l, Er 4,7 x 10^12/l , Tr 98,7 x10^3 în mm3 ; Leu
9,1 x 10^9/l;
Analiza biochimică a sângelui: bilirubina totală 26,91 mcmol/l; bilirubina conjugată 8,28;
bilirubina liberă 18,7; protrombina 94%; proteina totala 82,8 g/l; albumina 33,5 g/l; ALT
40 Un/l; AST 35 Un/l; urea 4,4 mmol/l: creatinina 70,2 mcmol/l; fosfataza alcalina 417
Un/l (N< 290); GGTP 155un/l (N 5-45);
Alfa-fetoproteina 691,9 ME/ml (N < 10 ME/ml), CEA 7,4 (N < 5 ng/ml)
Ultrasonografie abdominală: Ficatul: LD 20,0 cm LS 10,0 cm conturul net estompat,
parenchimul neomogen, întreg LD ocupat de multiple formațiuni nodulare, cu structura
heterogenă de la 2,0 la 6,0 cm, care implică V.Portă 1,6 cm în lumen tromb, V.lienalis 0,7
cm CBI moderat dilatate în lobul stâng. Colecistul:11,2x4,7 pereţii 0,3-0,5 cm, CBP 0,6
cm. Pancreas - cap 3,0cm; corp - 2,1cm; coada - 2,4 cm contur regulat parenchim
omogen ecogenitate difuz crescută. Splina 20,0x7,9 cm. În cavitatea peritoneală lichid
liber.
USG- Doppler sistemul portal: În lumenul V.portă, ram drept și ram stângsemne de
tromboză. VmaxV.lienalis 18,0 cm/s; VmedV.lienalis 15,0 cm/s; VolumV.lienalis 851
ml/m
Scintigrafia ficatului:Imaginea ficatului cu formă schimbată. Dimensiuni mărite.
Repartizarea preparatului radiofarmaceutic neuniformă in lobul drept proces de volum.
Splina mărită cu fon mărit.
 USG în regim DOPPLER

Scintigrafia hepatică cu Cobalt

Întrebări
1. Formulați diagnosticul clinic pentru pacientul dat.
2. Care sunt factorii predispozanți care au favorizat dezvoltarea patologiei
date?
3. Propuneți tactica de tratament.
4. Care-i pronosticul pentru acest pacient?
Răspunsuri
1. Carcinomhepatocelular. Trombozaveneiportă(ramuluidreptşistâng),
fărăsemne de recanalizare. Cirozăhepatică de etiologievirală HBV si HCV
fazăactivăevoluţieprogresivăcompensatăstadiul Child-Pugh A(6 puncte).
Hipersplenismgradul I-II.
2. Infecția cu VHB,VHC, ciroza hepatică, fumatul
3. Tratamentsistemic cu SorafenibsauLenvatinibestepreferatpentrupacienții cu
carcinomhepatocelulardezvoltatpe fundal de cirozăhepatică Child-Pugh A
4. Carcinomulhepatocelularsimptomaticestegrav, evoluţiamaladieiesterapidă,
pacienţiinetrataţidecedeazăîn 3-6 lunidupăstabilireadiagnosticului.
 Caz clinic Nr.3
Femeie în vârstă de 52 de ani, se adresează la clinică cu următoarele acuze:
colorația icterică a pielii și sclerelor, slăbiciune general marcată, pierderea poftei de
mâncare, dureri apăsătoare în hipocondrul drept. Se consideră bolnavă de aproximativ 2
săptămâni, când soțul ei a marcat faptul că sclerele ochilor devenise galbenă. Cu 1-2 luni
mai devreme suportoase o infecție respiratorie, după care i-a dispărut pofta de mâncare.
A slăbit aproximativ 5 kgpe parcursul perioadei de boală. În anamneză a suportat
colecistectomie prin abordlaparoscopic. Este la evidență de aproximav 8 ani după ce
afost diagnosticată cu hepatita infecțioasă anterioară.
Examen fizic. Pacienta este subnutriată. Pielea are o culoare ușor icterică. Sclerele sunt
icterice. Ganglionii limfatici periferici nu sunt măriți în volum. Ascultativ, respirația
veziculară se aude în plămâni pe toată aria de ascultație, este accentua tonului II în
punctul AII. Puls - 76 bătăi pe minut. TA - 180/100 mm Hg. Abdomenul este moderat
destins. La palpare, ficatul iese de sub rebordul costal cu 5-6 cm, marginea sa este
neregulată și dură, ușor dureroasă.

Întrebări
1. Formulațidiagnosticulprezumtiv. Căre-igrupecliniceatribuimacestpacient?
2. Cu cepatologii se efectueazădiagnosticuldiferențial?
3. Alcătuițialgoritmul de diagnostic pentrucazul dat.
4. Formulațitactica de tratamentpentrupacientadată.
5. Care estepronosticulpentrupacienta data?
Răspunsuri
1. Cancer hepatic primar? GrupaclinicăIa.
2. Diagnosticuldiferențial: Cancer hepatic primar, cancer hepatic secundar
(metastatic), cirozăhepatică, cancer cefalopancreaticcomplicat cu
ictermecanic.
3. Planul de investigații:
a. Analiza general șibiochimică a sângelui;
b. apreciereaniveluluioncomarkerilor: alfa-fetoproteina, CEA, CA 19-9,
PIVKA II;
c. Evaluareaendoscopică a tubuluidigestiv superior și inferior (FEGDS,
Videocolonoscopie)
d. USG abdominală
e. Tomografiecomputerizată/ RMN abdominal
f. Puncțiabiopsie/Laparoscopie cu biopsie
2. Planul de tratament - înfuncție de gradului de avansare a procesuluiînficat:
rezecțiehepatică, ablațietermicăprinradiofrecvență a tumorii,
hepatectomietotală cu transplant hepatic ortotopic,
chemoembolizareavaselortumorale.
3. Speranța de viațădacăvaefectuatratamentspecializatșiisevaefectua transplant
hepatic ortotopic:
a. 1 an: 82-90%
b. 5 ani: 71-75 %
 Caz clinic Nr.4

Pacientînvârstă de 56 de ani a fostinternatînserviciul chirurgical a unuispital cu acuze la

dureri ”surde” înhipocondruldrept, icter.
Din anamnezăs-a aflat cătimp de treilunia avut constipațieînalternanță cu
diareeșislăbiciune general înprogresie. A slăbit 6 kg. De 10 anisuferă de hepatităvirală C.
Examen fizic: stareapacientuluieste de gravitate medie. Sclerelesunt de culoaregalben -
pal. Abdomenuleste suplu,moale la palpare, nedureros. Palpator se decelează un
ficatmăritaproximativ +3-4 cm sub rebordul costal drept, dur la palpare, cu o
suprafațăneregulată. Palpator, de asemenea se aprecizasemnului ”balotării”.
Analizagenerală a sângeluipuneînevidențăanemie (Hb – 80 g/l, Er – 111 mln), VSH – 54
mm/h, iaranalizabiochimică a sângeluievidențiazănivelulridicat al fosfatazei alkaline 798
UI/l, bilirubinatotală – 58 mmol/l.
Întrebări
1. Care estediagnosticulprezumtiv?
2. Completațiplanul de investigațiipentrudefinitivareadiagnosticului.
3. Propunețiplanul de tratamentpentrupacientul dat.
4. Care estepronosticulpentrupacientuldat?
Răspunsuri:
1. Diagnosticulprezumtiv: cancer hepatic primar.
2. Metodediagnosticesuplimentare: USG abdominală + regim Doppler și CT
aorganelorabdominale, examinareaendoscopică a tractului gastro-intestinal
(fibrogastroduodenoscopie, videocolonoscopie), CT + angiografiehepatică,
biopsie sub control echografic, la necessitate PET- CT.
3. Încazulîn care pacientulesteoperabilșitumoraesterezecabilă, se
efectueazărezecțiehepaticăsauhepatectomie cu transplant hepatic ortotopic;
încazulîn care pacientul nu întruneștecondițiilenecesarepentrutratament
chirurgical - chemoembolizare intra-arterială cu evaluareaulterioară a
efectuluișiefectuareauneioperațiiradicale la transformareaprocesuluiîntr-
unuloperabil.

Caz clinic Nr. 5

Pacientînvârstă de 45 de ani a fostinternatînclinică cu plângeri de durere “surdă”,

persistentăînhipocondruldreptșiregiuneaepigastrică.
Se consider bolnav de câțivaani. Din anamneză: pacientullucreazăagricultor.
Obiectiv:stareageneralăestesatisfăcătoare. Pieleașimucoaselesuntroz pale, curate, fără
leziuni de grataj sau eruptive. Puls 80 bătăi / min, umplereșitensiunebună.
Limbaesteumedășicurată. La examinareaabdomenului - peretele abdominal
anteriordestins, asimetric – bombatînhipocondruldrept. La palpareaficatului, se determină
o formațiune de volum dur-elastică, cu suprafațărelativ regulate, moderatdureroasă.

Întrebări
1. Care estediagnosticulpreumtiv?
 2. Enumerațimetodeleinstrumentale de diagnostic
necesarepentrustabilireadiagnosticuluidefinitivșirezultatelescontatepe care le
urmăriți?
3. Cu ce maladiiestenecesarsă se efectuezediagnosticuldiferențial.
4. Care suntcomplicațiileposibile?
5. Determinațitacticatratamentului?
Răspunsuri
1. Formațiune de volum a ficatului.
2. Este necesarsă se efectueze: USG ale organelorabdominale,
tomografiecomputerizatăînregimangiograficsauimagisticăprinrezonanțămag
netică a organelorabdominale, laparoscopie de evaluare.

USG abdominal

CT a cavitățiiabdominaleînregimangiografic
 3. cancer hepatic primar, cirozăhepatică, chisturihepatice de
etiologieparazitară, abces hepatic,
metastazehepaticeîncazulcancerulaltororgane
4. Complicațiileposibile ale bolii: insuficiențăhepaticădatoratăînlocuiriițesutului
hepatic, rupturătumorală cu hemoragieintraperitoneală care pot
puneviațaînpericol, tromboză cu dezvoltareaulterioară a necrozei.
5. Tratament:
a. încazulhemangioamelormici (până la 5 cm) - terapiesclerozantă sub
control ecografic,
b. încazuldimensiunilortumoralepeste 6 cm - enucleație, rezecțiehepaticăatipică,
dacăhemangiomulocupă un lob al ficatului - hemihepatectomie,
c. esteposibilăembolizarea trans-arterialăprinarterelehepatice.
 CATEDRA DE ONCOLOGIE
CAZ CLINIC nr. 1
Pacientul D. 1949 a.n.
Acuze de dureri în regiunea suprapubiană, perineu, scrot, macrohematurie,
polochiurie, slăbiciune generală. Bolnav de 3 săptămâni. S-a adresat la medicul urolog la
locul de trai, pe motiv de retenție acută de urină. S-a efectuat cateterizarea vezicii urinare.
La investigații – USG abdomenului, CT abdomenului și bazinului mic s-a depistat un
focar în lobul drept a prostatei (PSRADS-4). Îngroșarea peretelui posterior al vezicii
urinare, chiag în vezica urinară. Internat în secția de urologie cu diagnosticul: cancer de
prostată T1-2NxM0, Cr. vezica urinară. Cistită secundară. Macrohematurie.
1. Pentru diagnostic adăugător necesită de:
2. S-a exclus cancer de prostată și v. urinare cum:
3. S-a suspectat cancer renal și cum a fost verificat:
4. Tratamentul cr. renal T2N0M0.
5. Prognosticul maladiei.
Figura 1

Răspuns:
1. 2. Analizele clinice, biochimice și cistoscopia cu biopsie ori rezecția trasuretrală a
prostatei și v. Urinare. Date de cr. v. Urinare și prostată nu s-au depistat, dar s-a
apreciat hemoragie din ureterul stâng.
3. S-a suspectat cr. renului stâng. S-a efectuat USG abdomenului și s-a depistat
tumora polului inferior renului stâng până la 7,1 cm în dimensiuni, concrește în
bazinet. La urografia excretorie – Renul drept fără particularități. Renul stâng
afuncțional.
4. Nefrectomie pe stânga în bloc cu splina. Cancerul renal T 2N0M0 se tratează
chirurgical – nefrectomia radicală laparotomică (se mai folosește metoda
laparoscopică ori robotică).
5. Prognosticulul maladiei este favorabil. Supraviețuirea de 5 ani și mai mult ≈60%.

CAZ CLINIC nr. 2

Pacientul P. 1952 a.n.
 Acuze de dureri lombare pe stânga, urină de culoare – spălături de carne. Bolnav
de 2 luni. Tratat la locul de trai pe motiv de urolitiază – fără efect. La USG abdomenului
s-a depistat tumora renului stâng. Îndreptat la policlinica IO. S-a efectuat CT abdomenal
cu faza urografică. Rinichiul drept în limitele normei. Rinichiul stâng – în polul superior
o tumoră solidă 8,3x7,9x7,5 cm cu extindere în bazinet și calicele renale.
Ganglionii limfatici regional = 1,4 cm
1. Forma clinică a CR?
2. Ce investigații adăugător se recomandă?
3. Tactica de tratament?
4. Prognosticul.
Figura N2

Răspuns:
1. Forma hematurică
2. a. Radiografia pulmonară; b. Scintigrafia scheletului; c. Flebografia vaselor
magistrale; d. Biochimia sângelui.
3. Tratament chirurgical – Nefrectomia radicală laparotomică.
4. Prognosticulul maladiei este sumbru. Supraviețuirea de 5 ani și mai mult este de
40-60%. Depinde de stadiu (T3N0M0).

CAZ CLINIC nr. 3

Pacientul C. 1965 a.n.
Acuze de dureri lombare pe stânga, macrohematurie periodică. Bolnav de 1,5 ani
cu acuzele de mai sus. S-a adresat la medic pe locul de trai și a primit tratament pentru
pancreatită cronică. După examenul USG abdomenal s-a depistat tumora renului stâng.
Îndreptat la policlinica IO. Investigat suplimentar – CT abdomenului cu faza urografică.
Renul drept – multifuncțional intact. Renul stâng – în polul superior o formațiune solidă
6,6x8,3x9,2 cm cu contur neregulat cu densitatea nativă 12/38Un. G/l hilari renal nu-s
majorați.
1. Ce maladie se poate de suspectat?
2. Forma clinică a cancerului renal?
3. Diagnosticul după TNM?
4. Tratamentul maladiei.
Figura N3
Răspuns:
1. S-a apreciat tumoră solidă a polului superior renului stâng – 6,6x8,3x9,2 cm
cu contururi neregulate, densitatea nativă 12/38 Un ce este caracteristic pentru
un cancer renal.
2. Forma clinică – hematurică renală (sunt 5 forme clinice a cancerului renal –
hematurică, tumorală, hematurică-tumorală, fibrilică, metastatică).
3. Radiografia pulmonară. Scintigrafia scheletului. Flebografia vaselor
magistrale.
4. Diagnosticul după TNM= T2N0M0, stadiul III.
5. Tratament chirurgical – Nefrectomia radicală laparotomică cu înlăturarea
ganglionilor limfatici regionali.

CAZ CLINIC nr. 4

Pacienta T. 1958 a.n.
Acuze de dureri lombare, macrohematurie. Bolnavă de 4 luni. S-a adresat la
medicul de familie, suspect Urolitiază. S-a efectuat USG abdomenului – tumora renului
stâng până la 3,0 cm și tumora renului drept – 7,0cm. S-a efectuat CT cu faza urografică
– funcția renală păstrată bilateral. S-a depistat tumoră solidă în polul inferior stâng =3,0
cmîn dimensiuni și polul superior drept =7,0 cmîn dimensiuni.
1. Forma clinică a CR?
2. Investigațiile suplimentare de care necesită?
3. Diagnosticul TNM?
4. Tactica de tratament.
Figura N4
Răspuns:
1. Hematurică.
2. Radiografia pulmonară. Scintigrafia scheletului. Analizele clinice și biochimice.
3. Diagnosticul – Cancer sincron cu focar multiplu: cr. renului stâng (3,0 cm)
T1aN0M0, cr. renului drept T2N0M0, stadiul II (Cancer renal bilateral).
4. La I etapă se efectuează nefrectomie parțială pe stânga. La etapa a II peste 3 luni
nefrectomie radicală pe dreapta după investigațiile în dinamică – CT cu faza
urografică.

CAZ CLINIC nr. 5

Pacientul R. 1979 a.n.
Acuze de dureri în regiunea lombară stângă, temperatura majorată până la 38 oC,
slăbiciune generală. Bolnav de 3 luni. S-a tratat la locul de trai pe motiv de pielonefrită cu
efect periodic. S-a investigat USG abdomenului – formațiune solidă a renului stâng până
la 7,0 cm. S-a efectuat CT abdomenal – tumora renului stâng cu destrucție în centru. G/l
hilari nu sunt majorați.
1. Ce maladie se suspectează?
2. Forma clinică a CR?
3. Investigațiile suplimentare.
4. Diagnosticul după TNM.
5. Tactica de tratament.
6. Prognosticul maladiei.
Figura N5
Răspuns:
1. Diagnosticul prezumtiv – cr. renului stâng, forma clinică fibrilică.
2. Forma fibrilică (5 forme clinice).
3. Radiografia cutiei toracice. Scintigrafia pulmonară.
4. T1N0M0 sau T3N0M0
5. Nefrectomia radicală pe stânga laparotomică.
6. Prognosticulul sumbru.

CAZ CLINIC nr. 6

Pacientul B. 1957 a.n.
Acuze de macrohematurie, dizurie. Bolnav de un an. La medic s-a adresat pestre
un an de clinică. S-a efectuat USG abdomenului – s-a depistat formațiune polipoidă
6,5x4,7 cm v. urinare. Ureterohidronefroză pe stânga I gr. Internat în secția oncourologie
pentru a aprecia diagnosticul și tratamentul.
1. Ce maladie s-a suspectat?
2. Ce trebuie de efectuat pentru verificarea diagnosticului?
3. Diagnosticul după TNM.
4. Tactica de tratament.
Figura N6

Răspuns:
1. S-a suspectat cr. v. urinareT2-3NxM0
 2. USG abdomenului – mts în ficat. Cistoscopia cu biopsie și citologie. În ultimul
timp se efectuează rezecția trasuretrală v. Urinare (RTUV) histologia definitivă.
3. pT1N0M0, stadiul I
4. La I etapă tratament chirurgical – RTUV. La a II-a etapă imunoterapia cu vaccina
BCG (Imuron) peste 3 săptămâni după operație. Se efectuează 6 instileații cu
vaccina BCG – 100 mg o dată în 7 zile.

CAZ CLINIC nr. 7

Pacienta G. 1949 a.n.
Acuze de macrohematurie. Bolnavă de 1,5 ani. S-a tratat la medicul urolog la
locul de trai – fără efect. S-a efectuat USG abdomenului – tumora v. urinare = 3,0 cm în
dimensiuni, polipoidă.
1. Ce maladie s-a suspectat?
2. Suplimentar pentru diagnostic s-a efectuat:
3. Diagnosticul clinic și postoperator?
4. Tactica de tratament.
Figura N7

Răspuns:
1. Diagnosticul prezumtiv – cr. v. urinare. Macrohematurie.
2. USG abdomenului – pentru a aprecia răspândirea procesului și starea rinichilor.
Biochimia sângelui.
3. Cr. v. urinare. T1-2N0M0, II grupă clinică. Postoperator pT1N0M0.
4. La I etapă tratament chirurgical rezecția trasuretrală v. urinare (RTUV). La II
etapă imunoterapia cu vaccina BCG (Imuron) peste 3 săptămâni după I operație. 6
instileații v. urinare câte 100 mg o dată în 7 zile. Control peste 3 luni după
tratament.

CAZ CLINIC nr. 8

Pacienta D. 1950 a.n.
Acuze de dureri suprapubiene, macrohematurie. Bolnav de 2 luni, când a apărut
macrohematuria. S-a tratat la locul de trai – fără efect pe motiv de cistită. S-a efectuat
USG abdomenului – tumora v. urinare 4,1x2,6 cm. Îndreptat la policlinica IO. Starea s-a
agravat cu tamponada v. urinare. De urgență internat.
1. Ce maladie se suspectează?
 2. Diagnosticul clinic și posoperator?
3. Tactica de tratament.
4. Prognosticul maladiei.
Figura N8

Răspuns:
1. Diagnosticul prezumtiv – Cr. v. urinareT1-2N0M0, II grupă clinică.
2. Cr. v. urinare. T1-2N0M0, I stadiu, III gr. clinică.
3. La I etapă tratament chirurgical endoscopic – Rezecția trasuretrală v. urinare
(RTUV). La II etapă tratament imunoterapic cu vaccina BCG (Imuron) peste 3
săptămâni după operație.
4. Prognosticulul maladiei favorabil – 90% supraviețuire de 5 ani și mai mult.

CAZ CLINIC nr. 9

Pacientul R. 1957 a.n.
Acuze de dureri suprapubiene nicturie, strangurie. Bolnav de 3 luni. S-a efectuat
USG abdomenului – s-a depistat tumora v. urinare 2,39 cm polipoidă. Prostata
5,18x2,55x4,25 cm cu un nodul 2,9x2,2 cm. PSA=1,37mg/ml.
1. Ce maladie s-a suspectat?
2. Diagnosticul clinic și postoperator?
3. Tactica de tratament.
4. Prognosticul maladiei.
Figura N9

Răspuns:
1. Diagnosticul prezumtiv – cr. v. urinare T1N0M0, II gr. clinică.
2. Cr. v. urinare T1N0M0, I stadie, II gr. clinică. Postoperator - pT1N0M0.
3. Tratament chirurgical endoscopic – rezecție trasuretrală v. urinare (RTUV) și
peste 3 săptămâni imunoterapia cu vaccina BCG (Imuron) intravezical.
4. Prognosticulul maladiei favorabil. Supraviețuirea de 5ani și mai mult ≈90%.
CAZ CLINIC nr. 10
Pacienta S. 1943 a.n.
Acuze de macrohematurie. Bolnavă de o lună, când a apărut macrohematuria. S-a
efectuat USG abdomenului – s-a depistat o formațiune polipoidă pe peretele lateral stâng
până la 1,8 cm în dimensiuni. Internată în secție.
1. Ce trebuie de efectuat pentru concretizarea diagnosticului?
2. Diagnosticul clinic și TNM.
3. Tactica de tratament.
4. Prognosticul.

Figura N10

Răspuns:
1. USG rinichilor – exclude patologie renală ori implicarea în proces.
Cistoscopia cu biopsie și citologie. Analizele clinice și biochimice.
2. Diagnosticul clinic - T1N0M0, I st., II gr. clinică. Dacă la USG renală se
apreciază ureterohidronefroză de diferit grad – diagnosticul clinic T3-4N0M0.
3. La I etapă tratament chirurgical – RTUV (rezecția trasuretrală v. urinare). La a
II-a etapă terapia cu vaccina BCG (Imuron) intravezical 100 mg o dată în 7
zile, N6.
4. Prognosticul maladiei favorabil. 90% din pacienți supraviețuesc 5 ani și mai
mult.
 USMF „NICOLAE TESTEMIȚANU”
CATEDRA DE ONCOLOGIE

CAZ CLINIC nr. 1

Nume, prenume-T. G.
Vârsta- 61 ani
Domiciliu-mediul urban
Locul de muncă-pensionară
I. ANAMNEZA
Acuze astenie generalizată, inapetență, dureri în regiunea pelvină și metroragie în
menopauză care se instalează fără regularitate, cu o durată de 2-7 zile.
Istoricul actualei boli-Se consideră bolnavă de aproximativ 4 luni, debutul bolii
cu episod de eliminări sanguinolente din căile genitale. S-a adresat la medic, efectuat
examen ultrasonografictransvaginal, rezonanță magnetică nucleară și raclaj diagnostic al
cavității uterine.
II. ANAMNEZA VIEŢII
Condiţiileşi modul de viaţă- satisfăcătoare.
Anamneza sexuală
Menarha-14 ani, durata fluxului menstrual-5 zile, menopauza-17 ani, sarcini-6, nașteri-2,
avort la cerere-4. Debutul vieții sexuale- 19 ani. Parteneri sexuali- 3.
Deprinderi vicioase-neagă.
Antecedente personale- Boli cronice traumatisme, intervenţii chirurgicale-neagă.Contact
cu bolnavi de tuberculoză sau alte boli infecţioase neagă.
Anamneza alergologică- neagravată.
Anamneza eredo-colaterală-neagravată
III. STAREA PREZENTĂ
Examenul obiectiv: starea generală satisfăcătoare. Constituția hiperstenică, talia- 165
cm, masa corporală- 90 kg, IMC- 33.06. Tegumentele obișnuite, turgorul și elasticitatea
satisfăcătoare. Fanere- fără particularități, dispunere normală a pilozității. Ganglionii
limfatici inghinali nu se palpează. Glandele mamare- involuție adipoasă bilateral.
Sistemul osteoarticular- articulații mobile, nedureroase. Sistem musculoscheletal-
normoton. În plămâni se auscultă murmur vezicular. Frecvența respirației- 16 r/m.
Zgomotele cardiace ritmice, clare. Ps 72băt. pe min.,T/A 160/90. Abdomenul moale,
indolor la palpare. Ficatul, splina- palpator nu prezintă particularități. Semnul Giordani-
ngativ bilateral.Eliminărilefiziologice- obișnuite.
Examenginecologic-Organelegenitaleexternenuprezintămodificăripatologice. În valve
vaginul- fărăparticularități. Coluluterin- curat, fărăpatologie, indolor la mobilitate,
consistentaelastică. Corpuluterin-anteflexio, mărit la 7-8 s.g., nu estelimitat la deplasare,
sensibil la palpare. Anexele- Dextra/Sinistra- nu prezintăparticularități. Parametriul liber.
Fornixurilevaginale-fărăparticularitati, sensibilitateamoderată. Tuseul rectal
fărăparticularități.
Investigațiișitestediagnostice:
Hemograma: Hb 101 g/l, Er 3.8 x 1012 /l, Lc 8 x 109 /l, n 11, VSH 30 mm/h
Analiza biochimică a sîngelui: glucoza 7.10 mmol/l, uree 6.50 mmol/l ,creatinina
96.60 mcmol/l , bilirubina totala 12.20 mcmol/l, ALAT 14.70 U/L ASAT 22.10
U/L.
Examen ultrasonografic (USG) al organelor cavității abdominale – pancreatită cronică.
Examen ultrasonografic (USG) al organelor bazinului mic sunt prezentate în figura A-
ultrasonografie transvaginală, B-ultrasonografie 3-D reconstituită, C- Doppler USG.
Rezonanța Magnetică Nucleară (RMN)- figura D- secțiune axial oblică T2, figura E-
sagitală T2)
Examen histopatologic- adenocarcinom endometroid înalt diferențiat (G1).

Întrebări:
1. Luând în considerare acuzele și datele obiective prezentatede către pacientă, care este
diagnosticul prezumtiv stabilit de către Dvs?
2. Numiți triada specifică a factorilor de riscprezentată de către pacientă.
3. Conform datelor enunțate mai sus, care ar fi tipul molecular al patologiei?
4. Descrieți examenul ultrasonografic și RMN a bazinului mic.
5. Conform acuzelor pacientei, datelor obiective, rezultatului examenelor paraclinice și
imagistice
care ar fi diagnosticul și tactica de tratament?

Figura A Figura B Figura C

 Figura DFigura E

Răspunsuri:
1. Diagnosticul prezumtiv este Cancer endometrial.
2. Triada specifică a factorilor de risc include- obezitate, diabet zaharat, hipertensiune
arterială.
3. Cazul clinic prezentat este sugestiv pentru cancer endometrial de tip I- determinat în
aproximativ 80% cazuri, se dezvoltă în contextul hiperestrogenismului și hiperplaziei
endometriale. Este caracteristic mai ales la femeile cu vârsta cuprinsă între 55 și 65 de
ani, de obicei este o tumoră bine diferențiată de tip adenocarcinom, cu o progresie
relativ lentă și un prognostic mai favorabil.
4. Examen USG- Endometruîngroșatșiheterogen de 2,0 cm (săgeți), fărăsemne de
invaziemiometrială (vârfuri de săgeți). (C) Intensificareavascularizației Doppler US
(săgeatăneagră).
Examen RMN- Este determinat un proces tumoral localizat în cavitatea endometrială
care demonstrează intensitatea omogenă a semnalului isointens pe imaginile
ponderate T2. Nu se determină invazie miometrială. Colul uterin și vaginul- nu
prezintă particularități. Parametriul este clar. Nu se atestă limfadenopatie pelviană sau
leziuni omentale.
5. Cancerendometrial T1aN0M0 st I A. Grupa clinică IIA. Luând în considerație stadiul
maladiei, TNM, tipul histologic/ diferențierea- este indicat tratament chirurgical în
volum de Histerectomie totală cu salpingooforectomie bilaterală.

CAZ CLINIC nr. 2

Pacienta X de 51 ani;
Domiciliu rural;
Profesie: medic de familie;
Statut social: căsătorită;
 Acuze:
Astenie, inapetență, creşterea abdomenului în dimensiuni, dureri în regiunea
epigastralăşi inferioară a abdomenului, senzaţie de plenitudine permanentă, scădere
ponderală 9 kg în aproximativ 2 luni,

Anamneza bolii:
Se consideră bolnavă de aproximativ 2 luni când au apărut durerile epigastrale
postprandiale, urmate de cele în regiunea inferioară a abdomenului cu creşterea
abdomenului în dimensiuni. S-a adresat la medicul de familie unde a fost examinată
clinic se suspectă o tumoare în bazinul mic cu ascită moderată, ulterior este supusă unor
investigaţii paraclinice pentru confirmarea diagnosticului.

Anamneza familială: rude de gradul I bolnave cu cancer absent, rude de gradul II

bolnave cu cancer prezente (sora tatălui cancer mamar) rude de gradul III bolnave cu
cancer absente.

Anamneza ginecologică- Menarha-14 ani, durata fluxului menstrual-5 zile,

menopauza-2 ani, sarcini-1, nașteri-1, avort la cerere-0. Metode de contracepţie sterilet.

Examenul obiectiv:
Starea generală satisfăcătoare. Constituția hiperstenică, talia- 170 cm, masa
corporală- 80 kg, IMC- 35.00. Tegumentele obișnuite, turgorul și elasticitatea
satisfăcătoare. Fanere- fără particularități, dispunere normală a pilozității. Ganglionii
limfatici inghinali nu se palpează. Glandele mamare- involuție adipoasă bilateral.
Sistemul osteoarticular- articulații mobile, nedureroase. Sistem musculoscheletal-
normoton. În plămâni se auscultă murmur vezicular. Frecvența respirației- 16 r/m.
Zgomotele cardiace ritmice, clare. Ps 72 băt. pe min.,T/A 120/90. Abdomenul uşor
tensionat , indolor la palpare, steluţe vasculare absente şi semnul cap de meduză absent,
actelefiziologice- obișnuite.

Examenginecologic-Organelegenitaleexternenuprezintămodificăripatologice. În
valve vaginul- fărăparticularități. Coluluterin- curat, fărăpatologie, indolor la mobilitate,
consistentaelastică. Corpuluterin-anteflexio, nu estemărit, nu estelimitat la deplasare,
sensibil la palpare. Anexelepedreapta se determină o formaţiune de 9*10cm dur elastic,
indoloră, uşormobilă la imobilizare, anexelepestinganu se palpează. Parametriul liber.
Fornixurilevaginale- în spatial Douglas de determină o formaţiune de 2 cm,
sensibilitateamoderată.Tuşeul rectal fărăparticularități.

Rezultateleinvestigaţiilor:

Hemograma: fărădevieri de la normă.

Analiza biochimică a sîngelui: hipoproteinemie, hipoalbuminemie neînsemnată.
Coagulograma: fără devieri de la normă.
Examen ultrasonografic (USG) al organelor cavității abdominale şi bazinului
mic– ascită moderată, formaţiune ovariană pe dreapta de 98*106mm, septată, cu capsula
intactă, intens vascularizată, cu creşteri papilare hipercogene în interiorul formaţiunii.
A- B-

Marcherii tumorali: Ca125-280, Ca19.9-N, CEA- N, HCG-N, A fetoprotina-N.

Tomografia computerizată cu contrast-

A- B-
 C-

Radiografia cutiei toracice- Normă

FGDS- Normă FCS- Normă

Puncţiafornixului posterior cu examinare citologică- celule glandulare cu

atipie.

Întrebări:
1. Luând în considerare acuzele și datele obiective prezentate de către pacientă, care este
diagnosticul prezumtiv? Cum facem diferenţierea clinică dintre ascita neoplazică şi
cea de origine hepatică?
2. Care este importanţa studierii anamnezei familiale şi ginecologice la pacientele cu ca
ovarian?
3. Descrieți examenul ultrasonografic și tomografic a bazinului mic?
4. Care este mecanismul de apariţie a ascitei neoplazice la pacientele cu cancer ovarian
5. Conform acuzelor pacientei, datelor obiective, rezultatului examenelor paraclinice și
imagistice
care ar fi tactica de tratament?

Răspunsuri:
1. Diagnosticul prezumtiv este Cancer ovarian ST III, prezenţa ascitei.
Formaţiunii bazinului mic şi implantului tumoral.
 2. Frecvenţaovulaţieiesteasociatăcucreşterearisculuipentrudezvoltare a
canceruluiovarian.
Ovulaţiaesteînsoţitădelezareasuprafeţeiepiteliuluiovarian,
acestepiteliutrebuiesăproliferezepentruavindecaleziuneaasociatăovulaţieişi,prinurmare,ov
ulaţiaesteînsoţitădeproducereaunorfactoridecreştere(TGF-a-
factordecreşteretransformantşiIL-6-
interleukina6)careintensificăcreştereaşi/
saudiferenţiereacelulelorepitelialeovariene.Cândceluleleepiteliuluidesuprafaţăsedivid,ele
secomportăcaşicelulele„stem”, maidegrabăgenerative,decât regenerative.
Decicontraceptiveleoralecombinateşisarcinile multiple protejeazăfemeile de Cancer
ovarian.

Potrivitteorilorgeneticefactorii de riscpentrucancerul ovarian sunt:

– Istoricul familial de cancer ovarian sau de sân-10% din femeile cu cancer
moştenesc o mutaţie genetică BRCA 1 şi BRCA2 care ar putea cauza boală. O
femei care are o rudă de gradul I cu cancer de ovare, rescul acesteia de a dezvolta
cancer este de 3 ori mai mare.
– Femeile evreice de origine Ashkenazi care sunt purtătoare de mutaţia BRCA1 şi
BRCA2 în 40%.
– Antecedente de cancer la sân, cancer colon sau endometrial.
– Femeile care nu au născut niciodată au risc de două ori mai mare de a face cancer
ovarian. Fiecare sarcină scade riscul de a face cancer ovarian, dar nu şi după 5
sarcini.
– Rasa. Femeile de rasă caucaziană au risc de 30-40% de a face cancer ovarian ,
faţă de cele hispanice sau de rasă neagră.
3.
4. Pentru e exclude tumori metastatice ovariene,
 5.
6. Histerectomie totală cu anexele bilateral şirezecţiaomentului.

CAZ CLINIC nr. 3

Nume, prenume-A. N
Vârsta-46 ani
Domiciliu-mediul rural
Locul de muncă-casnică
I. ANAMNEZA
Acuze prezentate de către pacientă: astenie generalizată pronunțată și eliminări
sero-sanguinolente din căile genitale cu miros fetid.
 Istoricul actualei boli-Se consideră bolnavă de aproximativ 9 luni când pacienta
a determinat eliminări de tip leucoree cu striuri de sânge din vagin după contact sexual și
dispareunie însă la medic nu s-a adresat. Instalarea eliminărilor sero-hemoragice spontane
cu un miros neplăcut acum 10 zile au impus pacienta să se adreseza la medicul ginecolog
când examinată clinic per valve s-a suspectat cancer de col uterin. Pacienta a fost
direcționată către medicul oncolog-ginecolog pentru investigații ulterioare și stabilirea
tacticii de tratament.
II. ANAMNEZA VIEŢII
Condiţiileşi modul de viaţă- satisfăcătoare.
Anamneza sexuală
Menarha-13 ani, durata fluxului menstrual-7 zile, sarcini-10, nașteri-2, avort la cerere-6,
avort spontan-2. Debutul vieții sexuale- 15 ani. Parteneri sexuali- 6. Metoda de
contracepție- metoda calendarului și contracepție de barieră.
Deprinderi vicioase-Fumatul: 17 ani, 10 ţigări pe zi.
Antecedente personale- Boli cronice traumatisme, intervenţii chirurgicale-neagă.Contact
cu bolnavi de tuberculoză sau alte boli infecţioase neagă.
Anamneza alergologică- neagravată.
Anamneza eredo-colaterală-neagravată
III. STAREA PREZENTĂ
Examenul obiectiv: starea generală satisfăcătoare. Constituția normostenică, talia- 167
cm, masa corporală- 68 kg. Tegumentele obișnuite, turgorul și elasticitatea satisfăcătoare.
Fanere- fără particularități, dispunere normală a pilozității. Ganglionii limfatici inghinali
nu se palpează. Glandele mamare- nu prezintă particularități. Sistemul osteoarticular-
articulații mobile, nedureroase. Sistem musculoscheletal- normoton. În plămâni se
auscultă murmur vezicular. Frecvența respirației- 17 r/m. Zgomotele cardiace ritmice,
clare. Ps 78 băt. pe min.,T/A 115/80. Abdomenul balonat,indolor la palpare. Ficatul-
percutor după Kurlov 14cm/12cm/12cm. PalpareaObrazțov-Strajesko a ficatului-
depășește cu 3 cm rebordul costal pe dreapta. Splina- palpator norma.Semnul Giordani-
negativ bilateral. Eliminărilefiziologice- obișnuite.
Examenginecologic:Organelegenitaleexternenuprezintămodificăripatologice. În valve
vaginul- fărăparticularități. Coluluterin- procestumoralîndistrucțiela nivelulexocolului,
cudimensiuni care depășesc macroscopic 4 cm,colulrămolit,suprafațasângerândă la
atingere,, dolor la mobilitate. Corpuluterininclusînconglomerattumoral cu anexele
bilateral. Parametriul-infiltrare bilateral. Fornixurilevaginale-sensibilitatemoderată.
Tuseulrectal fărăparticularități.
 Figura A- Examenîn valve a coluluiuterin
Investigațiiparacliniceșiimagistice:
Hemograma: Hb 100g/l,Indice de culoare- 0,80, Er 3.7 x 1012 /l, Lc 8.8 x 109 /l, n 11,
VSH 26 mm/h
Analiza biochimică a sîngelui: glucoza 5.10 mmol/l, uree 6.40 mmol/l ,creatinina
98.10 mcmol/l , bilirubina totala 17.20 mcmol/l, bilirubina directă-3.50 mcmol/l,
bilirubina indirectă- 14.00 mcmol/l, ALAT 36.30 U/L, ASAT 36.70 U/L.
Analiza generală a urinei:cantitatea 50.00 ml, culoarea- galbenă, densitatea- 1022.00,
reacția- acidătransparența-transparentă, epiteliu plat 2-4, leucocite 6-8.
Coagulograma: fără devieri de la normă.
Examen citologic al colului uterin- Carcinom.
Examen colposcopic: Grupa IV: aspect de leziune neoplazică.
Biopsie ţintită a colului uterin:Examen histopatologic-Fragmentele de țesut care prezintă
carcinom scuamos cu diferențiere joasă.

Figura B- Examen ultrasonografic (USG) al organelor cavității abdominale.

Examen ultrasonografic (USG) al organelor bazinului mic- Conglomerat tumoral uterul
cu anexele bilateral.
Radiografia pulmonară- normă.
TC cu contrast a abdomenului și cav. bazinului mic- Neoformațiune a uterului și anexelor
cu concreștere în colon sigmioid, rect, ureterul stâng. Ganglioni limfatici în bazinul mic-
13-15 mm. În ficat în ambii lobi formațiuni hipodense multiple cu dimensiunea maximă
de 90,8 mm.
 Întrebări:
1. Numiți factorii de risc sugestivi determinați la pacientă.
2. Care este rolul screeningului și a vigilenței oncologice în cazul dat?
3. Descrieți examenul ultrasonografic al cavității abdominale.
4. Sunt necesare alte investigaţii pentru confirmarea diagnosticului?
5. Conform acuzelor pacientei, datelor obiective, rezultatului examenelor paraclinice
și imagistice
care ar fi diagnosticul și tactica de tratament?

Răspunsuri:
1. Vîrsta fragedă la primul contact sexual, parteneri sexuali multipli, contracepție
prin metoda calendarului- toate acestea impun suspectarea infectării cu HPV, ceea ce a
determinat în timp dezvoltarea unui proces malign.
2. Există două teste care sunt recomandate în cazul screening-ului pentru cancerul
de col uterin. Testul cel mai cunoscut și cel mai frecvent utilizat este testul citologic sau
PAP-test.
(Babeș-Papanicolau). Un test mai nou, care este folosit în unele programe de screening,
cercetează prezența infecției cu papilomavirus uman (HPV). Se utilizează ambele doar
atunci
când un test (testul Papanicolau sau testul HPV) este pozitiv. În cazul acesta, celălalt
test poate fi
utilizat pentru a verifica rezultatul înainte de efectuarea unui examen ginecologic.
Recomandări pentru efectuarea Pap testului:
 screeninguliniţial: este iminent ca femeile să fie supuse Pap-testului odată cu debutul
vieţii sexuale.
 screeningul femeilor până la 30 ani, se recomandă prelevarea Pap-testului la fiecare 3
ani.
 screeningul femeilor de la 30 ani în sus:
- trei Pap-testuri negative (normale) cu interval de 3 ani consecutiv, apoi interval de 5
ani.
- grupul de risc – fiecare an.
 screeningul femeilor cu vârsta ≥ 65 ani:
- ≥ 65 ani – fiecare 5 ani.
- ≥ 65 ani, grupul de risc – Pap-test fiecare an.
Referitor la vigilența oncologică,încazuldatde aproximativ 9 luni pacienta a determinat
eliminări de tip leucoree cu striuri de sânge din vagin după contact sexual și dispareunie
însă la medic nu s-a adresat. Doar instalarea eliminărilor sero-hemoragice spontane au
impus pacienta să se adreseza la medicul ginecolog.
Responsabilitateatrebuieatribuitămedicilorgeneraliști, specialiști, oncologi,darîn mare
parte șicetățeanului.Diagnosticarea la timp a unui neoplasm malignestestrânscorelată
cunivelul de educațiesanitară a populației.Prinurmare, educațiasănătațiipoporuluieste o
componentăimportantăîndepistareaprecoce a maladiiloroncologice.
3. Examenul USG în cazul dat este sugestiv pentru o afectare de tip secundar a
ficatului. Pentru aceasta pledează determinarea nodulilor multipli în
ficatimaginiizoecogene, hipoecogene, încocardăsauimagini cu ecogenitatemixtă.
4. Investigaţiilecliniceşiparacliniceîncancerul cervical conform PCN includ:
1. Prelevareafrotiuluicitologic de peexo- şiendocervix
2. Colposcopie (simplăsaulărgită)
3. Biopsiaţintită sub controlulcolposcopului
4. Raclaj diagnostic fracţionat al canalului cervical şicavităţii uterine
5. Examinareacitologicăşihistologică a probelorobţinute
6. Analizagenerală a sângelui
7. Analizabiochimică a sângelui: glucoza, urea, creatinina, bilirubina, ALAT,
ASAT, amilaza, proteinatotală, ionograma (K+, Na+, Ca++, Cl-)
8. Coagulogramasângelui: timpulactivat de recalcificare,
indiceleptrotrombinic, fibrinogenul, activitateafibrinolitică
9. HIV/SIDA
10. Reacţia Wasserman
11. Grupa de sânge, Rh factor
12. ECG
13. Spirometria
14. Analizageneralăaurinei
15. Microradiofotografiaşi/sau
16. Radiografiaorganelorcutieitoracice
17. USG organelorcavităţiiabdominale
18. USG bazinuluimic
19. Cistoscopia (la necesitate)
20. Rectoromanoscopia (la necesitate)
21. Fibrogastroduodenoscopia (la necesitate)
22. Tomografiacomputerizată cu contrast sau
23Rezonanţămagneticănucleară cu contrast
23.Consultareaspecialistului din alt domeniu (la necesitate)
24. Scintigrafieosoasă (la necesitate).
5. Cancer de col uterin cT3bN1M1 st IV B. Grupa clinică IV.
Cancer avansat (metastatic), este considerat incurabil.
Se recomandă evaluarea preterapeutică (în scopul stabilirii extensiei bolii, a
comorbidităților) și discutarea beneficiilor și riscurilor asociate oricărei variante
terapeutice propuse în cadrul comisiei multidisciplinare. Chimioterapia pe bază de
săruri de platină, asociată sau nu cu tratament antiangiogenic (Bevacizumab), este
tratamentul de elecție în acest stadiu.
Radioterapia paliativă - pentru tumora primară sau radiochimioterapia sunt utile
în unele cazuri selecționate. În stadiul IVB tratamentul vizează, în majoritatea
cazurilor, doar îmbunătăţirea calității vieții, fără a exclude posibilitatea creșterii
supraviețuirii.

Caz clinic nr.4

Pacienta T. G. de 66 ani a fost internată cu următoarele acuze:

 astenie generalizată, metroragie în menopauză care a aparut de 10 zile.

Se consideră bolnavă de aproximativ 10 zile, debutul bolii cu episod de eliminări

sanguinolente din căile genitale. S-a adresat la medicul ginecolog, efectuat examen
ultrasonografictransvaginalși raclaj diagnostic al cavității uterine, care a confirmat
histologic adenocarcinom tip endometroid.
Anamneza heredo-colaterală este neagravată
Anamneza reproductivă- Menarha-12 ani, durata fluxului menstrual-5 zile,
menopauza-17 ani, sarcini-1, nașteri-1, avort la cerere-0.
Examenul obiectiv: starea generală satisfăcătoare. Constituția hiperstenică, talia- 165
cm, masa corporală- 80 kg. Tegumentele obișnuite, turgorul și elasticitatea satisfăcătoare.
Fanere- fără particularități, dispunere normală a pilozității. Ganglionii limfatici inghinali
nu se palpează. Glandele mamare- involuție adipoasă bilateral. Sistemul osteoarticular-
articulații mobile, nedureroase. Sistem musculoscheletal- normoton. În plămâni se
auscultă murmur vezicular. Frecvența respirației- 16 r/m. Zgomotele cardiace ritmice,
clare. Ps 72 băt. pe min.,T/A 120/90. Abdomenul moale, indolor la palpare.
Eliminărilefiziologice- obișnuite.
Examenginecologic- Organelegenitaleexternenuprezintămodificăripatologice. În valve
vaginul- fărăparticularități. Coluluterin- curat, fărăpatologie, indolor la mobilitate,
consistentaelastică. Corpuluterin-anteflexio,dimensiuninormale, nu estelimitat la
deplasare, sensibil la palpare. Anexele- Dextra/ Sinistra- nusepalpeazză. Parametriul
liber. Fornixurilevaginale-fărăparticularitati, sensibilitateamoderată. Tuseul rectal
fărăparticularități.
Investigațiișitestediagnostice:
Hemograma: Hb 120g/l, Er 3.8 x 1012 /l, Lc 8 x 109 /l, n 11, VSH 30 mm/h
Analiza biochimică a sîngelui: glucoza 7.10 mmol/l, uree 6.50 mmol/l ,creatinina
96.60 mcmol/l , bilirubina totala 12.20 mcmol/l, ALAT 14.70 U/L ASAT 22.10
U/L.
Examen ultrasonografic (USG) al organelor cavității abdominale – pancreatită cronică.
Examen ultrasonografic (USG) al organelor bazinului mic sunt prezentate în figura A-
ultrasonografie transvaginală, B-ultrasonografie 3-D reconstituită, C- Doppler USG.
Rezonanța Magnetică Nucleară (RMN)- figura D- secțiune axial oblică T2, figura E-
sagitală T2)
Examen histopatologic- adenocarcinom endometroid înalt diferențiat (G1).

Întrebări:
6. Luând în considerare acuzele și datele clinice şi paraclinice prezentate de către
pacientă, care este diagnosticul prezumtiv stabilit de către Dvs?
7. Descrieţi examenul ultrasonografictransvaginal?
8. Argumentați care au fost indicațiile raclajului uterin diagnostic?
9. Conform acuzelor pacientei, datelor obiective, rezultatului examenelor paraclinice și
imagistice
care ar fi tactica de diagnostic?
10. Conform acuzelor pacientei, datelor obiective, rezultatului examenelor paraclinice și
imagistice
care ar fi tactica de tratament?
 Examenul Ultrasonografic transvaginal

Răspunsuri:
6. Diagnosticul prezumtiv este Cancer endometrial.
7. Se determinahiperplaziaendometrului care are aspect neomogen cu
ecogenitateinaltășivascularizareintesa, specific pentrumalignitate.
8. Metroragiaînmenopauză cu Hiperplaziaendometrului determinate USG-grafic cu
caractere de malignitate.
9. RMN bazinului mic cu contrast, USG organele interne, radiografia cutii toracice. La
necesitate cistoscopia si RRS.
10. Cancer endometrial T1aN0M0 st I A. Grupa clinică IIA. Luând în considerație stadiul
maladiei, TNM, tipul histologic/ diferențierea- este indicat tratament chirurgical în
volum de Histerectomie totală cu salpingooforectomie bilaterală, în cazul mts
gaglionare- linfadenectomie pelvină.
 Caz clinic nr. 5
Pacienta X de 49 ani;
Domiciliu rural;
Profesie: casnică;
Statut social: căsătorită;
Acuze: eliminarisero-hemoragice din vagin după contact sexual de 6 luni.
Anamneza bolii:
Se consideră bolnavă de aproximativ 6 luni când au aparut acuzele sus numite, la
medic nu s-a adresat, s-a adresat acum o saptămână când examinată clinic per valve s-a
suspectat cancer de col uterin forma exofită. ulterior este supusă unor investigaţii
paraclinice pentru confirmarea diagnosticului şi tactica de tratament.

Anamneza familială: rude de gradul I bolnave cu cancer mamar, rude de gradul

II bolnave cu cancer absente, rude de gradul III bolnave cu cancer de colon și prostată.

Anamneza ginecologică- Menarha-13 ani, durata fluxului menstrual-5 zile,

sarcini-1, nașteri-1, avort la cerere-0. Metode de contracepţie Diapozitiv uterin de 5 ani.
Număr de parteneri-5. Antecedente ginecologice- neagă.

Examenul obiectiv:
Starea generală satisfăcătoare. Constituția hiperstenică, talia- 170 cm, masa
corporală- 80 kg, IMC- 35.00. Tegumentele obișnuite, turgorul și elasticitatea
satisfăcătoare. Fanere- fără particularități, dispunere normală a pilozității. Ganglionii
limfatici inghinali nu se palpează. Glandele mamare- mastopatie fibroasă. Sistemul
osteoarticular- articulații mobile, nedureroase. Sistem musculoscheletal- normoton. În
plămâni se auscultă murmur vezicular. Frecvența respirației- 16 r/m. Zgomotele cardiace
ritmice, clare. Ps 72 băt. pe min.,T/A 120/90. Abdomenul suplu indolor actele fiziologice
fără particularităţi.

Examenginecologic-Organelegenitaleexternenuprezintămodificăripatologice. În
valve vaginul- fărăparticularități. Coluluterinestebombat,
regiuneaexocoluluiestenemodificată.
Corpuluterin-anteflexio, nu estemărit, nu estelimitat la deplasare, sensibil la palpare.
Anexelenu se palpează. Parametriul liber. Fornixurilevaginale- libere. Tuşeul rectal
fărăparticularități.
 Examenul în valve şi examenu colposcopic al colului uterin

Planul de investigăţii conform protocolului clinic naţional din 2020 este:

Hemograma: fărădevieri de la normă.

Analiza biochimică a sîngelui: hipoproteinemie, hipoalbuminemie neînsemnată.
Coagulograma: fără devieri de la normă.
Citologiacoluluiuterin SCC carcinom scuamos, cu suspiciu de invazie
Examen colposcopic: carcinom invaziv
Biopsie ţintită a colului uterin- adenocarcinom al colului uterin
USG abdomen şi bazinul mic:
Radiografia pulmonară- normă
RMN regim angiografic al bazinuluimic – colul uterin mărit în dimensiuni,
dimensiunile 3*4cm, uterul și anexele fără modificări patologice, ganglionii
linfaticisuntneafectați
 Examenul Ulrasonografic al bazinului mic

Întrebări:
1. Luând în considerare acuzele și datele obiective prezentate de către pacientă
şiinvestigaţiile paraclinice care este diagnosticul prezumtiv?
2. Care este importanţa studierii anamnezei bolii şi ginecologice la pacientele cu ca
col uterin?
3. Care este rolul raclajului fracţionat al canalului cervical şicavităţii uterine la
această pacientă?
4. Descrieți USG bazinului mic la această pacientă.
5. Care este rolul RMN a bazinului mic la această pacientă?
6. Sunt necesare alte investigaţii pentru confirmarea diagnosticului?
7. Conform datelor obiective, rezultatului examenelor paraclinice și imagistice
care ar fi tactica de tratament?

Răspunsuri:
1. Cancer canal cervical stadiul IB.
2. Factorul etiopatogenetic principal este HPV, care are transmitere sexuală şi
conform screenigului cancerului de col uterin citologia se repetă la 3 ani.
3. Diferențierea dintre adenocarcinomul canalului cervical de cel al cavității
uterine
4. Colul uterin este neomogen mărit la 40mm, uterul cu anexele fără modificări.
5. Rolul este pentru determinarea stadiului TNM, procesului tumoral primar,
linfadenopatiei bazinului mic pentru aprecierea vulumului tratamentului
chirugical.
6. Perfect se poate adugaPetCT.
7. Histerectomie radială cu anexele și linfadenectomiepevină,
 Cancerul Cutanat
Caz clinic: 1.
Pacientul M. 31 ani (f. medicală nr. 7152) a fost internat în secţia
„Chirurgie tumori cap şi gât” al IMSP Institutul Oncologic pe data de
07.04.2014. La internare pacientul a prezentat acuze cu caracter general:
astenie progresantă, palpitaţii; acuze cu caracter loco – regional: discomfort
la deglutiţie, prezenţa tumorii cervicale tiroidiene, senzaţie de „nod” în gât.
Se consideră bolnavă de aproximativ o luna când a efectuat un
examen medical pentru angajare la serviciu unde au fost depistate formațiuni
in glanda tiroidă si ganglionii cervicali pe stânga.Se internează în
secția ,,Chirurgie tumori cap și gât’’ pentru tratament chirurgical.

TC a regiunii cervicale cu contrast i|v Omnipaque 350-50 ml 08.04.14-

Formațiune de volum hipodensivă (+51 UH), cu contur neregulat, slab
delimitat, structura neomagenă din contul calcinatelor mici,dispuse
neuniform, localizată în lobul stâng tiroidian, cu dimensiuni aproximativ
1.2*1,4*2.0 cm, cu intensificare ușoară postcontrast.
-Multiple ganglioni limfatici latero-cervicali pe stânga, polimorfi cu
dimensiuni de la 0,8cm până la 2,4 cm, cu aspect hipotensiv, care prezintă
contururi relativ bine delimitate,cu intensificare
moderatăperifericăpostcontrast.

Sono
elastografia 08.04.14– prezintă aspect mozaic cu prevalența culorii
albastre.Formațiunea indică un indice de rigiditate pînă la 40,49 (formațiune
cu indice de rigiditate crescut)
ECOGRAFIA GLANDEI TIROIDE 08.04.14-În lobul stâng 1/3 medie
segmentul posterior se vizualizează o formațiune nodulară izoecogenă de
dimensiuni 17,0*14,0*27,0, volum 3,5 cm3 cu contur clar, neregulat,
structura intens neomogenă, heterogenă, conține multiple conglomerate de
microcalcificări.
Adenopatie latero-cervicală multiplă pe stânga de dimesiuni până la
27,0mm, și un grup de ganglioni limfatici jugulari modificați pe dreapta de
dimensiuni până la 12,0mm, caracteristic pentru adenopatie secundară.
Rezultatul citologic: 2378/14 „Citograma corespunde cancerului”
Operația:14.04.14 Tiroidectomie+evidare ganglionară cervicală în
teacă pe stânga+ganglionii parajugulari pe dreapta.

Histologia: “63985-12/2014 “Carcinom papilar, varianta mixtă –

oncocitară şi foliculară, care afectează ambii lobi tiroidieni, pe fond de
StrumaHashimoto, cu infiltrarea tumorală a capsulei tiroidiene, în
ganglionii trimişi metastaz de carcinom papilar”.

1. Care sunt semnele de malignizare echografice în cancerul tiroidian?

Dintre semnele ecografice specifice unor formaţiuni maligne
menţionăm: contur neregulat al nodulului, densitate şi ecogenitate diferită a
ţesutului normal comparativ cu cel tumoral, prezenţa calcinatelor,
integritatea capsulei nodulare şi/sau a celei glandulare, formă asimetrică a
glandei.

2. Care este geneza acuzelor pacienților cu cancer tiroidian (senzație de

”nod” în gât, compresie cervicală, disfagie)?

Pe măsura ce gradul și direcția tumorii avansează extracapsular, se

produce compresia țesuturilor locale și a organelor din vecinătate (nervul
laringian, esofagul, traheea, laringele.

3. Care sunt criteriile de bază a sonoelastografiei?

se bazează pe determinarea procesului tumoral după gradul de

elasticitate. Elastograma se asociază cu fenomenul Doppler-color:
- nodul colorat în verde – elastic (SE-1);
- nodul predominant verde cu incluziuni albastre – elasticitate medie
(SE-2);
- nodul albastru cu mici sectoare verzi – elasticitate redusă (SE-3);
- nodul complet albastru – nodul dur (SE-4).
SE înseamnă „scorul elasticităţii”. SE-4 indică caracterul malign al
formaţiunii nodulare.

4. Care este diferența dintre evidare ganglionară cervicală în teacă și

operația Craile?
Evidarea ganglionară cervicală se efectuiază prin păstrarea venei jugulare
interne, și a mușchiului sternocleidomastoid
5. Pentru ce este indicată metoda paraclinică de CT a regiunii
cervicale?
Se indică pentru a evidenția răspândirea extracapsulară în alte organe vitale
cervicale (laringe, traheie, esofag, vertebre, vasele magistrale)

Caz clinic: 2

Pacienta C a. n 1987.A fost internată în secția ”Chirurgia tumorilor

capului și gâtului” IMSP Institutul Oncologic din R. Moldova 12.02.2007 г.
Сu diagnoza ”Ca glandei tiroide T3N1bM0 st IIIb”.la internare pacienta
acuza la mărirea în volum al glandei tiroide, prezența tumorii regiunea
lobului drept tiroidian, senzație de compresie cervicală, senzație de ”nod” în
gât. Palpator mărirea ganglionilor limfatici cervicali pe dreapta, mediastinali
superiori, duri indolori la palpație. La USG se apreciază un nodul al glandei
tiroide pe dreapta cu trecere pe istm (4,5 – 3,8см) în diametru, cu zone de
destrucție, mărirea ganglionilor limfatici cervicali din dreapta și mediastinali
la CT se determină mărirea ganglionilor limfatici mediastinali de la nivelul
claviculei până la arcul aortei.
Pe 20.02.2007 sub anestezie generală a fost efectuată intervenția
chirurgicală în volum de ”Tiroidectomie cu limfadenectomie fasciculo
fascială din dreapta + toracotomie cu înlăturarea ganglionilor limfatici
mediastinali”..
Perioada postoperatorie a decurs satisfăcător fără careva
complicații , plaga regenerată per-prima, drenajele active înlăturate la a 5-a
zi postoperator.
Rezultatul histologic N 10781-90/2007 : «Carcinom folicular slab
diferențiat cu invazia capsulei tiroidiene. Metastaze în toți ganglionii
limfatici cervicali și mediastinali».

Schematic linia inciziei cutanate în
regiunea mediastinului
câmpul operator după evidarea
ganglionilor limfatici mediastinali
mai întâi s-a efectuat etapa cervicală
a evadării ganglionului în teacă
pe dreapta, apoi etapa mediastinală
după sternotomie momentul evadării
ganglionilor limfatici mediastinali
Momentul osteosintezei sternului cu
ajutorul sârmei metalice
 Pacienta la 2 ani după
tratament combinat

1. Care este indiație pentru sternotomie?

Multiple metastaze al mediastinului superior până la arcul aortei

2. De ce depinde pronosticul în cancerul tiroidian local

avansat

Pronosticul depinde şi de tipul histologic al tumorii, de gradul de avansare, de

prezenţa metastazelor

3. Care sunt complicațiile posibile intraoperator în cancerul

tiroidian?

Complicaţiile în tratamentul chirurgical:

a) generale:
- hemoragii;
- hematoame;
- procese inflamatorii în plagă;
- recidiv local;
-insuficiență paratiroidiană;
b) complicaţii de ordin local:
- traumarea nervului recurent;
 - traumarea nervului simpatic cu instalarea sindromului Horner
(ptoză, exoftalm, îngustarea pupilei);
- traumarea nervului accesoriu;
- traumarea glandelor paratiroidiene cu instalarea
hipoparatiroidismului.

4. Care este tactica de tratament postchirurgical a

pacientei?

În tratamentul cancerului tiroidian se foloseşte şi radioterapia cu Iod

radioactiv (I131), metoda bazată pe capacitatea ţesutului glandelor de a capta
radionuclizi (radioterapie metabolică). Această capacitate o posedă
adenocarcinomul folicular şi foarte puţin celelalte forme (5-10%). Efectul
curativ al acestei metode este de scurtă durată.

Pacienta a primit și 3 cure de polichimioterapie cu u n efect pozitiv

fost înregistrat la combinarea adriamicinei cu cisplatină bleomicină, și
tratament hormonal de substituție cu L-Tiroxini 100mg per os.

5. Ce metode de investigații paraclinice se indică pacientei pentru

depistarea metastazelor mediastinale?

Radiografia pulmonară, tomografia mediastinului în 2-ă proiecții, CT cu contrast,

RMN

Caz clinic 3.

Bolnavul C, 48 ani. a fost inetrnat în secția ”Chirurgia tumorilor

capului și gâtului” IMSP Institutul Oncologic din R. Moldova 12.04.2018.
Сu diagnoza ” Neurofibrom malign gigant al regiunii cervicale posterioare
şi suprascapulare pe dreapta”. la internare pacientul acuza la prezența unei
tumori gigante regiunea cervicală posterioară, occipitală, suprascapulară pe
dreapta. Debutul bolii de aproximativ de 15 ani când a observat formațiunea
 dată de dimensiuni mici la medic nu s-a adresat. Pe parcursul acestei
perioade tumoarea a crescut în dimensiuni foarte mari ce a impus pacientul
să se adreseze la CCd Institutul Oncologic pentru diagnostic și tratament.
Tumoarea de dimensiuni mari de 55 x 45cm în diametru cu afectarea pielei
locale occipitale, dură la palpare, indoloră practic imobilă. Masa tumorală de
3,5kg. Din cauza tumorii masive se apreciază o deformație al coloanei
vertebrale cervicale pe stânga.
Rezultatul histologic N 176352-19/18 ”Neurosarcom”
Pe 17.04.2018 s-a efectuat operația ”Înlăturarea tumorii masive
cervico-occipitale”

La externare starea pacientului satisfăcătoare

1. Care este motivul adresabilități tardive a pacientului?

Etica medicală precară a bolnavului, malignizarea pe fond de tumoare

benignă pe timp îndelungat.

2. Evoluția bolnavului postoperator?

La 3 săptămâni după intervenție o cură de radioterapie a câte 2Gy zilnic

doza sumară 60Gy. Plus 5 cure de polichimioterapie.

3. Care este pronosticul?

Prognoza este rezervată luând în considerație forma histologică a

tumorii supraviețuirea la 5 ani până la 40 %

4. Ce complicații postoperatorii pot apărea la pacient?

Hemoragie, recidivă locală, supurarea plăgii, dehisciența suturilor.

5. Cum este monitorizat pacientul după finisarea tratamentului

complex?
Timp de 1 an la fiecare 3 luni; la doi ani la fiecare 4 luni; peste doi ani la
fiecare 6 luni.
Caz clinic 4:
Pacienta T., 82 ani. Briceni s. Marcauți S-a internat in secția cap și gît pe data de
20/05/2019 pina la 31/05/2019, cu diagnosticul de : Tumor mixt masiv a glandei
parotide pe dreapta. Malignizare?, cu evolutie lentă.
Bolnavă timp de 10 ani. În luna martie, se adresează la medic la locul de trai. Este
îndreptată la IMSP IO. Examinat în CCD, stabilit diagnosticul de Tumor mixt masiv a
glandei parotide pe dreapta. Malignizare?, cu evolutie lentă .
Sa efectuat operația: Înlaturarea tumorii
masive cu excizia pielii, țesuturilor moi și
parotidectomie pe dreapta .( etapele
intervenției chirurgicale)
Numar registru histopatologic: 54058-69/2019

Descriere microscopica si concluzia histopatologic: Adenom pleomorf de glanda salivara, cu

zone masive de necroza si prevalarea componentului mezenchimal

La externare satrea pacientei satisfăcătoare.

1. Etiologia tumorilor mixte parotidiene.

Procese inflamatorii cornice, factorul alimentar, tulburări hormonale evoluiază lent,

fără dureri timp de mai mulți ani, radiații ultraviolete virusul Eipstein-Barr.

2. Clinica tumorilor benigne ale glandei parotide?

Ating dimensiuni mari, evoluiază lent au o suprafață netedă și tuberoasă, pielea de

obicei nu este modificată, pacienții se adresează medicului doar dacă apar semne
alarmante (crește brusc în dimensiuni, motive estetice).

3. Care este vârsta vulnerabilă de apariția a tumorilor

mixte?

30-60 ani se situiază de obicei unilateral pot fi adânci și superficial.

 4. Care sunt metodele paraclinice aplicate pentru pacienții
cu adenoamme pleomorfe?
USG (glandei parotide, regiunea cervicală, submandibulără, occipital,
submentoniană); sialografia, ortopantograma, CT, RMN, radiografia mandibulei în
2-ă proiecții)

5. Ce obligator intraoperator trebuie să facă chirurgul?

Păstrarea tuturor ramurilor nervului facial, plastia defectului țesutului cutanat cu

lambouri migratoare cervical, occipital microchirurgicale

Caz clinic 5:

Bolnavul A. 51 ani cu diagnosticul de: “Ca mucoasei planşeului

bucal st.III, T3N1M0”. La internare pacientul acuza la prezența tumorii
planșeului bucal cu trecere pe limbă porțiunii anterioare, dureri în timpul
alimentației, mobilitatea limbii redusă, discomfort local, hipersalivație,
senzație de arsură locală. Debutul bolii de aproximativ 1 an când a observat
formațiunea dată și acuzele sus numite din spusele pacientului nu a atras
atenție deosebită, și pe parcusrsul acestei perioade acuzele s-au intensificat
considerabil . îndreptat la IMSP Institutul Oncologic pentru tratament.

Etapele intervenţiei chirurgicale.

 macropreparat Bolnavul la II- a zi după
tratament chirurgical.

La un an după tratament combinat

Operația: ”Rezecție segmentară de mandibulă, rezecție anterioară a rădăcinii
limbii cu evidare ganglionară submandibulară, submentoniană în bloc”

Histologie: ”Carcinom pavimentos cu cheratinizare”

1. Care este etiologia cancerului planșeului bucal

 Abuzul de fumat în combinație cu alcool, igiena personală orală, dinți cariați ascuțiți, proteze dentare
necalitative.

2. Evoluția bolnavului postoperator?

La 3 săptămâni după intervenție o cură de radioterapie a câte 2Gy zilnic doza

sumară 75Gy.

3. Care este pronosticul?

Prognoza este favorabil luând în considerație forma histologică a tumorii

supraviețuirea la 5 ani până la 65%.

4. La câte săptămâni se poate închide traheostomia la

pacientul dat?

La 3 luni după radioterapie, dacă nu sunt recidive locale

5. În ce constă recuperarea acestor categorii de bolnavi?

În lipsa recidivei aplicarea implantelor și protezarea

Caz clinic 6:
Pacienta V a.n 1967 Internată în secția ”Chirurgia tumorilor capului
și gâtului cu diagnoza : ”Melanom al pielei regiunea cervicală pe stânga cu
Mt în ganglionii limfatici cervicali pe stânga T3N2Mx st IIIb”. La internare
pacienta acuza la prezența unui conglomerat de ganglioni limfatici pe stânga
duri la palpare indolori puțin mobili, concomitent în regiunea cervicală
stânga pe traiectul incizurei jugulare pe țesutul cutanat se apreciază o
 formațiune pigmentată de culoare de la maro închis la cafeniu deschis având
o formă superficială de creștere cutanată neregulată de la 0,6 x 1,0cm în
diametru. Debutul bolii de aproximativ 1 an când a apărut formațiunea dată
la care pacienta nu i-a acordat atenție pe parcursul acestei perioade au apărut
și ganglionii limfatici cervicali care s-au mărit în dimensiuni. Bolnava s-a
adresat la medic unde a fost internată în secție de profil.
Luând în considerație avansarea procesului tumoral
local invaziv cu afectarea vaselor magistrale din
stânga (vena jugulară internă și artera carotidă
comună) bolnava la prima etapă a fost supusă
tratamentului chimioterapic.

1. Care este forma de creștere a melanomului malign în

cazul dat? și care mai sunt?

Forma superficială; nodulară lentiginoasă, acrală.

2. Care sunt metodele de investigații pentru a pune

diagnoza definitivă?

USG cervicală, abdomenul, CT, RMN, radiografia cutiei toracice, puncția aspirativă.

3. Ce semne de malignizare a nevusului pigmentat sunt

vădite?
 Creșterea în dimensiuni, apariția metastazelor, schimbarea culorii, apariția
pruritului, hemoragii.

4. Care sunt factorii principali de risc în declanșarea

melanomului malign?

Razele UV, predispoziția genetică (melanom familiar), nevi benigni multipli, traume cronice ale nevilor.

5. Care este tratamentul pacientei date și prognoza?

Chimioterapie și radioterapie 4-5 Gy DST 80-100 Gy, nefavorabil risc de metstaze la

distanță (plămâni, SNC, ficat, oase).

Caz clinic 7:

Bolnavul S a.n. 1956 a fost internat în secția ”Chirurgia tumorilor

capului și gâtului” cu diagnoza de : ”Carcinom bazocelular T2N0M0 st II”
La internare pacientul acuza la prezența tumorii regiunea obrazului pe stânga
cu creștere ulceroinfiltrativă de 1,5 x 2,0cm în diametru bine conturată
indoloră la palpare la atingere sângerând. Debutul bolii de aproximativ 0,6
ani când a observat formațiunea care a început să crească fulminant după
traumatizarea ei după bărbierit ce a impus bolnavul să se adreseze la
Institutul Oncologic pentru tratament chirurgical.

Operația ”Criodistrucția tumorii”

Rezultatul histologic N-1637643-2/17 ”Bazaliom”

 Bolnavul înainte de Bolnavul după criodistrucție
criodistrucție
1. Care sunt prioritățile metodei criodistrucției tumorale?

Se poate face ambulator, nu este nevoie de tehnică modernă, nu este nevoie de

anestezie, nu lasă cicatrici mari, se permite de a face la persoane în etate cu patologii
concomitente.

2. Care metode se mai poate folosi în cazul dat?

Chirurgical cu plastie de lambou cervical, temporoparietal, radioterapie

3. De ce formele de carcinom bazocelular infiltrativ – ulceroasă se

consideră ca formă agresivă?

Necătând la creșterea lentă a tumorii ea stăpunge membarna bazală și afectează

organele vecine (țesut adipos, muscular, cartilaginos, cortical osos; dacă nu se ea în
considerație marja de protecție există potențial mare de recidivă locoregională în
100%).

4. Cum se aplică metoda criodistrucției?

 Cu ajutorul dispozitivului se pulverizează cu azotul criogenic în regiunea tumorii
câte 1,5 – 2 minute, cu o pauză de 3 minute la dezghețarea țesutului cutanat și a
tumorii și așa în trei prize pentru a avea un efect maximal al distrucțieiformațiunii.

5. Care sunt factorii de risc în apariția tumorilor cutanate?

Preponderent apar în regiunea capului și gâtului, sunt supuse mai mult razelor UV,
se întâlnesc în decadele târzii 6,7,8; apar pe fondalul tumorlior benigne faculattive
(cicatrici, cheratoze, papiloame, cheratoachantoame, epitelioame, corn cutanat
etc).

Caz clinic 8

Pacienta, L. M. , 73 ani , D-cul: Bazaliom al pleoapei inferioare; confirmat citologic

nr.42060,061 /2/2012(Bazaliom)
 La adresare, pacienta prezenta pe marginea pleoapei inferioare, pe dreapta, o
formaţiune tumorală, forma nodulară superficială de cca 0,5 cm, marginele
neregulate,dură la palpare.
Debutul bolii : formaţiunea a apărut de cca jumate de an în urmă, creştearea lentă în
dimensiuni.

pre-operatorie. Obiectiv- prezența post-operatorie,ziua a 10 -a.

unei formațiuni de dimensiuni mici, Obiectiv- prezența unei cicatrici la
cca 0,5cm, pe dreapta, pleoapa nivelul pleoapei inferioare, ochiul
inferioară. drept.

1. Ce metodă a fost folosită în cazul dat, și ce metode se mai puteau

aplica?

Lazerodistrucție din cauza formei superficiale; chirurgie (electrocoagulare),

radioterapie de contact.

2. Prioritățile metodei lazerodistrucție?

Nu formează cicatrice, minimalizează hemoragia din cauza evaporării tumorii,

complicații intraoperatorii le reduce la 0, efect cosmetic bun.

3. Care dintre profesii sunt mai vulnerabili pentru carcinom

bazocelular?
Pescarii, marinarii, agricultorii

4. Care subtipuri de carcinom bazocelular se întâlnesc mai frecvent?

CBC nodular, cu răspândire superficială, micronodular, infiltrativ, pigmentat și

morfeic.

5. Care sunt stările pretumorale absolute?

Xeroderma pigmentozum, boala Bowen, eritroplazia Quiyrat, boala Paget,

epitelioma Jadassohn

Caz clinic 9.

Pacientul D., 69 de ani, a activat 37 de ani la combinatul de prelucrare

a lemnului.

Anamneza: se socoate bolnav timp de 4 luni când au apărut eliminări seros-

purulente din nas, cefalee nelocalizată (dureri surde şi senzaţie de greutate).
A avut dureri acute în regiunea maxilarului superior în zona dinţilor 456 cu
mobilitatea acestora. Dinţii au fost extraşi de stomatolog la locul de trai, dar
durea a persistat.
Respiraţie dificilă din stânga, tulburări de vedere.
Date obiective şi diagnosticul prin metode speciale:
1. La examen vizual: din partea stângă se observă o tumoare de dimensiuni
mari în regiunea maxilarului superior şi a orbitei.
2. La palpare tumoarea este dură – elastică, dureroasă, sângerează la
palpaţie.
3. La radiografia maxilarului superior din stângă de observă o pacitate în
zona sinusului maxilar, destrucţia pereţilor sinuzali anterior şi superior.
4. Prin tomografie computerizată s-a depistat tumoare masivă în interiorul
sinusului maxilar din stângă cu răspândire în direcţia orbitei.
Diagnoza preoperatorie: Cancer local – răspândit al sinusului maxilar pe
stânga, st.clinic IIIa (T3NoMo).

Diagnoza histologică:
Carcinom muco-epidermoidal al mucoasei sinusului maxilar pe stânga.

1. Care sunt argumentele obiective pentru acest diagnostic?

Anamneza: tumoarea poate fi inclusă ca boală profesională, factor de risc

lucrător în industria lemnului, bolnavul acuză existenţa unei formaţiuni
tumorale în regiunea maxilarului superior, eliminări purulente din cavitatea
nazală, cefalee, mobilitatea dinţilor, respiraţie dificilă, tulburări de vedere la
ochiul stâng. Tenul de culoare normală.
 2. Palpator în partea anterioară a feţii şi cavitatea bucală pe stângă se
depistează o tumoare de consistenţă dură-elastică, cu crepitaţie, suprafaţa
tumorii neteda. Palpaţia este dureroasă.

2. Care sunt argumentele imagistice pentru acest diagnostic?

1. La radiografie – se observă opacitate cu destrucţia peretelui superior al

sinusului maxilar pe stânga.
2. Tomografia computerizată: tumoare cu răspândire în direcţia orbitei,
cavităţii bucale cu destrucţia peretelui superior al orbitei.

3. Care este tactica de tratament al pacientului?

1. Telegamaterapie preoperatorie în doza de 40 Gy.

2. Peste 5 săptămâni după radioterapie se efectuează intervenţie chirurgicală
prin electrorezecţie lărgită a sinusului maxilar pe stânga cu exenteraţia
orbitei.

4. Ce necesită bolnavul după tratamentul combinat aplicat?

1. Peste 2-3 săptămâni după operaţie se confecţionează o proteză temporară

cu scop de formare a câmpului protetic iar peste 2-3 luni – proteza
definitivă.

5. De ce va depinde pronosticul ?

Pronosticul va depinde într-o oare-care măsură de statutul imun al pacientului,

de gradul de radicalitate al intervenţiei chirurgicale şi de îngrijirea corectă a
pacientului.

Caz clinic 10

Pacientul T., 56 de ani. Fumează timp de 26 de ani.

Se socoate bolnav timp de 6 luni, când a apărut pe suprafaţa laterală a limbii
în segmentul anterior o ulceraţie cu senzaţii de dureri neaccentuate şi
prurita. A fost supus unui tratament conservativ local timp de 2 luni, dar fără
efect. Pentru că durerile nu erau intense nu a mai urmat tratament. Cu 1 lună
în urmă ulcerul s-a mărit, durerile s-au intensificat, a apărut un miros
neplăcut de putrefacţie din cavitatea bucală. Dintele 14 este caritat, are
margine ascuţită. La adresarea la medicul oncolog prezenta acuze de dureri
accentuate, alimentaţie dificilă, salivaţie abundentă şi miros neplăcut din
gură.
1. Examen vizual: pe suprafaţă laterală a limbii pe dreapta, în 1/3 medie a
acesteia se observă o infiltraţie cu ulcer sub formă de crater la mijloc cu
diametrul de 2 cm. Pe suprafaţa ulcerului se observă depuneri sure-gălbii şi
sectoare sângerânde. Marginile ulcerului sunt proeminente, iregulate.
Pacientul are dinţi cariaţi.
2. La palpare – se depistează induraţie în jurul ulcerului, dureri, sângerare.
Pe suprafaţă a gâtului cervical submandibular pe dreapta se depistează un
ganglion limfatic modificat, dar mobil.
 Diagnoza preoperatorie Cancer pavimentos keratinizat

Diagnosticul histologic: Cancer pavimentor keratinizat al limbii, şi

metastaze în ganglion limfatic modificat.

1. Care sunt argumentele obiective în bază cărora s-a stabilit diagnosticul?

1. Prezenţa unei ulceraţii de cca 2 cm în dm. pe suprafaţa laterală a limbii cu

marginile indurate, dureroasă la palpare, suprafaţa sângerândă.
2. Evoluţia rapidă a ulcerului.
 3. Ineficienţa tratamentului conservativ de 1,5 lună la debutul bolii.
4. Depistarea celulelor epiteliale malignizate.
5. Existenţa unui nodul limfatic modificat mobil pe suprafaţa laterală a
gâtului pe partea afectată.

2. Ce metode speciale putem indica pacientului preoperator?

examen citologic al materialului colectat de pe suprafaţa ulcerului prin

frotiu şi puncţia ganglionului limfatic modificat; biopsie prin ciupire cu
examen morfologic USG gâtului, CT regiunii capului și gâtului, RMN,

3. Care va fi diagnosticl și stadiul, conform calsificării TNM

Ca limbii pe dreapta antero-lateral cu MT în ggl cervical submandibular st.III

(T2N1Mo).

4. Ce tratament a fost aplicat acestui bolnav?

1. Radioterapie preoperatorie - roentgenterapie de contact – 30 Gy în

focarul primar şi zona metastazelor.
2. Peste 2-3 sau chiar 4 săptămâni, după dispariţia reacţiei ţesuturilor la
iradiere, se efectuează intervenţia chirurgicală în focarul primar şi în
regiunea metastazelor.
se recomandă hemirezecţia limbii. Pentru metastaze se recomandă excizia
fascială ţesutului adipozo-celular cervical „în teacă”.

5. Ce măsuri profilactice trebuie aplicate acestui pacient?

se recomandă asanarea cavităţii bucale cu extracţia rădăcinilor dentare,

plombare dinţilor cariaţi, pentru a exclude microtraumele cronice,
abandonarea fumatului şi consumul abuziv de băuturi spirtoase tari.
 Cazuri clinice Mamar
1. Pacienta X, în vîrsta de 49 ani, s-a adresat la consultaţie la specialistul mamolog cu acuze
la prurit, indurația şi schimbarea culorii mamelonului glandei mamaredrepte.
 Din istoricul bolii:se consideră bolnavă de 4luni în urmă,cînd a depistat
primarschimbarea culoriimamelonul drept, de la culoare obișnuită până la roz aprins, a
apărut pruritul, mamelonul a devenit dur la palpare.
Anamneza heredo-colaterală: neagravată.
Anamneza reproductivă: menarha la 13 ani, la moment este în menopauză de 2
ani. A suportat 3 sarcini, 2 naşteri, 1 avort spontan. A alăptat timp- cîte 12 luni fiecare.
Examen obiectiv:starea generală satisfăcătoare. Constituția hiperstenică, talia-
165 cm, masa corporală- 96 kg. Tegumentele obișnuite, turgorul și elasticitatea
satisfăcătoare. În plămâni se auscultă murmur vezicular. Frecvența respirației- 18 r/m.
Zgomotele cardiace ritmice, clare. Ps 72 b/min.,TA 130/90mmHg. Abdomenul moale,
indolor la palpare. Sistemul osteoarticular- articulații mobile, nedureroase. Sistem
musculoscheletal- normoton. Eliminările fiziologice- obișnuite.Pacienta a urmat
Ultrasonografia glandelor mamare.
Examenul clinic a glandei mamare: mamelonul glandei mamare dreptede
culoare roz aprinsă, indoloră , dură la palpare, ganglionii limfatici pînă la 2 cm duri la
palpare,separați, mobili.
Investigațiișitestediagnostice:
Hemograma: Hb 110g/l, Er 3.8 x 1012 /l, Lc 8 x 109 /l, VSH 10 mm/h
Analiza biochimică a sîngelui: glucoza 4,2 mmol/l, uree 6.30
mmol/l ,creatinina 94.60 mcmol/l , bilirubina totala 10mcmol/l, ALAT 12.00 U/L
ASAT 22.10 U/L.
Ultrasonografia: fig.a) şi b)
 A
B
Întrebări:
1) stabiliți diagnosticul prezumtiv a pacientei?
2) descrieţi clişeele imagistice. Enumeraţi semnele radioimagistice specifice pentru
cancerul mamar.
3)care sunt metodele de confirmare a patologiei mamarela pacienta respectivă?
4) care este tactica de tratament chirurgical?

Răspunsuri:
1) Diagnosticul prezumtiv: Cancer Paget a glandei mamare drepte
2) Examenul ultrasonografic : în cadranul central al glandei mamare stîngi se determină
tumoră de 1,0 cm, rotundă, contur neclar. Ganglionii limfatici axilari pe stinga de 2 cm,
separaţi. Criteriile imagistice în cancerul mamar : prezența tumorii cu contur neregulat,
prezenţa micro/macrocalcinatelor, afectarea ganglionilor limfatici axilari.
3) Prin metoda citologică:citologie prin raclaj a mamelonului. Metoda histologică prin
biopsie: Trepanobiopsie sau biopsie excezională a tumorii cu analiza histopatologică de
urgenţă.
4) Tratamentul este chirurgical : Mastectomie radicala pe stinga tip Madden .
2. Pacienta W. de 78 ani , s-a adresat pentru prima data la mamolog cu acuze laapariţia
uneiformaţiuni în glanda mamară stîngă, apărută cu 2 luni în urmă (din spusele
pacientei).

Din istoricul bolii:Se consideră bolnavă de 2 luni în urmă, cînd a depistat primar o
tumoră în glanda mamară stîngă, care în dinamică a crescut rapid în volum.
Din anamneza vieţii: pacienta în copilărie a suferit o arsură (cu apă fierbinte) la nivelul
glandei mamare stingi, în urma căreia s-a dezvoltat un cheloid masiv a pielii glandei
mamare stîngi.
Anamneza heredo-colaterală: neagravată.
Anamneza reproductivă: menarha la 12 ani, la moment este în menopauză de 32 ani.
Pacienta nu a fost căsătorită, nu a avut relaţii sexuale.
Examen obiectiv: starea generală satisfăcătoare. Constituția hiperstenică, talia- 163 cm,
masa corporală- 98 kg. Tegumentele obișnuite, turgorul și elasticitatea satisfăcătoare. În
plămâni se auscultă murmur vezicular. Frecvența respirației- 18 r/m. Zgomotele cardiace
ritmice, clare. Ps 72 b/m,TA 150/90mmHg. Abdomenul moale, indolor. Sistemul
osteoarticular- articulații mobile, nedureroase. Sistem musculoscheletal- fără schimbări.
Eliminările fiziologice- obișnuite.
Examenul clinic a glandei mamare: glanda mamară stîngă deformată, la nivelul
cicatricii cheloide se vizualizează şi se palpează tumoră de 4 cm, ce cuprinde cadranul
central și inferior (medial și lateral), dură, indoloră, ganglionii limfatici pînă la 2 cm duri
la palpare, separați, parțial mobili.
Investigațiișitestediagnostice:
Hemograma: Hb 120 g/l, Er 3.4 x 1012 /l, Lc9 x 109 /l, VSH 30 mm/h
Analiza biochimică a sîngelui: glucoza 7,2 mmol/l, uree 6.30 mmol/l ,creatinina
92.30 mcmol/l , bilirubina totala 11.30 mcmol/l, ALAT 12.00 U/L ASAT 22.10
U/L.
Ultrasonografia: fig.a)
Mamografie imposibil de efectuat din cauza fibrozei masive şi a sînului deformat.
 A
Întrebări:
1) stabiliți diagnosticul prezumtiv şi patologiile concomitente?
2) descrieţi clişeul imagistic pacientei date.Enumeraţi semnele imagistice comune
pentru cancerul mamar.
3)care sunt metodele de confirmare a patologiei mamare la pacienta respectivă?
4) care este tactica de tratament chirurgical ?

Raspunsuri:
1) Diagnosticul prezumtiv: Cancer a glandei mamare stingi. Diabet Zaharat tip II,
HTA gr.II risc aditional inalt, Obezitate gr. III.
2) Examenul ultrasonografic : în cadraneleinferioare- (medial și lateral) şi central
al glandei mamare stîngi se determină tumoră de 4,0 cm, ovoidă, contur neclar. Semnele
imagistice în cancerul mamar : prezența tumorii cu contur neregulat, prezenţa
micro/macrocalcinatelor, afectarea ganglionilor limfatici axilari.
3)Putem efectua prin metoda citologică: puncţie aspirație a tumorii glandei mamare
stingi. Metoda histologică:Trepanobiopsie saurezecţie sectorală gl mamare stîngi cu
histologie urgentă.
4)Tratamentul este chirurgical : Mastectomie radicală pe stînga tip Madden.

3.Pacienta X de 43 ani, s-a adresat pentru control anual la mamolog, fără acuze.
Dinistoricul vieţii: pacienta căsătorită de mulţi ani, traume sau alte acuze în privinţa la
glanda mamară pînă la moment nu a avut.
Anamneza heredo-colaterală: bunica bolnavă de cancer gastric, mama bolnavă de
cancer mamar.
Anamneza reproductivă: menarha la 12 ani, ciclu menstrual neregulat. Pacienta este
căsătorită, nu are copii.
Examen obiectiv: starea generală satisfăcătoare. Constituția hiperstenică, talia- 172 cm,
masa corporală- 58 kg. Tegumentele obișnuite, turgorul și elasticitatea satisfăcătoare. În
plămâni se auscultă murmur vezicular. Frecvența respirației- 18 r/m. Zgomotele cardiace
ritmice, clare. Ps 72 b/m,T/A 110/90mmHg. Abdomenul moale, indolor la palpare.
Sistemul osteoarticular- articulații mobile, nedureroase. Sistem musculoscheletal-
normoton. Eliminările fiziologice- norma.
Investigațiișitestediagnostice:
Hemograma: Hb 111 g/l, Er 3.6 x 1012 /l, Lc 7 x 109 /l, VSH 40 mm/h
Analiza biochimică a sîngelui: glucoza 5 mmol/l, uree 6.20 mmol/l ,creatinina 96
mcmol/l , bilirubina totala 8.30 mcmol/l, ALAT 16.00 U/L ASAT 20.10 U/L.
Markerul tumoral CA 153-32 (N <25 U/mL)
Examenul clinic a glandei mamare: în glanda mamară stîngă,în cadranul lateral -
superior, se palpează o tumoră de 3 cm în diametru, rotudă, dură, imobilă, indoloră,
ganglionii limfatici pînă la 2 cm duri la palpare, separați, mobili.
Ultrasonografie: A
Mamografie: B

A B

Întrebări:
1) stabiliți diagnosticul prezumtiv?
2) descrieţi clişeele imagistice pacientei date(A și B).Enumeraţi criteriile imagistice
comune pentru cancerul mamar.
3)care sunt metodele de confirmare a patologiei mamare la pacienta respectivă?
4) care este tactica de tratament a pacientei?

Raspunsuri:
1) Diagnosticul prezumtiv: Cancer a glandei mamare stingi
2) Examenul ultrasonografic : în cadranul superior lateral al glandei mamare stîngi
se determină tumoră de 3,0 cm, ovoidă, contur neclar. Mamografic: tumora de 3 cm
ovoidă contur incert, spiculat.Semnele imagistice în cancerul mamar sunt: prezența
tumorii cu contur neregulat, a micro/macrocalcinatelor, afectarea ganglionilor limfatici
axilari.
3) Putem efectua prin metoda citologică: puncţie aspiratie a tumorii glandei
mamare stingi. Metoda histologică:Trepanobiopsie sau rezecţie sectorală gl mamare
stingi cu histologi urgentă. 4)Tratamentul este chirurgical : Mastectomie radicală pe
stinga tip Madden, asociat cu chimio/radioterapie.
4.Pacienta Z, de 50 ani, s-a adresat cu acuze la dureri neîsemnate în glanda mamară
stîngă, cu creşterea în volum a glandei, induraţie, asociate cu eliminări sanguinolente şi
putulente, cu miros fetid.

Din istoricul bolii: pacienta se consideră bolnavă de 3 luni în urmă cînd a suportat o
traumă puternică la nivelul glandei mamare stingi. Nu s-a adresat imediat la doctor, a
aplicat tratamente naturistice de sine stătător. Cu 2 săptămîni în urmă a observat
eliminări sanguinolente din glanda mamară stîngă ce au impus pacienta să se adreseze la
medic.
Dinistoricul vieţii: a fost căsătorită, la moment este văduvă de 5 ani.
Anamneza heredo-colaterală: neagravată.
Anamneza reproductivă: menarha la 13 ani, ciclu menstrual a fost regulat. La moment
în menopauză de 3 ani.A avut 5 sarcini, 3 nașteri, 2 avorturi induse. A alăptat la sîn căte 1
an pe fiecare. Mastita nu a avut.
Examen obiectiv: starea generală satisfăcătoare. Constituția hiperstenică, talia- 172 cm,
masa corporală- 88 kg. Tegumentele obișnuite, turgorul și elasticitatea satisfăcătoare. În
plămâni se auscultă murmur vezicular. Frecvența respirației- 18 r/m. Zgomotele cardiace
ritmice, clare. Ps 72 b/m, T/A 150/100mmHg. Abdomenul moale, indolor la palpare.
Sistemul osteoarticular- articulații mobile, nedureroase. Sistem musculoscheletal-
normoton. Eliminările fiziologice- obișnuite.
Examenul clinic a glandei mamare: glanda mamară stîngă edemată, deformată, culoare
roz – aprinsă, tip erizipel, cu indurație, tot cadranul central este cu exculcerare și
eliminări sanguinolente și purulente, miros neplăcut, toată glanda mamară dură, puţin
mobilă, ganglionii limfatici pînă la 3 cm duri la palpare, situați în bloc, puțin mobili.
Ultrasonografie: descrieți A
Mamografie: descrieți B
RMN: descrieți C
Scintigrafie osoasă:D

A B C

D
Întrebări:
a) stabiliți diagnosticul prezumtiv?
b) descrieți clișeele imagistice a glandelor mamare.
c)enumerați metodele de confirmare a patologiei mamare?
d) care este tactica de tratament?
Raspunsuri:
1) Diagnosticul prezumtiv: Cancer a glandei mamare stingi
2) Examenul ultrasonografic , Mamografic și RMN :tumora cuprinde tot sînul
stîng cu semne de distrucție, exulcerare în cadranul central, dermul este îngroșat.
Criteriile imagistice în cancerul mamar sunt: prezența tumorii cu contur neregulat, a
micro/macrocalcinatelor, afectarea ganglionilor limfatici axilari.
Scintigrafie osoasă: multiple metastaze în oasele scheletului.
3) Putem efectua prin metoda citologică: puncţie aspiratie a tumorii glandei
mamare stingi. Metoda histologică:Trepanobiopsie cu examenul histologic ulterior.
4)Tratamentul este chirurgical : În cazul hemoragiei active din tumora glandei
mamare stingi se va recurge la Mastectomie sanitară tip Pirogov ( cu scop de a stopa
hemoragia). În cazul că eliminările sanguinolente nu predomină se va începe cu
chimio/radioterapie apoi tratament chirurgical.

5. Pacienta X, de vîrsta 60, s-a adresat la consultaţie la mamolog, cu acuze la prezenţa

unei tumori în glanda mamară dreapta, fără dureri.
Din istoricul bolii:se consideră bolnava de 6 luni în urmă cînd pacienta a depistat o
tumoră mică, mobilă, moale în glanda mamara dreapta, care în dinamică a crescut în
volum, a devenit mai dură şi a devenit fixată, imobilă şi s-a retras pielea.
Anamneza heredo-colaterală: neagravată.
Anamneza reproductivă: menarha la 14 ani, ciclu menstrual a fost regulat. A avut 2
sarcini, 1 nașteri, 1 avort indus. La moment în menopauză de 10 ani.
Examen obiectiv: starea generală satisfăcătoare. Constituția hiperstenică, talia- 172 cm,
masa corporală- 88 kg. Tegumentele obișnuite, turgorul și elasticitatea satisfăcătoare. În
plămâni se auscultă murmur vezicular. Frecvența respirației- 18 r/m. Zgomotele cardiace
ritmice, clare. Ps 72 băt. pe min.,T/A 150/100mmHg. Abdomenul moale, indolor la
palpare. Sistemul osteoarticular- articulații mobile, nedureroase. Sistem
musculoscheletal- normoton. Eliminările fiziologice- obișnuite.
Examen obiectiv: prezenţa semnului „ombilicaţiei” pielii glandei mamare drepte.
Palpator se determină o tumoră, situată în cadranul lateral superior pe dreapta, dură,
rotundă, imobilă, ganglionii axilari măriţi în volum, duri, de 2 cm.
Ultrasonografie: descrieţi A
Mamografie: descrieţi B
RMN: descrieţi C

A B
C

Întrebări:
a) stabiliţi diagnosticul prezumtiv?
b) descrieţi clişeele radioimagistice şi enumeraţi toate semnele radiologice în cazul
cancerului mamar.
c)enumeraţi metodele de confirmare a patologiei mamare?
d) care este tactica de tratament ulterior a pacientei date?
Raspunsuri:
1) Diagnosticul prezumtiv: Cancer a glandei mamare drepte
2) Examenul ultrasonografic : în cadranul superior lateral al glandei mamare
drepte se determină tumoră de 2,0 cm, ovoidă, contur neclar. Mamografic şi RMN:
tumora de 2.0cm ovoidă contur incert, spiculat, afectarea ganglionilor limfatici axilari pe
dreapta de 2 cm.
Semnele imagistice în cancerul mamar sunt: prezența tumorii cu contur neregulat, a
micro/macrocalcinatelor, afectarea ganglionilor limfatici axilari.
3) Putem efectua prin metoda citologică: puncţie aspiratie a tumorii glandei
mamare stingi. Metoda histologică:Trepanobiopsie sau rezecţie sectorală gl mamare
stingi cu histologi urgentă. 4)Tratamentul este chirurgical : Mastectomie radicală pe
stinga tip Madden, asociat cu chimio/radioterapie.