1

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Catedra Chirurgie nr.5

Facultatea STOMATOLOGIE

Şef catedră Prof. A. Bour

Lector - Lesco Andrei

Studentul. Cecan Maria

Anul IV , grupa S1601.

FOAE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ (schemă)

Bolnavul X

Diagnosticul. Ulcer perforativ duodenal

Data prezentării ____________________

I DATE GENERALE
 2
Nume, prenume - XY
Vârsta - 20 ani
Sexul - Masculin
Domiciliat - Str. Salcimilor 3 ap.10
Profesia- student
Data îmbolnăvirei 15.12.19
Data adresării 21.12.19
Data internării - 21.12.19 ora 13:00
Data externării - 27.12.19 ora 12:30

Diagnosticul la internare: Ulcer perforativ

Diagnosticul clinic: Ulcer perforativ duodenal
Diagnosticul la externare

Operaţia : Conservativ / Chirurgical

II. DATE SUBIECTIVE

1. Acuzele - Dureri colicative în regiunea epigastrică, cu iradieri in omoplatul drept; Greaţă,

vărsături alimentare şi bilioase postprandiale tardive; Astenie fizico-psihică progresivă;
Transpiraţii abundente şi reci; Cefalee, ameţeli; Insomnie; Anxietate moderată;

2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)

Pacientul în vârstă de 20 de ani cu antecedente de ulcer duodenal cronic de 2

ani, datorită nerespectării tratamentului din ambulator şi a regimului igieno-dietetic, de
aproximativ o săptămână acuză dureri în etajul abdominal superior pe un fond de astenie fizico-
psihică progresivă şi asociate cu cefalee, transpiraţii reci, greaţă şi vărsături alimentare şi
bilioase postprandiale tardive, insomnie, anxietate moderată, motiv pentru care se internează pe
secţia de medicală pentru investigaţii şi tratament de specialitate.

3. Istoricul vieţii bolnavului (anamnesis vitae)

Profesie: student
Condiţii de locuit: Locuinţă salubră, din cărămidă, cu 4 camere şi două anexe, iluminare
electrică, locuieşte împreună cu mama.
Condiţii psihosociale: Pacientul prezintă o stare de disconfort şi anxietate moderată, stare de
conştienţă, acceptă rolul de bolnav.

Antecedente heredo-colaterale: Neagă bolile infecto-contagioase şi dermato-venerice în familie.

Antecedente personale chirurgicale: Colecistectomie în urmă cu 2 ani.

Alergii: Nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase.

Acuze la moment: durere abdominala sub forma de roadere dupa 1,5 ore dupa masa, dureri noc-
turne, dureri de foame ; constractura musculara in forma de abdomen de lemn
 3

III. DATE OBIECTIVE (Status praesens obiectivus)

1. Date generale:
- Aspectul general a bolnavului este mediu , fata usor palida , privirea nelinistita cu
pierdere de stralucire ; fata ascutita ; ochii intra in orbita
- Starea bolnavului de gravitate medie , anxioasa, supraincordare psihica, tegumentele ,
limba si mucoasa sunt uscate
- Respiratie superficiala si frecventa
- Poziţia în pat putin fortata insa pacinetul este capabil fara mijloace ajutatoare
- Expresia fieţei : exprimă suferinţe, nelinişte, cu stăpânire de sine , apatie .

2. Examenul sistemelor anatomo- fiziologice:

- Pielea (roză, pală)
- Aspectul gurii: Mucoasă bucală umedă şi roz, buze normal colorate, limbă cu aspect
sabural (alba cu depozite)
- Acuitate olfactivă şi gustativă: Percepe mirosul şi gustul.
- Mobilizare: Bună, fără mijloace ajutătoare.
- Constitutie astenica
- Tulburari ale sistemului nervos vegetativ, hipotonie, bradicardie, sudoratie excesiva
( palme reci si umede), dermografism rosu pronuntat.
- Abdomenul este meteorizat, peretele abdominal intins si incordat ( tensionare elastica);
indolor la palpare si percutie. Simptomul Scetkin-Bliumberg foarte pronuntat; miscari
peristaltice nu se disting

4. Sistemul cardio-vascular.
- La inspecţie se trage atenţie la regiunea cordului (deformaţii, pulsaţii). Pulsaţia venelor
jugulare.
- Palpator se apreciază palpitaţia cordului. Pulsul – bradicardie , hipotonie
- La percuţie
- La auscultaţie se apreciază caracteristica zgomotelor inimii:

5. Sistemul digestiv:
- Limba – roz cu aspect sabural (alba cu depozite)
- La palpaţia superficială a abdomenului se determină senzaţiile de durere şi încordarea
muşchilor abdominali (protecţia musculară). sensibilitate dureroasa , hipertonie muscu-
lara in partea dreapta a epigastrului; durere palpatorie pe marginea marelui drept al ab-
domenului pe proiectia duodenului pe peretele abdominal
- Percuţia dureroasa abdominala, prezenta gazelor libere in cavitatea peritoneala, disparitia
matitatii hepatice ; lichid liber circulant
- Auscultaţia abdominală se efectuează pentru aprecierea peristalticei care este atenuata

6. Sistemul uro-genital.

- Palparea rinichilor în poziţie decubit dorzal, lateral şi in picioare (ortostatism).

- examenul digital al rectului si vaginului - sensibilitatea dureroasa a peritoneului pervin,
accentuind revarsarea de lichid din abdomen in bazinul mic
- diureza scade o data cu deschidratarea produsa de vome , prin depozitari de lichidiene in
intestin si in cavitatea peritoniala
 4
7. Examenul local al bolii (status localis)
- Inspecţia regiunii afectate, palpaţia, percuţia şi auscultaţia.
- localizată în epigastru, cu maxim de intensitate în punctul xifoidian, epigastric şi periombilical,
durerea îmbracă forma de arsură sau crampă sfâşietoare situată în epigastrul inferior sau
paraombilical drept în punctul duodenal şi iradiază în hipocondrul drept. Sediul durerii poate fi
uneori localizat cu un singur deget.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV

V. DATELE EXPLORĂRILOR DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE

VI. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Ulcer gastric: durerea localizata in epidastrul mediu si iradiaza in hipocondrul sting sau
chiar subcostal sting, diagnostic: esofagogastroduodenoscopia
Cancer gastric: evolutie primar ulceroasa, pacienti mai in virsta , astenie , pierdere in
greutate , gastrita precedenta diagnostic: examenul radiologic, endoscopic, gastrobiopsie
Colelitiaza sau colicistita cronica: durereri paroxistice localizate in hipocondrul drept ,
dureri episodice dupa mincare grasa si prajita , voma nu alina durerile, bolnavi agitati, cu
cautare de pozitie antalgica, crize de scruta durata , spasmoliticile jugulind senzatie
dureroasa , la palpare dureros in hipocondrul drept - diagnoza: examen radiologic, coli-
cistografia
Colica hepatica: bolnavi obezi, femei, durere acuta , paroxistica jugulata rapid cu
preparate spasmolitice, nu este insotita de crestere termica, examenul abdomenului nu de-
pisteaza semne de inflamatie acute
Pancreatita cronica: cresterea durerilor in jumatatea superioara a abdomenului fiind
legata de indigestia alimentelor, in forma de centura , nu dispare dupa consumul antacide-
lor si dupa varsaturi poate deveni mai intensa- diagnostica: anamneza alcoolismului
Apedicita acuta : dureri in regiunea epigastrica ombilicala, fosa iliaca dreapta, incordarea
musculara in cadranul inferior drept ; diagnostic: radiologic- pneumotoza cecului si a
portiunii terminale de ilion
Peritonita: ca complicatie
Tromboza si embolia vaselor mezenterice ( SCRIE TU MAI DEPARTE DIN DIAG-
NOSTICUL DIFERENTIAL PAGINA 316)

VII. DIAGNOSTICUL CLINIC

radiologic: limitarea mobilitatii diafragmului cu gaz liber in cavitatea abdominala;
prezenta unui fascicol luminos falciform intre ficat si cupola diafragmatica dreapta; ex-
plorarea cu lateroscopul in decubit dorsal - cumulatie de gaze in forma de fisie sub ficat ;
in lateropozitie- o banda de clarificare crescuta, situata alaturi de ficat; pneumotoza in-
testinului si a colonului
Laborator: indicii seriei albe si rosii in norma; leucocitoza crescuta cu deviere spre
stinga , concentratia crescuta de hemoglobina si hematocrit, hiperkaliemie, acidoza
metablica
VIII. TRATAMENTUL
- Regimul ; de repaos complet, de repaos parţial, activ
- Alimentaţia, dieta după Pevzner
- Tratamentul medicamentos: scopul administrării medicamentului, medicamentul de
acţiune, doza, metoda de administrare.
- să practice o respiraţie abdominală de 5-10 minute după administrarea de analgezice.
- Indicaţiile pentru operaţie.
- Data şi protocolul operaţiei
 5

IX. EVOLUŢIA BOLII

21.02.2014
Ora 13
Pacientul acuză dureri colicative la nivelul epigastrului.

Ora 14
După administrarea analgezicelor, antispasticelor se observă o uşoară ameliorare a durerilor.

Ora 18
După dispariţia efectului medicaţiei durerile s-au accentuat. Se administrează din nou analgezice.

X. EPICRIZA
Epicriza prezintă o descriere a etapelor de bază în lucrul medicului cu bolnavul, o
totalizare a acestei munci.
Consecutivitatea descrierii epicrizei:
1. Date generale
2. Date la internare în clinică
3. Diagnosticul la internare
4. Diagnosticul clinic şi argumentarea lui
5. Tratamentul şi eficacitatea lui
6. Recomendaţii: regim, dieta, tratament etc.