MINISTERUL SĂNĂTĂŢII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ''N. TESTEMIŢANU''

Departamentul : Medicină internă

Catedra Gastroenterologie

Şeful catedrei: d.h.ş.m., profesor

universitar:
E.Tcaciuc
Conducătorul
grupei:d.s.m., conferențiar universitar,
Tofan-Scutaru Liudmila

Fișa de observaţie clinică

a pacientului: Borzin Vasile Pavel

Curator : Stoica Mihaela

gr. M1510

CHIŞINĂU 2019
 DIAGNOSTICUL CLINIC:

În baza - acuzelor: a)La momentul internării:

SD asteno-vegetativ - astenie fizică pronunţată,

scăderea capacităţii de muncă , dereglări de somn din cauza micțiunilor nocturne (1-2 ori pe
noapte) și a creșterii sensibilității cu trezire la orice mișcare, scăderea forței musculare, amorțirea
picioarelor ( senzație picioare de vată ), dureri articulare, scădere în greutate neintenționat cu 5
kg timp de 9luni ,cefalee de 3 ori pe săptămână , în ultima lună .
SD dolor abdominal - durere abdominală în regiunea hipocondrului
drept și a epigastrului, surdă, intermitentă ( 3-4 ori pe săptămână) , instalată brusc, se
accentuează după mâncare (în special la masă copioasă ), care iradiază în regiunea inghinală
dreaptă , de intestitate minima. Nu necesită analgezice și cedează în 30 minute după mîncare și
repaos la pat.

SD icteric – colorația sclerelor și a tegumentelor, t- 38-39 Co

SD dispeptic - senzaţie de amărăciune în gură
- greţuri, vome după mîncare (1-2 pe zi,cu conținut alimentar
din masa anterioară)și mirosuri stringente, care nu mereu erau asociate cu greață ,pirozis, reflux,
mărirea în volum a abdomenului
- meteorism abdominal, balonări post alimentare .

Sd hemoragipar – hemoragii nazale , de 2-3 ori pe zi, care durează 2-3

minute .

b) La ziua curaţiei
Sd hemoragipar – hemoragii nazale , < 2 ori pe zi, care durează 2-3 minute .
Sd asteno – vegetativ –oboseală , artralgii , mialgii , amorțirea picioarelor ( senzație picioare de
vată )
Sd dolor abdominal - durere abdominală în regiunea hipocondrului drept și a epigastrului, surdă,
intermitentă ( 3-4 ori pe săptămână) , se accentuează după mâncare (în special la masă
copioasă ), care iradiază în regiunea inghinală dreaptă , de intestitate minima. Nu necesită
analgezice și cedează în 30 minute după mâncare și repaos la pat.
Sd dispeptic –mărirea în volum a abdomenului, balonări postprandiale , meteorism abdominal

- istoricului actualei boli: Pacientul se consideră bolnav de patologie hepatică din decembrie
2018 , în urma unui acces alimentar, alcoolic și efort fizic, cînd a observat apariția asteniei ,
mărirea în volum a abdomenului și ictericitatea sclero-tegumentară. S-a adresat la medicul de
familie din or. Căușeni , unde a fost internat în spital,investigat si diagnosticat cu – Ciroză
hepatică, etiologie neidentificată, faza activă, etiologie progresivă, decompensată,st. Child Pugh
C.Pancreatită cronică recidivantă cu dereglările funcției exocrine în acutizare. Analizele
efectuate din 31.01.2019 AGS L= 11,7 , protrombina= 54%, INR=2,02. Bilirubina totală=629,9,
bilirubina directă=231,8 ,bilirubina indirectă=398,1,ALAT=132,ASAT=221. Markerii virali nu
au fost efectuați. A urmat tratament cu tab. Spironalactonă – 50 mg/zi , tab. Silimarină -150mg
de 2 ori /zi, tab. Torasemid – 5 mg 1 pastila la 2 zile, fără ameliorarea stării generale.
In luna februarie 2019 starea pacientului s-a agravat,au apărut la acuzele din decembrie și
manifestările dispeptice - greţuri, vome după mâncare (1-2 pe zi,cu conținut alimentar din masa
anterioară) și mirosuri stringente, care nu mereu erau asociate cu greață, pirozis. Acesta s-a
adresat din nou la medicul de familie,după care a fost îndreptat la Policlinica Republicană. Aici
la consultarea medicului gastrolog a fost internat de urgență , în stare gravă în secția de
hepatologie a SCR, pentru evaluarea stării generale,diagnosticului și tratamentului. Au fost
elaborate următoarele investigații- Leucocitele=11,7, bilirubina totală=553,2,bilirubina
directă=450,8,bilirubina indirectă102,4,ALAT,ASAT=118, protombina = 56%,INR=2,02. Tot în
această lună pacientul afirmă ca a aflat ca suferă de HVB ( datele analizei nu cunoaștem).
S-a efectuat și USG – Concluzie - Hepatosplenomegalie . Indurație difuză- neomogen cu
ecogenitate crescută a ficatului. Aici a fost stabilit diagnosticul de Ciroza hepatică de etiologie
mixtă toxico-dismetabolică,virala HBV, faza activă,evoluție progresivă,decompensata ,st.Child-
Pugh C.
Diagnostice secundare- Insuficiență hepatică cronică-grad sever. Boala toxică a ficatului cu
fibroză și ciroza ficatului. Encefalopatie toxică gr.II. Trombocitopenie secundară gr.I-II.
Pancreatită cronică recidivantă cu dereglările funcției exocrine în acutizare. Gastropatie erozivă.
Pacientul a urmat tratament cu glucocorticoizi,dezintoxicație,IPP,heptral cu efect ușor
pozitiv,însă starea la externare rămîne gravă,determinată de sindromul colestatic
persistent,hepatopriv evident. Din februarie până în martie a urmat următorul tratament- cu tab.
Spironalactonă – 50 mg/zi , tab. Silimarină -150mg de 2 ori /zi, tab. Torasemid – 5 mg 1 pastila
la 2 zile, caps. Acid ursodexoxicolic 250 mg 2 caps./zi, Tab. Anaprilin 20 mg 1 tab. De 2 ori
/zi ,cu ameliorarea stării.
Pe data de 11.04.2019 a efectuat analiza la HBV-ADN –PCR cu rezultatul negativ. Pe
09.04.2019 - Bilirubina totală - 513, Bilirubina directă – 350, bilirubina indirectă - 163, ALAT-
39,8, ASAT- 89,5. Pe 24.04.2019 – Bilirubina totală – 532,Bilirubina indirectă – 293,0 ,
Bilirubina directă – 239, ALAT- 48,3, ASAT – 93,5 Concluzie- Observăm faza activă a
sdr.citolitic și colestatic. ASAT mai mare la ALAT ne vorbește despre o distrugere progresivă a
ficatului ( caracteristică pentru ciroza toxico ( alcoolică )-dismetabolică ). Pe data de 11.06.2019
Analizele ne arată o progresare a cirozei cu activitate medie – ALAT -110, ASAT- 101, cu
pancitopenie (Hipersplenism gr.III) – HB- 82, Er- 2,81, L- 3,4, cu modificari în coagulogramă –
INR- 1.41, ți cantitatea Na- 132,6. A continuat tratamentul la fel cu sprionalactonă, silimarină,
acid ursodezoxiolic în aceleași doze ca în tratamentul precedent , cu ameliorarea stării . În timp
și cu o monitorizare viguroasă în fiecare lună observam ,o încetinire în progresarea cirozei. Hb-
104,,8, Er- 3,8 , L- 5, VSH- 49, Bilirubina totală – 55,0 , Bilirubina directă – 39,1 , Bilirubina
indirectă – 15,3 , ALAT- 23, ASAT 44,6 ( conform laboratorului efectuat norma pina la 46 ). In
luna septembrie,octombrie conform analizelor de laborator, progresarea cirozei nu a avut loc,
pacientul continuînd tratamentul cu sprionalactonă, silimarină , acid ursodezoxiolic.
Pe 26.11.19 se internează din nou în secția hepatologie a SCR pentru corijarea tratamentului si
monitorizarea stării, din cauza sdr.hemoragipar ( hemoragii nazale , de 2-3 ori pe zi, care durează
2-3 minute ). Aici bolnavul a venit cu investigațiile și USG deja efectuat. Concluzie USG –
Lichid moderat liber în cavitatea abdominală , HT portală, Varice esofagiene .iar din analiza
biochimică- GGTP- 97, Albumina- 32, Bilirubina totală – 35, INR- 1,45,Trombocitele- 77,
indicele protrombinei- 60 %, TTPA- 34.

- istoricului vieţii : Condițiile de trai – relativ satisfăcătoare,copii-7

Condițiile de muncă – lucrează ajutor de pădurar, la tăiat și transportat copacii, lucrul fizic
greu, solicitant 7 zile din săptămână, fără zile de odihnă, mai mult în perioadele reci ale anului.
Deprinderi nocive-a Pacientul nu fumează de 6 ani, dar a fumat timp de 18 ani câte 3 pachete
pe zi. Nu consumă alcool de 1 an, dar a consumat 20 de ani alcool zilnic. In ultimei 5 ani
cantitatea de alcool pe zi constituia 32 grame de alcool pur pe zi.
- examenului pe sisteme şi organe (acuze, obiectiv ) :
Inspecția generală- Starea generală- foarte gravă
Poziția în pat- forțată
Tegumentele și mucoasele icterice,steluțe vasculare pe cutia toracică,spate.
Umiditatea și elasticitatea pielii – Pielea uscată , elasticitate păstrată, turgor diminuat.
Starea de nutriție, țesutul adipos – dezvoltat cu repartizare uniformă. IMC : 24,3 ( H-1,78 cm, G
– 77 kg ).
Aparatul muscular si osteoarticular: dezvoltați satisfăcător, tonusul, forţa musculară uşor
diminuată, fără atrofii locale, senzații de durere de intensitate minimă sunt prezente.
Aparatul respirator – Dispnee expiratorie la efort fizic. Percutor sunet clar
pulmonar,auscultativ murmur vezicular , diminuat bazal bilateral,raluri absente,FR=17r/min.
Aparatul digestiv
Acuze: Sd dolor abdominal - durere abdominală in regiunea hipogastrică preponderent pe
partea dreaptă și in hipocondrul drept, silenţioasă, permanent,care se accentuează după mâncare
(in special la masa copioasă ),care nu iradiază,de intestitate minima,care nu necesită analgezice.
Sd dispeptic – balonări postprandiale ,greață, vome repetate (2-3 pe săptămână) după
mesele copioase cu alimentele ingerate la moment,de culoare verzuie. Gust amar,acru în gură .
Inspecția: Cavitatea bucală- fără miros fetid, mucoasă icterică, lucioasă, fără ulcerații.
Limba – puţin saburată , papile în stare bună, umiditate redusă. Dinții - prezența cariilor. Starea
gingiilor - de culoare roză, hiperemia, saturnism și secreția purulentă nu se determină. - Vălul
palatin - culoarea mucoasei roză.
Abdomenul – apare destins, mărit în volum, participă în actul de respirație; moale, puţin dolor în
epigastru și hipocondrul drept
Colaterale venoase pe suprafață nu sunt prezente.
Palpare superficială: Durere moderată in hipocondrul drept. Abdomen sensibil la palpare.

Percuția: La percuția peretelui abdominal anterior în locurile de proiecție a intestinului se

determină sunet timpanic pîna la mat. Matitate deplasabilă pe flancuri . Lichid liber în cavitatea
abdominală se determină.
Auscultația: La auscultația intestinului se determină prezența garguimentului intestinal.
Ficatul - Palpare:Se determină deplasarea limitei inferioare de sub rebordul costal cu 7-8
cm. Marginea inferioară este dură,ascuțită, rugoasă, moderat dureroasă la palpare. Percuția:
Ficatul - sunet percutor mat. Dimensiunile ficatului după Kurlov sunt : 17x14x11
Splina: Percuția: -splina prezintă matitate în regiunea hipocondrică stingă pe o lungime
de 14 cm și lățime de 10 cm.
Palpare - se palpează cu 6 cm sub rebordul costal stâng, de consistență dură.
Sistemul urinar- Giordano negativ bilateral. Micții libere, indolore , în nr. de 4-5 ori pe zi și 2-3
ori pe noapte, culoare Putin mai închisă.
Sistemul nervos - Conștiința: clară ( se orientează liber în spațiu și timp), se atestă o
lentoare în vorbire, răspunde cu întîrziere la întrebări.
Dispoziția: neechilibrată. Somnul superficial, tulburări de somn, sensibil la zgomote. Prezintă
cefalee de 3 ori pe săptămînă, în ultima lună ,în timpul suprasolicitării emoționale sau/și fizice.
Am efectuat testul cifrelor pe care pacientul l-a efectuat în 61 sec.
- Rezultatelor investigaţiilor paraclinice :
Hemoleucograma – VSH- 36, Leucocitele- 5,6, Trombocitele- 83, Limfocitele- 47, Er.- 3,63,
Hb- 11.50. HCT- 32.20, MCH- 31,70 ,MCHC- 37,70. Concluzie- anemie deficitara B12,
trombocitopenie , Limfocitoză- carcateristică pentru un proces inflamator cronic . Trombocitele
scăzute- Hipersplenism moderat de gr 1
 Analiza generală a urinei – culoare- galbenă, transparentă, prezent urobilogen- 2+^ 100,
bilirubina- negativă, mucozități ++ , Bacterii – 8.70. Concluzie – prezența urobilinogenului se
datoreaza bilirubinei mărite. Putem suspecta o afectare renala din cauza bacteriilor și
mucozităților în cantitate moderată.
Analiza biochimică – Albumina- 32,70, ASAT- 49, GGTP- 138 , Bilirubina totală – 77,30,
bilirubina indirectă – 43,50 , bilirubina directă – 33,80. Concluzie – Sdr hepatopriv , colestatic
este prezent , citolitic. De asemenea este prezent GGT cu valori crescute ceea ce ne accentuează
consumului de alcool sau o colestază cronică.
Ionograma- Sodiu – 133 – Concluzie- dezechilibru ionic.
Coagulograma – fibrinogen- 2.10 , INR- 1.45 , Indice protrombinic – 66 %, TTPA – 32.
Concluzie – Sdr. Hemoragipar cu hemostaza defectuoasă . ( Ceea ce explică hemoragiile nazale )
Imunologie - Marcheri hepatici - HBs Ag – 0.29 ( nonreactiv ), Anti HBcor sumar – 6,61
(reactiv) , HBV ADN – negativ, anti HCV – 0,08 (nonreactiv) Concluzie – infecție ocultă cu
HBV .
Imunologie- Marcheri tumorali – AFP- 2.17. CEA – 3.04, CA19-9 – 19,50. Fără suspecție la
carcinom.
USG abdominală – La USG – diametrul V.porte = 1.3 mm,iar diametrul V. lienale = 0,95. Lichid
liber in cavitatea abdominală, în cantitate moderată. Hepatosplenomegalie. Modificări difuze in
ficat și pancreas. HTportală . Varice esofagiene fără sângerări.

Index APRI= 1,5 puncte. Concluzie – Fibroză severă.

MELD 33 , MELD>15 – indicație pentru transplant

Stabilim următorul diagnostic clinic :

- de bază: Ciroză hepatică de etiologie mixtă ( virală HBV+toxico( alcoolică)-

dismetabolică ,forma activă,evoluție latent progresivă, decompensată (vascular- ascită gr.
II,varice esofagiene gr.I-II, parenchimatos- icter, insuficiență hepatocelulară,encefalopatie ) .
St.Child Pugh C. MEALD 33

-complicații: Insuficiența hepatică cronică, gr. sever. Varice esofagiene fără sângerări. Anemie
B12 deficitară. Trombocitopenie secundară,cronică gr.1-II. Gastropatie portal - hipertensive

- boli concomitente: Encefalopatie toxică-dismetabolică gr.I

Tratamentul

Nemedicamentos
Regimul alimentar
oExcluderea bucatelor condimentate şi a băuturilor alcoolice
oRestricția de Na-(la 80-120 mmol/zi- echivalentul a 4,6- 6,9 g de sare/zi)
oRestricție proteică- 20-40 g/zi
oSe indică laptele şi produsele acidolactice, brânza degresată. Se limitează smântâna şi frişca. Se
exclude caşcavalul sărat, picant.
oSe indică omleta albuminoasă, se poate folosi un ou la pregătirea bucatelor, dar se limitează
gălbenuşul.
oSe indică supe vegetariene. Se exclud supele cu carne, peşte şi ciuperci.
oSe indică carne slabă de vită, de iepure, de găină, de curcan, fiartă. Se exclude carnea grasă,
ficatul, rinichii, salamurile, produsele afumate şi conservele.
oSe recomandă peştele slab, fiert, produsele mării. Se exclud peştele sărat, afumat, conservele,
icrele.
oSe recomandă pâinea coaptă fără sare şi bicarbonat de sodiu cu un adaos de tărâţe.
oSunt indicate terciurile din ovăs, hrişcă.
oDin legume pot fi consumate: cartofi, morcov, varză albă, conopidă, dovleac, dovlecei, sfeclă,
mazăre verde, tomate, castraveţi, ceapă verde, mărar, pătrunjel. Se exclude: usturoiul,
spanacul, murăturile, conservele din legume. Se indică consumarea fructelor în stare proaspătă.
oSe limitează zahărul şi produsele de cofetărie. Zahărul poate fi înlocuit cu miere. Se exclude
ciocolata.
oDin grăsimi se foloseşte numai untul şi uleiul vegetal.
oDin băuturi se indică ceaiul cu lămâie, lapte, cafea slabă cu lapte, sucuri proaspete din fructe,
ceai de măcieş.

Medicamentos
Tratamentul Etiologic
Antiviral -> Entecavir 1 mg/zi – 52-96 saptamini

Tratamentul complicațiilor
Ascită
Spironolactona - inițial cite 100 mg/zi - pina la maxim 400 mg/zi (cu creșterea
dozei in caz de ineficienta cite 100 mg/zi la fiecare 72h)
- stopare in caz de hyperK severa (>6mmol/l)
Furosemide 40 mg/zi - pina la maxim 160 mg/zi (cu creșterea
dozei in caz de ineficienta cite 40 mg/zi la fiecare 72h)
- stopare la hypoK severa (<3mmol/l)
+ Panangin forte 1 comprimat de 2 ori/zi sau Asparcam 1 comprimat de 3 ori/zi
Profilaxia HT portale
Aniprilin – 20 mg de 2 ori pe zi (maxim 160 mg/zi) - sub controlul TA si a pulsului
Ameliorarea colestazei
caps. Acid ursodezoxicolic 250 mg 2 caps./zi,
Gastropatiei portal- hipertensive
Omeprazol - 20mg- 1 caps x 2ori pe zi cu 30 min înainte de masă – 14 zile
Hepatoprotectoare
tab. Silimarină -150mg de 2 ori /zi,
Insuficienta hepatică cronică
Vikasol - 15 mg – 1 pastila/zi timp de 4 zile cu pauza ulterioara
Encefalopatia hepatică
Rifaximina -> modificarea florei microbiene (antibiotic, derivat al rifampicinei) – 1200 mg/zi
LOLA -> ↓amoniemia (L-Ornitina- L-Aspartat) – 9-12 g/zi
Adametionina -> ameliorează simptomatologia encefalopatica (metionina active) - 0,8-1,6 g/zi
Supliment de vitamine (pentru anemia B12 deficitara, pentru prevenirea altor avitaminoze si
adaus de aa). - Mecomorivital 1 caps. de 2 ori / zi

Monitorizarea pacientului
Respectarea regimului alimentar. Exerciții aerobice zilnic cite 30 minute. Menținerea IMC – 18-
24,9 kg/m2
Sistarea consumulu ide alcool . Asigurarea abstinenței de durată.
Se recomandă un control la 3-6 luni care să revadă:
-anamneza (apariția a noi simptome) + corectitudinea tratamentului urmat, efecte adverse

-parametri de laborator – la fiecare 3 luni – o analiza complexa ( examenul biochimic,

electolitic, evaluarea coagulării, AFP, gradul încărcăturii virale)
-evaluarea statutului nutrițional fiecare 3 luni – aprecierea riscului hipoalbuminemiei si
evitarea malnutriției
-examen ultarosonografic – fiecare 6 luni– examinarea parenchimului hepatic si
aprecierea modificărilor la nivelul venei porte, cu scopul identificării cit mai precoce a
unui potențial HCC sau PVT (tromboza v. porte) + CT sau IRM, (in ideal) – o data pe an
+Fibroscan, examinări endoscopice regulate.
-Consultația neurologului , hepatologului si a altor specialiști la necesitate

PROGNOSTIC

1. Pentru viaţă- pozitiv, la respectarea tuturor indicaţiilor medicale.

2. Referitor la restabilirea sănătăţii- rezervat, este tendinţa de ameliorare a stării de sănătate, dar
luând în consideraţie şi bolile concomitente în ansamblu cu patologia de bază, însănătoşirea
definitivă este puţin probabilă.

3. Restabilirea capacităţii de muncă-nefavorabil.