IP Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “ Nicolae Testemițanu “

Departamentul de Medicină Internă

Disciplina de Gastroenterologie

CAZ CLINIC
A elaborat: Grupa M1423
Șef departament: prof.univ., d.ș.m. - Eugen Tcaciuc
Coordonator: conferențiar universitar - Lucia Cobîltean
 Date generale
Nume, prenume: X.Y.
Data nașterii: 11.11.1962
Vîrsta: 56 de ani
Sexul: M
Locul de trai: r. Căușeni , or. Căinari
Profesia: manager de vînzări
Data internării: 15.04.2019
 ACUZE la internare:
Sindromul dolor: Sindromul Alte simptome:
dispeptic:
Tuse periodică;
Pirozis; Regurgitaţii
Disfagie după postprandial;
alimente picante; Eructaţii între
mese;
Senzaţie de
uscăciune în gît,
preponderent
dimineaţa şi după
efort fizic;
Gust amar
dimineața;
Sialoree;
 Istoricul actualei boli
Pacientul se consideră bolnav de aproximativ 3 ani, când au
apărut primele simptome:
• Pirozis;
• Eructații frecvente
• Senzație de uscăciune în gât, predominant dimineața,
apoi și la efort fizic;
• Disfagie la alimente condimentate;
• Tuse matinală periodică, însoțită de expectorații cu
nuanță gălbuie;
• Balonări postprandial;
 Istoricul actualei boli
• În 2016 s-a adresat de sine stătător la medicul ORL din raion. În
urma examenului clinic și investigațiilor a fost exclusă patologia
ORL.
• Pe parcursul următorilor ani nu s-a mai adresat la medic. A
încercat să se trateze cu remedii naturiste, galgarisme cu tinctură
de propolis. Simptomatica nu s-a ameliorat.
• Aproximativ de o lună starea s-a înrăutățit, cu agravarea acuzelor
sus numite. S-a adresat din nou la ORL, care în urma examinării l-a
direcționat către medicul gastrolog.
• Se internează în mod programat în secția Gastroenterologie a SCR
pentru precizarea diagnosticului și evaluarea tacticii de tratament.
 Anamneza
Anamneza profesională
Lucrează ca manager de vînzări la o companie ,
efectueaza efort fizic. Neagă consum de
substante toxice. Nu respecta regimul
muncă/odihnă.
 Anamneza Vieții
Antecedente personale patologice
Amigdalectomie(1971)
Infectat cu Hepatita B(1973)
Pacientul are 10 implanturi dentare.
Traume – accident cu motocicleta de 3 ori în
tinerețe.
Boli venerice neagă , contact cu bolnavii de
tuberculoza neaga
Deprinderi de viata nocive :
Consumă cel puțin o dată pe săptămînă băuturi
alcoolice, predominat vin .
Fumatul - în prezent nu fumează, abandonat 3
ani în urmă, a fumat 20 de ani în mediu un
pachet pe zi, în situații stresante ajungînd la 3
pachete pe zi.
Consumă alimente prea fierbinti.
Dieta – neechilibrată din punct de vedere
calitativ si cantitativ. Preferă mîncărurile sărate ,
picante, bogate în grăsimi.
Anamneza alergologică – fără particularități

Anamneza eredocolaterală – mama pacientului

a suferit de adenocarcinom intestinal (ileocecal).
 Examenul obiectiv :
Inspecția generală:
- Starea generală a pacientului este satisfacatoare. Conștiința clară.
Poziția este activă. Facies obișnuit.
- Tip constituțional: hiperstenic, unghiul epigastric >90. Talia 176 cm,
masa – 110 kg. IMC = 35,5 Obezitate de gradul II
- - Tegumentele roz-palide, umede, elastice, fără ulcerații, cicatrice la
nivelul fosei poplitee drepte. Țesutul adipos bine dezvoltat, cu
repartizare uniforma. Plica cutanata 4 cm. Edeme nu se atestă.
- Ganglionii limfatici –fara particularitati.
- Capul, gitul fara particularitati patologice.
- Mușchii dezvoltați satisfăcător. Oasele fara particularitati patologice.
Sistemul articular: mișcările în toate grupele de articulații sunt în volum
deplin.
Inspecție: Sistemul Respirator:
- Aripile nasului participă simetric în actul de.
- Respirația liberă.
- Vocea: obișnuită
- Cutia toracică: fara particularitati patologice
Palparea:
- Cutia toracică elastică. La palparea punctelor dolore, pacientul nu acuză
dureri. Vibrațiile vocale se propagă simetric pe toată suprafața cutiei
toracice.
Percuția: Comparativă: Deasupra întregii arii pulmonare la percuție se
atesta sunet clar pulmonar.
Auscultația: Frecvența respirației este 17 r/min. În plămâni se auscultă
murmur vezicular pe tot câmpul pulmonar.
Inspecția: Sistemul Cardiovascular:
- La inspecția vaselor gâtului nu se determină
  pulsație patologică a arterelor
carotide, turgescența venelor jugulare sau puls venos pozitiv absent, la
inspecția regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracție. Șocul
apexian se determină în spațiul intercostal V cu 2 cm lateral de linia
medioclaviculară stângă. Pulsații in regiunea epigastrica nu se determina.
 Palparea cordului:
 - Șocul apexian este situat cu 2 cm lateral de linia medioclaviculara stângă in
spatiul V intercostal, lățimea 2 cm. Freamătul catar sistolic, diastolic, șocul
cardiac nu se depistează.
 Percuţia cordului: Matitatea relativa : este în limitele parametrilor admisibili
Auscultația:
- Zgomotele cardiace ritmice, sonore.
- Frotații pleuro – pericardice nu se determină.
- FCC = 75 b/min
- Tensiunea arteriala 140\85 mmHg
 Sistemul digestiv:
Inspecția:
- Cavitatea bucală mucoasele curate, roz-pale, limba cu depuneri albe,
saburala umedă.
- Abdomenul simetric, participă în actul de respirație.
Palpaţia superficială:
- La palpația superficială fara date patologice.
Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajescu:
- Sensibilitate usoară in portiunea sigmoida si ileocecala fara
modificari de forma, cu mobilitate păstrata.
- Percuția: La percuție se determină sunet timpanic în toate regiunile
abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber
sau încapsulat.
Auscultația: La auscultație se determină garguiment intestinal. Frotații
peritoneale nu se auscultă.
 
Ficatul
Inspecţia: La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul drept.
Percuţia dupa Kurlov:
1 . distanta intre 1 si 1a = 14 cm
2 . distanta intre 2 si 2a = 9,5 cm
3 . distanta intre 3 si 2a = 6 cm
Palpaţia: Ficatul cu 4 cm sub rebordul costal, cu suprafaţa
netedă, de consistenta elastica, marginea rotungita.
Splina
Inspecţia: La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrulstîng.
Percuţia: Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 8 cm,
transversală aproximativ 4 cm.
Palpaţia: Palpator - splina nu se determină.
 Vezica biliară
• La palparea in punctul proiectiei durerii a vezicii biliare – durere
nu se atesta.

Pancreasul
Palpator nu se determina. (Metoda Grot)

Sistemul urogenital
Micțiuni libere, indolore
Semnul Giordani negativ bilateral
 Glandele Endocrine:
- Obiectiv fara particularitati.
Sistemul Nervos
- Constiinta clara, raspunde adecvat la intrebari, se orienteaza adecvat
temporo-spatial.
Diagnosticul
prezumtiv ?
 Diagnostic Prezumtiv
• BRGE fără esofagită? (pirozis, reflux duodeno-
gastric)
• Gastrita cronică de tip C de reflux?
• Hepatita cronică etiologie virala B, cu activitate
minimă. (Din anamneza depistata in 1993- Markeri
virali: antiHBcor sum – pozitiv; Ag – neg; anti Hbe
Ag neg)
 Planul de investigații
Investigații de laborator
• Hemoleucograma- aprecierea
prezenței unui proces inflamator
(leucocitoză cu deviere spre stânga),
anemiei sau alte modificări.
• Biochimia sângelui (ALT, AST,
Bilirubina, Proteina totală,
protrombina, GGT, Glucoza,
Colesterolul total, LDL, HDL)-
aprecierea funcției hepatice și stării
metabolice.
• Imunologie (Markerii virali) – Ag
HBs, Ag Hbe, anti HBs, anti HBc, anti
Hbe, anti HCV, anti HDV.
• Analiza de urină- determinarea
afectării renale, prezența unei
infecții a căilor urinare
Investigații instrumentale
• Manometrie și pHmetrie esofagiană-
aprecierea presiunii SEI, peristaltica
esofagiană, pH.
• Endoscopia digestivă superioară-
pentru a aprecia starea mucoasei
esofagului, stomacului și duodenului,
prezența/absența esofagitei și a altor
maladii, aprecierea Hp.
• Biopsie esofagiană- în caz de suspecție
la metaplazie/displazie/malignizare.
• Ultrasonografia abdominală- pentru
aprecierea structurii și dimensiunii
organelor abdominale: ficat, vezica
biliară, pancreas, splina, rinichi.
• Elastografia ficatului- gradul afectării
hepatice
 Hemoleucograma 16.04.2019
Componentul investigat Rezultatul Valori de referință

Hemoglobina 16.18 12-16g/dL

Eritrocitele 5.19 3.70-5.00x106/uL
Trombocite 181.00 150-400x109/L
Leucocitele 5.81 4 -9x103/uL
Nesegmentate 5.00 1-6%
Segmentate 42.00 47-72%
Eozinofile 9.00 0.5-5%
Bazofile 0.00 0-1%
Limfocite 33.00 19-37%
Monocite 11.00 3-11%
VSH 1.00 2-10mm/h
Hematocritul 52.34 36-48%
 Biochimia 16.04.2019
Componentul Rezultate Valori de referință
investigat
Proteina totală 77.00 60-83 g/l
Albumina 42.30 35-52 g/l
ALT 12.20 0-55U/L
AST 25.70 5-46 U/L
GGT 22.00 9-64 U/L
Fosfataza alcalină 62.00 40-150 U/L
Bilirubina totală 13.10 0-17.5 mcmol/l
Bilirubina conjugată 5.00 0-5mcm/l
Bilirubina liberă - -
Lipaza 35.00 13-60 U/L
Glucoza 4.53 3.56-5.9 mmol/l
Colesterolul total 4.71 0-5.2 mmol/l
 Coagulograma 16.04.2019
Componentul investigat Rezultate Valori de referință
Indicele protrombinic 89.00 70-120 %
INR 1.11 0.7-1.3

Imunologie (Markeri virali) 04.04.2019

Componentul investigat Rezultate Valori de referință
HBsAg 0.31 0.00- 1.00 S/CO
Nonreactiv
HBeAgQual 0.534 0.000- 1.000 S/CO
Nonreactiv
Anti-HCV 0.08 0.00- 1.00 S/CO
Nonreactiv
Anti-Hbcor sumar 0.006 - S/CO
REACTIV
 Analiza de urină 16.04.2019
Componentul investigat Rezultate

Epiteliu plat putin

Epiteliu urotelial 1-2

Leucocite 10-15-18 c/v

Eritrocite nemodificate 1-2 c/v

Mucozități +++
Videoesofagogastroduodenoscopie
 Examen histologic convențional
În bioptatul examinat, se prezintă fragment de mucoasă
esofagiană, acoperită cu epiteliu pluristratificat columnar și
parțial de epiteliu scuamos stratificat.
În lamina proprie se constată cripte glandulare cu arii de
metaplazie intestinală, indentificată la colorația specială
albastru de Alcian, și moderat infiltrat limfoplasmocitar cu
prezența celulelor eozinofile.
 Videoesofagogastroduodenoscopie
Biopsie: biopsiere metodică pentru analiza la
Helicobacter Pylori
 Elastografie tranzitorie unidimensională
Fibroscan
• Rigiditate hepatică este de 5.6 kPa, valoare
care ar putea fi compatibilă stadiului
F1(Metavir).
• Steatoză –S0. Valoarea cap – 219dB – fără
steatoză hepatică.

• Hepatopatie cronică ce corespunde stadiului

F1de fibroză (Metavir).
 Examen ecografic
• Hepatomegalie, steatoză hepatică moderată.
• Modificări de formă ale colecistului, sludge (dischinezie) biliar.
• Modificări difuze în parenchimul pancreasului (infiltrație lipidică
moderată). Meteorism.
• Sechele postinflamatorii în ambii rinichi.
• Chisturi renale simple.
• Hiperplazie de prostată, cu sechele postinflamatorii în parenchim (zona de
tranziție cu aspect pseudonodular).
• Concluzie FGDS: Esofag columnar
metaplaziat C0M2.Gastrita
eritematoasa,inflamatie minora,extindere
parcelara in antru si corpul gastric.
• Concluzie examen histopatologic:
Fragmente de mucoasă esofagiană cu
modificări inflamatorii și metaplazie de tip
intestinal ( esofag Barrett).
Diagnostic diferențial
 Esofagita eozinofilică
Esofagita eozinofilică (esofagita alergică) -
entitate clinico-morfologică cronică mediată
imunologic, caracterizată histologic prin
eozinofilie esofagiană, clinic prin disfuncție
esofagiană.
 Epidemiologie
• Prevalența de 1:2500 – 1:7500 la adulți, la copii
1:10000.
• Peak–uri de vîrstă în perioada copilăriei și între
30 - 40 ani.
• Afectarea preponderent a sexului masculin
(3:1)
• Aproximativ 50% din pacienți sunt atopici
(astm bronșic 14 – 70%, rinita alergică 40 -50%)
 Etiologie
• Etiologia plurifactorială.
• Predispoziție ereditară, anomalii genice –
mutații în genele responsabile de sinteza
eotaxinei, calpainei, desmogleinei.
• Teoria alergei alimentare – antigenii alimentari
pătrund prin bariera epitelială lezată declanșînd
mecanismele imune cu implicarea imunității
celulare (limfocitele Th) care induc agregarea de
eozinofile.
 Etiologie
Alergenii alimentari:
• Grîu (40%)
• Alune (38%)
• Ouă (27%)
• Soia (23%)
• Lapte (23%)
• Frcute de mare
 Etiologie
Aeroalergeni:
• Mucegaiul
• Acarienii
• Polenul
 Tablou clinic
• Disfagie pentru alimente solide
• Fobia de alimente voluminoase, acidulate,
picante.
• Impactarea cu alimente (30%)
• Dureri retrosternale, în epigastru.
• Astm bronșic, rinită alergică, alergii alimentare.
 Criterii de diagnostic
1. Prezența disfuncției esofagiene
2. Inflamație eozinofilică la biopsia esofagiană, >
15 eozinofile în cîmpul de vedere. Biopsia
esofagiană (2-4) din esofagul distal și proximal.
3. Persistența eosinofiliei și tabloului clinic după
testul cu IPP
4. Excluderea cauzelor secundare de eozinofilie
(Patologia gastrointestinală eozinofilică, boala
celiacă, boala Crohn, vasculite).
 Criterii Esofag Barrett Esofagita eozinofilică

Debut Progresiv Progresiv

Disfagia pentru solide + +

Disfagia pentru lichide - -

Pierderi ponderale +/- +/-

Pirozis + +/-

Alte semne clinice • Dureri retrosternale • Dureri retrosternale, în

• Regurgitație epigastru
• Eructație • Impactarea cu alimente
• Faringită, laringită • Atopie (astm bronșic, alergii
• Tuse cronică alimentare)
• Tuse cronică
 Criterii Esofag Barrett Esofagita eozinofilică

Pasaj baritat • Pattern reticular al • Multiple inele în esofag

mucoasei
• Ulcere esofagiene
medii/înalte
• Stricturi esofagiene în pînză

Endoscopie Mucoasa este hiperemiată, • Șanțuri longitudinale ale

edemațiată, cu schimbări mucoasei
metaplazice • Plăci mucoase albe
• Trahealizarea esofagului
• Lacerație mucoasei
posstendoscopie (esofag
friabil)

Alte teste de laborator - • Eozinofilie

• Nivelul seric de IgE mărit

Gold standard Biopsia esofagiană Biopsia esofagiană

 Pacientă de 4 ani diagnosticată cu
Pacientul B.S esofagită eosinofilică
 Trahealizarea esofagului (esofag de
Șanțurie longitudinale în mucoasă felină)
Esofag Barrett Esofagita eozinofilică
Esofag Barrett Esofagita eozinofilică
Asocierea de esofagită eozinofilică și esofag
Barrett
• Conform unui studiu pe 200 de pacienți cu
esofag Barrett, 14 pacienți (7%) au fost
diagnosticați cu esofagită eosinofilică. (Prevalence of
esophageal eosinophils in patients with Barrett's esophagus.Am J Gastroenterol. 2011
May, Epub 2011 Feb 8.)

• Conform unui studiu pe 71 de pacienți cu

esofagită eosinofilică, 10 pacienți (14%) au fost
diagnosticați cu esofag Barrett. Sharma P, McQuaid K, Dent
J, et al. A critical review of the diagnosis and management of Barrett's esophagus:
the AGA Chicago Workshop. Gastroenterology. 2004;127:310-330.
 Criterii Esofag Barrett Adenocarcinom esofagian

Debut Progresiv Progresiv

Disfagia pentru solide + +

Disfagia pentru lichide - +

Pierderi ponderale +/- +

Pirozis + +/-

Alte semne clinice • Dureri retrosternale • Limfadenopatie

• Tuse cronică • Cașexie
• Laringită
• Regurgitație
• Eructație
 Criterii Esofag Barrett Adenocarcinom esofagian

Pasaj baritat • Pattern reticular al • Stricturi neregulate

mucoasei • Dilatare prestrictură
• Ulcere esofagiene
medii/înalte
• Stricturi esofagiene în pînză

Endoscopie Mucoasa este hiperemiată, Creșterea masei tumorale în

edemațiată, cu schimbări lumenul esofagian
metaplazice

Alte teste de laborator - CT, PET CT

Gold standard Biopsia esofagiană Biopsia esofagiană

 Carcinom esofagian
Esofag Barrett
Esofag Barrett Carcinom esofagian
Diagnostic Clinic: Esofag Barrett pe
segment scurt C0M2, fără displazie pe
fundal BRGE. Esofagită eozinofilică (?)
Gastrită cronică eritematoasă tip B (H.
Pylori pozitiv) acutizare. Hepatită
cronică, etiologie virală HBV (anti HBV
poz) cu activitate minimală, F1, S0.
Sludge biliar. Hiperplazie de prostată.
Chisturi renale simple. Obezitate gr. II
 Tratament nemedicamentos
• Este obligatorie respectarea unui mod de viaţă
specific, care include unele limitări:
• • regim de muncă şi odihnă
• • regim alimentar
• • evitarea deprinderilor nocive ( ex. :fumatul,
consum de alcool,etc.)
• • abandonarea medicamentelor, ce provoacă
exacerbarea BRGE
• • evitarea efortului fizic exagerat
Sunt recomandate următoarele restricţii în alimentaţie:
• Alimentaţie cu orar regulat, fracţionată în prânzuri mici şi
multiple (5-6 mese/zi) -evitarea supraalimentării
• • Limitarea alimentaţiei bogate în grăsimi animaliere
• •Limitarea produselor cu conţinut sporit de cafeină
• Evitarea consumului de alimente iritante pentru mucoasa
esofagiană
• •Dieta hiperproteică( măreste tonusul SEI)
Se recomandă:
• Evitarea somnului imediat postprandial
• Ultimul prânz nu mai tarziu de 3 ore înainte de somn
• Evitarea poziţiei orizontale în timpul somnului (trunchiul la 15
grade faţă de orizontală)
• limitarea consumului de medicamente, ce micşorează tonusul
SEI (remedii anticolinergice, antidepresante, sedative,
tranchilizante, blocatori ai canalelor de calciu, dopaminergice,
analgezice opioide, prostaglandine, metilxantine).
• Scaderea masei ponderale
 Tratamentul medicamentos

• 1) Eradicarea H.pylori, prin cvadrupla terapie:

• Pantoprazol, 40 mg, de 2 ori/zi + Claritromicina, 500 mg de 2
ori/zi + Amoxicilina 1000 mg, de 2 ori/zi + Metronidazol 500 mg,
de 2 ori/zi.

• 2) Se va continua tratamentul cu Pantoprazol 40 mg, o data in zi,

dimineata, cu 30 min inainte de mincare, pentru inca 10
saptamini.

• 3) Capsule Essentiale Forte 300 mg, cite 2 de 3 ori/zi, de

administrat cu putin lichid in timpul meselor, timp de 4 saptamini.
 Recomandari
• Repetarea biopsiei dupa 3 luni de dietoterapie si tratament
medicamentos pentru aprecierea gradului de displazie.
• In functie de rezultat:
Lipsa displaziei- Repetarea EDS cu prelevare de biopsie
odata la 3-5 ani
Grad scazut de displazie- Ablatie endoscopica
Grad inalt de displazie- Ablatie endoscopica
• Morfopatolog (să acorde atenție la prezența eozinofilelor)
• Consultatiile specialistilor:
– Alergolog
– Nefrolog
– Urolog
 Prognostic
• Cea mai importanta morbiditate asociata cu
esofagul Barret este adenocarcinomul
esofagian, dar totusi majoritatea pacientilor cu
patologia Barret fara displazie prezinta riscul
de dezvoltare de 0.5% pe an.
 Notă informativă
• Esofagul Barrett reprezintă metaplazia epiteliului scuamos
esofagian în epiteliu cilindric de tip intestinal.
• Majoritatea cazurilor sunt consecința BRGE (10-14%).
• Factorii de risc sunt:
o Vârsta > 40 ani
o Sexul masculin
o Rasa caucaziană
o Ereditari
o Obezitatea
o Hernia hiatală
o Tabagismul, consumul de alcool
 Notă informativă
• Esofagul Barrett mărește de 30-125 ori
probabilitatea de dezvoltare a
adenocarcinomului esofagian.
• Tabloul clinic poate fi determinat de semnele
bolii de reflux esofagian sau poate fi
asimptomatic.
• Gold standartul în diagnostic este endoscopia
digestivă superioară cu prelevarea biopsiei.
 Notă informativă
• Endoscopic mucoasa metaplazică este de culoare roz-
oranj, cu deplasarea proximală a joncțiunii
esofagogastrice.
• Biopsia în 4 cadrane la fiecare 2 cm, cu prelevarea
adițională din alte leziuni vizibile.
• La pacienții cu grad înalt de displazie se prelevează la
fiecare 1 cm.
• Gradul de displazie nu se poate aprecia pe mucoasa
inflamată, se recomandă biopsie repetată după
tratament de 3 luni.
 Notă informativă
• Clasificarea Praga:
o C – lungimea în centimetri a epiteliului columnar circumferențial
o M – lungimea în centimetri a celei mai lungi fîșii de epiteliu columnar

• Esofag Barrett cu segment ultrascurt < 1cm, scurt < 3 cm, lung > 3 cm.

• În dependență de displazie:
o Absența displaziei
o Displazie de grad scăzut
o Displazie de grad înalt
o Nedefinit
 Notă informativă
• Tehnicile avansate de endoscopie:
autofluorescența, vizualizarea în benzi înguste
permit aprecierea mai detaliată a zonelor
displastice.
• Endoscopia cu autofluorescență – iluminarea
cu lumină albastră, mucoasa normală – culoare
verde, mucoasa displastică – culoare violet
închis.
 Notă informativă
• Endoscopia cu benzi înguste – permite
vizualizarea pattern-ului anormal al vaselor și
mucoasei caracteristic displaziilor
 Tratament
• IPP
• Chirurgia antireflux
• Endoscopic:
o Rezecția endoscopică a mucoasei (eradicarea
95%)
o Ablația cu radiofrecvență
o Ablația cu argon plasmă
o Ablația cu laser
 Supraveghere
• Absența displaziei – endoscopie în fiecare an pînă
la 2 examene fără displazie, apoi la fiecare 3 ani.
• Displazie de grad scăzut – endoscopie la fiecare 6
luni, la absența displaziei se repetă la fiecare an
pînă la 2 examene fără displazie. Tratament
endoscopic.
• Displazie de grad înalt – tratament
chirurgical/endoscopic. Reevaluarea la fiecare 3
luni
 Bibliografia
• Curs ,,Boala de reflux gastroesofagian’’ Nicolae Proca
• STANDARDE DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT. BOALA
DE REFLUX GASTROESOFAGIAN (BRGE) de Sergiu
Ungureanu 2015
• ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management
of Barrett’s Esophagus. The American Journal of
GASTROENTEROLOGY 2015
• https://
emedicine.medscape.com/article/171002-overview
• https://wiki.cancer.org.au/australia/Clinical_question
:How_frequently_should_patients_with_BO_underg
o_endoscopy%3F