MINISTERUL SANATATII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARMACIE NICOLAE TESTEMITANU din RM

Departamentul Medicin Intern: Disciplina Gastroenterologie

Sef de catedra V.T.Dumbrava

Conducatorul grupei N.Proca

Studentul Temusco Iulia

anul 5,gr. M1233
Facultatea Medicina N.1

FISA DE OBSERVATIE
CLINICA A BOLNAVULUI
Coev Viaceslav
a.n.1980
 Chisinau, 2016

I.Datele de pasaport

Numele de familie, prenumele: Coev Viaceslav

Virsta: 35 (a.n.1980)
Profesiunea si specialitatea: sofer
Domiciliul: or.Taraklia
Sexul: M

II.Acuzele bolnavului:
La momentul curatiei, pacient prezenta urmatoarele acuze:
Senzatie de greutate in hipocondru drept
Balonari postprandiale
fatigabilitate permanenta;

III.Istoricul actualei boli:

Pacient se considera bolnav din anul 2006 cind in timpul examenului anual medical a
fost diagnosticat cu hepatita virala cronica B.La momentul dat el n-a avut nici o
acuza.Pacient n-a primit tratament medicamentos.Din anul 2014 pacientul a notat aparitie
oboselii permanente.Nu s-a adresat la medic.Din luna aprilie au aparut senzatie de greutate
in hipocondru drept si balonari postprandiale.Pe data de 2 septembrie s-a adresat de
sinestatator la sectie de Hepatologie SCR.

IV.Anamneza vietii:
Pacient este nefumator,nu consuma alcool, intoleran la medicamente, vaccinuri, produse
alimentare, polen neag.Din anul 2006 are diabet zaharat tip2
Nu a avut nici un contact cu bolnavi de HVB,HVC.N-a avut transfuzii de singe.Nu
utilizeaza droguri. A fost lucrator in spital de multi ani(sanitar)

V.Starea prezenta:
1.Inspectia generala:
Starea generala a pacientului:gravitate medie
Pozitia polnavului activa
Tipul constitutional: hiperstenic
Tegumente roz-palide, curate.Ganglioni limfatici nu se palpeaza.
Grosimea pliului in regiunea inghinala 5 cm.IMC=39(obezitate gr II)

2.Sistemul respirator:
Respiratia libera nazala.
Tipul respiratiei : toracic
2
 Frecventa respiratiilor 17 pe minut.
Cutia toracica hiperstenica.
Elasticitate cutiei toracice in norma.Puncte dureroase nu se depisteaza.
Transmiterea vibratiilor vocale are loc uniform moderat pe arii simetrice ale cutiei
toracice.
Pe toate partile simetrice a toracelui percutor sunet clar pulnmonar si auscultativ murmur
vezicular
Bronhofonia: simetric si uniform n ambele semitorace.
Pectorilocvia afona absenta
3.Aparatul cardio-vascular:
Dupa examinare aparatului cardiovascular nau fost depistate semne si simptome
patologice.
- Socul apexian: sediul in sp.intercostal 5, 1 cm lateral de linia medioclaviculara, cu o
suprafata de aproximativ 1 cm, puternic,inalt rezistent,coincide cu puls
- Soc cardiac- absent
Zgomotul 1 se ausculta mai bine la apexul inimii , este de o durata mai lunga si e mai
jos decit zgomotul 2.
Zgomotul 2 se ausculta mai bine la baza inimii in focarele aortal si pulmonar, are o
durata mai scurta si este mai inalt decit zgomot 1
In area procesului xifoid zgomotul 1 se ausculta mai bine , este de o durata mai lunga
si e mai jos decit zgomotul 2.
FCC 85 b\min
TA 125\70
4.Aparatul digestiv:
- Cavitatea bucala: mirosul este satisfacator, mucoasa de culoare roz-pal, fara ulceratii
sau pete Filatov.
- Limba este de culoare roza, papilele nu prezinta modificari structurale, umiditatea
moderata, fara depuneri, fisuri, ulceratii, saturnism.Gingiile de asemenea sunt de o culoare
roz-pala, nu prezinta secretii purulente, hiperemie sau saturnism.
- Dintii: sunt bine fixati si nu prezinta vreun defect provocat de carie sau alte patologii.
Proteze dentare nu sunt evidentiate.
- Valul palatin: mucoasa roz-pala, starea amigdalelor buna.
- Abdomenul este flasc, proiemina in ortostatism; participa in miscarile respiratorii.
Colaterale venoase, cicatrici si alte formatiuni nu se evidentiaza.
Palparea:
La palparea superficiala abdomen este usor sensibil in hipocondru drept
Nu se determina incordarea muschilor abdominali, prezenta infiltratelor a tumorilor sau
divergenta muschilor drepti ai abdomenului. Simptomul Sciotkhin-Blumberg este negativ.
Hernii ale peretelui abdominal (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale) absente.
La palparea profunda dupa Obraztov-Starjesko a colonului sigmoidian, cecului, ileonului
(unghiul ileo-cecal), colonului transversal, sectiunilor ascendente si descendente ale
intestinului gros nu se determina modificari morfologice sau senzatii de durere.

Percutia:
Percutia peretelui abdominal anterior evidentiaza existenta unui timpanism localizat in
fosa iliaca dreapta (cecul), mezogastru (ansele intestinale), epigastru si hipocondriul sting

3
(stomacul si flexura splenica a colonului).Nu se atesta modificari patologice ale sunetului
perscutor. Nu se evidentiaza lichid liber in cavitatea abdominala.

Auscultatia:
La auscultatie nu se determina nici o modificare din partea tractului gastro-intestinal. Se
pot auzi zgomote intestinale ritmice. Nu se determina frotatia peritoneala.

Ficatul:
- Inspectia: in regiunea hipocondriului drept lipsesc pulsatia si proeminente.
-Palparea: margine inferioara proemina cu 1-2 cm,este elastica,rotunda.Suprafata
neteda,consistenta semidura
Percutia: dimensiunile ficatului dupa Kurlov- 12x10x10cm
Vezica biliara:
- Palparea: vezica biliara se determina a fi de dimensiuni normale, nu se determina
puncte si zone dureroase. Simptomul Obraztov-Murphy negativ.
- Percutia: simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener negative.
Pancreasul:
- Palparea: nu se palpeaza.
5.Sistemul urinar:
Dupa examinare aparatului urinar n-au fost depistate semne si simptome patologice.
La palpatia bimanuala rinichii nu se palpeaza
Durere in locul palpatiei nu se determina.
Semnul de tapotament (Giordano) la percutia negativ bilateral.
Diureza libere 1.5 l pe zi
6.Sistemul hematopoietic:
Dupa examinare sistemului hematopoetic n-au fost depistate semne si
simptome patologice.Splina nu se palpeaza
7.Sistemul endocrin:
Dupa examinare sistemului endocrin n-au fost depistate semne si simptome
patologice.
8.Starea neuro-psihica si organele de sensibilitate:
Dupa examinare strarii neuro-psihice nau fost depistate semne si simptome patologice.
Constiinta clara.Sesnsibilitate,motilitate in norma
9.Argumentarea diagnosticului preliminar de sindrom.

Luind in consideratie acuzele bolnavului :

Senzatie de greutate in hipocondru drept(s.dureros)
Balonari postprandiale(s.dispeptic)
fatigabilitate permanenta(s.neuroastenic)

datele din istoricul bolii :

Multi ani pacient a fost asimptomaic
Primul simptom aparut-fatigabilitate pronuntata
In anul 2006 a fost diagnosticat de HVB

Datele anamezei vietii

4
 A lucrat in institutie medicala
In 2006 diagnosticat cu DZ tipII
datele obiective:
Palpare: margine inferioara ficatului proemina cu 1-2 cm,este elastica,rotunda.Suprafata
neteda,consistenta semidura
Percutia: dimensiunile ficatului dupa Kurlov- 12x10x10cm

Putem suspecta o afectiune a sistemului digestiv- Hepatita cronica de etiologie virala B.

Diabet Zaharat tipII

10.Argumentarea metodelor si examinarilor, scopul si rezultatul asteptat:

Metoda de examinare Scopul
Analiza generala de singe Evaluarea reactivitatii
organismului
Analiza biochimica Pentru evaluare functiei
ficatului,metabolizmului,gradului
de activitate
Analiza markerelor virali Pentru diagnosticare etiologiei

USG abdominala Pentru vizualizare

parenchimului ficatului,depistare
semnelor HTP,evaluare starii
altor organe a abdomenului
Profil glicemic Evaluare nivelului de glucoza
in singe
Urograma Exclude patologie
renala(analiza de rutina)
11 Rezultatele examinarilor
AGS:
WBC- 6.32 103\Ul HGB-165 g\l
NEU- 3.6 HCT-48.6%
LYM- 2.07 MCV-90.4 fl
MONO- 0.473 MCH-30.2 pg
EOS- .107 MCHC-334. g\l
BASO- .065 RDW-11.2 %
RBC- 5.38 106\Ul PLT-153 109\l

Analiza biochimica :
Uree 7.7 mmol\l AST 21.4 U\l
Creatinina 131 umol\l Amylaza 44 U\l
Proteia total 67 g\l GGt 20 U\l
Ac.uric 288 umol\l Fasfataza alcalina 69 U\l
Cholesterol 4.25 mmol\l Glucoza 7.63 mmol\l
TAG 0/96 mmol\l BB total 8.7 umol\l
ALT 51.9 U\l
Markerii virali:
Hbs Ag pozitiv
Anti HBs pozitiv
5
 Anti Hbcor negative
Anti HCV negative

USG abdominala:
Ficat LD 13 cm LS 8 cm,contur net regulat,parenchim omogen,ecogenitate
crescuta(>60%)
v.porta 1.08 cm v.lienalis 0.5
Colecist 8.03x3.55 piriforma perete 0,3
CPB 0.3 cm
Pancreas 2.38x1,51x2.2 contur net regulat,parenchim omogen
Splina 12.35x5.75cm omogena

Profil glicemic:
8/00 5,7 mmol\l
14/00 3,9 mmol\l
18/00 7,0 mmol\l

Urograma:
Cantitate 190 ml
Galbena Epiteliu plat unic
pH acid urotelial unic
transparenta renal 1-2 cv
Proteine negative oxalati-c.mari

12. Diagnostic diferenial cu

HVB Ciroza hepatica NASH
F risc Lucratori HVB\HVC,alcool,cole obezitate,medicam
medicali,calatori,transfuzii,d staza,dereglari ente,virusuri HVC
roguri,hemodializa metabolice,medicamente
clinic s.dureros(senzatie de s.dureros(senzatie de s.metabolic
greutate in HD) greutate HD) s.dureros(senzatie de
s.dispeptic s.dispeptic greutate in HD)
s.neuroastenic s.neuroastenic s.dispeptic
s.insuficienta . s s.neuroastenic
hemoragic
hepatocelulare s.cutanat
s.icteric
HTP

Palpatie Hepatomegalie,consistenta Marire\Micsorare Hepatomegalie,co

Percutie moale,suprafata ficatului in nsistenta
neteda,rebort rotund volum,consistenta moale,suprafata
dura,suprafata neteda,rebort rotund
nodulara,rebort ascutit

6
 Splenomegalie
biochimic s.citolitic moderat s.citolitic S.citolitic cel mai
s.colestatic rar s.colestatic des
s.imunoinflamator s.imunoinflamator
s.hepatopriv putin s.hepatopriv
modificat
serologic Hbs Hbe antiHbcor Date pozitive in caz de Date pozitive in
antiHbs AntiHbe etiologie virala caz de etiologie
virala
PCR ADNHVB Date pozitive in caz de Date pozitive in
etiologie virala caz de etiologie
virala
Imagistic USG Hepatomegalie USG USG:hepatomegali
hepatomegalie,ficat e,
mic,semneHTP hiperecogenitate
(ascita,splenomegalie)
Fibroscan F1 F2 F3 F4 F1 F2 F3
APRI <0.5 >1.5 <0.5
FIB4 <1.45 >3.25 <1.45
biopsie Aspect sticla mata,nucleu Fibroza extinsa,noduli Prezenta
in nisip de regenerare,remaniere incluziunelor de
arhitectonicii lipide
macrovezicular,apoi
microvezicular,corpi
Malory
*________ (prezenta semnului la pacient)

13.Diagnosticul clinic
Hepatita cronica virala B,activitate minimala,steatoza hepatica non-alcoolica s.3.
Diabet zaharat tipII

14.Evolutia zilnica a bolii

02.09.16
Starea pacientului graviditate-medie. Acuz fatigabilitate pronuntata. Tegumentele
roz palide, curate. Respiratie libera nazala.FR17\min
FCC 85 b/min. TA 125/70 mmHg. Abdomenul sensibil in hipocondrul dept.Ficat
dupa Kurlov 12x10x10cmScaun frecvent. Margine inferioara ficatului proemina cu 1-2
cm,este elastica,rotunda.Suprafata neteda,consistenta semidura.Scaun
frecvunt,oformat.
Diureza pozitiva.
05.09.16
Starea pacientului graviditate-medie. Acuz fatigabilitate pronuntata. Tegumentele
roz palide, curate. Respiratie libera nazala.FR17\min
FCC 80 b/min. TA 120/70 mmHg. Abdomenul sensibil in hipocondrul dept.Ficat
dupa Kurlov 12x10x10cmScaun frecvent. Margine inferioara ficatului proemina cu 1-

7
2 cm,este elastica,rotunda.Suprafata neteda,consistenta semidura.Scaun
frecvunt,oformat.
Diureza pozitiva.
06.09.16
Starea pacientului graviditate-medie. Acuz fatigabilitate pronuntata. Tegumentele
roz palide, curate. Respiratie libera nazala.FR17\min
FCC 75 b/min. TA 125\75 mmHg. Abdomenul sensibil in hipocondrul dept.Ficat
dupa Kurlov 12x10x10cmScaun frecvent. Margine inferioara ficatului proemina cu 1-
2 cm,este elastica,rotunda.Suprafata neteda,consistenta semidura.Scaun
frecvunt,oformat.
Diureza pozitiva.
15.Tratament
Dieta5
1.Esentiale 5 ml i\v o data\zi
2.L-arginina 5000 per os o data\zi
3.Metformina 500 mg per os o data\zi
4.viramina E(tocoferol) 400mg per os 2ori\zi
16.Prognosticul in urma tratamentului pentru munca si viata
favorabil.Pacient are nevoie de consultatia anuala la medic .
17.Epicriza
Pacient Coev Viaceslav 35 ani or.Taraclia a fost internat in sectie de
Hepatologie SCR pe data de 2.09.16 cu urmatoarele acuze:
Senzatie de greutate in hipocondru drept(s.dureros)
Balonari postprandiale(s.dispeptic)
Fatigabilitate permanenta(s.neuroastenic)
Datele din istoricul bolii : Pacient se considera bolnav din anul 2006 cind in
timpul examenului anual medical a fost diagnosticat cu hepatita virala cronica B.La
momentul dat el n-a avut nici o acuza.Pacient n-a primit tratament medicamentos.Din
anul 2014 pacientul a notat aparitie oboselii permanente.Nu s-a adresat la medic.Din
luna aprilie au aparut senzatie de greutate in hipocondru drept si balonari
postprandiale.S-a adresat de sinestatator in sectie de Hepatologie SCR
Datele anamezei vietii
A lucrat in institutie medicala
In 2006 diagnosticat cu DZ tipII
Datele obiective:
Palpare: margine inferioara ficatului proemina cu 1-2 cm,este
elastica,rotunda.Suprafata neteda,consistenta semidura
Percutia: dimensiunile ficatului dupa Kurlov- 12x10x10cm
Datele USG abdominala:Ficat LD 13 cm LS 8 cm,contur net regulat,parenchim
omogen,ecogenitate crescuta(>60%)
Datele serologice:Hbs Ag pozitiv ,Anti HBs pozitiv
Profil glycemic:hiperglicemia la orele 8.00 si 18.00
Pacientului a fost stabilit diagnosticul : Hepatita cronica virala B,activitate
minimala,steatoza hepatica non-alcoolica gr.3.Diabet zaharat tipII
8
A fost prescris tratament:
Dieta5
1.Esentiale 5 ml i\v o data\zi
2.L-arginina 5000 per os o data\zi
3.Metformina 500 mg per os o data\zi
4.viramina E(tocoferol) 400mg per os 2ori\zi