Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Biletul 3
1.Apendicita acuta: tabloul clinic. Semnele apendicitei acute (semnul
tusei, Mendel-Razdolskii, triada Dielafoy, Rovzing, Sitkovski,
Bartomie-Mihelson, Cope, Obraztov, Crimov, Blumberg, etc.)
Cel mai frecvent i constant semn al apendicitei acute este durerea, spontana,
brusca, uneori este precedat de un discomfort uor. La bun nceput localizat n
epigastru, suportabil. Peste 4-6 ore ea se deplaseaz n fosa iliac dreapt i
crete n intensitate - simptomul Koher.
Peste 1 1,5 ore apare voma nsoit de greuri. Ea poart un caracter
reflector (iritaia nervului splanhnic) i nu este repetat, sau poate lipsi de
tot.Concomitent constatm dereglri de tranzit intestinal: oprirea gazelor,
constipaie, balonare a abdomenului.
Temperatura corpului n debut este subfebril (37,2-37,5 0C), dar pe msur ce
progreseaz modificrile patomorfologice ea crete pn la 38C i mai mult.
Pulsul - n corespundere cu temperatura corpului. Anamnez poate scoate n
eviden dureri n fosa iliac dreapt n trecut.
Succesivitatea clasic a simptoamelor este urmtoarea: inapeten, discomfort,
durere abdominal, voma.
Semnul Mendel-Razdolskii - percuia (ciocnirea) peretelui abdominal n
regiunea ceco-apendiculara provoac dureri (semnul clopoelului)
Simptomul. Rovsing - comprimarea retrograd (de la stnga la dreapta) cu
mpingerea coninutului colic ctre cec duce la distensia cecului i
apendicelui, nsoit de durere n fosa iliac dreapt.
Simptomul Sitkovski - la situarea bolnavului pe partea stng apar dureri n
fosa iliac dreapt din cauza deplasrii cecului i apendicelui cu extinderea
mezoului inflamat.
Simptomul Bartomie-Mihelson - palparea apendicelui n poziia sus numit
provoac dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele
abdominal i relaxarea muchilor peretelui n asemenea poziie.
Simptomul Crmov - la brbai apariia durerilor la tentativa de a introduce
arttorul n canalul inghinal.
Simptomul Koup - apariia durerilor n fosa iliac dreapt la ridicarea piciorului
drept n extensie sub un unghi de 90.
Simptomul Obrazov, Iavorsski-Lapinski - exacerbarea durerii la palparea
regiunii cecoapendiculare, n poziia descris mai sus.
Simptomul tusei- tusa redeteapt durerea din fosa iliac, nsoita de
refluxul de imobilizare a abdomenului.
Biletul 5
1.Evolutia clinica a apendicitei acute la gravide. Tactica chirurgicala,
pregatirea preoperatorie si particularitatile anesteziei.
Se ntlnete mai frecvent n prima jumtate a sarcinei, ntre luna a II i a V, mai rar
n jumtatea a II-a i cu totul rar n timpul naterii. Dificultile diagnostice se
ntlnesc n jumtatea a doua graviditii, deoarece ncepnd cu luna II-a a
graviditii cecul i apendicele sunt treptat deplasate n sus i posterior de ctre
uterul n cretere, deaceea n jumtatea a II-a a sarcinii durerea este localizat
atipic, sub rebordul costal. Din cauza relaxrii peretelui abdominal i
ndeprtrii apendicelui contractarea muscular este slab pronunat. Afar de
aceasta durerile i voma sunt confundate cu cele din cauza sarcinii (contracii
uterine). ns este cunoscut faptul c n apendicita acut durerile i vrsturile
sunt nsoite de o stare febril i tahicardie. Durerile au un caracter continuu i
progresiv. Leucocitoza crescut, semnele Bartosie-Mihelson,0brazov i Coup
sunt de mare valoare diagnostic. La gravide apendicita acut mbrac forme
distructive, perforaia i peritonita sunt frecvente, deaceea n toate cazurile
cnd diagnosticul de apendicit acut nu poate fi suspendat se cere o operaie
de urgen, pentru a salva att mama, ct i copilul. Pericolul avortului prin
executarea apendicectomiei chiar i la sarcin naintat nu este mare.
2.Tratamentul conservativ si chirurgical al herniilor inghinale: indicatii
si contraindicatii, etapele herniotomiei. Complicatiile iatrogene posibile
in timpul herniotomiei, profilaxia si metodele de corectie a acestora.
Tratamentul chirugical este cel mai recomandat in orice situatie si nu
trebuie intarziat deoarece hernia se poate mari in volum si pot aparea
oricare sau mai multe dintre complicatiile enumerate mai sus.Operatia
clasica consta in incizia tegumentelor, izolarea sacului herniar, reducerea
continutului, rezectia sacului la baza cu intarirea locului unde s-a produs si
exterorizat hernia
In cazul herniilor inghinale se face incizie clasica inghinala, lunga de 8-10
cm, paralela cu arcada femurala si situata la 2 cmdeasupra acesteia.Dupa
sectiunea tegumentelor, se face hemostazavenei epigastrice superficiale.
Tesutul celular subcutanat este sectionat cu bisturiul, evidetiindu-se fascia
fibroasa Scarpa. Dupa se face descoperirea aponevrozei oblicului extern,
indexul deceleaza orificiul inghinal superficial si deasupra lui se practica o
bresa de 2-3 cm in aponevroza oblicului extern. Cu 2 pense Koher se repera
marginile aponevrotice, se face decelarea digitala a fasciei spermatice
Biletul 6
n punctul situat la 2 cm mai jos i spre dreapta de ombilic i Crasnobaev ncordarea i durerea muchiului drept mai jos de ombilic.
Plastronul care se formeaz este prea profund pentru a fi palpat i prea sus
pentru a fi tuat. Din cauza antrenrii n procesul inflamatoriu a mezoului
intestinului subire adeseori este prezent diareea, fapt ce duce la erori de
diagnostic
Apendicita subhepatic-Aceast localizare este rar la aduli ei mai frecvent
la copii din cauza poziiei subhepatice la acetea a cecului ei a apendicelui.
Evolueaz ca o colecistit acut. Aprarea muscular i durerea maxim sunt
localizate n regiunea subhepatic. Poate aprea un subicter. Ea ns nu are
caracterul bilioseptic din angiocolit. Diagnosticul clinic se sprijin de obicei
pe vrsta bolnavului i pe lipsa antecedentelor hepatice. Problema este mai
dificil cnd cele dou boli se asociaz cu att mai mult, c observaia clinic
a artat demult timp c ntre apendice i colecist exist numeroase relaii
funcionale. Confundri diagnostice nu-s prea rare.
2 hernia inghinala directa: SC, diagnostic diferential dintre hernia
inghinala directa si oblica. plastia canalului inghinal dupa
Bassini,Kukudjanov,Postempskii.
SEMNELE CLINICE-acuz dureri, care pot fi simite n 3 puncte: n locul
de ieire a herniei, n adncul abdomenului i n regiunea lombar. Durerea
e mult mai pronunat la nceput de hernie cu formarea definitiv a
herniei durerile i diminueaz intensitatea. Deci, se observ un paradox
clinic cu ct e mai mic hernia, cu att sunt mai mari durerile. Durerile i
mresc intensitatea i la eforturi fizice, n timpul mersului i provoac a
doua plngere scderea poteniei de munc. n herniile mari, voluminoase
bolnavii mai sufer de dereglri din partea tractului digestiv (greuri,
periodic vom, meteorism, constipaii), de asemenea au loc tulburri de
miciune (miciune n porii) i dereglri sexuale.
HERNIA
INGHINAL DIRECT (medial), supranumit de
slbiciune, graie rezistenei sczute pe care o prezint peretele la acest
nivel (triunghiul Hesselbach) format doar din fascia transversalis.
Diagnosticul diferenial e necesar de petrecut ntre hernia direct i cea
oblic. Hernia inghinal cere difereniere cu hidrocelul, varicocelul,
tumorile de testicul, testiculul ectopic, hernia femural, chistul i lipomul
cordonului, abcesul osifluent, rece
biletul nr 8
1.Diagnosticul diferential al apendicitei acute cu ocluzia itestinala ,
infectia toxico-alimentara, limfadenita mezenteriala acuta, colica
renala pe dreapta.
diagnosticul diferential A, acuta- infectia toxico-alimentara poate trece prin
crize de indigestie acut i ridic uneori probleme destul de delicate de
diagnostic. De obicei apare dup o alimentaie abundent i exagerat. Colicele
sunt violente, dar sunt anticipate de vrsturi, diaree, transpiraii reci i alte
semne de intoxicaie. Limba este saburat i ru mirositoare. Diagnosticul
diferenial este mai dificil cnd indigestia se nsoete de febr i leucocitoz.
Lipsa de localizare concret a durerilor sau sediul lor mai mult n jurul
ombilicului este n favoarea indigestiei. Contractura abdominal lipsete, dar
din cauza durerilor este destul de greu s ne dm seama de aceasta. La o
palpare mai profund, dar prudent gsim un cec zgomotos.
n cazuri de toxicoinfecie, provocat de salmonellatyphosa, ntlnit foarte
rar, constatm erupii cutanate, bradicardie necorespunztoare i
nsmnri pozitive.
. diagnosticul diferential A, acuta-Ocluzia intestinala are simptoame
caracteristice care ne permit s o deosebim de apendicit.Durerea n ocluzia
intestinal se rspndite pe ntreg abdomenul i poart un caracter paroxistic, n
intervalele libere abdomenul nu este dureros la apsare. Balonarea este la
nceput localizai numai la o parte de abdomen, fapt care poate fi constatat la
inspecia general (asimetrie lateral), la percuie (timpanita), auscultaie peristaltism exagerat. Aceast triad poart numele de simptomul Wahl. In
timpul colicelor se pot vedea unde peristaltice (simptomul langhe). Spre
deosebire de apendicit tranzitul este oprit brusc i complet, vrsturile sunt
repetate la nceput sunt alimentare, mai trziu bilioase i n sfrit fecaloid;
temperatura nu este modificat, contractura muscular lipsete. Din semnele
paraclinice poate fi utilizat radiografia de orientare (simptomul Kloiber niveluri orizontale de lichid n intestine cu gaze de asupra) i de contrast (se
vizualizeaz locul de obstacol).
diagnosticul diferential A.acuta- limfadenita mezenteriala acuta este
caracteristic vrsta fraged (10-20 ani) cu antecedente de rceal,
amigdalit.Cu mult nainte de accestea bolnavul acuz dureri nedesluite n
abdomen. n debut se ntlnete durere abdominal nsoit cu temperatura (38390C) uneori cu herpes labial. Adeseori ntlnim greuri, vom; durerile poart
un caracter de acces. Abdomenul de cele mai dese ori e moale, dar pot fi
1.Complicatile
evolutive
ale
apendicitei
acute.
Abcesul
paraapendicular,simptomatologia , diagnosticul,tactica chirurgicala si
metodele de tratament
Prin limfangita transparietal sau prin leziunea perforativ unic sau
multipl apendicita acut se poate complica cu: 1.
peritonit localizat
2.peritonit difuz 3.abcese regionale sau la distan 4.flebite (n deosebi
pileflebita - trombo flebita venei porte) 5.septicemie .Cnd procesul
inflamator afecteaz toate straturile apendicelui el se extinde asupra
esuturilor vecine. Apare exudat, care la nceput este seros, iar mai trziu
supurat. Raspndindu-se la peritoneu procesele capt caracterele unei
peritonite purulente generalizate. n cazul evoluiei favorabile din exudat se
depune fibrina, care contribuie la adeziunea anselor intestinale cu
epiploonul i limiteaz astfel procesul inflamator.
2.Tehnica plastiei canalului femural dupa bassini, ruggi parlavecchio
Calea de acces preferabil este prin incizie crural vertical (Delageniere)
aproape perpendicular pe arcada femural, care este depit cranial sau
orizontal. Vom memoriza c inelul femural este mbrobodit de un ir de
arterii (superior - a. epigastric inferioar, inferior - a. obturatorie, medial
- anastomoza dintre a a. epigastric i obcturatorie i lateral - v. femural).
Refacerea i ngustarea dup tehnica Bassini-Toma Ionescu se execut cu
fire neresorbabile, aducnd n plan profund tendonul conjunctiv la
ligamentul Cooper i n plan superficial arcada femural (lig.Poupart) tot
la ligamentul Cooper.
Calea inghinal ofer un acces bun asupra sacului i orificiului femural.
Incizia i accesul inghinal (identic cu cea de la hernia inginal) sunt
indicate n hernia femural asociat cu hernia inghinal la bolnavii slabi,
n herniile femurale supravasculare (din loja vascular) i n herniile
femurale strangulate de mai mult timp. Aceast incizie pe lng tehnica
Baasini mai poate utiliza procedeul Ruggi nchiderea orificiului femural
cu atjutorul a 4 suture ce unesc ligamentul Poupart cu ligamentul Cooper
prin canalul inghinal cu plastia ulterioar a celui din urma. n herniile
strangulate se utilizeaz incizia n form de T.
Tehnica Parlavecchio presupune ntrirea orificiului femural cu ajutorul
muchilor oblic intern si transvers, suturai cu ligamentul Cooper posterior
de ligamentul Poupart
Biletul13
1.Complicaiile intraoperatorii posibile n cadrul apendicectomiei.
Profilaxia i metodele de corecie.
Una din cele mai frecvente complicatii intraoperatorii este hemoragia din
artera apendiculara, uneori din artera ceco-apendiculara.Mezoul apendicelui
este inflamat, fragil, usor se rupe si provoaca hemoragii
intraperitoneale.Hemostaza se efectueaza prin suturarea ori ligaturarea
mezoului rupt dupa o mobilizare a cecului. O alta complicatie este lezarea
organelor adiacente: cecului, ileonului, arterei iliace, ureterului, vezicii
urinare.Se face izolarea si sanarea minutioasa a cimpului operator,
repararea defectului prin sutura. Contaminarea plagii sau a cavitatii
peritoneala cu continut purulent ori fetid din cav apendicelui, manevrarea
gresita la infundarea bontului in bursa cecala, izolarea incompleta a
cimpului operator cresc riscul aparitie complicatiilor septice.
2.Herniile recidivante i postoperatorii: noiune, cauzele de dezvoltare,
tabloul clinic, indicaii la operaie, metodele chirurgicale de tratament.
Noiune de auto- i aloplastie.
Autoplastie - Intervenie chirurgical cu scopul refacerii unei regiuni
distruse a corpului cu ajutorul unei grefe luate de la acelai individ.
Aloplastie - operaie chirurgical de nlocuire a esuturilor cu ajutorul unor
materiale strine.
Eventratiile (herniile postoperatorii/recidivante) sunt hernii ce pot
aparea la nivelul cicatriciilor postoperatorii, variind n dimensiuni, de la
foarte mici pna la voluminoase si complexe multisaculare. Cauza:
ruptura stratului musculo-aponevrotic la nivelul unei suturi chirurgicale sau
n vecinatatea acesteia. Acest tip de hernie se prezinta ca o umflatura ce
proemina sau n vecinatatea unei cicatrici postoperatorii, indiferent daca
aceasta este una de mici dimensiuni (dupa o apendicectomie sau
laparoscopie) sau o cicatrice mare, dupa o interventie chirurgicala de
amploare (chirurgie digestiva, sau vasculara). Unicul tratament posibil al
eventratiilor este cel chirurgical. Defectul peretelui abdominal va fi ntarit
cu ajutorul unei proteze (plasa de polipropilena), care va fi montata n
stratul musculoaponevrotic si va acoperi defectul depasind marginile
acestuia, fiind respectat conceptul de sutura fara tensiune. Astfel va fi
asigurata vindecarea si scaderea riscului de recidiva. Operatia consta in
disectia si reducerea sacului de eventratie, si repararea pereteui abdominal
cu o plasa de intarire.
3.Tratamentul chirurgical i endoscopic al pancreatitei acute n funcie
de forma pancreatitei acute, fazele de evoluie i complicaiile ei.
Clasificare: *dupa momentul aparitiei : dobindita; inascutaatrezii(nedezvoltate) pe intestinul subt, colon, rect, orif anal; * dupa
conceptul fiziopatologic si morfol : mecanica; functionala (dinamica);
*dupa principiul Vonval(este interesat doar intestinul si mezoul acestuia):
prin astupare (obstructie); prin strangulare; *conform nivelul ocluziei : pe
intest subt: proximale pe jejun, distale pe ileon; jos situate pe colon;
*conform evolutiei clinice : partiala; totala ; acuta, subacuta, cronica,
recidivanta.
4.Leziunile traumatice ale stomacului: etiologia, particularitile
tabloului clinic, metode de diagnosticare i tratament.
Stomacul se poate rupe in urma urma unui traumatism puternic, contuzii, al
unor plagi.Leziunea poate determina un simplu hematom intramural, o
rupture parietala incomplete respectind obisnuit mucoasa sau o rupture
completa.
Clinic : dureri in epigastru si rar o aparare musculara atunci cind sunt
asociate rupturi ale fibrelor muschilor drepti abdominali sau hematoame
gastrice intramurale intinse.Uneori o hematemeza moderata.
Examenul radiologic cu substanta de contrast solubila evidentiaza fuga
acestora in peritoneu.Introducerea in lumenul gastric a unei solutii de
albastru de metilen poate usura depistarea intraoperatorie a leziunilor.
Tratamentul consta in sutura simpla sau excizia-sutura in doua straturi;in
plagile de mare intinderese poate recurge la rezectia gastrica cu anastomoza
gastroduodenala sau gastrojejunala.
Biletul 16
1.Apendicita cronic: noiune, simptomatologia, diagnosticul.
Diagnosticul diferenial cu colita cronic, pielonefrita cronic, anexita
cronic. Tactica de tratament.
Apendicita cronic reprezint un ansamblu de leziuni micro- i macroscopice,
rezultate n urma unui proces inflamator apendicular. Deosebim apendicit
cronic rezidual (dup reabsorbia plastronului apendicular) i apendicit
cronic recidivant caracterizat prin repetarea periodic a acceselor de
apendicit acut ntr-o form abortiv, tears. Nu exist o simptomatologie
proprie apendicitei cronice. Semnele ei clinice pot imita orice sindrom sau
boal organic a abdomenului. Bolnavii se plng de dureri cu caracter
intermitent la nivelul fosei iliace drepte, cu iradiere n epigastru mai ales la
Biletul 18
Plaga tiat este produs de un obiect ascuit (cuit, lam, sticl). Sub
aciunea acestor obiecte esuturile sunt traumatizate pe o suprafa ngust,
iar esuturile din jur sunt traumatizate nesemnificativ.
Plaga prin nepare este produs prin aciunea unui obiect ngust i ascuit
(suli, cuit ngust, ac). Caracteristica anatomic este acea c plaga este
adnc cu o suprafa superficial, tegumentar nesemnificativ.
Plaga contuzionat esteprovocatde aciunea unui obiect bont (piatr,
pumn) sub un unghi drept fa de suprafaa esuturilor. n jurul plgii
apare o zon larg de lezare a esuturilor cu hemoimbibiie i dereglare a
viabilitii tisulare necroz.
Plaga lacerat apare la aciunea unui obiect bont asupra esuturilor, dar sub
un unghi ascuit fa de suprafaa corpului. n asemenea plgi apare
detaarea tisular, uneori scalparea pielii, pe o suprafa larg. n asemenea
situaii poriunea detaat se lipsete de vascularizare i se poate necrotiza.
Vulnerografia const n revizia plgii cu ermetizarea unui dren n plag i
efectuarea fistulografiei pentru a exclude penetrarea plgii n abdomen.
Biletul 19
1.Metodele radiologice de investigare n litiaza biliar: indicaii i
contraindicaii. Ultrasonografia abdominal n litiaza biliar: semnele
ecografice n colecistita cronic, colecistita acut, coledocolitiaz.
Examenul radiologic. Vizualizarea cilor biliare prin administrarea unei
substane de contrast pe cale oral (colecistografia oral) sau pe cale
intravenoas (colecistografia intravenoas) reprezint metoda de rutin.
Colecistografia oral nu evideniaz dect vezicula biliar. Reuita ei este
determinat de absorbia intestinal a substanei de contrast, de eliminarea
ei prin ficat i de puterea de concentrare a bilei n vezicul.
Colecistocolangiografia intravenoas are avantajul de a evidenia att
colecistul ct i coledocul i de a nu fi dependent de funcia de concentrare
a veziculei. Reuita ei depinde de o proteinemie normal, de integritatea
funciei de concentrare i eliminare a ficatului.
Substana de contrast poate fi introdus i direct n cile biliare:
prin orificiul unei fistule biliare externe;
Biletul 31
1.Fazele secreiei gastrice. Aprecierea secreiei gastrice (analiza sucului
gastric, pH-metria) i tipului secretor a stomacului (testul Kay,
Hollander, secreia nocturn). Utilizarea rezultatelor aprecierii secreiei
gastrice ca indicaii pentru efectuarea diferitelor metode de operaii pe
stomac.
Fazele secreiei gastrice acide:
Faza cefalic (neurogen) declaneaz rspunsul secretor prin mecanisme
reflex condiionate i necondiionate, pornite de la nivelul structurilor
nervoase i senzoriale cefalice. Stimulii, care pot declana activarea fazei
cefalice sunt: vederea, mirosul i palparea alimentelor, masticatia i salivaia,
deglutiia, dar i simpla gndire sau anticipaia alimentelor.
(Saveliev),
leziuni
tegumentare,
bombarea
circumscrisa
a
tegumentelor(hematoame), hernii, eventratii, evisceratii.
Palparea crepitatie sau fluctueta parietala, contractura musculara, tumefactie.
Durerea.
Percutia Semnul clopotelui Mandel , disparitia matitatii hepatice, matitate
deplasabila in flancuri.
Auscultatia lipsa zgomotelor peristaltice. Tuseul rectal sau vaginal.
Sondajul gastric existenta singelui in stomac, staza gastrica.
Sondajul vezicii urinare - atentie asupra unor leziuni ale aparatului urinar.
Examenul radiologic poate evidentia pneumoperitoneu sub cupola diafragmului
drept semn de leziune de organ cavitar.Imagini hidroaerice pot semnala ileusul
paralitic precoce posttraumatic.
Ecografia prezenta de lichid in cavitatea peritoneala, integritatea capsulara si
parenchimatoasa a organelor.
Tomografia computerizata
Laparoscopia explorarea continutului cavitatii peritoneale. Se poate stabili
prezenta revarsatului sangvin, bilios, alimentar, fecaloid, existenta leziunii
ficatului, splinei, intestinului, diafragmului. Poate fi considerata ca metoda de
explotare si tratament.
4.Abcesul
Douglasului:
etiologia,
simptomatologia,
diagnosticul,
particularitile tratamentului chirurgical.
Abces - Peritonita acuta lozalizata. Tabloul clinic al abcesului n stadiu de
formare este tipic: n anamnez imediat semne caracteristice ale afeciunilor
abdominale chirurgicale apendicit, colecistit acut, sau trauma .a. Dup
care vine un interval mai luminos, cu diminuarea acuitii procesului
inflamatoriu. Dup aceasta apare iari durerea n abdomen, febr permanent,
modificri inflamatorii n snge. Palpator la aceast etap gsim un plastron n
regiunea respectiv, cu toate semnele locale ale abcesului. Simptomatologia
peritonitei acute localizate este mai atenuat dect n peritonitele generalizate:
aspectul clinic de intoxicaie peritoneal este mult mai atenuat. Temperatura, n
schimb, poate fi ridicat, chiar mai mult dect n formele generalizare, cu
frisoane, mai ales atunci cnd infiltratul abcedeaz. Leucocitoza i neutrofilia
sunt mai evidente.
Tratamentul peritonitelor localizate are ca scop principal evacuarea coninutului
septic i evitarea ntinderii procesului la restul cavitii peritoneale. Abcesele
Douglasului se deschid prin peretele anterior al rectului. Operaia de drenare a
abcesului se efectueaz, de regul, sub anestezie general i se termin cu
drenarea cavitii abcesului cu tuburi de cauciuc, iar deseori suplimentar i cu
tampoane de tifon, care vor fi nlturate nu mai devreme dect peste 7-8 zile,
cnd canalul fistulei este format definitiv.
n perioada postoperatorie cavitatea abcesului este splat cu soluii
antiseptice fracionat sau prin lavaj continuu.
Concomitent se administreaz antibiotice pe cale parenteral, iar uneori i
celelalte componente ale tratamentului complex al peritonitelor difuze.
Biletul 34
Semen generale : 1-2 ore- stadia de iritatie peritoneala; 2-6 ore st.de reactive
peritoneala, acalmie inselatoare; 6-12 ore- st de peritonita generalizata.
Paraclinic : endocitoza + semne de hipovolemie, ECG, RAdiog toracelui,
laparoscopia diagn.
Tratament chirurgical
3.Leziunile traumatice ale splinei: etiologia, forme clinice, metode de
diagnosticare i tratament.
Leziunile splinei sunt produse prin plagi penetrante sau contuzii.Deasemenea
poate fi lezata in timpul interventiilor chirurgicale pe stomac, pancreas,
colon.Mecanismul de producere este variat. Tabloul clinic este dominat de
semnele de soc hemoragic si de hemoragie intraperitoneala.La examinare se
constata pozitia in decubit dorsal pe stinga, se pot decela unele semne
abdominale : durere sub rebordul costal sting, senzatia de abdomen plin la
palpare, matitate deplasabila pe flancuri la percutie.Examenul radiologic pe gol
evidentiaza marirea de volum a opacitatii splenice, supraridicarea si reducerea
mobilitatii hemidiafragmului sting, deplasarea bulei de gaze a stomacului.
Laparoscopia diagnostica.Tratamentul chirurgical de urgenta.operatia obisnuita
este splenectomia, urmata de montarea unui tub de dren in loja splenica pt
controlul hemostazei.
4.Date de anatomie i fiziopatologie a sistemului venos a membrului inferior.
Reeaua superficial, sistemul venos profund, venele comunicante, sistemul
valvular.
Sistemul venos al membrelor inferioare este dispus in doua mari colectoare- unul
superficial si altul profund. Sistemul venos superficial(SVS) este situat deasupra
aponevrozei fiinf format din safena interna si safena externa.Intre cele doua
safene se gasesc numeroase anastomoze, cea mai constanta fiin vena
anastomotica Jacomini.SVS dispune de un sistem valvular situat la distanta de 4
cm fara a avea elemente de sustinere musculara.
Sistemul venos profund situat subaponevrotic, satelit al arterelor tibiala
anterioara, posterioara si peroniera.Sunt in nr de doua pt fiecare artera de la
gamba si sb forma de trunchi unic deasupra genunchiului.Valvulele sunt situate la
2.5 cm si au ca element de sustinere masele musculare.
Venele comunicante de tip direct fac legatura dintre sistemul superficial si cel
venos, dispune de o valvula ostiala la varsarea lor in sistemul venos
profund.Exista 1-2 comunicante la coapsa, 4-5 ka gamba. Comunicantele de tin
indirect fac legatura intre cele doua trunchiuri venoase principale prin
intermediul venelor musculare.
Biletul 35
1.Clasificarea herniilor peretelui abdominal. Simptomatologia herniilor
libere.
Clasificarea dupa localizare :
a)la nivelul peretelui abdominal anterior: inghinale, femurale, ombilicale, ale
liniei albe, laparocelul, obturatorii. b) la nivelul peretelui abdominal posterior :
lombare, ischiadice.
Simptomatologia :
SUBIECTIV- senzatia de greutate - hernie cu volum mare-;durere accentuate
de efort: mers, ortostatism prelungit.
INSPECTIE
- prezenta unei formatiuni pseudotumorale in zonele herniare
- creste in ortostatism, efort (tuse=prez.EXPANSIUNE LA TUSE)
- formaiunea diminu (chiar dispare) in clinostatism fie spontan, fie provocat, la
palpare prin manevre de reducere, organul herniat retrgndu-se (spontan la
inspectie) sau fiind impins (de manevrele de reducere la palpare) inapoi in
abdomen.
PALPARE
Dac hernia este redus, palparea corect se face cu indexul minii drepte care
ptrunde n orificiul inghinal superficial (ncepnd de la baza scrotului la
brbat), mergnd ascendent, superior i lateral, invitnd bolnavul s tueasc.
Dac hernia este exteriorizat, se apreciaz: - suprafata neteda, nedureroasa,
elastica, daca org herniat este intestin; - suprafata neregulata, consistenta moale,
nedureroasa, cand organul herniat este epiploon.
PERCUTIE
Pseudotumora herniara poate fi mat (continut: mare epiploon); sonor
(continut: anse intestin.)
ASCULTATIE Se pot percepe zgomote hidroaerice (spontan sau in mom
reducerii) daca org herniat este intestin
2.Alegerea procedeului operator n tratamentul chirurgical al ulcerului
gastroduodenal perforat (operaia Miculitz, Oppel, Judd, Braun, variantele
de vagotomie, rezecie gastric). Metoda conservativ de tratament al
ulcerului perforat (Taylor).
Procedeul Oppel (1896), care prevede suturarea ulcerului i plastia cu omentul
mare pe picioru.
Operatia Miculicz - suturarea ulcerului.
Braun - suturarea ulcerului cu gastroenteroanastomoz.
Judd - excizia ulcerului cu piloroplastie.
Gradul II hemoragie medie, volumul sngelui circulant (VSC) scade cu 30% 1000-1500 ml, bolnavul este inhibat, nu manifest interes ctre ceea ce se ntmpl
n jurul lui, acuz ameeli, slbire general, vjituri, se observ paloarea feei cu
trsturi ascuite, privire anxioas, transpiraii reci, uneori apar dureri epigastrice i
plenitudine gastric. TA sistolic oscileaz ntre 90-70 mmHg, pulsul pn la
120 b/min, numrul eritrocitelor ntre 3.500 2.500.000, hematocritul ntre 3525%; fr compensarea pierderilor de snge bolnavul poate supravieui, ns
persist dereglrile hemodinamice, metabolice, precum i dereglrile funciei
ficatului, renale, intestinale.
Gradul III - hemoragie grav. Scderea volumului sngelui circulant mai bine de
30% - peste 1500 ml. Bolnavii prezint dispnee, apoi colaps, cu pierderea
cunotinei. TA maxim sub 70 mm Hg, pulsul peste 120-140 b/min, filiform,
uneori inapreciabil (indiscifrabil). Toate acestea tulbur profund mecanismele
homeostazice i, dac nu se intervine rapid i energic, culmineaz cu ocul
hemoragic ireversibil.
DIAGNOSTICUL POZITIV al hemoragiei ulceroase se stabilete pe baza
antecedentelor bolnavului, a simptomatologiei clinice recente, a examenului
radiologic baritat, efectuat att dup hemoragie, ct i n plin hemoragie.
Fibrogastroduodenoscopia de urgen reprezinta singura posibilitate de depistare nu
numai a izvorului (cauzei) hemoragiei, dar i a gradului de activitate a
hemoragiei.
Clasificarea hemoragiilor ulceroase dup Forrest:
Stadiul Ia sngerare arterial n get;
Stadiul Ib sngerare lent, continu;
Stadiul IIa sngerarea este oprit tromb moale, flotant;
Stadiul IIb vas vizibil n craterul ulceros, hemoragie oprit;
Stadiul III ulcer fr semne de hemoragie, la figurnd n anamnez.
3.Leziunile traumatice ale pancreasului: etiologia, tabloul clinic,
diagnosticul, tratamentul.
Pancreasul poate fi lezat in timpul unor contuzii intense care strivesc organul de
coloana vertebralasau in cursul plagilor abdominale. Deasemenea leziunile pot
surveni in timpul interventiilor chirurgicale pt ulcer gastroduodenal penetrant si
afectiuni biliare.
Examenul clinic dureri cu caracter in bara, contractura musculara abdominala
superioara, in profunzime se poate palpa o formatiune epigastrica, sub tensiune,
uneori fluctuenta, datorita unui hematom al burse omentale.Deasemea febra,
varsaturi, leucocitoza.
Diagnosticul se pune pe baza cresterii amilazemiei, amilazuriei, shi a amilazelor
in lichidul de punctie abdominala.Ecografia marirea in volum a lojei
Stadiul de gangren i perforaie este ultimul, cu ansa de aspect brunnchis, foarte subire, cu zone de sfacel, plutind ntr-un lichid purulent
fecaloid.
Dup mecanismul strangulrii, deosebim:
n strangularea elastic compresia mezoului i a anselor intestinale are
loc spontan, brusc i din exterior. Fenomenul este asemntor cu cel n
ocluziile intestinale prin strangulare.
Strangularea stercoral are loc n herniile cu porile largi, de regul, la
btrni, suferinzi de constipaie. Masele fecale se acumuleaz n ansa
aferent i cea central provocnd coprostaza. La un moment dat
distingerea ansei aferente poate atinge dimensiuni enorme, fapt ce duce
la compresia i flexia ansei eferente cu includerea elementului de
strangulare elastic.
2.Tratamentul conservativ i chirurgical al hemoragiilor ulceroase.
Metodele de hemostaz endoscopic.
Tratamentul conservativ consta in repaus obligator in decubit dorsal,
alimentatia suprimata, unga cu gheata pe epigastru, aspiratia si intalatii
gastice cu sol.Natriu bicarbonat rece de la gheata, administrarea H-2
histaminoblocatori, tratament volemic: transfuzii sangvine izogrup,
glucoza, hemostatice (Vit K, calciu clorat).
Tratamentul chirurgical poate fi: imediat, de urgen cnd hemoragia
nu se oprete (Forrest Ia, Ib), precoce cnd hemoragia recidiveaz peste
2-3 zile sau exist un risc mare de repetare a hemoragiei i planificat (la
rece) cnd hemoragie este oprit definitiv.
3.Leziunile traumatice ale ficatului: etiologia, tabloul clinic,
diagnosticul, particularitile tratamentului chirurgical.
Leziunile traumatice ale ficatului sunt reprezentate de strivirea prin
compresiune, smulgerea prin decelare, leziuni directe produse de fracturi
costale si leziuni prin plagi penetrante.
Tabluol clinic este dominat de soc traumatic deosebit de grav ce se
intrica cu simptome de hemoragie interna. Explorarile paraclinice in
plan diagnostic sunt : ecografia, scintigrafia, tomografia computerizata,
laparascopia. Tratamentel este unul chirurgical: hemostaza si bilistaza,
excizia zonelor devitalizate, drenajul biliar, decompresiune temporara si
drenajul lojei hepatice.
Biletul 40
1.Metodele de examinare a glandei mamare: clinice, radiologice,
termo-ecografice, morfologice, ultrasonografice etc.
Inspectia sinului : simetria sinului, aspectul mamelonului, aspectul
tegumentelor, pielii.
Palparea sinului in ortostatism si culcata in pozitie relaxata.Sinul se
imparte in doua linii : una verticala perpendiculara pe linia orizontala
prin mamelon.Palparea incepe cu mamela sanatoasa.Palparea se
efectueaza in felul urm : palma examinatorului apasa usor pe torace,
comprimind parenchimul si evidentiind procesul tomoral.Manevra
Valpeau : comprimarea lobulilor glandulari pe planul toracic cu fata
palmara a degetelor prin miscari rotative.Manevra Tillaux consta in
blocarea miscarii de adductie a bratului cu antebratul flexat sub 90gr ;
examinatorul cu o mina blocheaza adductia , cu alta mobilizeaza
tumoarea vertical si transversal, precizind gradul de flexare a ei fata de
muchiul pectoral. Se precizeaza forma tumorii, localizarea, consistenta,
mobilitatea.
Mamografia examen radiologic care ne indica prezenta in interiorul
glandei a unor condensari stelate, ingrosarea pielii, retractia
mamelonului.
Galactografia vizualizeaza canalele galactofere prin injectarea in
lumenul lora substantei de contrast.
Termografia explorarea grafica a temperaturii regiunii mamare cu
ajutorul razelor infrarosii emise de piele.
Ecografia- metoda neinvaziva.In cazul sinilor normali se obtin imagini
uniforme. Formatiunile chistice au imagini hipodense, inconjurate de
tesut mai dens.Tumorile maligne prezinta imaginihiperdense care dau
con de umbra posterioara.
Biopsia realizata prin punctia tesutului tumoral sau biopsia
chirurgicala. Se excizeaza cel putin 1 cm de tsesut in jurul tumorii pt
examen histologic. La fel se practica excizia ganglionilor axilari pt
examen histologic.
2.Penetraia
i
malignizarea
ulcerului
gastroduodenal:
particularitile tabloului clinic, metodele de diagnosticare, indicaii
ctre operaie, tratamentul chirurgical.
Penetratie patrunderea ulcerului dincolo de limitele peretelui stomacal
sau duodenal, in organele si tesuturile adiacente.Ulcerul gastric de cele
mai dese ori penetreaz n omentul mic, corpul pancreasului, ficat,