Sunteți pe pagina 1din 88

Biletul 1

1. Anatomia si topografia unghiului ileocecal. Variantele posibile de


localizare a apendicelui vermicular.
Este o inflamaie (acut sau cronic) a apendicelui vermicular. Apendicele
vermicular face parte din compartimentul segmentului ileocecal care, pe
lng acesta, mai include poriunea terminal a ileonului, cecul i valvula
ileocecal (Bauhin). Este constituit din aceleai straturi ca i intestinul i
dispune de: mucoas, submucoas, musculoas (straturile longitudinal i
circular) i seroas. n submucoas se ntlnesc n abunden aglomerri
limfoide (foliculi i vase limfatice. Situat intraperitoneal posed un mezou
propriu n care se gsete esut celulo-adipos, vase i nervi. Artera
apendicular este ramur a a. ileocolic; sngele venos reflueaz prin
intermediul venelor apendiculare, ileocolic i mezenteric superioar n
trunchiul v.porte. Inervaia este asigurat de ctre plexul mezenteric superior
i cel celiac (inervaie simpatic) precum i de filetele nervoase vagale
(inervaie parasimpatic).Apendicele vermicular se desprinde din peretele
dorso-median al cecului, pe locul de jonciune a celor 3 bandelete de muchi
longitudinali, avnd forma unui cilindru cu lungimea de 6-12 cm. Lumenul
apendicelui are un diametru de 6-8 mm i comunic n mod normal cu
cavitatea cecului n care se dreneaz ntreaga cantitate de mucus secretat de
numeroasele glande care alctuiesc peretele mucoasei apendiculare, ct i
coninutul ntmpltor de materii fecale ptrunse n lumenul apendicelui n
timpul undelor antiperistaltice ale cecului. Situat n fosa iliac dreapt poate
avea diverse poziii dup cum urmeaz: Descendent sau pelviana 40-50%;
Laterocecala 25 %; Mezoceliaza 17-20 % - apendicele are directie
transversala; Ascendent sau retrocecala 13 % - (intra- sau retroperitoneala)
posterior de cec si colonul ascendent;.
2. Complicatiile herniilor. Strangularea elastica si stercorala. Anatomia
patologica a herniilor strangulate.
Strangularea elastic - compresia mezoului i a anselor intestinale are loc
spontan, brusc i din exterior. Fenomenul este asemntor cu cel n
ocluziile intestinale prin strangulare.
Strangularea stercoral are loc n herniile cu porile largi, de regul, la
btrni, suferinzi de constipaie. Masele fecale se acumuleaz n ansa
aferent i cea central provocnd coprostaza. La un moment dat

distingerea ansei aferente poate atinge dimensiuni enorme, fapt ce duce la


compresia i flexia ansei eferente cu includerea elementului de strangulare
elastic.
A.P.Sacul herniar este destins, congestionat, de culoare roie sau brunvnt n stadiul final. n marea majoritate a cazurilor conine un lichid la
nceput limpede citrin, mai trziu hematic ciocolatiu i n final puriform
fecaloid.
n intestinul subire strangulat deosebim urmtoarele segmente: ansa
intestinal central, situat n sacul herniar mai jos de locul strangulat
sufera cel mai mult; ansa aferent supraiacent strangulrii; ansa eferent
subiacent strangulrii; ansa intermediar. Leziunile intestinului strangulat
trec prin 3 stadii evolutive:
Stadiul de congestie determinat de jena sau oprirea circulaiei venoase ceea
ce provoac edemul pereilor intestinali, distensia paralitic a ansei,
hipersecreie n lumen i transudat n sacul herniar. Ansa apare de culoare
roie-nchis, destins cu seroasa fr luciu; leziunea maxim este la
piciorul ansei unde se constat anul de strangulare determinat de inel i
unde sufuziuni subseroase. Intestinul supraiacent intraabdominal este nc
integru. n acest stadiu leziunile sunt reversibile.
Stadiul de ischemie prin ntreruperea circulaiei arteriale; sistemul venos se
trombozeaz. Ansa este destins, negricioas, cu numeroase sufuziuni
hemoragice subseroase, cu peretele mult ngroat i cu false membrane pe
suprafaa sa, n sacul herniar lichid abundent, intens hemoragic, septic.
Leziunea maxim este la nivelul anului de strangulare, unde peretele este
subiat, mucoasa ulcerat, musculoas distrus n mare parte, leziunile de la
nivelul anului se extind la ansa strangulat din sac, dar i intraabdominal
la nivelul mucoasei. n acest stadiu, leziunile sunt definitive, ireversibile,
impun rezecia ansei strangulate cu mezoul su i extinderea rezeciei n
direcia proximal la deprtarea de 30-40 cm de la limita macroscopic a
necrozei i 15-20 cm spre ansa subiacent.
Stadiul de gangren i perforaie este ultimul, cu ansa de aspect brun-nchis,
foarte subire, cu zone de sfacel, plutind ntr-un lichid purulent fecaloid.
Perforaia iniial se afl la nivelul anului de strangulare. Intestinul
aferent, din cavitatea abdominal supraiacent strangulrii, este destins,
congestionat, plin de lichid i cu mici ulceraii ale mucoasei care pot
favoriza nsmnarea septic a lichidului peritoneal de reacie, fr o

perforaie evident. Intestinul eferent strangulrii este palid, turtit, fr


coninut, dat integru.
3. Stenoza ulceroasa piloroduodenala: clasificare, simptomatologie,
metodele de examinare (endoscopice si radiologice). Diagnosticul
diferential cu tumorile gastrice maligne.
Stenoza este rezultatul cicatrizrii ulcerului i se datorete n primul rnd
esutului de scleroz periulceroas, ireversibil, la care ca elemente secundare
se adaug edemul i spasmul. Cele mai frecvente sunt stenozele pilorobulbare
care, n dependen de situarea procesului ulceros, pot fi de 4 tipuri: stenoza
antropiloric; stenoza bulbului duodenal; stenoza piloric; stenoza
mediobulbar i postbulbar.
Simptomatologia - dominat de vomismente; acestea sunt acide, ru
mirositoare, lipsite de bil, cu alimente nedigerate. Bolnavul acuz distensie
epigastric imediat dup mese; apetit diminuat i slbirea accentuat i
continu. Bolnavul prezint dureri tardive, nocturne, rebele la oriice ngerare
de alimente sau medicamente i care se amelioreaz prin vomismente; pirozis
i eructaii acide, uneori fetide.
Examenul obiectiv - bolnav emaciat, cu semne de denutriie i
deshidratare; punga gastric se reliefeaz uneori sub peretele abdominal i
prezint contracii vii peristaltice (semnul Kussmaul). n cazurile avansate
de stenoz duodenal, stomacul devine inert i la palpare se aude
clapotajul gastric, care are valoare de semn patognomonic numai cnd
apare dimineaa pe nemncate i este prezent subombilical, uneori pn sub
crestele iliace.
DIAGNOSTIC - FGDS EVIDENIAZ: N STADIUL I-II DEFORMAIE
ULCERO-CICATRICIAL PRONUNAT A CANALULUI PILORIC CU
O NGUSTARE A LUI PN
la 1-1,5 cm; n stadiul III distensia stomacului cu ngustarea total a
canalului piloric.
Radioscopia care este mai indicat arat distensia gastric cu poriunea
decliv mai cobort (sub crestele iliace) n form de farfurie sau semilun. A
jeun (pe nemncate) stomacul conine o mare cantitate de lichid de staz, n
care substana barietat cade n fulgi de zpad, iar contraciile peristaltice
sunt lenee,distanate. Se va constata ntotdeauna ntrzierea evacurii: cu 612 ore n faza I;
12-24 ore n faza a II-a; peste 24 ore n faza a III-a.

Diagnostic diferential: se va face cu stenozele pilorice de origine neoplazic,


care se caracterizeaz printr-o anamnez scurt, la bolnavii de vrst
naintat, care putem palpa tumoarea, ficatul mrit din cauza metastazelor
sau ganglionii supraclaviculari din stnga (semnul Virchov-Troisier).
Examenul radiologic sau endoscopic (cu biopsie) definitiveaz diagnosticul.
4. Leziunile traumatice ale ficatului: etiologie, tabloul clinic,
diagnosticul, metodele de hemostaza intraoperatorie.
Trauma ficatului este una din cele mai grave leziuni. Prevaleaz trauma
deschis, combinat i cea asociat. Dimensiunile leziunilor variaz de la
1,5-2 cm pn la rupturi a jumtii de organ i chiar transversale. Cele mai
severe din punct de vedere a tabloului clinic, ritmului agravrii strii
generale i pronosticului sunt traumatismele ficatului nsoite de alterarea
vaselor sanguine i cilor biliare magistrale.
n tabloul clinic predomin semnele hemoragiei interne cu asocierea pe
parcurs a peritonitei biliare.
Din procedeele paraclinice pe prim plan se situeaz USG, n segmentele
ficatului, ceea ce e foarte important, mai ales, pentru hematomurile
intraorganice unde diagnosticul topic este foarte necesar n aprecierea
tacticii chirurgicale. Urmeaz laporocenteza, laparoscopia, angiografia. n
lipsa posibilitii acestora se utilizeaz radioscopia i radiografia.
Referitor la tratament pretutindeni se ine cont c ficatul este un organ
parenchimatos din acest motiv de cele mai dese ori se aplic sutura (uneori
n mai multe planuri) a parenchimului cu fire resorbabile cu sau fr
aplicarea substanelor hemostatice cu aciune local, a omentului mare pe
picioru. n hematoame centrele cu caviti enorme uneori singurul remediu
este tamponarea cavitii cu mee de tifon i formarea hepatostomei. n
rupturile transversale se recurge la rezecii hepatice atipice. In cazuri de
hemoragii masive se admite compresia ligamentului hepatoduodenal
(manevra Pringle) i chiar suturarea selectiv a arterei hepatice sau a
ramurilor ei. Unde sunt posibiliti se cateterizeaz artera hepatic cu
plombarea (embolizarea) vasului alterat.
Biletul 2
1. Apendicita acuta. Etiologia si patogenia. Clasificarea

Apendicita acut este un proces inflamator nespecific. Conform datelor


contemporane ea este o boal polietiologic. La apariia procesului inflamator
n apendice contribuie diveri factori:
1.factorul microbian care ptrunde: pe cale enterogen (colibacilul) sau
hematogen (n: amigdalite, faringite, gripa, reumatismul), citomegalovirusul
este citat n etiologie la bolnavii cu SIDA;
2.factorul mecanic n urma diferitor obstacole (coprolii, smburi de fructe,
helmini, calculi biliari, bride, poziie vicioas, mai ales retrocecal) apare
obstrucia parial sau total a lumenului apendicelui cu formarea cavitii
nchise, ceea ce mpiedic golirea lui i provoac staz endoapendicular i
edemul parietal;
3.factorul chimic ptrunderea sucului intestinului subire n rezultatul
antiperistaltismuului cecului duce la alterarea mucoasei apendicelui;
4.factorul neurogen tulburrile neuroreflexe corticale pot produce modificri
neurotrofice n apendice.
Procesul patologic ncepe dup spasmul ndelungat al muchilor netezi i a
vaselor arteriale a apendicelui; contractarea muscular duce la staz n
apendice, spasmul arterial la ischemia mucoasei i ca consecin se dezvolt
complexul primar Aschoff. Concomitent, staza endoapendicular exalteaz
virulenta microbian care n prezena complexului primar invadeaz peretele
apendicular. Factorul infecios i cel obstructiv sunt elemente determinante al
procesului inflamator apendicular.
Deosebim :
1.Apendicita acuta enterogena (procesul inflamator limitat la peretele
apendicular)
-apendicit cataral (congestie simpl), inflamaia cuprinde mucoasa i
submucoasa apendicelui (apendicele i mezoul su sunt congestionate,
tumefiate, cu edem i hipervascularizaie a seroasei);
-apendicita flegmonoas (congestie supurat) - inflamaia cuprinde toate
straturile organului (apendicele este mrit de volum, turgescent i friabil;
mezoul este foarte infiltrat i friabil; seroasa este acoperit de false
membrane de fibrin);
-apendicita gangrenoas - rezultatul grefrii infeciei anaerobii pe fondul
trombozei vaselor mezoapendiculare (apendicele este tumefiat cu abcese i
zone de de necroz a peretelui);
2.Apendicita acuta exogena (depaseste peretele apendicular)
-apendicita acuta cu peritonita localizata (cu/fara perforatie)

-apendicita acuta cu peritonita generalizata (cu/fara perforatie)


3.Bloc sau plastron apendicular
4.Abces apendicular
5.Apendicita cronica
2. Hernia strangulata: tabloul clinic, tactica medico-chirurgicala.
Complicatiile posibile la repunerea spontana si fortata a herniei
strangulate. Repunerea falsa.
Tabloul clinic al strangulrii este determinat de 3 factori de baz:
dereglarea circulaiei sangvine n organul starngulat; dereglarea funciei
organului; fenomene cu caracter general, declanate de strangulare.
In debut depistm 3 semne: durere brusc, violent n regiunea herniei;
creterea rapid a volumului herniei si ncordarea tegumentelor;
ireductibilitatea fulgertoare a herniei.
n debut durerile pot provoca ocul. Odata cu dezvoltarea necrozei durerile
pot diminua, provocnd iluzia dezincarcerrii herniei. Dup dureri se
instaleaz ocluzia intestinal, cu stoparea gazelor i materiilor fecale, cu
greturi i vrsturi la nceput bilioase (reflexogene) mai trziu cu
coninut intestinal i n sfrit fecaloid. Dup 6-12 ore, starea general a
bolnavului se altereaz, tahicardia se accentuiaz, apar tulburri de ritm,
alterarea rapid a strii generale expresia feei suferind, limba uscat i
saburat, respiraia accelerat, superficial, presiunea arterial diminuat.
Bolnavul n lipsa tratamentului chirurgical se ndreapt rapid spre
sfritul letal, care survine n 2-4zile.
Herniotomia n herniile strangulate: dup punerea n eviden a sacului
herniar, acesta din urm este fixat de ctre asistent, pn a se elibera inelul
de strangulare, pentru a evita dispariia anselor strangulate n abdomen fr
inspecie respective. Suplimentar se verific starea ansei intermediare n caz
de hernie n forma de W. Dac s-a constatat necroza intestinului i
prezena sfacelului se recurge la o laparotomie median sub anestezie
general pentru efectuarea rezeciei intestinului i aplicarea anastomozei.
3. Dereglarile patofiziologice in stenoza pilorica decompensata.
Sindromul Darrow. Pregatirea preoperatorie si alegerea metodelor de
tratament chirurgical.
Stenoz decompensat - caracterizata prin staz i atonie gastric crescut.
Stomacul se dilat mult, devine aton i durerile se atenueaz. Dereglrile

electrolitice se manifest clinic prin parastezii, senzaii de furnecturi,


halucinaii sau chiar prin tetanie. Testele biologice pun n eviden sindromul
Darrow, manifestat prin: hipocloremie, hipopotasemie i uremie. Pierderile
lichidiene prin vrstur duc la deshidratare global sever, stenoza complet
ducnd la stoparea total a importului alimentar. Iniial rinichiul elimin o
urin alcalin, ncercnd s compenseze acest dezechilibru i accentueaz
astfel deshidratarea. Pierderile proteice debuteaz prin deficitul cronic al
aportului alimentar i sunt accentuate prin pierderile de mucoproteine prin
vrsturi. n lipsa aportului proteinic organismul apeleaz la rezervele
proteice proprii, producind catabolism proteic sub aciunea hormonilor
glucocorticoizi. Hipercatabolismul, hemoconcentraia i oliguria determin
creterea ureei plasmatice. Pierderile de Cl prin vrsturi conduc la scderea
Cl din plasm i la sporirea echivalent a ionului bicarbonat (alcaloz
metabolic). Hipocaliemia, excesul de bicarbonat i hipercortizolemia (prin
catabolism celular) stimuleaz ieirea K din celul. n absena corecii
terapeutice, tulburrile hidroelectrolitice ajung la dezechilibrare
incompatibile cu viaa.
Tratamentul stenozei ulceroase este exlusiv chirurgical. Scopul tratamentului
este corijarea dereglrilor metabolice i deficitelor hidroelectrolitice precum
i rezolvarea definitiv a leziunii ulceroase. Corectarea dezechilibrului
hidroelectrolitic prin administrarea soluiei saline izotonice (3-5 l/24 ore)
pentru combaterea deshidratrii i pentru restabilirea diurezei i deficitului de
sare; clorurei de potasiu, conform ionogramei, soluii glucozate (1 Un.
insulin la 2,5-4gr. glucoz); plasm, hemotransfuzii.
Stomacul trebuie evacuat prin aspiraii pentru a-i permite s-i reia tonicitatea
i motilitatea.
Ct privete nzi metoda chirurgical ea, depinde n primul rnd, de starea
bolnavului, faza stenozei, gradul de dehidratare i dezelectrolitie i ali
factori:
cnd starea bolnavului este grav, vrsta naintat cu o patologie asociat
pronunat
este
indicat
gastroenteroanostomoza
mbinat
cu
enteroenteroanostomoza tip Braun. Riscul apariiei ulcerului peptic n
perioada postoperatorie este foarte nalt.
dac starea bolnavului permite, cea mai rspndit i indicat operaie este
rezecia distal 2/3 a stomacului, procedeul Bilroth-I sau II;
dintre alte operaii se pot aplica:

operaia Jordan piloroantrumectomia cu vagotomie (selectiv proximal


sau troncular) la bolnavii cu stenoz n stadiul I-II i motoric pstrat;
vagotomia (selectiv proximal, troncular) cu o operaie de drenare a
stomacului (piloroplastie, gastroduodenostomie) la bolnavii cu motorica
pstrat i stenoza de gradul I.
4. Leziunile traumatice ale pancreasului: etiologie, tablou clinic,
diagnostic, particularitatile tratamentului chirurgical. Profilaxia
pancreatitei posttraumatice.
Frecvena traumatismelor nchise i deschise a pancreasului este de 1-3%
din ntregul lot al traumatismelor abdominale. Tabloul clinic predomin
semne de hemoragie intraabdominal, peritonit fermentativ, dureri
violente pn la oc. Deosebim: contuzia pancreasului cu hematom
subcapsular, ruptura parial a organului cu lezarea capsulei i
parenchimului, dar cu integritatea ductului Wirsung i ruptura total
(transversal) a pancreasului cu lezarea total a Wirsungului.
Diagnostic-laparoscopia, permite a evidenia semnele pancreatitei acute
posttraumatice (colecist n distensie, pete de stearin, sufuziuni i hematom
n spaiul retroperitoneal, lichid hemoragic n abdomen cu cifre elevate ale
amilazei, imbibiia ligamentelor, mezourilor i omentului mare i mic, etc.),
precum semnele traumei altor organe abdominale. Diagnosticul definitive
intraoperator.
Tratamentul. Principiile de baz se reduc la: hemostaza sigur; drenare
adecvat; menajarea parenchimului pancreatic.
Suturarea parenchimului pancreasului n majoritatea cazurilor se soldeaz
cu complicaii grave, ca: progresarea sever a pancreatitei, apariia
abceselor bursei omentale i a parapancreatitei purulente rspndite. n
ruptura transversal a pancreasului cu lezarea complet a Wirsungului se
pstreaz atitudinea menajant fa de pancreas, trebuie efectuata
necrectomie cu abdominizarea i marsupializarea pancreasului, drenarea
ambelor segmente ale Wirsungului i spaiului parapancreatic, decompresia
cilor biliare (colecistostomie). Numai n cazurile rupturii pancreasului n
regiunea distal se admit rezecii distale (caudale) ale glandei.

Biletul 3
1.Apendicita acuta: tabloul clinic. Semnele apendicitei acute (semnul
tusei, Mendel-Razdolskii, triada Dielafoy, Rovzing, Sitkovski,
Bartomie-Mihelson, Cope, Obraztov, Crimov, Blumberg, etc.)
Cel mai frecvent i constant semn al apendicitei acute este durerea, spontana,
brusca, uneori este precedat de un discomfort uor. La bun nceput localizat n
epigastru, suportabil. Peste 4-6 ore ea se deplaseaz n fosa iliac dreapt i
crete n intensitate - simptomul Koher.
Peste 1 1,5 ore apare voma nsoit de greuri. Ea poart un caracter
reflector (iritaia nervului splanhnic) i nu este repetat, sau poate lipsi de
tot.Concomitent constatm dereglri de tranzit intestinal: oprirea gazelor,
constipaie, balonare a abdomenului.
Temperatura corpului n debut este subfebril (37,2-37,5 0C), dar pe msur ce
progreseaz modificrile patomorfologice ea crete pn la 38C i mai mult.
Pulsul - n corespundere cu temperatura corpului. Anamnez poate scoate n
eviden dureri n fosa iliac dreapt n trecut.
Succesivitatea clasic a simptoamelor este urmtoarea: inapeten, discomfort,
durere abdominal, voma.
Semnul Mendel-Razdolskii - percuia (ciocnirea) peretelui abdominal n
regiunea ceco-apendiculara provoac dureri (semnul clopoelului)
Simptomul. Rovsing - comprimarea retrograd (de la stnga la dreapta) cu
mpingerea coninutului colic ctre cec duce la distensia cecului i
apendicelui, nsoit de durere n fosa iliac dreapt.
Simptomul Sitkovski - la situarea bolnavului pe partea stng apar dureri n
fosa iliac dreapt din cauza deplasrii cecului i apendicelui cu extinderea
mezoului inflamat.
Simptomul Bartomie-Mihelson - palparea apendicelui n poziia sus numit
provoac dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele
abdominal i relaxarea muchilor peretelui n asemenea poziie.
Simptomul Crmov - la brbai apariia durerilor la tentativa de a introduce
arttorul n canalul inghinal.
Simptomul Koup - apariia durerilor n fosa iliac dreapt la ridicarea piciorului
drept n extensie sub un unghi de 90.
Simptomul Obrazov, Iavorsski-Lapinski - exacerbarea durerii la palparea
regiunii cecoapendiculare, n poziia descris mai sus.
Simptomul tusei- tusa redeteapt durerea din fosa iliac, nsoita de
refluxul de imobilizare a abdomenului.

2.Formele atipice de strangulare: hernie de tip Richter, Litre, Maydl,


Brock. Particularitatile morfopatologice si clinice.
Hernia Richter - strangularea parial (parietal) prin pensarea lateral
(marginea sa libera- antimezostenica) a intestinului subtire ntr-o mic
hernie cu coletul strmt. Mai des se ntlnete n hernia femural, mai rar n
cea ombilical sau a liniei albe i, foarte rar n hernia inghinal oblic
extern. Particularitile herniei Richter sunt: pstrarea tranzitului intestinal
(lumenul nu este complet obstruat) i rapiditatea evoluiei spre ultimul
stadiu al leziunilor parietale intestinale ceea ce creeaz mari dificulti de
diagnostic (mai ales la persoanele obeze).
Hernia Littr - are loc strangularea diverticulului Meckel. Particularitile
sunt aceleiai ca i n hernia Richter. Hernia Maydl - atunci cnd 2 anse ale
intestinului subire se afl n sac, iar a 3-a intermediar, n cavitatea
abdomenului (hernia amintete litera W). Se ntlnete mai des la btrni
n hernia inghinal oblic i prezint mari dificulti de diagnostic. Dac n
timpul operaiei sub anestezie local ansa intermediar necrozat nu va fi
observat, se va dezvolta peritonita stercoral difuz cu consecine grave.
Hernie
Brock pseudostrangulare care apare in multe afeciuni
chirurgicale ale abdomenului (ulcerul perforativ i perforaia cancerului
gastric, colecistita i pancreatita acut, apendicita acut, ocluzia intestinal,
perforaia intestinului) cind exudatul inflamatoriu nimerete n sacul herniar
i provoac inflamaia lui secundar. n acest caz hernia devine ireductibil,
se mrete n volum, apar durerile i alte semne ale inflamaiei locale
asemntoare cu cele din strangulare. Faciliteaz diagnosticul
antecedentele bolnavului, datele examenului clinic, faptul c durerile apar
mai nti n locul siturii procesului patologic i mai apoi se deplaseaz
si n regiunea herniei, sunt utilizate i examinrile paraclinice.
3.Penetratia si malignizarea ulcerului gastroduodenal: particularitatile
tabloului clinic, metodele de diagnosticare, indicatii catre operatie,
tratamentul chirurgical.
Penetratia - este o modificare a perforaiei astupate (acoperite), o perforaie
n organ cu o evoluie lent. Sunt 3 faze de penetrare:
faza ptrunderii ulcerului prin toate straturile pereteului gastric sau
duodenal;
faza concreterii fibroase cu organul adiacent;

faza penetrrii definetive cu ptrunderea n organul adiacent.


Ulcerul gastric de cele mai dese ori penetreaz n omentul mic, corpul
pancreasului, ficat, colonul transvers, mezocolon i rareori n splin sau
diafragm.
Ulcerul duodenal - n capul pancreasului, ligamentul hepato-duodenal, mai
rar n vezica biliar sau n cile biliare externe cu formarea unei fistule
biliodigestive interne.
Se manifest printr-un sindrom dureros insistent i aproape permanent. n
penetrarea n pancreas (cea mai frecvent) durerile iradieaz n spate, la
dreapta T12 (simptomul lui Boas) sau n form de centur. Sunt foarte
caracteristice durerile nocturne. De obicei se manifesta prin hemoragie.
Periodic poate avea loc formarea infiltratului (plastronului) n jurul ulcerului
penetrant cu elevarea temperaturii corpului, accelerarea VSH, creterea
numrului de leucocite, acutizarea durerilor. Uneori e posibil palparea
plastronului n epigastru. Semnul radiologic al ulcerului penetrant este nia
adnca din stomac sau duoden, care a depit limitele organului.
Depistnd penetrarea ulcerului, bolnavul va petrece 1-2 tratamente
medicamentoase n condiii staionare, dup care, n lipsa eficienii i
persistrii durerilor, va fi operat, operaia fiind unicul remediu de
nsntoire.
Malignizarea - se consider c se malignizeaz numai ulcerul gastric.
Incidena malignizrii 3-10%. Surprinderea momentului de malignizare este
dificil i totui printre semnele precoce se cer menionate urmtoarele:
dispariia periodicitii durerilor (att n timpul zilei, ct i n timpul anului
primpvara-toamna). Durerile i pierd violena, dar devin permanente,
inclusiv n timp de noapte. Apare inapetena, slbirea bolnavului, crete
anemia, se deregleaz starea general. Foarte important este apariia repulsiei
(aversiunii) fa de carne pe fondul diminurii HCl liber, apariia acidului
lactic cu aciditatea total pstrat, precum i a hemoragiei microscopice
(reacia Adler-Greghersen pozitiv). Diagnosticul este definitivat prin
intermediul fibrogastroscopiei (FEGDS) cu biopsia esutului din nia
ulcerului. La primele suspiciuni de malignizare bolnavul este supus unei
operaii radicale cu examen histologic intraoperator.
4.Leziunile traumatice ale diafragmei: etiologia, particularitatile
tabloului clinic, metode de diagnosticare si tratament.

Mai frecvent sunt ntlnite n traumatismele deschise toraco-abdominale i


abdomino-toracice. Cele mai frecvente cazuri a rupturii diafragmului sunt
accidentele de circulaie i cderea de la nlime, n legtur cu creterea
brusc a presiunii intraabdominale.Din punct de vedere clinic ruptura
diafragmului se evideniaz prin semne de insuficiena respiratorie i
cardiovascular, durere, iar n caz de strangulare a stomacului sau
intestinului prin semne de ocluzie intestinal. Cel mai informativ
procedeu diagnostic este radiografia de ansamblu, care ne demonstreaz
imaginea organelor cavitare n cavitatea pleural, deplasarea mediastinului,
niveluri hidroaerice, etc. n cazuri dificile (neregularitatea cupolei
diafragmei, etc.) se recurge la radioscopia (grafia) baritat, irigoscopia de
urgen sau laparoscopie.
Tratamentul rupturii diafragmului este chirurgical. De cele mai dese
ori se efectueaz laparotomia, dar se poate efectua att toracotomia, ct i
toracolaparotomia. Organele strangulate se reponeaz, iar ruptura este
lichidat prin suturarea marginilor defectului n 2 straturi cu fire
neresorbabile. Mortalitatea n rupturile diafragmului atinge 50-58% i este
determinat de diagnosticrile tardive cu necroza organelor strangulate.
Biletul 4
1. Evolutia clinica a apendicitei acute la copii si batrini. Tactica
chirurgicala si particularitatile operatiei.
Apendicita acut la copii - la sugari este extrem de rar, cnd se produce imposibil de diagnosticat cu siguran. Dup 2 ani mai des, ctre vrsta de 912 ani - urgent operatorie obinuit. La copii este mai frecvent localizarea
pelvin i cea subhepatic.
Tabloul clinic - dureri violente, paroxistice ascensiune termic (39-40C) i vome
multiple, diaree, hiperleucocitoz . La nceput se observ o disociere a pulsului
fa de temperatur, ncordarea muscular a peretelui abdominal poate fi
nensemnat. Dureri localizate n regiunea ombilical sau pe tot abdomenul,
vome frecvente cu aspect negricios, hipotermie, oligurie cu albuminurie.
Patomorfologic este caracteristic instalarea rapid a schimbrilor distructive
(necrotice) n apendice cu declanarea peritonitei difuze din cauza
incompetenei funcionale a peritoneului i epiploonului. Tot din aceast
cauz plastronul apendicular este o raritate.
Apendicita acut la btrni - boala decurge mai lent, graie reactivitii sczute;
semnele clinice sunt la nceput atenuate: durerea nu este att de pronunat,

temperatura este puin elevat, contractarea muscular slab. Semnele de


baz rmn - durerea provocat de palpare n regiunea ileo-cecal i
meteorismul nsoit de dureri abdominale. Leucocitoza este moderat, dar
devierea formulei n stnga se pstreaz. Ca i la copii, eventualitatea formrii
plastronului este rar, datorit discreterii puterii plastice i limitative a
peritoneului. Diagnostic - fibrocolonoscopia, USG i irigografia definitiveaz
diagnosticul. La btrni sunt posibile 3 forme clinice: ocluzia intestinal
febril; forma pseudotumoral i apendicita cu peritonit n 2 timpi.
Tactica chirurgicala apendicectomia: se execut dup mobilizarea i
deplasarea cecului i apendicelui n plag, (uneori fr mobilizare) i
presupune urmtorii timpi:
ligaturarea i secionarea mezoului apendicular (cu nylon);
ligaturarea cu catgut i secionarea apendicelui la baz;
nfundarea bontului apendicular n bursa legat cu fir neresorbabil.
2. Clasificarea herniilor peretului abdominal. Simptomatologia herniilor
libere.
Din punct de vedere anatomo-topografic deosebim hernii: inghinale,
femurale (crurale), ombilicale, epigastrale, a liniei Douglas, Spiegel, a
triunghiului Petit, a spaiului Grynfelt, obturatoare, ischiatice, perineale,
etc.
Conform principiului etiopatogenetic distingem: hernii congenitale i
cptate (ctigate); postoperatorii (dup oriice intervenie chirurgical);
posttraumatice (dup trauma peretelui abdominal); recidivante (dup o
herniotomie); patologice (n urma cirozei, ascitei).
Dup semnele clinice deosebim hernii:
simple, reductubile (libere);
ireductibile;
hernii strangulate.
n afar de aceasta herniile se mai mpart n:
hernii externe;
hernii interne (hernie diafragmatic, paraesofagian, paraduodenal,
paracecal, a fosetei sigmoidiene, etc.);
hernii veritabile (adevrate), n care distingem toate elementele constitutive;
pseudohernii n care lipsete sacul herniar (hernia diafragmatic
posttraumatic).

Simptomatologie durerea, mult mai pronunat la nceput de hernie cu


formarea definitiv a herniei durerile i diminueaz intensitatea, se
intensifica la efort. n herniile mari - dereglri din partea tractului digestiv
(greuri, periodic vom, meteorism, constipaii), tulburri de miciune i
dereglri sexuale. La examenul obiectiv se observ o tumoare herniar,
hernia apare n poziie vertical, n timpul tusei, la ncordarea peretelui
abdominal, in poziie orizontal tumoarea herniar dispare.
3.Sindromul Zollinger-Ellison: etiopatogenie, simptomatologie,
metodele de diagnosticare, tratamentul
Sindromul se caracterizeaz prin: Tumora gastrino-secretoare
gastrinomul; Ulcere atipice multiple sau multiplu recidivante cu evoluie
grav i rapid; Hipersecreie gastric cantitativ i calitativ; Diaree cu
steatoree.
Etiologie - se dezvolt din celulele pancreatice insulare non-beta (sau delta)
gastrinom tip Polak-II, n alte cazuri ea deriv din celulele G antrale i
duodenale gastrinom tip Polak- I. Gastrinomul poate fi ntlnit sub forma
unei tumori pancreatice unice, multiple sau sub forma unei displazii difuze ce
cuprinde tot pancreasul.
Sindromul dureros ulceros este caracterizat prin dureri de intensitate major,
cu pauze foarte scurte ntre crizele dureroase, i prin vrsturi frecvente, dar
mai ales abundente cu caracter acid. Evoluia este ntodeauna grav,
mergnd rapid ctre o complicaie acut, major (perforaie sau hemoragie)
pentru fiecare al 4-lea bolnav.
Secreia bazal este aa de mare nct poate atinge civa litri pe noapte, iar
valorile aciditii pot fi crescute de 10 pn la 500 de ori fa de normal.
Volumul sucului gastric poate atinge 10 litri n 24 ore ceea ce duce la
aglomerarea sucului pancreatic, cantitatea cruia crete de 4 ori. n afar de
aceasta gastrina stimuleaz eliminarea bilei, inhib absorbia lichidelor i
electroliilor n intestinul subire, relaxeaz sfincterul oddian i cel ileocecal.
Toate acestea provoac diareea sever i rezistent la tratament, antrennd
dezordini mari hidroionice.
DIAGNOSTICUL se bazeaza: dozarea gastrinemiei (nivele foarte mari pe
picograme); hipersecreie nocturn (1-3 l); lipsa creterii secreiei gastrice
dup doze maximale de histamin; radioscopia tractului digestiv
(hipersecreia gastric n lipsa stenozei pilorice; hipertrofia mucoasei
stomacului;
atonia
i
dilatarea
stomacului,
duodenului
i

jejunului);arteriografia selectiv, ecografia i tomografia computerizat


evideniaz tumoarea (gastrinomul).
TRATAMENTUL este de cele mai dese ori chirurgical. Varianta ideal este
rezecia subtotal n asociere cu scoaterea tumorii. Dar fiind faptul c
nlturarea gastrinomului este foarte rar posibil, gastrectomia rmne
singurul remediu care previne recidiva i ngduie regresul secretor al tumorii
i chiar al metastazelor.
Tratamentul conservativ (medicamentos) al sindromului utiliznd preparate
anticolinergice (pirenzepina) n combinare cu H2 blocatori (cimitidina,
ranitidina) i antacidele (omeprazol, metilprostoglandina E2).
4. Leziunile traumatice ale stomaculuil: etiologie, particularitatile
tabloului clinic, metode de diagnostic si tratament.
Leziunea stomacului mai des are loc n traumatismele deschise, dect n
cele nchise. Peretele anterior este afectat mai des, uneori sunt lezai ambii
perei. Deosebim leziuni traumatice ale stomacului: nepenetrante (cnd are
loc lezarea numai a seroasei i musculoasei), penetrante i transfixiante.
Tabloul leziunilor penetrante este identic cu cel al ulcerului perforat,
dezvoltndu-se fulgertor de rnd cu sindromul algic i o ncordare
muscular rspndit, din sonda gastric se elimin suc gastric cu amestec
de snge. Revizia canalului vulnerat n traumatismele deschise, radioscopia
de ansamblu cu scoaterea n eviden a aerului liber, laparocenteza i mai
ales laparoscopia confirm diagnosticul. Rareori este necesar
fibrogastroscopia.
Tratamentul leziunilor traumatice ale stomacului este chirurgical excizia
marginilor necrozate, suturarea n 2 straturi cu aspiraie nazogastric
permanent i antibioticoterapie intensiv n perioada postoperatorie.
Leziunile masive ale stomacului cu strivirea i necrotizarea pereilor cer
intervenii mai radicale. Mortalitatea n aceste leziuni este determinat de
peritonit i constituie 42-57%.

Biletul 5
1.Evolutia clinica a apendicitei acute la gravide. Tactica chirurgicala,
pregatirea preoperatorie si particularitatile anesteziei.
Se ntlnete mai frecvent n prima jumtate a sarcinei, ntre luna a II i a V, mai rar
n jumtatea a II-a i cu totul rar n timpul naterii. Dificultile diagnostice se
ntlnesc n jumtatea a doua graviditii, deoarece ncepnd cu luna II-a a
graviditii cecul i apendicele sunt treptat deplasate n sus i posterior de ctre
uterul n cretere, deaceea n jumtatea a II-a a sarcinii durerea este localizat
atipic, sub rebordul costal. Din cauza relaxrii peretelui abdominal i
ndeprtrii apendicelui contractarea muscular este slab pronunat. Afar de
aceasta durerile i voma sunt confundate cu cele din cauza sarcinii (contracii
uterine). ns este cunoscut faptul c n apendicita acut durerile i vrsturile
sunt nsoite de o stare febril i tahicardie. Durerile au un caracter continuu i
progresiv. Leucocitoza crescut, semnele Bartosie-Mihelson,0brazov i Coup
sunt de mare valoare diagnostic. La gravide apendicita acut mbrac forme
distructive, perforaia i peritonita sunt frecvente, deaceea n toate cazurile
cnd diagnosticul de apendicit acut nu poate fi suspendat se cere o operaie
de urgen, pentru a salva att mama, ct i copilul. Pericolul avortului prin
executarea apendicectomiei chiar i la sarcin naintat nu este mare.
2.Tratamentul conservativ si chirurgical al herniilor inghinale: indicatii
si contraindicatii, etapele herniotomiei. Complicatiile iatrogene posibile
in timpul herniotomiei, profilaxia si metodele de corectie a acestora.
Tratamentul chirugical este cel mai recomandat in orice situatie si nu
trebuie intarziat deoarece hernia se poate mari in volum si pot aparea
oricare sau mai multe dintre complicatiile enumerate mai sus.Operatia
clasica consta in incizia tegumentelor, izolarea sacului herniar, reducerea
continutului, rezectia sacului la baza cu intarirea locului unde s-a produs si
exterorizat hernia
In cazul herniilor inghinale se face incizie clasica inghinala, lunga de 8-10
cm, paralela cu arcada femurala si situata la 2 cmdeasupra acesteia.Dupa
sectiunea tegumentelor, se face hemostazavenei epigastrice superficiale.
Tesutul celular subcutanat este sectionat cu bisturiul, evidetiindu-se fascia
fibroasa Scarpa. Dupa se face descoperirea aponevrozei oblicului extern,
indexul deceleaza orificiul inghinal superficial si deasupra lui se practica o
bresa de 2-3 cm in aponevroza oblicului extern. Cu 2 pense Koher se repera
marginile aponevrotice, se face decelarea digitala a fasciei spermatice

externe, ligamentului inghinal de mus.oblic intern si cremaster pina la


tuberculul pubic.
Izolarea funiculului spermatic de sacul herniar - prin incizie de 3-4 cm, la
nivelul lamei cremasteriene, se abordeaza funiculul spermatic impreuna cu
sacul herniar, se izoleaza complet de fascia transversa. Dupa se incizeaza
longitudinal fascia spermatica interna, se cauta sacul herniar localizat
anteromedial. Se deschide anterior sacul herniar pentru a diferentia de o
hernie prin alunecare, pentru a introduce continutul herniar in abdomen si a
explora digital peretele posterior. Sacul herniar eliberat, se diseaca si se
ligatureaza cit mai inalt.
Ca si tehnica de refacere a traiectului inghinal exista 3 tehnici in functie de
repozitionare a funiculului spermatic: prefunicula cind planurile
anatomice sunt saturate inaintea cordonului spermatic, anatomic- se reface
un plan inapoia cordonului si un plan inaintea lui si retrofunicular cind
planurile anatomice sunt saturate inapoia cordonului spermatic. In cazul
defectelor mari sau a herniilor recidivante se folosesc pentru intarirea
peretilor canalului inghinal grefe, plastii aponevrotice, materiale
protetice.. Tratamentul conservator se indica pacientilor care au
contraindicatii majore pentru operatie (varsta foarte inaintata, asocieri cu
boli grave, boli maligne ). Acesta consta in purtarea de bandaje
herniare care se opun iesirii viscerelor in sacul herniar.
3. Colangita acuta: etiopatogenie, tabloul clinic, diagnosticul,
tratamentul, profilaxia.
Colangita (angiocolita) este inflamaia cii biliare principale (CBP), spre
deosebire de colangiolit (inflamaia cilor biliare intrahepatice). Dup
evoluarea clinic poate fi acut i cronic, sclerozant , care n cele din
urm finiseaz prin ciroza biliar.
Colangita este o complicaie mixt a colelitiazei, aprut n urma aciunii
factorului mecanic (calculul, stenoza) i infecios (colibacilul, enterococul,
stafilococul) i se manifest prin triada Chauffard-Villard-Charcot: durere,
febr, icter.
Durerile sunt rezultatul colicii coledociene, se localizeaz n triunghiul
Chauffard i se nsoesc adeseori de greuri i vom.
Febra este consecina infectrii bilei n staz, survine n primele 6 ore i
atinge limitele de 39,5-410 , se nsoete de frisoane i transpiraii excesive.
Icterul se instaleaz dup 8 ore, se nsoete de prurit i are tendin de
cretere dup fiecare acces de febr.

Diagnosticul este facilitat de examenul de laborator i instrumental:


hiperleucocitoz (mai mult de 15.000), hiperbilirubinemie, elevarea
fosfatazei alcaline, aminotransferazelor. Sunt foarte utile USG i
colangiopancreatografia retrograd.
Tratamentul colangitei acute const n aplicarea antibioticelor de scar
larg, procedeelor de dezintoxicare i metodelor de decompresie a cilor
biliare - papilosfincterotomie cu nlturarea calculilor i a stenozei oddiene,
derivaii biliodigestive n caz de stenoze oddiene ce depesc 2 cm, tumori
etc.
4. Ginecomastia: etiopatogenie, tabloul clinic. Tratamentul conservativ
si chirurgical.
Este o patologie dishormonal i se manifest prin hipertrofia glandei
mamare la brbai. Poate fi fiziologic (prin exces de hormoni esterogeni)
sau secundar (prin scderea titrului de hormoni androgeni). Ginecomastia
fiziologic se ntlnete n trei perioade: 1) neonatal; 2) adolescen; 3)
senescen. La biei ginecomastia poate nsoi tumorile hormonale active
feminizante din glandele sexuale. Ginecomastia apare uneori n tulburrile
de secreie hipofizar, corticosuprarenal, se remarc i n ciroza hepatic.
Formele clinice de ginecomastie la adolsceni au caracter difuz, iar cea
nodular se produce la aduli. Deficiena androgen care apare cu vrsta
(50-60 ani) poate genera sindromul Keinefelter, care se manifest prin
ginecomastie, hipogonadism i azoospermie.
TRATAMENTUL Este orientat spre normalizarea funciei organelor
endocrine. Rezultate ncurajatoare s-au obinut la administrarea
testosteronului i citratului de tamoxifen. n formele ce nu cedeaz
tratamentului hormonal se extirpeaz glanda mamar pstrnd mamelonul
cu examenul histologic ulterior.

Biletul 6

1. particularitatile evolutiei clinice a apendicitei acute in functie de


localizarea apendicitei (retrocecala, mezoceliaca, pelvina si
subhepatica)
A.retrocecala-Simptoamele clinice sunt puin evidente,durerile rmn puin
intense, vrsturile pot lipsi, nu exist aprare muscular sau ea este foarte
slab. n zilele urmtoare persist o stare subfebril i o uoar durere n
dreapta (partea lombar sau lombo-abdominal) cu unele aspecte de colic
renal, cu iradiere n femur sau n organele genitale.
Odat cu progresarea procesului n apendice se nrutete starea general:
devine mai pronunat durerea, temperatura atinge 39-40C. n aceste cazuri
bolnavul trebuie inspectat n decubit lateral stng. Palparea bimanual a fosei
iliace drepte evideniaz dureri pronunate i contractare muscular . Cele mai
constante semnele sunt Obrazov i Coup.
Pot fi depistate i unele simptoame urinare: polaxiurie, dureri micionale,
retenie de urin, hematurie. Concomitent crete leucocitoza cu neutrofiloz.
Dac se formeaz abcesul periapendicular el se deschide mai frecvent nu n
cavitatea peritoneal ci n spaiul retroperitoneal cu constituirea flegmonului
retroperitoneal.
A.pelvina-Durerile de nceput sunt n hipogastru, suprapubian. Tulburrile
vezicale i rectale sunt foarte frecvente (tenezme, diaree, retenie de urin,
dizurie, polaxiurie). Durerea provocat este localizat mult mai jos i
corespunde punctelor ovariene. Aprarea muscular un timp oarecare lipsete,
pe urm apare suprapubian i se rspndete de jos n sus. La femei pot exista
metroragii. Prin tact rectal sau vaginal descoperim hiperstezia fundului de sac
Douglas: iptul Douglas-ului sau semnul Kulencampf-Grassmann. Dac
ntrzie intervenia chirurgical, n zilele urmtoare se dezvolt n pelvis
plastronul, care poate evolua spre abcesul Douglas-ului.
n acest caz devin constante dizuria, apar tenezmele (false senzaii de
defecaie) i rectita mucoas. Prin tact rectal sau vaginal se simte bombarea
fundului de sac peritoneal, iar prin examenul bimanual se poate simi chiar
fluctuena. Puncia Douglas-ului arat prezena puroiului i stabilete
diagnosticul.
Apendicita mezoceliaca Aceast form ofer o posibilitate de explorare
clinic minim i se nsoete de o simptomatologie mai redus n care
predomin durerea cu sediul sub- i paraombilical. Sunt prezente semnele
Kummel - apariia durerii la presiunea abdomenului n triunghiul Iacobovici

n punctul situat la 2 cm mai jos i spre dreapta de ombilic i Crasnobaev ncordarea i durerea muchiului drept mai jos de ombilic.
Plastronul care se formeaz este prea profund pentru a fi palpat i prea sus
pentru a fi tuat. Din cauza antrenrii n procesul inflamatoriu a mezoului
intestinului subire adeseori este prezent diareea, fapt ce duce la erori de
diagnostic
Apendicita subhepatic-Aceast localizare este rar la aduli ei mai frecvent
la copii din cauza poziiei subhepatice la acetea a cecului ei a apendicelui.
Evolueaz ca o colecistit acut. Aprarea muscular i durerea maxim sunt
localizate n regiunea subhepatic. Poate aprea un subicter. Ea ns nu are
caracterul bilioseptic din angiocolit. Diagnosticul clinic se sprijin de obicei
pe vrsta bolnavului i pe lipsa antecedentelor hepatice. Problema este mai
dificil cnd cele dou boli se asociaz cu att mai mult, c observaia clinic
a artat demult timp c ntre apendice i colecist exist numeroase relaii
funcionale. Confundri diagnostice nu-s prea rare.
2 hernia inghinala directa: SC, diagnostic diferential dintre hernia
inghinala directa si oblica. plastia canalului inghinal dupa
Bassini,Kukudjanov,Postempskii.
SEMNELE CLINICE-acuz dureri, care pot fi simite n 3 puncte: n locul
de ieire a herniei, n adncul abdomenului i n regiunea lombar. Durerea
e mult mai pronunat la nceput de hernie cu formarea definitiv a
herniei durerile i diminueaz intensitatea. Deci, se observ un paradox
clinic cu ct e mai mic hernia, cu att sunt mai mari durerile. Durerile i
mresc intensitatea i la eforturi fizice, n timpul mersului i provoac a
doua plngere scderea poteniei de munc. n herniile mari, voluminoase
bolnavii mai sufer de dereglri din partea tractului digestiv (greuri,
periodic vom, meteorism, constipaii), de asemenea au loc tulburri de
miciune (miciune n porii) i dereglri sexuale.
HERNIA
INGHINAL DIRECT (medial), supranumit de
slbiciune, graie rezistenei sczute pe care o prezint peretele la acest
nivel (triunghiul Hesselbach) format doar din fascia transversalis.
Diagnosticul diferenial e necesar de petrecut ntre hernia direct i cea
oblic. Hernia inghinal cere difereniere cu hidrocelul, varicocelul,
tumorile de testicul, testiculul ectopic, hernia femural, chistul i lipomul
cordonului, abcesul osifluent, rece

Manevra Bassini (1877-1884) care prevede ntrirea peretelui posterior al


canalului inghinal prin intermediul suturrii cu fire neresorbabile separate a
muchilor oblic intern i transvers, sub cordonul spermatic, ctre ligamentul
inghinal (Pupart). Cordonul se plaseaz pe peretele dorsal nou-aprut i anterior lui se sutureaza aponeuroza oblicului extern.
Tehnica Postempski prevede solidarizarea peretelui posterior prin fixarea
sub cordon ctre ligamentul inghinal a muchilor oblic inten, i a
lamboului medial al aponeurozei oblicului extern. Lamboul lateral al
aponeurozei oblicului extern se situeaz n form de duplicatur (plie) tot
sub cordon, care n aa fel se deplaseaz cutanat. n poriunea medial
pentru ntrirea peretelui
posterior se sutureaz
cu cteva fire
aponeucroza mupschiului direct ctre periostul pectineului i ligamentul
Poupart.
Tehnica Cucudjanov presupune sutuarea marginei exterioare a aponeurozei
muchiului direct mpreun cu tendonul conjunctiv (margine inferioar a
muchiului oblic intern i transvers) ctre arcada femural (ligamentul
Poupart) sub cordonul spermatic. Spre deosebire de manevra Postempski
aponeuroza oblicului extern se plaseaz (face duplicatur) anterior
cordonului.
3.Pocedeele rezectionale la tratamentul chirurgical al bolii ulceroase
(billroth-1,billroth -ll,antrumectomie)
Restabilirea tranzitului digestiv poate fi executat prin gastroduodenoanastomoz (procedee Pean-Billroth-I, Koher, Haberer) sau gastrojejunoanastomoz (procedeul Billroth-II-Hofmeister-Finsterer, Reichel-Polya,
Roux, Balfour etc.).Dac starea bolnavului permite, cea mai rspndit i
indicat operaie este rezecia distal 2/3 a stomacului, procedeul Bilroth-I
sau II( procedeul Billroth-I, care recadreaz blocul duodeno-bilio-pancreatic
n tranzitul alimentelor,iar tranzitul digestiv se restabilete printr-o
anastomoz gastroduodenal termino-terminal de tip Pean sau
gastrojejunal de tip Billroth-II termino-lateral)
4.traumatismele abdominale deschise (plagi) etiologia, clasigicare, tablou
clinic, met de investigare, tratament.prelucrarea primara a plagii.
Traumatismele abdominale se clasific n:
nchise (contuzii);
deschise (plgi).

Plgile, la rndul lor, pot fi:


- nepenetrante (interesnd numai structurile parietale);
- penetrante, dar neperforante, interesnd i peritoneul fr a se asocia insa
leziuni viscerale;
- perforante (cnd agentul traumatic a produs i leziuni ale viscerelor);
- transfixiante (cu orificiu de intrare i de ieire).
De regul, n traumatismele abdominale (att nchise ct i
deschise)depistm sindromul peritonitei n dezvoltare cu urmtoarele
simptoame: durere rspndit mai ales provocat de palpare, diminuarea
sau lipsa excursiei respiratorii a peretelui abdominal, contractura muscular
i semnul Blumberg, Mendel-Razdolischii, lipsa peristaltismului intestinal
i prezena aerului liber sub diafragm (pneumoperitoneum). Altdat
predomin sindromul hemoragiei intraabdominale manifestat prin paloarea
tegumentelor, hipotensiune, tahicardie, semne de anemie, prezena matitii
deplasabile n abdomen. n sfrit, unii bolnavi prezint semnele ambelor
sindroame. Corelaia semnelor: matitate pe flancuri + abdomen moale =
semnul Kulen-Kamf (hemoperitoneum); matitate pe flancuru + contractura
muscular = leziuni ale organelor cavitare.
n diagnosticarea leziunilor abdomenului rolul important l deine analiza
acuzelor bolnavului, datelor anamnestice, mecanismul traumelor, datelor
examenului clinic i paraclinic al traumatizatului la spitalizare i n
dinamic. Examenul clinic al traumatizatului va include: palpaia, percuia,
auscultaia. Este necesar tueul rectal i vaginal
biletul nr7
1.diagnosticul diferential al apendicitei acute cu ulcerul perforat,
pancreatita acuta,colecistita acuta.
Diagnosticul diferenial al A.acuta-ulcerul perforativ . Debutul acut al bolii,
apariia brusc a durerilor n epigastru cu deplasarea ulterioar (peste 2-4 ore)
n fosa iliac dreapt.Durerea pongitiv (ca o lovitur de pumnal-Dieulafoy)
cu efect de oc la unii bolnavi, antecedente de ulcer, lipsa vomei, bradicardia,
paloarea feei, care aste acoperit de sudori i trdeaz suferin, lipsa febrei,
poza specific (culcat pe spate cu picioarele flexate i aduse spre abdomen),
respiraie superficial fr participarea abdomenului, care la palpare amintete
o scndur, dureri difuze i semnul Blumberg pe tot ntinsul abdomenului,
dispariia matitii hepatice, prezena aerului sub diafragm n form de secer

la radioscopia simpl a abdomenului i creterea numrului de leucocite n


dinamic.
Diagnosticul diferenial al A.acuta-Pancreatita acut difer de apendicit prin
dureri de-o intensitate maximal, care sunt localizate n epigastru cu o iradiere
sub form de centur i asociate cu vrsturi nentrerupte, uneori chinuitoare.
Bolnavii sunt nelinitii, nu-i gsesc locul potrivit n pat. Starea general este
mult mai alterat de ct n apendicita acut i agraveaz n lipsa tratamentului
respectiv cu tendin spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, n
traiectul pancreasului depistm ncordare (semnul Krte). Pulsul este accelerat
la maximum, este prezent acrocianoza; are loc creterea diastazei (alfaamilazei) n snge i urin i hiperleucocitoz cu deviere spre stnga; din
anamnez constatm: obezitate, etilism, calculi biliari, de cele mai dese ori
debutul bolii coincide cu un abuz de grsimi, carne prjit, alcool.
Diagnosticul diferenial al A.acuta -Colecistita acut se deosebete prin
antecedente de colic hepatic; debutul bolii coincide cu ntrebuinarea n
raion a grsimilor, mncrurilor prjite, alcoolului. Durerile sunt concentrate n
hipocondrul drept, iradiaz n omoplatul drept, umrul drept i sunt nsoite de
greuri, senzaia amarului n gur, vrsturi repetate i febr elevat. La
examenul obiectiv depistm semnele: Grecov-Orthner, Murfy, simptomul
frenicus etc. Uneori observm un icter i o asimetrie n rebordul costal din
dreapta. La palpare determinm o ncordare muscular i fundul vezicii
inflamat. Ultrasonografia determin calculi biliari.
2.hernia prin alunecare,particularitati morfopatologice,tablou clinic si
diagnostic.metodele radiologice de examinare .particularitatile
intraoperatorii,procedee chirurgicale.complicatiile intraoperatorii posibile
si metodelede corectie a acestora
hernie hiatal este ptrunderea constant sau intermitent a unei pri de
stomac n torace prin hiatusul esofagien al diafragmului se disting 5 tipuri,
tipul III este hernie prin alunecare sau axial -const n alunecarea cardiei
n torace mpreun cu o poriune superioar din stomac. Hernia hiatal se
poate asocia cu litiaza vezicular i divirticuloza colic, realiznd triada
Saint.
n etiopatogenia herniei hiatale contribuiesc 3 factori:
1. mpingerea stomacului n torace prin hipertensiune intraabdominal;
2. traciunea stomacului n torace prin scurtarea esofagului;

3. deformarea regiunii hiatale sau relaxarea mijloacelor de fixare a


esofagului i stomacului.
Simptomatologie. n herniile prin alunecare apare refluxul esofagian,
manifestat prin pirozis evident mai ales n decubit i anteflexie pirozis
postural sau semnul iretului.
n cazurile grave se observ:
1. regurgitaii alimentare sau acide;
2. dureri retrosternale continue provocatede ulcerul peptic esofagian;
3. accese de tuse, dispnee sau cianoz nocturne.
Hernia hiatal prin alunecare cu reflux gastroesofagian se nsoete de
esofagit, eroziuni, ulcer esofagian pn la stenoza peptic manifestat prin
disfagie
Diagnosticul este nlesnit de examenul radioscopic (inclusiv n poziie
Trendelenburg), endoscopic, manometria esofagian i msurarea Ph-lui
esofagian.
n curs de stabilire a diagnosticului trebuiesc excluse clinic i paraclinic:
litiaza biliar, ulcerul gastric i duodenal, diverticulita colic, bolile
coronariene (prin testul Berntein).
Tratamentul chirurgical-pot fi utilizate urmtoarele operaii:
1. operaia Lortat-Iacob reconstrucia unghiului Hiss, sutura marginii
drepte a pungii cu aer a stomacului la marginea stng a esofagului;
2. operaia Toupet montarea pungii cu aer a stomacului la 1800 n
spatele esofagului, suturnd-o la marginea dreapt;
3. operaia Dorr montarea pungii cu aer pe faa anterioar a
esofagului la 1800 (hemifundaplicatura anterioar);
4. operaia Nissen se nconjoar pe 360 0 cu punga cu aer a
stomacului, faa esofagului formnd un gulera, care se opune stomacului
lunecnd n torace.
n ultimii 5-10 ani aceste operaii se efectueaz pe cale laparoscopic.
3.Vagotomia in tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal , tipuri
de vagotomie,indicatii, asocierea vagotomiei cu operatii de drenaj
gastric(heinecke-miculitz, braun, judd,burlui)
Ca rspuns la tendina secular spre miniagresivitate i pstrarea stomacului
astzi se practic o serie de tehnici de vagotomie realizate pe cale
laparoscopic:

a) vagotomia troncular bilateral asociat cu dilataia pneumatic pe cale


endoscopic a pilorului;
b) vagotomia troncular posterioar cu seromiotomie anterioar (operaia
Taylor);
c) vagotomia troncular posterioar cu vagotomie supraselectiv
anterioar.
Ct privete alegerea metodei de operaie se va ine cont de: localizarea
ulcerului, tipul de secreie (hormonal, vagal, mixt), vrsta i starea
bolnavului, varietatea complicaiei, locul efecturii operaiei i experiena
chirurgului. Cu alte cuvinte fiecrui bolnav operaia sa individual
4.mastopatiile ,tratament conservativ si chirurgical.
Hiperplaziile dishormonale- poart denumirea de mastopatii i sunt
rezultatul proliferaiei esutului
glandular ca consecin a tulburrilor hormonale dereglarea legturilor:
hipofiza-titoid-mamel-ovare. Este descris i sub alte denumiri: boala
chistic, boala Reclus (1883), boala Schimmelbuch (1890). Este
rspndit printre femeile n vrst de 30-50 ani, aproximativ n 30-40%
cazuri. Este cea mai frecvent ntlnit afeciunea snului i mrete riscul
de cancer mamar. Deseori la purttoare de mastopatii se depisteaz procese
inflamatorii a anexelor i modificri chistice n ovari.
TRATAMENTULForma nodular are o intervenie chirurgical tip rezecia
sectoral sub anestezie local cu examenul histologic ulterior.Forma difuz
de cele mai dese ori este supus unui tratament conservator. Pn la 40 ani
se administreaz analgetici, electroforez cu novocain, vitaminele: A, B1,
B2, B6, C; microiodid de kaliu n soluie de 0,25% cte 10ml pe zi n
perioada intermenstrual, timp de un an de zile. Dup 40 ani se
administreaz preparate androgene: metiltestosteron sau metilandrostendiol
20-30 mg n zi sau testosteron propionat n soluii de 5%-5mg i/m n
perioadele intermenstruale.

biletul nr 8
1.Diagnosticul diferential al apendicitei acute cu ocluzia itestinala ,
infectia toxico-alimentara, limfadenita mezenteriala acuta, colica
renala pe dreapta.
diagnosticul diferential A, acuta- infectia toxico-alimentara poate trece prin
crize de indigestie acut i ridic uneori probleme destul de delicate de
diagnostic. De obicei apare dup o alimentaie abundent i exagerat. Colicele
sunt violente, dar sunt anticipate de vrsturi, diaree, transpiraii reci i alte
semne de intoxicaie. Limba este saburat i ru mirositoare. Diagnosticul
diferenial este mai dificil cnd indigestia se nsoete de febr i leucocitoz.
Lipsa de localizare concret a durerilor sau sediul lor mai mult n jurul
ombilicului este n favoarea indigestiei. Contractura abdominal lipsete, dar
din cauza durerilor este destul de greu s ne dm seama de aceasta. La o
palpare mai profund, dar prudent gsim un cec zgomotos.
n cazuri de toxicoinfecie, provocat de salmonellatyphosa, ntlnit foarte
rar, constatm erupii cutanate, bradicardie necorespunztoare i
nsmnri pozitive.
. diagnosticul diferential A, acuta-Ocluzia intestinala are simptoame
caracteristice care ne permit s o deosebim de apendicit.Durerea n ocluzia
intestinal se rspndite pe ntreg abdomenul i poart un caracter paroxistic, n
intervalele libere abdomenul nu este dureros la apsare. Balonarea este la
nceput localizai numai la o parte de abdomen, fapt care poate fi constatat la
inspecia general (asimetrie lateral), la percuie (timpanita), auscultaie peristaltism exagerat. Aceast triad poart numele de simptomul Wahl. In
timpul colicelor se pot vedea unde peristaltice (simptomul langhe). Spre
deosebire de apendicit tranzitul este oprit brusc i complet, vrsturile sunt
repetate la nceput sunt alimentare, mai trziu bilioase i n sfrit fecaloid;
temperatura nu este modificat, contractura muscular lipsete. Din semnele
paraclinice poate fi utilizat radiografia de orientare (simptomul Kloiber niveluri orizontale de lichid n intestine cu gaze de asupra) i de contrast (se
vizualizeaz locul de obstacol).
diagnosticul diferential A.acuta- limfadenita mezenteriala acuta este
caracteristic vrsta fraged (10-20 ani) cu antecedente de rceal,
amigdalit.Cu mult nainte de accestea bolnavul acuz dureri nedesluite n
abdomen. n debut se ntlnete durere abdominal nsoit cu temperatura (38390C) uneori cu herpes labial. Adeseori ntlnim greuri, vom; durerile poart
un caracter de acces. Abdomenul de cele mai dese ori e moale, dar pot fi

ntlnite i contracii musculare regionale. Se depisteaz simptomul temberg


localizarea durerii la palparea abdomenului pe traiectul bazei mezenteriului
(din hipocondrul stng spre fosa iliac dreapt). De multe ori depistm
leucocitoz cu deviere spre stnga.
2.Hernia inghinala congenitala, tabloul clinic, particularitatile
herniotomie, operatia winkelmann
Deosebim hernii inghinale oblice (externe) i directe (mediale). Hernia
inghinal
oblic mai
mparte n hernie cptat
(ctigat) i
congenital.Hernia inghinal oblic extern congenital se caracterizeaz
prin persistena canalului peritoneo-vaginal. Este tiut c ctre luna a VII de
dezvoltare embrionar testicolul se afl la ieirea din canalul inghinal, iar
la momentul naterii (luna a IX ) testiculul se afl n scrot nconjurat de
tunica vaginalis propria i tunica vaginalis comunis (fascia transversalis).
Procesul vaginal peritonial (vaginala) ctre momentul acesta se
oblitereaz i formeaz un tract fibres (ligamentul Cloquet). n unele cazuri
obliteraia n-are loc i canalul peretoneo-vaginal rmne deschis, unde
patrund viscerele abdominale (intestinul). Testiculul n aceste cazuri se
afl la fundul sacului herniar mpreun cu intestinul, formnd unul din
pereii sacului.
Particularitile operaiei herniotomie ) n herniile inghinale congenitale
sacul herniar nu se nltureaz n ntregime se nlatur partea liber, iar
marginile peritoneului rmas se sutureaz pe partea dorsal a testicolului i
cordonului spermatic (operaia tip Vinchelman).
3.Complicatiile degenerative ale litiazei biliare ,simptomatologia,
diagnosticul , tratamentul, profilaxia
COMPLICAIILE litiazei biliare pot fi mprite convenional n 3 grupuri:
mecanice, infecioase i degenerative.Complicaiile degenerative. Litiaza
trebuie considerat ca o boal precanceroas. n practica cotidian trebuie
s se in seama de urmtoarea realitate: 8-10% din ntreg lotul de
colelitiaz se malignizeaz, iar 90% din cancerele veziculei se depisteaz la
vechii litiazici n vrsta de peste 60 de ani (S. Duca, 1997).
SIMPTOMATOLOGIE
Durerea, semnul subiectiv cel mai des ntlnit, poare fi resimit ca o simpl
gen n hipocondrul drept sau poate ajunge la intensitatea colicii hepatice

caracteristice.Colica hepatic poate fi precedat de unele prodroame:


sensibilitate epigastric, greuri, vome. Ca regul debuteaz brusc, avnd ca
moment preferenial intervalul de 2-3 ore dup masa de sear. Este
resimit ca o cramp sau o arsur n hipocondrul drept, cu accenturi
paroxistice i iradieri n spate (vrful omoplatului) sau umrul drept. Uneori
iradierile sunt atipice - spre mamel, cord, gt sau inseria clavicular a
sternocleidomastoidianului (semnul Mussi - Gheorghievski). Important
pentru diagnostic este faptul c toate aceste iradieri au, ca regul, o tendin
ascendent (n sens cranial).n timpul colicii bolnavul este agitat, tahicardic,
uneori subfebril i adeseori prezint manifestri digestive asociate: vrsturi
bilioase sau diaree.Dac nu survin complicaii, colica nceteaz, ca regul,
tot brusc. Sfritul ei este deseori marcat de criz urinar (poliurie),
lsndu-l pe bolnav cu o senzaie de istovire fizic.n acest caz se
utilizeaz manevra Murphy, care const n exercitarea unei presiuni
constante asupra peretelui relaxat n proiecia colecistului, n timp ce
ordonm bolnavului s respire adnc. La sfritul inspirului, cnd vezicula,
mpins de diafragm prin intermediul ficatului, se apropie de degetele ce
comprim peretele abdominal, apare durerea care provoac ntrerupea
brusc a respiraiei.
DIAGNOSTICUL
Se bazeaz pe anamnez, examenul clinic i semnele paraclinice:
1. Examenul radiologic. Vizualizarea cilor biliare prin administrarea unei
substane de contrast pe cale oral (colecistografia oral) sau pe cale
intravenoas (colecistografia intravenoas) reprezint metoda de
rutin.Prezena calculilor n vezicula biliar este marcat de imaginile
lacunare obinute prin umplerea veziculei cu substana de contrast, opac la
razele Roentgen. Dac vezicula biliar nu se umple cu substan de
contrast, suntem n faa unei colecistografii negative, care, ns nu exclude
prezena calculilor n cavitatea vezicular.
2. Tubajul duodenal poate evidenia o bil B tulbure, alteori de culoare
mult nchis, iar n sediment prezena leucocitelor n cantitate mare.
Hipercolesterolemia este aproape constant. Absena bilei B trezete
ipoteza de vezicul exclus.
Ultrasonografia i tomografia computerizat investigaii ce sunt pe larg
folosite in prezent la diagnosticarea litiazei biliare.
TRATAMENTUL

Tratamentul colelitiazei este chirurgical. Numai n caz de prezen a


contraindicaiilor serioase (insuficiena cardio-vascular, respiratorie,
renal, hepatic etc.) se admite un tratament conservator: repaus la pat,
regim alimentar, antibiotice, antispastice, analgezice.Operaia se numete
colecistectomie i const n extirparea veziculei biliare, care poate fi
executat anterograd, retrograd i bipolar. Colecistectomia anterograd
ncepe de la fundul veziculei biliare ctre zona infundibulo-cistic.
Degajarea veziculei din patul ei este urmat de ligaturarea i secionarea
arterei cistice, iar apoi ligaturarea i secionarea canalului cistic.
Colecistectomia retrograd ncepe cu ligaturarea i secionarea canalului
cistic, apoi a arterei cistice i vezicula se degajeaz din patul ei. Patul
veziculei se sutureaz cu catgut n ac atraumatic i spaiul subhepatic se
dreneaz cu un tub din polietilen sau cauciuc.n cazuri dificile din punct de
vedere tehnic (plastron vezicular) se utilizeaz colecistectomia bipolar.
n unele cazuri se cere drenarea coledocului (icter mecanic, calculi a
coledocului, strictura papilei Vater etc.).Poziia bolnavului pe masa de
operaii e n decubit dorsal, cu regiunea dorso-lombar n
hiperextenzie.Inciziile preferabile sunt: xifo-ombilical (Lebker), subcostal
(Koher), transversal (Sprengel), pararectal (Czerni). Anestezia va fi
general: prin intubaie orotraheal cu miorelaxani.
4.Mastopatiile, etiopatogenia, metodele clinice si paraclinice de
diagnosticare, diagnosticul diferential.tratament conservativ si
chirurgical
Factorul microbian n 82% cazuri este prezentat de stafilococ, ns pot fi
ntlnii i ali microbi (streptococul, colibacilul), precum i flora
asociat.n evoluia sa procesul inflamator trece prin cteva faze: seroas,
infiltrativ, abcedant i gangrenoas. Focarul poate fi localizat n diferite
locuri: subcutanat, subareolar, intramamar, retromamar.
DIAGNOSTICUL este nlesnit de urmtoarele investigaii: citologia
exudatului, biopsia punctatului, radiografia, termografia, ultrasonografia
glandei mamare. Forma nodular necesit o difereniere minuioas cu
cancerul snului. Acesta din urm are unele semne specifice, cum sunt:
apare mai des dup 40-50 ani, nu este dureros, este mult mai dur dect
esuturile adiacente i nu-i bine delimitat; nodul este puin flexibil,
concrescut cu esuturile adiacente i cu pielea, ultima are aspectul coarjei

de portocal i manifest semnul capitonajului (derma este rigid i nu


se ncreete). Mamelonul deseori este n stare de retracie i prezint
eliminri sangvinolente. De regul, depistm adenopatie exilar asociat
(ganglionul Zorghius).Dubiile diagnostice pot fi nlturate prin intermediul
examenului histologic, biopsia punctatului TRATAMENTULForma nodular
are o intervenie chirurgical tip rezecia sectoral sub anestezie local cu
examenul histologic ulterior.Forma difuz de cele mai dese ori este supus
unui tratament conservator. Pn la 40 ani se administreaz analgetici,
electroforez cu novocain, vitaminele: A, B1, B2, B6, C; microiodid de
kaliu n soluie de 0,25% cte 10ml pe zi n perioada intermenstrual, timp
de un an de zile. Dup 40 ani se administreaz preparate androgene:
metiltestosteron sau metilandrostendiol 20-30 mg n zi sau testosteron
propionat n soluii de 5%-5mg i/m n perioadele intermenstruale.
bilet nr 9
1.Diagnosticul diferential al apendicitei acute cu afectiunile acute ale
organelor genitale feminine (apoplexia ovariana, sarcina extrauterina
intrerupta, anexita acuta)
diagnosticul diferential A.acuta cu Anexita acuta durerile apar, de regul,
dup menstruaie i se situeaz n partea de jos a abdomenului cu iradiere n
regiunea sacral i lombar. ncordarea muscular a peretelui abdominal, de
regul, lipsete. Anamneza depisteaz antecedente genitale - dereglri de
ciclu, anexite salpingo-ooforite etc. Toate acestea decurg pe fondul
temperaturii elevate i sunt nsoite de eliminri vaginale purulente. Prin tact
vaginal depistm simptomul Promptov apariia durerii violente la devierea
uterului precum i plastron n regiunea anexelor din dreapta. De mare
folosin este i semnul lui Jendrinski: bolnava se gsete n decubit pe spate
mina chirurgului se afl n punctul Morris-Kuminel, bolnava este rugat s se
aeze - exacerbarea durerilor confirm apendicita acut, diminuarea lor
(anexele alunec n bazin) - demasc anexita acut
diagnosticul diferential A.acuta cu
Sarcina extrauterina gsim n
antecedente ntrzierea menstruaiei i mentroragii. n momentul rupturii
bolnava are o durere intens, n partea de jos a abdomenului iradiat n umr
i rect, vrsturi i chiar contractur abdominal. Faa este palid: o paloare
caracteristic de anemie. Nu exist febr, pulsul este accelerat, tensiunea
sczut chiar pn la colaps. Tactul vaginal uureaz diagnosticul, dar nu este
totdeauna concludent, pentru c durerea I mpstarea Douglas-ului se pot
ntlni i n apendicita pelvian. nlesnete diagnosticul analiza sngelui care

trdeaz o anemie pronunat i puncia Douglas-ului care extrage snge puin


schimbat. n cazuri mai ncurcate recurgem laparoscopie
2.Herniile femurale.Anatomia topografica a inelului femural.
Variantele herniilor femurale ,hernis Hesselbach.TC. diagnosticul
diferential cu hernia inghinala, adenopatia inghinala, dilatarea
ampulara a crosei safene mari,abcesul rece, lipomul.
Apare mai jos de ligamentul Pupart, trecnd prin orificiul intern al
canalului femural constituit anterior de bandeleta (tractul) ilio-pubian
(ligamentul Pupart), posterior de creasta pectinian a ramurii orizontale a
pubisului, acoperit de ligamentul Cooper (ligamentul pectineu), medial de
ligamentul lacunar Gimbernat i lateral de vena femural. Sacul herniar este
format din peritoneu i acoperit de fascia transversalis i de esutul
conjuctiv-adipos. Colul sacului este ntotdeauna foarte strmt, orificiul fiind
inextensibil, cu excepia poriunii laterale, unde vena femural se poate las
comprimat i deplasat.Coninutul sacului cel mai frecvent este epiplonul
sau intestinul subire i mult mai rar colonul, vezica sau apendicele.
3. Clasificarea complicatiilor evolutive ale pancreatitei acute
Pancreatita acut evolutiv n majoritatea cazurilor se asociaz cu diferite
complicaii. De menionat, c la unul i acelai bolnav putem depista mai
multe complicaii aprute concomitent sau consecutiv. Aceste complicaii
difer att prin momentul apariiei, substratului patomorfologic, originii
sale, ct i prin situarea lor topografic.n corespundere cu factorii
enumrai complicaiile pancreatitei acute se mpart n felul urmtor:
1) Dup factorul etiopatogenetic:
a) enzimatice;
b) inflamator-infecioase;
c) trombo-hemoragice;
d) mixte.
2) Dup substratul patomorfologic:
a) funcionale;b)
organice.
3) Dup situarea topografic:
a) pancreatice i parapancreatice;b) intraabdominale;
c)
extraabdominale.
4) Dup timpul apariiei:
a) precoce;b)
tardive

4.Traumatizmele abdominale prin arma de foc,particularitatile TC


metodele de examinare si tactica chirurgicala.Particularitatile
operatiei,profilaxia infectiei anaerobe.
n traumatismele abdominale deschise i n deosebi, n cele prin arma de
foc predomin leziunile intestinului subire, urmat de colon, splin i ficat.
Majoritatea accidentailor se afl intre 20-40 de ani, brbaii constituind 6080% din numrul total al celor traumatizai. . Plgile prin arma de foc
determin de cele mai dese ori leziuni pluriviscerale, interesnd aproape
ntotdeauna mai multe organe abdominale i din alte sisteme. Cele mai mari
dificulti diagnostice prezint bolnavii cu oc traumatic i hemoragic, cei
cu traume toraco-abdominale i traume abdominale asociate cu leziuni
cranio-cerebrale i spinale, nsoite de lipsa cunotinei, n stare de ebrietate.
n diagnosticarea leziunilor abdomenului rolul important l deine
analiza acuzelor bolnavului, datelor anamnestice, mecanismul traumelor,
datelor examenului clinic i paraclinic al traumatizatului la spitalizare i n
dinamic. Examenul clinic al traumatizatului va include: palpaia, percuia,
auscultaia. O mare importan n depistare a leziunilor organelor interne
joac metodele instrumentale laparocenteza i laparoscopia.si USG Este
necesar tueul rectal i vaginal.
TC- urmtoarele simptoame: durere rspndit mai ales provocat de
palpare, diminuarea sau lipsa excursiei respiratorii a peretelui abdominal,
contractura muscular i semnul Blumberg, Mendel-Razdolischii, lipsa
peristaltismului intestinal i prezena aerului liber sub diafragm
(pneumoperitoneum). Altdat predomin sindromul hemoragiei
intraabdominale manifestat prin paloarea tegumentelor, hipotensiune,
tahicardie, semne de anemie, prezena matitii deplasabile n abdomen. n
sfrit, unii bolnavi prezint semnele ambelor sindroame. Corelaia
semnelor: matitate pe flancuri + abdomen moale = semnul Kulen-Kamf
(hemoperitoneum); matitate pe flancuru + contractura muscular = leziuni
ale organelor cavitare.
Biletul nr 10

1.Complicatile
evolutive
ale
apendicitei
acute.
Abcesul
paraapendicular,simptomatologia , diagnosticul,tactica chirurgicala si
metodele de tratament
Prin limfangita transparietal sau prin leziunea perforativ unic sau
multipl apendicita acut se poate complica cu: 1.
peritonit localizat
2.peritonit difuz 3.abcese regionale sau la distan 4.flebite (n deosebi
pileflebita - trombo flebita venei porte) 5.septicemie .Cnd procesul
inflamator afecteaz toate straturile apendicelui el se extinde asupra
esuturilor vecine. Apare exudat, care la nceput este seros, iar mai trziu
supurat. Raspndindu-se la peritoneu procesele capt caracterele unei
peritonite purulente generalizate. n cazul evoluiei favorabile din exudat se
depune fibrina, care contribuie la adeziunea anselor intestinale cu
epiploonul i limiteaz astfel procesul inflamator.
2.Tehnica plastiei canalului femural dupa bassini, ruggi parlavecchio
Calea de acces preferabil este prin incizie crural vertical (Delageniere)
aproape perpendicular pe arcada femural, care este depit cranial sau
orizontal. Vom memoriza c inelul femural este mbrobodit de un ir de
arterii (superior - a. epigastric inferioar, inferior - a. obturatorie, medial
- anastomoza dintre a a. epigastric i obcturatorie i lateral - v. femural).
Refacerea i ngustarea dup tehnica Bassini-Toma Ionescu se execut cu
fire neresorbabile, aducnd n plan profund tendonul conjunctiv la
ligamentul Cooper i n plan superficial arcada femural (lig.Poupart) tot
la ligamentul Cooper.
Calea inghinal ofer un acces bun asupra sacului i orificiului femural.
Incizia i accesul inghinal (identic cu cea de la hernia inginal) sunt
indicate n hernia femural asociat cu hernia inghinal la bolnavii slabi,
n herniile femurale supravasculare (din loja vascular) i n herniile
femurale strangulate de mai mult timp. Aceast incizie pe lng tehnica
Baasini mai poate utiliza procedeul Ruggi nchiderea orificiului femural
cu atjutorul a 4 suture ce unesc ligamentul Poupart cu ligamentul Cooper
prin canalul inghinal cu plastia ulterioar a celui din urma. n herniile
strangulate se utilizeaz incizia n form de T.
Tehnica Parlavecchio presupune ntrirea orificiului femural cu ajutorul
muchilor oblic intern si transvers, suturai cu ligamentul Cooper posterior
de ligamentul Poupart

3.Metode endoscopice de diagnosticare si tratament al icterului


mecanic.
semnele de laborator- leucocitoza elevat, accelerarea VSH, creterea
bilirubinei cu preponderena fraciei directe, a colesterinei i fosfatazei
alcaline, apariia n urin a pigmenilor i acizilor biliari cu dispariia
concomitent a urobilinei. Brusc scad factorii de coagulare (protrombina i
fibrinogenul, factorul V i proconvertina - factorul VII, vitamina K)
metodele radiografice ca: radiografia de ansamblu, holegrafia (peroral i
intravenoas), dat fiind faptul creterii bilirubinei i, deci, scderi
posibilitii hepatocitelor de a acumula i a elimina substana de contrast, i
pierde importana informativ n cazurile acestea este holegrafia
transparietohepatica
Examenul colangiografic executat n decursul operaiei cu manometria
cilor biliare.n ultimii ani a luat rspndire colangiografia (la nevoie
colangiopancreatografia) retrograd cu ajutorul duodenoscopul, precum i
colangioscopie att retrograd ct i cea intraoperatorie.De mare folos este
i laparoscopia. O alt investigaie neagresiv i foarte informativ este
ultrasonografia, care adeseori indic att cauza icterului mecanic ct i
localizarea obstacolului.
Un bolnav cu icter mecanic de origine litiazic are indicaie operatorie.
Intervenia chirurgical se va executa sub anestezie general cu intubaie
oro-traheal. Deschiderea cavitii peritoneale se face prin intermediul unei
incizii mediane (Lebker) sau oblice n hipocondrul drept (Koher).
Explorarea cilor biliare externe trebuie fcut cu grij pentru a inventaria
totalitatea leziunilor i, deci, se va inspecta (manual, vizual i instrumental)
toat regiunea pancreato-biliar. Vezicula biliar va fi nlturat printr-o
colecistectomie retrograd. Pentru realizarea colidoctomiei este necesar de
a avea un coledoc cu un perete uor ngroat, care s permit o bun sutur,
bila s fie aseptic, iar permeabilitatea coledocului inferior i a jonciunii
coledoco-duodenale perfect. Aceste trei condiii, ns, se ntlnesc rar cea
ce impune drenajul extern temporar. Drenajul pune cile biliare principale
n repaos, realizeaz evacuarea coninutului purulent sau biliopurulent, pn
la sterilizarea bilei. Mai mult ca att, prin tubul de dren se introduc
antibiotice, novocain, no-pa, baralgin pentru cedarea spasmului i se
controleaz lumenul coledocian prin fistulo-colangiografie postoperatorie.
4.Rolul probelor functionale (brodie-troianov-trendelenburg, seinis,
pratt-ll,delbe-pertes)
si
metodele
paraclinice(flebografia

limfografia,doplerografia)in aprecierea tacticii de tratament a bolii


varicoase a membrelor inferioare
1) Probele, care carecterizeaz sistemul venos superficial:- proba Schwartz
-probaBrodie-Trendelenburg-Troianov; - proba Sicard.
2) care permit aprecierea sistemului venos profund: - proba Pertes,- proba
Delbet.
3) cu explorarea concomitenta a sistemului venos su perficial si
profund: - proba celor trei garouri (einis), Pratt- II.
Flebografia. Sarcinele flebografiei se limiteaza prin doua momente:
precizarea diagnosticului si obiectivizarea datelor despre schimbarile
morfologice si functionale, care pot avea importanta in planificarea
tratamentului chirurgical
Limfografia permite determinarea schimbarilor sistemului limfatic al
extremitatii la bolnavii cu insuficienta cronica venoasa.
Doplrografia (ultrasonografia) permite de a aprecia lacalizarea de
comunicante incontinente
Biletul 11
1. Anatomia regiunii ombilicale. Herniile ombilicale: clasificare,
tabloul clinic. Diagnosticul diferential cu tumorile peretelui abdominal,
chistul urahusului. Metodele chirurgicale de tratament (Mayo,
Sapesko, Lexer). Tratamentul herniilor ombilicale la copii.
La nilul ombilicului structurile anatomice sunt dispuse de la suprafata spre
profunzime
astfel:
- pielea lipsita de stratul adipos hipodermic, adera intim la fata anterioara a
inelului ombilical dand aspectul infundat, caracteristic ombilicului;
- inelul ombilical este un orificiu rotund cu diametrul de maxim 2 mm la
adult, situat in plina intersectie aponevrotica a tecilor anterioara si posterioara
a
muschilor
drepti
abdominali;
- elemente stigiale - uraca si arterele ombilicale obliterate, cu traiect
descendent si ligamentul rotund al ficatului cu na ombilicala obliterata, cu
traiect
ascendent;
- tesutul celuloadipos properitoneal, densificat la acest nil sub forma unei
lame patrulatere (fascia Richet) care acopera partial sau total inelul
ombilical.
- peritoneul parietal anterior.

Traiectul lor este direct, traversnd peretele abdominal la nivelul


ombilicului. Se ntlnesc 3 varieti ale herniilor ombilicale: hernia
ombilical a nou-nscutului (exomfalul sau omfalacelul); hernia ombilical
a copilului;hernia ombilical la adult.
Hernia ombilicala la adult este ntlnit aproape n excluvitate (80%) la
femeele obeze, cu multe sarcini, dup 40 ani.
Dupa mecanismul de producere, herniile ombilicale se clasifica in:
- hernii directe (de slabiciune), care apar mai ales la femei obeze, multipare
cu modificari involu-bile ale peretelui abdominal, prin dilatarea inelului
ombilical si protruzia sub tegument a viscerelor acoperite de peritoneu si
fascia
Richet;
- hernii indirecte (de forta), mai frecnte la barbati, la care viscerele
acoperite doar de peritoneu, se insinueaza pe sub fascia Richet si trarseaza
inelul ombilical, ajungand sub tegument.
Semnele clinice. in formele necomplicate sunt minore: disconfort si dureri
locale moderate dupa efort fizic sau ortostatism prelungit.
n herniile mici se utilizeas incizia vertical cu ocolirea i pstrarea
ombilicului. Orificiul ombilical se ntrete aplicnd o sutur cu
nfundarea n burs (tehnica Lexer). n herniile voluminoase incizia este
transversal sau eliptic i circumscrie ombilicul i tegumentele
modificate care sunt obligatoriu exterpate. Orificiul ombilical poate fi
secionat transversal (tehnica Meyo) sau longitudinal (procedeul Sapejko).
Plastia peretelui abdominal se efectueaz prin suturarea segmentelor
aponeurotice n pliu.
2. Plastronul apendicular: etiologie, simptomatologie si diagnosticul
in functie de fazele evolutive ale plastronului. Tactica de tratament,
amploarea operatiei.
Cnd procesul inflamator afecteaz toate straturile apendicelui el se extinde
asupra esuturilor vecine. Apare exudat, care la nceput este seros, iar mai trziu
supurat. Raspndindu-se la peritoneu procesele capt caracterele unei
peritonite purulente generalizate. n cazul evoluiei favorabile din exudat se
depune fibrina, care contribuie la adeziunea anselor intestinale cu epiploonul i
limiteaz astfel procesul inflamator. Aceast peritonit circumscris constituie
aa-numi tul bloc sau plastron apendicular.
Peritonita localizat ( plastronul apendicular) apare la a 3-5 zi dup debutul
bolii. Bolnavul acuz dureri surde n fosa iliac dreapt care se nteesc n
timpul mersului. n evoluia plastronului apendicular distingem 3 faze:

a) faza infiltrativ b) faza de abcedare c) faza de fistularizare.


n faza infiltrativ plastronul apendicular se palpeaz sub forma unei
formaiuni tumorale de dimensiuni variate, dureroas, fr fenomene de
fluctuena i cu contururi difuze. Bolnavul este febril seara, leucocitoza n
cretere treptata. n caz de evoluie pozitiv, sub influena unui tratament
conservativ plastronul treptat dispare, starea bolnavului se normalizeaz i el
este supus unei operaii de plan (apendicectomie) n perioada rece peste 3
luni.
Plastronul apendicular trebuie difereniat de neoplasmele de cec sau colon,
de tuberculoza ileo-cecal, de ileita terminal, de invaginaiile ileocecale,
de chisturile ovariene torsionate, de tumorile retroperitoneale, de ptoz
renal, abces de psoas, torsiune de epiploon, se cer investigaii suplimentare
radiografie de ansamblu i baritat, USG, computertomografie,
laparoscopie, etc.
n caz de dinamic negativ procesul inflamator progreseaz i se dezvolt
faza de abcedare cnd ea natere un abces centrat mprejurul apendicelui,
de obicei, necrozat sau perforat. n aceste cazuri durerea se pstreaz,
persist febra. La palpare constatm durere pronunat, contractare muscular
i simptomul Blumberg; la o palpare mai prudent se poate percepe
fluctuena, leucocitoza este pronunat cu o deviere n stng. Diagnosticul
de abces apendicular dicteaz o intervenie de urgen drenarea abcesului
cu o nlturare a apendicelui amputat sau plasarea apendicectomiei pe o
perioad mai ndeprtat.
Dac drenarea abcesului a ntrziat poate avea loc o fistulizare n exterior
(prin peretele abdomenului) sau n cavitatea peritoneal, dnd natere unei
peritonite difuze.
Tratamentul drenajul chirurgical.
3.Peritonita: caile de raspindire ale infectiei, clasificarea.
Termenul peritonit cuprinde totalitatea tulburrilor locale i generale
provocate de inflamaia septic, chimic sau combinat a peritoneului
venit n urma afeciunilor i traumatismelor organelor abdominale.
Cile de infectare ale cavitii peritoneale sunt:
Perforaia const n crearea unei comunicri ntre lumenul organelor
cavitare abdomino-pelvine i cavitatea peritoneal. Cauza perforaiei este
divers: cauza extern (plgi penetrante i perforante ale abdomenului,
contuzii cu leziuni viscerale, s.a); perforaia patologic a unui segment al

tubului digestiv; perforaiile patologice ale cilor biliare intra- i


extrahepatice; perforaii netraumatice n afara tubului digestiv.
Calea hematogen se ntlnete n septicemii i determin peritonita acut
primitiv
Calea limfatic servete la propagarea infeciei de la un organ abdominopelvin la seroas i este ncriminat n colecistita acut, n inflamaiile
organelor genitale, n apendicita acut.
Clasificare: deosebim peritonite primitive i secundare; acute i cronice.
Peritonita acut n peritonita acut localizat i peritonita acut
generalizat. La rndul su peritonita local poate fi limitat (abcese
limitate ale cavitii peritoneale) i nelimitat.
Peritonita generalizat se mparte n peritonita generalizat difuz
(inflamaia cuprinde 2-5 sectoare) i total.Dup caracterul exudatului
deosebim peritonite: seroase, serosofibrinoase, fibrinozo-purulente,
purulente, bilioase, stercorale, fermentative etc.
4.Mastita purulenta: etiologia, clasificarea, simptomatologia,
metodele chirurgicale de tratament. Complicatiile mastitei purulente.
Factorul microbian n 82% cazuri este prezentat de stafilococ, ns pot fi
ntlnii i ali microbi (streptococul, colibacilul), precum i flora asociat.
n evoluia sa procesul inflamator trece prin cteva faze: seroas,
infiltrativ, abcedant i gangrenoas. Focarul poate fi localizat n diferite
locuri: subcutanat, subareolar, intramamar, retromamar.
Local:Snul devine turgescent, cea mai mic atingere provoac dureri
insuportabile. Din aceast cauz starea general a bolnavei devine grav.
Durerile sunt nsoite de frisoane, transpiraii, insomnie. Alptarea devine
imposibil. Plastronul aprut din prima zi peste 3-4 zile se transform ntrun abces, deasupra cruia determinm fluctuena.
Tratamentul n primele 2 faze (seroas i infiltrativ) este conservativ
(antibiotice, blocaj retromamar, anticoagulani, scurgerea snului, prnie
reci sau punga cu ghea, fixarea snului n poziie elevat i compresarea
lui cu un pansament compresiv, limitarea lichidului). La apariia fluctuenei
deschiderea abcesuui printr-o incizie radiar sub anestezie general i cu
drenarea (preferabil nchis) a cavitii purulente.
Biletul 12

1. Tratamentul apendicitei acute: pregatirea preoperatorie, anestezia.


Apendocectomia: etapele apendicectomiei anterograde si retrograde.
Apendicita acut nu are dect un singur tratament: cel chirurgical, de urgen,
fr o pregtire special a tubului digestiv. Laxativele i clismele preoperatorii
sunt contraindicate, deoarece pot agrava evoluia procesului apendicular.
Principiile de baz n tratamentul apendicitei acute sunt:
spitalizarea tuturor bolnavilor cu apendicit acut (i a celor cu suspiciune) n
secia chirurgical;
efectuarea imediat (primele 1-2 ore dup internare i stabilirea diagnosticului)
a apendicectomiei de urgen.
Operaia nu este indicat numai n 2 cazuri:
n plastronul apendicular;
n colica apendicular, cnd bolnavul este supus unei supravegheri dinamice,
urmrindu-se starea abdomenului,
temperatura i leucocitoza (fiecare 2-4 ore). Dac timp de cteva ore
diagnosticul apendicitei acute n-a fost contramandat (inclusiv dup aplicarea
metodelor paraclinice i consultaiile altor speciali ti) bolnavul trebuie operat.
n aceste cazuri e de preferat calea de acces medie median ai anestezia
general cu relaxare.
n cazurile cnd diagnosticul nu trezete dubii i nu se prevd complicaii calea
de acces e mai preferat cea a lui Mac Burney-Volcovici (contopire prii
externe cu cea medie a liniei spino-ombilical). n afar de aceasta n
dependen de condiiile topografice, constituii bolnavului etc., mai pot fi
utilizate: incizia Roux, Delageniere, Chaput, Jalaguer-Lenander, Sonnenburg,
median etc.
APENDICECTOMIA se execut dup mobilizarea i deplasarea cecului i
apendicelui n plag, (uneori fr mobilizare) i presupune urmtorii timpi:
ligaturarea i secionarea mezoului apendicular (cu nylon);
ligaturarea cu catgut i secionarea apendicelui la baz;
nfundarea bontului apendicular n bursa legat cu fir neresorbabil.
Drenajul cavitii peritoneale este obligatoriu n apendicitele acute cu
peritonit localizat sau difuz utilizndu-se 1 (sau mai multe ) drenuri de
silicon, exteriorizate n afara plgii.
2. Anatomia chirurgicala a liniei albe. Herniile liniei albe ale
abdomenului: etiologia, clasificarea, tabloul clinic. Metodele chirurgicale
de tratament.

Majoritatea lor este situat n spaiul xifo-ombilical, deaceea se mai numesc


hernii supraombilicale sau epigastrice. Herniile subombilicale sunt rare,
situate n special la 4 cm sub ombilic, unde se afl zona de minim
reisten a liniei albe (linia Douglas). Apar mai frecvent la hamali,
halterofili, sunt de dimensiuni mici. Semnul principal este durerea n
regiunea epigastric, nsoit uneori de greuri, vomismente, tulburri
dispeptice. Durerea este exacerbat n efort i mai ales dup mese, cnd
stomacul se destinge i presiunea intraabdominal crete. Durerea ritmat
de mese ndreapt uneori diagnosticul i tratamentul spre o leziune
ulceroas gastro-duodenal, spre o tumoare a stomacului sau pancreatita.
Se
fac
investigaiile
tractului
digestiv
(radioscopia,
fibrogastroduodenoscopia nainte de operatie).
La palparea cu vrful degetului, hernia epigastric este foarte dureroas,
mai ales atunci cnd are sac mic cu epiplon. n asemenea situaie prinderea
(ciupirea) ntre police i index a sacului herniar i traciunea lui, proroac o
durere foarte vie, ceea ce este un semn patognomonicde hernie epigastric
(simptomul Moure-Martin-Gregoire).
Tratamentul chirurgical presupune realizarea unei incizii, disectia si
punerea in evidenta a sacului herniar, tratarea continutului acestuia cu
reducerea organului herniat in cavitatea abdominala; inainte de finalizarea
interventiei este necesara intarirea peretelui abdominal cu o plasa sintetica,
bine tolerata de organism in scopul prevenirii recidivei (suturile simple sunt
grevate de un mare risc de recidiva).Plasa utilizata (polipropilena, poliester)
poate fi asezata properitoneal ( imediat inaintea peritoneului) sau inapoia
muschilor drepti abdominali (in spatiul dintre foita posterioara a tecii
dreptilor abdominali si muschi ca atare) ca in procedeul retromuscular
Rives (sau intermusculoaponevrotic).Plasa va fi treptat asimilata de
organism,se va fibroza constituind o bariera solida impotriva unei viitoare
eventratii.Aceste tehnici pe cale deschisa se realizeaza sub anestezie
generala.
3. Tratamentul conservative al pancreatitei acute, principiile de baza.
Scopuri:
1.combaterea durerii, lichidarea spasmului i ameliorarea microcirculaiei
n pancreas - sunt pe larg utilizate diferite blocajuri: sacro-spinal cu
novocain (procain), anestezie epidural n segmentul T VII TVIII cu

trimecain sau lidocain; novocain de 1% - 10ml i/v sau n instilaie;


injeciile i/m sau i/v cu baralgin.
2.tratamentul ocului i restabilirea homeostaziei - poliglucina (pn la
1000 ml n 24 ore), gelatinola, plasma, albumina, soluiilor glucozate (3040%).
suprimarea secreiei pancreatice i inactivarea fermenilor proteolitici;
diminuarea toxemiei;
prevenirea complicaiilor.
Pentoxifilina are efecte benefice n ocul hemoragic, peritonita bacterian i
scade sechestraia plachatar pulmonar i hepatic, mbuntind schimbul
gazos n timpul endotoxemiei.
Cnd avem prezente semnele unei hemoragii interne, sau cnd hematocritul
este sub 30% vom folosi transfuzie de snge sau substituenii si. Mai ales
este eficace transfuzia direct de snge.
Soluiile cristaloide se vor folosi n cazurile n care pierderile de ap i de
sruri prin vrsturi, aspiraie gastric sau intestinal, transpiraii, poliurie
sunt mai mari.
Echilibrul hidroelectrolitic va fi meninut prin ser glucozat, care va asigura
substratul energetic necesar (la fiecare 4 g glucoz 1 unitate de insulin),
mbogit cu sruri (clorur de potasiu, clorur de sodiu). Controlul
ionogramei este obligatoriu. n oligurii administrarea potasiului va fi
contraindicat. n caz de acidoz metabolic se vor administra soluii
bicarbonate.
Apariia tetaniei impune administrarea de gluconat de calciu 10% 3-5 g pe
cale i/v sau sulfat de magneziu n concentraie de 20% - 40 ml n 24 ore.
n strile grave de oc, unde intoxicarea toxicoseptic este prezent se
recomand Dopamina, datorit faptului c este mai puin tahicardic, mai
puin aritmogen i posed un efect vasodilatator renal i splanchnic
specific.
Cu mare succes se folosesc corticosteroizii (hidrocortizonul) n doze mari
pn la 1,0 1,5 g n 24 ore timp de 1-2 zile.
Despre eficacitatea tratamentului aplicat va vorbi restabilirea presiunii
arteriale, diurezei (25-30 ml pe or) , cifrele tensiunii venoase centrale (1012 mm H2O), dispariia acrocianozei, nclzirea extremitilor.
3) Al treilea component important n tratamentul pancreatitei acute este
suprimarea secreiei pancreatice i inactivarea fermenilor proteolitici.
Suprimarea secreiei de ordine umoral se efectueaz prin aplicarea unei

sonde nasogastrice cu aspiraia continu a sucului gastric, care prin


intermediul acidului clorhidric, se prezint ca cel mai puternic stimulator al
secreiei pancreatice. Aspiraia va fi meninut 3-4 zile, iar starea de repaos
a pancreasului se va ntregi prin impunerea bolnavului unui post alimentar
absolut cu aceeai durat. n regiunea epigastrului se aplic o pung cu
ghea, cci hipotermia local deasemenea reduce secreia pancreatic.
Din substanele medicamentoase Atropina cel mai mult reduce volumul
sucului gastric i pancreatic, oprind n plus secreia de enzime. ns trebuie
s reinem, c atropina are multiple efecte secundare. Administrarea n doze
repetate, aa cum se preconizeaz n pancreatitele acute, produce uscarea
gurii, tahicardie, fenomene de excitaie cerebral, delir, halucinaii. n plus,
atropina are o aciune paralitic asupra stomacului, duodenului i
intestinului subire, contribuind la instalarea i potenarea ileusului paralitic.
Reieind din cele expuse atropina n ultimul timp n-are rspndire larg.
Printre celelalte substane medicamentoase cu efect de inhibiie a secreiei
pancreatice n literatura de specialitate sunt pomenite: diamoxul (200-400
mg pe 24 ore), glicopirolatul (0,1-0,4 mg), 5-ftoruracilul (250 mg n 24
ore), somatostatina, kvamatelul, octreotidul etc.
Tot n acelai scop unii (Morton, Widgers, 1940), utilizau razele-X n doze
de 30-50 R peste 2-3 zile, alii (Grinberg, 1971) ultrasunetul etc.
Pentru inactivarea proteazelor pancreatice actualmente se folosesc pe scar
larg antienzimele, care au devenit cunoscute dup elaborrile efectuate de
Frey (1928, 1930, 1953), Kunitz (1930) . a.
Inhibitorul Frey i Werle este folosit sub numele de Trasylol i Zimofren i
se extrage din parotida de bovine.
Inhibitorul Kunitz i Nortrop se extrage din pancreas de bovine. Preparatul
este cunoscut sub numele de Iniprol. Mai sunt cunoscui inhibitori, ca:
contrical, alol, gordox, aprotinin .a. Toate aceste antienzime se prepar
din organele animaliere: ficat, plmni, pancreas, parotid i sunt nite
polipeptide, care conin toi aminoacizii ntlnii n proteine ce au aceeai
greutate molecular (n jur de 9000) i cu o aciune preponderent ndreptat
asupra tripsinei i kalicreinei (enzim vazoactiv, produs de pancreas), din
un compus biologic inactiv.
Administrarea antienzimelor trebuie nceput ct mai precoce posibil, chiar
de la momentul internrii bolnavului. Dozele de Trasylol (aprotinin) se
situeaz ntre 600.000-1000.000. Un. pe 24 ore, iniprolul 2000-2500.000

Un. pe zi, gordoxul 1-2000.000 Un., contricalul 200.000-300.000 Un. pe


zi.
Calea de administrare poate fi divers i/v, i/a, intraabdominal, iar uneori
i combinat.
n ultimul timp n legtur cu preul foarte nalt al antienzimelor i
eficacitatea preparatelor cu aciune de suprimare a secreiei pancreatice
(kvamatel, somatostatina, 5-ftormacilul .a.) interesul ctre antienzime a
sczut.
4) Pentru a diminua cantitatea enzimelor, calicreinei, chininelor, histaminei
i altor substane toxice se utilizeaz mai multe manevre: a) eliminarea lor
sporit prin rinichi cu urina; n acest scop se aplic metoda diurezei forate
introducerea pe cale intravenoas a soluiei de 3% de bicarbonat de sodiu
(500 ml), a soluiei Ringher-Lokk (sau disoli, chlosoli-1500 ml), dup care
se infuzeaz n jet soluie de 15% de manitol (1-1,5 g la kg de mas)
mpreun cu 20 ml (10 ml la nceput i altele 10 ml la sfrit) de eufilin
2,4%; soluii electrolitice 1500 ml; plasm, albumin, amestecuri de
aminoacizi 1500 ml; b) o parte de enzime proteolitice i alte substane
toxice se elimin cu ajutorul lavajului peritoneal laparoscopic; c) toxinele
care circul n limf i snge pot fi nlturate
prin intermediul
limfostomiei, hemo- i limfosorbiei, plasmoferezei; d) un efect esenial de
inactivare are loc n urma transfuziilor directe de snge.
5) Prevenirea complicaiilor cere o atenie deosebit fa de bolnavul cu
pancreatit acut din partea internistului i reanimatorului. Pe lng
tratamentul descris mai sus, care, fiind aplicat precoce i n ansamblu
servete drept garant de prevenire a complicaiilor, se cere o ngrijire
impecabil, aplicarea la timp a metodelor fizioterapeutice, a metodelor de
cultur fizic medical . a.
Pentru prevenirea complicaiilor supurative se vor administra antibiotice cu
spectru larg de aciune.

Biletul13
1.Complicaiile intraoperatorii posibile n cadrul apendicectomiei.
Profilaxia i metodele de corecie.

Una din cele mai frecvente complicatii intraoperatorii este hemoragia din
artera apendiculara, uneori din artera ceco-apendiculara.Mezoul apendicelui
este inflamat, fragil, usor se rupe si provoaca hemoragii
intraperitoneale.Hemostaza se efectueaza prin suturarea ori ligaturarea
mezoului rupt dupa o mobilizare a cecului. O alta complicatie este lezarea
organelor adiacente: cecului, ileonului, arterei iliace, ureterului, vezicii
urinare.Se face izolarea si sanarea minutioasa a cimpului operator,
repararea defectului prin sutura. Contaminarea plagii sau a cavitatii
peritoneala cu continut purulent ori fetid din cav apendicelui, manevrarea
gresita la infundarea bontului in bursa cecala, izolarea incompleta a
cimpului operator cresc riscul aparitie complicatiilor septice.
2.Herniile recidivante i postoperatorii: noiune, cauzele de dezvoltare,
tabloul clinic, indicaii la operaie, metodele chirurgicale de tratament.
Noiune de auto- i aloplastie.
Autoplastie - Intervenie chirurgical cu scopul refacerii unei regiuni
distruse a corpului cu ajutorul unei grefe luate de la acelai individ.
Aloplastie - operaie chirurgical de nlocuire a esuturilor cu ajutorul unor
materiale strine.
Eventratiile (herniile postoperatorii/recidivante) sunt hernii ce pot
aparea la nivelul cicatriciilor postoperatorii, variind n dimensiuni, de la
foarte mici pna la voluminoase si complexe multisaculare. Cauza:
ruptura stratului musculo-aponevrotic la nivelul unei suturi chirurgicale sau
n vecinatatea acesteia. Acest tip de hernie se prezinta ca o umflatura ce
proemina sau n vecinatatea unei cicatrici postoperatorii, indiferent daca
aceasta este una de mici dimensiuni (dupa o apendicectomie sau
laparoscopie) sau o cicatrice mare, dupa o interventie chirurgicala de
amploare (chirurgie digestiva, sau vasculara). Unicul tratament posibil al
eventratiilor este cel chirurgical. Defectul peretelui abdominal va fi ntarit
cu ajutorul unei proteze (plasa de polipropilena), care va fi montata n
stratul musculoaponevrotic si va acoperi defectul depasind marginile
acestuia, fiind respectat conceptul de sutura fara tensiune. Astfel va fi
asigurata vindecarea si scaderea riscului de recidiva. Operatia consta in
disectia si reducerea sacului de eventratie, si repararea pereteui abdominal
cu o plasa de intarire.
3.Tratamentul chirurgical i endoscopic al pancreatitei acute n funcie
de forma pancreatitei acute, fazele de evoluie i complicaiile ei.

In urgenta imediata se intervine prin metode endoscopice pt verificarea


formelor de pancreatita acuta; in sindromul icteric sau subicteric de cauze
variate se practica procedee de decompresie, fie prin palilosfincterotomie,
fie prin colecistostomie. In caz de litiaza veziculara cu afectare pancreatica
este preferabila interventia chirurgicala de urgenta intirziata dupa linistirea
puseului de pancreatita acuta. Necrectomia pancreatica reprezinta metoda
cea mai adecvata pt cazurile cu necroza glandulara limitata si pt necroze
multiple. In pancreatitele acute necrotico- hemoragice cu localizare caudala
se pot practica rezectii pancreatice limitate.
Evolutia pancreatitei acute este imprevizibila si dependenta de forma
anatomo-clinica.
Complicatiile hemoragice se pot produce prin erodarea arterelor
pancreatice, splenice sau gastrice, cu hemoragii intraperitoneale grave.
Complicatiile septice : Abcesul pancreatic este o complicaie rar a
pancreatitei acute, care apare n faza a III n rezultatul abcedrii focarelor
necrotice situate n straturile profunde ale glandei. Starea bolnavilor este
grav, a unui bolnav hectic, cu frisoane chinuitoare i febr hectic, cu
modificri specifice ale sngelui. Uneori se asociaz semne de comprimare
a duodenului, stomacului (greuri, vrsturi, eructaii, balonri) sau a cilor
biliare (icter). Tratamentul se limiteaz la drenarea abcesului dup
evacuarea puroiului i nlturarea prudent a sechestrelor. Pseudochistul
pancreatic format dintro colectie lichidiana asociat cu resturi de tesut
glandular mortificat, lipsit de invelisul epitelial, delimitat de un perete
format din tesut scleros si din elemente anatomice de vecinatate:peretele
posterior gastric, mezocolon, splina, ficat, diaphragm. Tratamentul
pseudochistului ntotdeauna este chirurgical (drenaj extern, drenaj intern,
extirparea chistului, rezecia lui, rezecia pancreatic). Fistula pancreatic
apare n rezultatul lichifierii unui focar necrotic mare ce antreneaz n
proces i ductul pancreatic (Wirsung). Tratamentul poate fi la nceput
conservativ: drenarea fistulei, irigarea ei cu soluie de acid lactic,
radioterapia; dietoterapia. Dac acest tratament este ineficace n decurs
de 6 luni se recurge la tratament chirurgical: rezecia fistulei cu aplicarea
unei fistulo-jejuno-anastomoze, rezecia distal a pancreasului sau
plombarea fistulei cu material special.
Biletul 14

1.Complicaiile postoperatorii precoce dup apendicectomie:


supurarea plgii, flegmonul peretelui anterior abdominal, abcesul
subaponevrotic. Etiologia, diagnosticul, metodele de profilaxie i
tratament.
Supurarea plagii - Inrosirea tegumentului din jurul plagii, tumefierea
acesteia, durerea locala cu caracter pulsatil. O supuratie este cauzata de
evolutia spontana a unei infectii cu germeni piogeni (care provoaca aparitia
puroiului). Tratament unei supuratii superficiale consta
in dezinfectarea plagii . Cel al unei supuratii profunde necesita de cele mai
multe ori un act chirurgical destinat sa evacueze puroiul, precum si
o antibioterapie pe cale generala.
Flegmonul peretelui anterior abdominal proces inflamator caracterizat
printro tendinta difuzanta in tesuturile pe care le invadeaza,
necrozindule.Cauza cea mai frecventa este streptococul, stafilococul,
germenii anaerobi.Are ca punct de plecare o plaga abdominala. Tratamentul
curativ presupune antibioterapia.
Abcesul subaponevrotic colectie purulenta delimitata printro membrana
de tesut conjunctiv. Tabluol clinic asociaza semne locale, sensibilitate si
infiltrare a tesuturilor supraadiacente, cu semne generale- sindrom septic,
febra, leucocitoza.Deschiderea in cav peritoneala poate duce la peritonite.In
stari septicotoxice se recurge la antibioterapie.
2.Tehnica efecturii herniotomiei n herniile mari i gigantice,
complicaiile postoperatorii, profilaxia lor.
In herniile voluminoase se executa incizii fie orizontale sau verticale cu
excizia cicatricii ombilicale. Se fac aderente intrasaculare, se refac ansele si
se introduc in abdomen. Se rezeca epiplonul transforma, se rezeca in bloc
sacul herniar si tegumentele. Sutura planurilor aponevrotice se face fie
orizontal simpla sau in rever (procedeu Mayo), fie vertical simpla
(procedeu Sapejco). Complicatii postoperatorii posibile:- supuratia plagii
(extrem de rar)- respingerea plasei (extrem de rar in cazul folosirii plaselor
de buna calitate)- durere locala (rar).
3.Ocluzia intestinal acut: noiune, clasificarea.
Ocluzia intestinala sindrom ce caracterizeaza un sir de entitati nozologice
si care consta in suprimarea tranzitului intestinal si consecintele acestuia.

Clasificare: *dupa momentul aparitiei : dobindita; inascutaatrezii(nedezvoltate) pe intestinul subt, colon, rect, orif anal; * dupa
conceptul fiziopatologic si morfol : mecanica; functionala (dinamica);
*dupa principiul Vonval(este interesat doar intestinul si mezoul acestuia):
prin astupare (obstructie); prin strangulare; *conform nivelul ocluziei : pe
intest subt: proximale pe jejun, distale pe ileon; jos situate pe colon;
*conform evolutiei clinice : partiala; totala ; acuta, subacuta, cronica,
recidivanta.
4.Leziunile traumatice ale stomacului: etiologia, particularitile
tabloului clinic, metode de diagnosticare i tratament.
Stomacul se poate rupe in urma urma unui traumatism puternic, contuzii, al
unor plagi.Leziunea poate determina un simplu hematom intramural, o
rupture parietala incomplete respectind obisnuit mucoasa sau o rupture
completa.
Clinic : dureri in epigastru si rar o aparare musculara atunci cind sunt
asociate rupturi ale fibrelor muschilor drepti abdominali sau hematoame
gastrice intramurale intinse.Uneori o hematemeza moderata.
Examenul radiologic cu substanta de contrast solubila evidentiaza fuga
acestora in peritoneu.Introducerea in lumenul gastric a unei solutii de
albastru de metilen poate usura depistarea intraoperatorie a leziunilor.
Tratamentul consta in sutura simpla sau excizia-sutura in doua straturi;in
plagile de mare intinderese poate recurge la rezectia gastrica cu anastomoza
gastroduodenala sau gastrojejunala.
Biletul 16
1.Apendicita cronic: noiune, simptomatologia, diagnosticul.
Diagnosticul diferenial cu colita cronic, pielonefrita cronic, anexita
cronic. Tactica de tratament.
Apendicita cronic reprezint un ansamblu de leziuni micro- i macroscopice,
rezultate n urma unui proces inflamator apendicular. Deosebim apendicit
cronic rezidual (dup reabsorbia plastronului apendicular) i apendicit
cronic recidivant caracterizat prin repetarea periodic a acceselor de
apendicit acut ntr-o form abortiv, tears. Nu exist o simptomatologie
proprie apendicitei cronice. Semnele ei clinice pot imita orice sindrom sau
boal organic a abdomenului. Bolnavii se plng de dureri cu caracter
intermitent la nivelul fosei iliace drepte, cu iradiere n epigastru mai ales la

palparea profund a cecului. Durerile se nsoesc de greuri, uneori chiar de


vrsturi i n genere de tulburri de tranzit intestinal: constipaie la aduli,
diaree la copii. Apendicita cronic beneficiaz, n mod exclusiv, de tratament
chirurgical i este bine ca acesta s fie aplicat mai nainte de ivirea
complicaiilor. n afara de aceasta trebuie avut n vedere c apendicita cronic
devine manifest clinic uneori dup o lung perioad de laten, n care timp
local i la distan s-au constituit leziuni inflamatorii cronice nespecifice,
ireversibile i care pot evolua n continuare chiar dup ndeprtarea
apendicelui.
2.Ulcerul gastroduodenal hemoragic: tabloul clinic, diagnosticul,
diagnosticul diferenial, tactica chirurggical.
Ulcer gastroduodenal Distrugere localizata a mucoasei stomacului si duodenului caracterizat prin
hemoragie digestive. Simptomul major al ulcerului gastroduodenal este o
durere asemanatoare cu o crampa sau cu o arsura, care poate fi deosebit de
intensa. Situata in epigastru (partea de sus a abdomenului), aceasta durere
apare la 2-3 ore dupa masa si este calmata prin alimentatie. Crizele
dureroase care survin intr-un interval de cateva saptamani lasa locul unor
perioade mai mult sau mai putin indelungate de remisiune.
3.Metodele paraclinice de investigare n ocluzia intestinal acut nalt
(radiografia de ansamblu, proba Schartz, USG, de laborator).
4.Leziunile traumatice ale intestinului: etiologia, tabloul clinic, metode
de diagnosticare i tratament.
Leziunile intestinului pot surveni print-un mecanism intern de strivire pe
coloana, la fel pot fi rupturi ce rezulta din lovituri tangentiale sau directe
asupra abdomenului. Leziunile intestinului se pot prezenta prin hematom
parietal, escara parietala, rupturi incomplete, hematom al mezenterului. In
contuzii abdominale pot predomina starea de soc ca rezultat al actiunii
brutale a agentului vulnerant asupra peritoneului.Socul este unul traumatic,
hemoragic sau peritonic cu semne de anemie acuta, tot abdomentul este
difuz dureros, usor balonat, la percutie usoara matitate pe flancuri, tuseul
rectal dureros, punctia abdominala poate prezenta un revarsta
intraperitoneal care contine singe,bila, caze, continut intestinal. Tratamentul

este chirurgical si consta in : in caz de hemoragie se face hemostaza pt


stoparea pierderilor volemice, explorarea minutioasa, in plagile mici se va
face rezectia cu sutura transversala pt evitarea stenozei, in plagile extinse se
va face rezectia cu anastomoza termino-terminala.Se recurge la aspiratia
digestiva timp de 2-3 zile pina la reluarea peristaltismului.
Biletul 17
1.Litiaza biliar: noiune, etiopatogenia, mecanismele de formare a
calculilor biliari.
Definitie: litiaza biliara este o afectiune provocata de dezvoltarea unor
calculi biliari in vezicula sau in caile biliare extra- sau intrahepatice.
ETIOPATOGENIE
- mecanismul fundamental n geneza calculilor const n faptul c bila - o
soluie coloidal n care elementele constituante nu precipit - trece din
stare de sol n stare de gel. Aceast instabilitate coloidal de natur
biofizic se datoreaz dereglrilor din complexul colesterin fosfolipide
acizi biliari - cu diminuarea ponderii acizilor biliari i creterea cantitii
de colesterin.
Printre factorii care favorizeaz aceast desconcordanta se pot ntlni cei cu
statut local, cum ar fi: staza biliar, infecia, sau cu aspect general: vrsta,
sexul, alimentaia excesiv sau bogat n grsimi, tulburrile metabolice
(hipercolesterolemia), sedentarismul, dereglarea funciei de pigmeni a
ficatului, obezitatea, graviditatea etc.
Calculii sunt alctuii din nucleu, corp i scoar. n 80% din cazuri calculii
conin prevalent colesterol, n 10% cazuri predomin pigmenii biliari, n
celelalte cazuri ei sunt micti i cel mai rar cu predominarea carbonatului de
calciu.
2. Anomaliile congenitale ale pancreasului: pancreas inelar, pancreas
aberant, chistofibroza pancreasului.
Pancreasul inelar este un viciu congenital, care apare la a 4-6 sptmn a
dezvoltrii embrionare i se datorete absenei de rotaie a mugurelui
embrionar ventral pancreatic n jurul duodenului. Se caracterizeaz prin
faptul c un inel de esut pancreatic nconjoar complet sau incomplet
poriunea descendent a duodenului (mai frecvent la nivelul zonei de
terminare a Wirsungului), pe care o poate stenoza completamente sau
parial. Frecvena acestui viciu e de 3% din ntregul lot al anomalilor

tractului digestiv. Radioscopia baritat (sau cu 2-3 ml de iodolipol) pune


accentele pe i.
Tratamentul este chirurgical duodeno-duodeno sau duodenojejunoanastomoz dup (sau concomitent) cu lichidarea tulburrilor
hidroelectrolitice.
Pancreasul aberant (accesor sau supranumerar) se prezint ca o heterotopie
a esutului pancreatic (noduli pancreatici de mrimea unor alune situai n
submucoas, musculoas sau subseroas) n peretele stomacului,
intestinului subire sau gros, colecistului, diverticulului Meckel. Poate
cauza hemoragie intestinal, perforaia sau inflamaia peretelui
intestinal.Diagnosticul poate fi nlesnit de radiografia tractului digestiv,
fibrogastroduodenoscopie sau colecistografie.Tratamentul se reduce la
rezecia segmentului respectiv sau la colecistectomie.
Chistofibroza pancreasului se dezvolt n exocrinopatiile congenitale
mucoviscidoza.
3.Metodele paraclinice de investigare n ocluzia intestinal acut joas
(radiografia
de
ansamblu,
irigoscopia,
rectoromanoscopia,
colonoscopia, de laborator etc.).
Ocluzia intestinal este un sindrom clinic n care are loc oprirea patologic,
complet (sau parial), dar persistent a tranzitului intestinal natural la un
nivel oarecare.
Radiografia simpl de ansamblu poate evidenia:
imagini hidroaerice comparate cu cuiburile de rndunic semnul lui
Kloiber. n ocluzia intestinului subire, imaginile hidroaerice sunt
numeroase, de dimensiuni mici i cu sediul central; n ocluzia intestinului
gros sunt mai puine la numr, de dimensiuni mari i localizate lateral;
Atunci cnd suspectm o ocluzie joas cu sediul n intestinul gros vom
efectua o irigografie prin intermediul unei clisme baritate. Ea ne va preciza
nu numai nivelul ocluziei, ci i cauza ei: tumoare, volvulus, invaginaie, etc.
4.Leziunile traumatice ale splinei: etiologia, tabloul clinic, metode de
diagnosticare i tratament.
Splina este usor expusa traumatismelor prin situatia sa topografica toracoabdominala,fragilitatea parenchimului si capsulei,vascularizatia bogata si
rolul sau de depozit sangvin.Leziunile splinei sint produse prin plagi
penetrante(prin arma alba sau arma de foc) sau contuzii(rupturi).Contuziile

sint mai frecvente deoarece sint consecinta accidentelor rutiere si celor de


munca.Organul mai poate fi lezat in cursul interventiilor chirurgicale pe
stomac,pancreas,colon.
Tabloul clinic al leziunilor splenice este dominat de semnele de soc
hemoragic si de hemoragie intraperitoneala.La examinare se constata
pozitia de decubit dorsal pe stinga,se pot identifica unele semne: durere sub
rebordul costal sting,senzatia de abdomen plin la palpare,eventual
matitatedeplasabila in flancuri la percutie.
-examenul radiologic pe gol evidentiaza marirea de volum a opacitatii
splenice,supraridicarea si reducerea mobilitatii hemidiafragmului
sting,deplasarea bulei de gaze a stomacului.
-Ecografia,poate identifica prezenta sau absenta unui lichid patologic in
peritoneu,poate arata modificari de dimensiuni,structura si contur al splinei.
-laparoscopia-poate fi utila in precizarea diagnosticului.Dupa 5-6 ore de la
accident,apar si modificari ale hematocritului si hemogramei.
TRATAMENT
Leziunile traumatice ale splinei necesita o interventie operatorie de
urgenta.Obiectivul esential este oprirea hemoragiei.De obicei,operatia
obisnuita pentru ruptura de splina este splenectomia.In ruptura de
splina,calea de abord este cea mediana : ea permite prelungirea la nevoie a
inciziei in caz ca vor fi descoperite leziuni asociate.Operatia trebuie
efectuata intr-un timp cit mai scurt,asigurind mai intii oprirea hemoragiei
prin clamparea si apoi ligatura pedicului splenic.
Splenectomia va fi urmata de montarea unui tub de dren in loja splenica
pentru controlul hemostazei.

Biletul 18

1.Anatomia, relaiile topografoanatomice ale pancreasului cu cile


biliare extrahepatice. Fiziologia pancreasului. Rolul tripsinei, amilazei,
insulinei, calicreinei etc.
Pancreasul se dezvolt din aceeai proeminen epitelial a peretelui
intestinului primar ca i duodenul. El este situat retroperitoneal n faa
vertebrelor L1 L2, avnd n componena sa capul , o parte mai alungit
corpul unit cu capul printr-un segment mai ngust numit colul pancreasului
i o poriune mai subire coada, care atinge hilul splinei. Anatomochirurgical deosebim dou poriuni: 1)capul, solitar anatomo-topografic,
fiziopatologic i chirurgical cu cadrul duodenal, cu cile biliare
extrahepatice i canalele excretoare pancreatice, reprezentnd pancreasul
drept sau duodeno-pancreasul; 2) corpul i coada pancreasul stng,
solidar cu splina, sau spleno-pancreasul.
Pancreasul este o gland digestiv cu secreie dubl: extern i intern.
Secreia extern const n producerea sucului pancreatic de ctre
granulaiile zimogene ale acinului. n 24 ore un pancreas sntos secret de
la 1000 pn la 2000 ml (media 1500 ml) de suc pancreatic, care este un
lichid neutru sau uor alcalin (pH=7,6-8,7) bogat n bicarbonai (care
neutralizeaz chimul acid la ieirea sa din stomac) i care conine fermeni:
glicolitici (alfa-amilaza), lipolitici (lipaza, fosfolipza A i B) i proteolitici
(tripsina, chimotripsina, elastaza, colagenaza .a.). Majoritatea fermenilor
pancreatici se afl n form neactiv i numai n prezena enterochinazei i
bilei din duoden i manifest activitatea major. Secreia intern este
asigurat de ctre insulele pancreatice Langerhans: celulele beta produc
insulina, iar celulele alfa - glucagonul, alte celule produc somatostatina i
polipeptida pancreatic.
Rolul: Amilaza serica face parte din categoria hidrolazelor, subgrupa de
enzime care catalizeaza degradarea hidrolitica a amidonului, a glicogenului,
a poli- si oligozaharidelor.
Tripsina
enzima secretata
de pancreas,
care
descompune proteinele in aminoacizi.
Insulina- este un hormon, secretat de insulele lui Langerhans, ce particip
la metabolismul glucidelor. Contribuie n primul rnd la micorarea
concentraiei glucozei n snge.
Kalicreina- Enzima proteolitica ce intervine in formarea bradikininei. Are
rol vasodilatator local si de crestere a permeabilitatii vasculare.

2. Colecistita cronic calculoas: simptomatologia.


Colecistita cronic calculoas reprezint inflamaia cronic a vezicii biliare,
ce
este
nsoit
de
formarea
calculilor.
Importana rezid n incidena sporit 10-30% printre persoanele mai n
vrst de 40 de ani i mai mare de 35% printre persoanele mai n vrst de
70ani.
Colecistitele cronice se manifest prin apariia acceselor de durere n
hipocondriul drept ce iradiaz n omoplatul i umrul drept, sunt nsoite de
vom,
xerostomie,
prurit
cutanat,
febr,
gust amar, la unii pacieni de apariia icterului.

3.Metodele de decompresie pre-, intra- i postoperatorii a tractului


digestiv n ocluzia intestinal acut.
Decompresia tractului digestiv se efectueaz prin sonda nazogastral,
deplasat manual n timpul operaiei cu anastomoza aplicat n caz de
rezecie a ansei necrotizate i prin sonda introdus n acelai timp prin rect
n intestinul gros. Un moment de mare importan n aspectul decompresiei
i a ameliorrii strii bolnavului prezint restabilirea peristaltismului
intestinal i normalizarea funciei digestive. n acest scop se nfptuiete
reechilibrarea hidroelectrolitic, innd cont de faptul c ionii de potasiu
(K) influeneaz n direct funcia motoric a intestinului.
4.Particularitile examinrii pacienilor cu plgi: revizia plgii,
vulnerografia, laparoscopia, pielografia, urografia etc.).
Plag este numit oriice traumatizare mecanic a organismului asociat cu
dereglarea integritii nveliului esuturilor al tegumentelor sau al
mucozitilor.
Simptomatologia local: prezena unui defect tisular, care are anumii
parametri
(form, lungime, lime,adncime, unghiuri, mrgini etc),) prezena
sindromului algic i al sindromului hemoragic.
Exemple : Prin injunghiere (nepate) Prin tiere ,Contuze, Zdrobite
(tocat),Mucate,Otrvite ,Prin arm de foc

Plaga tiat este produs de un obiect ascuit (cuit, lam, sticl). Sub
aciunea acestor obiecte esuturile sunt traumatizate pe o suprafa ngust,
iar esuturile din jur sunt traumatizate nesemnificativ.
Plaga prin nepare este produs prin aciunea unui obiect ngust i ascuit
(suli, cuit ngust, ac). Caracteristica anatomic este acea c plaga este
adnc cu o suprafa superficial, tegumentar nesemnificativ.
Plaga contuzionat esteprovocatde aciunea unui obiect bont (piatr,
pumn) sub un unghi drept fa de suprafaa esuturilor. n jurul plgii
apare o zon larg de lezare a esuturilor cu hemoimbibiie i dereglare a
viabilitii tisulare necroz.
Plaga lacerat apare la aciunea unui obiect bont asupra esuturilor, dar sub
un unghi ascuit fa de suprafaa corpului. n asemenea plgi apare
detaarea tisular, uneori scalparea pielii, pe o suprafa larg. n asemenea
situaii poriunea detaat se lipsete de vascularizare i se poate necrotiza.
Vulnerografia const n revizia plgii cu ermetizarea unui dren n plag i
efectuarea fistulografiei pentru a exclude penetrarea plgii n abdomen.
Biletul 19
1.Metodele radiologice de investigare n litiaza biliar: indicaii i
contraindicaii. Ultrasonografia abdominal n litiaza biliar: semnele
ecografice n colecistita cronic, colecistita acut, coledocolitiaz.
Examenul radiologic. Vizualizarea cilor biliare prin administrarea unei
substane de contrast pe cale oral (colecistografia oral) sau pe cale
intravenoas (colecistografia intravenoas) reprezint metoda de rutin.
Colecistografia oral nu evideniaz dect vezicula biliar. Reuita ei este
determinat de absorbia intestinal a substanei de contrast, de eliminarea
ei prin ficat i de puterea de concentrare a bilei n vezicul.
Colecistocolangiografia intravenoas are avantajul de a evidenia att
colecistul ct i coledocul i de a nu fi dependent de funcia de concentrare
a veziculei. Reuita ei depinde de o proteinemie normal, de integritatea
funciei de concentrare i eliminare a ficatului.
Substana de contrast poate fi introdus i direct n cile biliare:
prin orificiul unei fistule biliare externe;

prin peretele abdominal n unul din canalele intrahepatice


(colecistocolangiografia transparietohepatic);
prin administrarea oral de bariu n canalul unei fistule biliodigestive;
--1.Printre investigaiile instrumentale de mare folos in colecistita acuta
este: ultrasonografia, care evideniaz edemul, deformarea i calculii
veziculei biliare i a cilor biliare extrahepatice, precum i starea
pancreasului i a ficatului. Colecistografia este contraindicata.
2. Ecografia abdominala este investigatia obligatorie in colecistita cronica.
Aceasta ofera informatii precise asupra prezentei sau absentei litiazei,
asupra grosimii peretilor veziculari sau procesului de fibroza. De obicei, o
litiaza confirmata prin ecografie nu necesita explorari imagistice
suplimentare.
3.In coledocolitiaza semnele ecografice sunt : colecist cu pereti ingrosati,
coledoc dilatat ce contine un calcul inclavat de 0,4cm.
2.Pancreatita acut: etiopatogenia, clasificarea, tabloul clinic
pancreatita acut necrotico-hemoragic realizeaz un sindrom abdominal
grav, provocat de necroza hemoragic i aseptic a pancreasului nsoit de
citosteatonecroza parenchimatoas i peritoneal.
Etiopatogenie: Teoria canalar (canalicular) presupune existena unui
reflux biliopancreatic, care datorit unui obstacol oddian (spasm,
inflamaie, calcul), ar favoriza refluxul bilei infectate n Wirsung i ar
provoca activarea intrapancreatic a tripsinei, urmat de autodigestia
pancreasului.
Teoria vascular atribuie modificrilor vasculare un rol dominant. Ordinea
acestor modificri ar fi: angiospasmul reflex, tromboza vascular i
infarctul.
Teoria infecioas presupune c factorul infecios constituie un component
important n dezvoltarea unei pancreatite acute. El poate fi dat de: parotite,
stri gripale, febr tifoid, supuraie (genitale, apendiculare, infecii biliare,
tromboflebite etc.).
Teoria nervoas: ofer o valoare mare tipului de sistem nervos, pe fondul
cruia se dezvolt un proces pancreatic. Excitaiile interoceptive
declaneaz prin intermediul sistemului nervos central, leziuni de
intensitate diferit determinate de vasodilataie, edem, hemoragie,
hipersecreie pancreatic.

Teoria toxic unele substane toxice por provoca pancreatite acute,


aciunea lor exercitndu-se la nivelul etajului acinos. Printre substanele
incriminate este alcoolul, dar mai ales alcoolul metilic.
Clasificare: Forma pancreatitei acute este n strict dependen de faza
procesului patologic din pancreas.. Deosebim:
1) pancreatita acut interstiial (edematoas), care corespunde fazei de
edem;
2) pancreatita acut necrotic (cu sau fr component hemoragic), care
corespunde fazei de necroz;
3) pancreatita infiltrativ-necrotic i supurativ-necrotic, care corespunde
fazei de liz i sechestrare a focarelor necrotice.
Dup evoluie forma abortiv uoar (85%) i progresant grav (15%);
dup rspndire forma local, subtotal (plurifocar) i fatal.
Tabloul clinic: Durerea, prezent la 95-100% dintre bolnavi, este semnul
major i precoce, care domin
tabloul clinic. Ea este violent,
insuportabil, continu i rezisten la antialgice obinuite. Este durere de
necroz ischemic, descris variabil de bolnavi ca o senzaie de
sfiere, torsiune, strivire, sau mai rar ca o arsur.Sediul durerii este
abdomenul superior epigastru cu iradiere n hipocondrul drept i stng, la
baza hemitoracelui stng i n regiunea scapulo-umeral (semnul
Bereznigovski). Greurile i vrsturile sunt prezente n 85-95% din cazuri.
Vrsturile sunt la nceput alimentare, apoi bilioase, niciodat fecaloide.
Ele nu aduc uurare, ba, dimpotriv, sunt chinuitoare. Aspectul negricios,
ca zaul de cafea, semnific un prognostic grav.
3.Ocluzia intestinal aderenial acut: simptomatologia, metode de
diagnosticare.
Simptome: Durerea este cel mai constant semn (100%) al ocluziei
intestinale. Ea este cauzat de distensia i hiperperistaltismul ansei
supralizionale precum i de traciunea i compresiune mezenterului.
Vrsturile, mai puin constante dect durerea constituie al doilea semn
caracteristic. Primele vomismente, de obicei alimentare, gastrice sau biliare,
urmeaz imediat debutul i sunt reflexe. Ulterior, apar vrsturile de staz
cu coninut intestinal, de culoare nchis, iar n formele avansate cu
caracter fecaloid. ntreruperea tranzitului intestinal este un semn comun i
definete sindromul.

Diagnosticul ocluziei intestinale se stabilete pe baza anamnezei, semnelor


clinice descrise mai sus, examenul radiologic i de laborator.
Anamneza pe lng debutul bolii poate furniza informaii utile pentru a ne
orienta n vederea mecanismului i tipului de ocluzie: suportarea unor
operaii n trecut, suferini de colici biliare, semne de tumoare intestinal,
anomalii congenitale, etc. Radiografia simpl de ansamblu poate evidenia:
imagini hidroaerice comparate cu cuiburile de rndunic semnul lui
Kloiber. n ocluzia intestinului subire, imaginile hidroaerice sunt
numeroase, de dimensiuni mici i cu sediul central; n ocluzia intestinului
gros sunt mai puine la numr, de dimensiuni mari i localizate lateral;
n cazurile cnd diagnosticul este dificil, cnd trebuie concretizat tipul i
nivelul ocluziei se recurge la radioscopia (grafia) cu contrast care poate fi
descendent bariul fiind introdus prin stomac, efectndu-se peste fiecare
0,5-1 or, radioscopia (grafia) direct a abdomenului urmrind minuios
migraia contrastului. S-a constatat c peste 3-4 ore masa de contrast trebuie
s fie n cec. Dac bariul se reine n intestinul subire mai mult de 4-5 ore
putem suspecta un obstacol n segmentele superioare a tractului digestiv.
Examenul de laborator
Este util a determina hemograma, proteinograma, ionograma sanguin i
urinar, ureea sanguin i urinar, pH-lui sanguin, hematocritul, toate aceste
indicnd: hemoconcentraie, hiponatriemie, hipocloremie, acidoz
metabolic. Numrul leucocitelor pn la 15.000 indic ocluzie prin
obturare, ntre 15-20.000 ocluzie prin strangulare.
4.Traumatismele abdominale prin arm de foc: particularitile
tabloului clinic, metode de examinare i tactic chirurgical.
Particularitile operaiei, profilaxia infeciei anaerobe.
Plgile prin arma de foc determin de cele mai dese ori leziuni
pluriviscerale, interesnd aproape ntotdeauna mai multe organe
abdominale i din alte sisteme.
n traumatismele abdominale deschise i n deosebi, n cele prin arma de
foc predomin leziunile intestinului subire, urmat de colon, splin i ficat.
De regul, n traumatismele abdominale (att nchise ct i
deschise)depistm sindromul peritonitei n dezvoltare cu urmtoarele
simptoame: durere rspndit mai ales provocat de palpare, diminuarea
sau lipsa excursiei respiratorii a peretelui abdominal, contractura muscular

i semnul Blumberg, Mendel-Razdolischii, lipsa peristaltismului intestinal


i prezena aerului liber sub diafragm (pneumoperitoneum). Altdat
predomin sindromul hemoragiei intraabdominale manifestat prin paloarea
tegumentelor, hipotensiune, tahicardie, semne de anemie, prezena matitii
deplasabile n abdomen.
Existent unor semen clinice cind nu se poate exclude integritatea
viscerilor,constituie o motivatie suficienta pentru efectuarea unei
laparoscopii sau laparotomii.Interventia va fi efectuata sub anestezie
generala care reprezinta o importanta arma terapeutica antisoc.Calea de
abord trebuie sa fie larga,de preferat incizia vertical mediana supra si
subombilicala,care se pot extinde dupa necesitati.Rezolvarea chirurgicala se
va adopta la organul afectat.Revarsatul intraperitoneal se aspira,se practica
toaleta finala,urmata de drenarea cavitatii peritoneale conform indicatiilor
existente.
Ingrijirea postoperatorie consta in corectarea anemiei,administrarea
antibioticelor,combaterea
stazei
gastrointestinal
si
prevenirea
complicatiilor.
Biletul 20
1.Colecistectomia: indicaiile ctre operaie, anestezia, accese
chirurgicale, tehnici operatorii. Complicaii intraoperatorii, profilaxia.
Tratamentul colelitiazei este chirurgical. Numai n caz de prezen a
contraindicaiilor serioase (insuficiena cardio-vascular, respiratorie,
renal, hepatic etc.) se admite un tratament conservator: repaus la pat,
regim alimentar, antibiotice, antispastice, analgezice .a.Dup vrsta de 50
de ani intervenia chirurgical este i mai indicat ca msur de profilaxie a
unei degenerri maligne. Operaia se numete colecistectomie i const n
extirparea veziculei biliare, care poate fi executat anterograd, retrograd i
bipolar. n unele cazuri se cere drenarea coledocului (icter mecanic, calculi
a coledocului, strictura papilei Vater etc.).
Poziia bolnavului pe masa de operaii e n decubit dorsal, cu regiunea
dorso-lombar n hiperextenzie.
Inciziile preferabile sunt: xifo-ombilical (Lebker), subcostal (Koher),
transversal (Sprengel), pararectal (Czerni). Anestezia va fi general: prin
intubaie orotraheal cu miorelaxani.
Metodele conservatoare, bazate pe descompunerea i dizolvarea calculilor
sub influena acizilor biliari, a acidului henodezoxicolic.

Diagnosticul diferenial al pancreatitei acute cu apendicita acut, ocluzia


intestinal, ulcerul perforat, infarctul miocardic, tromboza mezenterial.
Tactica chirurgical n ocluzia intestinal aderenial acut nalt.
Tratamentul conservativ i amploarea interveniei chirurgicale: visceroliza,
transecia bridelor, rezecia de intestin, enterostomiile etc.
Pentru a obine rezultate bune operaia consta in :reducerea distensiei
intestinale i implicat a tuturor tulburrilor legate de ea;reechilibrarea
hidroelectrolitic.Aceste dou strict necesare compartimente al
tratamentului complex se efectueaz pn la, n timpul i dup operaie.
Tratamentul concret chirurgical depinde de cauza ocluziei i de viabilitatea
intestinului:
n ocluziile prin strangulare se nltur cauza ocluziei i de viabilitatea
intestinului;
n ocluziile prin strangulare se nltur cauza (devolvulare, dezinvaginale,
seciunea unei bride, a aderenilor, dezincarcerare n hernii) i timp de 20
min. se supravegheaz ansa n cauz dup nfurarea ei n comprese
umede i calde i infiltrarea mezoului cu novocain 0,5%.
Dac peste 15-20 min. culoarea ansei devine rou-pal, peristaltica revine,
iar la percuii prudente apar contractri a peretelui i circulaia marginal
este pulsativ ansa se consider viabil i poate fi reintegrat n
abdomen.Rolul cel mai important pe tot parcursul tratamentului ocluziei
intestinale i revine terapieie infuzionale, scopul creia este reechilibrarea
volumului de lichid i concentraiei de electrolii, n primul rnd Na, Cl,
K, Mg, precum i nivelului de albumin.
4.Traumatismele asociate: noiune, particulariti de examinare i
tactic chirurgical.
- traumatisme asociate cnd leziunea cuprinde cteva organe ce in de
diferite sisteme ale organismului (leziuni ale organelor abdominale +
fracturi ale aparatului locomotor; leziuni ale organelor abdominale +
ruptura diafragmului + contuzia plmnului, etc.).
Frecvena nalt a traumatismelor abdominale asociate este justificarea prin
originea lor cauza principal a traumatismelor n prezent o constituie
accidentele de circulaie, n urma crora sufer mai multe organe i sisteme
ale organismului.

Examinarea clinica a bolnavului traumatizat abdominal are urmatoarele


etape:
- investigatie asupra functiilor vitale (puls, respiratie TA);
- se realizeaza anamneza completa a pacientului asupra modalitatii de
producere
a
accidentului
si
a
agentului
traumatic;
- se face inspectia abdomenului: echimoze, escoriatii sau plagi.
- palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase si zonele cu
bombari,
tumefactie,
contractura
musculara;
- ascultatia abdominala poate indica prezenta sau absenta peristaltismului
intestinal;
- tuseu rectal si vaginal pentru a sesiza sangerari.
Tratamentul
traumatismelor
abdominale
consta
in:
- reechilibrare volemica cu solutie perfuzabila si sange;
- reechilibrare hidroelectrolitica;
oprirea
hemoragiei
chirurgical
in
urgenta;
se
monteaza
sonda
pentru
aspiratii
nazogastrice:
calmarea
durerii;
- profilaxie antitetanica;
- in cazul indicatiilor operatorii, tratamentul chirurgical consta din incizie
xifoombilicala mare pentru explorare, recoltare de lichid intraoperator,
efectuarea hemostazei chirurgicale definitiva, lavaj abundent a cavitatii
peritoneale
cu
lasarea
tuburilor
de
dren.

Biletul 31
1.Fazele secreiei gastrice. Aprecierea secreiei gastrice (analiza sucului
gastric, pH-metria) i tipului secretor a stomacului (testul Kay,
Hollander, secreia nocturn). Utilizarea rezultatelor aprecierii secreiei
gastrice ca indicaii pentru efectuarea diferitelor metode de operaii pe
stomac.
Fazele secreiei gastrice acide:
Faza cefalic (neurogen) declaneaz rspunsul secretor prin mecanisme
reflex condiionate i necondiionate, pornite de la nivelul structurilor
nervoase i senzoriale cefalice. Stimulii, care pot declana activarea fazei
cefalice sunt: vederea, mirosul i palparea alimentelor, masticatia i salivaia,
deglutiia, dar i simpla gndire sau anticipaia alimentelor.

Faza gastric (hormonal) a secreiei acide este iniiat de contactul chimic i


mecanic al alimentelor cu mucoasa gastric, avnd o durat de 3-4 ore i,
reprezintla om o secreie egal cu cea maximal.
Faza intestinal. n condiii normale faza cefalic i gastric sunt
responsabile de 90% din secreia gastric, restul este sub dependena fazei
intestinale. Chiar ntre prnzuri secreia slab gastric continu datorit unor
hormoni secretai de duoden i jejunul superior, ce par a fi similari cu
gastrina; deasemenea histamina i imidazolul rezultai din degradarea
intestinal a proteinelor par a avea un rol umoral n secreia gastric. nsui
trecerea bolului alimentar i distensia jejunului superior mrete secreia de
HCl n stomacul izolat i denervat.
Testul cu insulin (manevra Hollander) se efectueaz administrndu-se, dup
extragerea complet a stazei gastrice, a 2 UA insulin subcutan la 10 kg/corp
sau doza de 10-12 UA. Hipoglicemia postinsulinic excit nucleul vagului i
declaneaz secreia gastric de HCl, care ncepe peste 30 minute dupa
injectare i dureaz, n medie, 4 ore. Rspunsul hipacid la omul normal este
n limitele de 40 mEq/l pentru HCl liber i 60 mEq/l aciditate total.
Testul cu histamin (manevra Kay) - prin administrarea (dup extragerea
complet a stazei) a 0,04 mg/kg de histamin i/m sau n transfuzie continu
cu ser fiziologic i, care produce o hiperaciditate maxim la 30-60 de min. de
la injectare, dnd relaii directe asupra masei de celule secretante i a tipului
de secreie umoral. Ca i n proba cu insulin, se preleveaz cel puin 2
eantioane, la 15 minute, nainte de injectare i 6-8 eantioane, tot la 15
minute, dup injectare, dozndu-se HCl liber, total, cantitatea secreiei uneori
i enzimele gastrice. Valorile normale ale debitului clorhidric sunt n medie
de 20-40 mEq/or pentru brbai i 16-18 mEq/or pentru femei.
Secreia nocturn de acid clorhidric se colecteaz cu sonda introdus nazal,
pentru ca bolnavul s poat dormi; proba se efectueaz ntre orele 20 i 8,
extragndu-se din or n or toat secreia gastric i determinndu-se
cantitatea de secreie, de HCl n mEq. La omul sntos se obine aproximativ
500 ml suc gastric, care conine 18-20 mEq cu o pauz secretorie cu
minimum de secreie ntre orele 2400 i 400. n ulcerul duodenal sau sindromul
Zollinger-Ellison exist o stare dissecretorie cu creterea att a cantitii
secreiei ct i a HCl i care are o curs maxim tocmai ntre orele 24 00 i
400.
PH-metria se face inregistrarea secretiei gastrice bazale, in timp de o ora se
injecteaza subcutan 0.5-1.0 sol atropina 0.1% si peste 5 min se inregistreaza

aciditatea perioadei stimulate. pH-0.9-1.2- hiperaciditate vadita cu secretie


acida continua; pH-1.3-1.7- stare de hiperaciditate cu secretie acida
continua; pH-1.8-2.2-stare normoacida secretie gastrica de intensitate
medie; pH-2.3-3.9- hipoaciditate; pH de 6.0 si mai mare anaciditate.pH
mediu al duodenului 3.7-3.8.
2.Peritonita fermentativ: ocul pancreatogen. Simptomatologie.
Volumul i componena terapiei antioc i de detoxicare.
Peritonita fermentativa este o forma a peritonitei pancreatice, consecina
aciunii tripsinei, lipazei, chininelor, histaminei, serotoninei asupra
peritoneului parietal i visceral, esutului adipos pre- i retroperitoneal.
Cauza este creterea rapid i simitoare a permeabilitii capilare cu
transudarea exudatului n cavitatea abdominal i spaiul retroperitoneal,
cantitatea cruia n abdomen poate oscila ntre 100 i 250 ml. Caracterul
exudatului poate fi: seros (33%), seroso-hemoragic (10%), hemoragic
(44%) i bilios (13%).
Laparoscopia este metoda de diagnostic definitiv i tratament a peritonitei
fermentative. Dup evacuarea exudatului (cu aprecierea ulterioar a
fermenilor) i inspecia organelor abdominale se instaleaz lavajul
laparoscopic cu soluii antiseptice i antifermeni.
Peritonitele fermentative i fac apariia n faza edemului i necrozei, pe
cnd peritonita purulent complic faza a III de liz i sechestrare a
focarelor necrotice. Cauzele directe sunt: parapancreatita purulent,
omentobursita purulent, fistulele digestive externe i hemoperitoneul
infectat.
3.Metodele clinice i paraclinice de examinare n traumatismele
abdominale nchise. Metodica efecturii laparocentezei i interpretarea
rezultatelor obinute.
Anamneza timpul scurs de la traumatism pina la examinare,
circumstantele traumatismului, pozitia corpului, aparitia unor consecinte
sesizate de bolnavi(hematemeza, hematurie, melena), antecedentele
patologice.
Inspectia
leziuni
tegumentare, bombarea circumscrisa a
tegumentelor(hematoame), hernii, eventratii, evisceratii.
Palparea crepitatie sau fluctueta parietala, contractura musculara,
tumefactie. Durerea.

Percutia Semnul clopotelui Mandel , disparitia matitatii hepatice, matitate


deplasabila in flancuri.
Auscultatia lipsa zgomotelor peristaltice. Tuseul rectal sau vaginal.
Sondajul gastric existenta singelui in stomac, staza gastrica.
Sondajul vezicii urinare - atentie asupra unor leziuni ale aparatului urinar.
Examenul radiologic poate evidentia pneumoperitoneu sub cupola
diafragmului drept semn de leziune de organ cavitar.Imagini hidroaerice pot
semnala ileusul paralitic precoce posttraumatic.
Ecografia prezenta de lichid in cavitatea peritoneala, integritatea
capsulara si parenchimatoasa a organelor.
Tomografia computerizata
Laparoscopia explorarea continutului cavitatii peritoneale. Se poate stabili
prezenta revarsatului sangvin, bilios, alimentar, fecaloid, existenta leziunii
ficatului, splinei, intestinului, diafragmului. Poate fi considerata ca metoda
de explotare si tratament.
4.Abcesele mezoceliace (interintestinale): etiologia, morfopatologia,
simptomatologia, diagnosticul, tratamentul chirurgical.
Abces - Peritonita acuta lozalizata. Tabloul clinic al abcesului n stadiu de
formare este tipic: n anamnez imediat semne caracteristice ale
afeciunilor abdominale chirurgicale apendicit, colecistit acut, sau
trauma .a. Dup care vine un interval mai luminos, cu diminuarea acuitii
procesului inflamatoriu. Dup aceasta apare iari durerea n abdomen,
febr permanent, modificri inflamatorii n snge. Palpator la aceast etap
gsim un plastron n regiunea respectiv, cu toate semnele locale ale
abcesului. Simptomatologia peritonitei acute localizate este mai atenuat
dect n peritonitele generalizate: aspectul clinic de intoxicaie
peritoneal este mult mai atenuat. Temperatura, n schimb, poate fi
ridicat, chiar mai mult dect n formele generalizare, cu frisoane, mai ales
atunci cnd infiltratul abcedeaz. Leucocitoza i neutrofilia sunt mai
evidente.
Tratamentul peritonitelor localizate are ca scop principal evacuarea
coninutului septic i evitarea ntinderii procesului la restul cavitii
peritoneale. Abcesul interintestinal se deschide deasupra bombrii majore a
peretelui abdominal, prin desfacerea prudent a esuturilor, dup izolarea
minuioas a cavitii peritoneale n prealabil. Operaia de drenare a
abcesului se efectueaz, de regul, sub anestezie general i se termin cu

drenarea cavitii abcesului cu tuburi de cauciuc, iar deseori suplimentar i


cu tampoane de tifon, care vor fi nlturate nu mai devreme dect peste 7-8
zile, cnd canalul fistulei este format definitiv.
n perioada postoperatorie cavitatea abcesului este splat cu soluii
antiseptice fracionat sau prin lavaj continuu.Concomitent se administreaz
antibiotice pe cale parenteral, iar uneori i celelalte componente ale
tratamentului complex al peritonitelor difuze.
Biletul 32
1.Tratamentul chirurgical al icterului mecanic, metode de drenare a
cilor biliare, anastomoze biliodigestive etc.
Un bolnav cu icter mecanic de origine litiazic are indicaie operatorie.
Intervenia chirurgical se va executa sub anestezie general cu intubaie
oro-traheal. La bolnavii slbii cu riscul avansat de anestezie se utilizeaz
anestezia epidural cu lidocain sau trimecain de 3%. Deschiderea
cavitii peritoneale se face prin intermediul unei incizii mediane (Lebker)
sau oblice n hipocondrul drept (Koher). Explorarea cilor biliare externe
trebuie fcut cu grij pentru a inventaria totalitatea leziunilor i, deci, se
va inspecta (manual, vizual i instrumental) toat regiunea pancreatobiliar. Vezicula biliar va fi nlturat printr-o colecistectomie retrograd.
Coledocotomia poate fi ideal, cnd ea se termin prin sutura primar a
inciziei, fr drenaj extern. Drenajul pune cile biliare principale n repaos,
realizeaz evacuarea coninutului purulent sau biliopurulent, pn la
sterilizarea bilei. Mai mult ca att, prin tubul de dren se introduc antibiotice,
novocain, no-pa, baralgin pentru cedarea spasmului i se controleaz
lumenul coledocian prin fistulo-colangiografie postoperatorie. Dup locul
introducerii drenului n coledoc, felul lui, orientarea captului intern i alte
particulariti deosebim diverse tipuri de drenaj extern:
drenaj tip Halstedt - introducerea unui dren simplu cu diametru de 2-3 mm
prin ductul cistic, orientat spre papila oddian;
drenajul tip Lane - acelai tub, cu aceeai orientare numai c trecut prin
incizia longitudinal a coledocului mai jos de ductul cistic;
drenaj tip Kehr - are forma unui T, ramura scurt se introduce tot prin
incizia longitudinal n coledoc, iar ramura lung se exteriorizeaz;

drenaj tip Robson-Vinevski - un tub cu mai multe orificii se introduce prin


incizia longitudinal a coledocului, captul intern fiind orientat spre hil, iar
uneori i n unul din canalele hepatice;
drenaj tip Praderi-Smitt - captul intern al drenului de polietilen, gurit se
afl n lumenul coledocului mai sus de sutura lui, iar cel extern este
exteriorizat transhepatic.
2.Boala ulceroas: etiopatogenie, clasificarea. Clasificarea ulcerului
gastric dup Johnson.
BU- afectiune umana care consta in prezenta unei evolutii dureroase si
ritmica si cu survenirea unor leziuni ulceroase in cadranul gastro-duodenal.
Clasificarea : *etiologic: gastric duodenal, recidivant postoperator.
Ulcerele G-D simptomatice : ulcer de stress (cushing, curling); ulcere
discirculatorii hipoxice; ulcere toxice; ulcere medicamentoase;
Dup localizare i nivel secretor Jonson a clasificat ulcerul gastric n 5
tipuri:
Tipul I nglobeaz ulcerele micii curburi (57%) cu antru i pilor
normale i secreie gastric scazut. Se ntlnete la pacienii cu grupa
sangvin A (II).
Tipul II cuprinde ulcerele micii curburi n asociere cu un ulcer
duodenal i cu un nivel secretor normal sau crescut, apare la 23-25% din
cazurile de ulcer gastric i se asociaz cu grupul sanguin O (I).
Tipul III grupeaz ulcerele prepilorice antrale cu hipersecreie
gastric acid (uneori normo secreie) este ntlnit la 23% din cazuri asociat
de asemenea cu grupul sanguin O (I).
Tipul IV ulcere gigante n regiunea cardiei.
Tipul V ulcere care apar oriunde pe mucoasa gastric fiind rezultatul
ingestiei cronice de aspirin sau AINS.
Etiopatogenie : existenta unui dezechilibru dintre factorii de agresiune si
factorii de protectie cu predominare celor de agresiune. Factorii de
agresiune : hiperaciditatea gastrica; refluxul duodeno gastric; anomalii de
motilitate gastrica si duodenala; hipersecretie de pepsina; helicobacter
pilory.
3.Abcesul
paraapendicular:
etiologia,
localizarea
tipic,
morfopatologia, simptomatologia, diagnosticul, particularitile
tratamentului chirurgical.

napendicita in caz de dinamic negativ procesul inflamator progreseaz i


se dezvolt faza de abcedare cnd ea natere un abces centrat mprejurul
apendicelui, de obicei, necrozat sau perforat. n aceste cazuri durerea se
pstreaz, persist febra. La palpare constatm durere pronunat, contractare
muscular i simptomul Blumberg; la o palpare mai prudent se poate
percepe fluctuena, leucocitoza este pronunat cu o deviere n stng.
Diagnosticul de abces apendicular dicteaz o intervenie de urgen drenarea
abcesului cu o nlturare a apendicelui amputat sau plasarea apendicectomiei
pe o perioad mai ndeprtat.
4.Leziunile
peretelui abdominal: contuzii, plgi nepenetrante,
sindromul Reily etc. Particularitile tabloului clinic, tactica
chirurgical.
Contuzii abdominale (traumatisme nchise): leziuni traumatice ale
abdomenului fr soluie de continuitate la nivelul tegumentelor.
Deosebim:contuzii abdominale cu leziuni parietale; leziuni viscerale; mixte
(leziuni parietale i viscerale); Clinic se constata bombarea mai mult sau
mai putin intinsa a tegumentelor, fluctuenta si echimoze cutanate. Daca
intinderea decolarii este mare, tegumentele supraiacente den prin ischemie
reci, cianotice, insensibile si mai tarziu se pot necroza.
Plagi abdominale nepenetrante, care nu intereseaza peritoneul. Plagile
nepenetrante cu leziuni viscerale presupun interesarea viscerelor situate in
intregime sau partial intraperitoneal: agentul vulnerant actioneaza dinspre
peretele dorsal al abdomenului.
Localizarea extraperitoneala a colectiei hematice realizeaza deseori, prin
mecanism iritativ asupra terminatiilor nervoase parietale, peritoneale si
scerale, un flas lou de iritatie peritoneala (sindromul Reily) cu durere e si
persistenta, sensibilitate exagerata la palpare, contractura musculara sau
pseudosindrom de ocluzie intestinala paralitica.
Biletul 33
1.Chirurgia miniinvaziv n diagnosticul i tratamentul bolii litiazice.
Colecistectomia laparoscopica reprezinta cea mai moderna tehnica de
extirpare a colecistului.Se incepe prin realizarea unui pneumoperitoneu prin
insuflarea a 3-6 litri de CO2.Se creaza astfel o camera de lucru care trebuie
mentinuta pe parcursul interventiei.Prin 4 canule etanse se introduce

instrumente special.Prima canul plasata la ombilic si prin ea se introduce


laparoscopul cuplat cu o mini camera video. Prin alte 3 canule se introduce
instrumente cu ajutorul carora se practica colecistectomia.Rezultatele sunt
excelente: acuzele dureroase sunt minime, durata spitalizarii se reduce la 23 zile, iar rezultatele cosmetic sunt deosebit de appreciate de pacient.
2.Perforaia ulcerului gastroduodenal: clasificarea
simptomatologia, metodele de examinare.
Perforaia este cea mai acut complicaie a ulcerului.
CLASIFICAREA (V.S.Saveliev, 1976)
Dup origine:
perforaia ulcerului acut; perforaia ulcerului cronic.
Dup localizare:
perforaia ulcerului gastric; perforaia ulcerului duodenal.
Dup evoluare:
perforaie n peritoneu liber; perforaie nchis sau oarb;
perforaie atipic; perforaie acoperit (menajat).

(Saveliev),

Tabloul clinic.Semne cardinale : durerea lovitura de pumnal, intense , violenta, in


zona epigastrica; contracture abdominala- abdomen de lemn.; antecendente
ulceroase; pneumoperitoneu.
Semen secundare : vome; semen fizice: semen de iritatie peritoneala, Blumberg
+, Mendel+, desparitia matitatii hepatice.Auscultatia triada Justen- zg cardiac,
zg melatice, freamat asemanator cu cel al pericardului.
Semen generale : 1-2 ore- stadia de iritatie peritoneala; 2-6 ore st.de reactive
peritoneala, acalmie inselatoare; 6-12 ore- st de peritonita generalizata.
DIAGNOSTICUL ulcerului perforat se bazeaz pe datele de anamnez 70-80%
de bolnavi prezint antecedente caracteristice i numai n 20-30% cazuri
perforaia este prima manifestare a bolii ulceroase.Examenul radiologic
evideniaz pneumoperitoneul vizibil n poziie vertical ca o imagine gzoas,
clar, n form de semilun, situat ntre umbra convex a ficatului i
convexitatea hemidiafragmului drept; uneori, umbra gazoas semilunar apare
bilateral sub ambele cupole. Analiza sngelui demasc o leucocitoz (10.00012.000) cu tendin spre progresare continu i cu o deviere spre stnga.n
cazuri dificile pentru diagnostic recurgem la laparoscopie, care ne va depista
semne de peritonit difuz i locul perforaiei.
3.Traumatismele abdominale nchise cu leziuni ale organelor abdominale
parenchimatoase: simptomatologie, metode de investigare. Diagnosticul,
tratamentul chirurgical.
Organele parenchimatoase pot prezenta fisuri, rupturi partiale, care intereseaza
parenchimul si capsula, alteori se produce o rupture subcapsulara cu pastrarea
integritatii capsulei si formarea de hematoame central sau periferice ce pot duce
ulterior la rupturi capsulare si hemoragii secundare in doi si trei timpi.
In contuzii cel mai frecvent intilnim : strivire (pancreasul stricit pe coloana,
rinichii pe coaste); mecanismul direct(lezarea directa a splinei, ficatului);
mecanismul indirect (smulgeri ale pediculilor vasculari prin contralovitura sau
direct).
Anamneza timpul scurs de la traumatism pina la examinare, circumstantele
traumatismului, pozitia corpului, aparitia unor consecinte sesizate de
bolnavi(hematemeza, hematurie, melena), antecedentele patologice.
Inspectia

leziuni
tegumentare,
bombarea
circumscrisa
a
tegumentelor(hematoame), hernii, eventratii, evisceratii.
Palparea crepitatie sau fluctueta parietala, contractura musculara, tumefactie.
Durerea.
Percutia Semnul clopotelui Mandel , disparitia matitatii hepatice, matitate
deplasabila in flancuri.
Auscultatia lipsa zgomotelor peristaltice. Tuseul rectal sau vaginal.
Sondajul gastric existenta singelui in stomac, staza gastrica.

Sondajul vezicii urinare - atentie asupra unor leziuni ale aparatului urinar.
Examenul radiologic poate evidentia pneumoperitoneu sub cupola diafragmului
drept semn de leziune de organ cavitar.Imagini hidroaerice pot semnala ileusul
paralitic precoce posttraumatic.
Ecografia prezenta de lichid in cavitatea peritoneala, integritatea capsulara si
parenchimatoasa a organelor.
Tomografia computerizata
Laparoscopia explorarea continutului cavitatii peritoneale. Se poate stabili
prezenta revarsatului sangvin, bilios, alimentar, fecaloid, existenta leziunii
ficatului, splinei, intestinului, diafragmului. Poate fi considerata ca metoda de
explotare si tratament.
4.Abcesul
Douglasului:
etiologia,
simptomatologia,
diagnosticul,
particularitile tratamentului chirurgical.
Abces - Peritonita acuta lozalizata. Tabloul clinic al abcesului n stadiu de
formare este tipic: n anamnez imediat semne caracteristice ale afeciunilor
abdominale chirurgicale apendicit, colecistit acut, sau trauma .a. Dup
care vine un interval mai luminos, cu diminuarea acuitii procesului
inflamatoriu. Dup aceasta apare iari durerea n abdomen, febr permanent,
modificri inflamatorii n snge. Palpator la aceast etap gsim un plastron n
regiunea respectiv, cu toate semnele locale ale abcesului. Simptomatologia
peritonitei acute localizate este mai atenuat dect n peritonitele generalizate:
aspectul clinic de intoxicaie peritoneal este mult mai atenuat. Temperatura, n
schimb, poate fi ridicat, chiar mai mult dect n formele generalizare, cu
frisoane, mai ales atunci cnd infiltratul abcedeaz. Leucocitoza i neutrofilia
sunt mai evidente.
Tratamentul peritonitelor localizate are ca scop principal evacuarea coninutului
septic i evitarea ntinderii procesului la restul cavitii peritoneale. Abcesele
Douglasului se deschid prin peretele anterior al rectului. Operaia de drenare a
abcesului se efectueaz, de regul, sub anestezie general i se termin cu
drenarea cavitii abcesului cu tuburi de cauciuc, iar deseori suplimentar i cu
tampoane de tifon, care vor fi nlturate nu mai devreme dect peste 7-8 zile,
cnd canalul fistulei este format definitiv.
n perioada postoperatorie cavitatea abcesului este splat cu soluii
antiseptice fracionat sau prin lavaj continuu.
Concomitent se administreaz antibiotice pe cale parenteral, iar uneori i
celelalte componente ale tratamentului complex al peritonitelor difuze.
Biletul 34

1.Noiune de hernie, eventraie i evisceraie. Elementele anatomice ale


herniei. Cauze locale i generale de dezvoltare a herniilor. Factorii
predispozani i favorizani.
Hernie - ieirea parial sau total a unui organ din cavitatea sau nveliul su
normal in spatiul subcutanat sau in alta cavitate.
Eventratie prolabarea org cav abdominale acoperite de peritoneul parietal si
tesut cicatriceal in spatiul subcutanat in regiunea cicatricii postoperatorii.
Evisceratie - prin ieirea n afar a viscerelor abdominale, printr-o bre complet
a peretelui abdominal (inclusiv pielea) realizat de un traumatism sau de o
laparotomie recent, necicatrizat.
n oriice hernie putem ntlni 3 componente:
sacul herniar- format din peritoneu. De cele mai dese ori sacul se formeaz prin
alungirea i alunecarea treptat a peritoneului mpins de organul care herniaz
porile herniare inele musculo-aponevrotice
coninutul herniei format de intestinul subire i epiploon, mai rar de intestinul
gros, vezica urinar, uter, anexe. Se poate spune c, cu excepia pancreasului,
toate organele pot hernia.
Cauze locale : locurile slabe : canalul inghinal, femural, ombilic, linia
epigastrala, semilunara, arcuata, apofiza xifoida, triunghiul Petit, rombul
Grinfelt-Lesgart.
Cauze generale: Factori predispozanti virsta, genul, constitutia, starea
musculaturii, obezitatea, modificarea org interne, lichide patologice. Factori
determinanti : ce cauzeaza cresterea presiunii abdominale- efortul fizic, patologii
concomitente(colita cronica cu constipatii, BPOC, adenom de prostata), nastere
dificila; cei care du la slabirea peretelui abdominal- graviditatea repetata,
obezitatea, atrofia musculara, ciroza, diabet.
2.Perforaia atipic i acoperit a ulcerului gastroduodenal: particularitile
tabloului clinic, metodele de investigare, tactica chirurgical.
Perforatia atipica in spatiul retroperitoneal, in bursa omentala sau in alte spatii
peritoneale inchise, perforatia in cavitate la distanta pin penetratie in cavitatea
pericardica.
Perforatie acoperita acoperita de la inceput cu fragmente alimentare, pliu al
mucoasei- vindecare spuntana; acoperita de la distanta- realizeaza abcesul care
ulterior se poate deschide in cav.peritoneala- peritonita in 2 timpi.
Tabloul clinic.Semne cardinale : durerea lovitura de pumnal, intense , violenta, in
zona epigastrica; contracture abdominala- abdomen de lemn.; antecendente
ulceroase; pneumoperitoneu.
Semen secundare : vome; semen fizice: semen de iritatie peritoneala, Blumberg
+, Mendel+, desparitia matitatii hepatice.Auscultatia triada Justen- zg cardiac,
zg melatice, freamat asemanator cu cel al pericardului.

Semen generale : 1-2 ore- stadia de iritatie peritoneala; 2-6 ore st.de reactive
peritoneala, acalmie inselatoare; 6-12 ore- st de peritonita generalizata.
Paraclinic : endocitoza + semne de hipovolemie, ECG, RAdiog toracelui,
laparoscopia diagn.
Tratament chirurgical
3.Leziunile traumatice ale splinei: etiologia, forme clinice, metode de
diagnosticare i tratament.
Leziunile splinei sunt produse prin plagi penetrante sau contuzii.Deasemenea
poate fi lezata in timpul interventiilor chirurgicale pe stomac, pancreas,
colon.Mecanismul de producere este variat. Tabloul clinic este dominat de
semnele de soc hemoragic si de hemoragie intraperitoneala.La examinare se
constata pozitia in decubit dorsal pe stinga, se pot decela unele semne
abdominale : durere sub rebordul costal sting, senzatia de abdomen plin la
palpare, matitate deplasabila pe flancuri la percutie.Examenul radiologic pe gol
evidentiaza marirea de volum a opacitatii splenice, supraridicarea si reducerea
mobilitatii hemidiafragmului sting, deplasarea bulei de gaze a stomacului.
Laparoscopia diagnostica.Tratamentul chirurgical de urgenta.operatia obisnuita
este splenectomia, urmata de montarea unui tub de dren in loja splenica pt
controlul hemostazei.
4.Date de anatomie i fiziopatologie a sistemului venos a membrului inferior.
Reeaua superficial, sistemul venos profund, venele comunicante, sistemul
valvular.
Sistemul venos al membrelor inferioare este dispus in doua mari colectoare- unul
superficial si altul profund. Sistemul venos superficial(SVS) este situat deasupra
aponevrozei fiinf format din safena interna si safena externa.Intre cele doua
safene se gasesc numeroase anastomoze, cea mai constanta fiin vena
anastomotica Jacomini.SVS dispune de un sistem valvular situat la distanta de 4
cm fara a avea elemente de sustinere musculara.
Sistemul venos profund situat subaponevrotic, satelit al arterelor tibiala
anterioara, posterioara si peroniera.Sunt in nr de doua pt fiecare artera de la
gamba si sb forma de trunchi unic deasupra genunchiului.Valvulele sunt situate la
2.5 cm si au ca element de sustinere masele musculare.
Venele comunicante de tip direct fac legatura dintre sistemul superficial si cel
venos, dispune de o valvula ostiala la varsarea lor in sistemul venos
profund.Exista 1-2 comunicante la coapsa, 4-5 ka gamba. Comunicantele de tin
indirect fac legatura intre cele doua trunchiuri venoase principale prin
intermediul venelor musculare.

Biletul 35
1.Clasificarea herniilor peretelui abdominal. Simptomatologia herniilor
libere.
Clasificarea dupa localizare :
a)la nivelul peretelui abdominal anterior: inghinale, femurale, ombilicale, ale
liniei albe, laparocelul, obturatorii. b) la nivelul peretelui abdominal posterior :
lombare, ischiadice.
Simptomatologia :
SUBIECTIV- senzatia de greutate - hernie cu volum mare-;durere accentuate
de efort: mers, ortostatism prelungit.
INSPECTIE
- prezenta unei formatiuni pseudotumorale in zonele herniare
- creste in ortostatism, efort (tuse=prez.EXPANSIUNE LA TUSE)
- formaiunea diminu (chiar dispare) in clinostatism fie spontan, fie provocat, la
palpare prin manevre de reducere, organul herniat retrgndu-se (spontan la
inspectie) sau fiind impins (de manevrele de reducere la palpare) inapoi in
abdomen.
PALPARE
Dac hernia este redus, palparea corect se face cu indexul minii drepte care
ptrunde n orificiul inghinal superficial (ncepnd de la baza scrotului la
brbat), mergnd ascendent, superior i lateral, invitnd bolnavul s tueasc.
Dac hernia este exteriorizat, se apreciaz: - suprafata neteda, nedureroasa,
elastica, daca org herniat este intestin; - suprafata neregulata, consistenta moale,
nedureroasa, cand organul herniat este epiploon.
PERCUTIE
Pseudotumora herniara poate fi mat (continut: mare epiploon); sonor
(continut: anse intestin.)
ASCULTATIE Se pot percepe zgomote hidroaerice (spontan sau in mom
reducerii) daca org herniat este intestin
2.Alegerea procedeului operator n tratamentul chirurgical al ulcerului
gastroduodenal perforat (operaia Miculitz, Oppel, Judd, Braun, variantele
de vagotomie, rezecie gastric). Metoda conservativ de tratament al
ulcerului perforat (Taylor).
Procedeul Oppel (1896), care prevede suturarea ulcerului i plastia cu omentul
mare pe picioru.
Operatia Miculicz - suturarea ulcerului.
Braun - suturarea ulcerului cu gastroenteroanastomoz.
Judd - excizia ulcerului cu piloroplastie.

Vagotomia asociata cu piloroplastie se recomanda in ulcerul duodenal perforat la


tineri, cind perforatia este supla , cu peretii moi, cind incizia de piloroplastierezolva
si perforatia.
Rezectia gastrica 2/3 urmata de anastomoza gastro-duodenala sau gastro-jejunala
se aplica in ulcerul gastric perforat la diferite nivele, in ulcerele duodenala vechi,
cu antecedente lungi, in ulcerul asociat cu hemoragie, cu stenoza, penetratie, in cele
duble sau multiple, in cele cu suspectie de malignizare.
Atunci cnd bolnavul se afl n condiii ce nu permit efectuarea operaiei, sau
bolnavul refuz categoric operaia, se admite aplicarea tratamentului conservativ,
propus de Lane (1931), Wangensteen (1935) i Taylor (1946), care se reduce la
aspiraia nasogastral permanent, utilizarea antibioticelor cu spectru larg, corecia
dereglrilor hidroelectrolitice. La momentul actual procedeul Taylor poate fi
completat cu o drenare laparoscopic a cavitii abdominale.
3.Traumatismele abdominale nchise cu leziuni ale intestinului:
simptomatologie, metode de investigare. Diagnosticul, tratamentul
chirurgical.
Leziunile intestinului pot surveni print-un mecanism intern de strivire pe coloana,
la fel pot fi rupturi ce rezulta din lovituri tangentiale sau directe asupra
abdomenului. Leziunile intestinului se pot prezenta prin hematom parietal, escara
parietala, rupturi incomplete, hematom al mezenterului. In contuzii abdominale
pot predomina starea de soc ca rezultat al actiunii brutale a agentului vulnerant
asupra peritoneului.Socul este unul traumatic, hemoragic sau peritonic cu semne
de anemie acuta, tot abdomentul este difuz dureros, usor balonat, la percutie
usoara matitate pe flancuri, tuseul rectal dureros, punctia abdominala poate
prezenta un revarsta intraperitoneal care contine singe,bila, caze, continut
intestinal. Tratamentul este chirurgical si consta in : in caz de hemoragie se face
hemostaza pt stoparea pierderilor volemice, explorarea minutioasa, in plagile
mici se va face rezectia cu sutura transversala pt evitarea stenozei, in plagile
extinse se va face rezectia cu anastomoza termino-terminala.Se recurge la
aspiratia digestiva timp de 2-3 zile pina la reluarea peristaltismului.
4.Varicele primare a venelor extremitilor inferioare: etiologia, patogenia,
clasificarea, simptomatologia.
Prin boala varicoasa (sau varice primare, varice esentiale) subintelegem o
venopatie cronica a venelor superficiale si a comunicantelor membrelor
inferioare, caracterizata prin dilatatii venoase permanente insotite de alterari
morfologice parietale.
Factori predispozanti modificarile congenitale sau secundare in peretele venos,
existenta fistulelor arterio-venoase nefunctionale, dereglarile neuroendocrine,
slabirea tonusului peretelui venos;

Factori determinanti factorii ce cauzeaza cresterea presiunii din venele


membrelor si agraveaza refluxul singelui venos : dificultatea de reintoarcere
sangvina din venele memb inferioare; refluxarea unei cantitati de singe din
sistemul profund in cel superficial; refluxul sangvin din sistemul arterial in
sistemul venos superficial prin anastomoze arterio-venoase.
Patogenia BV poate fi reprezentat prin urmtoarea schem:
Staza venoas;Hipoxia;Activarea celulelor endoteliale;Eliberarea de mediatori
chimici;Activarea leucocitar a factorilor de cretere a celulelor musculare
netede;Cascada de procese fiziopatologice;Perturbarea funciei i structurii
peretelui venos.
Simptome : senzaie de nelinite n gamb;jen dureroas n gamb,senzaie de
greutate, gamb de plumb;senzaie de tensiune n molet;prurit pe traiectul
trunchiului venelor safene, intern sau extern.
Biletul 36
1.Tratamentul conservativ i chirurgical al herniilor: indicaii i
contraindicaii, etapele herniotomiei. Complicaiile iatrogene posibile n
timpul herniotomiei, profilaxia i metodele de corecie a acestora.
Tratamentul ortopedic const n utilizarea unor bandaje care se opun
exteriorizrii sacului herniar i a coninutului su. Exist 2 tipuri de bandaje: 1)
rigide; 2) moi. Bandajele rigide sunt utilizate numai pentru herniile inghinale.
Bandajele moi sunt indicate n herniile postoperatorii, cnd operaia de
herniotomie nu este nc indicat (timpul scurt de la supuraia esuturilor), iar
hernierea masiv incomodeaza mult bolnavul.
Operaia de hernie (herniotomie) prevede 3 timpi operatori:
1.punerea n eviden i izolarea sacului herniar de celelalte nveliuri, pn la
nivelul colului;deschiderea sacului, 2.tratarea coninutului (reintroducerea n
cavitatea abdominal, rezecie parial de epiplon, intestin strangulat i necrozat
.a.) i 3.rezecia sacului pn la nivelul inelului herniar; refacerea peretelui
abdominal printr-o tehnic care variaz n funcie de tipul herniei i n funcie de
starea peretelui abdominal i a esuturilor adiacente.
2.Hemoragia ulceroas: clasificarea, simptomatologia, metodele de
diagniosticare. Clasificarea activitii hemoragiei ulceroase dup Forrest.
Este cea mai grav i mai frecvent complicaie a ulcerului gastric i duodenal.
Clasificare : Gradul I hemoragie moderat (mic), deficitul volumului sngelui
circulant (VSC) nu depete 15-20%, poate trece neobservat de bolnav,
producnd astenie, paloarea tegumentelor i ameeli cu un caracter trector, iar
ulterior apare culoarea neagr a materiilor fecale; TA maxim (sistolic) nu coboar
sub 100mm Hg, pulsul 90-100 b/min., respiraia niel accelerat, numrul
eritrocitelor mai sus de 3.500.000, hematocritul mai mare de 35.

Gradul II hemoragie medie, volumul sngelui circulant (VSC) scade cu 30% 1000-1500 ml, bolnavul este inhibat, nu manifest interes ctre ceea ce se ntmpl
n jurul lui, acuz ameeli, slbire general, vjituri, se observ paloarea feei cu
trsturi ascuite, privire anxioas, transpiraii reci, uneori apar dureri epigastrice i
plenitudine gastric. TA sistolic oscileaz ntre 90-70 mmHg, pulsul pn la
120 b/min, numrul eritrocitelor ntre 3.500 2.500.000, hematocritul ntre 3525%; fr compensarea pierderilor de snge bolnavul poate supravieui, ns
persist dereglrile hemodinamice, metabolice, precum i dereglrile funciei
ficatului, renale, intestinale.
Gradul III - hemoragie grav. Scderea volumului sngelui circulant mai bine de
30% - peste 1500 ml. Bolnavii prezint dispnee, apoi colaps, cu pierderea
cunotinei. TA maxim sub 70 mm Hg, pulsul peste 120-140 b/min, filiform,
uneori inapreciabil (indiscifrabil). Toate acestea tulbur profund mecanismele
homeostazice i, dac nu se intervine rapid i energic, culmineaz cu ocul
hemoragic ireversibil.
DIAGNOSTICUL POZITIV al hemoragiei ulceroase se stabilete pe baza
antecedentelor bolnavului, a simptomatologiei clinice recente, a examenului
radiologic baritat, efectuat att dup hemoragie, ct i n plin hemoragie.
Fibrogastroduodenoscopia de urgen reprezinta singura posibilitate de depistare nu
numai a izvorului (cauzei) hemoragiei, dar i a gradului de activitate a
hemoragiei.
Clasificarea hemoragiilor ulceroase dup Forrest:
Stadiul Ia sngerare arterial n get;
Stadiul Ib sngerare lent, continu;
Stadiul IIa sngerarea este oprit tromb moale, flotant;
Stadiul IIb vas vizibil n craterul ulceros, hemoragie oprit;
Stadiul III ulcer fr semne de hemoragie, la figurnd n anamnez.
3.Leziunile traumatice ale pancreasului: etiologia, tabloul clinic,
diagnosticul, tratamentul.
Pancreasul poate fi lezat in timpul unor contuzii intense care strivesc organul de
coloana vertebralasau in cursul plagilor abdominale. Deasemenea leziunile pot
surveni in timpul interventiilor chirurgicale pt ulcer gastroduodenal penetrant si
afectiuni biliare.
Examenul clinic dureri cu caracter in bara, contractura musculara abdominala
superioara, in profunzime se poate palpa o formatiune epigastrica, sub tensiune,
uneori fluctuenta, datorita unui hematom al burse omentale.Deasemea febra,
varsaturi, leucocitoza.
Diagnosticul se pune pe baza cresterii amilazemiei, amilazuriei, shi a amilazelor
in lichidul de punctie abdominala.Ecografia marirea in volum a lojei

pancreaticesi aparitia a unor zone neomogene in perimetrul glandei ceea ce


sugereaza dezvoltarea unui hematom.Laparoscopia pune in evidenta leviunile de
peritoneu, prezenta unui hematom pancreatic; poate fi utilizata si ca metoda de
tratament: montarea drenajului intraperitoneal, aplicarea blocajelor cu novocaina.
Tatament : conservativ si chirurgical. Cel chirurgical consta in tratarea directa a
leziunilor, realizarea hemostazei, prevenirea necrozei si a infectiei.
4.Boala varicoas: etiopatogenie, factori predispozani i determinani.
Prin boala varicoasa (sau varice primare, varice esentiale) subintelegem o
venopatie cronica a venelor superficiale si a comunicantelor membrelor
inferioare, caracterizata prin dilatatii venoase permanente insotite de alterari
morfologice parietale.
BV este o afeciune polietiologic. Se tie c la declanarea BV contribuie un
complex de factori, care acioneaz unitar, predominnd de fiecere dat unul sau
mai muli dintre ei, ceia ce imprim bolii o individualitate deosebit. Complexul
etiologic al BV e constituit din dou grupe de factori:
a)Factori endogeni:
crini,sarcina,obezitatea,
b)Factori
antropologic (staiune biped),
exogeni:
anatomo-fiziologic,genetic,tipul
fizici (geografic, microclimat),
constituionalsexul,vrsta,factoriendo
sociali.

n apariia BV un rol foarte important l are factorul ereditar (pna la


70%), apoi insuficiena congenital a esutului conjunctiv, factorul
neuroumoral (perioada graviditii - 50%), momente toxicoinfecioase,
reacii imuno-alergice i altele.
n baza apariiei BV o mare importan are factorul hemodinamic si cel
trofic:
1.factorul hemodinamic
este reprezentat de hipertensiune
venoasa ortostatica, cea ce explica incidenta mai mare a bolii
varicoase la cei ce presteaza munci grele in ortostatism.
2.factorul trofic este determinat de o deficienta ereditara a
tesutului de sustinere din peretele venelor, explicind aparitia bolii
varicoase la membrii aceleiasi familii si asocierea la acelas bolnav
adesea a varicelor cu hernii, hemoroizi,varicocel.
Factori predispozanti modificarile congenitale sau secundare in
peretele venos, existenta fistulelor arterio-venoase nefunctionale,
dereglarile neuroendocrine, slabirea tonusului peretelui venos;
Factori determinanti factorii ce cauzeaza cresterea presiunii din venele
membrelor si agraveaza refluxul singelui venos : dificultatea de
reintoarcere sangvina din venele memb inferioare; refluxarea unei
cantitati de singe din sistemul profund in cel superficial; refluxul
sangvin din sistemul arterial in sistemul venos superficial prin
anastomoze arterio-venoase.
Biletul 37
1.Complicaiile herniilor. Strangularea elastic i stercoral.
Anatomia patologic a herniei strangulate.
Nereductibilitatea herniei este una din complicaiile destul de frecvente
n evoluarea ei clinic. Un capitol aparte al herniilor nereductibile l
constituie herniile nereductibile prin pierderea dreptului de domiciliu,
care se observ n regiunea ombilical i inghinal unde pot lua proporii
considerabile (hernii incoercibile).
Corpostaza se dezvolt n herniile cu coninutul cecului sau
sigmoidului. Spre deosebire de strangulare lipsesc durerile, starea
bolnavului este satisfctoare, peretele intestinului nu sufer de
ischemie. n cazurile naintate pot aprea greuri, uneori chiar vom,
persist meteorismul. Se cere un masaj prudent, clisme saline sau
uleioase, purgative.

Inflamaia herniei poate ncepe din tegumentele externe, din partea


sacului herniar sau din partea spaiului abdominal. Caracterul inflamaiei
este divers de la seros pn la supurativ putrid.
Dintre complicaiile mai rar ntlnite se cer menionate urmtoarele:
Tuberculoza herniar care, de regul, este secundar i se ntlnete mai
des la copii;
Traumatismul herniei care se isc de la o simpl contuzie a coninutului
herniar pn la ruptura organului cu consecinele respective;
Corpi strini ai herniei.
Strangularea herniei este cea mai sever complicaie posibil. Ea este
realizat prin constricia brutal, strns i permanent a unuia sau a mai
multor viscere n interiorul sacului herniar. Cele mai frecvente organe
strangulate sunt intestinul i epiploonul.
ANATOMIA PATOLOGIC A HERNIEI STRANGULATE
Sacul herniar este destins, congestionat, de culoare roie sau brun-vnt
n stadiul final. n marea majoritate a cazurilor conine un lichid de
culoare i aspect n funcie de vechimea strangulrii: la nceput limpede
citrin, mai trziu hematic ciocolatiu i n final puriform fecaloid.
Cel mai mult sufer ansa central (uneori i cea intermediar), pe locul II
se afl ansa aferent, urmat de ansa eferent.
Leziunile intestinului strangulat trec prin 3 stadii evolutive:
Stadiul de congestie. Ansa apare de culoare roie-nchis, destins cu
seroasa fr luciu; leziunea maxim este la piciorul ansei unde se
constat anul de strangulare determinat de inel i unde apar, deja,
cteva sufuziuni subseroase. Intestinul supraiacent intraabdominal este
nc integru. n acest stadiu leziunile sunt reversibile, i, dup nltirarea
agentului strangulant (incizia inelului herniar), infiltrarea mezoului cu
novocain 0,25 0,5% i aplicarea unei mee cu ser fiziologic cald pe
intestin constatm c ansa este viabil.
Stadiul de ischemie. Ansa este destins, negricioas, cu numeroase
sufuziuni hemoragice subseroase, cu peretele mult ngroat i cu false
membrane pe suprafaa sa, n sacul herniar lichid abundent, intens
hemoragic, septic. n acest stadiu, leziunile sunt definitive, ireversibile,
ntr-un mediu septic i impun rezecia ansei strangulate cu mezoul su i
extinderea rezeciei n direcia proximal (ansa supraiacent) la
deprtarea de 30-40 cm de la limita macroscopic a necrozei i 15-20 cm
spre ansa subiacent.

Stadiul de gangren i perforaie este ultimul, cu ansa de aspect brunnchis, foarte subire, cu zone de sfacel, plutind ntr-un lichid purulent
fecaloid.
Dup mecanismul strangulrii, deosebim:
n strangularea elastic compresia mezoului i a anselor intestinale are
loc spontan, brusc i din exterior. Fenomenul este asemntor cu cel n
ocluziile intestinale prin strangulare.
Strangularea stercoral are loc n herniile cu porile largi, de regul, la
btrni, suferinzi de constipaie. Masele fecale se acumuleaz n ansa
aferent i cea central provocnd coprostaza. La un moment dat
distingerea ansei aferente poate atinge dimensiuni enorme, fapt ce duce
la compresia i flexia ansei eferente cu includerea elementului de
strangulare elastic.
2.Tratamentul conservativ i chirurgical al hemoragiilor ulceroase.
Metodele de hemostaz endoscopic.
Tratamentul conservativ consta in repaus obligator in decubit dorsal,
alimentatia suprimata, unga cu gheata pe epigastru, aspiratia si intalatii
gastice cu sol.Natriu bicarbonat rece de la gheata, administrarea H-2
histaminoblocatori, tratament volemic: transfuzii sangvine izogrup,
glucoza, hemostatice (Vit K, calciu clorat).
Tratamentul chirurgical poate fi: imediat, de urgen cnd hemoragia
nu se oprete (Forrest Ia, Ib), precoce cnd hemoragia recidiveaz peste
2-3 zile sau exist un risc mare de repetare a hemoragiei i planificat (la
rece) cnd hemoragie este oprit definitiv.
3.Leziunile traumatice ale ficatului: etiologia, tabloul clinic,
diagnosticul, particularitile tratamentului chirurgical.
Leziunile traumatice ale ficatului sunt reprezentate de strivirea prin
compresiune, smulgerea prin decelare, leziuni directe produse de fracturi
costale si leziuni prin plagi penetrante.
Tabluol clinic este dominat de soc traumatic deosebit de grav ce se
intrica cu simptome de hemoragie interna. Explorarile paraclinice in
plan diagnostic sunt : ecografia, scintigrafia, tomografia computerizata,
laparascopia. Tratamentel este unul chirurgical: hemostaza si bilistaza,
excizia zonelor devitalizate, drenajul biliar, decompresiune temporara si
drenajul lojei hepatice.

4.Boala varicoas: diagnosticul, indicaiile i contraindicaiile


pentru tratamentul chirurgical. Flebectomia: variantele clasice.
Incidene intraoperatorii.
Prin boala varicoasa subintelegem o venopatie cronica a venelor
superficiale si a
comunicantelor
membrelor
inferioare,
caracterizata prin dilatatii venoase permanente insotite de alterari
morfologice parietale. Diagnosticul bolii varicoase in marea majoritate
de cazuri nu prezinta dificultati. Examinarea se efectuiaz minuios.
Inspecia i palparea permite de a stabili zonele vv subdermale afectate.
Se stabilete prezena hipertensiunii venoase, a edemului, ulcerelor
trofice.
Biletul 38
1.Hernia strangulat: tabloul clinic, tactica medico-chirurgical.
Complicaiile posibile la repunerea spontan i forat a herniei
strangulate. Repunerea fals.
In debut depistm 3 semne:
a) durere brusc, violent n regiunea herniei;
b) creterea rapid a volumului herniei si ncordarea tegumentelor;
c) ireductibilitatea fulgertoare a herniei.
Durerile la nceput pot fi simite i n alte regiuni ale corpului dar n
regiunea herniei sunt permanente. n debut durerile pot provoca ocul.
Odata cu dezvoltarea necrozei durerile pot diminua, provocnd iluzia
dezincarcerrii herniei.Dup dureri se instaleaz ocluzia intestinal, cu
stoparea gazelor i materiilor fecale, cu greturi i vrsturi la nceput
bilioase (reflexogene) mai trziu cu coninut intestinal i n sfrit
fecaloid.Dup 6-12 ore, starea general a bolnavului se altereaz,
tahicardia se accentuiaz, apar tulburri de ritm, alterarea rapid a strii
generale expresia feei suferind, limba uscat i saburat, respiraia
accelerat, superficial,presiunea arterial diminuat.
Tratament chirurgical printro incizie larga in regiunea zonei herniarecentrata pe masa tumorala strangulata cu punerea in evidenta a sacului
cu continutul sau; evidentierea inelului de strangulare de la nivelul
colului sacului si sectionarea acestuia; tratarea leziunilor viscerale cu
refacerea peretelui abdominal.
??????????????????????????????????

2.Stenoza ulceroasa piloroduodenal: clasificarea, simptomatologia,


metodele de examinare (endoscopice i radiologice). Diagnosticul
diferenial cu tumorile gastrice maligne.
Stenoza este rezultatul cicatrizrii ulcerului i se datorete n primul rnd
esutului de scleroz periulceroas, ireversibil, la care ca elemente
secundare se adaug edemul i spasmul.
Simptomatologia stenozei este dominat de vomismente; acestea sunt
acide, ru mirositoare, lipsite de bil, cu alimente nedigerate folosite cu
multe ore nainte. Bolnavul acuz distensie epigastric, care uneori
cuprinde mare parte din abdomen, imediat dup mese; apetitul este mult
diminuat i slbirea este accentuat i continu. Bolnavul prezint dureri
tardive, nocturne, rebele la oriice ngerare de alimente sau medicamente
i care se amelioreaz prin vomismente (spontane sau provocate). Printre
alte plngeri vom meniona pirozisul i eructaiile acide, uneori fetide.
Dup gradul de ngustare a zonei piloro-duodenal deosebim 3 faze a
stenozei: faza I (compensat), faza II (subcompensat), faza III
(decompensat).
3.Leziunile traumatice ale diafragmei: etiologia, particularitile
tabloului clinic, metode de diagnosticare i tratament.
Leziunile traumatice ale diafragmului , in functie de mecanismul de
producere se impart in leziuni inchise(rupturi), deschise(plagi) si
eventratie diafragmatica(traumatica).
Rupturile diafragmului
se produc in contuzii violente
toracoabdominale.Localizarea mai frecventa a rupturilor este de obicei la
nivelul hemidiafragmului sting.Deosebim 2 tipuri de rupturi: ruptura
cupolei care pot fi radiale, centrale, costale; dezinsertiile frenocostale
smulgerea insertiilor diafragmului pe ultimile coaste. Simptome :
dureri toracice accentuate la respiratie si la tuse si semne de insuficienta
cardio respiratorie. Examenul radiologic : se evidentiaza herniere de
organe viscerale hipertransparentein torace, atelectazia zonei pulmonare
adiacente, in caz de strangulare herniara pot aparea nivele hidroaerice.
Tratament chirurgical.
Plagile deschise ale diafragmului (prin arma de foc, arma alba,
accidente) ale loc unirea cav abdominale cu cea toracica.
Simptomatologia insotita de soc traumatic si hemoragie. Examenul
radiologic poate evidentia un pneumoperitoneu, hidropneumotorax,
pneumopericard, hernie diafragmatica. Tratamentul este chirurgical si de
urgenta.

4.Complicaiile varicelor primare ale extremitilor inferioare.


Ulcerul trofic: etiologia, simptomatologia, metodele de tratament.
Ruptura varicelor. Rupturile varicelor sunt interne i externe. Rupturile
externe apar dup contuzii de intensitate redus, care determin o
tromboz local. Uneori un asemenea tromb se poate rezorbi. Cnd
persist las o escar a peretelui varicelui i a tegumentelor. n
momentul detarii escarei se produce hemoragia. Rupturile interne
survin dup eforturi fizice mari n ortostatizm i se manifest constant
printr-o durere violent n molet, nsoit de sufuziuni sangvine locale.
Flebita superficial se ntlnete mai frecvent la varicoi dect flebita
superficial pe vene snstoase, deoarece BV ntrunete dou din verigile
principale ale trombogenezei: leziunea parietal i staza venoas. Ea se
poate localiza n oricare din segmentele SV superficial . Flebita
superficial e de obicei segmentar i e bine tolerat. Bolnavii acuz
dureri locale i impoten funcional de grade diferite.Vena se prezint
ca un cordon ngroat, dur, sensibil; uneori ghemul varicos trombozat
proemin accentuat, fiind bine fixat de tegumente i de planurile
profunde.
Ulcerul de gamba poate aparea spontan sau dupa traumatisme
minore, fiind mai frecvent localizat supramaleolar intern, acoperit cu
muguri de granulatie si adesea fara tendin de vindecare spontan.
Ulcerul poate transforma bolnavii n infirmi (Leriche). Apariia ulcerului
varicos e favorizat de ortostatizmul prelungit, de ortodinamizmul forat,
de lipsa igienei locale, de microtraumatisme, infecii, micoze, tulburri
trofice preexistente. Factorul etiologic determinant e insuficiena
venoas cronic. Tratamentu ulcerelor trofice are la baza restabilirea
fluxului venos prin intermediul interventiei chirurgicale la vene si
tratament activ local. Metode de tratament : 1.plastia ulcerului trofic in
caz de tratament conservativ neefectiv;
2.flebectomia dupa
tratamentul conservativ si epitelizarea deplina a ulcerului;
3.flebectomia
si
apoi
terapia
conservativa
a
ulcerelor
trofice;4.flebectomia dupa pregatirea conservativa
a
suprafetei
ulcerului
si
mai
tirziu auto-dermoplastia. 5.flebectomia si
autodermoplastia simultana.
Ulcerele varicoase pot fi unice sau multiple. Sediul tipic este
supramaleolar intern. Dimensiunile ulcerului pot varia de la un ulcer
punctiform pn la ulcerul policiclic, care poate nconjura gamba pe
toat treimea ei distal. Marginile ulcerului sunt dure, scleroase,
ngroate. La mecanizmul de extindere a ulcerului contribuie

microtrombozele marginale i infecia, care i imprim totodat i


caracterul cronic.
Tromboza periferic se ntlnete relativ frecvent. De regul tromboza
periferic apare n venele mici ale regiunii maleolare interne. Ceva mai
rar poate s apar n partea posterioar a gambei.
Biletul 39
1.Formele atipice de strangulare: hernie de tip Richter, Littre,
Maydl, Brock. Particularitile morfopatologice i clinice.
1)Hernia de tip Richter sau strangulare laterala este consecinta
constrictiei unei parti de intestin, la nivelul marginii libere intro mica
hernie cu coletul strimt.Complica hernia femurala si hernia inghinala
oblica externa.Caracteristica este dificultatea de diagnostic, pastrarea
tranzitului intestinalsi evolutia rapida a portiunii pensate a peretelui
intestinal spre facelare.Termininduse uneori prin perforatie si flegmon
piostercoral.
2)Hernia Maydl sau strangularea retrograda prezenta a doua anse
intestinala in sacul hernian si o a treia intraabdominala si printrun inel
care comprima doua picioare din ansa.se intilneste in hernia inghinala
oblica externa.
3)Hernia Brock (pseudostrangulare) in multe afeciuni chirurgicale ale
abdomenului n forma sa acut (ulcerul perforativ i perforaia
cancerului gastric, colecistita i pancreatita acut, apendicita acut,
ocluzia intestinal, perforaia intestinului) exudatul inflamatoriu
nimerete n sacul herniar i provoac inflamaia lui secundar. n acest
caz hernia devine ireductibil, se mrete n volum, apar durerile i alte
semne ale inflamaiei locale asemntoare cu cele din strangulare.
4) Hernia Littr cnd are loc strangularea diverticulului Meckel.
Particularitile sunt aceleiai ca i n hernia Richter.
2.Diagnosticul diferenial dintre hemoragiile digestive superioare
ulceroase i neulceroase (gastrita eroziv, tumorile gastrice, hernia
hiatal, hipertensiunea portal, hemoragia pulmonar, sindromul
Mallory-Weiss etc).
Leziunile traumatice ale stomacului: etiologia, particularitile tabloului
clinic, metode de diagnosticare i tratament.
Stomacul se poate rupe in urma urma unui traumatism puternic, contuzii,
al unor plagi.Leziunea poate determina un simplu hematom intramural, o

rupture parietala incomplete respectind obisnuit mucoasa sau o rupture


completa.
Clinic : dureri in epigastru si rar o aparare musculara atunci cind sunt
asociate rupturi ale fibrelor muschilor drepti abdominali sau hematoame
gastrice intramurale intinse.Uneori o hematemeza moderata.
Examenul radiologic cu substanta de contrast solubila evidentiaza fuga
acestora in peritoneu.Introducerea in lumenul gastric a unei solutii de
albastru de metilen poate usura depistarea intraoperatorie a leziunilor.
Tratamentul consta in sutura simpla sau excizia-sutura in doua straturi;in
plagile de mare intinderese poate recurge la rezectia gastrica cu
anastomoza gastroduodenala sau gastrojejunala.
3.Tromboflebita acut a venelor superficiale ale extremitilor
inferioare: etiologia, simptomatologia, diagnosticul, metodele de
tratament.
Inflamatia peretelui venos, insotita de formarea unui cheag solid si
compact intr-un segment venos, ce poate obtura total sau partial lumenul
vasului. In declansarea procesului de tromboza intervin trei factori:
leziunea parietala produsa de un traumatism accidendal sau operator al
peretelui venos, de prezenta unui cateter; staza venoasa favorizeaza
concentrarea locala a enzimelor active ale coagularii si marginatia si
conglutinarea trombocitelor; modificarile biochimice ale singelui se
refera la starea de hipercoagulabilitate tranzitorie postoperatorie, prin
cresterea fibrinogenului total plasmatic si hiperplachetoza proprie in
anumite boli.
Clinic : dureri la nivelul unei vene trombozate superficiale, care se
intensifica in timpul mersului sau la efort fizic.La inspectie cordon
sensibil la palpare, tegumentele reprezinta un eritem intens si edem.Rar
febra si frisoane.
Tratament medical- anticoagulante, imbunatatirea calitatii sang( Acid
salicilic,
Trental,Troxevazina,
Indometacina,
Reopirin)si
desensibilizante(Diazolin, Dimedrol), unguente local Heparina.Bandaje
elastice.
Tratament chirurgical se face atunci cind procesul inflamator se
raspindeste pe vena superficiala a coapsei.Procedeul TredelenburgTroianov.

Biletul 40
1.Metodele de examinare a glandei mamare: clinice, radiologice,
termo-ecografice, morfologice, ultrasonografice etc.
Inspectia sinului : simetria sinului, aspectul mamelonului, aspectul
tegumentelor, pielii.
Palparea sinului in ortostatism si culcata in pozitie relaxata.Sinul se
imparte in doua linii : una verticala perpendiculara pe linia orizontala
prin mamelon.Palparea incepe cu mamela sanatoasa.Palparea se
efectueaza in felul urm : palma examinatorului apasa usor pe torace,
comprimind parenchimul si evidentiind procesul tomoral.Manevra
Valpeau : comprimarea lobulilor glandulari pe planul toracic cu fata
palmara a degetelor prin miscari rotative.Manevra Tillaux consta in
blocarea miscarii de adductie a bratului cu antebratul flexat sub 90gr ;
examinatorul cu o mina blocheaza adductia , cu alta mobilizeaza
tumoarea vertical si transversal, precizind gradul de flexare a ei fata de
muchiul pectoral. Se precizeaza forma tumorii, localizarea, consistenta,
mobilitatea.
Mamografia examen radiologic care ne indica prezenta in interiorul
glandei a unor condensari stelate, ingrosarea pielii, retractia
mamelonului.
Galactografia vizualizeaza canalele galactofere prin injectarea in
lumenul lora substantei de contrast.
Termografia explorarea grafica a temperaturii regiunii mamare cu
ajutorul razelor infrarosii emise de piele.
Ecografia- metoda neinvaziva.In cazul sinilor normali se obtin imagini
uniforme. Formatiunile chistice au imagini hipodense, inconjurate de
tesut mai dens.Tumorile maligne prezinta imaginihiperdense care dau
con de umbra posterioara.
Biopsia realizata prin punctia tesutului tumoral sau biopsia
chirurgicala. Se excizeaza cel putin 1 cm de tsesut in jurul tumorii pt
examen histologic. La fel se practica excizia ganglionilor axilari pt
examen histologic.
2.Penetraia
i
malignizarea
ulcerului
gastroduodenal:
particularitile tabloului clinic, metodele de diagnosticare, indicaii
ctre operaie, tratamentul chirurgical.
Penetratie patrunderea ulcerului dincolo de limitele peretelui stomacal
sau duodenal, in organele si tesuturile adiacente.Ulcerul gastric de cele
mai dese ori penetreaz n omentul mic, corpul pancreasului, ficat,

colonul transvers, mezocolon i rareori n splin sau diafragm.Ulcerul


duodenal, ca regul, penetreaz n capul pancreasului, ligamentul hepatoduodenal, mai rar n vezica biliar sau n cile biliare externe cu formarea
unei fistule biliodigestive interne.
Din punct de vedere a evolurii clinice ulcerele penetrante se manifest
printr-un sindrom dureros insistent i aproape permanent. n penetrarea n
pancreas (cea mai frecvent) durerile iradieaz n spate, la dreapta T12
(simptomul lui Boas) sau n form de centur. Sunt foarte caracteristice
durerile nocturne. O alt particularitate a ulcerelor penetrante este
disponibilitatea lor nalt ctre hemoragie. Periodic poate avea loc
formarea infiltratului (plastronului) n jurul ulcerului penetrant cu elevarea
temperaturii corpului, accelerarea VSH, creterea numrului de
leucocite, acutizarea durerilor. Uneori e posibil palparea plastronului n
epigastru.
Radiologic se deceleaza o nisa profunda cu marginile dure si caloase,
mobilitatea redusa a zonei interesate si absenta unei dinamici remarcabile
in urma tratamentului aplicat.
Endoscopic ulcerul penetrant se prezinta de forma rotunda, cu fundul
adinc si margini abrupte.
Se practica rezectia gastrica 2/3.
Malignizarea survine mai frecvent in ulcere caloase, cu o vechime de
mai multi ani si la virstnici. Se constanta agravarea evolutiei bolii,
indifferent de tratament. Durerile i pierd violena, dar devin permanente,
inclusiv n timp de noapte. Apare inapetena, slbirea bolnavului, crete
anemia, se deregleaz starea general. Foarte important este apariia
repulsiei (aversiunii) fa de carne pe fondul diminurii HCl liber, apariia
acidului lactic cu aciditatea total pstrat, precum i a hemoragiei
microscopice (reacia Adler-Greghersen pozitiv). Diagnosticul este
definitivat prin intermediul fibrogastroscopiei (FEGDS) cu biopsia
esutului din nia ulcerului. La primele suspiciuni de malignizare bolnavul
este supus unei operaii radicale cu examen histologic intraoperator.
3.Leziunile traumatice ale pancreasului: etiologia, tabloul clinic,
diagnosticul, particularitile tratamentului chirurgical. Profilaxia
pancreatitei postraumatice.
Pancreasul poate fi lezat in timpul unor contuzii intense care strivesc
organul de coloana vertebralasau in cursul plagilor abdominale.

Deasemenea leziunile pot surveni in timpul interventiilor chirurgicale pt


ulcer gastroduodenal penetrant si afectiuni biliare.
Examenul clinic dureri cu caracter in bara, contractura musculara
abdominala superioara, in profunzime se poate palpa o formatiune
epigastrica, sub tensiune, uneori fluctuenta, datorita unui hematom al
burse omentale.Deasemea febra, varsaturi, leucocitoza.
Diagnosticul se pune pe baza cresterii amilazemiei, amilazuriei, shi a
amilazelor in lichidul de punctie abdominala.Ecografia marirea in
volum a lojei pancreaticesi aparitia a unor zone neomogene in perimetrul
glandei ceea ce sugereaza dezvoltarea unui hematom.Laparoscopia pune
in evidenta leviunile de peritoneu, prezenta unui hematom pancreatic;
poate fi utilizata si ca metoda de tratament: montarea drenajului
intraperitoneal, aplicarea blocajelor cu novocaina.
Tatament : conservativ si chirurgical. Cel chirurgical consta in tratarea
directa a leziunilor, realizarea hemostazei, prevenirea necrozei si a
infectiei.
4.Sindromul posttromboflebitic: etiologie, tabloul clinic, metodele de
diagnosticare, tratamentul conservativ, indicaii i contraindicaii
pentru tratamentul operator, metodele de intervenii chirurgicale.
Sindromul posttomboflebitic reprezinta totalitatea manifestarilor
patologice care survin la un interval variabil de timp, dupa o tromboza
venoasa profunda a membrelor inferioare.
Tabloul clinic : Tulburri funcionale : sunt la nceput uoare (oboseal,
senzaie de greutate, sau parestezii n molet dup ortostatism prelungit),
pot fi deosebit de accentuate n stadiile avansate (crampe musculare,
dureri nevritice, sau dureri cauzalgice nocturne).
Semne locale : Edemul apare in regiunea labei piciorului, iar mai tardiv
si a gambei. Peste noapte edemul, ca regula dispare. Edemul este
manifestarea cea mai precoce i cea mai comun, apare mai nti distal i
n al doilea rnd moale, depresibil.
Diagnosticul se recunoaste prin antecendente si prezenta
simptomelor.Se confirma prin probele functionale Delbe-Perthes si
Pratt-I care atesta tulburari de tranzit prin venele profunde.
Flebomanometria - remarc indici crescui de presiune sistolic i
diastolic, lipsa unei dinamici evidente n mrimile gradientului sistolic
la nceputul i sftitul
efortului fizic, revenirea rapid a presiunii la normal.

Cea mai informativ metod rmne flebografia dinamic.


Recanalizarea venelor profunde se manifest prin contururi neregulate.
Tot aici se constat refluxul venos al substanei de contrast din venele
profunde, prin venele comunicante, spre cele superficiale, precum i
evacuarea lent a substanei de contrast la eforturi fizice.
Suspiciunea de tormboz a venei femurale sau a celei iliace necesit
executarea flebografiei intravenoase proximale. Dac substana de
contrast a inundat vena femural poate fi presupus insufuciena
aparatului ei valvular. Lipsa de contrast n venele iliace este dovada
obliterrii lor, de obicei aici fiind detectate i vene colaterale
dilatate, prin care se realizeaz refluxul sanguin din extremitatea lezat.
Tratament terapeutic : Purtarea bandajelor elastica, prescrierea
diureticelor (furosemid, hipotiazid, triampur), Pt tratamentul ulcerelor se
vor aplica local antiseptice si antibiotice cu spectru larg de actiune,
enzime proteolitice.
Tratamentul chirurgical :Strduina de a restabili aparatul valvular
distrus al venei recanalizate i de a lichida tulburrile hemidinamice
avansate din membrul afectat a servit drept imbold pentru
crearea unor valvule artificiale intra i extravasculare.
Dintre metodele existente merit atenie operaia propus pentru crearea
unei valvule extravasculare pe vena poplitee (propus de Psathakis).
operaia de untare ncruciat suprapubian cu autoven, asegmentului
safeno-femural propus de Palma. operaia de untare a
segmentului obliterat cu transplant autovenos, rezecia safenei afectate i
nlocuirea ei.