Biletul 1

Anatomia i topografia unghiului ileocecal. Variantele posibile de localizare a apendicelui

vermicular.
Complicaiile herniilor. Strangularea elastic i stercoral. Anatomia patologic a herniei
strangulate.
Stenoza ulceroasa piloroduodenal: clasificarea, simptomatologia, metodele de examinare
(endoscopice i radiologice). Diagnosticul diferenial cu tumorile gastrice maligne.
Leziunile traumatice ale ficatului: etiologia, tabloul clinic, diagnosticul, metode de hemostaz
intraoperatorie.

1.
2.
3.
4.

RASPUNSUL:

Apendicele vermicular face parte din compartimentul segmentului ileocecal care, pe lng
acesta, mai include poriunea terminal a ileonului, cecul i valvula ileocecal (Bauhin).
Este constituit din aceleai straturi ca i intestinul i dispune de: mucoas, submucoas,
musculoas (straturile longitudinal i circular) i seroas. n submucoas se ntlnesc n abunden
aglomerri limfoide (foliculi i vase limfatice), fapt pentru care a fost supranumit amigdala
abdominal. Situat intraperitoneal posed un mezou propriu n care se gsete esut celuloadipos, vase i nervi. Artera apendicular este ramur a a. ileocolic; sngele venos reflueaz
prin intermediul venelor apendiculare, ileocolic i mezenteric superioar n trunchiul v.porte.
Inervaia este asigurat de ctre plexul mezenteric superior i cel celiac (inervaie simpatic)
precum i de filetele nervoase vagale (inervaie parasimpatic).
Apendicele vermicular se desprinde din peretele dorso-median al cecului, pe locul de
jonciune a celor 3 bandelete de muchi longitudinali, avnd forma unui cilindru cu lungimea de 6-12
cm. Lumenul apendicelui are un diametru de 6-8 mm i comunic n mod normal cu cavitatea
cecului n care se dreneaz ntreaga cantitate de mucus secretat de numeroasele glande care
alctuiesc peretele mucoasei apendiculare, ct i coninutul ntmpltor de materii fecale ptrunse n
lumenul apendicelui n timpul undelor antiperistaltice ale cecului.
Situat n fosa iliac dreapt poate avea diverse poziii dup cum urmeaz:
Descendent 40-50%, dintre care n 15 la sut cazuri poate fi localizat n bazin (poziie
pelvian);
Lateral 25 %;
Medial 17-20 %;
Ascendent 13 %;
Retrocecal 2-5 %.
1

SITUS INVERSUS apendicile situat in partea stinga(oglinda)

COMPLICAII

Nereductibilitatea herniei este una din complicaiile destul de frecvente n evoluarea

ei clinic. Un capitol aparte al herniilor nereductibile l constituie herniile nereductibile prin
pierderea dreptului de domiciliu, care se observ n regiunea ombilical i inghinal unde pot lua
proporii considerabile (hernii incoercibile).
Corpostaza se dezvolt n herniile cu coninutul cecului sau
sigmoidului. Spre deosebire de strangulare lipsesc durerile, starea bolnavului este satisfctoare,
peretele intestinului nu sufer de ischemie. n cazurile naintate pot aprea greuri, uneori chiar

vom, persist meteorismul. Se cere un masaj prudent, clisme saline sau uleioase, purgative.
Inflamaia herniei poate ncepe din tegumentele externe, din partea
sacului herniar sau din partea spaiului abdominal. Caracterul inflamaiei este divers de la seros
pn la supurativ putrid.
Dintre complicaiile mai rar ntlnite se cer menionate urmtoarele:
Tuberculoza herniar care, de regul, este secundar i se ntlnete mai des la
copii;
Traumatismul herniei care se isc de la o simpl contuzie a coninutului herniar pn
la ruptura organului cu consecinele respective;
Corpi strini ai herniei.
Strangularea herniei este cea mai sever complicaie posibil. Ea este
realizat prin constricia brutal, strns i permanent a unuia sau a mai multor viscere n
interiorul sacului herniar. Cele mai frecvente organe strangulate sunt intestinul i epiploonul.
# Dup mecanismul strangulrii, deosebim:
1. strangulare elastic;
2. strangulare stercoral.
n strangularea elastic compresia mezoului i a anselor intestinale are loc
spontan, brusc i din exterior. Fenomenul este asemntor cu cel n ocluziile intestinale prin
strangulare.
Strangularea stercoral are loc n herniile cu porile largi, de regul, la btrni,
suferinzi de constipaie. Masele fecale se acumuleaz n ansa aferent i cea central provocnd
coprostaza. La un moment dat distingerea ansei aferente poate atinge dimensiuni enorme, fapt ce
duce la compresia i flexia ansei eferente cu includerea elementului de strangulare elastic. Cu
alte cuvinte pe fondul coprostazei se include i mecanismul strangulrii elastice, de aceea mai des
are loc strangularea mixt dect strangularea stercoral pur.

ANATOMIA PATOLOGIC A HERNIEI STRANGULATE

Leziunile determinate de strangulare intereseaz sacul herniei, coninutul sacului
herniar i, adeseori, i continuarea cranial intraabdominal a organului strangulat n sac, care cel
mai frecvent este intestinul.
Sacul herniar este destins, congestionat, de culoare roie sau brun-vnt n stadiul
final. n marea majoritate a cazurilor conine un lichid de culoare i aspect n funcie de vechimea
strangulrii: la nceput limpede citrin, mai trziu hematic ciocolatiu i n final puriform
fecaloid.
Leziunile viscerelor din sacul herniar evolueaz n raport direct cu intensitatea
strangulrii i cu vechimea ei. n intestinul subire strangulat deosebim urmtoarele segmente:
1. ansa intestinal central, situat n sacul herniar mai jos de locul strangulat;
2. ansa aferent din cavitatea abdominal, supraiacent strangulrii;
3. ansa eferent tot din cavitatea abdominal, subiacent strangulrii;
4. ansa intermediar, de asemenea situat n cavitatea abdominal (poate s lipseasc).
Cel mai mult sufer ansa central (uneori i cea intermediar), pe locul II se afl
ansa aferent, urmat de ansa eferent.

3 STENOZA

ULCEROAS

Stenoza este rezultatul cicatrizrii ulcerului i se datorete n primul rnd esutului

de scleroz periulceroas, ireversibil, la care ca elemente secundare se adaug edemul i
spasmul. Se ntlnete la 10% din pacienii cu ulcer duodenal. Cele mai frecvente sunt stenozele
pilorobulbare care, n dependen de situarea procesului ulceros, pot fi de 4 tipuri:
a) stenoza antropiloric, consecin a sclerozrii unui ulcer prepiloric (Johnson-III);
b) stenoza bulbului duodenal;
c) stenoza piloric;
d) stenoza mediobulbar i postbulbar.
Foarte rar se poate dezvolta stenoza mediogastric determinat de cicatrizarea unui
ulcer a unghiului gastric (Johnson-I). n aceste cazuri stomacul are aspect de clepsidr cu
doua pungi: una superioar i una inferioar. Clinic vrsturile apar precoce, dup ingestia de
alimente, din punga superioar. Pot fi i vrsturi n doi timpi, din punga inferioar. Un alt semn
caracteristic const n faptul c la spltura gastric se exteriorizeaz mai puin lichid dect se
introduce.
Simptomatologia stenozei este dominat de vomismente; acestea sunt acide, ru
mirositoare, lipsite de bil, cu alimente nedigerate folosite cu multe ore nainte. Bolnavul acuz
distensie epigastric, care uneori cuprinde mare parte din abdomen, imediat dup mese; apetitul
este mult diminuat i slbirea este accentuat i continu. Bolnavul prezint dureri tardive,
nocturne, rebele la oriice ngerare de alimente sau medicamente i care se amelioreaz prin
vomismente (spontane sau provocate). Printre alte plngeri vom meniona pirozisul i eructaiile
acide, uneori fetide.
Examenul obiectiv evideniaz un bolnav emaciat, cu semne de denutriie i
deshidratare; punga gastric se reliefeaz uneori sub peretele abdominal i prezint contracii
vii peristaltice (semnul Kussmaul). n cazurile avansate de stenoz duodenal, stomacul
devine inert i la palpare se aude clapotajul gastric, care are valoare de semn patognomonic
numai cnd apare dimineaa pe nemncate i este prezent subombilical, uneori pn sub crestele
iliace.
Dup gradul de ngustare a zonei piloro-duodenal deosebim 3 faze a stenozei: faza I
(compensat), faza II (subcompensat), faza III (decompensat).
n faza I numit faza organo-funcional starea general este puin dereglat, starea de
nutriie este satisfctoare. Se face simit distensia epigastric, vrsturile poarta un caracter
epizodic cu tendin spre creterea volumului lor. Dup vom bolnavul simte o uurare, ns peste
1-3 zile revine pepleia gastric. Aspiraia gastric conine 200-500ml suc gastric cu urme de
alimente nengerate. Aplicarea aspiraiilor permanente cu splturi de stomac amelioreaz situaia,
ns stenoza nu dispare i la ncetarea lor dereglrile descrise mai sus revin cu o intensitate mai mare.
Faza a II (subcompensat) a stenozei se recunoate prin sentimentul unei greuti permanente n
epigastru i repleii gastrice asociate deseori cu dureri i eructaii. Voma se repet de cteva ori pe
zi n volum de mai bine de 500ml cu coninut gastric amestecat cu resturi alimentare ngerate cu 12 ore mai nainte sau chiar n ajun, dar fr semne de fermentaie putrid. Aspiraia efectuat
dimineaa dimineaa la dejun obine mult peste 100ml coninut gastric, valorile normale,
variind ntre 20-30ml.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL se va face n primul rnd cu stenozele pilorice de

origine neoplazic, care se caracterizeaz printr-o anamnez scurt, la bolnavii de vrst naintat,
care putem palpa tumoarea, ficatul
mrit
din
cauza metastazelor sau ganglionii
supraclaviculari din stnga (semnul Virchov-Troisier). Examenul radiologic sau
endoscopic (cu biopsie) definitiveaz diagnosticul.
ngustarea canalului piloric mai este posibil n cazuri de compresie extern (cancerul
capului pancreasului), tuberculoz sau lues gastric.

4 ETIOPATOGENIE SI CLASIFICARE
Circumstantele producerii traumatismelor hepatice vin s confirme strnsa legtur cu viata
modern, pe primul loc aflndu-se agresiunile (40%), urmate de accidente rutiere (34%), apoi de
accidente de munc, accidente casnice si autoagresiuni.
Contuziile hepatice se pot produce prin actiunea direct a agentului vulnerant asupra
hipocondrului drept, dar si prin contralovitur. Etiologia cea mai frecvent apartine accidentelor
rutiere si mai rar agresiunilor sau accidentelor de munc.
Mecanismul traumatismelor hepatice prin accidente de circulatie este complex : fie direct contactul cu volanul, tabloul de bord, scaun, fie indirect - prin decelerare brutal, cu cresterea
aparent a greuttii - ficatul putnd ajunge de la 1,7 kg n repaus la 19 kg pentru o vitez de 40 km/h
si la 47 kg pentru 100 km/h, fiind astfel proiectat prin inertie pe peretii corpului si aprnd fisura sau
ruptura lui, concomitent cu lezarea pediculilor sau a ligamentelor de sustinere.
Un tablou lezional special apare n cadrul sindromului centurii de sigurant, prin nsumarea
leziunilor de la punctele de contact ale hamurilor cu trunchiul, cu leziunile produse prin lovirea
viscerelor abdominale de peretele abdominal solidarizat de scaun prin centur. Aceast combinatie de
factori poate determina contuzii hepatice, dar totodat si dezinsertii ale mezenterului, contuzii
splenice sau chiar rupturi diafragmatice.
Clasificare
Pentru a putea aprecia prognosticul si a compara experienta si rezultatele n ngrijirea
traumatismelor hepatice, este necesar compararea categoriilor de pacienti cu leziuni
anatomopatologice asemntoare. n acest scop s-au propus mai multe clasificri, dar cea care la ora
actual este acceptat aproape unanim pe glob este Scala de Severitate Lezional a Ficatului
dezvoltat de Moore (Denver General Hospital) si colaboratorii, pe baze anatomice si pornind de la
examinarea preoperatorie computer tomografica, beneficiul imediat fiind posibilitatea de a opta
pentru un trarament conservator, non-operator.
Scala de Severitate Lezional a Ficatului descris de Moore, precum i Indicele Traumatic
Abdominal (ATI = Abdominal Trauma Index) sunt scoruri care pot fi folosite pentru a evalua
gravitatea leziunii traumatice hepatice respectiv abdominale la pacienii cu plgi penetrante
abdominale njunghiate, mpucate sau de alt natur traumatic
Indicele Traumatic Abdominal este un scor ce evalueaz din punct de vedere al leziunilor
traumatice 14 organe. Fiecrui organ i corespunde un factor de risc propriu notat de la 1 la 5 i o scal
propie de gravitate a leziunilor traumatice de la gradul 1 la gradul 5.
n cazul ficatului, organ cu factor de risc 4, ncadrarea leziunilor traumatice pe grade de la 1 la
5 se face pe baza Scalei de Severitate Lezional a Ficatului, precum n tabelul urmtor.
GRADELE LEZIUNII
GRADUL I Hematom subcapsular <10%
Fisur parenchimal < 1 cm adncime
GRADUL II Hematom subcapsular 10-50%,
intraparenchimatos < 10 cm
Ruptur de parenchim de 1-3 cm adncime
GRADUL III Hematom subcapsular > 50% sau
intraparenchimatos > 10 cm sau expansiv
Ruptur de parenchim > 3 cm
GRADUL IV Distrugere 25-75% dintr-un lob hepatic sau a 1-3 segmente

Couinaud dintr-un singur lob hepatic

GRADUL V Distrugere extensiv > 75% dintr-un lob sau > 3 segmente
Couinaud ale unui singur lob
Lezarea venelor suprahepatice sau a
venei cave retrohepatice
DIAGNOSTIC
Evaluarea primar a tuturor pacienilor traumatizai cu suspiciune de leziune hepatica trebuie
s fie bine organizat i s se desfoare metodic. Evaluarea primar urmeaz abordarea sistematic
propus de Colegiul American al Chirurgilor care a stabilit un protocol pentru aceste situaii
concretizat n algoritmul Advanced Trauma and Life Support (ATLS) Suportul Vital Avansat n
Traume. Ea va trebui s precizeze ct mai repede starea funcional a principalelor aparate i sisteme
ale pacientului si nu trebuie s ntrzie primele msuri de resuscitare, chiar dac diagnosticul este
neclar. Evaluarea primar i msurile de resuscitare att n cazul contuziilor abdominale ct i al
traumatismelor abdominale penetrante se desfoar concomitent, pe urmtoarele direcii: asigurarea
permeabilitii cilor aeriene a respiratiei sau ventilatiei; evaluare cardiovascul i controlul
hemoragiilor; evaluarea neurologic; expunerea complet a pacientului.
Evaluarea secundar etap cunoscut ca evaluarea bolnavului din cap pn n picioare si
presupune identificarea tuturor leziunilor, a leziunilor nsoite de tulburri fiziologice minore i a
leziunilor care nu au risc vital. Evaluarea abdomenului are loc n cadrul acestei etape, scopul principal
fiind decelarea prezenei sau absenei leziunilor traumatice care impun laparotomia (existena
peritonitei sau a hemoperitoneului) i mai puin diagnosticul precis al organelor lezate. La finalul
evalurii secundare, echipa multidisciplinar stabilete complexitatea traumatismului (politraumatism
sau traumatism abdominal izolat), ierarhizeaz leziunile i asigur tratamentul acestora n sala de
operaie sau n unitatea de terapie intensiv, dup cum este cazul.
Diagnosticul leziunilor hepatice ridic multiple probleme n functie de existenta sau nu a
leziunilor viscerale asociate, sau a socului traumatic.
Anamneza poate releva date importante privitoare la circumstantele si mecanismul de
producere al traumatismului insa examenul clinic obiectiv rmne "piatra de temelie" n diagnosticul
traumatismelor abdominale cu leziuni hepatice. Totusi, examenul fizic singur va lsa nedetectate pn
la 25% din cazurile cu leziuni importante intraabdominale, aceasta n timp ce pentru pacienii cu starea
de contien alterat, indiferent de motiv, procentul poate crete pn la 50 %.
Examenul obiectiv poate revela unul dintre cele dou mari sindroame care caracterizeaz
clinica traumatismelor abdominale, hemoragia intraperitoneal si iritatia peritoneal (prin amestecul
bil - snge sau prin leziuni asociate ale tubului digestiv).
Astfel, hemoragia intraperitoneal prin leziune hepatica poate fi suspicionat la un bolnav
palid, hipotensiv, tahicardic, cu transpiratii reci, agitat, cu un abdomen destins nu ntotdeauna dureros,
cu mrci traumatice - echimoze, escoriatii, sugestive fiind cele situate n hipocondrul drept sau la
nivelul rebordului costal drept). Tendinta la colaps sau cresterea initial a tensiunii arteriale dup
administrarea de substituenti volemici, pentru ca dup scurt timp s revin la valorile initiale, sunt
argumente n sprijinul diagnosticului de hemoragie intraperitoneal. La confirmarea diagnosticului
pot contribui:
- tuseul rectal sau vaginal care evidentiaz un Douglas bombat (plin cu snge);
- existenta unor fracturi ale rebordului costal drept, posibil cauza de leziuni hepatice ;
- aparitia icterului tegumentar (triada descris de Finsterer n traumatismele hepatice:
bradicardie paradoxal la un bolnav hipotensiv si icteric) ;
- aparitia la un timp dup traumatism a hemobiliei, respectiv a hematemezei sau melenei dup
o durere colicativ nsotit n general de icter (triada descris de Sandblom).
Dac n cazul bolnavului relativ echilibrat hemodinamic se mai pune problema confirmrii
prin examene paraclinice a diagnosticului de hemoperitoneu, la cei deja aflati n soc hipovolemic,
interventia chirurgical se impune de urgent.
Tratamentul chirurgical
Calea de abord preferata la pacientii traumatizati este celiotomia mediana care poate permite
ulterior transformarea in sternotomie sau toracofrenolaparotomie in vederea expunerii atriului drept,

venei cave inferioare, venelor hepatice. In functie de aspectul intraoperator se va opta pentru diferite
tehnici chirurgicale. Evident, hemostaza este obiectivul primordial si imediat al interventiei,
prognosticul imediat al pacientului fiind in stransa legatura cu posibilitatea indeplinirii acestui
deziderat.
Primul lucru recomandabil de fcut este aplicarea de patru cmpuri moi n cele patru cadrane,
n scop hemostatic, tamponament ajutat eventual si de compresia fcut de minile chirurgului. Odat
echilibrul hemodinamic restabilit cele dou cmpuri din cadranele inferioare se scot si se face
hemostaz iar dac exist si leziuni intestinale acestea se rezolv temporar, fie prin aplicarea unor
clampe, fie printr-un surjet rapid. Apoi se scoate cmpul din cadranul superior stng si se evalueaz o
eventual leziune de splin, caz n care fie se face splenectomie, fie se clampeaz hilul splinei
temporar cu un clamp vascular pentru a reduce sngerarea. n final se scoate cmpul din cadranul
superior drept si se evalueaz leziunea hepatic.
n leziunile de gradul I si II (dup Moore), de obicei n acest moment sngerarea este oprit.
n leziunile de gradul I se pot aplica agenti hemostatici locali ca trombina lichid sau preparate de
colagen( Tachocomb, Surgicel, Tissu-col ). Leziunile de gradul II nu sunt nsotite de obicei de
sngerri mai mari de 500 ml, si rareori sngerarea mai e activ la laparotomie. Rareori sunt necesare
suturi - hepatorafie, pentru hemostaz, de obicei fiind suficient electrocoagularea sau aplicarea de
agenti trombostatici locali si drenajul de vecintate.
Leziunile hepatice de grad superior, n care si sngerarea este mult mai mare, au nevoie de un
tratament chirurgical mult mai complex.
n cazul n care sngerarea din ficat este abundent si persistent (aprox. 1000 ml pentru
leziunile de grad III, pn n 2500 ml pentru leziunile de grad IV, si pn la exanguinare pentru
leziunile de grad V), primul lucru care trebuie fcut este clamparea pediculului hepatic (pentru 20 30 minute), manevra descris de Pringle. Dac manevra Pringle controleaz hemoragia, urmeaz
realizarea hemo- si biliostazei prin ligaturi directe, aplicarea de hemoclip-uri (agrafe din titan sau
chiar materiale greu resorbabile - Dexon cu Maxon), sau sutur hemostatic cu fire n "X" de material
neresorbabil (Prolene 2-0), debridarea zonelor de parenchim hepatic devitalizat si drenajul local,
asociat sau nu, cu drenajul cilor biliare.
In plagile impuscate, centrale transfixiante pentru controlul hemoragiei se poate utiliza:
- mesarea traiectului
- tamponamentul traiectului cu o sond cu balon care realizeaza hemostaza prin umflarea balonului.
Debridarea tesuturilor devitalizate este, de regul, o hepatectomie atipic, care ncearc s
conserve ct mai mult tesut nobil. Hepatectomiile reglate se practic actualmente ntr-un proces
restrns de cazuri (2-4%). Operatiile se ncheie de regul cu aplicarea unui lambou epiplooic sau a
unui agent trombotic pe suprafata decapsulat hepatic si cu drenajul corect al ntregii zone
subdiafragmatice.
Leziunile de gradul V sunt de departe cele mai grave, nsotite de cea mai mare mortalitate.
Controlul hemostazei se poate realiza numai prin izolarea vascular a ficatului, care trebuie urmat de
lobectomie sau sutur vascular - ven suprahepatic sau ven cav inferioar sau, n cazul leziunilor
cu distrugerea complet a ambilor lobi hepatici - transplantul hepatic.
Exist si situatii n care hemostaza chirurgical nu se poate face iar singura modalitate de a
salva bolnavul este mesajul perihepatic, msur temporar denumita damage control, fie pentru
transportarea bolnavului ntr-un centru medical corespunztor, fie pentru echilibrarea sa. Mesele se
suprima la o noua reinterventie programata de obicei la 36-72 ore. In cazul asocierii cu leziuni de
organe cavitare, atunci cand este posibil se recomanda demesare precoce (24 ore) in vederea
prevenirii complicatiilor septice. Daca hemoragia reapare se poate remesa si mentine inca 5-7 zile.
Leziunile hepatice multiple, cu fragmente de parenchim detasate , dar viabile pot fi tratate cu succes
folosind contentia hepatica cu plasa resorbabila care are avantajul evitarii unei relaparotomii, dar
necesita un timp mai lung de fixare.
O alt posibilitate, valabil la ora actual n marile centre traumatologice din lume, pentru
tratamentul leziunilor majore de ficat, cu interesarea ambilor lobi, dar cu leziuni asociate minore este
transplantul de ficat. Transplantul hepatic ramane rezervat unui grup mic de pacienti ce nu prezinta
leziuni cerebrale ireversibile, din cauza multiplelor dificultati tehnice si de gasire rapida a

donatorului. Transplantul poate fi efectuat imediat sau in timpul 2, dupa o perioada in care sustinerea
functiei hepatice se face cu ajutorul ficatului artificial.