Sunteți pe pagina 1din 31

Patologia chirurgicala a

apendicelui

Asist. Univ. Dr. Badiu Cristian


Spitalul Clinic de Urgenta
Bagdasar-Arseni Bucuresti
CLINICA DE CHIRURGIE GENERALA
Apendicita acuta
• Reprezinta inflamatia apendicelui vermiform si
constituie cea mai frecventa urgenta abdominala

• Este mai frecventa in decada aIIa si aIIIa de


viata si este de 2 ori mai frecventa la femei
Etiologie
Are drept element central procesul de
obstructie a lumenului apendicular
Cauzele obstructiei pot fi:
• Fecaliti (cel mai frecvent)
• Hipertrofia tesutului limfoid
Etiologie
• Bariul, folosit pentru explorari radiologice
• Seminte de legume sau de fructe
• Paraziti intestinali (mai frecvent
ascarizi,oxiuri,tricocefal)
Etiologie
Mucoasa apendicelui
secreta
•Obstructie distensia lumenului stimularea
terminatiilor nervoase viscerale aparitia durerii

•Bacteriile prezente in mod normal in intestin, sunt prezente si in lumenul


apendicular iar multiplicarea lor accentueaza procesul de distensie
•Cresterea presiunii in lumen compresia circulatiei limfatice si
venoase aparitia edemului de perete
•Procesul inflamator afecteaza apoi tunicile mai profunde si seroasa
apendiculara, apoi peritoneul parietal
•Regiunile din peretele apendicular care au suferit procese de ischemie
se infarctizeaza aparitia zonelor de necroza perforatie
Anatomie Patologica
Apendicita acuta parcurge in evolutie mai multe
stadii anatomopatologice caracterizate prin:
1. Apendicita acuta catarala sau congestiva
- Apendicele este edematiat si hipervascularizat, cu o
reactie ganglionara eventual importanta, in special la
copii. O cantitate moderata de lichid seros, nefetid
poate fi vazuta la deschiderea FID.
-este manifestarea cea
mai putin grava a unei infectii apendiculare acute
Anatomie Patologica
2. Apendicita acuta flegmonoasa sau
supurata
- Lumenul apendicular contine puroi, seroasa
apendiculara este acoperita de false membrane de
fibrina iar mezoul este infiltrat, edematiat, friabil
- La deschiderea FID gasim adesea lichid seropurulent,
inodor. Apendicele este turgescent, cu diametrul mult
marit, erectil, “in limba de clopot”, iar pe sectiune
mucoasa este sediul unor largi ulceratii cu focare
purulente.
Anatomie Patologica
3.Apendicita acuta gangrenoasa
- Peretele apendicular prezinta un placard
necrotic de obicei un zona medioapendiculara.
-zona afectata are aspect de “frunza
vesteda”,este flasca si se insoteste de edemul
mezoului, adenopatie regionala, puroi fetid,
adesea amestecat cu gaze in cavitatea
peritoneala.
-ansele intest sunt
congestionate, aglutinate prin false membrane.
Anatomie Patologica
4. Apendicita acuta perforata
- Cresterea presiunii intraluminale perforatie la nivelul
zonei necrozate continutul purulent se revarsa in
cavitatea peritoneala peritonita
In functie de: - marimea si viteza de instalare a perforatiei
- capacitatea organismului de a raspunde

Peritonita poate imbraca 2 forme:


I. Peritonita difuza, generalizata
II. Peritonita localizata
Peritonita difuza generalizata
 Infectia afecteaza intreaga cavitate
peritoneala
Peritonita difuza generalizata
 Apare la: - varstnici sau foarte tineri
- imunosupresati
- in cazurile cand leziunea a evoluat
spre perforatie foarte rapid, fara posibilitatea
de a intra in actiune mecanismele de aparare
• unele peritonite se instaleaza in 2 timpi:criza
este urmata de o perioada de liniste cateva
zile apoi reapare mult mai zgomotos
Peritonita localizata
 Peritoneul si omentul mare impiedica
generalizarea infectiei
Se poate prezenta sub doua forme:
a) Abcesul periapendicular
b) Plastronul apendicular
Abcesul periapendicular
• Reprezinta o colectie purulenta ce poate evolua
spre:
 Inchistare
 deschidere spontana la piele-modificand
tegumentul cu edem, congestie, circulatie
colaterala
 deschiderere spontana in tubul digestiv-cec,
uneori catre rect cu aparitia unui debaclu purulent
 Deschidere spontana in marea cavitate
peritoneala – este exceptionala, realizand o
peritonita zisa in 3 timpi, de gravitate extrema
Abcesul periapendicular

Aspect intraoperator: lichid purulent în toată cavitatea peritoneală, fără depozite


fibrinoase (difuziune recentă -timpul 2- în peritoneul liber prin ruptura unui
abces periapendicular. În mezogastru, abces delimitat de anse intestinale
subţiri şi bucla sigmoidiană cu hiperemie, depuneri fibrinoase abundente,
aderente la viscere. În partea dreaptă a abcesului, apendicele cecal gangrenos
(imaginea din stânga), rezecat fără înfundare (imaginea din dreapta).
Plastronul apendicular
- este un bloc plurivisceral de protectie in jurul
focarului septic apendicular, format din peritoneu
parietal, cec, omentul mare, anse de intestin
subtire intre care se formeaza aderente la
inceput laxe, apoi solide- peritonita
plastica(aspect pseudotumoral)
- Plastronul poate evolua spre: rezolutie spontana
cu vindecare sub tratament medical (insa
apendicectomia trebuie efectuata secundar,
dupa 4-6 luni)sau abcedare cu formarea
abcesului apendicular
Diagnostic clinic
Este cel mai important si este bine ca medicul
care consulta sa-si orienteze dg si tratamentul in
primul rand dupa acesta.
1.Durerea cu debut in reg. periombilicala si
epigastrica, prezentand paroxisme sub forma de
colici. Dupa un interval de timp se localizeaza in
FID si devine continua. Poate iradia catre bazin,
coapsa sau regiunea lombara. Ea apare pe
fondul unui discret disconfort digestiv si este
intodeauna prezenta, spontana sau provocata.
2. Anorexia – apare constant in tabloul clinic
3. Greata
4. Varsaturile –sunt reflexe, fie cu continut
alimentar, fie bilios in raport cu timpul scurs de
la ultimul pranz
5. Constipatia – se instaleaza inaintea durerii, cu
oprirea precoce a tranzitului pt gaze, pacientul
avand impresia ca defecatia ii va usura
suferinta
6. Diareea – mai rar; poate sugera o iritatie
peritoneala
7. Febra – temperatura creste moderat si pulsul
accelerat
La examenul clinic
• Inspectia
• Palparea
• Percutia
• Auscultatia
• Tuseu rectal
• Tuseu vaginal
• Triada Dieulafoy:
-durere in FID
-hiperestezie cut
-aparare musc in FID
Diagnostic paraclinic
1. Leucocitoza moderata,cresterea VSH,protCrct
2. Leucocituria si mai rar hematurie
3. Rg abdominala simpla:pneumoperit in ap perf
sau nivel H-A in FID
4. Echografie: apendic infl sau pt dg dif
5. Laparoscopia, CT abd,IRM
Forme particulare de apendicita acuta in
functie de sediul apendicelui
1) Retrocecal-durerea si contractura apar la nivelul
regiunii lombare; dg dif cu afect renale dr
2) Mezoceliac-cu apendicele situat latero-intern;
determina asa zisa “ocluzie febrila”
3) Pelvin-suferinta poate imbraca forme de
simptomatologie rectala sau vaginala; TR sau TV
gasind o vie durere si infiltrare catre
dreapta;hernia Littre..
4) Subhepatic-criza de apendicita poate simula o
colecist ac sau abces subhep
Diagnostic Diferential

-Limfadenita acuta mezenterica


-sarcina extrauterina in evolutie sau rupta
-Inflamatia diverticulului Meckel
-Perforatia ulcerului gastric sau duodenal
-Colecistita acuta
-Ocluzie intestinala, pancreatita acuta,infarct enteromezenteric
-pneumonia de lob drept inferior
-Pielonefrita acuta dreapta
- colica renoureterala dr. de natura litiazica
-tumori de colon drept(cec) in cazul plastronului
-Anexita acuta dreapta,piosalpinx dr, chist ovarian torsionat
-Purpura Hennoch-Schonlein
-Infarctul miocardic inferior
-Afectiuni din sfera ORL
-Hepatita acuta virala
-intoxicatia cu plumb , crizele tabetice etc.

Diverticul Meckel
Evolutie si complicatii
Apendicita acuta catarala se poate remite
spontan sau sub influenta unui tratament
AB, pungii cu ghiata, a regimului igieno-
diet. In timp episodul inflamator acut se
poate repeta si evolueaza in final spre
gangrena si perforatie – revarsarea
continutului purulent din lumen in cavitatea
peritoneala si aparitia diferitelor forme de
peritonita.
Evolutie si complicatii
1. Peritonita localizata – se poate
prezenta ca:

• Abces apendicular
• Plastron apendicular
Abcesul apendicular Plastronul apendicular
Abcesul apare cand in urma perforatiei Plastronul se formeaza printr-o reactie
epiplonul si ansele intestinale subtiri fibrinoida, aderentiala a anselor
limiteaza difuzarea puroiului. intestinale, epiplonului in jurul
apendicelui inflamat.

leucocitoza, febra de tip septic, frisoane Febra in platou 37.5-38 grdC

La examenul local in FID – masa masa tumorala palpabila, dureroasa in


tumorala cu caracter: FID cu:
Consistenta relativ moale Consistenta ferma
Neomogena Bine delimitata
Margini imprecis delimitate Mata la percutie

Poate evolua spre: Evolueaza spre rezolutie spontana sau


Inchistare abcedare.
Fistulizare spontana in tubul digestiv
sau la exterior
Deschidere secundara in marea cavitate
peritoneala
Evolutie si complicatii
2. Peritonita difuza, generalizata
-Se produce prin raspandirea puroiului in
cavitatea peritoneala datorita rupturii
peretelui apendicular sau rupturii abcesului
apendicular.
-De obicei perforatia poate fi recunoscuta
de bolnav ca o durere brusca, puternica
dupa care se instaleaza semnele clasice
de peritonita.
Clinic:
Evolutie si complicatii
• Stare generala alterata, vomismente, respiratie accelerata, facies
anxios
• Deshidratat, febril, pulsul se accelereaza
• Abdomen destins cu durere difuza,imobil cu misc resp
• La palpare – apare, contractura musculara; la percutie:semnul
Mandell
• Ileus paralitic, Douglas intens dureros la TR
Peritonita in “3 timpi” – apare prin deschiderea abcesului
apendicular in cavitatea peritoneala. Peritonita in “2 timpi” apare
cand dupa o criza apendiculara apare o perioada de acalmie si ulterior
simtomatologia revine mult mai violent, cu aparitia semnelor de iritatie
peritoneala.
Tratament
Este chirurgical cu exceptia plastronului
apendicular care nu are indicatie
operatorie in urgenta
1. Tratamentul formei necomplicate:
• Temporizare de cateva ore (analize sg,
grup)
Tratament
• AB-terapie profilactica la inductia
anestezica
• AG IOT/A. rahidiana,peridurala/A. locala
Tratament
2. Tratamentul apendicitei acute cu
peritonita difuza:
• AG IOT
• Incizie larga mediana supra si subombilicala
• Presupune lavaj abundent cu SF, apendicectomie, drenaj
multiplu, recoltare puroi pt antibiograma
• AB-terapie continua si postoperator, conform
antibiogramei
Tratament
3. Tratamentul abcesului apendicular-drenaj
percutan ghidat sau drenaj chirurgical
Apendicele este excizat doar daca se ofera in
campul operator; daca nu, apendicectomie
dupa 4-6 luni
4. Tratamentul plastronului apendicular
• Punga cu gheata FID , ABterapie, regim hidric – 7-10zile
• Se produc: disparitia durerii, reluarea tranzitului, scade febra,
leucocite N, la palpare dimensiunea plastronului scade
• Rechemat pt. operatie dupa 4-6 luni
APENDICITA CRONICA
-poate evolua sub forma ei cr de la inceput oferind
premizele dezv unei crize apendic. acute
-sau, cel mai frecvent apend cr reprezinta un ansamblu
de lez micro sau macroscopice rezultate in urma unui
proces infl apendic acut care a evoluat catre rezolutie
-ex anatomopat in ap cr este dominat de procesul atrofic,
proces ce atinge atat mucoasa cat si submucoasa si
musculara
-clinic-dureri spontane la niv FID+ tulb dispeptice diverse
- tratament- apendicectomie +cobtrolul ultimilor 100 cm
de ileon