CAPITOLUL 1

1.1.Noiuni generale de anatomie i fiziologie a intestinului gros

INTESTINUL GROS
Intestinul gros (fig. 1.1) este segmentul terminal al tubului digestiv. El ncepe de la valva
ileo-cecal i se termin cu anusul. Se distinge de intestinul subire prin volumul lui mult mai mare
i prin cele trei benzi musculare longitudinale.Lungimea lui variaz ntre 1,5 i 3 metri. Este aezat
pe prile marginale ale abdomenului, n jurul masei formate de intestinul subire, i ia forma lierei
U rsturnat, alctuind cadrul colic.
La nivelul intestinului gros se descriu mai multe poriuni:
Cecul cu apendicele care se gsesc la nivelul fosei iliace drepte;
Colonul ascendent urc vertical pn sub faa inferioar a ficatului unde face o curbur formnd
unghiul hepatic;
Colonul transvers care se ntinde ntre unghiul colic drept i unghiul colic stng sau splenic;
Colonul descendent se ntinde de la unghiul splenic pn la creasta iliac stng;
Sigmoidul se continu cu rectul i orificiul anal.

CECUL
Cecul
este

(fig. 1.2)

poriunea

iniial a
intestinului gros. De el este

legat

apendicele vermiform, cu rol foarte important n

patologia

abdominal (inflamaia lui apendicita).

Fig. 1.1 -Anatomia i vascularizaia

intestinului gros

Fig. 1.2 -Anatomia cecului

Forma

Cecul are form sacular. El este nchis n partea interioar, liber i se continu n sus cu
colonul ascendent. Pe faa lui medial se inser apendicele vermiform. De la rdcina apendicelui
pleac cele trei tenii musculare (reper foarte important pentru gsire apendicelui), care diverg i urc
pe cec i apoi pe colon.
Nu se poate descrie cecului o form unic. La ft i la nou-nscut cecul are o form conic,
infundibular (tipul fetal). Suprafaa lui este neted, lipsit de haustre i de tenii musculare.
Apendicele este situat n prelungirea cecului. De la 2 ani ncep s se disting teniile, s apar
anurile transversale i n consencin haustrele (tipul infantil). Forma cecului se definitiveaz pe la
vrsta de 4-5 ani. La adult distingem cecului fundul si corpul. Fundul este neted, situat n partea cea
mai cobort, i este constituit din haustra cea mai voluminoas. Corpul este brzdat de o serie de
anuri transversale adnci, care determin alturi de tenii formarea haustrelor, umflturi de
dimensiuni variabile. Teniile sunt astfel dispuse: una anterioar, alta postero-lateral i a treia
postero- medial.
Dimensiuni. Cecul msoar aproximativ 7 cm n toate trei dimensiunile sale (nlime,
lime, adncime).
Capacitatea lui este de circa 100 cm3.

Situaie
2

Cecul este situat n fosa iliac dreapt, pe care nu o ocup n ntregime. Aceast situaie e
considerat ca normal; ea se ntlnete n 70-80% din cazuri. Cecul se poate gsi uneori n poziie
nalt (1-2%) cnd urc n regiunea lombar sau chiar pn sub ficat; alteori se afl n poziie joas
sau pelvian (20-30%) cnd coboar n bazin. Uneori se afl n poziie ectopic, foarte rar, cnd
este situat n alte regiuni ale abdomenului (periombilical, n fosa iliac stng etc.).
n majoritatea cazurilor cecul este liber i relativ mobil n loja sa; el poate fi cu uurin
exteriorizat n diferite intervenii chirurgicale (de exemplu n apendicectomie). El i menine
situaia n fosa iliac intern prin continuitatea sa cu colonul, pe de o parte, cu ileonul, pe de alt
parte.

Conformaia interioar
La interior cecul prezint o dispoziie anatomic invers celei exterioare. La nivelul teniilor
musculare, n loc de depresiuni vom gsi nite proeminene longitudinale; haustrelor de la exterior le
corespund nite adncituri numite celule cecale, iar anurile care separ la exterior haustrele, le
corespund la interior crestele falciforme sau plicele semilunare ale cecului. Pe peretele medial se
mai gsesc orificiile de deschidere ale ileonului si apendicelui vermiform.
Valva ileocecal sau valva ileal sau valvula lui Bauhin este extremitatea terminal a
ileonului, care se invagineaz n peretele medial al intestinului gros, imediat naintea teniei posteromediale. Prin aceast invaginarea ia natere valva ileocecal, o formaiune cu rol de supap, care
nchide intestinul gros fa de cel subire i mpiedic refluxul chilului. Valva ileocecal proemin n
lumenul intestinului gros i este format din dou plice sau buze- una superioar, mai proeminent,
i alta inferioar- care se unesc la extremitile lor formnd dou fruri- unul anterior, cellalt
posterior, fiecare fru se continu cu cte o plic semicircular
La formarea valvei particip att ileonul, ct i cecul. Fiecare buz este format din dou
lame, una provine din intestinul subire, cealalt din cel gros. Cele dou lame se continu la
marginea liber a buzei.
Orificiul apendicelui vermiform este circular sau ovalar i se gsete la 2-3 cm sub
orificiul ileoceal, pe peretele postero-medial al cecului. Este prevzut cu o plic falciform mic,
inconstant (valuvula lui Gerach).

APENDICELE VERMIFORM
Apendicele vermiform sau simplu apendicele este un segment rudimentar al
intestinului gros, transformat n organ limfoid, care se desprinde din peretele dorso-median al
cecului, pe locul de jonciune a celor 3 tenii (bandelete) de muchi longitudinali, avnd forma unui
3

cilindru cu lungimea de 6-12 cm ns poate varia ntre 2,520 cm, fiind un vestigiu embrionar.
Lumenul apendicelui are un diametru de 6-8 mm i comunic n mod normal cu cavitatea
cecului n care se dreneaz ntreaga cantitate de mucus secretat de numeroasele glande care
alctuiesc peretele mucoasei apendiculare, ct i coninutul ntmpltor de materii fecale ptrunse n
lumenul apendicelui n timpul undelor antiperistaltice ale cecului.
La ft i nou-nscut, apendicele prelungete n jos fundul celui i abia pe la vrsta de 4-5
ani dobndete forma i poziia sa definitiv. Forma fetal se poate pstra rareori i la adult (2-3%
din cazuri).
n condiii patologice apendicele poate ajunge la dimensiunea unui police sau este subire
ct un franjure epiplooic.

Situaie
Apendicele vermiform este situat n
fosa iliac dreapt, n loja cecal mpreun cu cecul
(fig. 1.

3).El l va urma pe acesta n diferitele lui poziii

(normal, nalt, joas, ectopic).
n afar ns de situaia lui determin de poziia cecului,
apendicele poate lua poziii variate i fa de cec, dar,

oricare

ar fi direcia apendicelui,

punctul lui de inserie este

totdeauna acelai: se gsete la 2-3 cm sub descrierea

ileonului n cec i este marcat la exterior prin ntlnirea
celor
servesc drept cluza

trei tenii musculare (acestea, i mai ales tenia liber,

chirurgului la reperarea bazei apendicelui).

Fig. 1. 3 -Situaie apendice vermiform

1-Esofag, 2-Stomac, 3-Duoden(parte fix a intestinului subire),
4-Intestin subtire, 5- Cec, 6-Apendice, 7-Colon, 8-Rect, 9-Anus

Mijloace de fixare
Apendicele poate fi liber, deci mobil,
sau fixat. El este legat de ileonul terminal

printr-o cut peritoneal mezoapendicele care i permite o mobilitate destul de mare, nct uneori
poate chiar s se angajeze ntr-un sac herniar. Alteori peritoneul l fixeaz de organele din jur.
Aceast fixare se poate datota unei dispoziii particulare a peritoneului ceco-apendicular; cel mai des
el este imobilizat prin aderene, secundare unor procese patologice.

Raporturile
Raporturile apendicelui variaz dup poziia sa fa de cec. Clasificarea poziiilor
apendicelui, dup Testul-Jacob (fig. 1.4) care pare cea mai simpl, logic i uor de reinut. Alte
scheme de clasificare se reduc n ultima instan, tot la aceasta. Exist astfel apendice: descendent,
extern, intern i ascendent.
Apendicele descendent ar fi cel mai
frecvent (40-50% dup Testut-Laffourgue). Se

Fig. 1.4 Reprezentarea schematic a poziiilor

apendicelui fa de cec (dup P. Simici)

gsete n partea medial a fosei iliace interne,

dedesubtul cecului, iar vrful su (cnd apendicele are o lungime obinuit) poate ajunge pn la
strmtoarea superioar a pelvisului. (corespunde poziiilor 1, 2, 3)
Apendicele extern (25% dup Testut Laffourgue) coboar pe dinapoia fundului cecului,
pn n unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliac intern. Vine n raport:
napoi cu muchiul iliac i fascia sa; nainte cu fundul cecului i cu peretele abdominal anterior;
medial cu cecul; lateral cu ligamentul inghinal i spina iliac antero-superioar. (corespunde
numerelor 12, 13, 14)
Apendicele intern (17-20% dupa Testut Lafforgue) se ndreapt spre interiorul cavitii
peritoneale i ia contact cu oasele ileale. Adeseori se situeaz paralel cu ultima ans ileal, iar
mezoapendicele etse foarte scurt sau chiar lipsete, particulariti care creeaz dificulti tenice
chirurgului. (corespunde numerelor 4, 5, 6)
Apendicele ascendent (13% dup Testut-Lafforgue) -corespunde numerelor 7, 8, 9, 10, 11
Apendicele retrocecal

(2-5% dup Testut-Lafforgue) se insinueaz retrograd, napoia

cecului i chiar a colonului ascendent.(corespunde numerelor 4, 5)

Fig. 1.5 - Varieti de poziie ale apendicelui vermicular (dup Wakeley)

1. Apendice retrocecal i retrocolic;
2. Apendice descendent;
3. Apendice subcecal;
4. Apendice preileal;
5. Apendice retroileal.

Statistica tradiional Testut-Laforgue este contrazis de Wakeley, care pe 10.000 de cazuri a

obinut urmtoarele poziii ale apendicelui (fig. 1.5):
retrocecal i retrocolic (65,28%),
pelvin sau descendent (31,01%),
subcecal (2,26%),
preileal (1%),
paracolic drept si retroileal (0,4%). Referirile manualelor de chirurgie accept tot mai mult
aceast clasificare.
Apendicele este situat in fosa iliac dreapta, dar poate fi intlnit n fosa iliac stang (la
pacienii cu situs inversus), epigastru sau subhepatic (n caz de malrotaie a intestinului primitiv).

Structura cecului i a apendicelui

Att cecul, ct i apendicele prezint cele patru tunici constitutive ale intestinului.
Tunica muscular. La nivelul cecului, ea are caracterele generale descrise la structura
intestinului gros. Fibrele longitudinale grupate n cele trei tenii ale cecului, se prelungesc n peretele
6

apendicelui formnd un strat continuu. Fibrele circulare au dispoziie obinuit. La vrful

apendicelui musculatura e mai subire, de aceea cele mai frecvente perforaii sunt cele apicale.
Tunica submucoas nu are caractere particulare.
Tunica mucoas a cecului este identic cu cea din intestinul gros. n schimb mucoasa
apendicelui pe lng glande Lieberkhn i numeroase celule argentafine endocrine se
caracterizeaz prin prezena unui numr extrem de mare folicului limfatici agregai, care situai n
corion, se extind i cuprind aproape ntreaga submucoas. Caracterul de organ limfoid a fcut s i se
atribie denumirea de tonsila abdominal.
Tunica seroas, peritoneul ceco-apendicular, dublat de stratul subseros, ader intim la
cele dou organe. Ea are o dispoziie complex, important att din punct de vedere al raporturilor
cecului i apendicelui, ct i pentru implicaiile chirurgicale care decurg de aici. Aceast dispoziie
complex rezult din modul de evoluie ontogenetic a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a
mezoului lor iniial i a fenomenelor de coalescen care se produc n acest regiune.
Peritoneul cecal. n marea majoritate a cazurilor (80-90%) peritoneul nvelete n ntregime
cecul.
Peritoneul apendicular. Pe apendicele vermiform peritoneul se comport ca pe o ans
intestinal. l nvelete complet i apoi formeaz un mezoapendice, care se fixeaz pe cec i pe ileon.
Peritoneul apendicular poate avea dispoziiuni variate, ca i la cec. Uneori mezoapendicele nu este
liber, ci este fixat la peritoneul fosei iliace. Uneori apendicele este retroperitoneal.
Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formeaz o serie de plice i recesuri, cu o mare
variabilitate individual. Ele au o mare importan chirurgical.
Se descrie un reces ileo-cecal superior, determinat de plica cecal vascular; un reces ileocecal inferior, determinat de mezoapendice i plica ileocecal; unul sau mai multe recesuri
retroceale, delimitate de plicele retrocecale.

Vase i nervi
Arterele cecului i apendicelui provin din artera ileocolic (ramura arterei mezenterice
superioare). Ea emite, n vecintatea unghiului ileocolic:
7

1) artera cecal anterioar, trece prim plica cecal vascular la faa anterioar a cecului;
2) artera cecal posterioar, mai voluminoas trece napoia vrsrii ileonului n cec i
vascularizeaz faa posterioar i fundul cecului;
3) artera apendicular, de obicei unic, rar dubl, coboar napoia ileonului, apoi n marginea
liber a mezoapendicelui i se ramific n pereii apendicelui; este supus unor variaii, mai ales n
privina originii sale.

Fig. 1.6 -Vascularizaia apendicelui

Venele sunt satelite arterelor. Vena apendicular, nsoete n mod constant artera omonim.
Cnd cecul i apendicele au o situaie retroperitoneal atunci venele lor stabilesc
comunicri cu cele ale regiunii lombo-iliace.Pe aceast cale infecia de la apendice se poate propaga
n spaiul retroperitoneal.
Limfaticele: la nivelul apendicelui reeaua limfatic stabilete strnse comunicri cu
foliculii limfatici ai organului. Se disting trei grupe de vase limfatice:
- Cele anterioare converg spre cteva noduri cecale anterioare situate n plica cecal vascular;
- Cele posterioare se ndreapt spre un grup de noduri cecale posterioare;

- Vasele limfatice ale apendicelui: unele se opresc n nodurile situate n baza mezoapendicelui,
altele stabilesc comunicri cu reelele subseroase nu numai ale apendicelui i cecului, ci i ale
colonului sau a ale unor regiuni mai ndeprtate.
Din cele trei grupe de noduri (cecal anterior, cecal posterior i apendicular) limfa este
colectat n grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici nodurile
mezenterice superioare.
n cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, reeaua limfatic a sa poate anastomoza cu
limfaticele peretelui abdominal posterior. Ca i n cazul venelor; infecia apendicular se poate
propaga la estul celular retroperitoneal.

Inervaia.
Fibre nervoase autonome efectoare provin din nervul vag i din simpatic, prin nervii
splehnici i plexul celiac. Fibrele receptoare ptrund n mduv prin rdcinile posterioare L1-T10.

1.2. APENDICITA ACUT

1.2.1. DEFINIIE
Apendicita acut (fig. 1.6) este o afeciune
chirurgical, caracterizat prin inflamaia acut a
9
Fig. 1. 6 -a) apendice normal
b) Apendice inflamat

apendicelui ileo-cecal. Prin frecvena sa, reprezint i astzi una din cele mai neltoare forme ale
abdomenului acut, din cauza polimorfismului clinic i a evouiei imprevizibile, cu risc major de
peritonit acut, necesitnd intervenia chirurgical de urgen. Pentru tineri, este cea mai frecvent
cauz de abdomen acut.
Boala aparine chirurgiei prin excelen i trebuie privit ca o veritabil peritonit, din
cauza imposibilitii de distincie ntre variatele tipuri lezionale: apendicit cataral, purulent,
gangrenoas.
n dinamic se trece frecvent de la prima form(singura apendicit medical, cu
potenial de reversibilitate, spontan sau sub antibiotice) la celelalte dou. Acestea evolueaz obinuit
spre putrefacie, ca urmare a grosimii reduse a apendicelui i a bogiei sale n structure limfatice
intramurale profunde. Peritonizarea apendicitei este de aceea regul, dac se dezvolt leziuni
piogene sau gangrenoase (necrotice).

1.2.2. ETIOLOGIE
Apendicita acut (fig. 1.7) este un proces
inflamator nespecific. Conform datelor contemporane ea
este o boal polietiologic.
Etiologia apendicitei acute: este rar dar grav;

Fig. 1.7 Apendicita acut

vrsta la care se ntlnete cel mai des apendicita acut este ntre 10 i 30 de ani, perioad ce corespunde pe
de o parte cu dezvoltarea sistemului folicular apendicular i, pe de alt parte cu incidena mai mare a bolilor
infecioase, care dup unele teorii, ar putea favoriza sau chiar determina izbucnirea procesului inflamator.

Ea scade, devenind rar dup 60 de ani. Apendicita acut poate s apar n orice etap a vieii,
incidena maxim fiind n tineree, motiv pentru care a fost denumita i boala tinereii.
Sexul nu influeneaz frecvena apendicitei. Ea se ntlnete la fel de des la brbat ct i la
femeie.
Ereditatea nu joac niciun rol. Cazurile de apendicit acut aparute la membrii aceleiai familii
sunt frecvente. Aceasta ine de condiiile comune de via, alimentaie etc.

N. Hortolomei, I urai - CHIRURGIE, Vol. IV, Editura Medical - Bucureti 1958,pp 342-343

10

Condiiile favorizate sunt numeroase: dispoziia anatomica a segmentului ceco-colic ce

favorizeaz staz stecorala, cudurile apendicului, poziia retrocecala care favorizeaz autoinfecia prin
exaltarea virulentei florii microbiene.
Alimentaia este un factor de prim ordin al mediului extern, care influeneaz apariia
apendicitei. Alimentaia este un excitant fiziologic al funciilor intestinului.

Alimentaia

bogat

crnuri, sosuri, abuzuri alimentare favorizeaz apariia apendicitei. n schimb boala este mai rar la cei care
duc un regim vegetarian.
Infeciile gastro-intestinale au fost considerate cauze favorizante. n realitate, apendicita este
rar n cursul infeciilor specifice ale intestinului. Colita dreapt, enterocolita, dizenteria, pot determina
prin propagare" inflamaia apendicelui de origine enterogen, dnd natere unui proces complex
anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicita.
Infeciile generale pot pregti terenul pentru apendicit. Amigdalitele, faringitele, gripa,
anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoida, reumatismul pot determina
leziuni neuro-distrofice n apendice, care pot merge pn la ulceraii. Aparitia apendicitei acute
epidemice" n cursul anginelor este atribuit asemanrii structurii anatomice ce exist ntre amigdale i
apendice, considerat "amigdala abdomenului", datorit bogaiei sale n foliculi limfoizi.
Corpii straini intraapendiculari nu sunt cauza apendicitei acute, cel mult pot produce o
inflamaie cronic a mucoasei apendicelui prin astuparea complet a lumenului apendicelui i ulcerarea
mucoasei exagernd virulena microbilor aflai ntr-o cavitate nchis, adevarat tub de cultura". Proporia
corpilor strini gsii n apendice este de 4%. n apendice s-au gsit cei mai variai i neateptai corpi strini
(smburi, pr, ace, alice, smal de vase, glon, urub, oxiuri i chiar cheie). Smburii unor fructe (zmeura,
strugurii) au fost considerai la un moment dat ca avnd un rol imortant n producerea apendicitei, concepie
care a creat o adevrat panic n mijlocul populaiei. Realitatea este c aceti smburi se gsesc destul de rar
n apendice, iar pe de alt parte ei sunt bine suportai i nu produc niciun fel de reacii.
Traumatismul regiunii ceco-apendiculare, ca factor al apendicitei acute, a fost mult discutat.
Statisticile sunt foarte diferite din acest punct de vedere.
Traumatismul nu poate provoca apendicita acut, cel mult el poate s agraveze sau s
evidenieze unele procese inflamatoare cronice latente.
Infecia apendicular poate proveni si de la organele vecine inflamate: anexit dreapt
(apendiculo-anexit), colecistit (apendiculo-colecistit), pielonefrit.

11

Sindromul gonado-apendicular se ntlnete la fetele tinere hiperfoliculinice n perioada pre i

intermenstrual. Se datoreste hiperfoliculinemiei care prin hiperacetilcolinogeneza determin o
diskinezie si congestie apendicular puternic.
Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flor microbian polimorf alcatuit din:
colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander, n care domin colibacilul.
In formele grave, gangrenoase, se constat prezena anaerobilor: bacilul funduliformis,
ramosus, perfringens, fragilis.

1.2.3. PATOGENIE
Teoriile patogeniei apendicitei s-au modificat n legtur cu evoluia concepiei generale
medicale. Exist un acord unanim n a considera patogenia apendicitei ca dominat de infecie, dar se
recunoaste totodat c pentru grefarea acestuia pe organul respectiv este necesar supaadugarea unor
factori favorizani ct i a unora determinani, de ordin anatomic, mecanic sau traumatic.
La apariia procesului inflamator n apendice contribuie diveri factori:
factorul microbian
Elementul patogenic determinant al procesului inflamator apendicular este ns cel
infecios, acesta abordeaz apendicele fie pe cale mucoas, fie pe cale sanguin, i este datorat de
obicei unei asociaii de germeni aerobi i anaerobi. Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o
flor microbian polimorf alcatuit din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul
Friendlander, n care domin colibacilul.
n formele grave, gangrenoase, se constat prezena anaerobilor: bacilul funduliformis,
ramosus, perfringens, fragilis. Patogenia apendicitei este dominat de infecie, iar peritonita
apendicular este o peritonit bacterian, provocat de o flor microbiana virulenta.
Infecia microbian se localizeaz, n primul rnd, la nivelul foliculilor limfatici din stratul
submucos.
Dou ipoteze ncearc s explice mecanismul prin care germenii patogeni ptrund n peretele
apendicular: ipoteza endogena (enterogena) i ipoteza hematogena.
Ipoteza endogena (enterogena), susinut mai ales de Aschoff, afirma c germenii ptrund n
lumenul apendicelui n perete, strbtnd i infectnd mucoasa.
Acesta ipotez este considerat de majoritatea autorilor calea obinuit de infecie.

12

Ipoteza hematogena pretinde c ptrunderea infeciei n peretele apendicular, respectiv la

nivelul foliculilor limfoizi, se realizeaz pe cale sanguin. Apendicita ar putea fi n acest caz
manifestarea local a unei infecii generale. Exist unele dovezi clinice i experimentale asupra
veridiciatii ipotezei hematogene, cel puin pentru unele observaii.
Inflamaia apendiculara nu este provocat de un agent cauzal microbian unic, ci de o flor
asociat i extrem de variat.
factorul mecanic n urma diferitor obstacole (coprolii, smburi de fructe, helmini, calculi
biliari, bride, poziie vicioas, mai ales retrocecal) apare obstrucia parial sau total a lumenului
apendicelui cu formarea cavitii nchise, ceea ce mpiedic golirea lui i provoac staz
endoapendicular i edemul parietal;
factorul chimic ptrunderea sucului intestinului subire n rezultatul antiperistaltismuului
cecului, duce la alterarea mucoasei apendicelui;
factorul neurogen tulburrile neuroreflexe corticale pot produce modificri neurotrofice n
apendice.
n declanarea procesului inflamator apendicular, factorii, infecios i vascular, pot fi la nceput
exclusivi, dar apoi, datorit interveniei germenilor florei intestinale, factorul septic capt
preponderen. n ansamblu, toi factorii etiopatogenici amintii imprim n funcie de diveri parametrii,
o evoluie variabil a procesului patogenic apendicular ntre diversele forme acute i forma cronic.
n conformitate cu cele expuse, la vremea lor au fost elaborate diverse teorii, ca: infecioas
(Aschoff,1908), mecanic (Dieulafoy), chimic, cortico-visceral (N.N. Elanski,1955) etc.
Exist un acord unanim a considera factorul infecios i cel obstructiv drept elemente determinante al
procesului inflamator apendicular.2

1.2.4. ANATOMIE PATOLOGIC

Aspectul anatomico-patologic al apendicitei acute este variat si depinde pe de o parte de
circulaia microbilor, iar pe de alt parte de reactivitatea organismului, astfel putem avea:
a) Apendicita acut congestiv sau cataral
(fig.1.8)
2

care

apendicele

este

turgescent,

E. Proca (coord.) - Tratat de patologie chirurgical, Vol. VI, Editura Medical - Bucureti 1986,pp 328-331

13
Fig. 1.8 -Apendicita acut cataral -apendice
mascat parial de cec

congestionat, cu desen vascular accentuat pe suprafaa seroasei apendiculare, avnd o culoare roieviolacee mezoul evideniat i mucoasa ngrot cu pete echimotice. Este manifestarea cea mai
benigna de leziune apendicular acut, reprezentnd o inflamaie difuz sau localizat a mucoasei i
submucoasei

b) Apendicita acut flegmonoas sau supurat (fig. 1.9) se caracterizeaz prin leziuni
nete, marcate de mrirea de volum a organului, ce este turgescent, sub tensiune, friabil, i de obicei
de calibru inegal, avnd vrful mai gros, cu aspect
de limb de clopot, cu luciul seroasei disprut i n cavitatea peritoneal se
gsete un lichid tulbure de reacie. Mezoapendicele este infiltrat, friabil, cu
adenopatie accentuat. Apendicele poate fi liber, dar cel mai des este
aderent la organele din vecintate, datorit falselor membrane ce se
formeaz n jurul leziunii. n ansamblu, se creeaz un proces de
peritonit exudativ, care uneori, reprezint nceputul formrii
plastronului. La seciunea apendicelui se constat puroi i fecale n lumen
sau focare purulente cu mucoas ulcerat, lumenul fiind ocupat cu coprolii.
Se gsesc de asemenea microabcese parietale,
rezultate din distrucia foliculilor limfatici.
Fig. 1.9 -Apendicita acut flegmonoas

c) Apendicita acut gangrenoas

(fig.1.10) reprezint rezultatul grefrii infeciei
anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice
apendiculare localizate sau generalizate.
Zona interesat are aspect de frunz
veted, este flasc, are culoarea neagrverzuie, i se nsoete de edem al mezoului, de
adenopatie regional i de prezena de lichid
intraperitoneal, care, indiferent de cantitate,
este hiperseptic i extrem de fetid. poate
prezenta

una

sau

mai

multe

perforaii;

14

Fig. 1.10-Apendicita acut gangrenoas

mezoapendicele este edematiat, friabil, vasele apendiculare trombozate; n cavitatea abdominal

lichid tulbure, fetid i infecios.
Evoluia procesului inflamator acut apendicular d natere i altor forrme anatomo-clinice,
ale cror manifestri sunt legate fie de anumite caracteristici evolutive, fie de situarea topografic a
organului.

1.2.5. TABLOUL CLINIC

Este foarte variabil n dependen de sediul topografic al organului, de stadiul evolutiv, de
teren i de vrsta bolnavului etc. Pentru aceast diversitate clinic I.Grecov a numit-o boalcameleon, iar I.I.Djanelidze - boala (perfid), cu mai multe fee. Faptul acesta este cauza principal
a multiplelor erori diagnostice; de aceea postulatul nu exist boal ci bolnavi mai mult ca pentru
oriice afeciune se potrivete pentru apendicita acut.
Apendicita acut tipic reprezint forma comun, n care apendicele inflamat este situat
intraperitoneal n fosa iliac dreapt, napoia jonciunii ileocecale i avnd baza de implantare n cec la
nivelul convergenei celor trei tenii cecale. Ea se ntlnete la aproximativ 2/3 din pacienii cu
apendicit acut.
Apendicit acut se situeaz pe treapta cea mai nalt ca frecven n rndul urgentelor
operatorii abdominale.
Debutul clinic: este, mai frecvent, insidios, pe fondul unui disconfort abdominal care
evolueaz de cteva zile i se manifest prin indigestie, constipaie sau diaree mai ales la copii.
Alteori, debutul este brusc, n plin sntate.

a) Semne subiective
Durerea ncepe insidios, surd, n fosa iliac dreapt i se intensific din ce n ce mai mult.
n stadiu avansat al apendicitei acute, durerea poate fi foarte puternc i permanent. De obicei
durerea n apendicita acut este semnalizat de bolnav ca venind din partea medie a fosei iliace
drepte, dar atunci cnd apendiceleeste situat retroceal, durerea poate veni din profunzimea fosei,
simindu-se mai violent n spate dect n fa.n acest din urm caz, ea se accentueaz cnd
15

bolnavul mic membrul inferior drept i contract muchiul proas-iliac. Dac apendicele are o alt
poziie intrabdominal (nu este situat n fosa iliac-deapt), fr ndoial c duerea este semnalizat
de bolnav ea venind din acea zon, dar acestea sunt cazuri excepionale. Ele fac foarte dificil
diagnosticul diferenial cu alte boli. De foarte multe ori, durerea iradiaz din fosa iliac dreapt n
epigastru, deoarece exist o conexiune nervoas ntre aceste zone (aceast conexiune se evideniaz
adeseori i n timpul apendicectomiei, mai ales n cea fcut cu anestezie local).
Inapetena sau repulsia fa de alimente este constant n apendicita acut a
adolescenilor, dar este mai puin frecvent la copii.
Greurile sunt relatate la 90% dintre pacienii cu apendicit acut, apar frecvent, mai ales la
tineri i la copii.
Vrsturile alimentare sau biloase acompaniaz greurile la 1/4 din pacieni i sunt mai
frecvente la copii. Vrsturile din apendicita acut neperforat apar precoce, dar dup debutul
durerii i nu sunt persistente. Cnd preced durerea apendicita acut este puin probabil.
Constipaia nsoete de multe ori apendicita acut dar sunt i cazuri de apendicit acut n
care ntlnim scaune diareice multiple, ca n enterocolit, determinate de un proces inflamator
concomitent i a altor segmente intestinale.
Frisonul nu este ntotdeauna prezent, dar dac bolnavul l semnaleaz, este un semn de
evoluie grav, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie s grbeasc intervenia operatorie.

b) Simptome obiective
Durerea provocat n regiunea ceco-apendicular este confirmat de o palpare
superficial, care totdeauna va ncepe din regiunea fosei iliace din stnga i care va nainta pe
traiectul colonului spre fosa iliac dreapt, ea este de obicei concordant cu stadiul evolutiv al
apendicitei acute, fiind extrem de vie n apendicita gangrenoas i mai puin vie n apendicita acut
cataral incipient.
Percuia (ciocnirea) peretelui abdominal n aceast regiune provoac dureri, manifestndu-se
semnul clopoelului descris de Mandel i Razdolschi. Executnd palparea profund se
evideniaz n proiecia apendicelui dureri violente i contractarea muchilor abdominali. Durerea
provocat, rezistena muscular, precum i hiperestezia cutanat (triada Dieulafoy) sunt mai
16

pronunate n triunghiul lui I. Iacobovici (fig. 1.11). Acest triunghi este delimitat de o linie care
unete spina iliac dreapt cu ombilicul i alta care unete cele dou spine iliace. Baza triunghiului o
constituie marginea lateral a muchiului drept al abdomenului, vrful se sprijin pe spina iliac
dreapt. n acest triunghi se depisteaz diferite puncte de durere maximal, pe care medicina
modern tinde s le neglijeze, ele fiind mai mult exerciii semiologice:
punctul Mac-Burney- la unirea treimii laterale cu cea medie a liniei ce unete spina iliac
cu ombilicul;
punctul Morris-Kummel- la 3-4 cm lateral dreapta de ombilic;
punctul Lanz- la unirea treimii laterale (externe) cu treimea medie a liniei bispinoase;
punctul Sonnenburg- la ncruciarea liniei bispinoase cu marginea extern a muchiului
drept abdominal.

Fig. 1.11 - Proiecia pe peretele ventral al abdomenului , a zonei de inserie a apendicelui pe cec:
1 punctul McBurney;
2 punctul Morris;
3 punctul Lanz;
4 punctul Sonnenburg; 0-1-3 triunghiul Iacobovici.

Se
cere menionat c valoarea acestor puncte este redus, importan avnd doar triunghiul Iacobovici,
n limitele creia se depisteaz o hiperestezie cutanat (durere la cea mai mic atingere a pielii din
regiunea iliac dreapt) astzi nu i se mai atribuie aceeai valoare, mai ales c ea dispare n caz de
peritonit i simptomul lui Blumberg (apsarea lent a peretelui abdomenului urmat de
decomprimarea brusc face s apar o durere vie deseori cu iradieri n epigastru). Este un semn net
care se ntlnete i n peritonit acut. Marele chirurg american Mondor scria c dac se constat
contractura abdomenului i apare semnul lui Blumberg timpul discuiilor a trecut i trebuie s intre
n aciune bisturiul.
17

Aprarea muscular este perceput n fosa iliac dreapt ca o cretere a tonicitii

musculaturii parietale, concomitent cu o oarecare limitare a micrilor abdomenului inferior n
timpul respiraiei. Ea poate fi voluntar, antalgic sau reflex (diminuat n cursul expiraiei sau la
distragerea ateniei) sau este permanent involuntar, indicnd inflamaia regional a peritoneului
din fosa iliac dreapt. Este mai evideniat n stadiile mai avansate ale apendicitei acute. Aprarea
musculara este frecvent dar nu constant nct absena sa nu infirm diagnosticul de apendicit
acut.
Contractura muscular net nu apare dect n stadiile avansate de apendicit acut, cnd
procesul inflamator intereseaz seroasa apendicular i se extinde i la seroasa peritonal. El arat
evoluia grav a procesului inflamator i oblig s se grbeasc intervenia chirurgical.Se prezint
ca o rezisten muscular, circumscris n primele faze, de mrimea unei palme, care poate fi nvins
prin presiune, spre deosebire de cea din peritonita manifest. Poate fi mai greu evideniat la obezi
i gravide, unde este moderat i inconstant. Lipsete n apendicita toxic. n mod secundar,
ombilicul poate fi deplasat spre dreapta.
Febra este prezent. Nu concord ns ntotdeauna cu gravitatea procesului
anatomopatologic. Adeseori chiar n cazuri grave- gangrene care evolueaz ctre peritonit, febra nu
depete 380C; de obicei btrnii nu fac temperatur ridicat, n schimb copiii fac chiar n cazurile
mai simple de apendicit acut cataral.
Pulsul numrul de bti cardiace pe minut este crescut, fiind concordant cu temperatura.
Dac depete 120/minut i are amplitudine redus este semn se evoluie defavorabil i trebuie
grbit evolia operatorie.
Tensiunea arterial este de obicei normal. Scade numai n stri toxice grave cu
apendicit acut gangrenoas sau chiar peritonit, artnd n acest caz un pronostic ru.

1.2.6. FORME CLINICE

Tabloul clinic al apendicitei acute a fost descris lundu-se ca tip apendicele asezat n fosa
iliac dreapt, liber n cavitate i a crei inflamaie apare la adultul cu reactivitate normal.
n practic se ntlnesc variate forme clinice:
-forme clinice dup sediul apendicelui,
-forme clinice dup vrst,
18

-forme simptomatice.

Forme clinice dup sediu

Un prim grup de forme atipice ale apendicitei acute sunt cele n care apendicele este situat
ntr-o poziie neobinuit n cavitatea abdominal. Ele se caracterizeaz prin absena simptomelor i
semnelor n fosa iliac dreapt i se intlnesc la 1/4 din pacienii cu apendicit acut.
n aceste forme, erorile diagnostice sunt frecvente, apendicita acut fiind deseori
recunoscut doar n faza de perforaie.
Apendicita acut retrocecal
Este cea mai frecvent i cea mai nelatoare dintre formele atipice.
n aproape 30% din cazuri apendicele este situat retrocecal i, aceast poziie, transform
ntreaga simptomatologie inflamatorie lombar sau lombo-abdominal, vrsturile pot lipsi, nu exist
aprare muscular sau ea este foarte slab.
n zilele urmtoare persist o stare subfebril i o uoar durere n dreapta (partea lombar sau
lombo-abdominal), la aceastea adugndu-se semne urinare sau genitale: disurie, retenie de urin,
hematurie, tensiune, de multe ori greu de difereniat de o colic renal.
Odat cu progresarea procesului n apendice se nrutete starea general: devine mai
pronunat durerea, temperatura atinge 39-40C. n aceste cazuri bolnavul trebuie inspectat n decubit
lateral stng. Palparea bimanual a fosei iliace drepte evideniaz dureri pronunate i contractare
muscular.
Evoluia acestei forme clinice se face de obicei spe abcedare i apariia peritonitei n trei timpi.

Apendicita acut pelvian

Este mai frecvent la femeile tinere. n aceast form apendicele este descendent, vrful su
venind n contact cu peretele rectal, cu vezica urinar iar la femei cu ovarul i trompa dreapt,
situaie care s-ar gsi n 10% din cazuri.
Tabloul clinic este dominat de dureri pelviene, uneori cu iradiere spre organele genitale
externe i coaps. Se asociaz frecvent semne de mprumut": urinare (disurie, polachiurie, tenesme
vezicale), rectale (tenesme, diaree de iritaie) sau genital la femei pot exista metroragii. Tactul rectal
sau vaginal este de o importan deosebit pentru diagnosticul acestei localizri. Prin tact rectal sau
19

vaginal se descoper hiperestezia fundului de sac Douglas: iptul Douglas-ului sau semnul
Kulencampf-Grassmann. Dac ntrzie intervenia chirurgical, n zilele urmtoare se dezvolt n pelvis
plastronul, care poate evolua spre abcesul Douglas-ului. n acest caz devin constante disuria apar
tenesmele (false senzaii de defecaie) i rectita mucoas.

Prin tact rectal sau vaginal se simte

bombarea fundului de sac peritoneal, iar prin examenul bimanual se poate simi chiar fluctuena. Puncia
Douglas-ului arat prezena puroiului i stabilete diagnosticul.
Apendicita acut subhepatic
Rreprezint exteriorizare inflamaia unui apendice lung orientat ascendent i cu vrful situat
n regiunea subhepatic. Aceast form este rar la adult i mai frecvent la copii, din cauza poziiei
nalte, subhepatice, a cecului i apendicelui. Apendicita subhepatic simuleaz tabloul clinic al unei
colecistite acute. Apararea muscular i durerea maxim sunt localizate n regiunea subhepatic. Poate
aprea un subicterul. Febra este de intensitate mijlocie i nu are caracterul bilioseptic din angiocolit.
Apariia peritonitei plastice face diagnosticul i mai greu, clinic fiind imposibil de a o
deosebi de o pericolecistit. Diagnosticul clinic se sprijin de obicei pe vrsta bolnavului i pe lipsa
antecedentelor hepatice. Problema este mai dificil atunci cnd cele dou boli se asociaz cu att mai
mult, c observaia clinic a artat de mult timp c ntre apendice i colecist exist numeroase relaii
funcionale. Privit sub acest aspect, problema apendicitei acute subhepatice este mult mai complex,
deoarece concomitent cu inflamaia apendicelui poate fi modificat toat dinamica cilor biliare astfel c
alturi de simptome datorate apendicitei, pot s apar tulburri datorate suferinei biliare, complicnd
tabloul clinic.
Diagnosticul diferenial fa de afeciunile acute din regiunea hipocondrului drept este
esenial pentru conduita terapeutic, dar adesea este extrem de dificil, nu rareori fiind tranant numai
de laparoroscopie sau laparotomie.
Apendicita mezoceliac
Semnific procesul inflamator care survine pe un apendice n pozi ie latero-intern, pre sau
retroileal, poziie datorat unui mezoapendice scurt, se ntlnete n aproxima tiv 17-20% din cazuri.
Aceast form ofer o posibilitate de explorare clinic minim i se nsoete de o simptomatologie mai
redus n care predomin durerea cu sediul sub i paraombilical. Plastronul care se formeaz este prea
profund pentru a fi palpat i prea sus pentru a fi tuat. Din cauza antrenrii n procesul inflamatoriu a
mezoului intestinului subire adeseori este prezent diareea, fapt ce duce la erori de diagnostic. Tardiv,
apendicita mezoceliac poate mbrca masca unei ocluzii intestinale febrile.
20

Apendicita acut n sacul herniar

Uneori, cecul i apendicele se pot gsi n sacul unei herni. Se poate confunda cu
trangularea hernian i, de obicei, este o descoperire intraoperatorie. Ea este ntlnit mai ales n
hemiile inghinale i femurale drepte.
Frecvena apendicelui n sacul hernial variaz de la 1% (M.Butoianu,1958) pn la 2-4%
(N.I.Cracovschi,1955; I.I.Ibadov,1961).Frecvena apendicitei herniare crete cu vrsta. De aceea ea se
ntlnete mai des la batrni. nfiarea clinic poate prezenta cteva variante:
-inflamaia apendicelui poate produce supuraie n sac, care se extinde spre peritoneul
abdominal. n acest caz tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei;
-inflamaia apendicelui se extinde la sacul herniei, apare edemul gtului sacului ceea ce duce la
strangularea coninutului. n acest caz tabloul clinic amintete o hernie strangulat (tip Brokk);
-inflamaia apendicelui se mrginete numai cu sacul herniar si demasc un abces herniar.
Oricare ar fi nfiarea clinic, problema este de a face diagnosticul difereniar cu hernia strangulat,
ceea ce nu este tocmai uor, mai ales la btrni, unde simptoamele apendicitei sunt destul de terse.
Apendicita acut n stnga
Este extrem de rar i imit n oglind" tabloul clinic al formelor de apendicit acut cu
sediul n dreapta. Diagnosticul poate fi sugerat de constatarea unui "situs inversus". Se poate ntlni
n trei cazuri: cec i apendice situat n stnga, cec mobil, apendice lung care ajunge pn n fosa
iliac stng.
Dac malformaia nu a fost cunoscut, diagnosticul se face doar intraoperator.

Forme clinice dup vrst

Apendicita acut la copii

Dei rar, apendicita acut este foarte grav la sugar i copilul mic pana la 2 ani datorit
evoluiei rapide spre perforaie i anselor minime de blocare i localizare a infeciei apendiculare.
Diagnosticul clinic este dificil datorit imposibilitii unei anamneze exacte, tabloului clinic
atipic i, mai ales, pentru c adesea apare n evoluia unei gripe, angine acute sau gastroenterite
acute.
21

Manifestrile clinice sunt nespecifice i diferite de cele ntlnite la adolesceni sau aduli.
Sugarul este agitat, refuz alimentaia, nu doarme ip din cauza durerilor, iar la examenul obiectiv
se constat balonarea abdominala, febra i prezint diaree.
La copilul mic, durerile abdominale nespecifice sunt obinuite. Ele se pot instala brusc fr o
localizare precisa sau insidios dup un disconfort abdominal caracterizat de inapeten, tulburri de
tranzit, diaree, constipaie, dureri abdominale difuze, greuri care apar cu 2 - 3 zile nainte de a se instala
tabloul clinic al apendicitei acute.
Durerea este un semn constant. Ea este destul de vie, putnd fi localizat dificil, dar un examen
minuios al abdomenului o poate evidenia. Durerile sunt mai accentuate noaptea, iar varsturile sunt
aproape totdeauna prezente.
Contractura muscular, imobilitatea peretelui abdominal, pulsul accelerat ca i febra nocturn
sunt semne care se ntlnesc n tabloul clinic al apendicitei acute la copii.
Durerea prin tactul rectal are o valoare deosebit. Numrul de leucocite este constant
crescut.
Din punct de vedere patomorfologic este caracteristic instalarea rapid a schimbrilor distructive
(necrotice) n apendice cu declanarea peritonitei difuze din cauza incompetenei funcionale a
peritoneului i epiploonului.
Tot din aceast cauz plastronul apendicular este o raritate.
Dificultile de diagnostic au generat aforismul clasic conform cruia apariia recent, la
copilul mic, a durerilor abdominale, nsoite de vrsturi i febr, trebuie s evoce, pn la proba
contrarie, o apendicita acut.
Apendicita acut la vrstnici
Este rar dar nu excepional, dei forma tipic (clasic) a apendicitei acute se ntlnete i
la vrstnici (peste 65 de ani), formele atipice sunt mai frecvente i se caracterizeaz prin simptome i
semne atenuate i mai puin bine definite, ceea ce explic prezentarea tardiv la medic i incidena
mare a perforaiei, consemnat la peste 1/3 din pacieni. De obicei, durerile abdominale dateaz de
cteva zile i sunt de intensitate redus. Ele sunt localizate dificil de pacient, undeva n abdomenul
inferior sau au caracter difuz n fosa iliac i flancul drept. De asemenea, anorexia i greurile, dei
prezente n majoriatatea cazurilor nu sunt pronunate i nici pregnante. La examenul fizic al
abdomenului se percepe o uoara sensibilitate n fosa iliac dreapt. Febra poate fi absent sau
22

temperatura corpului este sub valorile normale, n special n formele perforate cu peritonit difuz
sau cu abces apendicular.
n evoluie, apendicita acut a vrstnicilor mbrac frecvent dou forme clinice:forma
pseudo-ocluziv i forma pseudo-tumoral.
Forma pseudo-ocluziv este, de obicei, expresia unei peritonite difuze prin perforaia
apendicular silenioas. Pacientul prezint dureri abdominale nsoite de distensie i oprirea
tranzitului digestiv, sugernd ocluzia mecanic a intestinului subire. Distensia abdominal este
precoce i, de obicei, precede perforaia apendicular.
Forma pseudo-tumoral este expresia unui bloc apendicular instalat insidios, fr ca
anamneza s fie sugestiv pentru apendicita acut. La examenul obiectiv, pacientul prezint o
tumora la nivelul fosei iliace drepte, ale crei caractere se confund cu ale unei tumori de
cecoascendent, de care se difereniaz prin evoluia favorabil spre remisiune sub tratament
conservativ (antibiotice, punga cu ghea) i prin aspectul irigografic cu compresiune cecocolic
extrinsec.

Apendicita acut la femei mbrac doua aspecte :

-Coexistena sau confuzia, greu de difereniat, cu afeciuni acute ale organelor genitale sau
hemoragii introperitoneale de origine genitala (sarcina ectopica, chist ovarian rupt).
-Apendicita acut n sarcin se ntlnete mai frecvent n prima jumtate a sarcinei, ntre
luna a II i a V, mai rar n jumtatea a II-a i cu totul rar n timpul naterii. la gravide, apendicita
acut este cea mai frecvent afeciune care impune laparotomia.
n prima jumatate a sarcinii apendicele nu este dislocat semnificativ din sediul sau obinuit,
nct tabloul clinic al apendicitei acute nu difer cu cel ntlnit n afara sarcinii.
Confuziile posibile sunt cu sindroamele dispeptice din sarcina cu iminena de avort sau cu
pielonefrita acut. n a doua jumatate a sarcinii, mai ales n ultimul trimestru cecul i apendicele sunt
dislocate proximal i rotate lateral, nct durerile apendiculare sunt percepute ntr-o zona situat
deasupra fosei iliace, n flancul drept sau chiar n hipocondrul drept sau epigastru i se nsoesc de
contracii unilaterale ale uterului.
Laxitatea muscular caracteristic sarcinii i prezent uterului gravid care ndeprteaz
apendicele de peretele abdomenului ventral explic paucitatea sau absena semnelor locale de iritaie
peritoneala. Pe de alt parte, leucocitoza moderat face parte din rspunsul fiziologic la graviditate

23

i nu poate fi luat n considerare la diagnosticul apendicitei acute. Ea are valoare diagnostic dac
este semnificativ crescut (in jur de 25.000\mm3).
Evoluia spontan a apendicitei acute la gravide este sever fie spre declanarea naterii
premature (n 1/2 din cazuri), fie spre perforaie cu peritonita difuz. Blocul apendicular reprezint o
raritate, formarea peritonitei plastice fiind impiedicat de ndeprtarea epiploonului fa de apendice
i de contraciile uterine de vecinatate.n concluzie, apendicita acut este grav, de aceea ea trebuie
operat de urgen, pentru a salva att mama, ct i copilul.

Forme simptomatice
Apendicita cu peritonit purulent primitiv, corespunde perforaiei apendiculare i se
caracterizeaz prin debut brusc, cu durere in fosa iliac dreapt i ascensiune febril, dupa care se
instaleaz tabloul clinic al peritonitei.
Apendicit cu peritonit septic difuz, reprezint o complicaie a gangrenei apendiculare
n care se remarc o disociaie ntre semnele generale grave de tip toxico-septic si reacia local
moderat.
Apendicita toxic,corespunde unei infecii intestinale cu germeni foarte viruleni. Aspectul
exterior al organului este normal, reacia peritoneala este minim, dar se produc leziuni hepatorenale i fenomene toxice grave.
Evoluia este foarte rapid, n cteva ore de la debut instalndu-se starea de oc toxicoseptic, marcat de paloarea i alterarea faciesului bolnavului, contrastnd cu cianoza buzelor i a
extremitilor.

1.2.7. DIAGNOSTIC PARACLINIC

INVESTIGAII PARACLINICE I DE LABORATOR
Dei

explorarea clinic rmne n

continuare primordial, explorarea

paraclinic

reprezint o parte important a examinrii bolnavului pentru a pune diagnosticul de certitudine

necesar unei intervenii chirurgicale n condiii optime, din acest motiv explorarea paraclinic
trebuie temeinic cunoscut att de medic, ct i de cadrele medii.
24

A. EXPLORAREA SANGUIN
1. Hemoleucograma cu formul leucocitar -prin examenul citologic al sngelui se
determin numrul de eritrocite, leucocite, trombocite, precum i formula leucocitara. n
aproximativ 20-30% din cazuri, leucocitoza este normal. n rest se constat o hiperleucocitoz
global de peste 10000 leucocite/mm 2 pn la 15000 cu neutrofile relative de peste 60% . O
leucocitoz normal nu exclude diagnosticul de apendicit acut cnd semnele clinice sunt prezente,
iar o hiperleucocitoz are valoarea diagnostic numai n contextul clinic al apendicitei acute.
2. V.S.H. (viteza de sedimentare) este crescut.
3. Testele de sngerare i coagulare (Ts+Tc). Determinarea grupului sanguin, al
timpului de coagulare i al timpului de protombin sunt obligatorii n cazurile n care se va efectua
o intervenie chirurgical.
4. Examenul complet al urinei este de asemenea important n diagnosticul apendicitei
acute. Albuminuria minim, piuria uoar i hematuria discret nu sunt neobinuite la pacienii cu
apendicit acut. Dei apar mai ales n apendicitele acute retrocecale i pelviene, aceste modificri
urinare minime pot fi ntlnite i n formele n care apendicele inflamat nu este n raport de
vecintate cu ureterul drept sau cu vezica urinar. Dar hematuria cu peste 30 de hematii/cmp i
leucocitoza care depete 20 leucocite/cmpul microscopic pledeaz pentru o afeciune urinar
(calcul, infecie). Celelalte investigaii biochimice (glicemie, creatinin, uree, probe hepatice,
coagulogram) sunt indicate pentru evaluarea terenului biologic.
Este bine s se tie c, mai ales n apendicita acut, examenele de laborator nu stabilesc
diagnosticul ci ajut numai la stabilirea lui.
B. EXPLORRI IMAGISTICE
Ecografia abdominal i tomografia computerizat sunt indicate, de dat relativ recent,
pentru evaluarea pacienilor suspectai de apendicit acut. Ele sunt utile cu deosebire n
diagnosticul formelor atipice ale apendicitei acute i au indicaii majore n diagnosticul diferenial.
Ambele examinri au valoare diagnostic numai cnd evideniaz apendicele cecal i i precizeaz
modificrile morfologice.

25

Ecografia abdominal se preteaz pentru utilizarea curent n urgen fiind disponibil n

orice moment al diagnosticului, neinvaziv, accesibil la patul bolnavului i repetabil ori de cte ori
este necesar, fr a implica pregtiri speciale.
Semnele ecografice sugestive pentru apendicita acut sunt: apendice necompresibil, cu
perete ngroat peste 2 mm, hipoecogen, cu diametrul peste 6 mm i sensibil n timpul examinrii,
uneori cu lichid de reacie local i n fundul de sac al lui Douglas. De asemenea, ecografia
precizeaz sediul topografic i mobilitatea apendicelui. Rata specificitii este de 100%, dar cea a
sensibilitii ajunge doar la 75%, prea mica pentru a fi acceptat ca test diagnostic. Oricum, atunci
cnd ecografia evideniaz un apendice cu aspect morfologic normal, apendicita acut este
improbabil.

1.2.8. DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul timpuriu i operaia fcut la timp scutesc bolnavul de multe suferine i i
asigur vindecarea. Tot efortul medicului este s stabileasc diagnosticul, ceea ce nu-i ntotdeauna
uor.
Diagnosticul corect trebuie, pe ct posibil, s stabileasc i stadiul clinic. Pentru a ajunge la
acest rezultat, este necesar o anamnez complet i un examen clinic corect, fr aceste dou
elemente, greelile de diagnostic sunt foarte frecvente.
n primele ore bolnavul se prezint cu dureri abdominale, anorexie, vrsturi, febr
moderat, i tulburri de tranzit intestinal, simptome att de banale i att de des ntlnite n
patologie, nct numai din nuanarea lor se poate pune diagnosticul de apendicit, de aceea fr o
experien clinic ndelungat, deseori se fac greeli.
Pentru diagnosticarea apendicitei acute au fost propuse un ir de simptoame, care ns, au o
nsemntate redus i nlesnesc depistarea acestei afeciuni numai n ansamblu.
Simptomul Rowsing: clapotajul n regiunea colonului descendent, care provoac
comprimarea retrograd (de la stnga la dreapta) cu mpingerea coninutului colic ctre cec duce la
distensia cecului i apendicelui, nsoit de o durere n fosa iliac dreapt.

26

Simptomul Sitkovski: la situarea bolnavului pe partea stng apar dureri n fosa iliac
dreapt din cauza deplasrii cecului i apendicelui cu extinderea mezoului inflamat.
Simptomul Bartomie-Mihelson: palparea apendicelui n poziia sus numit provoac
dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal i relaxarea
muchilor peretelui n asemenea poziie.
Simptomul Crmov: la brbai apariia durerilor la tentativa de a introduce arttorul n
canalul inghinal.
Simptomul Koup (Cope): apariia durerilor n fosa iliac dreapt la ridicarea piciorului
drept n extensie sub un unghi de 90.
Simptomul Obrazov: nteirea durerii la palparea regiunii cecoapendiculare, n poziia
descris mai sus.
Simptomul Bastedo: apariia durerilor i balonrii poriunii ileocecale la introducerea
aerului n rect (nu are argumentare practic).
Simptomul tusei: tusa redeteapt durerea din fosa iliac, nsoita de refluxul de
imobilizare a abdomenului.
Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicit s fie supus
unui tueu rectal, iar femeile i vaginal. Detecteaz sensibilitatea la presiune n fosa iliac dreapt,
eventuale semne de iritaie peritoneala n Douglas. Ampula rectal este goal cu perei flati.
Opiunea diagnostic i implicit decizia terapeutic vor fi consecina logic a
raionamentului de diagnostic pozitiv i diferenial i vor fi definitive n decursul sau la sfritul
perioadei de observaie pe baza evoluiei clinice i a modificrilor comparative ale datelor de
laborator i imagistice. Rmne i actualmente perfect valabil aforismul lui Mondor dup care
semnele apendicitei acute nu se numra, ci se cntresc.

1.2.9. DIAGNOSTIC DIFERENIAT

Prin diversitatea poziiilor apendicelui, dar mai ales datorit tabloului clinic variabil i
neltor i evoluiei capricioase, apendicita acut poate imita numeroase afeciuni abdominale, tot aa
cum i multe alte boli pot mima apendicita acut. Din punct de vedere practic, la un pacient suspectat
27

de apendicit acut diagnosticul diferenial va lua n considerare orice boal sau sindrom care poate
determina simptome de abdomen acut, ca de exemplu:

Unele boli generale:

gripa care poate fi nsoit de dureri abdominale n orice form dar mai ales n forma
gastro intestinal care poate da simptomatologia unei apendicite.
malaria- exist dureri abdominale, lipsesc aprarea muscular i vrsturile.
reumatismul poliarticular acut.
febra tifoid- diagnosticul diferenial se face cu uurin; faza funcional a apendicitei
acute este scurt spre deosebire de cea a febrei tifoide.
Apariia crizei n apendicit se produce brusc iar criza din febra tifoid const n dureri
difuze.

Boli toracice cu simptomatologie reflex abdominal.

Unele boli toracice pot fi luate din greal drept apendicit din cauza simptomelor reflexe
abdominale.
Este vorba de: pneumonie, pleurezia diafragmatic i mai rar, de infarctul miocardic.

Sindroame abdominale medicale dureroase

colica hepatica- criza hepatic se caracterizeaz prin dureri intense ce pot duce la
lipotimie, vrsturi, subicter, simptome ce pot produce confuzii. Ceea ce o deosebete de apendicita
acut este lipsa apariiei durerii n fosa iliac dreapt, durerile fiind localizate n hipocondrul drept
cu iradiere n umr i omoplat.
colica nefretic- asemnarea cu apendicita acut se face destul de uor, ambele avnd
mai multe simptome n comun: dureri violente ileo lombare, vrsturi, constipaie, aprare
muscular. Deosebirea const n faptul c durerea din colica nefrotic iradiaz spre organele genitale
externe.

-durerile utero-ovariene
-colicile saturnine
-crizele viscerale tabetice
28

-crizele de indigestie acut

Boli chirurgicale cu care se poate confunda apendicita acut

ulcer perforat- asemnarea const

n faptul c ambele cazuri (ulcer perforat i

apendicit acut), durerile apar brusc, sunt foarte intense, apar vrsturile i aprarea muscular.
Ulcerul perforat are nceput afebril, cu dureri n epigastru iar aprarea muscular exist sub forma
abdomenului de lemn.
hemoragia intern prin sarcin extrauterin- n sarcina ectopic se gsesc n
antecedente ntrzierea menstruaiei i metroragii. n momentul rupturii, pacienta are o durere
intens iradiat n umr, vrsturi, balonare i contractur muscular, faa este palid cu o paloare
caracteristic de anemie, nu are febr, pulsul accelerat, tensiunea arterial scade.
pancreatita acut
ocluzia intestinal- are simptomatologie caracteristic, aici lipsete aprarea muscular,
iar tranzitul este oprit att pentru gaze ct i pentru fecale, vrsturile sunt continue iar tactul rectal
nedureros.

Diagnosticul diferenial al apendicitei acute cu peritonit plastic

-abcesul rece osifluent
-tuberculoza ileo-cecal, forma hipertrofic
-tiflita i peritiflita acut
-psoita supurat
-invaginaia ileo-cecal
-neoplasmul cecului

1.2.10. EVOLUIE I COMPLICAII

Repausul, regimul hidric, antibioticele i punga cu ghea atenueaz tabloul clinic general i
local, asigurnd o vindecare aparent, temporar.
Leziunile sunt numai atenuate n evoluia lor, dar nu vindecate. Deseori, dup suprimarea
tratamentului cu antibiotice, leziunile apendiculare rencep s evolueze, determinnd complicaii.
29

Infecia se extinde in peretele apendicular, ajungnd inclusiv la seroas, pe care o dep e te

i contamineaz cavitatea peritoneal. Tabloul clinic se agraveaz i se realizeaz diferite forme de
apendicit.
Perforaia apendicular
Apendicita flegmonoas i mai ales cea gangrenoas
sunt formele care perforeaz i disemnieaza infecia n
cavitatea peritoneal, perforaia apendicular reprezentnd
substratul complicaiilor severe care survin n evoluia
apendicitei acute. Ele modific radical tabloul clinic,
tratamentul i, cu deosebire, prognosticul pacientului.

Fig. 1.12 Apendicit gangrenoas cu

peritonit

n principiu, tabloul clinic local i n general al perforaiei variaz dup poziia apendicelui
i este condiionat de reactivitatea peritoneului i a organismului n general. Perforaia apendicular
n peritoneul liber i contaminarea marii caviti peritoneale cu germeni viruleni se soldeaz cu
peritonita purulent difuz (fig1.12). Dac perforaia apendicelui este blocat de marele epiploon i
de organele din jur, tabloul clinic este al unei peritonite localizate (plastronul sau blocul
apendicular).
Peritonitele apendiculare difuze (fig. 1.13)
n mod obinuit, perforaia n peritoneul liber
survine n primele 24-48 de ore de la debutul apendicitei
acute, perioad n care pacientul prezint tabloul clinic al
formelor neperforate, cu semne de localizare dependente de
poziia apendicelui. n puine cazuri, apendicita acut
debuteaz clinic aparent cu perfoaraie.

Fig. 1.13 -Peritonit apendicular difuz

Momentul perfoariei este marcat de exacerbarea i

extinderea durerii la ntregul abdomen, nsoite de reapariia vrsturilor frisoane i creterea febrei.
La examenul obiectiv al abdomenului se evideniaz semnele peritonitei generalizate:
sensibilitate vie la palparea profund, exacerbat de decompresiunea peretelui abdominal (semnul
Blumberg) i aprare sau rigiditate muscular pe ntreg peretele abdominal ventral.

30

Att sensibilitatea ct i apararea muscular difuz au maximum de intensitate la locul

perforaiei apendiculare, unde inflamaia peritoneului parietal este mai pronunat. Fundul de sac al
lui Douglas este bombat i foarte sensibil (iptul Douglasului") la tueul rectal i/sau vaginal.
Ascultaia abdomenului poate releva sileniu abdominal datorit ileusului paralitic reflex.
Apendicita pelvian perforat poate trece printr-un stadiu intermediar de pelviperitonit n
care durerile nu prezint modificri semnificative, lipsete aprarea muscular, dar se asociaz
semne de mprumut: tenesme vezicale i rectale, miciuni dureroase, diaree. Ulterior peritonita se
extinde proximal, la marea cavitate peritoneala, mai frecvent pe laturile colonului sigmoid,
explicnd de ce la un moment dat al evoluiei semnele peritonitei sunt mai exprimate n fosa iliac i
flancul stng.
Peritonita apendicular generalizat impune diagnosticul diferenial cu toate celelalte cauze
abdominale ale peritonitei difuze. Peritonita difuz avansat pune probleme dificile de diagnostic
diferenial cu ocluzia intestinal, infarctul enteromezenteric, pancreatita acut sever, alte peritonite
secundare (perforaie ulceroas, tumoral, diastatic, tific, etc.), peritonitele primitive
(pneumococica, etc.), pileflebita septic.
Chiar dac diagnosticul etiologic al peritonitei nu poate fi stabilit preoperator, indicaia
operatorie este formal, exploatarea introperatorie preciznd cauza peritonitei.
Peritonitele apendiculare generalizate pot mbrca forme clinice particulare, unele extrem
de grave.
Peritonita purulent difuz aparent primitiv debuteaz brusc, cu dureri n fosa iliac
dreapt i febr, dup care se instaleaz rapid tabloul peritonitei generalizate. Aceast form
complic apendicita acut al crui debut clinic este aparent prin perforaie. Ea este cunoscut i sub
termenul de peritonit apendicular progresiv sau peritonit difuz d' emble".
Peritonita apendicular n doi timpi se caracterizeaz prin succesiunea evolutiv: criz
apendicular tipic, remisiune evident spontan sau dup un tratament medical, reapariia tabloului
clinic acut, uneori dupa efort, purgativ sau clisma i conturarea sindromului pregnant al peritonitei
generalizate.

31

Dei succesiunea fazelor de evoluie clinic sugereaz perforaia unei apendicite acute
aparent" vindecate, substratul real al peritonitei difuze este evoluia torpid, silenioas, spre
perforaie a gangrenei apendiculare.
Peritonita apendicular n trei timpi are ca substrat i cauza perforaia abcesului
apendicular n marea cavitate peritoneala. Diagnosticul se bazeaz pe secvena evenimentelor
clinice: criza apendicular, urmat de formarea blocului apendicular care evolueaz spre abcedare,
perforaia abcesului cu peritonita purulenta difuz.
Etapele evolutive sunt separate prin intervale de timp variabile (cteva zile) i au semne
clinice pregnante.
Peritonita hiperseptic difuz este expresia contaminrii peritoneale cu germeni extrem de
viruleni i are ca substrat perforaia unei apendicite gangrenoase. Aceast form apare mai frecvent
la copii i la adulii i se caracterizeaz prin severitatea sindromului general al ocului toxicoseptic,
n contrast cu semnele locale atenuate i discrete ale peritonitei difuze. n absena tratamentului
precoce, evoluia este rapid fatal.
Plastronul i abcesul apendicular
Apendicita acut cu peritonita plastic localizat (plastromul
apendicular) se caracterizeaz prin apariia unei tumori inflamatoare n
fosa iliac dreapt (fig 1.14). De multe ori ns, chiar dac se aplic un
tratament conservator corect, peritonita plastic localizat evolueaz
spre abcedere.
Se formeaz n abdomen un abces voluminos care se poate

Fig. 1.14 Diverse posibiliti

pentru localizarea abceselor
apendiculare

deschide:
-

n marea cavitate peritonal, declansnd o peritonit acut generaliz;

ntr-o ans intestinal, evacundu-se apoi la exterior pe cale natural uneori fr nici un

simptom;
-

la peretele abdominal;
n apendicita acut cu peritonita plastic localizat (plastrom apendicular) n afara semnelor

i simptomelor din apendicita acut, se prezint clinic o formaiune pseudotumoral, n fosa iliac
dreapt sau, dup sediul apendicelui, n regiunea lombar dreapt, flancul drept, subhepatic,
mezoceliac sau n pelvis.
32

Tumora este sensibil, fix, nedepresibil, imprecis delimitat, submat, crete progresiv n
dimensiuni i se insoete de frisoane, ascensiuni termice pana la 38-39C si hiperleucocitoz.
Evoluia ulterioar sub tratament conservativ este, n mod obinuit, spre remisiunea
semnelor generale i locale, cu reducerea progresiv i centripet a dimensiunilor tumorii, pn la
dispariia sa n decurs de 2-3 sptmni sau, din contr, se extinde, devine fluctuent, evolund spre
abcedare.
n caz de evoluie spre abcedare, a plastromului, starea general a bolnavului se
nrutete, febra i leucocitoza cresc.
Anamneza arat c debutul apendicitei acute a fost n urm cu cel puin 5-6 zile de a aprea
plastromul i c atunci bolnavul a prezentat semne subiective menionate mai sus: durere, frison,
vrsturi.
Pentru a stabili modul n care evolueaz apendicita acut cu peritonita localizat (spre
resorbie sau abcedare) este necesar s se evalueze zilnic, prin palpare, volumul i aspectul
plastromului, s se cerceteze leucocitoza i s se urmreasc curba febril.
Ori de cte ori un bolnav prezint o formaine tumoral n fosa iliac dreapt, care nu
abcedeaz dar nici nu regreseaz dup 2-3 sptmni de la debut, este bine s se ia in calcul c ar
putea fi nu o apendicit acut ci o tumoare moplazic de fos iliac dreapt sau flanc drept. n
asemenea situaie se impune o irigografie, care lmurete de cele mai multe ori diagnosticul, sau se
recurge la laparotomie exploratorie.
Un plastron apendicular poate fi confundat i cu un abces rece.
Radiografia coloanei vertrebrale arat leziuni distructive tuberculoase i ntreaga evoluie
este cronic. n abcesul rece nu se face intervenie operatorie ci numai puncie evacuatoare i
tratament local i general.

Complicaiile postoperatorii
Sunt rare la bolnavii operai la timp i frecvente, grave, la cei operai tardiv (10% la
apendicitele neperforate i 20% la apendicitele perforate). Pot surveni:
33

 infecii:

abcesul

peretelui

(preaponevrotic,

subaponevrotic);

abcese

reziduale

intraabdominale, peritonite generalizate;

hemoragii: n situaia deraprii ligaturii de pe artera apendicular rezult un

hemoperitoneu sau un hematom voluminos, impunnd reintervenia de urgen;

ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dup 5-6 zile) sau tardive prin bride si aderene;

se impune diferenierea ileusului paralitic de ocluzie mecanic;

fistule digestive: cecale, ileale. La nivelul plgii apar secreii fetide specifice.

Fistulele sunt rezultatul deraprii ligaturii i dezunirii bontului apendicular, al leziunii

intraoperatorii la nivelul cecului sau ileonului n blocul apendicular disecat intempestiv, sau leziuni
de decubit realizate de tuburi de dren compresive. Fistula stercoral postapendicectomie se trateaza
iniial conservator deoarece nchiderea spontan survine adesea. n esecul tratamentului conservator
se impune reintervenia, care realizeaz inchiderea fistulei la nivelul intestinului si plasarea unor
drenaje in apropiere;
peritonite localizate sau difuze;
corpi strini (uitai intraperitoneal: tampoane, comprese);
apendicitele reziduale dup drenajul blocului apendicular sau dup o extirpare

parial a apendicelui;
complicaii medicale: pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare.

PROGNOSTIC
n general, apendicita acut are un prognostic bun, dup apendicectomie, cu tolerana
clinic, relativ bun, dar mortalitatea nu este exclus. Capacitatea de munc se stabilete n funcie
de evoluia bolnavului dup apendicectomie.
Este ns recunoscut existena unei mortaliti de 0,3 2 i o morbiditate prin complicaii
ale apendicectomiei de pn la 20%. Executarea corect a apendicectomiei, drenajul adecvat, medicaia
antimicrobian, sunt msuri care au ameliorat n decursul timpului prognosticul bolnavului.

1.2.11.TRATAMENT
34

Tratamentul apendicitei acute este chirurgical cu excepia unei contraindicaii de moment

care este reprezentat de plastronul apendicular.
Tentativa de tratament medical cu antibiotice este periculoas i lipsit de sens dac se ine
seama de etiologia obstructiv a procesului inflamator. Nu se poate obine de obicei dect o atenuare
a simptomatologiei, procesul anatomopatologic local evolund n continuare pn la gangren,
perforaie i peritonit.
Exist o serie de particulariti terapeutice care sunt specifice formei clinice de apendicit
acut pe care o prezint pacientul.
Tratamentul formei necomplicate
Tratamentul apendicitei acute fr perforaie se face la prezentare, fiind posibil o scurt
temporizare necesar prelevrii unei probe de snge, instalrii unei perfuzii de corectare a
eventualelor tulburri hidroelectrolitice i instalrii unei sonde de aspiraie nazogastrice (atunci cnd
este cazul).
Antibioticoterapia profilactic pe cale intravenoas este obligatorie, alegnd un antibiotic
cu aciune pe germeni Gram negativi i anaerobi.
Anestezia poate fi rahidian, peridural sau general. Incizia n fosa iliac dreapt poate fi
fcut n mai multe feluri, cea mai folosit fiind cea clasic descris de Mac Burney (fig. 1.15),
oblic, interesnd linia spinoombilical la unirea a 2/3 interne cu 1/3 extern. Se practic ablaia
apendicelui inflamat dup ligatura arterei apendiculare. Atitudinea fa de bontul apendicular este
diferit n funcie de situaie i/sau preferina chirurgului.

Fig. 1.15 -Inciziile pentru apendicectomie: 1 Roux; 2 McBurney; 3 Schuller; 4 Jalaguier

(dupa P. Simici)

Tratamentul apendicitei acute perforate cu peritonit localizat

35

Se face tot la prezentare, dup o scurt pregtire,

care nu trebuie s dureze mai mult de 3-4 ore i care este
identic cu cea descris mai sus. Incizia va fi de obicei tot
cea descris de Mac Burney, mrit n funcie de
necesiti.
Dup izolarea i ablaia apendicelui (fig. 1.16)
este necesar lavajul peritoneal cu ser fiziologic cald
ichiar drenajul fundului de sac Douglas cu un tub de
politen.
Tratamentul cu antibiotice va fi meninut pentru
urmtoarele 5 zile.

Fig. 1.16 -Tehnica apendicectomiei

Tratamentul apendicitei acute cu peritonit difuz

Pregtirea preoperatorie este comun, anestezia trebuie ns s fie general. Incizia va fi
una larg, median supra i subombilical care s permit o toalet complet i minuioas a cavitii
peritoneale care va fi splat abundent cu ser fiziologic. Apendicele este ndeprtat.
Operaia se termin cu drenajul cavitii peritoneale.
Este obligatorie recoltarea de puroi din peritoneu pentru examen bacteriologic. Tratamentul
general cu antibiotice i de reechilibrare hidro-ionic va fi atent condus, urmrindu-se corectarea
deficitelor.
Tratamentul apendicitei acute cu abces periapendicular
Abcesul apendicular se dreneaz de obicei fr a se realiza i
apendicectomia, prin puncie ghidat ecografic sau pe cale
chirurgical. (fig. 1.17).
Se alege de obicei calea cea mai direct i dac este posibil
extraperitoneal. Cavitatea abcesului se evacueaz i se dreneaz.
Apendicectomia se va realiza ulterior dup 4-6 luni.
Atunci cnd abcesele sunt localizate pelvin ele pot fi abordate Fig. 1. 17 Incizii pentru drenarea
transrectal, realizndu-se pe cale trans-ano-rectal o rectotomie de
drenaj.
Tratamentul apendicitei acute cu plastron
36

abceselor apendiculare

Tratamentul este medical i const din antibioterapie, diet i pung cu ghea aplicat pe
peretele abdominal n fosa iliac dreapt. n mod obinuit evoluia este spre rezoluie anunat de
diminuarea durerilor, scderea febrei i leucocitozei i reluarea tranzitului. La palpare dimensiunile
pseudotumorii scad de la o zi la alta.
Tratamentul se menine 7-10 zile bolnavul fiind rechemat pentru apendicectomie dup 4-6
luni.
Exist ns i posibilitatea evoluiei spre abcedare, anunat de febr oscilant, persistena i
localizarea durerii, frisoane, creterea leucocitozei i uneori apariia fluctuenei la palparea unei zone
a plastronului. Tratamentul este cel al abcesului apendicular.
Dac nu este recunoscut i drenat la timp abcesul se poate rupe n cavitatea peritoneal
genernd o peritonit difuz numit i peritonit n 3 timpi
Antibioticele n tratamentul apendicitei acute
Folosirea din perioada preoperatorie a antibioticelor a sczut foarte mult numrul de
complicaii infecioase postoperatorii.
Dac apendicita acut se confirm operator antibioticele vor fi continuate 5 zile n funcie
de severitatea infeciei. Flora responsabil de infecie este de obicei polimorf.
Pentru tratamentul peritonitei apendiculare
sunt foarte frecvent folosite cefalosporinele de
ultim generaie i carbapenemii.
Tratamentul

apendicitei

acute

prin

laparoscopie (fig1.16)
Dei aprut de mai muli ani, acest tip de
tratament nu s-a impus n practica curent.
n ultimul timp, a aprut n practica
medical un nou tip de intervenie chirurgical, aa
numitametod

NOTES

(Natural

Orificies

Transluminal Endoscopic Surgery) care reprezint o

variant de chirurgie laparoscopic, utiliznd orificiile

Fig. 1.16 - Tratamentul apendicitei acute prin

laparoscopie

naturale (vagin, rect etc.).

Pn n prezent s-au efectuat i n ara noastr mai multe apendicectomii pe cale vaginal. 3

CAPITOLUL II
3

Eugen Brtuc- Manual de chirurgie pentru studeni, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti,2009, pp 534

37

2.1 Notiuni generale despre nursing

NURSINGUL este o parte integrant a sistemului de ngrijire a sntii cuprinznd:

promovarea sntii, prevenirea bolii, ngrijirea persoanelor bolnave de toate vrstele, n toate
unitile sanitare, asezrile comunitare i n toate formele de asistena social.
VIRGINIA HENDERSON definete nursingul astfel: S ajuti individul, fie acesta
bolnav sau sntos, s-i afle calea spre sntate sau recuperare, s-i foloseasc
fiecare aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea, cu condiia ca acesta s aib tria ,
voina sau cunoaterea, necesare pentru a face, i s acioneze n aa fel nct acesta s-i poarte de
grij singur ct mai curnd posibil.
ORGANIZAIA MONDIAL A SNTII (O.M.S) descrie de asemenea, rolul
nursei n societate : Rolul nursei n societate s asiste indivizi, familii i grupuri, s optimizeze i
s integreze funciile fizice,mentale (psihice) i sociale afectate semnificativ prin schimbri ale
strii de sntate.
MODELUL CONCEPTUAL AL VIRGINIEI HENDERSON
Precizarea conceptelor cheie ale acestui model:
Individul bolnav sau sntos este vzut ca un tot prezentnd 14 nevoi fundamentale pe
care trebuie s i le satisfac;
Scopul ngrijirilor este de a pstra sau restabilii independena individului n satisfacerea
acestor nevoi;
Rolul asistentei este suplinirea a ceea ce el nu poate sa fac singur. Un model
conceptual pentru o profesie reprezint o imagine mental a profesiei, a concepiei a ceea ce nu ar
putea sau nu ar trebui s fie.

Nevoile fundamentale
Nevoile fundamentale sunt commune tuturor fiinelor umane i acestea trebuie satisfcute
pentru atingerea unui nivel optim de bunstare. Cadrul conceptual al Virginiei Henderson pornete
38

de la existena unor necesiti fiziologice i aspirai ale fiine umane numite nevoi fundamentale.
Atingerea de ctre pacient a independenei in satisfacerea acestor nevoi fundamentale este
elul profesiei de asisten medical. Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson,
asistenta medical trebuie s tie c o necesitate vital o constituie o nevoie fundamental, ea este
esenial fiinei umane pentru a-i asigura starea de bine in aprarea fizic i mental.
1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie;
2.Nevoia de a bea i a mnca;
3.Nevoia de a elimina;
4.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur;
5.Nevoia de a dormi i a se odihni;
6.Nevoia de a se mbraca i dezbrca;
7.Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale;
8.Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele;
9.Nevoia de a evita pericole;
10.Nevoia de a comunica;
11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia;
12.Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii;
13.Nevoia de a se recrea,
14.Nevoia de a nvaa cum s-i pstreze sntatea.

Nursingul n apendicita acut cu peritonit

39

n general pentru pacient nu exist intervenie chirurgical minor, o operaie fiind o

experien nou pe care o triete bolnavul.
Teama i face pe unii pacieni s refuze operaia, sub pretextul c ar dori s mai ncerce cu
tratament medicamentos sau c doresc o amnare pentru rezolvarea unei probleme personale.
Rolul nursei este important i privete toate msurile necesare pentru diagnostic i
tratament. Bolnavii trebuie supravegheai permanent i orice semn nou aprut (vrsturi, hemoragii,
convulsii etc.) va fi semnalat medicului.
O mare atenie trebuie acordat igienei: splarea bolnavului, schimbarea lenjeriei de corp i
de pat, supravegherea i notarea deranjelor operatorii, urmrirea i notarea zilnica, n grafic, a
funciilor vitale (TA, puls, temperatur, respiraie, diurez, tranzit intestinal pentru gaze i materii
fecale.
Nursa instituiete i urmrete respectarea recomandrilor dietetice pre- i postoperatorii.
Nursa trebuie s obin consimmntul scris al pacientului pentru efectuarea:
investigaiile clinice i paraclinice (pentru stabilirea diagnosticului);
pregtire preoperatorie (in vederea efecturii investigaiei chirurgicale);
s pregateasc documentele medicale (fia de consultaii, foaia de observaie clinic,
rezultatele examinrii);
administrarea tratamentului medicamentos i a tuturor msurilor terapeutice ce au
drept scop vindecarea/ameliorarea afeciunii pentru care pacientul s-a internat.
s pregteasc materialele i instrumentele necesare intervenie chirurgicale;
nursa trebuie s specifice educaia sanitar i efectuarea zilnic a bilanului hidric).

ngrijirea preoperatorie a bolnavilor

40

ngrijirea bolnavilor nainte de intervenia chirurgical, n scopul pregtirii lor, variaz n

raport cu motivul pentru care se face intervenia, cu starea general a bolnavului, precum i cu
timpul avut la dispoziie pan n momentul operaiei.
Pregtirea general la care sunt supui toi bolnavii nainte de intervenia chirurgical
const n:
Pregtirea psihic a bolnavului bolnavul este ncurajat cu atenie i solicitudine, se
suprim tot ceea ce ar putea s produc bolnavului o stare de nelinite. Se va reduce starea de
anxietate prin informaii primare privind interveniile chirurgicale.
Bolnavului i se creeaz o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambient plcut.
ntrirea rezistenei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitic, normalizarea proteinemiei,
vitaminizare i la nevoie alimentare special. Stabilirea datei interveniei n funcie de starea
bolnavului.
Golirea i la nevoie splarea cavitilor naturale ale organismului: stomac, vagin, vezic
urinar, etc. i toaleta bolnavului.
Pregtirea bolnavului n vederea introducerii lui in sala de operaie. nainte de intervenia
chirurgical ei trebuie s fie ferii de traume psihice. Majoritatea dintre ei sunt obsedai de frica
interveniei, ceea ce duce la scderea organismului fa de ocul operator.
Este bine ca bolnavul nou s fie plasat intr-un salon unde sunt internai bolnavi cu aceleai
afeciuni, pentru a se putea consulta cu ei asupra operaiei care-l intereseaz. Asistenta medical va
contribui ca bolnavul s-i formeze convingerea c este ingrijit i se gsete in siguran, ceea ce il
linitete i il face s accepte cu ncredere intervenia.
n problema explorrii capacitii de aprare i a gradului de rezisten a organismului
asistenta are sarcina de a executa recoltri pentru examenul complet, hemograma complet, reacia
VDRL, determinarea TC, TS i grupa sanguin, de a msura TA i de a asigura trimiterea bolnavilor
la radioscopie pulmonar. La cererea medicului se vor pregti bolnavii pentru probe funcionale ale
aparatului circulator i respirator.
Dac perioada preoperatorie este mai lung, asistenta va putea observa modul de reacie a
organismului fa de diferite medicamente sau alimente, depistnd stri alergice fa de alergenii
medicamentoi sau alimentari. Dac intervenia se execut pe neateptate n funie de urgena ei se
va renuna la o parte din explorrile enunate mai sus.
n seara zilei premergtoare interveniei, bolnavii nu vor consuma alimente ci numai
cantiti mici de lichide. Golirea intestinului, clisma, se face n funcie de afeciune clisma
41

evacuatorie seara i eliminatorie cu 3-4 ore nainte de intervenie. nainte de intervenie bolnavul ii
golete vezica urinar iar dac acest lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical.
Pacientul va fi mbiat cu o zi inainte de intervenie, iar dac starea bolnavului contraindic
baia, toaleta se va rezuma la splarea minuioas a zonei ce va fi supus interveniei. Se va acorda o
deosebit atenie ndeprtrii urmelor de murdrie din ombilicul bolnavului, toaleta locoregional a
zonei de operat prin epilare, dezinfecie i punerea campurilor sterile.
Administrarea medicaiei preanastezice indicate de medicul anestezist: se va administra un
hipnotic opiaceu (Morfin, Miaglin) sau barbiturice (Fenobarbital).

ngrijiri igieno-dietetice
Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfritul operaiei i completa vindecare a
bolnavului. Aceast perioad dureaz de la cteva zile la cteva luni.
ngrijirile din aceast perioad variaz dup natura operaiei, a narcozei, starea bolnavului i
dup complicaiile sau accidentele postoperatorii.
Bolnavul necesit n aceast perioad o supraveghere i o ngrijire foarte atente, de aceasta
depinznd de multe ori nu numai rezultatul operaiei dar i viaa bolnavului.
Pregtirea salonului i a patului
nc din timpul operaiei se pregtete salonul i patul pentru primirea bolnavului. Pentru ai
proteja sistemul nervos, dup operaie este bine s fie plasat ntr-o camer ct mai izolat, cu puine
paturi. Lumina s fie redus i difuz; n primele ore se va pstra chiar o stare de obscuritate.
Dac intervenia s-a fcut n narcoza i bolnavul doarme n primele ore, lumin semiobscur l
va ajuta n perioada de trecere la somnul fiziologic. Temperatura din salon nu va depi 20 0C. O
temperatur mai ridicat produce transpiraie ceea ce contribuie la deshidratarea bolnavului.
Patul se pregtete cu lenjerie curat, muama, traversa, eventual colac de cauciuc i se
nclzete cu termofoare sau cu sticle cu ap cald care se vor ndeprtat din pat la sosirea bolnavului,
pentru a nu-i produce o vasodilataie generalizat cu scderea consecutiv a tensiunii arteriale sau
arsuri.
Lng patul bolnavului se pregtete sursa de oxigen cu umidificator, seringa i substane
medicamentoase calmante, cardiotonice, pansament, garou, vat, alcool, pung de ghea, tvia renal,
cteva erveele, plosca, urinarul.
Transportul bolnavului

42

De la sala de operaie n salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu cruciorul.

Bolnavul va fi nvelit cu grij.
O atenie deosebit necesit aezarea bolnavului n pat n poziia corespunztoare,
restabilirea i meninerea echilibrului bioligic al organismului i ngrijirile speciale n cazul apariiei
complicaiilor. n prima zi bolnavul va fi aezat n poziie de decubit dorsal, fr pern sub cap.
Aceasta asigur relaxarea musculaturii abdominale i deci micoreaz durerea local. ncepand din
ziua a doua dup intervenie se vor mobiliza membrele inferioare pentru a preveni staza venoas i a
uura circulaia de ntoarcere. Micrile vor fi nsoite de exerciii de respiraie.

ngrijirea bolnavului n perioada postoperatorie

n perioada postnarcotic, pan la revenirea complet a cunotinei bolnavului, acesta va fi
supravegheat. El nu poate fi lsat singur cci dup narcoz pot s apar complicaii, cum ar fi:
cdere inapoi a limbii, tulburri de respiraie, de circulaie, asfixie, etc.
Cateodat bolnavul prezint numai greuri i face eforturi pentru a voma, alteori elimin
coninutul stomacal: suc gastric, bil, eventual mucoziti faringiene. Funciile scoarei cerebrale
nefiind nc restabilite, bolnavul se poate ridica, poate intra n agitaie, ncearc s-i desfac
pansamentul, etc.
Supravegerea bolnavului n primele zile dup intervenie
n perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor i
aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind n stare s semnaleze singur modificrile survenite.
Aspectul general al bolnavului asistenta va urmri aspectul general al bolnavului:
culoarea feei, a tegumentelor i mucoaselor, indic de multe ori apariia unor complicaii
postoperatorii. Ea va supraveghea i ntreine n perfect stare de curenie pielea, prin bi pariale,
ferind ns regiunea pansat de orice presiune exercitat asupra regiunilor predispuse i activnd
circulaia prin metode cunoscute.
Temperatura se msoar de cel puin de 2 ori pe zi iar la indicaia medicului ori de cte
ori este nevoie. n primele zile dup intervenie se ntlnesc des stri subfebrile, febra poate surveni
i dup anestezia rahidian. Persistena febrei sau ridicarea ei treptat indic de cele mai multe ori o
complicaie n evoluia postoperatorie (infecie, pneumonie, supuraia hematomului, etc.). Creterea
temperaturii n aceste cazuri este insoit i de alte fenomene care permit interpretarea just a cauzei
care o produce (dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse, junghiuri, etc.).

43

Aparatul cardiovascular asistenta va msura i nota pulsul de mai multe ori pe zi. n
aceast perioad pulsul este uor crescut dar curnd dup intervenie revine la normal. Modificrile
de puls pot semnala apariia complicaiilor; la bolnavii slbii i la interveniile mai grele pulsul
revine mai greu la normal.
Aparatul respirator se supravegheaz tipul, frecvena, amplitudinea respiratorie.
Respiraia poate fi ngreunat de un pansament abdominal prea strans. n caz de dipnee sau
respiraie superficial se va anuna imediat medicul i se va administra oxigen i medicaia adecvat.
Aparatul excretor n primele ore dup intervenie, bolnavul, n general nu urineaz.
Dup 6-12 ore se va solicita bolnavului s-i goleasc vezica urinar. Urina din primele 24 ore
se colecteaz notad caracterele ei macroscopice, se vor urmri mai departe frecvena i caracterul
miciunilor. De multe ori n urma interveniilor chirurgicale se instaleaz o retenie urinar. Dac
bolnavul nu poate urina spontan se va face un sondaj vezical.
Aparatul digestiv asistenta va supraveghea i ngriji bolnavul n timpul vrsturilor. Va
urmri dac bolnavul are sughiuri, semne de iritaie peritonial.
Asistenta trebuie s supravegheze aspectul limbii, a mucoaselor bucale, abdomenul
bolnavului. Ea va urmri cu atenie restabilirea funciei tubului digestiv. n general funciile
digestive se restabilec n a doua zi dup intervenie i se manifest prin eliminri spontane de gaze.
Primul scaun spontan are loc n a treia zi de dup operaie. Frecvena i caracterul scaunului
se noteaz n foaia de observaie a bolnavului.
Supravegherea pansamentului
Imediat ce bolnavul este adus in salon din sala de operaie se examineaz pansamentul.
Dac s-a lrgit sau s-a deplasat, el va fi intrit cu o fa nou suprapus fr a se deplasa cel pus n
sala de operaie. Se contorleaz de mai multe ori pe zi dac plaga nu sngereaz, dac pansamentul
nu s-a udat cu puroi sau urin, etc. n cazul pansamentelor compresive se verific circulaia sanguin
a regiunilor subadiacente sau nvecinate. Dac mai jos de regiunea lezat apar edeme sau
tegumentele vor fi cianozate se va lrgi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza
tulburrilor de circulaie. Dac pansamentul rmane uscat el se va scoate n a 6-7-a zi, cnd se scot
i firele de sutur. Dac bolnavul are febr, se plnge de dureri locale, are hemoragii sau plag
supuroas, se desface pansamentul pentru examinarea plagii i se schimb la intervale fixate de
medic.. La nevoie se fac recoltri pentru nsmnri pe medii de cultur, pentru identificarea
germenilor i antibiograma. Cu ocazia schimbrii pansamentului se va lucra cu grij i blandee
pentru a evita provocarea inutil de durere.
44

Rehidratarea i alimentarea bolnavului

Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide n cantitate suficient pe
cale parenteral sau dac este poibil per os, dup indicaia medicului.
Calea fiziologic este cea bucal. Dac bolnavul nu vars se pot administra ap mineral,
ceai de lmaie, suc de fructe in cantiti mici i repetate, cte o lingur la 10-15 minute. Dac
bolnavul prezint vrsturi nu se permite ingerarea lichidelor, senzaia de sete va fi atenuat prin
tergerea buzelor i a limbii cu tifon umed sau prin cltirea cavitii bucale cu ap. Nu se dau
bolnavilor lichide ndulcite sau lapte, pentru c acestea fermenteaz i produc balonri.
Combaterea durerilor postoperatorii i ridicarea moralului bolnavului
Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de msuri innd seama de factorii
care au provocat-o. Astfel se recurge la:
-linitirea bolnavului
-aezarea lui in poziie de menajare a prilor dureroase
-utilizarea agenilor mecanici i fizici, tratament medicamentos calmant.
Linitirea bolnavului are o importan foarte mare n primele zile. ngrijirea atent,
serioas, supravegherea permanent, lmurirea bolnavului asupra modului de evoluie i de reducere
a durerilor n perioada postoperatorie, vor avea efect pozitiv asupra strii sale.
Mobilizarea bolnavului trebuie fcut ct mai curnd posibil. n urma micrilor circulaia
sanguin devine mai activ, peristaltismul intestinal i funcia excretoare se mbuntesc,
schimburile nutritive sunt mai active, ventilaia pulmonar se intensific i se pune in eviden
ntreaga musculatur. Dac bolnavul nu se poate ridica se ncepe mobilizarea lui in pat. Bolnavul i
va mica membrele inferioare, i va schimba poziia n pat i se vor efectua exerciii de respiraie.
Dup laparoscopie, la uni bolnavi slbii, subnutrii sau n urma unui efort spontan ca:
vrstura, tusea, strnut, sughi, organele abdominale pot s se eviscereze prin plaga operatorie
desfcut n urma efortului. Evisceraii pot s se produc pan la sfaritul primei sptmani de
intervenie. Pentru prevenirea ei, asistenta va sftui bolnavul ca n timpul efortului s comprime uor
cu palmele plaga operatorie diminund astfel contracia spontan a musculaturii abdominale.
Dac bolnavul acuz semnele subiective locale cum ar fi: durerea vie la nivelul plgii
imediat dup efort cu senzaia c s-a rupt ceva iar pansamentul va fi imbibat cu secreii
serosanghinolente, n acest caz se anun imediat medicul pentru a lua msuri de urgen.
Pregtirea contiincioas a bolnavului pentru intervenia i ngrijirea lui atent dup
operaie previne majoritatea complicaiilor postoperatorii.
45

Material i metod de lucru

Dac n 1926 pentru Kirschner majoritatea peritonitelor erau datorate apendicitei (58%),
astzi ele se situeaz pe locul patru (15%) n urma perforaiilor stomacului i duodenului (20%),
intestinului subire (20%) i intestinului gros (25%).
Studiul prezent are la baz 38 de pacieni cu diagnosticul de Apendicit acut cu
peritonit.
Am folosit foile de observaie a celor 38 de pacieni care au fost internai n secia de
Chirurgie din Spitalul Judeean de Urgen Vlcea pe perioada mai 2013 mai 2014.

Analiza statistic

4 sunt cu vrsta cuprins ntre 6 9

ani.........................11%

8 sunt cu vrsta cuprins ntre 11 20 ani..........................20%

4 sunt cu vrsta cuprins ntre 21 30 ani..........................11%

4 sunt cu vrsta cuprins ntre 31 40 ani..........................11%

7 sunt cu vrsta cuprins ntre 41 50 ani..........................18%

5 sunt cu vrsta cuprins ntre 51 60 ani..........................13%

6 sunt cu vrsta peste 60 ani...............................................16%

46

Acetia provin:

15 din mediul urban.......................................................61%

23 din mediul rural........................................................39%

Dintre cei 38 de pacieni:

16 sunt de sex Feminin......................................................42%

22 sunt de sex Masculin.....................................................58%

47

Caracteristicile lotului
Date generale: Din totalul de 38 de cazuri de apendicit acut cu peritonit internate n
secia de Chirurgie a Spitalului Judetean de Urgen Vlcea am constatat urmatoarele:

lot
ul

cuprinde 38 de pacieni: 16 sex feminin,22 sex masculin, dintre care:

- pacienii cu vrsta cuprins ntre 6-10 ani au fost n numr de 4, din care 2 de sex
feminin si 2 de sex masculin;

48

- pacienii cu vrsta cuprins ntre 11-20 ani au fost n numr de 8, din care 3 femei i 5
barbai;

pacienii
cu vrsta

cuprins

ntre

21-30

ani

au

fost

numr de 4, din care 2 femei i 2 barbai;

- pacienii cu vrsta cuprins ntre 31-40 ani au fost n numr de 4, din care 0 femei i 4
barbati;

pacienii

cu

vrsta
cuprins

ntre

41-50 ani au fost n numr de 7, din care 3 femei i 4 barbai;

49

- pacienii cu vrsta cuprins ntre 51-60 ani au fost n numr de 5, din care 1 femeie i 4
barbai;

pacienii peste 60 ani au fost n numar de 6, din care 5 femei si 1 barbat.

CAZURI CLINICE
50

CAZURI CLINICE

Caz clinic I
EXAMINARE CLINIC I PARACLINIC
DATE PACIENT
Nume: L
Prenume: N. L
Sex: masculin
Naionalitate: romn
Vrsta: 52 ani
Domiciliul: Jude Vlcea, localitate Mldreti
Ocupaie: salariat
Nivel de pregtire: liceu
Semne particulare: -nlime: 1,74 cm;
-greutate: 82 kg;
-grup sanguin: 0 I, RH pozitiv;
-neag alergii medicamentoase
Data internrii: 23.02. 2014
Data externrii: 03.03.2014
Nr. Zile spitalizare: 8

MOTIVELE INTERNRII
- dureri n fosa iliac dreapt;
- greuri;
- vrsturi

DIAGNOSTIC
Diagnostic la internare: Colic abdominal
Diagnostic la externare: Apendicit acut gangrenoas perforat
Diagnostice secudare la externare: -Peritonit generalizat
-Greuri postoperator
-Ileus postoperator

ANAMNEZA
Antecedente heredo-colaterale- fr importan.
Antecedente personale,fiziologice i patologice: sunt far importan deoarece nu a
51

suferit de alte boli i nu are alte intervenii chirurgicale.

Condiii de via i munc: corespunztoare.
Comportamente (fumat, alcool): neag.

ISTORICUL BOLII
Pacientul n vrst de 52 ani fr antecedente patologice semnificative se interneaz
pentru dureri abdominale n foasa iliac dreapt cu caracter colicativ aparute n fosa iliac dreapt.
Simptomatologia a debutat n urm cu aproximativ 24 de ore, durerile fiind nsoite de cefalee,
febr i grea.

EXAMEN OBIECTIV
-Starea general: stare general alterat
-Facies: este congestionat exprimnd o mare suferin, semne de deshidratare extracelular
cu limb sabural, uscat.
-Tegumente i mucoase: normal colorate, curate
-Fanere: normal inserate
-esut conjunctiv-adipos: bine reprezentat
-Sistem ganglionar: nepalpabil, nedureros
-Sistem muscular: normotor, normokinetic
-Sistem osteo-articular: integru
APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal,
murmur vezicular prezent.
APARAT CARDIOVASCULAR: oc apexian n spaiul V intercostal stng, pe linia
medio- clavicular, zgomote ritmice cardiace bine btute, TA=150/100 mmHg.
APARAT DIGESTIV: atenuat de grea i vrsturi, abdomen dureros spontan i la
palpare n fosa iliac dreapt.
FICAT, CI BILIARE, SPLINA: n limite normale.
APARAT URO-GENITAL: loje renale libere, miciuni fiziologice.
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM: ROT prezent.

ANALIZE
Hemoleucograma
Hemoglobin = 15,0g/dl
Hematocrit = 42,11%
Leucocite =18,21x 103 /ul
Glicemie = 90 mg/dl
Creatinin = 0,7 mg/dl
AMYL = 16U/L
TGP =13 U/L

TGO = 12 U/L
52

UREE =18mg/dl
Examen urin; normal,

EXAMENE RADIOLOGICE
-Eco abdominal: evideniaz aspectul hiperecogen (inflamator) al grsimii periapendiculare
este considerat semn indirect de apendicit, apendice incompresibil cu diametrul transversal > 6mm.
-Radiografia abdominal pe gol: evideniaz un anumit nivel de aerocolie (distensia
anselor la nivelul flancului drept abdominal - n regiunea cecului)

TRATAMENT
Tratament chirurgical
Pacientul

suferit

intervenie

chirurgical APENDICECTOMIE cu mesoplastie,

nfundare

bontului

apendicular n bursa

cecal,

toalet, lavaj, debridare false membrane, drenaj,

pansament.
durata interveniei 65 de minute

Tratament medicamentos
23. 02.2014
-Cefort 1g- 1 fiol la 12 ore, i.m

-ser fiziologic 0,9% 1000ml

-Metronidazol- 1fiol la 12 ore i.m

-glucoz 5% 1000ml

-Tramadol- 1fiol la 12 ore i.m

-Aminoven 10%-500 ml

-Fragmin 5000 UI/0,2 ml- s.c

-Mialgin 100 mg/2 ml- i.v (la nevoie)

24-26. 02.2014
-Cefort 1g- 1 fiol la 12 ore, i.m

-ser fiziologic 0,9% 1000ml

-Metronidazol- 1fiol la 12 ore i.m

-glucoz 5% 1000ml

-Tramadol- 1fiol la 12 ore i.m

-Aminoven 10%-500 ml

-Fragmin 5000 UI/0,2 ml-1 fiol/zi s.c

-Soluie Ringer -500ml

-KCl 74,5%- 70 cl

53

27. 02-2.03.2014
-Cefort 1g- 1 fiol la 12 ore, i.m

-Tramadol- 1fiol la 12 ore i.m

-Fragmin 5000 UI/0,2 ml-1 fiol/zi s.c

-Piafen- 2 fiole/zi

3. 03.2014
-ser fiziologic 0,9% 500ml

EPICRIZA
Internat cu semne clinice, abdomen acut, apendicit. S-a intervenit chirurgical i s-a
efectuat apendicectomie mesoplastie, nfundare bontului apendicular n bursa cecal, toalet, lavaj,
debridare false membrane, drenaj, pansament.

RECOMANDRI
evitarea eforturilor fizice mari 4-6 sptmni;
regim fr varz, fasole, legume crude, condimente- 1 lun;
pansament cu betadin;
control dup 2 zile, ulterior la nevoie.

EVOLUIE
Evoluie trenant postoperator cu ileus prelungit i serom al plgii. Se externeaz cu plaga
n curs de vindecare, tranzit prezent.

TEHNICI DE EVALUARE I SATISFACERE A NEVOILOR

FUNDAMENTALE
PRINCIPII GENERALE
1. Aprecierea necesitii tehnicii i a performanei acestuia pentru pacient:
- asistentul trebuie s cunoasc indicaiile i contraindicaiile fiecrei proceduri;
-

orice procedur contraindicat este aceea pentru care exist motive ca rspunsul

pacientului s fie advers.

- n unele situaii o procedur poate fi contraindicat din cauza unor schimbri n
starea de sntate a pacientului.
54

2. Efectuarea tehnicii cu competen

- asistentul trebuie s-i perfecioneze aciunile i procedurile care-i sunt familiare, pe
baze tiinifice;
- asistentul trebuie s neleag raionamentul fiecrei etape.
3. Pregtirea locului unde se desfoar:
- unele tehnici presupun modificarea mediului ( temperatura, lumina):
- necesitatea unui pat accesibil i care s permit aezarea pacientului n diferite
poziii, s asigure confortul i s previn accidentele.
4. Asigurarea echipamentului necesar
- n funcie de tehnica executat;
- s asigure creterea eficienei i reducerea timpului necesar i a energiei- prin
pregtirea lui lng pacient i la ndemna asistentului.
5. Asigurarea intimitii pacientului:
- se va descoperi doar partea necesar efecturii tehnicii:
- se vor utiliza paravanul de protecie:
- nu se vor face aprecieri asupra aspectului fizic al pacientului sau asupra mirosului
emanat.
6. Pregtirea psihic a pacientului
- explicarea tehnicii (pacienii sunt mai puin capabili s fac fa durerii, stresului
situaional, dac nu cunosc ce-i ateapt), n termeni accesibili, fr exagerri;
- s i se permit pacientului s pun ntrebri i s i se rspund prompt.
7. Pregtirea fizic a pacientului:
- asigurarea poziiei (cnd nu este capabil- ajutarea i meninerea n poziie pentru a
preveni accidentele);
8. Respectarea msurilor de asepsie
55

- material i instrumentar deznfectat sau sterilizat, n funcie de cerine;

- echipament de protecie corespunztor;
- splarea pe mini nainte i dup efectuarea fiecrei tehnici.
9. Respectarea comportamentului obinuit al pacientului:
- asigurarea orelor de somn;
- asigurarea timpului ntre tehnici, pentru ca pacientului s i se asigure senzaia de
independen.
10.ngrijirea dup procedur
- poziie confortabil;
- meninerea n repaus timp corespunztor.
11.Curirea, dezinfectarea i sterilizarea echipamentului utilizat.
12.Pregtirea specimenelor obinute pentru laborator.
13.Notarea tehnicii i a incidentelor sau accidentelor.

PLAN DE NGRIJIRE I EVALUARE (Caz clinic I)

NEVOIA
FUNDAMENTAL

DIAGNOSTICUL
DE
NURSING

OBIECTIVE

1.Nevoia de a
respira i a avea o
circulatie adecvat

-respiraie ngreunat

-pacientul s
prezinte
respiraia i
circulaia
mbunatit.

INTERVENII DE
NURSING
Autonome i delegate

-aerisesc salonul;
-aez pacientul n pat i il linitesc din punct
de vedere psihic,
-asigur poziia cea mai favorabil circulaiei i
respiraiei prin modificarea geometrilei
patului;
-msor funciile vitale i le notez n F.O.;
-observ culoarea tegumentelor i

56

EVALUARE

-Pacientul
prezint
respiraie i
circulaie
normal.

comportamentul bolnavului;
-mobilizez pacientul precoce pentru a
prevenii complicaiile pulmonare;
-administrez la indicaia medicului, oxigen pe
masc;
-aplicarea unei pungi de ghea pe abdomen;

2.Nevoia de a bea
i a mnca

-alimentaie
insuficient din cauza
bolii, manifestat prin
inapetena, grea.

-s
prezinte
diminuarea
senzaiei
de
greea i a
vrsturilor;
-s rectige
apetitul treptat;
-pacientul s se
hidrateze
corespunztor.

-analizez cu pacientul i descopr care sunt

situaiile care accentueaz senzaia de grea i
vom;
-ofer pacientului regimul prescris de medic
hipoprotidic, normocaloric, hiposodat
-fracionez necesarul caloric n trei mese
principale i dou gustri administrate la
orele:
-mic dejun ora 8,00
-prnz ora 13,00
-cina ora 19,00
-gustarea I ora 10,30
-gustarea a II-a ora 15,00
-aerisesc bine salonul naintea fiecrei mese;
-prezint meniul atractiv pe o tav protejat cu
un ervet curat;
-ajut pacientul s adopte o poziie comod cu
partea cefalic a patului ridicat;
administrez medicaia prescris n raport cu
orarul meselor.
-menin interveniile delegate(alimentaie
parenteral i hidratare)

NEVOIA
FUNDAMENTAL

DIAGNOSTICUL
DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENII DE
NURSING
Autonome i delegate

3.Nevoia de a
elimina

-imposibilitatea
eliminrii gazelor i
scaunului dup
operaie.

-urmrirea
relurii
tranzitului
intestinal;
-supravegherea
diurezei.
-asigurarea unei
diureze n limite
fiziologice;

-supraveghez tranzitul intestinal;

-urmresc eliminrile urinare i le notez n
F.O.;
-semnalez medicului reluarea tranzitului
intestinal pentru gaze i eliminarea primului
scaun;
-asigur igiena bolnavului.

-Pacientul
prezint urin
normocrom,
cantitate
normal
1700ml/24h
1 scaun/zi
normal.

4.Nevoia de a se
mica i a mentine o

-dificultate n
deplasare, postur

-pacientul s se
poat deplasa cu

-acord sprijin pacientului n ridicarea la

marginea patului i accord sprijin n

-Pacientul
colaboreaz i

57

-Senzaia de
grea este
dinimuat.
-Pacientul se
hidrateaz
suficient.

EVALUARE

postura adecvat

inadecvat

ajutor pentru
nevoile
fiziologice.

deplasarea pentru nevoile fiziologice;

-se administreaz tratamentul n vederea
combaterii durerii, la nevoie cu asigurarea
unui nivel analgezic satisfctor pentru 4-8 h.

se mobilizeaz
suficient.

5.Nevoia de a
dormi, de a se
odihni

-dificultatea de a se
odihni din cauza
trezirilor frecvente,
generate de durerile
intense cu iradieri
specifice.

-pacientul s
beneficieze de
un somn
suficient
cantitativ i
calitativ.

-asigur linitea nocturn i condiiile de

confort termic
-aerisesc ncperea naintea somnului nocturne
-planificngrijirile i interveniile delegate,
astfel nct s evit trezirea pacientului ntre
orele 22-6
-aplic msurile prevzute la nevoia de a se
alimenta, a respira, a avea o bun circulaie i
a elimina, care vor satisfice implicit i nevoia
de a se odihni.
-asigur o poziie antalgic, relaxat;
-administrez la indicaia medicului medicaie
pentru combaterea durerii.

-Pacientul
prezint o stare
bun, i se
odihnete
corespunztor;

-incapacitate
temorar de a se
mbrca i dezbrca

-pacientul s fie
mbrcat cu
lenjerie de corp
curat;
-autonomie n
satisfacerea
nevoii

-discut cu pacientul i ii explic c

aceast incapacitate de a se imbrca i a
se dezbrca este temporar, fiind
provocat de durerea postoperatorie
local;
-ajut pacientul n satisfacerea nevoii;
-asigur lenjerie de corp i pat curat i uscat;

Pacientul
inelege i
colaboreaz
pentru
satisfacerea
nevoii.

NEVOIA
FUNDAMENTAL

DIAGNOSTICUL
DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENII DE
NURSING
Autonome i delegate

7.Nevoia de a
pastra temperatura
corpului in limite
normale

-nevoia nu este
afectat

-meninerea
temperaturii n
limite normale
imediat
postoperator
-asigurarea unui
climat optim n
salon cu
T=23C;

-msor temperature zilnic, dimineaa i seara

i o notez n F.O.;
-aerisesc salonul i asigur lenjerie de corp i
pat adecvat;
-hidratez corespunztor bolnavul.

T= 38,3o(dup
intervenia
chirurgical)
T= 36, 6o(dup 5
zile)

8.Nevoia de a fi
curat si a proteja
tegumentele

-incizia operatorie

-redarea
autonomiei
n satisfacerea
nevoii;
- meninerea

-ajut pacientul s se deplaseze la baie pentru

efectuarea toaletei pariale i ii explic
importana efecturii acestei tehnici;

Pacientul se
simte mai bine
curat i
schimbat.
- Plaga

6.Nevoia de a se
mbrca si dezbraca

58

-supraveghez plaga i tuburile de dren;

EVALUARE

tegumentelor
curate;
- pansamente
curate, corect
aplicate.

-urmresc secreiile care se scurg pe tuburile

de dren
-pregtesc material sterile pentru pansat
-respect normele de igien spitaliceasc i
regulile de asepsie i antisepsie ;
-efectuez pansarea plgii operatorii n perfecte
condiii de asepsie.

operatorie este
curat, cu
evoluie spre
cicatrizare,
nu prezint risc
de infecie,
starea
pacientului este
bun.

9.Nevoia de a
evita pericolele

-infecie
postoperatorie
-anxietate

-profilaxia
infeciei
postoperatorii i
evitarea
survenirii
complicaiilor

-asigur repausul absolut la pat;

-msor i notez n F.O. funciile vitale;
-pregtesc materiale necesare pentru
efectuarea tratamentului;
-respect normele de igien spitaliceasc i
regulile de asepsie i antisepsie;
-administrez medicaia prescris de medic.

Pacientul
prezint o stare
general cu
evoluie bun
sub tratament;

10.Nevoia de
comunicare

-nevoia nu este
afectat

-comunicare
eficient
atat cu echipa de
ingrijire ct i
cu restul
pacienilor din
salon.

-discut cu pacientul, l ncurajez s comunice

cu echipa de ingrijire, cu familia i
colegii de salon.

Pacientul
este
comunicativ,
receptiv, cu
tonus emoional
ridicat, stim de
sine crescut.

NEVOIA
FUNDAMENTAL

DIAGNOSTICUL
DE
NURSING

OBIECTIVE

11.Nevoia de a
practica religia si de
a actiona conform
credintelor proprii

-nevoia nu este
afectat

12.Nevoia de a fi
util, de a fi ocupat

13.Nevoia de
recreere

INTERVENII DE
NURSING
Autonome i delegate

EVALUARE

-pacientul s
aib acces la
practicarea
religieipe
perioada
spitalizrii.

-facilitez accesul parohului la patul bolnavului

pentru mpcarea cu sine.

Pacientul este de
religie cretinortodox.

-incapacitate
temporar de a face
ceea ce i place

-asigurarea
recuperrii
postoperatorii n
vederea relurii
activitilor
obinuite;

-recomand pacientului s-i reia activitile

fizice n momentul n care se simte pregtit.

Pacientul este
independent,
poate s aib o
ocupaie.

-incapacitate
temporar de a se

-pacientul s fie
echilibrat psihic;

-recomand pacientului s se plimbe, s

citeasc, s asculte muzic.

Pacientul
respect

59

14.Nevoia de a
nvaa

recrea

-s socializeze

-lipsa de informaii

-educaia
sanitar a
pacientului i a
familiei privind
mbuntirea
stilului de via.

recomandrile
medicale.

-discut cu pacientul i identific nivelul de

cunotiine privind msurile de prevenire a
mbolnvirilor,
-explic pacientului importana preveniei,
pentru a detecta n timp util patologiile ce pot
pune viaa n pericol nediagnosticate i
netratate corespunztor.

NIVEL DE DEPENDEN

60

Pacientul
respect
recomandrile
medicale.

NR.
CRT.

NEVOIA FUNDAMENTALA

Nevoia de a respira i a avea o

circulatie adecvat

Nevoia de a bea si a mnca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mica i a
menine o postura adecvat

Nevoia de a dormi, de a se
odihni

Nevoia de a se mbrca si
dezbraca

Nevoia de a pastra
temperature corpului in
limite normale
Nevoia de a fi curat si a
proteja tegumentele

NIVEL 1

Nevoia de a evita pericolele

10

Nevoia de comunicare

11

Nevoia de a practica religia si

de a actiona conform
credintelor proprii

12

Nevoia de a fi util, de a fi
ocupat

13

Nevoia de recreere

14

Nevoia de a nvaa

NIVEL 2

NIVEL 3

NIVEL 3

TOTAL=27 PUNCTE -PACIENTUL PREZINT DEPENDEN MODERAT.

61

NIVEL DE DEPENDEN LA EXTERNARE

NR.
CRT.

NEVOIA FUNDAMENTALA

Nevoia de a respira i a avea o

circulatie adecvat

Nevoia de a bea si a mnca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mica i a
menine o postura adecvat

Nevoia de a dormi, de a se
odihni

Nevoia de a se mbrca si
dezbraca

Nevoia de a pastra
temperature corpului in
limite normale
Nevoia de a fi curat si a
proteja tegumentele

NIVEL 1

Nevoia de a evita pericolele

10

Nevoia de comunicare

11

Nevoia de a practica religia si

de a actiona conform
credintelor proprii

12

Nevoia de a fi util, de a fi
ocupat

13

Nevoia de recreere

14

Nevoia de a nvaa

NIVEL 2

NIVEL 3

NIVEL 3

TOTAL=18 PUNCTE -PACIENTUL PREZINT DEPENDEN MODERAT.

EVALUARE: Pacientul se externeaz o plag operatorie curat, cu evoluie spre cicatrizare,
nu prezint risc de infecie, starea pacientului este bun.

Caz clinic II
62

EXAMINARE CLINIC I PARACLINIC

DATE PACIENT
Nume: N
Prenume: L. N
Sex: feminin
Naionalitate: romn
Vrsta: 21 ani
Domiciliul: Jude Vlcea, localitate Rmnicu Vlcea
Ocupaie: student
Nivel de pregtire: liceu
Semne particulare: -nlime: 1,64 cm;
-greutate: 63 kg;
-grup sanguin: A II, RH negativ;
-neag alergii medicamentoase
Data internrii: 07.03. 2014
Data externrii: 12.03.2014
Nr. Zile spitalizare: 5

MOTIVELE INTERNRII
- dureri n fosa iliac dreapt;

- greuri;

- meteorism abdominal;

- vrsturi.

DIAGNOSTIC
Diagnostic la internare: Colic abdominal, Pneumonie bazal
Diagnostic la externare: Apendicit acut flegmonoas
Diagnostice secudare la externare:
-Peritonit secundar
-Greuri, vrsturi postoperator
-Ileus postoperator
-Chiste seroase ovar drept;
-Afirmativ contuzie hipogastru prin agresiune

ANAMNEZA
Antecedente heredo-colaterale- fr importan.
Antecedente personale, fiziologice i patologice: sunt far importan deoarece nu a
suferit de alte boli i nu are alte intervenii chirurgicale.
Condiii de via i munc: corespunztoare.
Comportamente (fumat, alcool): neag.
63

ISTORICUL BOLII
Pacienta n vrst de 21 ani fr antecedente patologice semnificative se interneaz
pentru dureri abdominale n foasa iliac dreapt cu caracter colicativ aprute n fosa iliac dreapt.
Simptomatologia a debutat n urm cu aproximativ 2 zile, durerile fiind nsoite de cefalee, febr i
grea.

EXAMEN OBIECTIV
-Starea general: stare general alterat
-Facies: palid, suferind
-Tegumente i mucoase: normal colorate, curate
-Fanere: normal inserate
-esut conjunctiv-adipos: bine reprezentat
-Sistem ganglionar: nepalpabil, nedureros
-Sistem muscular: normotor, normokinetic
-Sistem osteo-articular: integru
APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal,
murmur vezicular prezent.
APARAT CARDIOVASCULAR: oc apexian n spaiul V intercostal stng, pe linia
medio- clavicular, zgomote ritmice cardiace bine btute, TA=130/80 mmHg.
APARAT DIGESTIV: atenuat de grea i vrsturi, abdomen dureros spontan i la
palpare n fosa iliac dreapt.
FICAT, CI BILIARE, SPLINA: n limite normale.
APARAT URO-GENITAL: loje renale libere, miciuni fiziologice.
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM: ROT prezent.

ANALIZE
Hemoleucograma
Hemoglobin = 14,5g/dl
Hematocrit = 44,15%
Leucocite =12,00x 103 /ul
Glicemie = 85 mg/dl
Creatinin = 0,7 mg/dl
AMYL = 16U/L
TGP =12 U/L
TGO = 14 U/L
UREE =17mg/dl
64

Examen urin; normal,

EXAMENE RADIOLOGICE
-Eco abdominal: evideniaz aspectul hiperecogen (inflamator) al grsimii periapendiculare
este considerat semn indirect de apendicit, apendice incompresibil cu diametrul transversal > 6mm.
-Radiografia abdominal pe gol: evideniaz un anumit nivel de aerocolie (distensia
anselor la nivelul flancului drept abdominal - n regiunea cecului)
-Radiografie cardio-pulmonar

TRATAMENT
Tratament chirurgical
Pacienta a suferit intervenie
chirurgical APENDICECTOMIE
mesoplastie,

nfundare,

cu

bontului

apendicular n bursa cecal, toalet, lavaj,

debridare

false

membrane,

drenaj,

pansament. Evacuare chiste ovariene.

durata interveniei 50

de

minute

Tratament medicamentos
7. 03.2014

8-9. 03.2014

-Ampicilina- 3g/zi i.m

-Ampicilina- 5g/zi i.m

-No-spa 2fiole/zi

-No-spa- 4fiole/zi

-pung cu ghea local

-Glucoz 5% 500ml

10. 03. 2014

11. 03. 2014

-Ampicilina- 8g/zi i.m

-Ampicilina- 8g/zi i.m

-No-spa- 4fiole/zi

-No-spa- 4fiole/zi

-Algocalmin- 4 fiole

-Algocalmin- 4 fiole
65

-Ser fiziologic 500 ml

-Dexametazon- 1 fiol/zi
-Vitamina B1
-Vitamina B6
-Algocalmin 1 fiol/zi

EPICRIZA

Pacient internat prin UPU pentru dureri etajul abdominal inferior,

predominant fosa iliac dreapt. n observaie durerile persist epigastric i fosa iliac
dreapt cu Blumberg prezent FID i se intervine chirurgical. S-a efectuat apendicectomie cu
mezoplastie, evacuare chisturi ovariene. Evoluie normal postoperator.

RECOMANDRI

evitarea eforturilor fizice mari 1 lun;

regim fr varz, fasole, legume crude, condimente- 1 lun;
control la nevoie;
Qarelin tablete 1 la 8 ore n caz de cefalee.

EVOLUIE
Evoluie trenant postoperator cu ileus prelungit i serom al plgii. Se externeaz cu plaga
n curs de vindecare, tranzit prezent.

PLAN DE NGRIJIRE I EVALUARE (Caz clinic II)

NEVOIA
FUNDAMENTAL

DIAGNOSTICUL
DE
NURSING

OBIECTIVE

1.Nevoia de a
respira si a avea o
circulatie adecvat

-respiraie
superficial cauzat
de durere,
manifestat prin
dispnee

-meninerea
funciilor vitale
R, P, T.A n
limitele
fiziologice.

66

INTERVENII DE
NURSING
Autonome i delegate
-aerisesc salonul;
-aez pacientul n pat i il linitesc din punct
de vedere psihic,
-asigur pacientului o poziie antalgic.
-msor funciile vitale i le notez n F.O.;
-observ culoarea tegumentelor i
comportamentul bolnavului;
-mobilizez pacientul precoce pentru a
prevenii complicaiile pulmonare;

EVALUARE

Pacienta
prezint o
respiraie
normal.

-administrez la indicaia medicului, oxigen pe

masc;
-aplicarea unei pungi de ghea pe abdomen;
2.Nevoia de a bea
i a mnca

-dificultate n a
urma regimul
alimentar cauzat de
obinuine
alimentare diferite
manifestat prin
omiterea mesei.

-pacienta s-i
urmeze regimul
n fiecare zi.
-s utilizeze
substitueni
alimentari care
s respecte
regimul su.

-asigur condiii de igien optim servirii mesei

n salon;
-asigur pacientei o hidratare n limite
fiziologice;
-ofer pacientei regimul prescris de medic
hipoprotidic, normocaloric, hiposodat
-fracionez necesarul caloric n trei mese
principale i dou gustri;
-rog pacienta s respire adnc pentru a-i
diminua senzaia de grea;
-administrez medicaia prescris n raport cu
orarul meselor.
-menin interveniile delegate(alimentaie
parenteral i hidratare)
-aerisesc salonul;

Pacienta se
obinuiete cu
regimul
alimentar.

3.Nevoia de a
elimina

-dificultate de a
elimina, cauzat de
intervenia
chirurgical,
manifestat prin
constipaie, greuri,
vrsturi.

-asigurarea unei
diureze n limite
fiziologice;
-pacienta s-i
recapete
controlul
sfincterelor;
-s aib o stare
de bine, fr
greuri i
vrsturi.

-supraveghez tranzitul intestinal;

-urmresc eliminrile urinare i le notez n
F.O.;
-semnalez medicului reluarea tranzitului
intestinal pentru gaze i eliminarea primului
scaun;
-asigur igiena pacientei.

Pacienta
prezint urin
normocrom,
cantitate
normal.

NEVOIA
FUNDAMENTAL

DIAGNOSTICUL
DE
NURSING

OBIECTIVE

4.Nevoia de a se
mica si a mentine o
postura adecvat

-imobilitate cauzat
de traumatismul
chirurgical
manifestat prin
dificultate de
deplasare.

- s se
ridice din pat i
s mearg la
toalet i prin
salon.

-efectuez cu pacienta exerciii de micare;

-o ajut s se deplaseze prin salon i la toalet.
-i explic pacientei importana micrii i
acord sprijin pacientei n ridicarea la marginea
patului;
-se administreaz tratamentul n vederea
combaterii durerii, la nevoie cu asigurarea
unui nivel analgezic satisfctor pentru 4-8 h.

Pacienta se
deplaseaz fr
ajutor.

5.Nevoia de a
dormi, de a se
odihni

-dificultatea de a se
odihni din cauza
trezirilor frecvente,
generate de durerile

-pacienta s
beneficieze de
un somn
suficient

-creez un mediu adecvat odihnei: linite, salon

aerisit, lenjerie curate;
-stabilesc cu pacienta un orar de somn i
odihn;

Pacienta
prezint o stare
bun, i se
odihnete

67

INTERVENII DE
NURSING
Autonome i delegate

EVALUARE

intense cu iradieri
specifice.

cantitativ i
calitativ.

-asigur o poziie antalgic, relaxat;

-administrez la indicaia medicului medicaie
pentru combaterea durerii.
-planific ngrijirile i interveniile delegate,
astfel nct s evit trezirea pacientului ntre
orele 22-6

corespunztor;

6.Nevoia de a se
mbrca si dezbraca

-incapacitate
temorar de a se
mbrca i dezbrca

-pacienta s fie
mbrcat cu
lenjerie de corp
curat;
-autonomie n
satisfacerea
nevoii

-discut cu pacienta i ii explic c

aceast incapacitate de a se imbrca i a
se dezbrca este temporar, fiind
provocat de durerea postoperatorie
local;
-ajut pacienta n satisfacerea nevoii;
-asigur lenjerie de corp i pat curat i uscat

Pacienta
nelege i
colaboreaz
pentru
satisfacerea
nevoii.

7.Nevoia de a
pastra temperatura
corpului in limite
normale

-nevoia nu este
afectat

-meninerea
temperaturii n
limite normale
imediat
postoperator
-asigurarea unui
climat optim n
salon cu
T=23C;

-msor temperature zilnic, dimineaa i seara

i o notez n F.O.;
-aerisesc salonul i asigur lenjerie de corp i
pat adecvat;
-hidratez corespunztor pacienta.

T= 37,6o(dup
intervenia
chirurgical)
T= 36, 7o(dup 5
zile)

NEVOIA
FUNDAMENTAL

DIAGNOSTICUL
DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENII DE
NURSING
Autonome i delegate

EVALUARE

8.Nevoia de a fi
curat si a proteja
tegumentele

-dificultate de a
face ngrijiri de
igiena cauzat
de plaga operatorie,
durere manifestat
prin slbiciune,
oboseal.

-s-i menin o
plag operatorie
curat.
-s-i realizeze
singur toaleta.

-ajut pacienta s se deplaseze la baie pentru

efectuarea toaletei pariale i ii explic
importana efecturii acestei tehnici;
-efectuez pansarea plgii operatorii n perfecte
condiii de asepsie.

9.Nevoia de a
evita pericolele

-durere cauzat de
plaga operatorie
manifestat prin
facies crispat,
gemete.

-pacienta s nu
mai acuze
durere i
s demonstreze
absena
semnelor
durerii, n
regiunea
epigastric.
-comunicare

-asigur repausul absolut la pat;

-msor i notez n F.O. funciile vitale;
-pregtesc materiale necesare pentru
recoltarea analizelor de laborator i efectuarea
tratamentului;
-administrez medicaia prescris de medic;
-aplic pung cu ghea pe abdomen;

Paciena se simte
mai bine curat
i schimbat.
Plaga este
curat, nu
prezint risc de
infecii.
Pacienta
prezint o stare
general cu
evoluie bun
sub tratament;

10.Nevoia de

-nevoia nu este

68

-discut cu pacienta, o ncurajez s comunice

Pacienta

comunicare

afectat

11.Nevoia de a
practica religia si de
a actiona conform
credintelor proprii
12.Nevoia de a fi
util, de a fi ocupat

-nevoia nu este
afectat

13.Nevoia de
recreere

-dezinteres n a
ndeplini activiti
recreative cauzat de
starea depresiv,
anxietate, durere
manifestat prin refuz
de a participa la
activtii recreative.

14.Nevoia de a
nvaa

-nevoia nu este
afectat

-incapacitate
temporar de a face
ceea ce i place

eficient
atat cu echipa de
ngrijire ct i
cu restul
pacientelor din
salon.
-crearea unui
mediu optim
pentru a se ruga

cu echipa de ngrijire, cu familia i

colegele de salon.

-asigurarea
recuperrii
postoperatorii n
vederea relurii
activitilor
obinuite;
-pacienta s-i
exprime
interesul n
ndeplinirea
activitailor
recreative.

-recomand pacientei s-i reia activitile

fizice n momentul n care se simte pregtit.

Pacienta este
independent,
poate s aib o
ocupaie;

- vorbesc cu pacienta despre problemele sale i

i sugerez s citeasc o carte sau s asculte
radio.

Pacienta citete,
se plimb.

-educaia
sanitar a
pacientei i a
familiei privind
mbuntirea
stilului de via.

-discut cu pacienta i identific nivelul de

cunotiine privind msurile de prevenire a
mbolnvirilor,
-explic pacienta importana preveniei, pentru
a detecta n timp util patologiile ce pot pune
viaa n pericol.

Pacienta
respect
recomandrile
medicale.

-recomand pacientei s citeasc lecturile

religioase n afara vizitelor medicale.

NIVEL DE DEPENDEN LA INTERNARE

69

este
comunicativ,
receptiv, cu
tonus emoional
ridicat, stim de
sine crescut;
Pacienta este de
religie cretinortodox

NR.
CRT.

NEVOIA FUNDAMENTALA

Nevoia de a respira i a avea o

circulatie adecvat

Nevoia de a bea si a mnca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mica i a
menine o postura adecvat

Nevoia de a dormi, de a se
odihni

Nevoia de a se mbrca si
dezbraca

Nevoia de a pastra
temperature corpului in
limite normale
Nevoia de a fi curat si a
proteja tegumentele

NIVEL 1

Nevoia de a evita pericolele

10

Nevoia de comunicare

11

Nevoia de a practica religia si

de a actiona conform
credintelor proprii

12

Nevoia de a fi util, de a fi
ocupat

13

Nevoia de recreere

14

Nevoia de a nvaa

NIVEL 2

NIVEL 3

NIVEL 3

TOTAL=24 PUNCTE -PACIENTA PREZINT DEPENDEN MODERAT.

NIVEL DE DEPENDEN LA EXTERNARE

70

NR.
CRT.

NEVOIA FUNDAMENTALA

Nevoia de a respira i a avea o

circulatie adecvat

Nevoia de a bea si a mnca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mica i a
menine o postura adecvat

Nevoia de a dormi, de a se
odihni

Nevoia de a se mbrca si
dezbraca

Nevoia de a pastra
temperature corpului in
limite normale
Nevoia de a fi curat si a
proteja tegumentele

NIVEL 1

Nevoia de a evita pericolele

10

Nevoia de comunicare

11

Nevoia de a practica religia si

de a actiona conform
credintelor proprii

12

Nevoia de a fi util, de a fi
ocupat

13

Nevoia de recreere

14

Nevoia de a nvaa

NIVEL 2

NIVEL 3

NIVEL 3

TOTAL=18 PUNCTE -PACIENTA PREZINT DEPENDEN MODERAT.

EVALUARE: Pacienta se externeaz cu plag n curs de vindecare, stare general
ameliorat.

71

Caz clinic III

EXAMINARE CLINIC I PARACLINIC
DATE PACIENT
Nume: C
Prenume: M
Sex: masculin
Naionalitate: romn
Vrsta: 41 ani
Domiciliul: Jude Vlcea, localitate Ioneti
Ocupaie: salariat Sc. Cristine
Nivel de pregtire: liceu
Semne particulare: -nlime: 1,72 cm;
-greutate: 74 kg;
-grup sanguin: B III, RH pozitiv;
-neag alergii medicamentoase
Data internrii: 09.03. 2014
Data externrii: 21.03.2014
Nr. Zile spitalizare: 12

MOTIVELE INTERNRII
- dureri n fosa iliac dreapt;
- meteorism abdominal;
- greuri;
- vrsturi.

DIAGNOSTIC
Diagnostic la internare: Apendicit acut
Diagnostic la externare: Apendicit acut gangrenoas perforat
Diagnostice secudare la externare: -Peritonit secundar
-Greuri postoperator
-Ileus postoperator

ANAMNEZA
Antecedente heredo-colaterale- fr importan.
Antecedente personale,fiziologice i patologice: sunt far importan deoarece nu a
suferit de alte boli i nu are alte intervenii chirurgicale.
72

Condiii de via i munc: corespunztoare.

Comportamente(fumat, alcool): neag.

ISTORICUL BOLII
Pacientul n vrst de 41 ani fr antecedente patologice semnificative se interneaz
pentru dureri abdominale n foasa iliac dreapt cu caracter colicativ aparute n fosa iliac dreapt.
Simptomatologia a debutat n urm cu aproximativ 1 sptmn, durerile intensificandu-se treptat
i asociindu-se cu greuri i vrsturi.

EXAMEN OBIECTIV
-Starea general: stare general alterat;
-Facies: palid, suferind;
-Tegumente i mucoase: normal colorate, curate;
-Fanere: normal inserate;
-esut conjunctiv-adipos: bine reprezentat;
-Sistem ganglionar: nepalpabil, nedureros;
-Sistem muscular: normotor, normokinetic;
-Sistem osteo-articular: integru;
APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal,
murmur vezicular prezent.
APARAT CARDIOVASCULAR: oc apexian n spaiul V intercostal stng, pe linia
medio- clavicular, zgomote ritmice cardiace bine btute, TA=125/60 mmHg.
APARAT DIGESTIV: atenuat de grea i vrsturi, abdomen dureros spontan i la
palpare n fosa iliac dreapt.
FICAT, CI BILIARE, SPLINA: in limite normale.
APARAT URO-GENITAL: loje renale libere, miciuni fiziologice.
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM: ROT prezent.

ANALIZE
Hemoleucograma
Hemoglobin = 14,3g/dl
Hematocrit = 44,24%
Leucocite =17,80x 103 /ul
Glicemie 87 mg/dl
Examen urina; normal,

EXAMENE RADIOLOGICE
73

-Eco abdominal: evideniaz aspectul hiperecogen (inflamator) al grsimii periapendiculare

este considerat semn indirect de apendicit, apendice incompresibil cu diametrul transversal > 6mm.
-Radiografia abdominal pe gol: evideniaz un anumit nivel de aerocolie (distensia
anselor la nivelul flancului drept abdominal - n regiunea cecului)

TRATAMENT

Tratament chirurgical

Fig. 2. 1 Aspect intraoperator: apendicele cecal placat

de anse intestinale destinse i acoperit de false
membrane la nivelul vrfului.

2.1),

Pacientul a suferit intervenie chirurgical -APENDICECTOMIE (fig

(fig. 2.2) cu mesoplastie,nfundare bontului apendicular n bursa cecal;

durata interveniei 55 de minute
Fig. 2.2 -Pies operatorie

Tratament medicamentos
9. 03.2014- 11. 03.2014
-Cefort 1g- 1 fiol la 12 ore, i.m
-Tador 50mg- 2 fiole i.m
- Piafen- 3 fiole i.m
12-13. 03. 2014
74

-Ampicilina- 8g/zi i.m

-Piafen- 4 tb/zi
14-16. 03.2014
-Ampicilin -12g/zi i.m
-No-spa- 6 fiole/zi
-Metroclopramid- 6 fiole/zi
-Omeran- 6 tb/zi
17-18. 03. 2014
-Ampicilin- 8 comprimate/zi
-No-spa -4 tb/zi
-Omeran- 4 tb/zi

EPICRIZA
Internat cu semne clinice, abdomen acut, apendicit. S-a intervenit chirurgical si s-a
efectuat apendicectomie cu mezoplastie, toalet, lavaj, debridare false membrane, drenaj.

RECOMANDRI

evitarea eforturilor fizice mari 4-6 sptmni;

regim fr varz, fasole, legume crude, condimente- 1 lun;
pansament cu betadin;
control dup 2 zile, ulterior la nevoie.

EVOLUIE
Evoluie trenant postoperator cu ileus prelungit i serom al plgii. Se externeaz cu plaga
n curs de vindecare, tranzit prezent.

PLAN DE NGRIJIRE I EVALUARE (Caz clinic III)

NEVOIA
FUNDAMENTAL

DIAGNOSTICUL
DE
NURSING

OBIECTIVE

1.Nevoia de a
respira si a avea o

-respiraie
superficial cauzat

-meninerea
funciilor vitale

75

INTERVENII DE
NURSING
Autonome i delegate
-aez pacientul n pat i il linitesc din punct

de vedere psihic,

EVALUARE

Pacientul
prezint o

circulatie adecvat

de durere,
manifestat prin
dispnee

R, P, T.A n
limitele
fiziologice.

-asigur pacientului o poziie antalgic.

-aerisesc salonul;
-msor funciile vitale i le notez n F.O.;
-observ culoarea tegumentelor i
comportamentul bolnavului;
-mobilizez pacientul precoce pentru a prevenii
complicaiile pulmonare;
-administrez oxigen pe sonda endo-nazal;
-aplicarea unei pungi de ghea pe abdomen;

respiraie
normal.
R = 20 r/min
P = 100 b/min
T.A =
125/60mmHg

2.Nevoia de a bea
i a mnca

-dificultate n a se
alimenta i hidrata

-reducerea
greurilor;
-pacientul s se
hidrateze
corespunztor.

-asigur condiii de igien optim servirii mesei

n salon;
-asigur pacientului o hidratare n limite
fiziologice;
-rog pacientul s respire adnc pentru a-i
diminua senzaia de grea;
-aerisesc salonul;
-administrez la indicaia medicului
Metoclopramid FI, im.

Senzaia de
grea este
dinimuat.
Pacientul se
hidrateaz
suficient.

3.Nevoia de a
elimina

-dificultate de a
elimina, cauzat de
intervenia
chirurgical,
manifestat prin
constipaie, greuri,
vrsturi.

-supraveghez tranzitul intestinal;

-urmresc eliminrile urinare i le notez n
F.O.;
-semnalez medicului reluarea tranzitului
intestinal pentru gaze i eliminarea primului
scaun;
-asigur igiena bolnavului.

Pacientul
prezint urin
normocrom,
cantitate
normal
1600ml/24h
1 scaun/zi
normal.

4.Nevoia de a se
misca si a mentine o
postura adecvat

-dificultatea de a se
mica

-asigurarea unei
diureze n limite
fiziologice;
-pacientul s-i
recapete
controlul
sfincterelor;
- S aib o stare
de bine, fr
greuri i
vrsturi.
-mobilizarea
pacientului

-i explic pacientului importana micrii i

l incurajez spre astfel de activiti ca
plimbarea; ii explic c n curand va putea
pleca acas;
-se administreaz tratamentul n vederea
combaterii durerii, la nevoie cu asigurarea
unui nivel analgezic satisfctor pentru 4-8 h.

Pacientul
colaboreaz i
se mobilizeaz
suficient.

NEVOIA
FUNDAMENTAL

DIAGNOSTICUL
DE
NURSING

OBIECTIVE

5.Nevoia de a
dormi, de a se
odihni

-somn perturbat
datorit durerilor
intense cu iradieri
specifice.

-pacientul s
beneficieze de
un somn
suficient
cantitativ i
calitativ.

-incapacitate

-pacientul s fie

6.Nevoia de a se

76

INTERVENII DE
NURSING
Autonome i delegate
-creez un mediu adecvat odihnei: linite, salon
aerisit, lenjerie curate;
-stabilesc cu pacientul un orar de somn i
odihn;
-asigur o poziie antalgic, relaxat;
-administrez la indicaia medicului medicaie
pentru combaterea durerii.
-discut cu pacientul i ii explic c

EVALUARE

Pacientul
prezint o stare
bun, i se
odihnete
corespunztor;

Pacientul

mbrca si dezbraca

temorar de a se
mbrca i dezbrca

mbrcat cu
lenjerie de corp
curat;
-autonomie n
satisfacerea
nevoii

7.Nevoia de a
pastra temperatura
corpului in limite
normale

-nevoia nu este
afectat

8.Nevoia de a fi
curat si a proteja
tegumentele

-incizia operatorie

9.Nevoia de a
evita pericolele

-infecie
postoperatorie
-anxietate

-meninerea
temperaturii n
limite normale
imediat
postoperator
-asigurarea unui
climat optim n
salon cu
T=23C;
-redarea
autonomiei
n satisfacerea
nevoii;
- meninerea
tegumentelor
curate;
- pansamente
curate, corect
aplicate.
-profilaxia
infeciei
postoperatorii i
evitarea
survenirii
complicaiilor

NEVOIA
FUNDAMENTAL

DIAGNOSTICUL
DE
NURSING

OBIECTIVE

10.Nevoia de
comunicare

-nevoia nu este
afectat

11.Nevoia de a
practica religia si de
a actiona conform

-nevoia nu este
afectat

-comunicare
eficient
atat cu echipa de
ingrijire ct i
cu restul
pacientelor din
salon.
-crearea unui
mediu optim
pentru a se ruga

77

aceast incapacitate de a se imbrca i a

se dezbrca este temporar, fiind
provocat de durerea postoperatorie
local;
-ajut pacientul n satisfacerea nevoii;
-asigur lenjerie de corp i pat curat i uscat;
-ajut pacientul s adopte o poziie antalgic in
pat.
-msor temperature zilnic, dimineaa i seara
i o notez n F.O.;
-aerisesc salonul i asigur lenjerie de corp i
pat adecvat;
-hidratez corespunztor bolnavul.

inelege i
colaboreaz
pentru
satisfacerea
nevoii.

-ajut pacientul s se deplaseze la baie pentru

efectuarea toaletei pariale i ii explic
importana efecturii acestei tehnici;
-efectuez pansarea plgii operatorii n perfecte
condiii de asepsie.

Pacientul se
simte mai bine
curat i
schimbat.
- Plaga este
curat,
nu prezint risc
de infecii

-asigur repausul absolut la pat;

-msor i notez n F.O. funciile vitale;
-pregtesc materiale necesare pentru
recoltarea analizelor de laborator i efectuarea
tratamentului;
-administrez medicaia prescris de medic;
-aplic pung cu ghea pe abdomen;
-recoltez snge pentru analize de laborator;
recoltez urina pentru examenul sumar de
urin.

Pacientul
prezint o stare
general cu
evoluie bun
sub tratament;

INTERVENII DE
NURSING
Autonome i delegate
-discut cu pacientul, l ncurajez s comunice
cu echipa de ingrijire, cu familia i
colegii de salon.

-recomand pacientului s citeasc lecturile

religioase n afara vizitelor medicale.

T= 37,6o(dup
intervenia
chirurgical)
T= 36, 8o(dup 5
zile)

EVALUARE

Pacientul
este
comunicativ,
receptiv, cu
tonus emoional
ridicat, stim de
sine crescut;
Pacientul este de
religie cretinortodox i merge

credintelor proprii
12.Nevoia de a fi
util, de a fi ocupat

-incapacitate
temporar de a face
ceea ce i place

13.Nevoia de
recreere

-incapacitate
temporar de a se
recrea
-lipsa de informaii

14.Nevoia de a
nvaa

-asigurarea
recuperrii
postoperatorii n
vederea relurii
activitilor
obinuite;
-pacientul s fie
echilibrat psihic;
-s socializeze
-educaia
sanitar a
pacientului i a
familiei privind
mbuntirea
stilului de via.

-recomand pacientului s-i reia activitile

fizice n momentul n care se simte pregtit.

-recomand pacientului s se plimbe, s

citeasc, s asculte muzic.
-discut cu pacientul i identific nivelul de
cunotiine privind msurile de prevenire a
mbolnvirilor,
-explic pacientului importana preveniei,
pentru a detecta n timp util patologiile ce pot
pune viaa n pericol nediagnosticate i
netratate corespunztor.

NIVEL DE DEPENDEN

78

la biseric de
srbtori.
Pacientul este
independent,
poate s aib o
ocupaie;

Pacientul
citete, se
plimb.
Pacientul
respect
recomandrile
medicale.

NR.
CRT.

NEVOIA FUNDAMENTALA

Nevoia de a respira i a avea o

circulatie adecvat

Nevoia de a bea si a mnca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mica i a
menine o postura adecvat

Nevoia de a dormi, de a se
odihni

Nevoia de a se mbrca si
dezbraca

Nevoia de a pastra
temperature corpului in
limite normale
Nevoia de a fi curat si a
proteja tegumentele

NIVEL 1

Nevoia de a evita pericolele

10

Nevoia de comunicare

11

Nevoia de a practica religia si

de a actiona conform
credintelor proprii

12

Nevoia de a fi util, de a fi
ocupat

13

Nevoia de recreere

14

Nevoia de a nvaa

NIVEL 2

NIVEL 3

NIVEL 3

TOTAL=26 PUNCTE -PACIENTUL PREZINT DEPENDEN MODERAT.

NIVEL DE DEPENDEN LA EXTERNARE

79

NR.
CRT.

NEVOIA FUNDAMENTALA

Nevoia de a respira i a avea o

circulatie adecvat

Nevoia de a bea si a mnca

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mica i a
menine o postura adecvat

Nevoia de a dormi, de a se
odihni

Nevoia de a se mbrca si
dezbraca

Nevoia de a pastra
temperature corpului in
limite normale
Nevoia de a fi curat si a
proteja tegumentele

NIVEL 1

Nevoia de a evita pericolele

10

Nevoia de comunicare

11

Nevoia de a practica religia si

de a actiona conform
credintelor proprii

12

Nevoia de a fi util, de a fi
ocupat

13

Nevoia de recreere

14

Nevoia de a nvaa

NIVEL 2

NIVEL 3

NIVEL 3

TOTAL=18 PUNCTE -PACIENTUL PREZINT DEPENDEN MODERAT.

EVALUARE: Pacientul se externeaz cu plaga n curs de vindecare, stare general

ameliorat.
80

CONCLUZII

O concluzie deosebit de importanta este aceea ca rolul nursei vizavi de

aceasta afectiune nu se rezuma numai la tratarea ei ci si in preventia acestei
boli.
Asa cum spuneam la inceputul lucrarii boala este descoperita uneori
intamplator datorita faptului ca desi pacientii acuza dureri la nivelul
abdomenului din pudoarea falsinteleasa sau pur si simplu din lipsa de
educatie sanitara, acestia nu se prezinta la medic.Tocmai aici intervine
misiunea nursei de promovare a sanatatii care printr-o activitate bine
coordonata poate descoperi afectiunea din stadii incipiente si astfel
tratamentul sau are rezultatele scondate.Rolul nursei in educatia sanitara mai
ales a tinerelor mame este deosebit de importanta prin a le determina pe
acestea de a se prezenta cu copii sau orice persoana de alta de varsta
diferita la medic imediat ce se observa dureri ale abdomenului datorita faptului
ca unul din factorii favorizanti al este temperatura ridicata.
Am studiat cu real interes si curiozitate, atat teoretic cat si practic,
chirurgia apendicelui cecal si am aflat informatii utile pentru instruirea mea
profesionala.
Apendicita acuta este o afectiune grava cu un prognostic in general
sumbru.
Etiologia apendicitei acute este infectia microbiana (teoria infectioasa a
lui Aschoff)., cunoscandu-se doar o serie de factori de risc.
Manifestarile clinice ale apendicitei acute sunt cunoscute dat fiind
simptomatologia bogata, ignorantasi sentimentul de vina.
81

De obicei apendicita acuta se descopera cu ocazia manifestarilor altor

semne decat cele specifice si atunci, de regula afectiunea se afla intr-un
stadiu avansat sau mai putin.
Impactul emotional al descoperirii afectiunii este in mare dat fiind de
varsta tanara a pacientilor, intre 10-40 ani, perioada de maxima dezvoltare a
aparatului limfatic si a bolilor infectioase, Este mai frecvent intalnita la
populatia cu alimentatie predominant camata sau exclusiv vegetala.
Prognosticul destul de grav al majoritatii formelor de apendicita
necesita o atenta observare a tuturor formatiunilorsi o evaluare rapida si
corecta a afectiunii, pentru a putea lua cat mai repede masurile necesare
aplicarii formelor actuale de tratament de specialitate.
Rolul nursei in ingrijirea pacientilor cu apendicita acuta este important si
priveste toate masurile necesare pentru diagnostic si tratament.
Bolnavii trebuie supravegheati cu atentie si orice semn nou aparut
trebuie raportat medicului.
Deoarece, pacientii vor avea de suportat o interventie chirurgicala,
nursa va face tot ce-i sta in putinta pentru a le oferi suportul fizic si psihic de
care au nevoie la un nivel calitativ si cantitativ cat mai ridicat.
De asemenea, este foarte important ca pacientul si familia
sa inteleaga ce reprezinta aceasta afectiune si mai ales faptul ca prognosticul
initial poate fi modificat respectand indicatiile terapeutice, care au fost
radical imbunatatite datoritaultimelor descoperiri din domeniul medicinei.
Crearea unor conditii ambientale cat mai bine si asigurarea unui sprijin
moral neconditionat pot avea un rol important in desfasurarea optima a
actiunilor ce le vom desfasura pentru o cat mai buna rezolvare a problemelor
de dependenta ale pacientului.
n Federaia Rus se consider c apendicita acut afecteaz anual 4-5
persoane la 1000 locuitori, adic 400-500 la 100000 populaie [4], n Frana
400-600 la
100000 [5]. n Republica Moldova incidena apendicitei acute este 220 la 100000. n
Romnia este cea mai frecvent urgen abdominal (1/50-60 din locuitori prezint n timpul

82

vieii apendicit acut) [1]. n S.U.A. incidena apendicitei acute este 52 cazuri la 100000
populaie [1-6]. Conform unui studiu efectuat ntre anii 1975-1991 frecvena apendicitei acute
n S.U.A. s-a micorat de la 100 cazuri la 52 la 100000 locuitori [2]. n Republica Moldova n
perioada 1982-2003 frecvena apendicitei acute a sczut de la 320 la 220 cazuri la 100000
locuitori [6]. Aceste diferene pot fi explicate doar parial prin erori de diagnostic.
Menionm, c n toat lumea se observ un declin al frecvenei acestei patologii.
Studiul american menionat mai sus citeaz o rat de 16% de apendicectomii
negative (tabloul clinic de apendicit acut fr modificri anatomopatologice n
apendice) [2]

Perforatia sau gangrena apendicelui constituiesc complicatii redutabile ale apendicitei, care favorizeaz la nivelul
organului bolnav inoculri masive de microbi n plin cavitate peritoneal. Septicitatea apendicelui este datorat unei
asociatiuni de microbi reprezentati n principal de anaerobi la care se adaug cel mai des streptococii. Acest fapt explic
violenta reactiilor organismului, care se manifest prin simptomele bine cunoscute precum si prognosticul mult mai
sever

aici

dect

cazul

altor

perforatii

viscerale

(stomac,

duoden).

n ce priveste cauza perforatiei apendiculare, n mai toate cazurile studiate si operate n serviciul nostru, pe lng
inflamatia apendicelui s-a adugat si un element mecanic agravant, purgativul sau clisma administrate intempestiv si
chiar repetat de anturajul bolnavului.
nflamatiile acute ale peritoneului au origini foarte diferite: perforarea unui ulcer al stomacului sau alduodenului;
apendicita; colecistita(inflamatia veziculei biliare); sigmoidita (inflamatia ultimei parti acolonului); plaga unui
viscer cavitar, survenita in cursul unui traumatism al abdomenului;salpingita(inflamatia uneia sau ambelor
trompe uterine); in acest ultim caz, peritonita ramane localizata in miculbazin.O peritonita acuta poate
fi generalizata sau localizata.- O peritonita acuta generalizata se traduce printr-o durere abdominala intensasi
generalizata, prinsemne de paralizie intestinala (varsaturi, oprire aevacuarii materiilor fecale si a gazelor),
printr-o

alterarea

starii

generale(febra,

depresie)

si

uneori

prin

semne

ale micsorarii

volumului

sangvin(paloare,anxietate, puls rapid). Muschii peretelui abdominal sunt foartecontractati; peretele abdominal
devinetare, tensionat, dureros (abdomen delemn).-O peritonita acuta localizata antreneaza formarea de aderente
carecompartimenteaza cavitateaperitoneala si impiedica focarul infectios sa seintinda. Localizarea sa depinde de
organul in cauza (in jossi in dreaptaabdomenului pentru apendicita, in jos si la stanga pentru
sigmoidita).Peritonitele secundareprezinta unele caracteristici datorate germenilor dependenti de organul afectat.
Germenii

potcontamina

peritoneul

in

urma

perforatiei

tractului

gastrointestinal,

ficatului,

colecistului,pancreasului,splinei, aparatului genital si urinar sau a unor colectii intraabdominale, sau provin de
laafectiunile acute infectioase ale viscerelor intraperitoneale.

83

Bibliografie
1.

Setlacec,

D.,

Aschie,

I.

Complicatii

severe

postapendicectomie.

Ed.

Medical,

1994.

2. Bannon, M.P. - Appendicitis. n "Mayo Clinic Gastrointestinal Surgery" sub redactia lui Kelly K. A. , Sarr M. G. ,
Hinder

R.

A.

Ed.

Saunders

2004,

pag.

525-532.

3. Townsend, C.M., Mattox, K.L., Beauchamp, D. - Appendix. n "Sabiston Textbook of Surgery", ed. XVII-a, Ed.
Elsevier W. B. Saunders Co. 2004, pag. 1382

CORNELIU BORUNDEL
Manual de medicin intern pentru cadremedii, Bucureti, 1994D. VASILE, M.
GRIGORIU
Chirurgie, Bucureti, 1995MIHAI MIHILESCU
Chirurgie

pentru cadrele medii,

Bucureti,1979GEORGETA BALT Tehnica ngrijirii bolnavului, Bucureti,1983EUGEN TARCOVEANU
Tehnici chirurgicale, Editura Polirom, Iasi,2003 NICOLAE ANGELESCU

Tratat de patologie chirurgicala,EdituraMedicala, Bucuresti, 2003

BIBLIOGRAFIA

84

1. Jecu A. Patologia chirurgical a apendicelui. In: N. Angelescu, editor. Tratat

de Patologie
Chirurgical. Bucureti: Ed. Medical, 2001. p. 1595-1615.
2. Schwartz, Shires, Spencer Principles of Surgery, Mc Graw Hill, 7-th Ed.,
1999.
3. Williams R. Pathology of the appendix and its surgical treatment, London,
Chapman and Hall, 1994.
4.

. . .., . -, , 2004,
.153-208.
5. Tiret L, Rotman N, Hatton F, Fagniez PL. La chirurgie digestive en France.
Une enquete
epidemiologique nationale (1978-1982). Gastroenterol Clin Biol, 1988, 12:
354-360.
6. Sntatea public n Moldova. Anul 2003, Chiinu 2004.
7. Carson D, Mc Fadden WL. Acute Abdomen and Appendix. In: Greenfild
Surgery. Scientific Principles
and Practice. Second Ed. Lippincott-Raven Publishers. C.D. 1997.
8. Farthmann EH, Schoffel U. Principles and Limitations of Operative
Management of Intraabdominal
Infections. World J Surg. 1990; 14: 210-217.
85

9. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP et al. APACHE - Acute Physiologic

and Chronic Health
Evolution a Physiologically based classification system. Cri Care Med. 1981;
9: 951.
10. Mondor H. Diagnostics urgents. Masson etCie, Paris, 1965.
11. Nielubowicz J. Ostre Schorzenia Jamz Brzuszej. Warszawa, 1958,
Panstwowz Zakland Wzdawnietw
Lekarskich.
12. Cope Z. The early diagnosis of acute abdomen. London Oxford University
Press, 1968, 181 p. 181.
13. Leger L, Nagel M. Chirurgische Diagnostic. Springer-Verlag. Berlin, New
York, 1974, p. 209-215.
14. Adams DH, Calliope Fine, Brooks OC. High resolution real time
ultrasonography a new tool in the
diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg, 1988, 155: 93-97.
15. Silverman VA. Appendectomy in a large metropolitan hospital:
retrospective analysis of 1013 cases.
Am J Surg. 1981, 142: 615-618.
16. Jeffrey RB, Faye CL, Lewis FR. Acute appendicitis: high resolution realtime US Findings. Radiology.
1987, 163: 11-14. Ghiduri Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN
1584 9341]
86

315
17. Puylaert JB, Rutgers PH, LAlisang RI, De Vries BC et al. A prospective
study of ultrasonography in the
diagnosis of appendicitis. N Engl J Med. 1987, 317: 666-669.
18. Goodman DA, Goodman CB, Monk JS. Use of the neutrophyl:limphocyte
ratio in the diagnostic of
appendicitis. Clin Imaging. 1998; 22(4): 252-271.
19. Connor TJ, Garcha IS, Ramshaw BJ. Diagnostic laparoscopy for
suspected appendicitis. Am Surg.
1995; 61: 187.
20. Deutsh AA, Zelikowski A, Reiss R. Laparoscopy in the prevention of
unnecessary appendicectomies: a
prospective study. Br J Surg. 1982, 69: 336-337.
21. Duca S. Chirurgia laparoscopic, Ed. Dacia, 1997.
22. Nyhus Mastery of Surgery, Third Ed., Lippincott-Raven Publ., Ch. 129.
Appendicitis and Appendiceal
Abscess,

Th.V.

Berne

and

Adrian

Ortega,

Ch.130.

Laparoscopic

Appendectomy, R.J.Fitzgibons jr. and

Konan M. Ulnalp. Ch.9 Special Comment: Newer methods of operative
therapy for peritonitis. Dietmar
H. Wittmann.

87

23. Ortega AE, Hunter JG, Peters JH, Swanstrom LL, Shimer B. A
prospective, randomized comparison of
laparoscopic

appendectomy

with

open

appendectomy.

Laparoscopic

Appendectomy Study Group. Am J

Surg. 1995; 169(2): 208-212: discussion 212-213.
24. Almqvist P, Lenandoer L, Tornqvist A. Timing of antibiotic treatment in nonperorated gangrenous
appendicitis. Eur J Surg. 1995; 161(6); 431-433.
25. Hopkins JA, Wilson SE, Bobey DG. Adjunctive antimicrobial therapy for
complicated appendicitis;
bacterial overkill by combination therapy. World J Surg. 1994; 18: 933.
26. Wittmann DH. Intraabdominal infection. Introduction. World J Surg. 1990;
14: 145-147.
27. Wittmann DH, Aprahamian C, Bergstein JM. Etappenlavage: Advanced
diffuse peritonitis managed by
planned multiple laparotomies utilizing zippers, slide fastener and Velcror
analogue for temporary
abdominal closure. World J Surg. 1990: 14: 218-226.
28. Punescu V. Peritonitele acute. In: N. Angelescu editor. Tratat de
Patologie Chirurgical. Bucureti:
Ed. Medical, 2001. p. 2116-2153.

88

29. Jarrell BE, Carabasi RA. Surgery 3-rd ed., Baltimore: Williams and
Wilkins, 1997. p. 408-412.
30. Puri P, Boyd E, Guiney E et al. Appendix mass in the very young child. J
Pediatr Surg. 1981; 16: 55.
31. Bailey H. Demonstration of physical signs in clinical surgery. Baltimore,
1960, p. 487.
32. Stone HH, Sanders SL, Martin JD. Perforated appendicitis in children.
Surgery, 1971; 69: 673.
33. Paajanen H, Kettinen J, Costiainen S. Emergency appendectomies in
patients over 80 years. Am Surg.
1994; 60: 12.
34. Bailey LE, Finley RK et al. Acute appendicitis during pregnancy. Am Surg.
1986; 52: 218.
35. Cox MR, Mc Call JL, Pedbury RT et al. Laparascopy in women with a
clinical diagnosis of acute
appendicitis. Med J Aust. 1995; 162: 130.
36. Mueller GP, Williams RA. Surgical infections in AIDS patients. Am J Surg.
1995; 169: 5A.
37. Anderson RE, Hungander AP, Ghazi N et al. Diagnostic value of disease
history, clinical presentation
and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg. 1999; 23 (2): 133140.

89

38. Blind PJ, Dahlgren ST. The continuing challenge of the negative appendix.
Acta Chir Scand. 1986; 152:
623.
39. Blair PM, Bugis PS, Turner LJ et al. Review of the pathologic diagnosis of
2216 appendectomy
specimens. Am J Surg. 1993; 165: 618.
40. Wang G, Reen OJ, Puri P. Is a histologically normal appendix following
emergency appendectomy
always normal? Lancet, 1996; 347: 1076.
41. Hung S. Appendectomy. In ACS Surgery: Principles and Practice, on-line
version, 2005, Section 5,
Gastrointestinal Tract and Abdomen.
42. Fisher KS, Ross DS. Guidelines for therapeutic decision in incidental
appendectomy. Surg Ginecol
Obstet. 1990; 171: 95.

E.Proca - Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti

vol VI 1986
Angelescu N., - Patologie chirurgicala, - Ed. Celsius, Bucuresti 1997
90

D.Burlui - Chirurgie generala, 1982

Dragomirescu C, Popescu I., - Actualitati in chirurgie, Ed. Celsius 1998
Lucretia Titirica Ghid de nursing, Editura Viata Medicala Romaneasca,
1998
Lucretia Titirica Manual de ingrijiri speciale acordate bolnavilor de
asistenti medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 1998
Ghid de practica medicala - vol. I 2002
R. Carmaciu, C. TH. Niculescu, Leila Torsan Anatomia si fiziologia
omului, 1983
Gonzalez Moreno S., Shmookler B.M., Sugarbaker P.H. - Appendiceal
mucocele. Contraindication to laparoscopic appendectomy
L.M.Popescu, N.Ionescu, D.Onicescu 1996 - Atlas de histologie

Ghiduri Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
305
APENDICITA ACUT
GHID PRACTIC BAZAT PE EVIDENA CLINIC (I)
E. Maloman, N. Gladun, S. Ungureanu, C. Lepadatu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu
Clinica Chirurgical a Facultii de Perfecionare
Spitalul Clinic Republican, Chiinu, Republica Moldova

91

1. Setlacec, D., Aschie, I. - Complicatii severe postapendicectomie. Ed. Medical, 1994.

IBLIOGRAFIE
1. Ghelase F., Georgescu I., Nemes R. - "Chirurgie generala", Edit. Didactica
si Pedagogica, Bucuresti, 1999, p.450-469;
2.
3.
4.
5.
6.
7.

S. Daschievici, M. Mihailescu - "Manual de chirurgie", Edit. Medicala,

1999;
M. Mihailescu - "Chirurgie", Edit. Medicala, Bucuresti, 1979;
M. Mihailescu - "Chirurgie pentru cadre medii", Edit. Medicala, Bucuresti,
1974;
"Patologia chirurgicala si mica chirurgie", Edit. Medicala, 1974
Papilian V. - "Anatomia omului", Edit. Didactica si Pedagogica, Bucuresti.
1982
E. Proca - "Tratat de patologie chirurgicala", Edit. Medicala, 1974;

8.

Lucretia Titirca - "Ghid de nursing", Edil.

Romneasca, editia IV, Bucuresti, Polirom, 1999

Viata Medicala

9.

Silen W. - "Diagnosticul precoce al abdomenului acul", Edit. Med

icala, Bucuresti, 1994

lO.Caloghera C. - "Chirurgie de urgenta", Edit. Artab, Timisoara,

1993 ll.Beldean L., Gal G., Senchea M. - "Procesul de nursing" - Aspecte
teoretice si practice, Edit. Universitatii "Lucian Blaga", Sibiu, 1999 12.Titirca
L. - "Breviar de explicari functionale si de ngrijiri speciale
acordate bolnavului", Edil. Viata Medicala Romneasca, Bucuresti,
1994 13.Titirca L. - "Tehnici de evaluare si ngrijiri acordate de asistentii
medicali", Edit. Viata Medicala Romneasca, Bucuresti, 1997 14.Karl Heinz
Kristel - "ngrijirea bolnevului", Edit. AU Education,
Bucuresti, 1998 15.Titirca L. - "Urgente medico-chirurgicale", Edit. Viata
Medicala
92

Romneasca, editia IV, Bucuresti, Polirom, 1999 16.Titirca L. - "Tehnici de

ngrijire", Edit. Viata Medicala Romneasca,
Editia IV, Bucuresti, Polirom, 1999 17.D. Vasile"Chirurgie", Edit. Medicala, 1998.

93