Peritonita Acuta

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS ARAD
FACULTATEA DE MEDICINA ,FARMACIE

SI MEDICINA DENTARA
SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA
LUCRARE DE DIPLOMA
PERITONITA ACUTA
COORDONATOR
DR.LUMINITA PILAT
ABSOLVENT:
MOTTO
Sanatatea seamana cu pacea.
Te poti bucura de ea numai daca stii
sa o aperi.
CUPRINS:
MOTIVATIE pag. 3
INTRODUCERE pag. 4
PARTEA GENERALA
CAPITOL I
Prezentarea bolii Peritonita acuta pag. 6
CAPITOL II
Clasificarea bolii pag. 8
CAPITOL III
Etiologie pag. 9
CAPITOL IV
Fiziopatologie pag. 25
CAPITOL V
Simptomatologie pag. 26
CAPITOL VI
Diagnosticul diferential pag. 33
CAPITOL VII
Tratamentul in peritonita acuta pag. 36
PARTEA SPECIALA
CAPITOLUL I pag. 38
Nevoile fundamentale si dimensiunile
bio psiho sociale, culturale si spirituale pag.
CAPITOLUL II
Procesul de ingrijire pag.
CAPITOLUL III
Rolul asistentei medicale in ingrijirea
pacientului cu peritonita acuta pag.
CAPITOLUL IV
Prezentare caz I pag. 46
Prezentare caz II pag. 56
Prezentare caz III pag. 66
MATERIAL SI METODA pag. 73
CONCLUZII pag. 79
BIBLIOGRAFIE pag. 84
MOTIVATIA
Sunt asistenta medicala si lucrez intr-un spital in sectia Bloc Operator si
intru des in contact cu suferinta oamenilor.
De la primul contact cu bolnavul, pana cand acesta paraseste spitalul,
vindecat, deciziile si actiunile chirurgului si asistentei medicale trebuie sa f
ie efecte
ale gandirii chirurgicale, sa poarte pecetea ei. Gandirea chirurgicala este gand
irea
particulara, care guverneaza obiectul activitatii chirurgului: restabilirea sana
tatii
sau cel putin ameliorarea suferintei bolnavului, este expresia scopului chirurgi
ei.
Aparitia ei este strans legata de constituirea chirurgiei ca domeniu de activita
te.
Chirurgia ca domeniu de activitate, este stiinta si arta, in acelasi timp, ce ar
e
ca scop redarea sanatatii bolnavilor sau cel putin usurarea suferintelor lor Chi
rurgia
nu se practica dupa formule matematice, nefiind posibil sa fie transpusa in ecua
tie
de tipul A = B ( A reprezentand diagnosticul afectiunii chirurgicale in cauza, i
ar B
interventia chirurgicala necesara redarii sanatatii bolnavului deoarece are ca o
biect
bolnavi, si nu boli , si fiecare bolnav, ca structura fizica si psihica, ca mod
de
reactie la boala, ca situatie operatorie si ca raspuns la solicitarile operatiei
, este o
individualitate.
A gandi ceva sau a gandi la ceva, denota constiinta unei directii catre un
domeniu de idei sau catre o sfera conceptuala. A gandi prin tine insuti inseamna
a
pune in joc intreaga ta capacitate de discernamant in insusirea parerilor altora
fara
a le ramane vasal credincios pentru ca chirurgia este o stiinta nobila si in chi
rurgie
apar lucruri noi.
INTRODUCERE
Peritonita reprezinta o reactie inflamatorie a peritoneului, care poate fi
difuza sau localizata, de origine infectioasa sau nu. Majoritatea peritonitelor
sunt
de origine infectioasa, cei mai frecventi agenti patogeni fiind Escherichia coli
,
enterococi, Klebsiela, Enterobacter, Proteus, Bacteroides. Cavitatea peritoneala
se
intinde de la diafragm (cranial) pana la pelvis (caudal), si de la peretele abdo
minal
(anterior) pana la viscerele retroperitoneale (aorta, vena cava, uretere, rinich
i).
Peritoneul este format din doua straturi, unul intern (peritoneul visceral) si
unul extern (peritoneul parietal) . Cele mai multe peritonite (peste 90%) apar
datorita distrugerii tractului gastro-intestinal (peritonite secundare), atunci
cand in
lichidul peritoneal se identifica multipli germeni cu origine enterala. Un proce
nt
mult mai scazut il reprezinta peritonitele in care este pastrata integritatea
tractusului gastro-intestinal si apar in absenta interventiilor chirurgicale sau
a
traumatismelor (peritonite primare).
Pentru diagnosticul de peritonita sunt foarte importante istoricul bolii si
examenul fizic. Astfel, daca pacientul prezinta un istoric de spitalizari recent
e, boli
cronice, interventii chirurgicale recente, febra, frison, durere de intensitate
crescuta
la nivel abdominal se ridica suspiciunea de peritonita. Greata si varsaturile su
nt de
asemenea simptome importante iar palparea abdomenului arata aparare musculara
(contractura peretelui abdominal ce apare in timpul palparii) si contractura
musculara (contractura musculara neprovocata de atingerea abdomenului) in
peritonita acuta. In momentul in care s-a stabilit diagnosticul de peritonita ac
uta,
tratamentul trebuie sa fie promt pentru a evita o evolutie nefavorabila spre sep
sis si
apoi exitus (deces). Tratamentul de electie este cel chirurgical, si consta in
eliminarea sursei de contaminare, reducerea contaminarii, tratarea infectiei
reziduale si prevenirea recurentei infectiilor. Evolutia postoperatorie este
favorabila daca tratamentul chirurgical a fost promt si este completat cu tratam
ent
antibiotic. Aparitia unei peritonite presupune de obicei interactiunea a trei fa
ctori:
inundarea bacteriana a cavitatii peritoneale, virulenta crescuta a acestor agent
i
patogeni si slabirea mijloacelor de aparare locala sau generala. In peritonitele

primare contaminarea se face pe cale hematogena in cursul unei bacteriemii
(prezenta bacteriilor in sange), acestea fiind de obicei infectii cu un singur g
ermene
si apar in special la copii si imunodeprimati. Peritonitele secundare apar dator
ita
leziunii unui viscer abdominal sau a tractului digestiv. Caracteristicile germen
ilor
in peritonitele secundare corespund in general florei organului lezat. Flora nor
mal
a esofagului, stomacului, duodenului si a partii proximale a intestinului subtir
e este
saraca, apoi incepe sa creasca progresiv la nivelul intestinului distal, astfel
ca flora
colonului este foarte bogata.
PARTEA GENERALA
CAPITOL I
PERITONITA ACUTA
Peritoneul este o seroasa foarte ntinsa, n raporturi cu toate organele
abdominale, cu o vasta retea de vase sanguine, limfatice si seruri, careia i se
confera roluri fiziologice si fiziopatologice foarte importante.
Peritoneul intervine n procesele de aparare ale organismului, reactioneaza
printr-o exsudatie abundenta, producere de fibra si anticorpi care tind sa limit
eze
infectiile.
Datorita pozitiei sale n plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafata
interoceptiva, la cei mai variati excitanti, ceea ce explica tulburarile reflexe
locale
la distanta si generale, care apar n mbolnavirile acestei seroase.
DEFINITIE
Reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de
origine septica. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale.

Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat
in
tractul gastrointestinal sau genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut
chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fra
gilis
si alte organisme facultative si anaerobe gram negative predominante.
Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de
contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe
cale
circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ult
imul timp
pentru adulti
9
CAPITOL II
CLASIFICARE
I.
Dupa faza evolutiva deosebim doua feluri de peritonita:
a.
peritonita acuta
b. peritonita cronica
II. Dupa localizare:
-peritonite apendiculare
-peritonite biliare
-peritonite urinare
-peritonite enterale (intestinale), etc.
III.Dupa modul de a se produce:
-peritonita localizata (circumscrisa)
-peritonita generalizata
Deosebim doua feluri de peritonita acuta:
-
peritonita acuta localizata
-
peritonita acuta generalizata
a.
Peritonita acuta localizata este acea forma n care mijloacele de aparare
existente n cavitatea abdominala reusesc sa localizeze procesul infectios n
regiunea n care el a aparut.
De exemplu: peritonita localizata de origine apendiculara (cunoscuta si sub
numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonita localizata de origine
colecistica (plastrom colecistic), peritonita localizata din regiunea pelvina
(pelviperitonita).
b.
Peritonita acuta difuza (generalizata) este acea forma prin care se ntelege un
sindrom infectios complex, abdominal, determinat de patrunderea n cavitatea
peritoniala a unor germeni patogeni cu virulenta foarte crescuta.
CAPITOL III
ETIOLOGIE
Patrunderea germenilor patogeni n cavitatea abdominala se poate face pe
mai multe cai:
Prin perforarea unui organ cavitar datorita unui proces patologic al acestuia
(eventualitatea cea mai frecventa)
Apare n:
1. ulcerul gastric sau duodenal perforat
2. apendicita acuta gangrenoasa perforata
3. colecistita acuta perforata
4. ulceratii si perforatii intestinale de diferite cauze
5. gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau
ocluzionale, etc.
Prin perforarea unui organ cavitar, datorita unui traumatism care nu a deschis
peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut
sub
denumirea de traumatism abdominal nchis.
Prin infectarea peritoneului datorita unui agent vulnerabil (arme albe, glonte,
schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lasnd ca peritoneul sa fie expu
s
unei infectii cu germeni din afara.
n cazul cnd agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se
produce si prin revarsarea continutului septic pe care l contine organul respecti
v n
cavitatea peritoneala. Acest tip de leziune se numeste traumatism abdominal
deschis.
Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la nceput
localizat si apoi generalizat.
Dintre acestea exemplificam:
.
apendicita acuta localizata, care abcedeaza si se deschide n cavitatea
abdominala.
.
Pelviperitonita acuta localizata la nceput, dar care apoi se deschide n
cavitatea mare a peritoneului.
Prin nsamntarea peritoneului pe cale hematogena (fixarea germenului si
evolutia lui pe peritoneu la persoana care se afla ntr-o stare septica).
Pe cale genitala la femei:
Constitutia speciala a zonei genitale feminine este de asa natura nct face ca
vaginul sa comunice prin intermediul cavitatii uterului si al lumenului trompelo
r cu
cavitatea peritoneala si cu toate ca aceste organe intermediare creeaza bariere
mpotriva infectiilor, permite uneori transmiterea unei infectii din vagin
(gonococica sau de alta natura) la peritoneu.
Aceasta poate aparea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra
infectiilor, dupa primele contacte sexuale, daca n timpul acestor contacte li s-a

transmis un germene patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau dupa efectuarea
unor manevre septice ale cavitatii uterine (n scop avortic, diagnostic sau
terapeutic).
Ulcerul gastro-duodenal
Actual frecventa e in scadere si desi manifestarile simptomatice au incidenta
crescuta, ele sunt de fapt determinate de patologia functionala tip dispepsie in
sa
cand apare, evolutia este indelungata, cu recidive.
Cauzele cele mai frecvente implicate in aparitia ulcerului gastric si duodenal
sunt:
.
infectia gastrica cu bacteria Helicobacter pylori
.
consumul de antiiflamatorii gen Aspirina, Indometacin, Ibuprofen,
Diclofenac, in asociere sau nu cu preparatele cortizonice si antiagregantele
plachetare (Plavix)sau anticoagulantele (Trombostop).
Aceste cauze, asociate unui teren genetic ce predispune si unor factori
favorizanti ca fumatul, alcoolul, ciroza hepatica, bolile pulmonare severe sau
insuficienta renala cronica, duc la ulcer.
De obicei, ulcerul produs prin Helicobacter apare la duoden dar asociaza si o
gastrita cronica, recidivele fiind frecvente dar nu prea duce la complicatii.
Dimpotriva, ulcerul produs de antiinflamatorii apare la stomac, asociaza si el o

gastrita cronica, frecvent nu determina nici un simptom si este diagnosticat doa
r
cand apar complicatiile (hemoragia), grave la varstnic. Nu mai reapare daca se
intrerupe consumul de antiinflamatorii.
Desigur, una din cauze nu o exclude pe cealalata (pot fi prezente ambele).
Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului, simptomul spec
ific
bolii ulceroase este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore dupa mese, i
n
capul pieptului, calmata de ingestia de alimente sau protectoare gastrice, dar c
are
este prezenta si noaptea, trezind pacientul din somn.
Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate de reinfectia cu
Helicobacter, de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se credea ca

stressul duce la ulcer, acesta determina doar tulburari functionale. La
persoanele mai in varsta e posibil ca ulcerul sa nu determine nici un simptom si
sa
reiasa ca au aceasta boala atunci cand varsa cu sange sau au scaun negru ca pacu
ra
(melena).
Diagnosticul este pus cel mai exact prin endoscopie deoarece orice
modificare, inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a
exclude un cancer gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine
prezenta Helicobacterului.
Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu boli
cardiace sau pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de bariu
cu
efectuarea unor clisee radiologice). Ca orice segment al tubului digestiv (esofa
g,
stomac, duoden, jejun, ileon, colon), ulcerul nu se vede la ecografia abdominala
.
Exista niste semne indirecte care sugereaza posibila prezenta a unui ulcer, dar
diagnosticul de certitudine se pune doar prin endoscopie.
Complicatiile ulcerului:
.
hemoragia digestiva -apare mai frecvent la varstnicul consumator de
antiiflamatorii pentru boli cardiace sau reumatologice. Se manifesta ca
varsatura cu sange de obicei negru , ca un zat de cafea dar poate fi si rosu
proaspat sau cu cheaguri de sange sau ca scaun negru lucios (melena).
Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog)!
Tratamentul poate fi cu protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei prin

endoscopie (injectare de alcool sau adrenalina in craterul ulceros). Uneori este

nevoie de chirurgie de urgenta in cazul hemoragiilor severe. De aceea este neces
ar
sa asociem un protector gastric tip Famotidina sau Omeprazol inainte de a lua
antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie administrat pe o perioada lunga d
e
timp.
.
perforatia este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de
antiinflamatorii deoarece pe mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu
sanse de a perfora peretele cu peritonita ulterioara. Daca durerea ulceroasa
devine brusc foarte intensa astfel incat pacientul sta nemiscat, e palid,
transpirat, nu suporta nimic pe burta poate avea ulcer peforat si trebuie adus d
e
urgent la spital (chirurgie)! ulcerul duodenal cu evolutie indelungata poate
duce uneori la ingustarea pilorului.
.
stenoza pilorica -cu scadere in greutate, varsaturi cu alimente partial
digerate (pacientul recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se
poate incerca dilatare endoscopica atunci cand pacientul nu suporta interventia
chirurgicala.
(Highlight comment CQ56
11/6/2013 2:08:35 PM
blank)
Apendicita acuta flegmonoasa/gangrenoasa perforata, complicata cu
peritonita
Acesti pacienti se interneaza dupa 24-72 ore de la debut, din cauza adresarii
ntrziate a bolnavului sau a greselilor de diagnostic. Inflamatia distructiva si
perforatia apendicelui se pot declansa si la bolnavii spitalizati n sectia chirur
gie
sau n alte sectii din cauza diagnosticului incert si supusi timp ndelungat
observatiei fara folosirea oportuna a metodelor paraclinice de diagnostic necesa
re
(ecografia, laparoscopia).
Spitalizarea (transferarea) n sectia chirurgie/reanimare a oricarui spital
care acorda asistenta chirurgicala de urgenta, este obligatorie. n caz de apendic
ita
acuta, complicata cu peritonita difuza se recomanda spitalizarea (transferarea)
urgenta n sectia chirurgie/reanimare a unui spital interraional, municipal
Diagnosticul se stabileste cu certitudine pe baza complicatiei apendicitei
distructive: peritonita localizata, plastron apendicular sau peritonita difuza.
Fig 1 Piesa operatorie: la sectionarea apendicelui gangrenat se gasesc 2
concretiuni cu diametrul de 1 cm., situate la limita portiunii gangrenoase
(stercolit).
Fig 2 Aspect intraoperator: (apendicectomie) leziuni inflamatorii si
gangrenoase n jumatatea distala a apendicelui.
Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonita localizata.
Anamneza si simptomele initiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o

manifestare clinica neclara sau confuza pna la momentul complicatiei, cnd apar
semnele principale de peritonita. Se produce exacerbarea durerii somatice
spontane, urmata de varsaturi repetate.
Examinarea obiectiva deceleaza: pozitia antalgica n decubit dorsal sau lateral
drept cu coapsa dreapta flectata, faciesul pacientului este congestionat exprimnd
o
mare suferinta, semne de deshidratare extracelulara cu limba saburala, uscata.
Semnele generale caracterizeaza starea septica: temperatura (38-39,5C),
tahicardie (puls >100/min) si hipotensiune arteriala (<100 mmHg). Miscarile si
tusea exacerbeaza durerea spontana.
Respiratia abdominala este diminuata la nivelul abdomenului drept.
Palparea regiunii iliace drepte evidentiaza simptomele principale: durere,
contractura musculara, semne de iritatie peritoneala pozitive (Blumberg, Mandell

etc.).
Tuseul rectal / vaginal este dureros.
Explorarile paraclinice evidentiaza leucocitoza importanta (peste 1800020000/
mm3).
Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonita difuza (generalizata)
Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei apendiculare difuze:
a) Peritonita generalizata primara se poate produce dupa un interval de
circa1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este exacerbata
si
difuza; de asemenea, contractura musculara se generalizeaza si se opreste tranzi
tul
intestinal. Se altereaza starea generala, febra devine septica cu leucocitoza
~20000/mm3 si neutrofilie. Se poate instala
sepsisul sever.
b) Peritonita difuza dezvoltata n doi timpi, cnd dupa peritonita initiala
locala (timpul nti) se produce o ameliorare spontana prin tratament medical,
urmata dupa un interval de ore sau zile de generalizarea procesului peritonitic
(timpul al doilea).
c) Peritonita generalizata n trei timpi prezinta urmatoarele etape evolutive:
apendicita initiala cu peritonita locala la pacientii care se spitalizeaza dupa
24-72
ore de la debutul crizei (timpul nti), urmata de formarea plastronului (timpul al
doilea), urmata apoi de abcedarea plastronului si ruperea abcesului n marea
cavitate peritoneala (timpul al treilea).
Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazeaza pe aceleasi semne
ca si ale peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare generala si intoxicati
e mai
grava (uneori sepsis sever) si cu diseminarea rapida sau treptata a simptomelor
peritoneale (durerea somatica, contractura musculara si ileusul paralitic) asupr
a
ntregului abdomen.
Sindromul de intestin iritabil
Constituie in zilele noastre una din cele mai frecvente patologii
gastrointestinale, cauzata in principal de stressul cotidian. Uneori apare dupa
o
infectie virala sau bacteriana intestinala.
Diagnosticul acestui sindrom este prin excluderea altor boli ce pot determina
aceleasi simptome cu acesta.
De obicei pacientii sunt anxiosi, prezinta senzatia de \"nod in gat\", se tem ca

au o boala grava si se plang de:
.
constipatie sau diaree sau alternanta celor doua
.
balonari si bolboroseli in burta
.
dureri in tot abdomenul sau deasupra pubisului
Constipatia inseamna scaun tare, eliminat cu efort sau un scaun evacuat la
mai mult de 2 zile. In intestinul iritabil se poate evidentia sange rosu la sfar
situl
scaunului prin prezenta concomitenta a hemoroizilor. Deoarece frecvent in acaest
a
afectiune miscarile colonului sunt intense, materiile fecale se pot fragmenta in

cursul procesului de evacuare a lor, astfel incat scaunul sa aibe aspect de crei
on,
panglica sau \"cacareze de oaie\". De notat ca acest aspect particular poate apa
re si
in cancerul de rect, cand datorita tumorii care se dezvolta in interiorul intest
inului,
fecalele nu mai au prea mult loc de trecere si atunci se elimina sub forma de
panglica subtira sau creion. Pentru a face diferenta dintre cele doua afectiuni,

trebuie consultat medicul specialist.
Desigur ca daca suntem diagnosticati cu sindrom de intestin iritabil putem
face la un moment dat si cancer colo-rectal (una din manifestarile acestuia este

eliminarea de scaune cu sange) fara ca cele doua afectiuni sa aibe vreo legatura

una cu cealalta.
De aceea e obligatoriu efectuarea colonoscopiei, mai ales dupa 40-50 ani
sau daca apar simptome severe (sange in scaun, scadere in greutate mare, dureri
abdominale importante).
COLONOSCOPIA
Diareea este de obicei exploziva, pacientul trebuind sa fuga la toaleta, cu
multe gaze, uneori cu fragmente de alimente nedigerate. Numim diaree eliminarea
a mai mult de 3 scaune in 24 ore. De multe ori pacientii descriu eliminarea a 2-
3
scaune dimineata, ulterior nemaiavand nici un scaun pe parcursul zilei.
Va trebui efectuata coprocultura si coproparazitologia pentru excluderea unei
infectii intestinale., hormonii tiroidieni deoarece hipertiroidia evolueaza cu d
iaree
si colonoscopia pentru excluderea polipilor sau a cancerului colo rectal.
Diareea din sindromul de intestin iritabil nu va contine niciodata sange,
decat in cazul hemoroizilor iritati de scaunele acide si nici nu apare noaptea,
decat
foarte rar.
Balonarile si bolboroselile sunt percepute ca fiind excesive si jenante. Unii
pacienti nu pot iesi in societate datorita zgomotelor intestinale intense. In fa
pt,
cantitatea de gaz din intestine este similara cu cea a persoanelor sanatoase, da
r
datorita tulburarilor de sensibilitate la nivel intestinal, este perceputa ca fi
ind mult
prea mare.Balonarea si bolboroselile pot fi resimtite in capul pieptului, pacien
tul
crezand ca este bolnav de stomac si luand gastroprotectoare care nu-l ajuta deca
t
partial sau deloc. De fapt, gazele si materiile fecale din colonul transvers det
ermina
aceste simptome.
Apare dupa ingestia de alimente (nu pot sa mananc nimic ca ma umflu) sau
chiar fara sa fi mancat ceva. Durerea apare prin hipersensibilitatea intestinelo
r la
gazul din ele, este descrisa diferit de fiecare pacient (ca o intepatura, ca un
junghi,
ca o arsura), apare dupa ingestia de alimente sau chiar fara sa fi mancat nimic
si
este calmata de eliminarea scaunelor. Ca localizare, este variabila de la pacien
t la
pacient dar se modifica in timp si la acelasi pacient: in capul pieptului, perce
puta
ca o balonare, jena sau durere; in jurul buricului; in dreapta (confundata deseo
ri cu
afectiunile ficatului sau colecistului) sau in stanga sub coaste si chiar poate
fi
resimtita pe interiorul rectului, fara a fi vorba despre o complicatie a hemoroi
zilor
(tromboza).In intestinul iritabil durerea nu scoala pacientul din somn.
Orice durere care-si schimba caracterul sau se asociaza cu scadere in greutate
importanta trebuie investigata prin colonoscopie deoarece poate fi determinata
de un cancer colo-rectal! Deoarece simptomele sunt descrise variat de la un
pacient la altul si se modifica in timp la acelasi pacient (de exemplu era const
ipat
iar acum are diaree), uneori semnele de aparitie a unei boli grave sunt trecute
cu
vederea,astfel ca este bine ca diagnosticul sa fie pus de un gastroenterolog, ca
re va
sti ce investigatii sunt necesare.
Sindromul de intestin iritabil nu are complicatii si nu evolueaza
niciodata la cancer colo-rectal!
Tratamentul consta in:
.
regim adaptat situatiei (constipatie sau diaree)
.
medicamente pentru reglarea miscarilor intestinale, pentru absorbtia gazului
precum si anxiolitice pentru diminuarea stressului.
Colecistita acuta
Poate evolua spre regresie (sub antibioterapie/spontan -rar;devine colecistita
cronica sechelara cu pericolecistita cu tendinta la reacutizare), spre perforati
e (in
blocul subhepatic sau/si in peritoneul liber -in primele 48 h de colecistitaacut
a, la
batrani/pacienti cu reactivitate slaba, determinand peritonita biliara, forma se
vera,
mortalitate 40%), sau spre fistulizare (organ cavitar invecinat fistula colecist
o
duodenala/colica. Drenarea continutului vezicular in lumen determina ameliorarea

simptomatologiei si a starii generale). Tratamentul este chirurgical.
Momentul operator este decisiv. Peritonita biliara difuza se opereaza in
urgenta maxima,practicandu-se colecistectomie si tratamentul peritonitei;
colecistita acuta se poate opera"la cald" -24-72 h de la debut -in urgenta imedi
ata
sau in urgenta intarziata fiind temporizata sub repaos fizic/alimentar si tratam
ent
medicamentos (antibiotic,antiinflamator, antalgic) si punga cu gheata local.
Neoplasmul de vezica biliara poate aparea la vechii litiazici, mai mult de 810%
din cazuri (90% din cazurile cu acest tip de neoplasm apar pe teren litiazic, la

pacienti de peste 60 ani). Histopatologic este un adenocarcinom agresiv care
invadeaza rapid patul hepatic si organele vecine (colon, duoden, calea biliara
principala), metastazand in nodulii pediculului hepatic (produce icter prin
compresiune) si in lobii hepatici - frecvent.
COMPLICATII - frecvente, putand fi intestinale si extra-intestinale:
I. Complicatii intestinale:
1. Perforatie in cavitatea peritoneala: este o complicatie rara si grava ce indi
ca
trata-ment chirurgical de urgenta.
2. Abcedare: apare frecvent, sediul putand fi interileal, intramezenteric,
retroperitoneal sau ileoparietal.
3. Fistulizare:
a) fistule entero-enterale: apar la din pacienti in cursul evolutiei bolii; repr
ezinta
o comunicare anormala intre doua anse ileale sau intre o ansa ileala si colon;
fistulele mici nu produc modificari notabile ale starii generale; fistulele larg
i, care
scot din tranzit un segment lung digestiv, necesita tratament chirurgical;
b) fistulele entero-vezicale: reprezinta o complicatie grava; provoaca infectie
urinara, pneumaturie sau fecalurie;
c) fistule entero-genitale: pot fi entero-tubare, entero-vaginale, rar entero-ut
erine;
d) fistule externe: sunt complicatii severe; realizeaza comunicari intre intesti
n si
pere-tele abdominal, respectiv intre rect si regiunea perianala sau vulva.
4. Obstructie intestinala: in stadiile initiale apare secundar edemului si spasm
ului,
ulterior aparand stenoze organice; clinic se manifesta prin dureri colicative in
tense,
varsaturi, peristaltica crescuta cu zgomote hidroaerice, absenta a tranzitului p
entru
fecale si gaze.
5. Malignizare: boala Crohn reprezinta o stare precanceroasa; riscul de
malignizare este crescut in segmentele intestinale excluse prin by-pass.
II. Complicatii extraintestinale:
1. Sindrom de malabsorbtie: se manifesta prin steatoree si anemie; sunt afectate

absorbtia lipidelor si a vit.B12; poate apare in afectari intinse sau dupa rezec
tia
ileala.
2. Diaree: survine secundar deficitului de reabsorbtie ileala a acizilor biliari
, cu
stimulare a secretiei colonice.
3. Exacerbare a florei intestinale: survine consecutiv stazei proximal de zonele

de stenoza sau datorita recircularii continutului intestinal prin fistulele spon
tane
sau anastomozele chirurgicale.
4. Litiaza biliara: survine consecutiv pierderii de acizi biliari, cu crestere a

litogenicitatii bilei.
5. Alterare a functiei hepatice: se manifesta frecvent prin steatoza sau amiloid
oza
hepatica; uneori se poate asocia colangita sclerozanta primitiva.
6. Osteoporoza si osteomalacie: apar consecutiv malabsorbtiei calciului, vit.D s
i
carentei proteice.
7. Complicatii urinare:
-litiaza renala (prin tulburari ale metabolismului calciului);
-hidronefroza si dilatare ureterala (prin inflamatie retroperitoneala);
-fistulizare ileo-vezicala;
-amiloidoza renala (urmare a procesului inflamator de durata).
8. Complicatii articulare:
-artralgii sau artrita pasagera (insotesc la din pacienti episoadele de acutizar
e
intestinala);
-spondilita ankilopoietica (apare la 1/10 din pacienti, anume la cei cu antigen
de
histocompatibilitate HLA-B27 prezent).
9. Complicatii dermatologice: eritem nodos, dermatita exfoliativa, pyoderma
gangrenosum, sindrom Stevens-Johnson.
10. Complicatii oftalmologice: conjunctivita, episclerita, irita, uveita.
11. Ulcere aftoase bucale
Mecanismul de producere al peritonitei
Din lupta dintre germenii patogeni patrunsi n peritoneu si elementele de
aparare a organismului, existente n tesutul reticuloendotelial de pe suprafata
peritoneului si a marelui epeplon, rezulta lichidul purulent care caracterizeaza

peritonita. Acest lichid contine mari cantitati de toxine eliberate de catre ger
menii
patogeni.
Toxinele irita pe de o parte peritoneul, determinnd o reactie peritoniala
dureroasa si pe de alta parte, intra prin resorbtie n circulatie determinnd
fenomenele toxice caractristice peritonitei. Germenii patogeni se nmultesc, se
raspndesc si n restul cavitatii peritoneale crend peritonita generalizata.
CAPITOL IV
FIZIOPATOLOGIE
Peritonita acuta difuza rezulta din reactia locala a peritoneului si a viscerelo
r
abdominale si cea generala a ntregului organism la actiunea agresiva a germenilor

microbieni si a unor produsi n peritoneu.
Factorii de agresiune sunt reprezentati de:
.
flora microbiana cu calitatile sale de virulenta, viteza de nmultire,
putere necrozata, toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi germenii

anaerobi.
.
produsi biologici: lichid gastric, bila, suc intestinal, suc pancreatic,
lichid colic.
Reactiile peritoneului sunt de tip inflamator:
.
secretia seroleucocitara purulenta n prima faza nsotita de edem,
hiperemie si infiltratie edemoasa a tuturor viscerelor, epiploanelor si mezouril
or,
secundar inflamatiei peretelui intestinal apare ileusul dinamic.
.
exudat muco-septic n a doua faza, care are tendinta sa nchisteze secretia
purulenta din peritoneu n diverse loje: aderentele fibrinoase realizeaza uneori o

veritabila ocluzie mecanica.
Socul toxico-septic reprezinta o componenta importanta n evolutia si
prognosticul peritonitelor.
Factorii de gravitate n peritonita acuta difuza sunt: terenul biologic al
bolnavului, boala cauzala, agresivitatea florei microbiene si a produsilor patru
nsi n
peritoneu, timpul scurs de la debutul peritonitei, starea de soc toxico-septic.
CAPITOL V
SIMPTOMATOLOGIE
Au fost descrise:
.
Semne functionale
Durerea este primul semn care apare ntr-o peritonita acuta. Trebuie
precizate: modalitatea de debut (brutala sau nu), sediu (localizata sau difuza),

evolutia, iradierea, paroxismele. Toate aceste elemente au importanta n
diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei brutala, n perforat
ie.
Poate fi initial localizata, difuznd ntr-o etapa ulterioara, sau poate fi de la nce
put
difuza. Ea poate fi continua si stabila sau cu exacerbari paroxistice. Poate ira
dia n
locuri diferite (hipogastru, de sac Douglos, umar, regiunea scapulara) de intens
itate
diferita, de la lovitura de pumnal a inundatiei peritoniale pna la formele atenua
te.
Varsaturile frecvente sau biliare pot contribui, atunci cnd sunt abundente
la dezhidratarea bolnavului.
Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze produs initial
prin ileus dinamic reflex, ulterior poate tine de supraadaugarea unei ocluzii
mecanice. n peritonitele hipertoxice se poate ntlni diareea.
Sughitul ntlnit inconstant, este expresia iritatiei diafragmului, a stazei
gastrice si a starii toxice.
.
Semnele fizice abdominale sunt fara valoare pentru precizarea
diagnosticului. Cel mai des semn este necontractarea peretelui abdominal,
care se poate pune n evidenta prin:
Inspectia abdomenului care arata:
-imobilizarea peretelui abdominal n timpul respiratiei.
-respiratia este superficiala, mai frecventa de tip toracic superior.
Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului fizic si
releva:
-contractarea abdominala reprezinta cresterea tonusului musculaturii
peretilor, secundar peritonitei. Peretele abdominal nu se lasa deloc deprimat pr
in
apasare, manevra fiind extrem de dureroasa.
-apasarea musculara este un semn mai precoce al peritonitelor. Peretele
abdominal cu tonus normal se lasa initial deprimat pentru ca bolnavul sa simta
durerea si sa contracteze peretele.
-durere la decomprimarea brusca a peretelui abdominal dupa o apasare
progresiva (semnul Blumberg).
-hiperestezia cutanata consta n producerea unei senzatii particulare
dureroase atunci cnd se palpeaza tegumentele peretelui abdominal n zona
organului afectat.
Percutia abdomenului poate arata:
- percutia dureroasa a abdomenului - semnul clopotelului (Mandel)
disparitia matitatii hepatice (semne de pneumoperitoneu)
Ascultatia abdomenului pune n evidenta o liniste absoluta (semn de
pareza intestinala).
Tuseul rectal si tuseul vaginal provoaca o durere vie la apasarea
fundului de sac Douglas (tipatul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului care
certifica prezenta revarsatului peritonial.
.
Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativa asupra
starii generale a bolnavului care poate prezenta:
Cresterea temperaturii 38,5C- 39C care poate lipsi n primele ore.
Pulsul poate fi normal sau accelerat concordat cu cresterea termica. Lipsa de
concordanta dintre puls si temperatura constituie un indice pretios de apreciere
a
gravitatii unei peritonite.
Tensiunea arteriala initial normala, scade pna cnd se instaleaza starea
de soc.
Starea generala: Bolnavul este palid, si adesea i este caracteristic faciesul
suferind, agitat, transpirat, nspaimntat cunoscut sub numele de facis
peritoneal.
Facisului peritoneal i sunt caracteristice si urmatoarele: ochii ncercanati,
nfundati n orbite, luciosi, anxiosi, lenze arse, tegumente teroase (pamntii).
Examene paraclinice
Examen de laborator
amilaza si lipaza sunt moderat crescute n general;
glicemia creste n acidoza diabetica si n pancreatita;
ureea creste n stari de dezhidratare;
leucocitoza este frecvent ntlnita si prezinta uneori valori mari;
anemia obisnuita;

electroencefalograma este necesara pentru eliminarea diagnosticului de
infarct miocardic.
Examenul radiologic pe gol poate evidentia pneumoperitoneul sub forma de
imagini clare, semilunare, situate sub diafragma, imagini hidroaerice n ocluzia
intestinala, calculi biliari sau urinari radioopaci, umbra unui abces sau a unei
mase
tumorale.
Pentru diagnostic sunt utile si punctia abdominala precum si peritoneoscopia.
Se punctioneaza n zona mata si daca se extrage lichid se confirma peritonita (n
mod normal nu se extrage lichid din cavitatea peritoneala).
Punctia abdominala sau paracenteza reprezinta traversarea peretelui
abdominal si patrunderea n cavitatea abdominala cu ajutorul unui trocar.
Se face n scop explorator si terapeutic.
Materialul necesar pentru efectuarea paracentezei:

masa acoperita cu un cmp steril;

casoleta cu cmpuri sterile;

casoleta cu manusi sterile;

casoleta cu trocar gros cu diam. de 3-4 mm;

musama si traversa sub bolnav;

un vas gradat pentru colectarea lichidului;

un cearsaf mpaturit n trei, asezat n regiunea lombara, pentru bandajarea
abdomenului n timp si dupa evacuarea lichidului;

tavita renala;

seringi de 2-5 ml sterile;

ace;

solutie pentru dezinfectia locului de electie (alcool, tinctura de iod, alcool
iodat);

novocaina pentru anestezie locala;

casoleta mica cu comprese sterile;

doua eprubete sterile (astupate) etichetate;

substante necesare pentru reactia RIVALTA;

ace de siguranta;

catetere sterile pentru evacuarea vezicii urinare cnd bolnavul prezinta
tulburari de mictiune.
ntregul instrumentar se pregateste pe o masuta acoperita cu un cmp steril si
se aduce n camera numai n ultimul moment pentru a nu cauza stari de neliniste
bolnavului. Masa cu instrumente se aseaza ct mai aproape de bolnav.
Punctia se realizeaza la patul bolnavului dupa ce a protejat patul cu un
paravan. nainte de punctie bolnavul va fi pozitionat n decubit dorsal cu trunchiul

usor ridicat.
Rolul asistentei n timpul punctiei
Asistenta va recolta probele sterile de lichid o cantitate de 100-200 ml pentru
laborator (dupa ce medicul retrage mandrenul) examen citologic, determinarea
cantitativa de albumina.
Se aplica tubul de cauciuc n prelungirea canulei si se colecteaza lichidulo
acistic n recipientul pregatit pentru acesta.
Se observa starea generala a bolnavului si se masoara pulsul si respiratia
daca apar complicatii se anunta imediat medicul.
Partea superioara a abdomenului se badijoneaza cu cearsaful mpaturit
(pentru ca deprimarea cavitatii abdominale sa se faca brusc) si se strnge progres
iv.
Se supravegheaza viteza de evacuare (nu trebuie sa fie mai mare de un litru la 1
5
min). La prima paracenteza se evacueaza numai 4-5 litri de lichid. Lichidul se
evacueaza n timp de 1-2 ore.
Se schimba pozitia bolnavului, n diferite directii (daca n timpul evacuarii
scurgerea se opreste brusc).
Se introduce mendrenul neascutit n trocar (cnd orificiul acestuia se acopera
cu o ansa intestinala sau flacoane de fibrina.)
Se badijoneaza locul punctiei cu tinctura de iod dupa ce medicul extrage
trocarul.
Se aplica un pansament steril.
Se strnge cearsaful n jurul abdomenului si se fixeaza cu ace de siguranta.
ngrijirea bolnavului dupa punctie
Se asigura n camera temperatura optima si liniste pentru bolnav.
Bandajul mprejurul abdomenului se mentine timp de 5-6 ore.
Bolnavul va fi supravegheat 24 de ore si se anunta imediat medicul la orice
suspiciune.
Pansamentul plagii se face n conditii de asepsie perfecta.
Se serveste bolnavul si se alimenteaza la pat n tot timpul repaosului.
Substantele analeptice se administreaza la indicatia medicului.
Accidente
n urma vasodilatatiei excesive prin decomprimarea brusca a cavitatii
abdominale bolnavul poate face colaps. n acest caz medicul va ntrerupe punctia si
se vor administra bolnavului substante analeptice se poate instala o hemoragie
interna.
Pregatirea (manipularea) lichidului evacuat prin punctie pentru
laborator
Lichidul recoltat n eprubete sterile sau pe medii de cultura se aseaza n
termostat sau se aduc la laborator mpreuna cu nca 100-200 ml pentru diferite
determinari de laborator cerute de medic n buletinul de recoltare (examen
citologic prin centrifugare, determinarea calitativa de albumina, etc.). Restul
lichidului se determina volumetric.
Recipientele cu lichidul recoltat vor fi etichetate specificnd continutul
lichidului, numele bolnavului, salonul si sectia, data recoltarii.
Se transporta imediat la laborator evitnd suprainfectarea produsului.
CAPITOL VI
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Acesta se face cu:
Afectiuni medicale cu simptomatologie abdominala
colica renala
colica hepatica
ulcer n puseu evolutiv
infarctul miocardic
pneumopatii bazale
Afectiuni chirurgicale
ocluzii intestinale
pancreatita acuta
infarctul enteromezentric
sarcina extrauterina rupta
Diagnosticul diferential
Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o
peritonita. In acest caz ele necesita aceeasi sanctiune, interventia chirurgical
a de
urgenta, iar diagnosticul va fi stabilit intraoperator. O eroare de diagnostic c
u
afectiuni nechirurgicale poate duce la o interventie chi-rurgiclaa inutila, chia
r
daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical peritonitele se pot confunda cu
colicile abdominale: hepatica, renala, salpingiana, etica, saturnina.
Localizarea durerii, iradierea, asocierea semnelor specifice bolii si absenta
contracturii abdominale, le pot diferentia.
Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipi
ca in
hipocondrul drept si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-vertebra
l
drept sau umarul drept, pune problema unei peritonite biliare.
Colica nefritica din litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care
iradiaza anterior spre organele genitale externe si se insoteste de polakiurie c
u
hematurie macro-sau microscopica. Antecedentele genitale ca si controlul genital

si ecografia orienteaza diagnosticul.
Colica saturnina poate simula o peritonita prin contractura abdominala.
Bolnavul are temperatura normala, prezinta lizereu gingil iar dozarea plumbului
in
sange confirma diagnosticul.
Criza gastrica etica la un bolnav vazut in plin puseu acut poate imita
peritonita, dar antecedentele, semnele neurologice, reactia Bordet-Wasserman
pozitiv elucideaza diagnosticul.
Porfiria acuta intermitenta se manifesta prin durere intensa, continua sau
colicati, insotita de ileus dinamic si uneori stari febrile si hiperleucocitoza.

Bolnavul prezinta crize intermitente, la care se pot adauga semne neurologice,
psihice si cutanate si modificarea culorii urinii, care este brun-inchisa la con
tactul
cu aerul si contine porfibilinogen (test Watson-Schwartz). Dintre cauzele rare s
unt
de semnalat purpura reumatoida, periarterita nodoasa, aortita abdominala, angoru
l
abdominal, pileflebita. Cu totul exceptional mai pot fi puse in discutie infarct
ul
renal, sindroamele suprarenale de tip hemoragie sau infarctul de suprarenale.
Falsul abdomen acut medical trebuie diferentiat de peritonita acuta difuza mai a
les
cand exista aparare sau contractura.
Infarctul miocardic acut se poate insoti de dureri epigastrice si rsaturi.
Antecedentele coronariene, caracterul dureii, cresterea lorii transaminazelor se
rice
si a lacticodehidrogenazei si ECG-ul caracteristic, confirma infarctul.
Infectiile acute ale organelor toracice (pneumopatie, pleurezie sero-purulenta)
mai
ales la copii si adolescenti, pot debuta cu dureri abdominale, dar fara contract
ura.
Neuromialgiile toraco-abdominale reumatice, din zona Zoster, de origine vertebro
medulara,
pot prezenta dureri abdominale difuze fara contractura musculara si cu
fenomene toracice sau respiratorii.
Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta
colici abdominale, uneori asociate cu crize de pancreatita acuta.
Intoxicatiile generale precum hiperazotemia, coma diabetica se pot confunda cu
formele toxice de peritonita. Alterarea starii generale din unele intoxicatii ge
nerale
(hiperazotemie, coma diabetica, otraviri) asociata rsaturilor si durerilor abdom
inale
pune probleme de diagnostic, dar anamneza, semnele asociate si lipsa contracturi
i
le difentiaza. Manifestarile abdominale din gripa pot imita peritonita, mai ales
ca in
cursul epidemiilor de gripa creste frecventa peritonitelor de origine apendicula
ra.
Abdomenul acut chirurgical. Chiar daca se angazeaja un diagnostic diferential cu

peritonitele, sanctiunea chirurgicala de urgenta sileste diagnosticul intraopera
tor.
Infarctul entero-mezenteric evolueaza cu simptomatologie foarte dureroasa, cu
colaps circulator, balonare abdominala, enteroragie.
Evolutia se face pe fondul unei afectiuni preexistente: ateromatoza, stenoza
mitrala, fibrilatie atriala. Diagnosticul este dificil, si frecvent celiotomia p
recizeaza
diagnosticul.
Pancreatita acuta poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul
obez, amilazele crescute si evolutia sub tratament clarifica diagnosticul. Adeni
ta
mezenterica acuta la copil poate prezenta aparare musculara. Are evolutie
favorabila sub tratament medicamentos.
Hemoperitoneul poate imbraca aspectul de peritonita. Sarcina extrauterina
rupta debuteaza cu dureri abdominale, mai ales hipogastrice.
Tulburarile de menstruatie, pierderea de sange modificat, durerile hipogastrice,

semnele clinice de laborator ale hemoragiei uterine, colapsul si iritatia perito
neala,
alaturi de tuseul vaginal, punctia Douglas-ului si ecografia, precizeaza
diagnosticul.In ocluzia intestinala cu evolutie atipica, contractura abdominala
este
absenta, iar examenul radiografie evidentiaza imagini hidro-aerice.
Torsiunile viscerelor prezinta dureri violente si pot evolua cu aparare muscular
a,
dar examenul clinic evidentiaza tumora (chist de ovar, fibrom uterin pediculat,
torsiunea marelui epiploon).
CAPITOL VII
TRATAMENTUL PERITONITELOR
Peritonita acuta este o urgenta chirurgicala. Netratate 99% din peritonitele
acute au un prognostic nefast.
Tratamentul n peritonita acuta trebuie sa fie: precoce, complex, adecvat si
sustinut.
Tratamentul chirurgical are ca obiective:
Suprimarea sursei (cauzei peritonitei).
Tratarea peritonitei prin spalarea minutioasa a peritoneului cu ser fiziologic s
i
drenaj eficient al spatiilor de nchistrare posibile n peritoneu.
Tratamentul medical consta n:
.
antibioterapie generala
.
reechilibrarea hidroelectrica, acido-bazica, nutritiva
.
tratarea socului toxico-septic
.
mentinerea functiilor vitale ct mai aproape de parametrii fiziologici
Masurile terapeutice se pot grupa n:
Masuri specifice
Masuri nespecifice
Masurile terapeutice specifice:
Interventie chirurgicala obligatorie (exceptie facnd peritonitele primare). Ea
trebuie facuta de urgenta iar tehnica si tactica operatorie sa fie cea mai putin

socanta dar eficace.
Interventia chirurgicala trebuie sa realizeze cel putin suprimarea sursei (nchide
rea
perforatiei, ndepartarea apendicelui, a trompei uterine gangrenate, etc.)
Drenajul cavitatii peritoneale, mai precis n zonele de elctie unde se dezvolta
abcesele. Exteriorizarea drenurilor se face la distanta de plaga operatorie unde

declivitatea asigura cea mai buna evacuare.
Daca interventia chirurgicala si drenajul sunt factori esentiali specifici ai
tratamentului peritonitei, succesul final si prognosticul depid de strictetea cu
care
sunt aplicate propunerile generale.
Masuri terapeutice generale:
Reapos la pat pozitie semiaseznda.
Aspiratie nazo-gastrica, se instituie din primele momente de la suspiciunea
unei peritonite. Prin aceasta masura se evita varsatura si posibilitatea aspirat
iei
traheo-bronsice.
Reechilibrarea hidroelectrolitica este componenta terapeutica majora.
Cantitatile de apa si electroliti ce trebuiesc administrate se stabilesc n functi
e de
tensiunea arteriala, presiunea venoasa centrala, ionograma, hematocrit, semne
clinice obiective.
Ele se administreaza pe cale intravenoasa prin cateterizarea unei vene mari.
Se administreaza:
-ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;
-glucoza 5-10% (cu insulina 5U la 250 ml) avnd un aport caloric 2007-3000
ml ;
-NaCl, KCl n solutii molare, n functie de ionograma serica ;
-Reechilibrarea circulatorie (volemica) se face pe lnga solutiile hidroelectrice,

cu plasma sau snge. n caz de urgenta vitala se ntrebuinteaza vasopresoare
(adrenalina, noadrenalina 1-4 mg n solutii macromoleculare Dextran 70,
Rheomatex 1000-1500 ml) ;
-HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, n perfuzie, amelioreaza
rezultatele reechilibrarii circulatorii;
-Ameliorarea conditiilor respiratorii se obtine prin oxigeno-terapie;
-Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru
larg, pe ct posibil exacte pe antibiograma secretiei purulente peritoneale. Se
administreaza n perfuzii, i.m. si eventual n peritoneu: Penicilina 10-15 ml/24
ore postoperator, asociate cu alte antibiotice Kanamicina, Cloramfenicol.
Prevenirea si tratarea oligoanuriei consta n reechilibrarea circulatorie si
hidroionica, dupa un oarecare grad de rehidratare prin diureza osmotica (glucoza

20%).
Corectarea acidozei metabolice cu solutii molare de NaHCO3 1000-2007
ml/24 ore. Este preferat pentru actiunea sa intracelulara solutia THAM.
PARTEA SPECIALA
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA
BOLNAVILOR CU PERITONITA ACUTA
ngrijirea preoperatorie a bolnavilor
ngrijirea bolnavilor nainte de interventia chirurgicala, n scopul pregatirii
lor, variaza n raport cu motivul pentru care se face interventia, cu starea gener
ala a
bolnavului, precum si cu timpul avut la dispozitie pna n momentul operatiei.
Pregatirea generala la care sunt supusi toti bolnavii nainte de
interventia chirurgicala consta n:
Pregatirea psihica a bolnavului bolnavul este ncurajat cu atentie si
solicitudine, se suprima tot ceea ce ar putea sa produca bolnavului o stare de
neliniste. Se va reduce starea de anxietate prin informatii primare privind
interventiile chirurgicale.
Bolnavului i se creeaza o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambiant

placut.
Intarirea rezistentei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitica,
normalizarea proteinemiei, vitaminizare si la nevoie alimentare speciala
stabilirea datei interventiei n functie de starea bolnavului.
Golirea si la nevoie spalarea cavitatilor naturale ale organismului: stomac,
vagin, vezica urinara, etc. si toaleta bolnavului.
Pregatirea bolnavului n vederea introducerii lui n sala de operatie. nainte
de interventii chirurgicale ei trebuie sa fie feriti de traume psihice. Majorita
tea
dintre ei sunt obsedati de frica interventiei, ceea ce duce la scaderea organism
ului
fata de socul operator.
Este bine ca bolnavul nou sa fie plasat ntr-un salon unde sunt internati
bolnavi cu aceleasi afectiuni, pentru a se putea consulta cu ei asupra operatiei
care-
l intereseaza. Asistenta medicala va contribui ca bolnavul sa-si formeze
convingerea ca este ngrijit si se gaseste n siguranta, ceea ce l linisteste si l fac
e
sa accepte cu ncredere interventia.
n problema explorarii capacitatii de aparare si a gradului de rezistenta a
organismului asistenta are sarcina de a executa recoltari pentru examenul comple
t,
hemograma completa, reactia VDRL, determinarea TC, TS si grupa sanguina, de a
masura TA si de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie pulmonara. La
cererea medicului se vor pregati bolnavii pentru probe functionale ale aparatulu
i
circulator si respirator.
Daca perioada preoperatorie este mai lunga, asistenta va putea observa
modul de reactie a organismului fata de diferite medicamente sau alimente,
depistnd stari alergice fata de alergenii medicamentosi sau alimentari. Daca
interventia se executa pe neasteptate n funtie de urgenta ei se va renunta la o p
arte
din explorarile enuntate mai sus.
n seara zilei premergatoare interventiei, bolnavii nu vor consuma alimente
ci numai cantitati mici de lichide. Daca interventia chirurgicala va avea loc pe

stomac se vor efectua spalaturi gastrice. Golirea intestinului, clisma, se face n

functie de afectiune clisma evacuatorie seara si eliminatorie cu 3-4 ore nainte d
e
interventie. nainte de interventie bolnavul si goleste vezica urinara iar daca ace
st
lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical. Bolnavul va fi mbaiat cu
o zi
nainte de interventie, iar daca starea bolnavului contraindica baia, toaleta se v
a
rezuma la spalarea minutioasa a zonei ce va fi supusa interventiei. Se va acorda
o
deosebita atentie ndepartarii urmelor de murdarie din ombilicul bolnavului, toale
ta
locoregionala a zonei de operat prin epilare, dezinfectie si punerea cmpurilor
sterile.
Administrarea medicatiei preanastezice indicate de medicul anestezist:
se va administra un hipnotic opiaceu (Morfina, Miaglin) sau barbiturice
(Fenobarbital).
ngrijirea bolnavilor dupa interventia chirurgicala
(intraabdominala)
ngrijirile din aceasta perioada variaza n functie de narcoza, starea generala
a bolnavului, complicatiile si accidentele postoperatorii.
Pregatirea salonului si a patului:
nca din timpul operatiei se pregateste salonul si patul pentru primirea
bolnavului. Temperatura din camera va fi de 18-20 grade C.
Patul va fi prevazut cu lenjerie curata, musama, traversa, eventual colaci de
cauciuc si se ncalzeste patul cu termofoare electrice sau sticle de apa calda, ca
re se
vor ndeparta din pat la sosirea bolnavului. Lnga patul bolnavulu se pregateste
sursa de oxigen, seringi, aparate de perfuzat, substante medicamentoase, punga c
u
gheata, tavita renala, bazinet, etc.
Transportul bolnavului
De la sala de operatie n salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu
caruciorul. Bolnavul va fi nvelit cu grija. O atentie deosebita necesita asezarea

bolnavului n pat n pozitia corespunzatoare, restabilirea si mentinerea echilibrulu
i
bioligic al organismului si ngrijirile speciale n cazul aparitiei complicatiilor. n

prima zi bolnavul va fi asezat n pozitie de decubit dorsal, fara perna sub cap.
Aceasta asigura relaxarea musculaturii abdominale si deci micsoreaza durerea
locala. ncepnd din ziua a doua dupa interventie se vor mobiliza membrele
inferioare pentru a preveni staza venoasa si a usura circulatia de ntoarcere.
Miscarile vor fi nsotite de exercitii de respiratie.
ngrijirea bolnavului n perioada postoperatorie
n perioada postnarcotica, pna la revenirea completa a cunostintei
bolnavului, acesta va fi supravegheat. El nu poate fi lasat singur caci dupa nar
coza
pot sa apara complicatii, cum ar fi: cadere napoi a limbii, tulburari de respirat
ie, de
circulatie, asfixie, etc.
Cteodata bolnavul prezinta numai greturi si face eforturi pentru a voma,
alteori elimina continutul stomacal: suc gastric, bila, eventual mucozitati
faringiene. Functiile scoartei cerebrale nefiind nca restabilite, bolnavul se poa
te
scula, poate intra n agitatie, ncearca sa-si desfaca pansamentul, etc.
Supravegerea bolnavului n primele zile dupa interventie
n perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor
organelor si aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind n stare sa semnaleze singu
r
modificarile survenite n starea lui.
Aspectul general al bolnavului asistenta va urmaril aspectul general al
bolnavului: culoarea fetei, a tegumentelor si mucoaselor, indica de multe ori
aparitia unor complicatii postoperatorii. Ea va supraveghea si ntretine n perfecta

stare de curatenie pielea, prin bai partiale, ferind nsa regiunea pansata de oric
e
presiune exercitata asupra regiunilor predispuse si activnd circulatia prin metod
e
cunoscute.
Temperatura se masoara de cel putin de 2 ori pe zi iar la indicatia
medicului ori de cte ori este nevoie. n primele zile dupa interventie se ntlnesc
des stari subfebrile, febra poate surveni si dupa anestezia rahidiana. Persisten
ta
febrei sau ridicarea ei treptat indica de cele mai multe ori o complicatie n evol
utia
postoperatorie (infectie, pneumonie, supuratia hematomului, etc.). Cresterea
temperaturii n aceste cazuri este nsotita si de alte fenomene care permit
interpretarea justa a cauzei care o produce (dureri, fenomene inflamatorii local
e,
tuse, junghiuri, etc.).
Aparatul cardiovascular asistenta va masura si nota pulsul de mai multe
ori pe zi. n aceasta perioada pulsul este usor crescut dar curnd dupa interventie
revine la normal. Modificarile de puls pot semnala aparitia complicatiilor; la
bolnavii slabiti si la interventiile mai grele pulsul revine mai greu la normal.

Aparatul respirator se supravegheaza tipul, frecventa, amplitudinea
respiratorie. Respiratia poate fi ngreunata de un pansament abdominal prea strns.
n caz de dipnee sau respiratie superficiala se va anunta imediat medicul si se va

administra oxigen si medicatia adecvata.
Aparatul excretor n primele ore dupa interventie, bolnavul, n general nu
urineaza. Dupa 6-12 ore se va solicita bolnavului sa-si goleasca vezica urinar.
Urina din primele 24 ore se colecteaza notnd caracterele ei macroscopice, se vor
urmari mai departe frecventa si caracterul mictiunilor. De multe ori n urma
interventiilor chirurgicale se instaleaza o retentie urinara. Daca bolnavul nu p
oate
urina spontan se va face un sondaj vezical.
Aparatul digestiv asistenta va supraveghea si ngriji bolnavul n timpul
varsaturilor. Va urmari daca bolnavul are sughituri, semne de iritatie peritonia
la.
Asistenta trebuie sa supravegheze aspectul limbii, a mucoaselor bucale, abdomenu
l
bolnavului. Ea va urmari cu atentie restabilirea functiei tubului digestiv. n gen
eral
functiile digestive se restabilec n a doua zi dupa interventie si se manifesta pr
in
eliminari spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc n a treia zi de dupa
operatie. Frecventa si caracterul scaunului se noteaza n foaia de observatie a
bolnavului.
Supravegherea pansamentului
Imediat ce bolnavul este adus n salon din sala de operatie se examineaza
pansamentul. Daca s-a largit sau s-a deplasat, el va fi ntarit cu o fasa noua
suprapusa fara a se deplasa cel pus n sala de operatie. Se contorleaza de mai mul
te
ori pe zi daca plaga nu sngereaza, daca pansamentul nu s-a udat cu puroi sau
urina, etc. n cazul pansamentelor compresive se verifica circulatia sanguina a
regiunilor subadiacente sau nvecinate. Daca mai jos de regiunea lezata apar edeme

sau tegumentele vor fi cianozate se va largi pansamentul pentru a evita ischemia

regiunii din cauza tulburarilor de circulatie. Daca pansamentul ramne uscat ele s
e
va scoate n a 6-7-a zi, cnd se scot si firele de sutura.
Daca bolnavul are febra, se plnge de dureri locale, are hemoragii sau plaga
supuroasa, se desface pansamentul pentru controlul plagii si se schimba la inter
vale
fixate de medic. Cu ocazia schimbarii pansamentului se va lucra cu grija si
blndete pentru a evita provocarea inutila de durere.
Rehidratarea si alimentarea bolnavului
Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide n cantitate
suficienta pe cale parenterala sau daca este poibil per os, dupa indicatia medic
ului.
Calea fiziologica este cea bucala. Daca bolnavul nu varsa se pot administra
apa minerala, ceai de lamie, suc de fructe n cantitati mici si repetate, cte o
lingura la 10-15 minute. Daca bolnavul prezinta varsaturi nu se permite ingerare
a
lichidelor, senzatia de sete va fi atenuata prin stergerea buzelor si a limbii c
u tifon
umed sau prin clatirea cavitatii bucale cu apa. Nu se dau bolnavilor lichide
ndulcite sau lapte, pentru ca acestea fermenteaza si produc balonari. Regimul
alimentar va fi prescris tinnd seama de afectiunea de baza pentru care s-a execut
at
interventia, precum si de eventualele boli supraadaugate, acestea necesitnd un
regim alimentar aparte.
Combaterea durerilor postoperatorii si ridicarea moralului
bolnavului
Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de masuri tinnd seama
de factorii care au provocat-o.
Astfel se recurge la:
linistirea bolnavului
asezarea lui n pozitie de menajare a partilor dureroase
utilizarea agentilor mecanici si fizici, tratament medicamentos calmant.
Linistirea bolnavului are o importanta foarte mare n primele zile. ngrijirea
atenta, serioasa, supravegherea permanenta, lamurirea bolnavului asupra modului
de evolutie si de reducere a durerilor n perioada postoperatorie, vor avea efect
pozitiv asupra starii sale.
Mobilizarea bolnavului trebuie facuta ct mai curnd posibil. n urma
miscarilor circulatia sanguina devine mai activa, peristaltismul intestinal si f
unctia
excretoare se mbunatatesc, schimburile nutritive sunt mai active, ventilatia
pulmonara se intensifica si se pune n evidenta ntreaga musculatura.
Daca bolnavul nu se poate ridica se ncepe mobilizarea lui n pat. Bolnavul
si va misca membrele inferioare, si va schimba pozitia n pat si se vor efectua
exercitii de respiratie. Prin mobilizare precoce se pot evita multe complicatii
tardive ca: trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele, etc.
Dupa laparoscopie, la uni bolnavi slabiti, subnutriti sau n urma unui efort
spontan ca: varsatura, tusea, stranut, sughit, organele abdominale pot sa se
eviscereze prin plaga operatorie desfacuta n urma efortului. Evisceratii pot sa s
e
produca pna la sfrsitul primei saptamni de interventie. Pentru prevenirea ei,
asistenta va sfatui bolnavul ca n timpul efortului sa comprime usor cu palmele
plaga operatorie diminund astfel contractia spontana a musculaturii abdominale.
Daca bolnavul acuza semnele subiective locale cum ar fi: durerea vie la nivelul
plagii imediat dupa efort cu senzatia ca s-a rupt ceva iar pansamentul va fi mbib
at
cu secretii serosanghinolente, n acest caz se anunta imediat medicul pentru a lua

masuri de urgenta.
Pregatirea constiincioasa a bolnavului pentru interventia si ngrijirea lui
atenta dupa operatie previne majoritatea complicatiilor postoperatorii.
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONITA ACUTA
CAZ CLINIC NR. 1
CULEGEREA DATELOR
R.M. n vrsta de 35 ani, sex masculin, domiciliat n comuna
Mihaileni, judetul Botosani este adus la serviciul de urgenta cu salvarea, acuznd

faptul ca n mod brusc a aparut o durere violenta sub forma de arsura cu localizar
e
n epigastru si deseori iradieri n spate.
Bolnavul este cunoscut ca consumator de bauturi alcoolice si a fost internat
n repetate rnduri n spital, cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal.
Bolnavul, pe lnga durere, mai prezinta greturi, varsaturi, el ia o pozitie
antologica, cu minile n regiunea epigastrica. El perzinta un facies anxios, ochi
ncercanati, paloare, transpiratie, extremitati reci.
La inspectie se constata imobilizarea peretelui abdominal n timpul
respiratiei.
La palpare hiperestezia cutanata, la atingerea regiunii epigastrice semnul
Blumberg prezent.
La ascultatie liniste absoluta a abdomenului.
Tuseul rectal provoaca durere vie la apasarea fundului de sac Douglas.
Bolnavul se interneaza pentru investigatii si tratament.
Antecedente:
heredocolaterale nesemnificative
personale bolnavul a mai fost internat acum 4 luni cu gastrita.
PLAN DE NGRIJIRE PREOPERATOR
Data Diagnostic de nursing Obiective Interventiile asistentei: rol propriu si ro
l
delegat
Evaluare
7-03-2007 1. Respiratie superficiala cauzata de
durere manifestata prin dispnee
- nlaturarea dispneei,
-Asigurarea unei respiratii
normale n timp
-Pacientul sa prezinte un
ritm respirator regulat n
timp de 24 ore
-Asigurarea repaosului absolut la pat n pozitie
semiaseznda sau d-d cu capul ntr-o parte.
- Aplicarea unei pungi de gheata pe abdomen
- Aerisirea camerei si temperatura adecvata
- Oxigenoterapie
- Nu se administreaza morfina.
Pacientul prezinta o
usoara ameliorare
2. Circulatie modificata, cauzata de
durere, manifestata prin puls rapid si
slab, tensiune arteriala scazuta, stare
de anxietate, neliniste
-Pacientul sa prezinte o
circulatie adecvata
-Pulsul, TA sa aiba valori
normale n timp de 24 de
ore
- Sa fie echilibrat psihic
-Se masoara si se noteaza n foaia de observatie
pulsul, TA, respiratia
- Pozitionare, asigurarea repaosului absoult
- Gheata pe abdomen, efectuarea psihoterapiei
usoara ameliorare si
este echilibrat psihic
3. Oprirea tranzitului intestinal, -pacientul sa prezinte un -I se va aplica o s
onda de aspiratie nazo-gastrica, Tranzitul intestinal
modificarea integritatii tubului tranzit intestinal n limitele sonda de gaze este
oprit.
digestiv, manifestata prin constipatie. fiziologice timp de 2 zile.
-Pacientul sa prezinte un
scaun normal calitativ si
cantitativ.
-Pacientul este invitat sa si goleasca vezica
urinara
-Pregatirea ct mai urgenta a pacientului pentru
operatie.
49
l
delegat Evaluare
4. Deshidratare cauzata de procesul
infectios, manifestata prin greturi,
varsaturi, febra.
-Pacientul sa fie echilibrat
hidroelectric
-Pacientul sa aiba o stare
de bine, de confort fizic
fara greturi, varsaturi n
timp de 24h
- Se va ntrerupe alimentati si medicatia orala.
-I se va face reechilibrarea hidroelectrica si
volemica.
- Pozitionare corecta.
-l ajuta n timpul varsaturilor si pastreaza
produsul eliminat, i ofera un pahar cu apa sa si
clateasca gura.
-Observarea si notarea cantitatii varsaturilor n
foaia de observatie.
-Ajuta n mentinerea curata a tegumentelor
pacientului si shimbarea lenjeriei ori de cte ori
este nevoie.
Pacientul este
reechilibrat
hidroelectric si
volemic.
5. Incapacitate de a se ngriji singur,
cauzata de dureri mari, manifestata
prin astenie, oboseala.
- Se va pregati pacientul din
punct de vedere fizic si
psihic.
-I se va explica necesitatea
actului operator
-Pregatirea pacientului
pentru operatie.
-Pregatirea cmpului
operator n timp de 24h.
-Pacientul este ajutat sa faca o baie cu apa si
sapun.
- Va fi ajutat sa mbrace lenjeria de spital
-Regiunea unde urmeaza sa se efectueze
interventia chirurgicala este spalata, rasa,
degresata, dezinfectata si apoi acoperita cu un
cmp steril.
- Tegumentele sunt
curate
- Pacientului i s-a
realizat o buna
pregatire
preoperatorie fizica si
psihica
50
l
delegat Evaluare
6. Frica de operatie, cauzata de
dureri, manifestata prin stres, stare
de neliniste, agitatie.
- Pregatirea preoperatorie
-Administrarea medicatiei
preanastezice
-Transportul la sala de
operatie.
functiile vitale, TA, puls, respiratie si diureza.
-Se efectueaza testarea la anastezice (xilina),
testarea la iod pentru a depista eventualele reactii
alergice.
-Cu 30 min nainte de interventie se administreaza
la indicatia medicului cte o fiola de miaglin si
atropina i.v.
-Cu ajutorul unui carucior pacientul este
transportat la sala de operatie.
-pacientul este calm
ca urmare a instalarii
efectului
medicamentului.
PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR
l Evaluare
51
delegat
8-03-2007 1. Modificarea amplitudinii respiratiei - Supravegherea ritmului - Asi
gurarea unei camere aerisite si o temperatura - Frecventa
9-03-2007 cauzata de anestezie manifestata prin
dispnee.
respirator.
- Combaterea dispneei n 612
ore.
adecvata.
- Oxigenoterapie
respiratorie 17
resp/min.
- Puls putin
accelerat.
2. Incapacitatea de a se misca datorita - Transportarea bolnavului - Pacientul e
ste adus de la sala de operatie n salon - Pacientul acuza o
efectuarii anestezicului si operatiei cu targa de la sala de protejat de un cear
saf, si este instalat n pat n slabire a
manifstata prin ameteli, somnolenta. operatie n salon si
instalarea lui n pat.
pozitie d-d fara perna sub cap si este supravegheat
continuu, urmarindu-i-se functiile vitale, puls, TA,
respiratie, diureza.
- Supravegherea tuburilor de dren si schimbarea
pungilor ori de cte ori este nevoie.
- Dupa 6 ore de rahioanestezie bolnavul este ajutat
sa se ridice n pozitie semiaseznda.
organismului si
senzatia de
ameteala la
ridicare.
3. Durere acuta cauzata de interventia
chirurgicala manifestata prin neliniste,
agitatie.
- Pacientul sa prezinte o
stare de buna dispozitie fara
dureri.
- Sa-si recapete ncrederea
n fortele proprii timp de 34
zile.
- Sa beneficieze de un
Somn odihnitor n timp de
24 ore.
- Calmarea durerii
- Efectuarea psiho terapiei.
- Calmarea durerii prin administrare de calmante
- Asigurarea unui climat odihnitor, pat comod,
camera aerisita, temperatura adecvata.
Schimbarea pozitiei ori de cte ori este nevoie,
pentru a evita aparitia escarelor.
Usoara ameliorare
a durerilor.
52
l
delegat Evaluare
13-03-2007 4. Dificultate de a se alimenta si -Pacientul trebuie sa fie -Aliment
area pacientului pe cale parenterala n -Pacientul este
15-03-2007 hidrata datorita interventiei
chirurgicale manifestata de durere.
echilibrat hidroelectrolitic
si volemic.
-Sa prezinte o stare de
bine, fara greturi si
varsaturi, n 24 ore.
primele 3 zile dupa operatie.
-Pregatirea si servirea pacientului cu alimentatie
lichida dupa cea de-a treia zi, ceai nendulcit, supe
strecurate, apoi, n urmatoarele zile, piure de
cartofi, brnza de vaci, oua moi, compoturi.
-Mesele vor fi n concentratii mici si dese (5-7
mese pe zi).
-Va fi interzis consumul bauturilor alcoolice,
fumatul.
-Vor fi excluse alimentele care produc balonari,
greu digerabile.
-Vitaminoterapie la indicatia medicului.
echilibrat
nutritional, nu
prezinta semne de
deshidratare.
16-03-2007 5. Dificultate de a se misca, cauzata -Pacientul sa aiba o postura -
Ajuta pacientul n functie de starea generala. -Pacientul
19-03-2007 de durere, manifestata prin ameteli,
pierderea echilibrului
adecvata
-Sa aiba tonusul muscular
si forta musculara pastrata
-Sa prezinte mobilitate
normala.
-Pacientul sa nu prezinte
complicatii ca escare de
decubit, etc.
-Efectuarea toaletei pe regiuni respectndu-i
pudoarea.
Supravegherea zilnica a plagii si tuburilor de dren.
- Schimbarea pansamentului n cazul cnd acesta se
murdareste cu secretii, snge, etc.
- Ajuta pacientul sa-si schimbe lenjeria de corp.
prezinta tegumente
si mucoase integre.
l Evaluare
53
delegat
7. Dificultate de a elimina, cauzata de
deshidratare, manifestata prin
oligoanurie diaforeza.
-Reechilibrare
hidroelectrolitica si
volemica a organismului n
5-7 zile
-Sa-si recapete controlul
sfincterelor.
- Sa fie echilibrat psihic.
-Sa aiba o stare de bine
fizic si psihic.
- Pacientul este invitat sa urineze spontan.
- Se va servi pacientul cu bazinet, plosca.
- Administrarea de ceaiuri, compoturi, sucuri.
-La indicatia medicului se administreaza medicatie
diuretica.
-Asigurarea igienei locale riguroasa dupa fiecare
eliminare.
- Instalarea sondei vezicale la indicatia medicului.
-Sondajul vezical
s-a facut fara
probleme.
8. Anxietate cauzata de necunoasterea
prognosticului bolii, manifestata prin
ngrijorare, teama.
-Pacientul sa beneficieze
de un mediu de siguranta,
fara accidente si infectii.
- Sa fie echilibrat psihic.
-Amplaseaza pacientul n salon n functie de starea
sa de afectiune.
-Informeaza si stabileste mpreuna cu pacientul
planul de recuperare a starii de sanatate si crestere a
rezistentei organismului.
-Educa pacientul pentru profilaxia secundara a
bolii: evitarea stresului, a alimentatiei iritante
pentru stomac, renuntarea la obiceiuri daunatoare.
54
INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC
Data Recoltari de snge Recoltari de urina pentru
examenul de laborator
07-03-2007 Ht = 49%
Hb = 23 g%
VSH= 10-15 mm/h
L = 10500 mm3
Uree = 44 g
Glicemie = 127 mg%
Examen sumar de urina:
pH acid
D 1008
sediment rare celule
1 2 L/cm
H absent
08-03-2007 Ionograma:
Na+ = 123 m Eq/l
K+ = 3,5 m Eq/l
Cl* = 3,5 m Eq/l
Fibrinogen = 492 mg%
Amilazenia = 8-30 U Bodansky
Creatinina = 2-3 m%
albumina, glucoza absent
07-03-2007 Alte interventii:
EKG morfologie normala
a. Radiografie abdominala, abdomen pe
gol
- Pneumoperitoneu ne arata prezenta de
aer ntre ficat si diafragm
- imagini hidroaerice
b. Radiografie pulmonara fara modificari.
07-03-2007 Test la penicilina negativ
Test la xilina negativ
55
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC
Data Medicamentul Forma de
prezentare
Calea de
administrare
Doza/ora
07-03-2007 Glucoza 10% Fl I Perfuzie iv 500 ml/24h
08-03-2007 Ser fiziologic Fl III Perfuzie iv 1000 ml/24h
Penicilina Fl 4 mil i.m. 1 mil/6h
Algocalmin F 4 i.m. 1 f/6h
Romergan F 2 i.m. 1 f/12h
09-03-2007 Ser fiziologic Fl II Perfuzie iv 600 ml/24h
Penicilina Fl 4 mil i.m. 1mil/6h
Romergan F 2 i.m. 2 f/24h
Diazepam F 2 i.m. 2 f/24h
Plegomazin F 2 i.m. 2 f/24h
12-03-2007 Ser fiziologic F II Perfuzie iv 600 ml/24h
Penicilina F 4 mil i.m. 1mil/6h
13-03-2007 Penicilina Fl 2 mil i.m. 1mil/12h
14-03-2007 Algocalmin F 4 i.m. 1 f/6h
Vit B1, B6 F 1 i.m. 1 f/24h
Ca gluconic F 1 i.m. 1 f/24h
EVALUARE FINALA
Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenta pe data de 7 martie 2007
cu dureri violente n regiunea epigastrica pentru investigatii si tratament. Dupa
efectuarea investigatiilor mpreuna cu simptomele descrise se stabileste
diagnosticul de peritonita cauzata de ulcer perforat.
Bolnavul este supus interventiilor chirurgicale, operatia a evoluat n
conditii bune, fara complicatii. n timpul spitalizarii el a primit:
tratament medical (antibiotice, sedative)
a fost echilibrat hidroelectrolitic si volemic

regim alimentar pre si post operator

repaos la pat.
Bolnavul este externat pe data de 22 martie 2007 vindecat, cu
urmatoarele recomandari:

renuntarea la obiceiurile daunatoare (alcool, tutun)

evitarea meselor n cantitate mare si la intervale mari

evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac
(condimente, prajeli, sosuri, cafea, conserve)

respectarea regimului alimentar consumul de mese n cantitati mici
si dese (5-7 mese pe zi)

evitarea eforturilor mari.
CAZ CLINIC NR. 2
CULEGEREA DATELOR
T.I. n vrsta de 40 ani, sex feminin, domiciliata n localitatea Bucuresti a
fost internata pe data de 24-04-2007, n urma loviturilor primite n zona
abdominala. Dupa aceste lovituri ea acuza dureri violente n regiunea
abdominala, hipogastru, neputnd face nici un efort.
A doua zi este transportata de urgenta la Spitalul Judetean Botosani.
Bolnava, pe lnga durere, mai prezinta greturi, varsaturi, anxietate, stare
generala alterata.
La inspectie se constata imobilizarea peretelui abdominal n timpul
respiratiei.
La palpare hiperestezia cutanata, la atingerea regiunii epigastrice semnul
Blumberg prezent.
La ascultatie liniste absoluta a abdomenului.
Tuseul rectal si vaginal provoaca durere vie la apasarea fundului de sac
Douglas.
Aici este internata pe sectia chirurgie n urma investigatiilor facute I se
stabileste diagnosticul de peritonita cauzata de perforatia intestinului si este

supusa interventiei chirurgicale.
Antecedente:
heredocolaterale nesemnificative
personale n copilarie a facut rujeola iar la vrsta de 28 de ani a ost operata de
apendicita.
Nasteri 2
Avorturi 0
l
delegat Evaluare
25-04-2007 1. Respiratie superficiala cauzata de
durere manifestata prin dispnee
- nlaturarea dispneei,
- Asigurarea unei respiratii
normale n timp
- Pacientul sa prezinte un
ritm respirator regulat n
timp de 24 ore
- Asigurarea repaosului absolut la pat n pozitie
semiaseznda sau d-d cu capul ntr-o parte.
- Oxigenoterapie
- Nu se administreaza morfina.
usoara ameliorare
slab, tensiune arteriala scazuta, stare
de anxietate, neliniste
circulatie adecvata
- Pulsul, TA sa aiba valori
normale n timp de 24 de
ore
- Sa fie echilibrat psihic
- Se masoara si se noteaza n foaia de observatie
pulsul, TA, respiratia
- Pozitionare, asigurarea repaosului absoult
usoara ameliorare si
este echilibrat psihic
3. Oprirea tranzitului intestinal, - pacientul sa prezinte un - I se va aplica o
sonda de aspiratie nazo-gastrica, Tranzitul intestinal
modificarea integritatii tubului tranzit intestinal n limitele sonda de gaze este
oprit.
digestiv, manifestata prin constipatie. fiziologice timp de 2 zile.
- Pacientul sa prezinte un
scaun normal calitativ si
cantitativ.
- Pacientul este invitat sa si goleasca vezica
urinara
- Pregatirea ct mai urgenta a pacientului pentru
operatie.
l
delegat Evaluare
4. Deshidratare cauzata de procesul
infectios, manifestata prin greturi,
varsaturi, febra.
- Pacientul sa fie echilibrat
hidroelectric
- Pacientul sa aiba o stare
de bine, de confort fizic
fara greturi, varsaturi n
timp de 24h
- Se va ntrerupe alimentati si medicatia orala.
- I se va face reechilibrarea hidroelectrica si
volemica.
- Pozitionare corecta.
- l ajuta n timpul varsaturilor si pastreaza
produsul eliminat, i ofera un pahar cu apa sa si
clateasca gura.
- Observarea si notarea cantitatii varsaturilor n
foaia de observatie.
- Ajuta n mentinerea curata a tegumentelor
pacientului si shimbarea lenjeriei ori de cte ori
este nevoie.
Pacientul este
reechilibrat
hidroelectric si
volemic.
cauzata de dureri mari, manifestata
prin astenie, oboseala.
psihic.
- I se va explica necesitatea
actului operator
- Pregatirea pacientului
pentru operatie.
- Pregatirea cmpului
- Pacientul este ajutat sa faca o baie cu apa si
sapun.
- Regiunea unde urmeaza sa se efectueze
cmp steril.
- Tegumentele sunt
curate
- Pacientului i s-a
realizat o buna
pregatire
preoperatorie fizica
si psihica
l
delegat Evaluare
dureri, manifestata prin stres, stare
de neliniste, agitatie.
- Pregatirea preoperatorie
- Administrarea medicatiei
preanastezice
- Transportul la sala de
operatie.
functiile vitale, TA, puls, respiratie si diureza.
- Se efectueaza testarea la anastezice (xilina),
testarea la iod pentru a depista eventualele reactii
alergice.
- Cu 30 min nainte de interventie se administreaza
atropina i.v.
- Cu ajutorul unui carucior pacientul este
transportat la sala de operatie.
- pacientul este calm
ca urmare a instalarii
efectului
medicamentului.
l
delegat Evaluare
25-04-2007 1. Incapacitatea de a se misca datorita
efectuarii anestezicului si operatiei
manifstata prin ameteli, somnolenta.
- Transportarea bolnavului
cu targa de la sala de
operatie n salon si
- Pacientul este adus de la sala de operatie n salon
protejat de un cearsaf, si este instalat n pat n
- Supravegherea tuburilor de dren si schimbarea
pungilor ori de cte ori este nevoie.
- Dupa 24 ore de rahioanestezie bolnavul este ajutat
sa se ridice n pozitie semiaseznda.
- Pacientul acuza o
slabire a organismului
si senzatia de ameteala
la ridicare.
23-05-2007 2. Durere acuta cauzata de interventia
chirurgicala manifestata prin neliniste,
agitatie.
3. Dificultate de a se alimenta si
hidrata datorita interventiei
chirurgicale manifestata de durere.
stare de buna dispozitie fara
dureri n 24-48 ore
zile.
- Calmarea durerii
- Calmarea durerii prin administrare de calmante
- Asigurarea unui climat odihnitor, pat comod,
camera aerisita, temperatura adecvata.
Schimbarea pozitiei ori de cte ori este nevoie,
pentru a evita aparitia escarelor.
Usoara ameliorare a
durerilor.
3. Dificultate de a se alimenta si - Pacientul trebuie sa fie - Alimentarea paci
entului pe cale parenterala n - Pacientul este
hidrata datorita interventiei echilibrat hidroelectrolitic primele 3 zile dupa o
peratie. echilibrat nutritional,
chirurgicale manifestata de durere. si volemic n 2-7 zile
- Sa prezinte o stare de
bine, fara greturi si
varsaturi, n 6-12 zile.
- Pregatirea si servirea pacientului cu alimentatie
lichida dupa cea de-a treia zi, ceai nendulcit, supe
strecurate, apoi, n urmatoarele zile, piure de
cartofi, brnza de vaci, oua moi, compoturi.
- Mesele vor fi n concentratii mici si dese (5-7
mese pe zi).
- Va fi interzis consumul bauturilor alcoolice,
fumatul.
nu prezinta semne de
deshidratare.
- Vor fi excluse alimentele care produc balonari,
greu digerabile.
-Vitaminoterapie la indicatia medicului.
4. Dificultate de a se misca, cauzata - Pacientul sa aiba o postura - Ajuta paci
entul sa si schimbe pozitia ori de cte - Pacientul prezinta o
de durere, manifestata prin ameteli, adecvata ori este nevoie. stare de bine fiz
ic si
pierderea achilibrului - Sa aiba tonusul muscular
si forta musculara pastrata
- Sa prezinte mobilitate
normala
- Pacientul sa nu prezinte
escare de decubit
- Ajuta pacientul sa se ridice din pat si sa se dea jos
si sa faca mici plimbari
- Efectueaza masaje zilnice la regiunile predispuse
escarelor, la nivelul membrelor inferioare, folosirea
colacilor de cauciuc.
- Asigurarea lenjeriei, tegumentelor, a lenjeriei de
pat si corp.
- Efectuarea exercitiilor pasive si active.
psihic
- Executa miscari
active si pasive.
l
delegat Evaluare
datorita interventiei chirurgicale,
manifestata prin pozitie neadecvata,
durere.
- Pacientul sa prezinte
tegumentele si mucoasele
curate.
- Sa-si redobndeasca stima
de sine n 7-14 zile.
confort.
6. Modificarile amplitudinii
respiratiei, cauzata de anestezie
- Supravegherea ritmului
respirator.
- Asigurarea unei camere aerisite si o temperatura
adecvata.
Frecventa respiratorie
= 17 resp./min.
manifestata prin dispnee. - Combaterea dispneei n 412
ore.
- Masurarea si notarea functiilor vitale, puls,
respiratie, TA.
- Oxigenoterapie.
Puls putin accelerat
TA = 120-70 mm Hg
7. Dificultate de a elimina, cauzata de
deshidratare, manifestata prin greturi,
varsaturi.
- Reechilibrare
hidroelectrolitica si
volemica a organismului n
2-48 ore.
- Sa-si recapete controlul
sfincterelor n 2-3 zile.
- Sa aiba o stare de bine,
fara varsaturi, greturi n 2-6
ore.
- Pacientul este invitat sa urineze spontan.
- Se va servi pacientul cu bazinet.
- Administrarea de ceaiuri diuretice, laxative.
- La indicatia medicului se administreaza medicatie
diuretica si se va face clisma.
- Asigurarea igienei riguroase dupa fiecare
eliminare.
- Instalarea sondei vezicale la indicatia medicului.
Pacientul nu mai
prezinta greturi,
varsaturi si eliminarea
scaunului si a urinei
este n limite
fiziologice.
l
delegat Evaluare
8. Anxietate cauzata de necunoasterea - Eliminarea anxietatii si - Furnizeaza pa
cientului cunostintele necesare Pacientul este
prognosticului bolii, manifestata prin atragerea atentiei asupra despre operatie
, despre complicatiile care pot echilibrat psihic.
ngrijorare, teama. normeor de viata pe care
trebuie sa le respecte n 1-2
saptamni.
apare, despre tratamentul de ntretinere si despre
alimentatia pe care trebuie sa o respecte.
9. Risc de alterare a starii generale. - Pacientul sa prezinte - Supravegherea p
ulsului, TA, diurezei Pacientul nu prezinta
Cauza: perforatia colonului perioade de acalmie ct mai - Recoltarea produselor n v
ederea examenului de complicatii sau semne
manifestata prin deshidratare. lungi.
- Sa nu prezinte manifestari
caracteristice
complicatiilor.
laborator (snge, materii fecale).
- Supravegherea manifestarilor de deshidratare.
de deshidratare.
10 Dificultate de a se odihni cauzata - Pacientul sa prezinte un - Asigurarea un
ui climat corespunzator, camere Durerile s-au
de durere, manifestata prin insomnie. somn odihnitor.
- Sa nu prezinte dureri.
aerisite, pat confortabil, temperatura adecvata.
- Administrarea tratamentului medicamentos
prescris de medic (sedativ fenobarbital,
diazepam).
ameliorat iar pacienta
prezinta un somn
odihnitor.
25-04-2007 Ht = 48%
Hb = 22 g%
VSH= 8-10 mm/h
L = 10700 mm3
Uree = 45 g
Glicemie = 110 mg%
Ionograma:
Na+ = 124 m Eq/l
K+ = 3,7 m Eq/l
Cl+ = 3,5 m Eq/l
Cl=
83-108 m Eq/l
Amilazenia = 60-80 mg%
TS = 314
TC = 630
pH acid
D 1010
Sediment rare celule
2 3 L/cm
H absent
Albumina absent
a. Radiografie abdominala, abdomen pe
gol, imagini hidroaerice.
- Pneumoperitoneu ne arata prezenta de
aer ntre ficat si diafragm
28-04-2007 Ht = 45%
Hb = 19%
L = 9500 mm3
prezentare
Calea de
administrare
Doza/ora
16-04-2007 Ser fiziologic Fl III Perfuzie iv 1000 ml/24h
Penicilina Fl 8 i.m. 2 mil/6h
Decanofort F I Perfuzie iv 1 f/24h
Aparat perfuzie
17-04-2007 Ser fiziologic Fl II Perfuzie iv 1000 ml/24h
Algocalmin F 4 i.m. 1f/6h
Vitamina B6
Aparat perfuzie
F 2 i.m. 1f/6h
Diazepam F I i.m. 2 f/24h
Kanamicina F 2 i.m. 0,5/12h
Diazepam F I i.m. 1 f/24h
Kanamicina F 2 i.m. 0,5/12h
29-04-2007 Ser fiziologic F I Perfuzie iv 300 ml
02-05-2007 Glucoza 10% F I Perfuzie iv 500 ml
Vitamina C F I i.m. 1 f/24h
Fenobarbital F I i.m.
EVALUARE FINALA
Bolnava s-a prezentat la serviciul de urgenta pe data de 10 aprilie 2007 cu
dureri violente n regiunea epigastrica.
Ea se interneaza pentru investigatii si tratament. Dupa efectuarea
investigatiilor mpreuna cu simptomele descrise se stabileste diagnosticul de
peritonita cauzata de perforatie intestinala, si este transportata pe sectia chi
rurgie
unde urmeaza sa fie supusa interventiilor chirurgicale.
Bolnava a suportat bine operatia, interventia chirurgicala a evoluat n
conditii bune, fara complicatii.
n timpul spitalizarii ea a primit to sprijinul echipei medicale.
Ea a primit:

tratament medical (antibiotice, sedative, calmante)

a fost echilibrata hidroelectrolitic si volemic

regim alimentar pre si post operator

repaos la pat.

alimentatie parenterala.
Bolnava se externeaza pe data de 15 mai 2007 vindecata, cu urmatoarele
recomandari:

evitarea meselor n cantitate mare si la intervale mari

evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente,
prajeli, sosuri, cafea, conserve)

respectarea regimului alimentar consumul de mese n cantitati mici si dese
(5-7 mese pe zi)

evitarea efortului fizic, a stresului.
CAZ CLINIC NR. 3
CULEGEREA DATELOR
Pacienta M.S. n vrsta de 24 ani, domiciliata n localitatea Bucuresti este
adusa la serviciul de urgenta pe data de 9 mai 2007, acuznd dureri violente n fosa

iliaca dreapta care au aparut n plina sanatate si care iradiaza n regiunea
epigastrica. Cu doua luni n urma ea a mai prezentat dureri dar care au fost
suportabile si din acesta cauza nu s-a prezentat la medic.
Pe lnga dureri ea mai prezinta greturi, varsaturi, stare generala alterata,
anxietate, cefalee, tulburari de tranzit manifestate prin constipatie, febra 38-
38,5
grade C.
Semne obiective:
.
durere la palparea fosei iliace drepte;
.
semne de iritatie peritoneala;
.
semnul Blumberg, durere ce apare la decomprimarea peretelui abdominal;
.
semnul Mandel (al clopotelului reprezinta durere vie la percutia fosei
iliace drepte);
.
apasare si contractie musculara abdomen de lemn;
hiperestezie cutanata.
n urma investigatiilor facute, pacienta este transportata pe sectia de
chirurgie fiind supusa interventiei chirurgicale si stabilindu-i-se diagnosticul
de
peritonita acuta data de apendicita perorata.
Antecedente:
personale: la vrsta de 10 ani a avut hepatita.
l
delegat Evaluare
9-05-2007 1. Disconfort abdominal din cauza
procesului inflamator manifestat prin
durere n fosa ilaica dreapta si
greturi, varsaturi.
- Ameliorarea durerilor
abdominale
- Sa nu prezinte greturi,
varsaturi.
- Sa fie echilibrat
hidroelectrolitic n 1-2 zile.
- Asigurarea repaosului absolut la pat n pozitie d-d
cu capul ntr-o parte.
-Recolteaza snge pentru examenele de laborator.
- Pregatirea pacientului pentru interventia
chirurgicala.
ameliorare a starii
generale.
2. Respiratie superficiala cauzata de - nlaturarea dispneei, - Asigurarea repaosu
lui absolut la pat n pozitie Pacientul prezinta o
durere manifestata prin dispnee - Asigurarea unei respiratii
normale n timp de 24 ore.
semiaseznda sau d-d cu capul ntr-o parte, cu
genunchii flexati.
- Oxigenoterapie
respiratie normala.
slab.
circulatie adecvata
- Pulsul, TA sa aiba valori
normale n timp de 6-8 ore
pulsul, TA, respiratia, diureza si se anunta medicul
n cazul modificarii valorice.
- Informarea bolnavului asupra stadiului bolii sale,
asupra gradului de effort pe care trebuie sa-l
depuna, asupra importantei intrventiei chirurgicale.
circulatie normala, este
echilibrat psihic.
69
l
delegat Evaluare
4. Risc de hipertermie cauzata de - Pacientul sa prezinte - Administrarea tratam
entului cu antibiotice la Pacientul nu este febril.
infectie manifestata prin cresterea temperatura corporala n indicatia medicului.
temperaturii peste 37 grade C. limitele normale n timp de
4-6 ore.
- Folosirea mijloacelor antiinflamatorii
nemedicamentoase, punga cu gheata.
- Recoltarea produselor pentru examen de laborator
(VSH, etc.)
5. Deshidratare cauzata de procesul - Pacientul sa fie echilibrat - Se va ntrerup
e alimentati si medicatia orala. Pacientul este echilibrat
infectios, manifestata prin varsaturi. hidroelectric
- Pacientul sa aiba o stare
de confort fara greturi si
varsaturi n timp de 8-12h
- I se va face reechilibrarea hidroelectrica si
volemica.
- Prinderea unei vene si instalarea unei perfuzii.
hidroelectric.
datorata durerii, manifestata prin
astenie, oboseala, stare generala
alterata.
psihic.
- Pregatirea pacientului
pentru operatie.
- Pregatirea cmpului
-Pacientul este ajutat sa faca baie n special n zona
care trebuie explorata.
- Transporta pacientul la sala de operatie.
- Regiunea unde urmeaza sa se efectueze
cmp steril.
-Pacientului i s-a
realizat o buna pregatire
preoperatorie.
70
l
delegat Evaluare
durere, manifestata prin stare de
neliniste, agitatie.
pentru operatie
pentru operatie.
puls, respiratie si diureza.
- Se efectueaza testarea la anastezice (xilina)
-Cu 30 min nainte de interventie se administreaza
atropina i.v.
- efectuarea psihoterapiei.
- Pacientului I s-a efectuat
o buna pregatire
preoperatorie.
l
delegat Evaluare
1. Incapacitatea de a se misca datorita - Transportarea bolnavului - Pacientul e
ste adus de la sala de operatie n salon - Pacientul acuza
efectuarii anestezicului si operatiei cu targa de la sala de protejat de un cear
saf, si este instalat n pat n senzatia de
manifstata prin ameteli, somnolenta. operatie n salon si
- Supravegherea tuburilor de dren si racordarea lor
ntr-un recipient colector.
- Dupa 24 ore de la anestezie bolnavul este ajutat sa
se ridice n pozitie semiaseznda sau seznd.
ameteala la
ridicare si o usoara
cefalee.
2. Dureri acute cauzate de interventia
chirurgicala manifestate prin neliniste,
agitatie.
stare de bine, fara dureri.
zile.
- Calmarea durerii
- Calmarea durerii prin administrare de calmante la
indicatia medicului.
- Asigurarea unui climat corespunzator
- Administrarea medicatiei antiinfectioase.
Usoara ameliorare
a durerilor.
71
l
delegat Evaluare
4. Dificultate de a elimina, cauzata de - Pacientul sa-si recapete - Se va servi
pacientul cu bazinet. Prezinta scaun
interventia chirurgicala, manifestata controlul sfincterelor. - Administrarea de
ceaiuri laxative. normal.
prin constipatie, greturi, varsaturi. - Sa aiba o stare de bine,
fara greturi si varsaturi.
- Respectarea regimului pentru prevenirea
varsaturilor.
- Asigurarea igienei dupa fiecare eliminare.
- Supravegherea scaunului n cantitate si calitate.
Absenta
varsaturilor.
5. Incapacitatea de a se ngriji singur
cauzata de interventie chirurgicala
manifestata prin pozitie neadecvata,
durere.
- Pacientul sa prezinte
mucoase si tegumente
curate.
confort.
- Efectuarea toaletei partiale a pacientului,
respectndu-I pudoarea.
- Schimbarea lenjeriei ori de cte ori se murdareste.
- Schimbarea pansamentului cnd acesta se
murdareste.
- Supravegherea pansamentului si tuburilor de dren.
Pacientul prezinta
mucoase si
tegumente curate.
8. Anxietate cauzata de necunoasterea
prognosticului bolii, manifestata prin
ngrijorare, insomnii.
- Diminuarea anxietatii
pacientului si atragerea
atentiei asupra normelor de
viata pe care trebuie sa le
respecte.
- Furnizeaza pacientului cunostintele necesare
despre regimul de viata care trebuie sa-l duca.
- Evitarea eforturilor fizice prea mari.
Pacientul este
echilibrat psihic.
09-05-2007 Hemoleucograma
VSH = 10-23 mm/h
Ht = 42%
Hb = 13,7 g%
L = 10800 mm3
Uree = 60 mg
Glicemie = 130 mg%
Creatinina = 0,6-1,20 m%
TS = 317
TC = 719
pH acid
D 1009
sediment rare celule
epiteliale
2 3 L/cm
H absent
Albumina absent
10-05-2007 Ht = 43%
Hb = 15%
L = 10000 mm3
VSH = 3-17 mm/h
a.Radiografie abdominala, abdomen pe
gol
- excursia diafragmului n sus
- imagini hidroaerice si pneumoperitoneu
b. Radiografie pulmonara fara modificari.
73
prezentare
Calea de
administrare
Doza/ora
10-05-2007 Glucoza 10%
Ser fiziologic
Penicilina
Algocalmin
Diazepam
Fl I
Fl III
F 4
Fl 4
F 1
Perfuzie iv
Perfuzie iv
i.m.
i.m.
i.m.
500 ml/24h
300 ml/24h
1 mil/6h
1 f/24h
1 f/24h
12-05-2007
13-05-2007
Penicilina
Algocalmin
Diazepam
Fl 4
Fl 4
F 1
i.m.
i.m.
i.m.
2mil/6h
1 f/24h
1 f/24h
14-05-2007
15-05-2007
Penicilina
Kanamicina
Algocalmin
Diazepam
F 4 mil
F 1
F 1
F 1
i.m.
i.m.
i.m.
i.m.
1mil/6h
0,5/12h
1 f/6h
1 f/6h
11/6/2013 2:17:20 PM
blank)
EVALUARE FINALA
Pacienta M.S. se prezinta la serviciul de urgenta cu stare generala
altertata, dureri violente n fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi.
Dupa investigatii ea este transportata pe sectia chirurgie si este supusa
interventiilor chirurgicale. Operatia a decurs n conditii bune, fara complicatii.

Pe toata perioada spitalizarii pacienta a primit tot sprijinul din partea echipe
i
medicale.
Ea a primit:
.
tratament medical cu antibiotice, calmante, sedative
.
a fost echilibrata hidroelectrolitic
.
repaos la pat
.
alimentatie parenterala
Bolnava se externeaza pe data de 30 mai 2007 vindecata cu urmatoarele
recomandari:
.
evitarea eforturilor fizice
.
respectarea regimului de viata si munca
MATERIAL SI METODA
Daca in 1926 pentru Kirschner majoritatea peritonitelor erau datorate
apendicitei (58%), astazi ele se situeaza pe locul patru (15%) in urma
perforatiilor stomacului si duodenului (20%), intestinului subtire (20%) si
intestinului gros (25%). Mortalitatea prin peritonite in perforatia duodenala
este scazuta (2-8%), si creste drastic (57%) daca bolnavul a primit tratament
cu corticoizi. Mortalitatea este influentata de varsta de peste 50 ani, bolile
asociate, chimea peste 48 ore a perforatiei, existenta hiperleucocitozei si a
socului.
Peritonite prin perforatia viscerelor Perforatia ulcerului gastric sau
duodenal.
Tratamentul ulcerului gastric si duodenal a inregistrat succese dupa
introducerea blocantilor H2 si a inhibitorilor pompei de protoni, fara a scadea
in aceeasi masura frecventa complicatiilor.
Aproximativ 7% dintre ulcere prezinta perforatie, iar 2% dintre ele
prezinta perforatia ca prim simptom. Ulcerele duodenale perforeaza mai
frecvent ca cele gastrice, sunt mai frecvente la barbati, intre 40-49 ani. Cei c
u
perforatie gastrica sunt mai varstnici, avand frecvent si alte boli asociate, sa
u
perforatia se datoreaza cancerului gastric.
Riscul perforatiei ulceroase creste la bolnavii cirotici, la care si
mortalitatea postoperatorie creste la 77,3% fata de media de 17% cat este dupa
chirurgia ulcerului perforat. Mortalitatea este mai mare in ulcerul gastric
perforat (22%) decat in ulcerul duodenal. Peritonitele biliare sunt grave
datorita revarsatului bilioseptic in cavitatea peritoneala Peritonitele biliare
11/6/2013 2:17:27 PM
blank)
11/6/2013 2:17:27 PM
blank)
11/6/2013 2:17:27 PM
blank)
reprezinta 1,2-2% din totalul peritonitelor. Clasic se descriu doua forme: prin
perforatie si fara perforatie aparenta.
Peritonita prin apendicita acuta.
Incidenta peritonitelor de cauza apendiculara a scazut in ultimele
decenii, dar se intalneste cu o incidenta crescuta intre 15-25 ani
La copii sub 5 ani, incidenta perforatiei este de 50%, la tineri de 21%, iar dup
a
50 ani de 65%. Mortalitatea dupa peritonitele difuze produse dupa perforatia
apendiculara este de 4,5% la pacientii cu varsta intre 51 si 70 ani si de 15%
peste 70 ani. La bolnavii cu SIDA aproape 40% dintre ei au apendicita acuta
perforata.
Peritonitele difuze produse prin perforatia intestinului subtire.
Prezent in aproximativ 2% din cazuri, diverticulul Meckel, vestigiu al
canalului omfaloenteric, pe fondul unei diverticulite poate perfora, mai
frecvent la barbatii sub 20 de ani si poate imbraca aspectul de peritonita acuta

difuza. Alteori interventia chirurgicala descopera diverticuli ai intestinului
subtire cu sediul de predilectie pe duoden. Limfoamele digestive primiti pot
debuta prin perforatie si hemoragie.
Peritonita difuza prin perforatia colonului.
Boala diverticulara cu localizare pe colonul sigmoid se insoteste mai
frecvent de complicatii.
Prevalenta bolii in populatia generala este de 5-l0% si creste cu varsta
de la 5% (sub 40 ani) la 50-60% (la varstnici). Complicatiile sunt mai
frecvente dupa recurenta episoadelor de diverticulita, de 58% fata de 20%
dupa primul atac. Dintre pacientii care prezinta complicatii datorate bolii
diverticulare, 19 pana la 45% dintre ei au perforatie si peritonita difuza.
Varsta, peste 75 ani, si insuficienta viscerala sunt factori de risc, ce intervi
n in
producerea deceselor. Perforatia cancerului colonie, alaturi de ocluzie,
constituie cauza de interventie in urgenta Complicatia survine mai frecvent la
varstnici si se asociaza cu o morbiditate ridicata. Perforatiile in situ au un
prognostic mai bun decat cele diastatice. Un sfert dintre complicatiile
postoperatorii sunt reprezentate de peritonite. Mortalitatea in peritonitele
generalizate prin perforatia neoplazica de 47,5% se datoreaza persistentei
sepsisului si a complicatiilor postoperatorii. Perforatia diastatica a cancerulu
i
colonic expune suprafata peritoneala la o invazie brutala de bacterii Gramnegati
,
la un bolnav cu tulburari hidro-electrolitice.
Tulburarile hidro-electrolitice sunt datorate obstructiei preexistente.
Pierderile lichidiene sunt crescute prin febra, ileus paralitic asociat, care
provoaca varsaturi, sau lichidele se pierd prin aspiratie gastrica. Reducerea
volumului plasmatic scade intoarcerea venoasa la cordul drept si intervine in
generarea starii de soc.
Pe de alta parte, perforatia intestinala brutala, in absenta reactiei
inflamatorii si a aderentelor, expune suprafata peritoneala la germenii Gramnega
tivi,
care genereaza endotoxina.
Peritonitele difuze prin necroza viscerala, se observa in ocluziile intestinale
produse prin volvu-lus sau hernii strangulate sau cand sunt de cauza
vasculara, ca in infarctul entero-mezenteric. in peritonitele prin strangulare
mecanismul este dublu. La tulburarile vasculare datorate infarctizarii, ce
genereaza hipovolemie si soc, se adauga necroza viscerala, care prin
perforatie devarsa continutul intestinal, bogat in germeni Gram-negativi,
producatori de endotoxine, care prin actiuni multiple, intervin in generarea
socului din peritonita.In necroza digestiva mortalitatea este de 25,2% si atinge

60-89% in infarctul entero-mezenteric, datorita dificultatilor de diagnostic si
intarzierii interventiei chirurgicale, cand poate atinge 100%.
Peritonitele post-traumatice sunt urmate de 25,4% care creste la 50% in cazul
existentei leziunilor viscerale multiple. Cu un prognostic grav sunt peritonitel
e
datorate plagilor colo-rectale sau duodenale.In traumatismele abdominale
inchise, viscerele cavitare pot prezenta perforatii cu peritonite secundare.
Diagnosticul acestor peritonite este destul de greu de facut, deoarece semnele
sunt inselatoare, iar traumatizatul se prezinta tardiv la medic.
Perforatiile viscerelor cavitare pot fi incomplete sau pot fi blocate. Alteori
semne de peritonita apar dupa un interval de liniste inselatoare\", de 1-2 zile,
dupa detasarea necrozei peretelui intestinal.In plagile penetrante abdominale,
dar mai ales in cele perforante, peritonita generalizata se instaleaza rapid.
Plagile pot fi produse prin arme albe, soldate mai ales cu sectiuni de viscere
cavitare, sau prin arme de foc, ce produc multiple perforatii viscerale. Date
despre plagile abdominale produse in razboi le gasim descrise in Iliada, plagi
produse prin lovituri de sulita, soldate cu o mare mortalitate).
Peritonite produse prin perforatie viscerala prin manevre endoscopice.
Daca sunt exceptionale dupa colangio-pancreatografia retrograda endoscopica
si sunt retroduodenale, in schimb perforatiile colonice au o incidenta
de 0,1-0,8% si sunt produse dupa procedeele terapeutice sau diagnostice
Peritonitele difuze postoperatorii au o incidenta dificil de apreciat, datorita
conditiilor de aparitie la un bolnav deja operat. Aceste peritonite au o evoluti
e
grava si imprevizibila. Diagnosticul este dificil si datorita modificarilor
tabloului clinic prin folosirea antibioticelor, a aspiratiei digestive, a
analgeticelor, tabloul clinic putand simula embolia pulmonara, infarctul
miocardic sau septicemia. Cresterea duratei spitalizarii preoperatorii creste
riscul colonizarii bolnavului cu germeni rezistenti, ceea ce face
antibioticoterapia sa fie ineficace.
Alteori, pregatirea preoperatorie a bolnavului este insuficienta sau
aceasta pregatire se refera la pregatirea preoperatorie, mecanica si chimica a
colonului sau la lipsa eradicarilor unui focar infectios ce nu are legatura cu
boala pentru care se intervine operator.
Un alt factor de gravitate este durata actului operator, riscul se dubleaza
cu trecerea fiecarei ore . Cauzele peritonitei postoperatorii sunt diverse.
Majoritatea acestor peritonite sunt consecinta dezunirii anastomozelor
digestive efectuate pe un segment digestiv inflamat, slab vascularizat sau
deperitonizat. Dupa anastomozele colo-rectale, incidenta variaza intre 1 si
10%, fara diferente semnificati intre anastomozele efectuate prin sutura sau
mecanice.
Anastomozele gastro-jejunale sau eso-jejunale se pot complica cu peritonite
cu o frecventa mai mare in chirurgia oncologica. Dezunirea anastomozei
pancreatico-jejunale dupa duodeno-pancreatectomie este urmata de peritonita
difuza intr-o proportie ce variaza intre 7,6% si 24%. Toaleta peritoneala
incompleta sau drenajul ineficient pot cauza peritonitele. O alta cauza o
constituie contaminarea directa a peritoneului in cursul celiotomiei, fie din
afara, cand nu se respecta regulile de asepsie, dar mai frecvent din interior,
prin manevrele efectuate pe organe inflamate, sau cu continut septic.
Peritonitele post-inflamatorii se intalnesc la 4-6% dintre apendicectomizati,
iar 43% dintre acestia nu au prezentat apendicita complicata. De asemenea,
peritonitele pot aparea datorita unor leziuni ignorate in timpul interventiei, s
au
incorect apreciate ca potential evolutiv, sau pot fi datorate unor leziuni
provocate si nerecunoscute, cum se intampla in timpul eliberarii aderentelor,
sau pot fi datorate infectarii secundare a revarsatelor intraperitoneale de la a
lta
infectie localizata.In cadrul peritonitelor postoperatorii cele de origine bilia
ra
au multiple cauze: deraparea ligaturilor, canalicule biliare ce se deschid in
patul colecistului si nu au fost recunoscute, lezari accidentale nerecunoscute,
cum se intampla in colecolecistectomia celioscopica. In chirurgia
celioscopica, lezari accidentale nerecunoscute pot fi urmate de peritonite.
Peritonitele de origine ginecologica
Se produc fie prin provocarea directa a unei infectii care are sediul in
tractul genital, fie prin perforatia unei colectii purulente localizata in tromp
a,
ovar sau ligamentul larg.
Peritonita poate aparea la o femeie fara trecut ginecologic. La bolnava
cu trecut ginecologic, peritonita poate avea debut acut, sau prezinta recidiva
procesului inflamator. Germenii, cel mai frecvent intalniti, sunt gonococii,
streptococii, colibacilii, iar asocierea microbiana da forme mai grave de
peritonite.
Peritonitele prin proare au debut brutal, cu febra, tahicardie, varsaturi,
diaree, la o femeie tanara fara trecut genital. Apararea abdominala poate fi
generalizata, dar contractura este limitata in abdomenul inferior, sau poate
lipsi. Examenul genital este foarte dureros. Ruperea colectiilor purulente
genitale se produce in urma unui traumatism abdominal sau a altor cauze
favorizante: efortul fizic, sportul, contuzia abdominala. S-au descris rupturi
dupa examenul ginecologic, dupa avort sau post-partum. loul clinic este
variabil: brutal, din cauza invaziei masive a peritoneului prin ruptura colectie
i
purulente, sau torpid, cand germenii au virulenta atenuata sau continutul
colectiei s-a autosterilizat. Peritonitele produse prin ruptura abcesului tuboov
arian
pun probleme dificile de diagnostic cu apendicita acuta si sarcina
extrauterina.
Peritonita in dializa peritoneala (chronic ambulatoria peritoneal dialysis CAPD)
.
Prezenta cateterului peritoneal afecteaza mijloacele naturale de
aparare antimicrobiana. Contaminarea se poate produce prin lumenul tubului
de dren (intraluminal), pe langa tub (preluminal), pe cale hematogena, prin
proare de la o infectie genitala sau prin adeziunea bacteriilor pe suprafata
intraperitoneala a cateterului. Germenii implicati sunt mai ales Gram-pozitivi,
60% (S. epidermoides, S. aureus), mult mai rar cu Gram-negativ, 14-20%
(Enterobacteriacee, Pseudomonas) si foarte rar fungi, 4-8% (Candida). in
majoritatea cazurilor, peritonita se remite dupa 2-3 zile de tratament.In
evolutia peritonitei la acesti bolnavi pot surveni recaderi, recurente sau
reinfectii.
CONCLUZII
Peritonita acuta -lnflamatiile acute ale peritoneului au origini foarte diferite
:
perforarea unui ulcer al stomacului sau al duodenului; apendicita; colecistita
(inflamatia veziculei biliare); sigmoidita (inflamatia ultimei parti a colonului
);
plaga unui viscer cavitar, survenita in cursul unui traumatism al abdomenului;
salpingita (inflamatia uneia sau ambelor trompe uterine); in acest ultim caz,
peritonita ramane localizata in micul bazin.
O peritonita acuta poate fi generalizata sau localizata.
-O peritonita acuta generalizata se traduce printr-o durere abdominala intensa
si generalizata, prin semne de paralizie intestinala (varsaturi, oprire a
evacuarii materiilor fecale si a gazelor), printr-o alterare a starii generale
(febra, depresie) si uneori prin semne ale micsorarii volumului sangvin
(paloare, anxietate, puls rapid). Muschii peretelui abdominal sunt foarte
contractati; peretele abdominal devine tare, tensionat, dureros (abdomen de
lemn).
-O peritonita acuta localizata antreneaza formarea de aderente care
compartimenteaza cavitatea peritoneala si impiedica focarul infectios sa se
intinda. Localizarea sa depinde de organul in cauza (in jos si in dreapta
abdomenului pentru apendicita, in jos si la stanga pentru sigmoidita).
Peritonitele secundare prezinta unele caracteristici datorate germenilor
dependenti de organul afectat. Germenii pot contamina peritoneul in urma
perforatiei tractului gastrointestinal, a ficatului, colecistului, pancreasului,

splinei, aparatului genital si urinar sau a unor colectii intraabdominale, sau
provin de la afectiunile acute infectioase ale viscerelor intraperitoneale.
Strangularea intestinului subtire, volvulusul, invaginatia, strangularea
herniara interna sau externa, infarctul entero-mezenteric, se pot solda cu
necroza peretelui intestinal si patrunderea in cavitatea peritoneala a
continutului intestinal. Peritoneul poate fi infectat inaintea perforatiei prin
translocatia bacteriilor prin peretele alterat al intestinului strangulat in
ocluziile sau pseudo-ocluziile colonului, cand valvula ileocecala este
competenta, perforatia diastatica a cecului poate fi cauza peritonitei.
Traumatismele abdomenului, contuzii sau plagi, pot fi insotite de leziuni
viscerale si de peritonite. Peritonitele postoperatorii sunt frecvent datorate
leziunilor anastomotice, dar, si secundare contaminarii peritoneului cu bila,
suc pancreatic, urina, sange sau corpi straini. Diferitele manevre radiologice
sau endoscopice pot fi urmate de peritonite. Infectiile ascendente ale
tractului genital feminin, cum ar fi cele gonococice sau alte infectii pelviene
ca sepsisul puerperal, pot fi cauza peritonitelor.
Mortalitatea a crescut si datorita faptului ca perforatia se intalneste
frecvent la persoane varstnice, care abuzeaza de tratamentul cu
antiinflamatorii nesteroidiene. In perforatia ulcerului, continutul tractului
digestiv superior, bogat in acid clorhidric, pepsina, bila, enzime pancreatice,
este dersat in cavitatea peritoneala. Modificarile peritoneale apar rapid,
consecinta a unei iritabile arsuri chimice interne\". Alterarea capilarului
permite migrarea in cavitatea peritoneala de cantitati mari de lichide bogate in

proteine, ceea ce duce la scaderea volumului plasmatic cu sechestrarea de
lichide in spatiul subperitoneal de la nivelul viscerelor, si care are drept
consecinta scaderea intoarcerii venoase la cordul drept si scaderea debitului
cardiac, si aparitia socului. Estimarea edemului visceral in timpul interventiei

este inferior celui real, spatiul extracelular putand fi de 2-4 I.In perforatiil
e
digestive inalte, pierderea de lichide si de electroliti sunt aproximativ egale
cu
exceptia fistulelor pancreatice in care pierderile sunt hipertone. Daca in
primele ore lichidul ce a patruns in cavitatea peritoneala poate fi considerat
steril, ulterior apare suprainfectia bacteriana, fie prin flora existenta in lic
hidul
de perforatie, fie prin trecerea germenilor, care traverseaza peretele
intestinului sau din limfatice.
Diagnosticul peritonitei difuze produse prin perforatia ulcerului gastric
sau duodenal se bazeaza pe triada: antecedente de ulcer, durere brusca si
violenta si contractura peretelui abdominal Nu intotdeauna diagnosticul este
evident si frecvent se pune in discutie diferentierea de peritonita difuza
produsa prin perforatia apendicelui, datorita durerii din fosa iliaca dreapta
secundare scurgerii continutului gastric sau duodenal prin santul parietocolonic

drept.In cazurile neclarificate, practic se incepe cu incizie in fosa iliaca
dreapta, care in cadrul ulcerului perforat va fi folosita pentru drenaj. Invers,

peritonita prin perforatia unui apendice situat sub-hepatic poate imbraca
aspectul clinic de ulcer perforat. Perforatia co-lecistului este cea mai
frecventa, iar perforatia cailor biliare extrahepatice este rara.Litiaza biliara

complicata cu infectie este cauza cea mai frecventa a peritonitei biliare.
Peritonita biliara fara perforatie descoperita la interventia chirurgicala este
in
realitate datorata unor leziuni mici, cu tulburari de permeabilitate, care permi
t
trecerea bilei in peritoneu, iar histologic a fost gasita intotdeauna o solutie
de
continuitate. Au fost incriminati diversi factori: factorul mecanic, datorat
distensiei cailor biliare deasupra unui obstacol mecanic; factorul infectios,
prin infectia peretilor culei biliare si a cailor biliare; factorul vascular,
reprezentat de trombozele venoase primiti sau secundare existente infectiei
parietale; factorul enzimatic, dovedit de existenta prin reflux pancreatic in
calea biliara principala. Peritonita difuza in apendicita acuta poate imbraca tr
ei
forme:
1. peritonita acuta purulenta d\'emblee\";
2. peritonita in doi timpi;
3. peritonita in trei timpi.
Peritonita difuza d\'emblee poate evolua sub forma grava inca de la
debutul crizei de apendicita. Semnele fizice si generale au o evolutie rapida.
O peritonita acuta purulenta operata in prima zi se va vindeca sigur; operata
in cea de a doua zi, poate fi salvata; din acest moment totul este compromis\"
In peritonita apendiculara in doi timpi, primul timp il constituie criza initial
a
de apendicita, urmata de un interval liber, in care starea generala si locala nu

anunta marea drama. Peritonita in doi timpi are o evolutie inselatoare.
Simptomele se atenueaza, durerea dispare si putem crede ca s-a instalat
insanatosirea. Dar, aceasta perioada de acalmie corespunde transformarii
gangrenoase cu alterarea rapida a starii generale. Perforatia se constituie in
evolutia apendicitei sau poate fi provocata de medicatia purgativa, care nu
reprezinta decat picatura de otrava, care se revarsa din paharul plin. Peritonit
a
apendiculara in trei timpi constituie evolutia crizei de apendicita acuta in car
e
s-a organizat peritonita plastica, iar in sanul acesteia, se dezvolta in al doil
ea
timp, abcesul apendicular.
Evolutia de la plastron la abcesul apendicular denota, de obicei, eroare
in supragherea medicala a bolnavului, care trebuie sa se faca in spital. Dupa
un interval liber, abcesul se deschide in cavitatea peritoneala, cu toate semnel
e
peritonitei generalizate, care reprezinta cel de-al treilea timp de evolutie.
Ulcerele intestinului subtire cunosc cauze diverse: infectioase, endocrine,
vasculare, inflamatorii si iatrogene medicamentoase.
Peritonitele prin perforatia intestinului subtire cauzate de febra tifoida
sunt grave, dar rare astazi, deoarece se dezvolta la un bolnav cu reactivitate
scazuta. Peritonita apare mai frecvent in a treia saptamana de evolutie a bolii
si se manifesta brusc cu semne de peritonita generalizata. Perforatia, unica,
mai rar multipla, se afla la 15-20 cm de unghiul ileocecal, situata la nivelul
placilor Peyer. Perforatia ileala se mai intalneste in: ileita regionala specifi
ca
Crohn, cand se insoteste de adenopatie mezenterica; in ileita nespecifica
necrozanta, prezenta atat la copil cat si la adult; in sindromul Zollinger-
Elisson; in periarterita nodoasa, in lupusul eritematos diseminat, sau
postmedicamentos (aspirina, corticoizi, butazolidina, clorura de potasiu etc).
Tratament -In caz de peritonita acuta, bolnavul trebuie sa fie spitalizat
de urgenta intr-un serviciu de chirurgie. Reanimarea consta, in principal, in
compensarea pierderilor lichidiene prin perfuzii intra venoase. Operatia
vizeaza tratarea cauzei peritonitei (suturare pentru a inchide un ulcer perforat
,
ablatia unui apendice etc.), curatarea cavitatii abdominale si amplasarea unui
dren. In completare, se administreaza antibiotice. Spitalizarea dureaza, in
general, intre 8 si 15 zile.
BIBLIOGRAFIE
CORNELIU BORUNDEL Manual de medicina interna pentru cadre
medii, Bucuresti, 1994
D. VASILE, M. GRIGORIU Chirurgie, Bucuresti, 1995
MIHAI MIHAILESCU Chirurgie pentru cadrele medii, Bucuresti,
1979
GEORGETA BALTA Tehnica ngrijirii bolnavului, Bucuresti,
1983
EUGEN TARCOVEANU Tehnici chirurgicale, Editura Polirom, Iasi,
2003
NICOLAE ANGELESCU Tratat de patologie chirurgicala, Editura
Medicala, Bucuresti, 2003

Peritonita Acuta

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Peritonita Acuta

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS ARAD

FACULTATEA DE MEDICINA ,FARMACIE

S-ar putea să vă placă și