UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU DIN

BUCUREŞTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
CATEDRA DE CHIRURGIE

Prof. Univ. Dr. FLORIN DAN UNGUREANU

CURS
DE
CHIRURGIE
GENERALĂ
VOLUMUL 1 – Ediţia a 4-a
Manual pentru studenţii anilor IV şi V

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A
ESOFAGULUI
PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A
INTESTINULUI SUBŢIRE

Editura HAMANGIU - BUCUREŞTI 2019

AUTOR
Ungureanu Florin Dan
Profesor Universitar la Disciplina Chirurgie Generală a Universităţii Titu Maiorescu din Bucureşti – Facultatea
de Medicină, Președintele Senatului Universităţii Titu Maiorescu, Doctor în Științe Medicale, Medic Primar
Chirurgie Generală, Șef Secție Clinică de Chirurgie Generală – Spitalul Clinic CF 1 Witing Bucureşti,
Vicepreședinte al Societății Române de Chirurgie.

COAUTORI
Bratucu Eugen
Prof. Univ. Dr., Facultatea de Medicina UMF Carol Davila, Medic Primar Chirurgie Generală, Medic Șef Secție
Oncologie I, Institutul Oncologic Al. Trestioreanu București, Președinte Societatea Română de Chirurgie
Moldovan Cosmin-Alec
Asist. Univ. la Disciplina Chirurgie Generală a Universităţii Titu Maiorescu din Bucureşti – Facultatea de
Medicină, Medic Specialist Chirurgie Generală, Doctor în Medicină
Tobă Mădălina
Asist. Univ. la Disciplina Chirurgie Generală a Universităţii Titu Maiorescu din Bucureşti – Facultatea de
Medicină, Medic Specialist Chirurgie Generală, Doctorand, Universitatea Carol Davila București
Gîdea Alexandru
Asist. Univ. la Disciplina Chirurgie Generală a Universităţii Titu Maiorescu din Bucureşti – Facultatea de
Medicină, Medic Primar Chirurgie Generală, Doctor în Medicină
Ungureanu Dorina
Prof. Lb. Engleză, Doctorand, Facultatea de Limbi Străine, Universitatea București, Școala Doctorală de Studii
Literare și Culturale, Traducător autorizat, Universitatea Titu Maiorescu din Bucureşti

TEHNOREDACŢIE COMPUTERIZATĂ
Moldovan Cosmin-Alec și Ungureanu Gheorghe Florin, masterand Universitatea Titu Maiorescu
București

IMAGISTICĂ MEDICALĂ
Debretin Mirela
Medic Primar Imagistică Medicală, Doctor în Medicină, Laboratorul de Imagistică Medicală, Clinica MEDAS
și Hiperdia, Spitalul Sf. Maria București – Unitatea de Tomografie Computerizată, Spitalul Clinic de Urgență
Floreasca București.

DESENE ȘI SCHIŢE ORIGINALE

Ungureanu Florin Dan, Moldovan Cosmin-Alec
În dorința de a folosi întreaga experiență științifică și didactică acumulată, autorii își rezervă dreptul în redactarea
acestui curs de a relua fragmente, fraze, expresii, reproduceri, schițe, teorii sau imagini din publicațiile noastre
anterioare, tratate, manuale, monografii, articole sau îndreptare, consemnate în bibliografie, fără a le mai specifica
în text în mod expres.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Curs de chirurgie / Florin Dan Ungureanu, Brătucu Eugen,
Moldovan Cosmin-Alec, ... - Bucureşti : Editura Hamangiu, 2014-
4 vol.
ISBN 978-606-27-0106-2
Vol. 1. : Patologia chirurgicală a esofagului, Patologia
chirurgicală a intestinului subţire. - Bucureşti : Editura Hamangiu,
2014. - ISBN 978-606-27-0132-1

I. Ungureanu, Florin Dan

II. Brătucu, Eugen
III. Moldovan, Cosmin-Alec

616-089
 CHIRURGIE GENERALĂ
ANUL 4 – SEMESTRUL 2

CURS 02
SINDROMUL PERITONEAL

3
 Afecţiune relativ rară, perforaţia intestinului subţire, realizează un sindrom peritoneal
acut, care necesită intervenţia chirurgicală de urgenţă. Peritonita, este definită ca o reacție
inflamatorie a seroasei peritoneale, difuză sau localizată, de origine infecțioasă sau nu.
Definitie: complex de simptome si semne locale si generale datorate agresiunii chimice
sau septice asupra seroasei peritoneale.
Peritonita primară (primitivă): infecția adesea monomicrobiană a fluidului
peritoneal, fără prezența vreunei perforații viscerale (frecvent, sursa bacteriană este
extraperitoneală, contaminarea fiind hematogenă sau limfatică, prin translocatie bacteriana);
insamintarea poate fi in alte cazuri directa de la nivelul organelor genitale sau prin plaga
ombilicala. Din etiologia acestor prime peritonite primitive, fac parte pneumococul,
streptococul si gonococul.
Peritonita secundară (cea mai frecventă formă): infecția peritoneală cu sursă intra-
abdominală reprezentată obișnuit de perforația unui viscer cavitar, atunci cind este in mod
obișnuit polimicrobiană, sau prin propagare de la un organ infectat, pe cale limfatica sau prin
continuitate, atunci cind evolutia este mai lenta.
Peritonita prin perforatie, poate fi detrminata de:
- Cauze externe: plagi sau contuzii abdominale, interventii chirurgicale, leziuni
iatrogene sau postabortum, prin manevre instrumentale;
- Perforatie patologica, de la esofag si pana la rect, plus cai biliare;
- Perforatie netraumatica, cum este hidronefroza sau vezica urinara destinsa;
- Ruptura unei colectii purulente, genitale, renale, splenice, hepatice sau pancreatice.
Peritonită terțiară: dezvoltată consecutiv tratamentului realizat pentru o peritonită
secundară (reprezintă fie un eșec al răspunsului inflamator al gazdei, fie o consecință a
suprainfectării). Definitie: infectia persistenta sau recurenta, in ciuda tratamentului adecvat
efectuat.
Abcese intraabdominale: – pot apare după oricare din cele trei tipuri de peritonite și
reprezintă localizarea peritoneală a infecției.

CRITERIUL CARACTERISTICI
Criteriul evolutiv  Acute
 Cronice
Criteriul topographic  Difuze
 Localizate (abces intraperitoneal)
Criteriul patogenic  Aseptice (chimică)
 Septice : cu floră comunitară sau nosocomiale
 Seroase
Criteriul  Purulente
morfopatogenic  Fibrinoase - peritonită plastică (răspunsul la agresiune
se face printr-un proces aderențial, situație întâlnită în
cazul plastronului, ca și în cazul peritonitei date de
talcul de pe mănuși).
Tabel 2. Alte criterii de clasificare ale peritonitelor.

ETIOLOGIA
Etiologia distinge în principal două cauze mari: perforaţiile spontane şi perforaţiile
traumatice ale intestinului subţire şi gros sau al altor organe cavitare.
Perforaţiile spontane, reprezintă complicaţii evolutive ale unor afecţiuni ale
intestinului subţire, dintre care cele mai frecvente ar fi:

4
 Ulcerele diverticulului MECKEL, când perforaţia apare la nivelul ulcerului situat
pe mucoasa heterotopică de tip gastric, care îl tapetează. Boala afectează cu
predominanță copii şi adolescenţii, aproape exclusiv de sex masculin.
 Ileita terminală din boala CROHN, când perforaţia este legată de prezenţa unui
abces intraperitoneal.
 În febra tifoidă, perforaţia este legată de prezenţa ulceraţiilor la nivelul plăcilor lui
PEYER, şi deseori provocată de administrarea intempestivă de cloramfenicol.
 Sfacele localizate ale intestinului subţire, datorate strangulărilor herniare sau a
ocluziilor prin strangulare şi infarctelor enteromezenterice, pot evolua cu
complicaţii perforative, surse de contaminare peritoneală.
 Apendicita acută și colecistita acută perforată;
 Ulcerul perforat și perforația diastatică de cec.

Perforaţiile traumatice ar fi reprezentate de urmările următoarelor evenimente:

 Plăgile penetrante ale abdomenului, prin arme de foc sau arme albe, sunt
reprezentate de următoarelor aspecte:
 perforaţia este caracterizată în mod obişnuit de două orificii, dintre care doar cel
intestinal este vizibil, în timp ce orificiul de ieşire se află, de obicei, la nivelul
mezenterului;
 nu sunt excluse nici perforaţiile multiple, iar asocierea cu leziuni grave ale altor
organe intraperitoneale, reprezintă o constatare obişnuită în acest gen de
agresiuni.
 Contuziile abdomenului pot reprezenta sursa unor perforaţii în următoarele
condiţii:
 fie concomitente contuziei, când se asociază frecvent cu rupturi de mezenter, deci
şi a vaselor mezenterice, sau cu alte leziuni viscerale grave, când tabloul clinic
asociază semnele unei peritonite generalizate cu semnele hemoragiei interne;
 fie secundare contuziei, datorate rupturii de mezenter şi a vaselor aferente, când
ca urmare a ischemiei, ansa se necrozează iar perforaţia apare tardiv prin
detaşarea unei escare, eventualitate care apare atunci când semnele de anemie
acută nu se instalează iar intervenţia chirurgicală este temporizată;
 Dezunirile de sutură care apar după diferite procedee de enterorafie sau rezecţii
intestinale, realizează aceleaşi circumstanţe clinice cu perforaţiile spontane, dar cu
o singură mare diferenţă, prin faptul că se manifestă şi de fapt complică evoluţia
postoperatorie, instalându-se pe un abdomen care a suferit deja recent o intervenţie
chirurgicală majoră.
 Peritonitele prin perforatie, ecunosc dupa BARNETT si HARDY, urmatoarele
forme fiziopatologice: peritonite de tip chimic pur, peritonite bacteriene si o a treia
forma de peritonita combinata a primelor doua forme.
 Peritonita de tip chimic pur, este provocata de revarsarea acidului clorhidric din
stomac sau duoden, pepsina, bila sau enzime pancreatice, care determina o arsura
chimica interna caracterizata prin hiperemie, edem retroperitoneal, acumulare de
lichide intraperitoneal si in ansele intestinale, care scad volemia, scade intoarcerea
venoasa si debuteaza socul hipovolemic; intre timp leziunile se suprinfecteaza
datorita perforatiei, penetratiei sau extensiei pe cale limfatica, ajungandu-se la socul
septic.
 Peritonita bacteriana, debuteaza in mod obisnuit in urma unei perforatii a unui
organ cavitar cu continut septic sau prin ruptura in peritoneul liber a unei colectii
purulente. In aceste situatii inplus, edemul retroperitoneal, este insotit de un revarsat

5
 peritoneal sero-fibrinos, in ansele paretice se acumuleaza un lichid de hipersecretie
si apar varsaturile, la inceput reflexe, apoi de staza si in final fecaloide.
 Peritonitele combinate a primelor doua forme, sunt datorate de exemplu unei
ocluzii prin strangularea herniara a unei anse incarcerate, care se sfaceleaza ca
urmare a leziunilor de necroza ischemica care apar, iar in urma acestor perforatii,
se va scurge in peritoneul liber, o cantitate de lichid septic si caustic.

FIZIOPATOLOGIA.
Orice inflamatie a seroasei peritoneale, datorata unor agenti chimici sau a unor
germeni, din afara sau dinauntrul cavitatii peritoneale, se va solda pe de o parte cu paralizia
musculaturii intestinale insotita de abolirea peristaltismului intestinal si a tranzitului, iar pe
de alta parte, cu contractura puternica a musculaturii striate continute in structura peretelui
abdominal musculo-aponevrotic, rezultand semnul clinic al contracturii abdominale. Acest
postulat a fost enuntat in urma cu mai bine de un secol si poarte numele de Legea lui
STOCKES.
In functie de gradul de intensitate al agresiunii, contractura poate fi mai puternica
luind aspectul de abdomen de lemn in ulcerul perforat, sau mai slaba, de forma apararii
musculare sau a apararii musculare antalgice, asa cum apare ea in apendicita acuta.

DIAGNOSTICUL
Perforaţiile intestinului subţire realizează tabloul clinic al unei peritonite acute
generalizate.
Semnele funcţionale. Debutul este brutal prin dureri periombilicale violente ca o
lovitură de cuţit, care difuzează rapid pe toată aria peritoneală. Vărsăturile sunt de la început
importante, frecvente, mai mult reflexe iar întreruperea tranzitului este completă de la început
cu un ileus dinamic reflex, deşi pot să persiste un timp emisiile de gaze.
Varsaturile sunt la inceput alimentare, apoi bilioase, apoi poracee si in final fecaloide.
Sughitul, are semnificatia iritatiei peritoneului diafragmatic, inervat de nervul frenic,
deci o forma de peritonita situata in etajul abdominal superior, in vecinatatea diafragmului.
Semnele generale se încadrează de la început în conceptul SIRS, urmată de semnele
sepsisului şi ale şocului septic, care se instalează progresiv după o primă etapă în care domină
febra (39 - 40 de grade C), frisonul, tahicardia, leucocitoza cu predominanța polinuclearelor
neutrofile şi apoi hipotensiune, dispnee, transpiraţii reci, facies peritoneal, sufuziuni sanguine
şi echimoze subcutanate.
Semnele fizice abdominale, se prezintă la examenul abdomenului sub forma
contracturii musculare abdominale la început localizate cu predominanță peri şi subombilicale,
care difuzează rapid în tot abdomenul şi devine generalizată în scurt timp.
Semnele cardinale ale iritaţiei peritoneale sunt durerea obiectivă şi contractura
musculară a peretelui abdominal.
La inspecţie, abdomen retractat imobil, mişcările respiratorii ale peretelui abdominal
sunt abolite, sau reduse ca amplitudine, abdomenul nu participă la mişcările respiratorii,
inspiratia profunda este imposibila, iar semnul tusei este prezent (semnul lui KUSNIRENKO).
La palpare, se poate pune in evidenta contractura musculara generalizata, sub forma de
abdomen de lemn, sau localizata unilateral, cind atrage ombilicul de aceeasi parte, asimetrica.
Este posibila contractura musculaturii coapsei si flexia coapsei pe abdomen, datorita
unui reflex axonic peritoneo-muscular.

6
 Contractura musculara poate sa nu apara in formele hipertoxice ale unei apendicite
acute, in formele astenice, poate fi mascata de antibiltice sau nu apare pe o musculatura flasca,
atrofica.
Contractura peretelui abdominal poate apare la copii si in absenta unei peritonite.
Datotita unei afectiuni toracice, cum ar fi o pleurezie ionfectata.
Apararea musculara antalgica, apare in peritonitele determinate de germeni mai putini
agresivi, o agresiune chimica minora, sau poate apare la persoanele astenice, epuizate
metabolic. Este semnul care certifica inflamatia peritoneului din aceea zona, dar intensitatea
contracturii este mult diminuata. De exemplu, unii tolereaza perfect, zile intregi,
coleperitoneul sau peritnonita biliara, pe cind persoanele sensibile se zvircolesc de durere sau
cauta pozitii antalgice.
Expresia, ca abdomenul nu este liber, sau senzatia de impastare a peretelui abdominal,
intr-o anumita arie a sa, impune o atentie deosebita si o monitorizare a examinarilor cit mai
frecventa, pentru a nu scapa bolnavul de sub control. In Franta, se spune ca impastarea
musculara seamana cu senzatia de a palpa un carton umed, sau prin comparatie, se constata
palpatoric diferenta dintre o zona din adomen care este suplu elastic, fara semne de aparare
musculara si impastarea unui segment al peretelui abdominal examinat.
Semnele care acompaniază contractura musculară în peritonita acută generalizată sunt
şi ele prezente, sub forma semnului clopoţelului a lui MANDEL, percutia usoara a peretelui
abdominal sau decompresiunea dureroasă bruscă a peretelui abdominal, semnul lui
BLUMBERG, foarte valoros atunci cind distragem atentia bolnavului.
Durerea provocată se constată la palparea profundă şi este din ce în ce mai vie cu cât ne
apropiem de proiecţia organului afectat şi este exacerbată de inspiraţia profundă, tuse sau la
mişcare. Hiperestezia cutanată în această zonă a abdomenului este semnul lui DIEULAFOY.
Percuţia si auscultatia abdomenului poate confirma prezenţa pneumoperitoneului prin
dispariţia matităţii hepatice, cu valoare diagnostică pentru o perforaţie digestivă, iar la
auscultaţie se constată silenţiu abdominal datorat ileusului paralitic ( linistea abdominala -
MONDOR). Semnul rezonatorului sau al clopotelului a lui MANDEL a fost descris. Matitatea
deplasabila la nivelul flancurilor apare ori de cate ori este prezent lichid in peritoneul liber de
la nivelul firidelor parietocolice.
Tuşeul rectal pune în evidenţă bombarea dureroasă a fundului de sac a lui DOUGLAS,
semnul lui PROUST sau ţipătul Douglasului.
Punctia abdominala, reprezinta ultimul element al examenului local, al unui abdomen
acut chirurgical, executata dupa maniera punctiei lavaj, cu introducerea a cativa ml. de ser
fiziologic si apoi aspiratia lichidului de lavaj. Laparoscopia de diagnostic sau laparotomia
minima, sunt explorari de necesitate, doar la solicitare.
Laboratorul, este relevant pentru hiperleucocitoza, proteina C reactiva, VSH crescut si
neutrofilie.
Semnele radiologice la radiografia abdominală simplă sunt reprezentate de prezenţa
pneumoperitoneului, semn patognomonic de perforaţie de tub digestiv. Singura confuzie la
care poate să preteze acest semn în perioada postoperatorie, este suspiciunea de dezunire de
sutură, prezenţa sa fiind constantă în mod obişnuit după intervenţiile chirurgicale pe cale
deschisă (pneumoperitoneu postoperator).
Dacă într-un număr de cazuri diagnosticul de perforaţie al intestinului subţire poate fi
susţinut pe baza topografiei periombilicale a sindromului perforativ, a pneumoperitoneului şi
al antecedentelor patologice care orientează spre intestinul subţire, în marea majoritate a
cazurilor, laparotomia de diagnostic este aceea care permite stabilirea diagnosticului (adeseori
după ce a fost exclusă o peritonită apendiculară) şi precizează etiologia (perforaţia unui ulcer
al diverticulului MECKEL, ileita din boala CROHN sau tumori maligne sau benigne ale
intestinului subţire), confirmată de examenul anatomopatologic al piesei de exereză.

7
FORME CLINICE
1. Febra tifoidă realizează de obicei o formă de perforaţie astenică.
 perforaţia survine în cel de-al treilea septenar al bolii, pe fondul unui puseu febril
sau a unei modificări în evoluţia semnelor funcţionale;
 contractura musculară este absentă, dar în fosa iliacă dreaptă meteorizată şi
dureroasă, cea mai fină senzaţie de împăstare musculară sau contractură antalgică,
sugerând un peritonism prezent, devine alarmantă;
 examenul radiologic se impune, iar semnele de peritoneu trebuie căutate cu multă
atenţie şi răbdare;
 prognosticul este grav în special datorită formelor recidivante, din fericire astăzi
destul de rare (perforaţia tifică poate fi indusă de o doză de atac de cloramfenicol).

2. Perforaţiile posttraumatice
- realizează fie un sindrom peritoneal acut, fie dacă este interesat mezenterul, un sindrom
acut hemoragic;
- plăgile penetrante ale abdomenului permit identificarea plăgilor intestinului subţire ca
urmare a laparotomiilor exploratorii sistematice efectuate;
- în cursul urmăririi unui traumatism abdominal închis prin contuzie, evoluţia semnelor
clinice sub plină terapie intensivă în reanimare, pot permite stabilirea momentului
operator şi al indicaţiei de intervenţie chirurgicală, fie ca urmare a instalării unui
sindrom franc de hemoragie internă, fie datorită apariţiei semnelor parietale de iritaţie
peritoneală, care se extind de la un moment la altul.

3. Perforaţiile postoperatorii reprezintă o serie de situaţii cu un diagnostic extrem de

dificil. Dezunirea de sutură trebuie suspicionată, dacă între zilele 6 şi 8 din evoluţia
postoperatorie, se instalează un puseu febril pe fond de afebrilitate sau subfebrilitate în plină
antibioticoterapie, apariţia unui meteorism abdominal dureros, aspect de lichid fecaloid pe
tuburile de drenaj peritoneal şi diareea. Aceste semne impun reintervenţia chirurgicală de
urgenţă.

4. Ulcerul perforat, colecistita acută perforată, apedicita acută perforată, Boala CROHN
perforată, hernia strangulată perforată, perforația diastatică a cecului, diverticul sigmoidian
sau MECKEL perforat, tumori maligne intestinale perforate, fistulele biliare externe.

FORME EVOLUTIVE

1. Peritonite acute difuze de la inceput,

2. Peritonite secundar localizate,
3. Peritonite secundar difuze: in doi timpi ca un plastron apendicular care se
generalizeaza, sau in trei timpi, in care primul este criza acuta, cel de-al doilea
formarea abcesului, iar cel de-al treilea, generalizarea.

TRATAMENT
Strategia operatorie, în general, a peritonitelor se confruntă cu următorul tipar:
 Laparotomie sau laparoscopie exploratorie;
 Toaleta cavității peritoneale, aspirație, lavaj, debridare sau adezioliză;
 Identificarea sursei care alimentează cavitatea peritoneală;
 Repararea sau ridicarea leziunii sau a sursei digestive;

8
  Drenajul peritoenal simplu sau extins, multivalent sau drenajul-lavaj al cavității
peritoneale;
 Închiderea cavității peritoneale sau laparostomia (tehnica abdomenului deschis
sau semideschis).
Tratamentul perforaţiilor intestinului subţire este imperios chirurgical, în condiţii de
maximă urgenţă chirurgicală, asociat obligatoriu cu măsurile de terapie intensivă care trebuie
să susţină funcţiile vitale ale bolnavului şi să anihileze urmările sistemice ale peritonitei
generalizate, pe toată perioada pre şi postoperatorie.
Tratamentul chirurgical dispune de două metode: sutura perforaţiei sau rezecţia
intestinală urmată imediat de refacerea continuităţii tranzitului digestiv.
Tratamentul concomitent al peritonitei generalizate, de obicei fecaloide, se referă la
diferitele procedee de drenaj-lavaj peritoneal, reintervenţii programate sau diferitele metode
de drenaj peritoneal activ prin intermediul abdomenului deschis sau semideschis.
Închiderea peretelui abdominal poate întâmpina o serie de dificultăţi, care credem noi
pot fi rezolvate prin realizarea contenţiei cu ajutorul tuburilor de politen trecute prin teaca
dreptului, cu efect dublu de contenţie şi de asigurarea unui drenaj deschis al cavităţii
peritoneale.
Măsurile de terapie intensivă pre şi postoperatorii au o importanţă considerabilă fiind
reprezentate de aspiraţie, alimentaţie enterală, stimularea tranzitului, antibioticoterpie,
reechilibrare volemică, hidroelectrolitică şi acidobazică.
Prognosticul depinde în mod esenţial de precocitatea tratamentului chirurgical şi de
etiologia leziunilor.
Aspectul etiologiei leziunilor perforative de gravitate maximă se referă la perforaţiilor
astenice, la perforaţiile terminale al ocluziilor prin strangulare sau la perforaţiile posttrau-
matice adeseori asociate cu grave leziuni viscerale multiple.
Enteroplicatura CHILD-PHILLIPS, TAKITA sau RAYMOND, utilizate, în general,
pentru profilaxia ocluziilor iterative, poate fi salutară în suprimarea fistulelor enterale, prin
apoziția unui „patch” seros al perforațiilor.
Contenția peretelui abdominal în fasceita necrozantă se poate obține cu ajutorul suturii
cu tuburi de politen.
Clasificate in functie de gradul de contaminare al cavitatii peritoneale in peritonite acute
localizate (abcese intraabdominale) si generalizate (peritonite difuze generalizate sau
peritonite fecaloide), peritonitele pot fi determinate de o serie de cauze dintre care cele mai
importante sunt ulcerul perforat, apendicita acuta, patologia biliara infectioasa, diverticulita
acuta sau fistulele anastomotice.
In toate aceste situatii atitudinea de principiu este de inlaturarea focarului septic,
admininstrarea sistematica de antibiotice, reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica,
suportul caloric si limitarea conplicatiilor secundare insuficientei de organ. Succesul
terapeutic, depinde in mare masura de asanarea definitiva a focarului septic, a infectiilor
intreaabdominale reziduale si de remisia sepsisului.

9
Fig. 68. Închiderea peretelui abdominal în peritonitele acute difuze însoțite de fasceită necrozantă, prin apoziția
straturilor anatomice parietale realizată prin trecerea a trei tuburi de politen prin teaca dreptului abdominal, fără
sutură. În acest fel se facilitează drenajul permanent al cavității peritoneale în maniera drenajului peritoneal semi-
deschis. Pe lângă drenajul direct, la exterior prin plaga mediană abdominală, este obligatoriu și drenajul cu tuburi
de dren al compartimentelor peritoneale și al spațiilor declive, montat concomitent. Astfel montajul permite în
același timp contenția și drenajul cavității peritoneale.

Cateva dintre principiile generale angrenate in tratamentul peritonitelor generalizate

sunt:
 Controlul focarului septic,
 Evacuarea toxinelor si a bacteriilor din cavitatea peritoneala,
 Mentinerea functiilor organice,
 Controlul procesului inflamator,
 Antibioterapia sistemica,
 Terapia intensiva pentru asigurarea suportului volemic, pulmonar si renal,
 Suport nutritional si metabolic,
 Modularea raspunsului inflamator,
 Monitorizarea tensiunii arteriale, a pulsului, a diurezei, a gazometriei sanguine, a
hemoglobinei, a hematocritului si a functiei renale.
Terapia antibiotica a infectiilor intraabdominale, cuprinde o serie de scheme
terapeutice, privind atit monoterapia cu spectru larg cat si terapiile combinate, fara a se
constata superioritatea vreuneia sau a alteia. Empiric vorbind, infectia cavitatii periotoneale
impune o acoperire cu antibiotice pentru germenii gram pozitivi, pentru cei gram negativi si
pentru germenii anaerobi. Se recomanda acoperirea antipsudomonasa, la pacientii care au avut
anterior tratamente cu antibiotice sau care au avut o spitalizare prelungita.
Terapia tintita este posibila, imediat ce rezultatul antibiogramei poate fi consultat.
Tratamentul operator este indreptat in primul rand inspre identificarea sursei
infectioase si eradicarea acesteia. Astfel se va proceda la drenajul lichidului infectat,
debridarea tesuturilor necrotice sau infectate si controlul chirurgical al sursei prin rezectia sau

10
sutura unui viscer cavitar perforat, indepartarea organului infectat, sau rezectia segmentului
intestinal ischemic cu anastomoza capetelor restante.
Lavajul cavitatii peritoneale cu litrii intregi de ser fiziologic caldut, debridarea cavitatii
peritoneale si spatiilor naturale, drenajul larg si utilizarea procedeelor terapeutice adresate
peretelui abdominal, in sistemul inchis, semideschis sau deschis, reprezinta gesturile de
incheiere a actului operator.

11