PERITONITE

DEFINIŢIE

Peritonitele sunt definite ca o inflamaţie a seroasei peritoneale. Inflamaţia poate fi determinată de agenţi aseptici
sau septici, care acţionează direct asupra acestei membrane, declanşîndu-i reacţiile de apărare. Inflamaţia seroasei
peritoneale poate fi: generalizata sau localizata.

Termenul de peritonită şi “infecţie intraabdominală” nu sunt sinonime. Supuraţia reprezinta formarea şi scurgere
de puroi iar formarea de puroi este o reacţie normală de apărare a unui organism în faţa unei agresiuni
microbiene.

CLASIFICARE )(Hamburg, etiopatogenica, anatomopatologica)

Clasificarea Hamburg

Peritonite primare  peritonita primară a copilului;

 peritonita primară a adultului;
 peritonita pacienţilor cu dializă peritoneală continuă
Peritonite secundare 1. Peritonite prin perforaţie (supurative):

- perforaţii ale tractului gastrointestinal;

- necroza peretelui tubului digestiv;
- pelviperitonita;
- peritonita prin translocaţie bacteriană

2. Peritonite postoperatorii
- dehiscenţa completă a unei anastomoze;
- dehiscenţa unei linii de anastomoză;
- dehiscenţa unui “bont” digestiv;
- alte cauze

3. Peritonite posttraumatice
- peritonite după traumatisme abdominale închise;
- peritonite după traumatisme abdominale deschise

N.B. “Societăţile pentru studiul infecţiilor chirurgicale” au exclus din această categorie
următoarele entităţi:
- ulcerul perforat sub 12 ore de la debut;
- perforaţiile enterale posttraumatice sub 24 de ore de la producere;
- apendicita acută fără perforaţie,
- colecistita acută fără perforaţie,
- necroza peretelui intestinal fără perforaţie.
Peritonite tertiare  peritonite fără germeni patogeni evidenţiabili;
 peritonite produse de fungi;
 peritonite cu bacterii cu patogenitate scăzută

Abcese intraabdominale  abcese intraabdominale cu peritonită primară;

 abcese intraabdominale cu peritonită secundară;
 abcese intraabdominale cu peritonită terţiară.

1
Clasificarea etiopatogenică a peritonitelor

I. Peritonite primare (primitive)

– Peritonita la un cirotic;

– Peritonita spontană la copilul cu sindrom nefrotic;

– Peritonita granulomatoasă;

– Peritonita tuberculoasă

– Peritonita primară pneumococică la fetiţe;

– Peritonita streptococică

II. Peritonite secundare

 Perforaţia unui viscer intraabdominal

 Infecţii ale viscerelor intraperitoneale

 Necroza peretelui intestinal

 Peritonite posttraumatice

 Peritonite postoperatorii

 Pelviperitonita

 Dializa peritoneală ambulatorie continuă

III. Peritonite terţiare (la fel ca mai sus)

Clasificarea anatomopatologică

1. Inflamaţia acută a peritoneului

2. Exudat purulent sau fecaloid

3. Necroză tisulară

4. Boală granulomatoasă

5. Abcese intraabdominale

Pentru primele patru forme anatomopatologice, după tipul de extindere al procesului, peritonita poate fi:
localizata sau difuza, în timp ce pentru abcese vorbim de localizări: unice sau multiple.

ETIOPATOGENIA PERITONITELOR

Peritonitele pot fi determinate de agenţi aseptici sau septici, care acţionează direct asupra acestei membrane =>
reacţiile de apărare.

2
Din punctul de vedere al mecanismului de contaminare a cavităţii peritoneale, agenţii agresori pot accede la acest
nivel ca urmare a unor:

– traumatisme accidentale/iatrogene;

– fie ca urmare a unor cauze interne.

Agenţii aseptici:

- sunt consideraţi ca fiind aseptici în faza iniţială a acţiunii lor,

- iritaţia pe care o produc la nivelul peritoneului fiind determinată în general de structura lor chimică.

La această categorie a agenţilor aseptici intră:

o acidul clorhidric din sucul gastric ajuns în cavitate ca urmare a perforaţiei gastroduodenale;
o iritaţia enzimatică ce apare iniţial în contextul unei pancreatite acute;
o sărurile biliare în cazul coleperitoneului.

Foarte rapid însă acest tip de peritonite iritative şi iniţial aseptice se transformă în peritonite septice.

Marea majoritate a peritonitelor au deci caracter septic, microbian fie de la început, fie secundar. Cauzele externe
de peritonită sunt cele traumatice:

 plăgi abdominale penetrante care prin:

– materialul străin, extern organismului pe care îl introduc în cavitatea abdominală =» septicitatea

peritoneului,

– fie prin caracterul perforant al unor organe cavitare cu conţinut septic,

– prin ambele mecanisme.

 traumatismele externe pot să fie:

– contuziile abdominale accidentale cu ruptură de organe cavitare intraperitoneale,

– traumatismele iatrogene ce ţin de manevre medicale de tip:

- rectoscopie,

- termometrizare anală,

- clismă,

- endoscopie,

- manevre chirurgicale.

Cauzele cele mai frecvente ale peritonitelor sunt însă aşa zisele cauze interne ce ţin de perforarea unui organ cu
conţinut septic natural, obişnuit sau dobândit în cavitatea peritoneală:

– apendicita acută,

3
 – ulcerul gastric sau duodenal perforat,
– patologia infecţioasă genitală a femeilor,
– patologia infecţioasă şi obstructivă a căilor biliare principale: colecistita acuta si litiaza coledociana cu
angiocolita;
– diverticulitele perforate,
– perforaţia tumorilor maligne ale tubului digestiv,
– boala Crohn,
– necroză intestinală,
– abcese ale unor organe parenchimatoase însămânţate hematogen şi rupte în cavitatea peritoneală,
– abcese retroperitoneale de diverse cauze,
– chiste hidatice cu diverse localizări, etc.

Un alt tip de clasificare a tipurilor de peritonită o reprezintă clasificarea în:

♦ peritonite primare:

- puţin reprezentate ca frecvenţă

- mecanismul de însămânţare a peritoneului este:

 hematogen

 limfatic

- nu există o soluţie de continuitate între cavitatea peritoneală şi o sursă septică;

- de regulă sunt peritonite cu un singur germen:

 streptococ,

 pneumococ,

 enterobacteriaceu,

 bacil Koch,

♦ peritonitele secundare

- sunt cele mai frecvente,

- sunt plurimicrobiene,

- presupun o soluţie de continuitate între cavitatea peritoneală şi o sursă septică depistabilă macroscopic;

♦ peritonitele terţiare

- sunt peritonitele difuze în care reacţia peritoneală este slabă fie datorită :

 unei slabe antigenităţi a agentului vulnerant,

 scăderii puterii de răspuns a organismului cum se întâmplă în SDOM;

4
♦ peritonitele localizate

- apar ca urmare a oricăreia din cele trei tipuri de peritonite mai sus menţionate;

- sau apar de la început ca peritonite localizate, ca urmare a acţiunii mecanismelor de limitare a procesului
inflamator la nivelul peritoneului, realizând abcesele sau blocurile inflamatorii;

- ruperea secundară a acestor colecţii purulente în cavitatea peritoneală determină aşa numita peritonită
generalizată în doi timpi.

STUDIUL BACTERIOLOGIC AL PERITONITELOR ACUTE DIFUZE

♦ peritonitele primitive cu inoculare sanguină sau limfatică sunt monobacteriene, agenţii cei mai des întâlniti fiind:

 la copil:

- streptococul,

- pneumococul,

 la adult:

- enterobacteriile

- bacilul Koch.

♦ peritonitele secundare:

– produse de obicei datorită perforării unui organ cavitar

– sunt boli cu participarea unui polimorfism microbian.
– nivelul perforaţiei determină adesea felul bacteriilor care vor fi prezente.

In perforaţiile esofagului intraabdominal culturile au pus în evidenţă:

– bacterii gram pozitive

– Candida

In mod normal stomacul şi duodenul sunt sterile. Perforaţiile ulceroase duodenale determină la debut o peritonită
iritativă sterilă. Perforaţiile ulcerelor gastrice ce se asociează însă cu o hipoaciditate gastrică aduc cu ele infecţii cu:

- anaerobi orali gram pozitivi,

- specii de Candida,

- ocazional bacili gram negativi.

Perforaţiile intestinului subţire au indus pe culturi dezvoltarea Enterobacteriaceelor.

Cu cât coborâm prin tractul gastrointestinal flora microbiană se schimbă treptat până la cea mai poluată, cea a
colonului. Atât ileonul terminal cât şi colonul conţin mai mult de 400 de specii diferite de bacterii, atât aerobe cât şi

5
anaerobe, raportul anaerobi/aerobi fiind de 100 la 1. Perforaţiile de la acest nivel determină cel mai mare
polimorfism microbian. Colonul şi rectul au dezvoltat pe culturi:

- Enterobacteriacee

- Bacteroides fragilis

- Clostridia

- Coci anaerobi

Peritonitele de cauză genitală au avut cei mai mulţi anaerobi.

Perforaţiile colecistului au evidenţiat:

- enterococi,

- bacterii gram pozitive

- anaerobi.

Apendicita acută a dus la dezvoltarea:

– E. Coli,

– anaerobilor,

– bacterii gram negative.

O categorie importantă, o reprezintă peritonitele postoperatorii = aşa numitele peritonite nozocomiale. Este cazul
unor bolnavi care dezvoltă o peritonită după o perioadă de spitalizare ce a cuprins tratament antibiotic. În acest tip
de peritonite datorită tranzlocaţiei microbiene predomină bacteriile multirezistente la diversele asocieri antibiotice
creând adevărate probleme în tratamentul acestor bolnavi.

DIAGNOSTIC CLINIC

Simptomele peritonitei acute difuze sunt:

 durerea
 greţurile
 vărsăturile
 setea
 anorexia
 oliguria
 tulburărări ale tranzitului intestinal:

- absenţa tranzitului pentru materii fecale şi gaze=peritonită-ocluzie ;

- tranzit intestinal accelerat (semn al iritaţiei peritoneale).

6
Durerea este simptomul predominant dacă nu este mascată de calmante (opiacee) sau disimulată de o intervenţie
chirurgicală sau traumatism recent.

Durerea spontană se poate instala:

- brusc, brutal (perforatie de organ);

- insidios-proces inflamator.

Localizarea iniţială:

- corespunde organului afectat în perforaţii (ex. ulcer duodenal perforat);

- este difuză la început, când contaminarea peritoneului are alt mecanism decât perforaţia (ex.
apendicita acută);

Ca evoluţie, în decurs de câteva ore durerea devine generalizată cu maximum de intensitate în zona organului
cauzal.

Semnele fizice

Starea generala a bolnavului poate fi:

 influenţată;
 alterată;
 paloare accentuată sau din contră facies hiperemic ;
 facies peritoneal, (în peritonitele vechi);
 pulsul este rapid, slab bătut - mai ales dacă peritonita este veche ± șoc toxicoseptic;
 febră.

La inspecţia abdomenului - se pot constata aspecte diferite:

– abdomen hipomobil sau imobil cu respiraţia;

– abdomen excavat – la bolnavii slabi cu perforaţie recentă de organ cavitar (ulcer gastroduodenal);
– abdomen destins, (în peritonita veche cand s-a instalat ileusul dinamic);
– echimoze tegumentare (periombilicale – Cullen) în pancreatita acută.

Palparea abdomenului pune în evidenţă:

- hiperestezia cutanată;
- apărarea musculară;
- contractura musculară localizată sau generalizată;
- semnul Blumberg;
- împăstarea abdominală;
- formaţiune pseudotumorală (în blocul inflamator = peritonită localizată);
- tuşeul rectal şi eventual vaginal sunt obligatorii şi pot pune în evidenţă:

– bombarea fundului de sac Douglas;

– sensibilitatea sau țipătul Douglasului.

7
Percutia pune in evidenta:

– semnul clopoţelului = percuţia directă provoacă durere generalizată cu maximum de intensitate în zona
topografică a organului a carui afecţiune a declansat peritonita; în peritonita apendiculară, maximum de
sensibilitate provocată de percuţia directă se constată în fosa iliacă dreaptă;
– matitate deplasabilă pe flancuri (în cazurile cu revărsat abudent);
– hipersonoritate (mai ales în peritonitele neglijate).

Puncţia peritoneală cu sau fără lavaj peritoneal pot tranşa diagnosticele dificil de precizat.

În peste 80% din cazuri, diagnosticul unei peritonite acute difuze trebuie sa fie un diagnostic clinic.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

a) Probele de laborator. Completează informaţiile, în special asupra gravităţii cazului si a dezechilibrelor

determinate de peritonită.
 leucograma - leucocitoză cu limfopenie relativă;
 ureea sanghină este moderat crescută;
 glicemia la limita superioară a normalului;
 examenul sumar de urină poate pune în evidenţă semne de suferinţă renală- cilindri granuloşi.

b) Examenul radiologic - radiografia abdominală simplă este caracteristică pentru:

– pneumoperitoneul în cazurile cu perforaţie de organ cavitar;

– imagini aerice sau hidroaerice în cazul:

 ileusului paralitic

 sau a peritonitei-ocluzii;

– ştergerea umbrelor psoasului

 datorită lichidului peritoneal

c) Dintre explorarile moderne:

 computer tomografia - are indicaţii limitate în peritonite;
 ecografia abdominală pune în evidenţă

 revarsatul lichidian

 oferă informaţii despre starea anselor

– edem parietal,

– conţinut intestinal,

– peristaltică.

8
PRINCIPII DE TRATAMENT IN PERITONITELE ACUTE DIFUZE

Complexitatea dezordinilor declanşate şi întreţinute de procesul peritonitic implică obligatoriu cel puţin trei linii de
acţiune conjugate şi paralele:

– intervenţie chirurgicală;

– antibioticoterapie;

– reanimare - terapie intensivă.

Tratamentul profilactic

Profilaxia peritonitelor presupune depistarea şi sancţionarea în timp util, păstrând discernământul de rigoare, a
suferinţelor: apendiculare si diverticulare intestinale, tratamentul corect al ulcerului gastro-duodenal în
colaborare cu medicul internist, constând în sancţiunea chirurgicală a ulcerelor: vechi, rebele la tratament, cu
tendinţa la complicaţii sau dispensarizarea şi tratamentul corect a ulcerelor acute la tineri, diagnosticarea precoce
şi tratamentul corespunzător al afecţiunilor ginecologice cu potenţial piogen, diagnosticul şi tratamentul precoce
(în fază neobstructivă sau/şi preperforativă) a neoplasmelor tubului digestiv.

Va exista discernământ şi protecţie gastrică în tratamentul antiinflamator. Prevenirea peritonitelor şi supuraţiilor

postoperatorii se va face prin asepsie şi antisepsie riguroasă.

Acurateţea tehnicilor chirurgicale şi adaptarea lor corectă la condiţiile locale și generale:

- lezionale;
- biologice;
- anatomice.

Drenajul peritoneal va fi suficient şi corect, se va face reechilibrare pre, intra şi postoperatorie (hidroelectrolitica,
hematica si proteica). Se va face combaterea parezei intestinale postoperatorii.

Antibioterapia preventivă cu doză unică, de preferat de cefalosporină, introdusă:

- cu o oră anterior intervenției sau

- la inducţie,
- eventual repetată în timpul intervenţiei, când aceasta durează mai mult de 2 ore, capătă tot mai mulţi
adepţi chiar şi pentru operaţiile electiv necontaminate şi cu atât mai mult pentru cele moderat
contaminate sau masiv şi sever contaminate,
- în cazul ultimelor situaţii enumerate antibioterapia devenind curativă.

Sancţiunea chirurgicală a litiazelor biliare simptomatice, previne peritonitele biliare.

Tratamentul de reanimare – reechilibrare

Agresiunea peritoneală, însă odată instalată, declanşează atât prin iritaţie mecanică şi chimică, dar mai ales prin
cea bacteriană, un răspuns inflamator sistemic cu răsunet clinic variabil, dependent pe de o parte de:

- virulenţa şi durata sa de acţiune;

9
 - pe de altă parte de puterea de apărare a gazdei, ultima fiind cea mai adesea depăşită în afara intervenţiei
chirurgicale, fapt ce duce spre instalarea sindromului de disfuncţie organică multiplă (SDOM) şi exitus.

Mijloacele de reanimare şi terapie intensivă se realizează printr-un complex de măsuri care urmăresc stabilirea
gradului deficitelor funcţionale şi compensarea lor şi se adresează mai multor obiective:

o punerea în repaos şi decomprimarea tubului digestiv realizată prin sonda nazogastrica si suprimarea
completa a alimentatiei orale, cu mai multe scopuri:
- imobilizarea paralitică a intestinului;
- golirea tubului digestiv;
- reducerea distensiei abdominale=> micşorând efectele respiratorii ale peritonitei;
- permite o mai corectă contabilizare a pierderilor şi necesităţilor de compensat.
o compensarea precoce şi completă a hipovolemiei, ghidată de preferinţă prin presiunea de umplere a
ventriculului drept şi stâng sau prin volumul ventriculului drept reprezintă = factor major de prevenire a
complicaţiilor de mai târziu din şocul septic. Pentru a putea supraveţui, un bolnav al cărui lichid circulant a
scăzut, are nevoie de:

– reumplere vasculară ca volum;

– combaterea stazei capilare;

– permeabilizarea sectorului microcirculaţiei.

Primele pârghii cu care trebuie acţionat sunt:

 substituenţii volemici;

 medicaţia receptorilor α şi ß adrenergici.

Avem la dispoziţie ca substituenţi volemici:

 cristaloizi

- soluţii de polielectroliţi
- soluţiile micromoleculare;

 coloizi

- plasma cu derivaţii ei
- substituenţi de plasmă:

 dextranii,

 derivaţi de gelatină,

 derivaţii de amidon

 fluidele eritrocitare

- sânge integral,
- masa eritrocitară;

10
  "fluide alimentare"

- hidrolizate de proteine
- emulsii lipidice;

 soluţie micromoleculară de glucoză izotonă, reprezintă un:

- preţios aport energetic

- şi fixator de potasiu.

Cantităţile şi combinaţiile necesare reanimării se stabilesc pe de o parte după criterii clinice:

– măsurarea diurezei orare (care trebuie adusă şi menţinută între 25-50 ml);

– măsurarea pierderilor din ziua precedentă;

– evaluarea clinică a gradului de deshidratare după aspectul bolnavului,

– dar mai ales după rezultatele de laborator: hemoconcentraţie, anemie, hipoproteinemie si

deficite electrolitice.

În situaţia prezenţei insuficienţei cardiace este nevoie de administrat:

– un agent inotrop beta agonist,

– de preferat asociat cu:

 dopamină,

 adrenalină.

În caz de HTP severă cu hipotensiune arterială sistemică, numai noradrenalina:

– creşte debitul cardiac

– creşte funcţia de pompă dreapta,

– reglează presiunea de perfuzie coronariană.

Când se asociază insuficienţa renală, hemodializa continuă se impune, această manevră prezentând două avantaje
potenţiale:

– reduce infiltraţia hidrosodată

– elimină din circulaţie:

 numeroase toxine bacteriene

 şi mediatori.

11
Menţinerea echilibrului coagulării presupune prevenirea sau tratarea CID şi a efectelor sale: coagulopatia de
consum si fibrinoliza. Tratamentul se face sub controlul în dinamică al: coagulogramei, trombocitemiei si
fibrinogenului.

Tratamentul antibiotic

Scopul chimioterapiei specifice antibacteriene este reducerea numărului de germeni prin distrugerea şi
împiedicarea multiplicării lor până la un nivel la care mijloacele naturale de luptă ale organismului pot face faţă
infecţiei. De aceea acest tratament trebuie să fie:

– bactericid,

– sinergic

– şi masiv.

Alegerea antibioticelor trebuie să ţină seama de:

 caracterul polimorf al florei bacteriene din peritonite;

 de imposibilitatea utilizării căii orale de administrare datorită nefuncţionalităţii tubului digestiv;

 de starea de funcţionare a organelor ce metabolizează şi excretă antibioticele ce urmează să fie alese.

De aceea tratamentul se începe de regulă prin asocieri de antibiotice care să cuprindă atât:

– aerobi

 gram pozitivi

 gram negativi

– anaerobi

Calea de administrare este obligatoriu parenterală.

Sunt evitate pe cât posibil medicamentele nefro şi hepatotoxice datorită frecventei deteriorări a funcţiei acestor
organe în peritonitele neglijate sau la bolnavii cu leziuni preexistente ale acestor organe. Antibioterapia poate
precipita instalarea şocului prin eliminarea brutală în circulaţie a endotoxinelor provenite din moartea bacteriilor.

Ritmul de administrare preferabil este cel intermitent – terapie “pulsată” cu doze discontinui – realizând vârfuri de
concentraţie mare, mai active decât concentraţia mică şi uniformă a ritmului continuu.

Durata tratamentului trebuie să fie cel puţin o săptămână, fără schimbarea nejustificată a antibioticelor atunci
când evoluţia este favorabilă, chiar în discordanţă cu antibiograma care nu întotdeauna este fidelă situaţiei “de pe
teren”.

În acelaşi timp, menţinerea unei antibioterapii cu spectru larg ce nu-şi dovedeşte efectul bactericid faţă de agentul
în cauză, contribuie la selectarea, în principal în tubul digestiv, de enterobacterii multirezistente cu consecinţe
dezastroase în scurt timp pentru pacient şi în viitor pentru restul pacienţilor.

12
Tratamentul chirurgical

Oricât de adecvate, energice şi susţinute ar fi reanimarea şi antibioterapia, nu pot vindeca o peritonită în care
contaminarea continuă, de aceea în aproape toate cazurile este nevoie de un tratament chirurgical urgent instituit,
când semnele de peritonită acută difuză sunt prezente.

Obiectivele intervenţiei chirurgicale sunt:

- suprimarea sursei de contaminare,

- curăţirea cavităţii peritoneale şi

- drenajul acesteia.

Alegerea momentului operator este importantă şi este de preferat să fie cât mai aproape de momentul prezentării
bolnavului şi de cele mai multe ori, este şi posibil în condiţiile actuale de anestezie-reanimare-terapie intensivă cu
excepţia cazurilor de şoc septic ce necesită o energică pregătire preoperatorie ce are ca scop obţinerea unor
parametri hemodinamici suficienţi pentru ca bolnavul să suporte agresiunea anestezico-chirurgicală.

Anestezia trebuie să fie:

– de preferat generală

– cu intubaţie orotraheală

– să fie concomitentă cu tratamentul intensiv de reechilibrare.

Tratamentul curativ care rezolvă cauza imediată a contaminării peritoneale cât şi boala de bază a organului
afectat, atitudine ideală, uneori obligatorie şi de cele mai multe ori posibilă pentru toate leziunile în condiţiile
actuale de terapie intensivă şi antibioterapie în:

 apendicite,

 diverticulită,

 supuraţie anexială sau uterină,

 cauză colecistică,

– presupune rezecţia organului afectat, în funcţie de importanţa fiziologică a acestuia:

 parţială

 totală,

Se va face sutura sau înfundarea perforaţiei după o prealabilă excizie, cu sau fără protecţia unei epiplonoplastii,
soluţie mai des utilizată în cazul ulcerelor perforate, mai puţin recomandabile în restul leziunilor, existând riscul
desfacerii suturii sau recidivei perforaţiei. Se adresează bolnavilor cu stare proastă ce nu pot rezista unei intervenţii
de amploarea unei rezecţii.

13
Drenajul extern al organului perforat adresat mai mult perforaţiilor intestinale, rar colecistitelor acute, la bolnavii
cu stare generală alterată sau în perforaţiile colice, cu poluare masivă peritoneală, situaţie în care suturile şi
anastomozele digestive prezintă un risc mare de dehiscenţă, impunând în primul timp colostomiile.

Următorul timp al actului chirurgical este drenajul decliv al cavităţii peritoneale, care în cazul peritonitelor are cel
mai adesea un caracter curativ şi mai rar profilactic, şi care poate fi unic sau multiplu. Deşi atât de mult
controversat, nu cred că sunt prea mulţi chirurgi care să-şi permită “luxul” de a nu drena o peritonită, exceptând
poate reacţia peritoneală din apendicitele acute cunoscută ca fiind în general inofensivă, uneori chiar bactericidă.

Unic sau multiplu, cu tub de cauciuc sau de preferat de politen care este inert faţă de ţesuturile cu care vine în
contact, drenajul peritoneal are:

– avantaje, unele indispensabile

– dar şi dezavantaje, unele redutabile.

14