ANATOMIA NORMALĂ ŞI PATOLOGICĂ, FIZIOLOGIA ŞI FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI

Anatomie

Peritoneul este seroasa cea mai largă şi complexă din organism şi care tapetează cavitatea abdomino-pelvină şi
viscerele intracavitare (peri = imprejur, teoeo = a tapisa – gr.). Suprafaţa peritoneului este aproximativ egală cu
suprafaţa tegumentului adică circa 17000 cmp. (Rouffart, 1905).

Este compus din:

- foiţă viscerală ce acoperă în întregime organele intraperitoneale şi parţial pe cele extraperitoneale =

peritoneul visceral
- foiţă parietală, care căptuşeşte pereţii cavităţii abdominale = peritoneul parietal.

Peritoneul visceral se continuă fără întrerupere cu cel parietal şi formează ligamente şi mezouri prin care fixează şi
menţine în poziţie normală organele cavităţii abdominale.

Între peritoneul parietal şi peretele abdominal se găseşte ţesutul extraperitoneal format dintr-o masă de ţesut lax,
areolar, ce permite decolarea peritoneului, exceptând linia albă şi faţa inferioară a diafragmului. Ţesutul
extraperitoneal permite stabilirea legăturilor vasculare şi nervoase între peritoneu şi perete.

Peritoneul visceral este strâns alipit de viscerele pe care le acoperă prin "tela subserosa", ţesut ce se continuă cu
stroma fibroasă a viscerului, cu excepţia porţiunii peritoneale a vezicii şi a rinichilor.

Spaţiul situat între cele două foiţe ale peritoneului constituie cavitatea peritoneală. În mod normal această cavitate
este virtuală, ea devenind reală în cazuri patologice, de acumulare de lichide sau gaze.

Topografic cavitatea peritoneală poate fi împărţită în cavitatea peritoneală abdominală şi cavitatea peritoneală
pelvină.

La rândul ei cavitatea peritoneală abdominală poate fi împărţită în cavitatea peritoneală mare şi cavitatea
peritoneală mică sau bursa omentală ("Burssa omentalis").

Cavitatea peritoneală mare se subdivide în:

 spaţiul previsceral,

 etajul supramezocolic,

 etajul submezocolic.

Cavitatea peritoneală mică sau "Burssa omentalis" are:

 porţiunea principală şi

 trei prelungiri:

● vestibulul bursei omentale,

● recesul omental superior,

● recesul lienal.
Cavitatea peritoneală pelvină diferă la bărbat faţă de femeie. La bărbat prezintă: excavaţia rectovezicală Douglas si
recesul prevezical. La femeie prezintă: cavitatea preuterină si cavitatea retrouterină. La bărbat cavitatea
peritoneală este complet închisă, respectând afirmaţia lui Bichat că "peritoneul este un sac fără deschizătură“. La
femeie cavitatea peritoneală comunică prin orificiul abdominal al tubelor uterine, uter şi vagin, cu exteriorul.
Compartimentarea teoretică a cavităţii peritoneale nu împiedică deplasarea prin capilaritate a lichidelor patologice
colectate în cavitate. Peritoneul trimite diverse prelungiri peste ducte, ligamente, pediculi vasculari,e.t.c.

Cavitatea peritoneală mare este compartimentată în:

● spaţiul previsceral,

● etajul supramezocolic,

● etajul submezocolic.

1. Etajul previsceral este delimitat:

– anterior de peritoneul parietal anterior şi peretele abdominal anterior,

– posterior de: ficat, stomac, oment mare, intestine.

2. Etajul supramezocolic - datorita formei boltite a diafragmului se mai numeşte şi etajul toracoabdominal.

Este situat cranial de colonul şi mezocolonul transvers. Este delimitat caudal de colonul şi mezocolonul transvers şi
cranial de diafragm, muşchii şi oasele pereţilor abdominali. În acest etaj găsim ficatul, stomacul şi splina cu lojele
lor.

3. Etajul submezocolic. Este delimitat de: marele epiplon, peritoneul parietal posterior, colonul şi
mezocolonul transvers, colonul sigmoid şi mezocolonul său. Comunică larg cu cavitatea peritoneală
pelvină. Conţine intestinul subţire, cecul şi colonul.

Prezintă:

- şanţul paracolic drept – între colonul ascendent şi peritoneul parietal este mai larg decât cel stâng;
- şanţul mezentericocolic drept – între colonul ascendent şi rădăcina mezenterului, închis în sus de
mezocolonul transvers iar în jos de ultima ansă ileală şi mezenterul său. Conţine o parte din ansele jejuno-
ileale.
- şanţul mezentericocolic stâng între rădăcina mezenterului şi colonul descendent, delimitat în sus de
mezocolonul transvers şi comunică cu cavitatea peritoneală pelvină. Conţine cea mai mare parte a
intestinului subţire.
- şanţul parietocolic stâng – între colonul descendent şi peritoneul parietal.

Cavitatea peritoneală mică – Bursa omentală (Bursa omentalis).

Este un mare diverticul al cavităţii peritoneale, ascuns înapoia stomacului. Bursa omentală este închisă din toate
părţile cu excepţia orificiului epiploic prin care comunică cu etajul supramezocolic. Bursa omentală are o porţiune
principală şi trei prelungiri.

Cavitatea peritoneală pelvină – la bărbat prezintă:

 - cavitatea retrovezicală Douglas – între faţa anterioară a rectului şi vezica urinară;
- recesul prevezical – când vezica este plină, între vezică şi peretele abdominal anterior.

– la femeie prezintă:

- cavitatea preuterină;
- cavitatea retrouterină, despărţite de uter şi ligamentele largi.

STRUCTURA PERITONEULUI

Peritoneul este o seroasă alcătuită dintr-un strat de celule mezoteliale şi un corion. Celule mezoteliale au aceeaşi
origine embriologică cu celule endoteliale ce acoperă vasele sanguine. Sub stratul de celule mezoteliale se află o
membrană bazală. Sub aceasta un strat de susţinere a ţesutului conjuctiv = corion. Celulele mezoteliale peritoneale
au la polul apical nenumărate microvilozităţi. Stratul celulelor mezoteliale este întrerupt de un număr mare de
goluri intercelulare numite “stomata”, descrise prima oară de Recklinghausen în 1963. Aceste stomate au sediul
predilect la nivelul peritoneului diafragmatic, porţiunea musculară şi reprezintă locul de origine al sistemului
plexual de canale limfatice diafragmatice, numite lacune.

Histologic, stomata este formată de o divergenţă a proceselor celulelor mezoteliale, la nivelul ei lipsind membrana
bazală submezotelială şi comunică cu spaţiile intercelulare ale lacunelor limfatice. Lacunele sunt orientate paralel
cu fibrele musculare ale diafragmei şi conţin valve ce previn refluxul fluidelor în abdomen. Mărimea stomatei este
apreciată la 4-12 m, ea variind atât funcţie de contracţia sau relaxarea musculaturii diafragmatice dar şi de
activitatea filamentelor contractile de actină ce echipează celulele mezoteliale care mărginesc stomata. Paralizia
acestor filamente sporeşte considerabil mărimea acestor spaţii. Originea mezenchimatoasă a epiteliului peritoneal,
explică transformarea acestor celule în histiocite mobile fagocitare. Corionul este format dintr-un strat
conjunctivo-vascular, bogat în vase sanguine, limfatice, şi terminaţii nervoase libere sau încapsulate tip Meissner şi
Pcini, limfocite. În unele locuri, ca de exemplu omentul mare, limfocitele se conglomerează în aşa numitele “pete
lăptoase”.

VASCULARIZAŢIA PERITONEULUI

Seroasa peritoneală nu dispune de sistem arterial şi venos propriu. Acestea sunt asigurate de diferitele formaţiuni
sau organe pe care le acoperă. Arterele peritoneului parietal provin din vasele peretelui abdominal şi ale pelvisului.
Cele ale peritoneului visceral din vasele splahice. Din ramificaţiile lor rezultă o reţea arterială subseroasă şi apoi
reţeaua capilară peritoneală. Venele însoţesc arterele. Venele peritoneului parietal fiind tributare venelor cavă
superioară şi inferioară. Venele peritoneului visceral sunt tributare venei porte şi în mai mică măsură venei cave
inferioare. Limfaticele peritoneului reprezintă o abundentă reţea cu punct de plecare la nivelul stomatelor şi
lacunelor limfatice, explicând marea capacitate de resorbţie a seroasei peritoneale. Prin introducerea tuşului de
China intraperitoneal Graham şi Higgins au descris cinci căi limfatice:

- limfaticele şi ganglionii substernali, unde se opreşte 80-85% din cantitatea de tus, iar restul trece în
canalul toracic;
- limfaticele şi ganglionii esofagului şi pericardului, de unde limfa merge la ganglionii peribronşici şi traheali,
de unde, uneori, limfa poate urma un drum retrograd spre plămâni;
- calea diafragmatică ce drenează spre peretele toracic posterior şi canalul limfatic toracic;
- calea retroperitoneală ce drenează în marea cisternă limfatică;
- limfaticele şi ganglionii mezenterici.
INERVAŢIA PERITONEULUI

Peritoneul parietal are o inervaţie de tip somatic, asigurată de ultimile şase perechi de nervi intercostali, de nervii
subcostali şi ramuri ale plexului lombar. Peritoneul parietal diafragmatic este inervat şi de nervii frenici. Sunt filete
nervoase de tip somatosensitiv. Peritoneul visceral prezintă o inervaţie de natură vegetativă, asigurată în primul
rând de fibrele simpatice ale nervilor splahnici şi parţial de fibrele parasimpatice vagale şi sacrale. Sunt fibre
viscerosensitive şi vasomotorii. Nervii formează plexuri subseroase şi seroase.

FIZIOLOGIA PERITONEULUI

Peritoneul este o seroasă cu funcţii importante pentru economia organismului. Principalele funcţii ale peritoneului
sunt:

 Funcţia secretorie: este un fenomen activ al seroasei peritoneale, în mod normal în peritoneu găsindu-se circa
30 ml de serozitate. Serozitatea peritoneală provine din lichidul interstiţial al ţesuturilor din vecinătate şi din
plasma vaselor adiacente peritoneului. Lichidul secretat conţine în mod normal:
- apa,
- electroliţi,
- proteine,
- mezotelii descuamate de pe suprafaţa peritoneală,
- macrofage circulante,
- mastocite,
- fibroblaste,
- limfocite
- un număr mic de alte leucocite.

Unele dintre aceste celule pot circula liber între cavitatea peritoneală şi ţesutul conjunctiv extraperitoneal, în
special macrofagele. Lichidul peritoneal secretat îndeplineşte:

- un rol de lubrifiere a foiţelor peritoneale, permiţând alunecarea fină a viscerelor peritoneale şi mişcărilor
peristaltice,
- rol în apărarea contra infecţiilor prin prezenţa macrofagelor.

 Funcţia excretorie: este un fenomen pasiv, legat de presiunea venoasă în principal portală. Transudatul
rezultat conţinând lichid asemănător serului, fără fibrină, mucină, elemente celulare.

 Funcţia de absorbţie şi resorbţie: este efectuată cu ajutorul capilarelor şi limfaticelor . Datorită suprafeţei
mari a peritoneului, este posibilă resorbţia unei cantităţi de lichide egală cu greutatea corpului în 24 h.
Gazul este absorbit mai lent (800 cm³ în 15 zile, deci aproximativ 55 cm³ pe zi la presiunea pozitivă de 15
cm coloană de apă). Absorbţia soluţiilor se face probabil, cu ajutorul granulocitelor şi monocitelor. Porul
venos al capilarelor peritoneale are cca 30Å diam şi permite absorbţia moleculelor mai mici de 2000 de
daltoni. Puterea de resorbţie este mai mare în etajul supramezocolic, datorită:
- numărului sporit de stomate la acest nivel (peritoneul diafragmatic)
- a suprafeţei peritoneale mai mari,
- a mişcărilor diafragmului care aspiră lichidele în această zonă şi menţine stomatele deschise în timpul
expirului,
- după Colin, absorbţia este condiţionată şi de cantitatea de lichid, care, dacă este în exces, reduce drastic
rata absorbţiei gazelor.
Presiunea intraperitoneală este un alt factor care influenţează rata absorbţiei prin modificarea dimensiunilor
stomatelor. Marele epiplon este şi el un important participant la procesul de resorbţie, comportându-se ca restul
peritoneului, dar şi cu funcţie de înglobare a particulelor materiale. În acest sens se explică şi grefarea celulelor
neoplazice descuamate în marea cavitate, pe marele epiplon.

 Funcţia de apărare: este complexă, se manifestă în condiţii patologice si presupune intervenţia mai multor
mecanisme.

Cavitatea peritoneală este gazda pentru o mare varietate de tipuri de celule:

- macrofage peritoneale care sunt reînoite continuu prin schimbul monocitelor circulante.
- eozinofile,
- bazofile
- mastocite

 Funcţia de depozit constă în: acumularea de ţesut adipos mai ales la nivelul marelui epiplon şi în ţesutul
extraperitoneal. Acumularea unei mari cantităţi de sânge în reţeaua vasculară şi capilară peritoneală,
sânge ce poate fi mobilizat la nevoie.

Sensibilitatea peritoneului: în stare normală nu există sensibilitate peritoneală. Peritoneul parietal este sensibil la:
durere, căldură si tracţiune. Peritoneul visceral este sensibil la: presiune, durere si tracţiune. Sensibilitatea
peritoneului depinde de regiune:

- marele epiplon este practic insensibil;

- peritoneul diafragmatic, Douglasul, peritoneul pancreatic şi duodenal sunt foarte sensibile.

Dinamica peritoneală:

Cavitatea peritoneală este în mod normal virtuală. Serozitatea cavităţii asigură efectuarea mişcărilor viscerale. In
cavitatea abdominală există o presiune pozitivă de 15 – 20 ml apă. Există două presiuni în sens contrar: presiunea
viscerelor care tind să iasă din cavitate şi presa muşchilor abdominali, diafragmatici, ridicători anali pe de altă
parte, care se opun; în mod normal, între aceste două forţe, există un echilibru. Presiunea abdominală nu este
constantă. Variază în funcţie de poziţia corpului, presiunea atmosferică, gradul de plenitudine al viscerelor,
presiunea statică a viscerelor parenchimatoase, modificări ale tonusului musculaturii abdominale, procese solide
sau lichide înlocuitoare de spaţiu din cavitatea abdominală.

FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI

Numeroase sunt modificările patologice care pot interesa funcţiile peritoneului. În general, aceste modificări, când
apar, interesează mai multe funcţii concomitent, dar pentru uşurinţa expunerii le vom analiza separat.

Fiziopatologia secreţiei peritoneale

Principalii factori care determină alterarea secreţiei peritoneale sunt:

- factorul mecanic (ciroza hepatică, tromboflebita, asistolia hepatică, compresiunile tumorale) =>
determină creşterea presiunii în reţeaua capilară peritoneală şi care rupe echilibrul între secreţie şi
resorbţie la nivelul membranei peritoneale, în favoarea celei dintîi.
 - factori vasculari şi umorali,
- creşterea permeabilităţii capilare,
- hipoalbuminemia,
- factori carenţiali,
- retenţia de Na.

Ascita din carcinomatoza peritoneală se explică fie printr-o reacţie peritoneală faţă de un corp străin reprezentat
de tumoră, fie prin obstruarea limfaticelor peritoneale cu scăderea consecutivă a puterii de drenare. Ruperea
echilibrului secreţie – resorbţie în favoarea secreţiei se întâlneşte în ascita carcinomatoasă şi explică aspectul
sanguinolent al ascitei.

Inflamaţia peritoneului din cadrul peritonitelor, determină vasodilataţie accentuată a capilarelor subseroase şi
tulburări de permeabilitate capilară, ce au ca urmare creşterea secreţiei peritoneale peste capacitatea de
resorbţie.

La aceste tulburări cantitative ale seroasei peritoneale, se asociază şi modificări calitative, constând în accentuarea
numărului de elemente figurate şi creşterea cantităţii de fibrină. Interacţiunea elementelor figurate cu germenii
microbieni determină apariţia puroiului.

Excreţia peritoneală, fenomen pasiv din punct de vedere al seroasei care se comportă ca o membrană
semipermeabilă stă la baza dializei peritoneale.

Fiziopatologia absorbţiei şi resorbţiei peritoneale

Absorbţia peritoneală scade de sus în jos, lipsind aproape în totalitate în etajul inferior (micul bazin) => principiu de
care trebuie ţinut cont în cadrul toaletei peritoneale. In limfaticele peritoneale, o însămânţare uneori mică, poate fi
filtrată prin ganglionii limfatici toracici şi bacteriile pot scăpa sistemului reticuloendotelial, determinând adesea
bacteriemii. Fowler raportează o scădere a mortalităţii în peritonite, când pacienţii au fost plasaţi pe partea
dreaptă şi în poziţie semişezândă, în scopul scăderii absorbţiei bacteriilor de către diafragmă. Secreţia peritoneală
exercită o acţiune negativă asupra resorbţiei gazelor. Acţiunea negativă a pneumoperitoneului asupra
peristaltismului intestinal a fost folosită în tratamentul diareelor rebele.

Fiziopatologia funcţiei de apărare a peritoneului

Formarea de aderenţe postoperatorii şi postperitonitice pare să fie favorizată de transformarea celulelor

mezoteliale în fibroblaste, ca şi de rolul traumatismelor (manevrelor intraoperatorii), a ischemiei sau infecţiei în
reducerea marcată a activităţii fibrinolotice a mezoteliului, când eliberarea tromboplastinei din celulele afectate,
duc la coagulare pe cale intrinsecă. În timpul peritonitelor, formarea aderenţelor de fibrină poate ajuta la
localizarea infecţiei şi această capacitate poate fi mai departe sporită prin inhibiţia activităţii fibrinolitice a
peritoneului. Experimental, acoperirea bacteriei cu cheaguri, rareori duce la moartea bacteriei.

Fiziopatologia sensibilităţii peritoneale

Fenomenele reflexe peritoneale sunt variate, depinzând de gradul de sensibilitate peritoneală locală si
reactivitatea generală a organismului . Aceste reflexe pot fi:

a) fenomene locale:
- durerea,
- contractura localizată,
 - ileusul dinamic,
- reactivitatea parabiotică locală,
b) fenomene regionale determină:
- abdomenul de lemn hiperalgezic
- oprirea tranzitului prin ileus paralitic;
c) fenomene generale:
- scăderea tensiunii arteriale,
- tahicardie,
- tahipnee,
- vărsături,
- facies peritoneal.

Circulaţia intraperitoneală a lichidelor este favorizată de:

- existenţa recesurilor şi a orificiilor dintre diversele spaţii,

- de peristaltică intestinală,
- de capilaritatea formată prin alipirea viscerelor,
- de mişcările respiratorii ale diafragmului cu rol de pompă aspiro-respingătoare.

Reacţiile alergice peritoneale sunt facilitate de enorma suprafaţă pe care o prezintă peritoneul şi declanşate de
eliberarea brutală de substanţe alergizante asupra celulelor şi vaselor peritoneale. Imbracă aspecte clinice variate:

- peritonite acute,

- cronice,

- sindrom alergic tip Quincke,

- aderenţe mezenterice.

Corpii străini intraperitoneali dau naştere la reacţii diferite:

- ocluzii prin aderenţe,

- granuloame,

- fistule.

Reacţiile peritoneale la agenţii chimici şi bacteriologici - după Launois şi Mailard sunt trei forme de peritonită:

 peritonita generată de agenţi chimici sau caustici, exemplu ulcerul perforat, se comportă ca o arsură
chimică şi se traduce printr-un intens proces de erodare a seroasei cu eliberare de proteine şi de edem;
 peritonita prin însămânţare microbiană poate fi limitată sau generalizată. Cauze: însămânţare pe cale
hematogenă sau prin perforarea şi revărsarea masivă a conţinutului septic al unui organ intracavitar;
 peritonita prin revărsare masivă de toxine hiperseptice ca în perforaţiile diastatice de colon în ocluziile
neglijate.