Subiectul 6 Diafragma toraco-abdominala Diafragmul este o structura musculo-membranoasa care separa cavitatea toracica de cea abdominala.

. Are forma de bolta cu insertia situata inferior la nivelul aperturii toracice inferioare si varful situat superior, la stanga si respectiv dreapta de planul medio-sagital. In dreapta urca mai sus, pana la nivelul spatiului intercostal 4. In stanga ajunge pana la coasta 5, corespunzator bazelor celor 2 plamani. Prezinta central o portiune tendinoasa numita centru tendinos, iar periferic o portiune musculara. Centrul tendinos al diafragmei este format din 3 foliole: - foliola anterioara este situata median, marginea anterioara priveste spre stern, este convexa, marginea posterioara este concava, corespunzand corpurilor vertebrelor, fata superioara este usor concava si corespunde fetei diafragmatice a cordului. Spre lateral se continua cu foliolele stanga si dreapta. - Foliolele stanga si dreapta sunt situate lateral si posterior de foliola anterioara, cu axul lung spre lateral, marginea anterioara este convexa, marginea postero-laterala tot convexa, fata superioara este convexa, corespunzand bazei plamanilor, fata inferioara este concava, corespunde in dreapta ficatului, iar in stanga lobului stang al ficatului si fornixului gastric. Intre foliola anterioara si cea dreapta, spre post, se afla orificiul venei cave inferioare. Portiunea musculara este situata periferic si inferior si i se disting 3 parti: -lombara -costala -sternala Partea lombara isi are originea pe stalpii diafragmei, pe ligamentele arcuate median, medial si lateral. Stalpii sau pilierii diafragmei: - cel drept este mai gros si isi are originea pe fetele anterioare si laterale si discurile intervertebrale L1-L4; - cel stang este mai subtire si are originea pe L1-L3; - cei doi urca de-o parte si de alta a coloanei, cuprinzand aorta; - superior, la nivelul aperturii toracice inferioare, sunt uniti anterior prin ligamentul arcuat median. Astfel, orificiul prin care aorta strabate diafragmul este delimitat posterior de corpurile vertebrelor, lateral de pilieri si anterior de ligamentul arcuat median. O parte din fibrele provenite din pilieri se incruciseza anterior si apoi se reincruciseaza, delimitand hiatusul esofagian. Ligamenul arcuat medial isi are originea pe corpul L1-L2, trece peste muschiul psoas mare si se insera pe varful procesului costiform L1(L2). Ligamentul arcuat lateral porneste de pe varful procesului costiform L1(L2) si se insera pe varful coastei 12, trecand anterior de muschiul patrat al lombelor. Partea costala isi are originea pe ultimele 6 coaste si este cea mai mare portiune. Partea sternala este redusa si e reprezentata de cateva fibre musculare cu originea pe procesul xifoid.

Intre fibrele musculare exista mici orificii care permit comunicarea intre torace si abdomen. Intre portiunea sternala si cea costala exista un mic orificiu prin care trec vasele epigastrice inferioare si la nivelul portiunii sternale si lombare exista spatii prin care grasimea toracica poate comunica cu cea extraperitoneala. Superior diafragma este acoperita de fascia endotoracica, care are raport central cu pericardul, iar lateral cu pleurele. Inferior este acoperita de fascia endoabdominala care are raport cu peritoneul, cu exceptia unor zone reduse ce corespund arei nuda hepaticce, partial splinei si fornixului gastric. Vascularizatie: - a. musculofrenica - a. pericardicofrenica - ultimele 5 aa. intercostale si a. subcostala - a. diafragmatica superioara Drenaj venos: vene omonime => anastomoze porto-cave si cavo-cave Inervatie: n. frenic Actiune: in contractie bolta diafragmatica coboara 2-3 cm, ducand la marirea diametrului longitudinal al cavitatii toracice.

Subiectul 7 Esofagul abdominal- descriere, raporturi Esofagul abdominal este portiunea terminala a esofagului, cuprins intre hiatusul esofagian si orificiul cardia. Are o lungime de 1-3 cm, variabila in functie de respiratie. Esofagul este solidarizat la peretii hiatusului esofagian prin mai multe mecanisme care impiedica alunecarea sa spre cutia toracica. Aceste mecanisme sunt reprezentate de: - spatiul redus dintre esofag si peretii hiatusului; - membrana frenico-esofagiana (neomologata in NI) porneste din fascia diafragmatica inferioara si se termina in adventicea si musculara esofagului. Este intarita de fibre musculare descendente (m. lui Rouget) si ascendente (m. lui Juvara); - fascia esofagiana (neomologata in NI) care adera la structurile din jur. Esofagul este acoperit de peritoneu anterior si la dreapta, in timp ce posterior nu este acoperit. Raporturi: - ant: peritoneul si ficatul (incizura esofagiana); - dr: lobul caudat al ficatului, portiunea de peritoneu dintre marginea dreapta a esofagului si santul ligamentului venos al ficatului-pars densa a omentului mic; - post: ligamentul arcuat median, aorta si pilierii diafragmatici; - stg: fornixul gastric, unghiul lui hiss; Anterior si posterior de esofag coboara trunchiurile vagale anterior si posterior.

Structura: Mucoasa este de tip pavimentos, despartita de cea gastrica printr-o linie numita linia lui Z. In mucoasa se afla canalele glandelor esofagiene; Submucoasa prezinta plexul mienteric sau al lui Meissner si glandele esofagiene; Musculara- grosimea fibrelor longitudinale grosimea fibrelor circulare. Prezinta plexul Auerbach; Tunica externa este reprezentata de peritoneu anterior si la dreapta si de adventice in partea posterioara.

Subiectul 8 Esofagul abdominal- vascularizatie, inervatie, proiectie Vascularizatia arteriala provine din aa. esofagiene, a. gastrica stanga si aa. gastrice scurte. Drenajul venos se face prin venele esofagiene spre v. cava superioara si prin v. gastrica stanga spre v. porta. Vv. esofagului sunt situate in submucoasa. Intre sistemul venos de drenaj superior si inferior exista aastomoze numite vene in palisada situate in mucoasa esofagiana. Acestea sunt reduse ca volum, dar se pot mari in hipertensiunea portala, formand varicele esofagiene. Inervatie: n. vag (parasimpatica) si plexul celiac (simpatica)

Subiectul 12 Duoden-limite, descriere Este un organ cavitar care apartine tubului digestiv; Continua stomacul de la nivelul pilorului si se continua cu jejunul la nivelul flexurii duodeno-jejunale; Numele provine din greaca (= doisprezece degete); Are aproximativ forma de potcoava in care circumscrie capul pancreasului si are o lungime medie de 30cm; Prima portiune este intraperitoneala, in rest este secundar retroperitoneal (fascia de coalescenta Treitz); Duodenul II este incrucisat de linia de insertie a mezocolonului transvers si din acesta cauza duodenul corespunde atat etajului supramezocolic (D I si sup a DII) cat si etajului inframezocolic (D III, D IV si inf a D II) Duodenul si pancreasul formeaza portiunea viscerala a regiunii celiace LushkaGregoire. Subiectul 13 Duoden-pars superior D I = bulbul duodenaldin cauza aspectului radiologic unde se aseamana cu un bulb de ceapa. Este situat la nivelul L1, la dreapta liniei mediane. Este intraperitoneal si

peritoneul provine din ligamentul hepato-duodenal. Se intinde de la pilor la flexura duodenala superioara. Raporturi: Sup si ant: fata viscerala a ficatului (lobul patrat); Sup si post: participa la delimitarea foramen Winslow; Post: elementele ce participa la formarea pediculului hepatic (v. porta, canalul coledoc, a. gastro-duodenala). Aceste raporturi se fac prin intermediul fasciei de coalescenta Treitz. Mai posterior are raport cu v. cava inferioara; Inf: capul pancreasului Subiectul 14 pars descendens D II =portiunea verticala sau prerenala a duodenului - este un organ secundar retroperitoneal; - se intinde de la flexura duodenala superioara la cea inferioara si coboara la dreapta liniei mediane, de la L1 la L3; - este incrucisat pe fata anterioara de mezocolonul transvers => sup corespunde etajului supramezocolic si cea inf etajului inframezocolic. Raporturi: Ant: - sup: fata viscerala a lobului drept al ficatului pe care lasa o impresiune; - inf: anse intestinale; Dr: colonul ascendent; Stg: capul pancreasului. La acest nivel se afla in peretele D II papila duodenala mare (se deschid canalul coledoc si canalul Wirsung) si sup de aceasta papila duodenala mica (se deschide canalul Santorini); Post: prin fascia de coalescenta are raport cu fata ant a rinichiului drept si cu pediculul renal. Subiectul 15- pars orizontalis D III = orizontal, pancreatic - se intinde de la nivelul flexurii duodenale inferioare pana la vasele mezenterice superioare; - este aproximativ orizontal, situat la nivelul L3 si trece peste coloana vertebrala la stanga liniei mediane; - este cuprins in pensa aorto-mezenterica formata de aorta si a. mezenterica superiora in care, dinspre ant spre post avem: procesul uncinat al pancreasului, D III, v. renala stg. Raporturi: Sup: capul pancreasului; Ant: procesul uncinat al pancreasului si a. mezenterica superioara situata intre foitele mezenterului. Datorita foitei drepte a mezenterului si foitei inferioare a mezocolonului transvers D III, inf a D II si partial capul pancreasului sunt acoperite de o foita dubla numita pars tecta a duodenului; Inf: anse intestinale; 4

 Post: fascia de coalescenta, v. renala stg care se varsa in v. cava inferioara, aorta, coloana vertebrala. Subiectul 16 Duoden- pars ascendens D IV se intinde de la vasele mezenterice superioare pana la flexura duodenojejunala. Este situat la stanga coloanei vertebrale si urca de la L3 la L2. Are lungimea de aproximativ 2.5 cm. Raporturi: Ant: anse intestinale, stomac prin bursa omentala; Sup: capul pancreasului; Dr: aorta; Post: pediculul rinichiului stang; Stg: arcul vascular al lui Treitz. Subiectul 17 Vascularizatia duodenului Vascularizatia duodenului provine in cea mai mare parte din arcadele capului pancreasului. In plus, duodenul I primeste ramuri din aa. gastrica dreapta si gastroepiploica dreapta, iar duodenul IV mai poate sa primeasca ramuri din prima a. jejunala. Surse arteriale: a) artera gastroduodenala- ramura terminala din artera hepatica comuna. Coboara posterior de duodenul I si la marginea superioara a capului pancreasului se imparte in: - a. gastroepiploica dreapta; - a. supraduodenala superioara da ramuri ant si post ce participa la formarea arcadei ant si post ale capului pancreasului. b) artera pancreatico-duodenala inferioara- ram din a. mezenterica sup. La marginea inf a capului pancreasului da ram ant si post care formeaza arcade. c) artera pancreatica dorsala- se desprinde din a. splenica, aproximativ la jonctiunea dintre cap si corp. Da o ramura anterioara care participa la formarea arcadei anterioare, apoi o ramura posterioara dreapta ce intra in arcada posterioara a capului si o ramura posterioara stanga care coboara pana la marginea inferioara a corpului si se continua ca a. pancreatica inferioara. Subiectul 20 Cecul si valvula ileocecala Cecul - este primul segment al intestinului gros; - are un diametru de ~ 7 cm si o lungime de ~ 6 cm; - este limitat superior de un plan transversal ce trece la nivelul valvulei ileocecale. Asezare: In mod normal e asezat in fosa iliaca dreapta;

Poate fi situat intre ficat si creasta iliaca (in pozitie inalta: iliaca, lombara, prerenala, subhepatica) prin deficit de coborare sau poate fi in pozitie joasa (in pelvis) prin exces de coborare; Poate fi situat in partea stanga in situs inversus; Pozitia sa mai variaza in functie de pozitia corpului si de tipul constitutional Raporturi: Post: m. iliac; Lat: m. iliac si sup a ligamentului inghinal; Med: m. psoas, n. femural(intre psoas si iliac), n. genitofemural si anse intestinale ileale; Inf: unghiul format de peretele anterior al abdomenului si m. iliac; Ant: peretele anterior al abdomenului; daca este gol se pot uneori interpune anse ileale si omentul mare. Fixare: In mod normal cecul este un organ intraperitoneal; Foita dreapta a mezenterului trece pe fata anterioara a valvulei ileocecale si a cecului, trece peste vasele cecale anterioare si formeaza o plica cecala vasculara ce delimiteaza recesul cecal superior/anterior; Foita stanga a mezenterului trece posterior de valva ileocecala si de cec si se intinde pana la nivelul apendicelui formand mezoapendice. Formeaza plica cecala posterioara care formeaza peretele posterior al recesului cecal inferior. Uneori, spre post-med, exista si un reces retro-cecal; Rareori cecul poate sa prezinte chiar un mezou; Daca apare exces de coalescenta, cecul poate sa ajunga retroperitoneal. Valva ileocecala se formeaza prin invaginarea ileonului in peretele cecului; este situat pe fata med a cecului si prezinta la interior o buza superioara mai voluminoasa si una inferioara acoperita de precedenda; spre posterior cele doua buze se unesc si se continua cu o plica; valva este formata din tunica mucoasa, submucoasa si musculara din ileon; musculatura circulara este mai ingrosata, similar unui sfincter anatomic.

Subiectul 21 Apendicele- descriere, raporturi, proiectie Apendicele este un organ rudimentar atasat cecului, cu o lungime de 2-20cm. Asezare: prezinta variatii de pozitie fata de cec: o in mod normal e situat post-med o poate fi subcecal, retrocecal, retrocolic, laterocecal, anterior, retroileal, mezoceliac(post de ansele intestinale, sup de ileonul terminal), pelvin. impreuna cu cecul: 6

o cecul poate fi in pozitie inalta/ joasa => apendicele prezinta aceeasi variatie de pozitie; reperul pentru descoperirea apendicelui este unirea celor 3 tenii ale cecului; Structura: - mucoasa este slab dezvoltata; - submucoasa nu prezinta plex Meissner, prezinta in schimb foliculi limfatici; - musculara stratul circular este mai gros si stratul longitudinal nu prezinta tenii; - seroasa apendicele este intarperitoneal si prezinta mezoapendice format de foita stanga a mezenterului. Mezoapendicele are forma triunghiulara, iar in marginea libera se afla vasele apendiculare. Proiectia: - este variabila in functie de pozitie si i se descriu mai multe puncte dureroase: pe linia ce uneste spina iliaca antero-sup dreapta cu ombilicul; la unirea dintre 1/3 sup si cele 2/3 inf => punctul McBurney; pe linia ce uneste spinele ant-sup, la unirea dintre 1/3 dreapta si cele 2/3 stangi se afla punctul lui Lanz; triunghiul format de linia ce uneste spinele ant-sup, linia ce uneste spina iliaca antsup dreapta cu ombilicul si verticala ridicata prin punctul lui Lanz = trigonul Iacobovici. Subiectul 22 Cec si apendice vascularizatie, inervatie Artera ilio-colica se desprinde de pe flancul drept al a. mezenterice superioare, inferior de precedenta sau din trunchi comun. Coboara retroperitoneal, anterior de fascia de coalescenta Told I si se indreapta spre fosa iliaca dreapta. Prin fascie are raport posterior cu ureterul, vasele testiculare sau ovariene drepte si m. psoas mare. Se indreapta spre valva ileocecala si se imparte in ramuri: ram. colica ascendenta se anastomozeaza cu ramura descendenta din a. colica medie si participa la formarea arcadei Drummodt I; ramuri cecale anterioare- situate anterior de cec. Se distribuie acesuia. Se pot anastomoza cu ramurile cecale posterioare la dreapta cecului. Ridica o plica; ramuri cecale posterioare situate posterior de cec. Se pot anastomoza cu cele anterioare si cu ramuri colice ascendente. Ridica o plica; a. apendiculara merge in mezoapendice pana la varful apendicelui si se distribuie acestuia; a. recurenta ileala de la valvula ileocecala patrunde intre foitele mezenterului si are traseu recurent de-a lungul ileonului terminal si se anastomozeaza cu a. mezenterica superioara. Subiectul 23 Colonul ascendent- limite, descriere, raporturi Colonul ascendent 7

este prima portiune a colonului; continua spre superior cecul si se intinde pana la flexura colica dreapta; in mod normal are 12-15 cm, dar lungimea variaza in defectele de coborare; este un organ secundar retroperitoneal (fascia de coalescenta Told I).

Raporturi: - post: m. iliac, m. patrat al lombelor si fata anterioara a rinichiului; - med: anse intestinale si spre sup D II; - lat: m. iliac si superior de aceste peretele lateral al abdomenului, formand santul paracolic drept; - ant: peretele anteerior al abdomenului; ca si la cec, de obicei nu se interpun anse intestinale. Este acoperit de peritoneu pe fetele med, ant si lat, iar post de fascia de coalescenta. Teniile sunt condensari ale musculaturii longitudinale sub forma unor benzi musculare. Pornesc de la nivelul cecului, de la deschiderea apendicelui, in nr. de 3, in partea inferioara a colonului sigmoid raman 2, iar rectul nu prezinta tenii. Sunt: - mezocolica situata post-sup la nivelul colonului transvers, post-med in rest; - libera situata post-inf de colonul transvers si ant in rest; - omentala situata ant pe colonul transvers, pe ea se insera omentul mare si post-lat in rest. Prezinta mai putini ciucuri epiploici decat restul colonului (de natura adipoasa, situati la nivelul teniei libere si teniei omentale, apar dupa 1 an). Subiectul 25 Colonul transvers limite, descriere, raporturi al doilea segment al colonului; continua colonul ascendent de la flexura colica dreapta si se continua cu colonul descendent de la flexura colica stanga; are o lungime de ~ 40-50 cm; nu are o directie dreapta, ci formeaza o curbura cu concavitatea superior; impreuna cu mezocolonul transvers imparte cavitatea peritoneala in etaj supramezocolic si etaj inframezocolic; este un organ intraperitoneal si prezinta un mezou=mezocolonul transvers.

Raporturi: - post, de la dreapta la stanga: fata anterioara a rinichiului drept, pediculul renal, duodenul II, capul pancreasului, duodenul III, IV si anse intestinale, fata anterioara a rinichiului stang, fata viscerala a splinei; - sup: fata viscerala a ficatului, curbura mare a stomacului si fata viscerala a splinei; - inf: omentul mare, anse intestinale; - ant: peretele anterior al abdomenului. Colonul transvers porneste din hipocondrul drept, coboara in mezogastru sau hipogastru si apoi are traseu ascendent spre hipocondrul stang.

Teniile sunt condensari ale musculaturii longitudinale sub forma unor benzi musculare. Pornesc de la nivelul cecului, de la deschiderea apendicelui, in nr. de 3, in partea inferioara a colonului sigmoid raman 2, iar rectul nu prezinta tenii. Sunt: - mezocolica situata post-sup la nivelul colonului transvers, post-med in rest; - libera situata post-inf de colonul transvers si ant in rest; - omentala situata ant pe colonul transvers, pe ea se insera omentul mare si post-lat in rest. Subiectul 27 Mezocolonul transvers este mezoul colonului transvers; prezinta radacina, margine libera, fata superioara si fata inferioara; este format din 2 foite-sup si inf- intre care se afla a. colica medie si arcada HallerRiolan; Radacina mezocolonului merge de la dreapta spre stanga si dinspre superior spre inferior si incruciseaza fata anterioara a rinichiului stang, duodenul II, capul pancreasului, marginea inferioara a pancreasului, fata anterioara a rinichiului stang. Mezocolonul transvers imparte cavitatea peritoneala in etaj supra si inframezocolic. Are raport: - sup: cu fata viscerala a ficatului, vezica biliara, stomac si bursa omentala; - inf: cu anse intestinale. Marginea libera inveleste colonul transvers. Subiectul 28 Colonul descendent continua colonul transvers si se continua cu colonul sigmoid; se intinde de la flexura colica stanga pana la stramtoarea superioara a bazinului; are o lungime de ~ 25 cm, fata de cel ascendent are un calibru mai mic si e situat mai posterior; - este un organ secundar retroperitoneal (fascia Toldt II); - este acoperit de peritoneu pe fata anterioara si partial pe fetele med si lat. Raporturi: - ant: anse intestinale si omentul mare. Prin intermediul acestora are raport cu peretele anterior al abdomenului si se proiecteaza in hipocondrul stang, flancul stang, fosa iliaca stanga; - post: prin intermediul fasciei de coalescenta are raport cu m. psoas mare si cu m. patrat al lombelor si inferior de creasta iliaca cu m. psoas mare si m. iliac. Intre muschi si colonul descendent trec nn. subcostal, iliohipogastric, ilioinghinal. In partea superioara mai are raport posterior cu fata anterioara si marginea laterala a rinichiului stang; - med: ansele intestinale si mai la departare cu flexura duodeno-jejunala; - lat: santul paracolic stang delimitat de colon cu peretele lateral al abdomenului. -

Fata de colonul ascendent calibrul e mai mic, haustrele mai mici si are mai multi apendici epiploici. Subiectul 30 Colonul sigmoid limite, descriere, raporturi continua colonul descendent si se continua cu rectul; se intinde de la stramtoarea superioara a bazinului (sau de la creasta iliaca dupa alte clasificari) pana la vertebra S3; - are o lungime de ~ 40cm; - este un organ intraperitoneal si prezinta un mezou=mezocolon sigmoid/ mezosigmoid. Colonul sigmoid prezinta 3 portiuni: Prima portiune are raport cu peretele lateral al pelvisului, incruciseaza vasele iliace externe, vasele testiculare/ovariene, ureterul, are raport lateral cu n. obturator, m. iliopsoas si vasele iliace externe si raport medial cu anse intestinale. A doua portiune are directie transversala spre peretele drept al pelvisului. Are raport anterior cu vezica urinara si raport posterior cu ureterul si anse intestinale. A treia portiune se indreapta spre posterior si inferior pe peretele anterior al sacrului, pana la S3. Cand colonul sigmoid este plin urca in cavitatea abdominala. La nivelul sau teniile raman 2, haustrele sunt sterse si prezinta apendici epiploici asezati pe 2/3 randuri. Subiectul 32 Mezocolonul sigmoid Mezosigmoidul prezinta radacina, margine libera si 2 foite intre care se afla tesut adipos si vasele sigmoidiene. Radacina porneste de la nivelul stratului superior. Are 2 portiuni: - in prima portiune are directie ascendenta spre medial in raport cu vasele iliace externe stangi, apoi cu vasele iliace comune stangi (pe flancul lateral) pana la bifurcatia aortei; - in a doua portiune are directie verticala spre inferior pana la S3 in plan mediosagital. Uneori poate exista un deficit de coalescenta si atunci sigmoidul incepe de la creasta iliaca ca si mezosigmoidul. Intre cele 2 portiuni ale radacinii exista un reces in care se palpeaza ureterul stang. Mezosigmoidul incruciseaza vasele iliace, vasele testiculare/ovariene stangi, ureterul. Subiectul 35 Ficatul- ligamente Ligamentul falciform este o excursie peritoneala ce ancoreaza fata inferioara a diafragmei si peretele anterior al abdomenului la partea superioara si anterioara ale ficatului; prezinta o foita dreapta si una stanga; are forma de secera, iar spre posterior foitele diverg: -

10

foita dreapta se continua cu foita superioara/anterioara a ligamentului coronar; foita stanga se continua cu foita superioara a ligamentului triunghiular stang in marginea inferioara a ligamentului falciform se afla ligamentul rotund. Ligamentul coronar este situat pe partea posterioara a ficatului, leaga aceasta parte de diafragm; prezinta o foita superioara/anterioara ce continua foita dreapta a ligamentului falciform si o foita inferioara/posterioara ce se continua cu peritoneul ce acopera lobul caudat; spre dreapta foitele se unesc si formeaza ligamentul triunghiular drept; spre stanga foitele se departeaza si cuprind aria nuda; Ligamentul triunghiular stang are o foita superioara ce continua foita stanga a ligamentului falciform si o foita inferioara ce continua foita anterioara a omentului mic. Ligamentul rotund reprezinta vena ombilicala obliterata si se afla in marginea inferioara a ligamentului falciform; prezinta o incizura pe marginea inferioara a ficatului, intra in anterioara a santului stang, patrunde in ficat; portiunea terminala e neobliterata si se deschide in venele hepatice. Omentul mic- e format din 3 ligamente: Ligamentul hepatoduodenal = pars vasculosa a omentului mic si cuprinde intre foitele sale pediculul hepatic. Se intinde intre duodenul I si lobul caudat. Ligamentul hepatogastric = pars flaccida, se intinde intre curbura mica a stomacului si santul ligamentului venos. Intre foitele sale se afla artera gastrica stanga. Reprezinta peretele anterior al vestibulului bursei omentale Ligamentul hepatoesofagian = pars densa, neomologatm in NI. Se intinde intre santul ligamentului venos si flancul drept al esofagului abdominal

Subiectul 37 Lobi si segmente hepatice Ficatul este format din 2 lobi- drept si stang. Limita dintre cei doi lobi pe fata viscerala este reprezentata de santul sagital drept, iar pe fata diafragmatica de un plan ce trece 2 cm la dreapta liniei de insertie a ligamentului falciform. Lobul drept este impartit la randul sau in 2 segmente-anterior si posterior; fiecare prezinta un subsegment superior si inferior; Lobul stang este impartit in 2 segmente-medial si lateral- si limita dintre cele 2 segmente o reprezinta un plan sagital ce trece prin santul sagital stang. Fiecare segment prezinta un subsegment superior si unul inferior. Pentrul segmentul medial subsegmentul superior e reprezentat de lobul caudat, iar subsegmentul inferior de lobul patrat Subiectul 38 Artera hepatica proprie

11

Artera hepatica proprie este ramura din trunchiul celiac si merge paralel cu marginea superioara a duodenului I si se imparte in 2 ramuri: aretra gastroduodenala spre inferior si artera hepatica proprie spre superior. Artera hepatica proprie se afla intre foitele pars vasculosa, fiind situata anterior si la stanga. La dreapta si anterior se afla coledocul, iar posterior vena porta. Se indreapta spre hilul ficatului. Ramuri: - la nivelul pediculului da artera gastrica dreapta; - in hil se imparte in ramurile terminale: dreapta si stanga o ramura dreapta da artera cistica si apoi patrunde in ficat, da cateva ramuri pentru procesul caudat al lobului caudat, apoi se imparte in ramurile anterioara si posterioara pentru segmentele anterior si posterior ale lobului drept; o ramura stanga da ramuri pentru procesul papilar al lobului caudat, apoi se imparte in ramura lat si ramura mediala. Inervatia ficatului se face din plexul celiac ce contine ramuri simpatice si ramuri parasimpatice din vagul drept. In afara de acestea mai exista si ramuri parasimpatice venite direct din trunchiul vagal anterior (vagul stang). Subiectul 39 Vena porta Vena porta se formeaza prin unirea venei mezenterice superioare cu trunchiul spleno-mezaraic la jonctiunea dintre corpul si capul pancreasului. Urca posterior de duodenul I si intra in pediculul hepatic intre foitele pars vasculosa, fiind situat posterior de coledoc si de artera hepatica. Patrunde in ficat prin extremitatea dreapta a hilului si se imparte in 2 ramuri: - Ramura dreapta primeste vena cistica, da cateva ramuri pentru procesul caudat al lobului caudat, apoi se imparte in ramurile anterioara si posterioara. - Ramura stanga, mai lunga si mai subtire, prezinta initial o portiune transversala situata intrahepatic, intre marginea dreapta si marginea stanga a hilului, apoi se curbeaza spre anterior la 90 la nivelul santului sagital stang, si o portiune ombilicala scurta. Aceasta se termina la 2cm superior de marginea inferioara a ficatului, in fund de sac si se continua cu ligamentul rotund al ficatului. Da ramuri pentru procesul papilar al lobului caudat, apoi da ramuri pentru segmentul lateral si restul segmentului medial. Subiectul 40 Vezica biliara- topografie, vascularizatie, inervatie Este un organ cavitar al carui rol consta in depozitarea bilei produse de ficat in perioadele interdigestive; Este asezata in fosa vezicii biliare situata pe fata viscerala a ficatului in anterioara a santului sagital drept; Este acoperita de peritoneu pe fata inferioara, pe fetele laterale si la nivelul fundului vezicii biliare, iar pe fata superioara este in contact direct cu ficatul. Intre ele se afla tesut conjunctiv lax ce contine venele porte accesorii;

12

 Uneori, vezica biliara poate fi invelita complet de peritoneu, caz in care prezinta un mezou numit mezocist; I se descriu un corp si col, fundul este situat aterior, determina o incizura pe marginea inferioara a ficatului si se proiecteaza la peretele anterior la intersectia dintre o linie orizontala ce uneste extremitatile anterioare ale coastei 10 si o linie verticala ce coboara prin tuberculul pubic drept; Corpul vezicii este situat posterior de fund si se continua cu o portiune ingustata numita col de la care porneste canalul cistic. Raporturi: - superior cu fata viscerala a ficatului; - inferior si anterior cu colonul transvers; - inferior si posterior cu duodenul I si partial duodenul II; - la stanga cu canalul cistic si elementele pediculului hepatic. Vascularizatia: - artera cistica- ramura din ramura lobara dreapta a arterei hepatice proprii. Uneori si poate desprinde direct din artera hepatica comuna; - vena cistica- se varsa in vena porta; - intre corpul vezicii biliare si ficat se afla venele porte accesorii. Inervatie: - ramuri parasimpatice care provin din trunchiul vagal anterior (ramuri hepatice); - ramuri simpatice- ramuri postganglionare care provin din plexul celiac. Subiectul 41 Caile biliare intrahepatice Caile biliare intrahepatice incep la nivelul lobulului hepatic sub forma cailor biliare intralobulare. Acestea nu au pereti proprii si sunt situate intre hepatocite, unite prin jonctiuni stranse. Merg de la centrul lobulului spre periferie. Spre periferia lobulului incep sa aiba perete = colangiola. In spatiul interlobular colangiola se continua cu canalele biliare interlobulare, cu diametrul de aproximativ 40 . Canalul biliar interlobular se afla in raport cu arteriola si venula interlobulara in spatiul interlobular, situat la jonctiunea dintre 3 lobuli hepatici. Se indreapta spre hil si are tendinta de unire cu alte canale. In apropierea hilului se formeaza canalele hepatice drept si stang care ies din ficat si se vor uni, formand canalul hepatic comun. Canalul hepatic drept dreneaza bila din lobul drept (canal segmentar anterior si posterior) precum si o parte din bila din lobul caudat. Canalul hepatic stang dreneaza restul. Subiectul 42 Canalul cistic si canalul hepatic comun Canalul cistic continua vezica biliara. Se indreapta spre inferior si la stanga si se uneste cu canalul hepatic comun, formand canalul coledoc. Canalul cistic impreuna cu canalul hepatic comun si santul transvers al ficatului formeaza trigonul biliar care include canalul cistic format tot de canalul hepatic comun, canalul cistic si artera cistica.

13

Unirea dintre canalul cistic si si canalul hepatic comun poate sa aiba loc la niveluri variate, astfel incat lungimea acestora este variabila. De obicei se face la 3 cm inferior de hilul hepatic. In general, unirea este de tip angular. Uneori canalul cistic se poate deschide perpendicular sau poate sa aiba un traseu spiralat in jurul canalului hepatic comun si sa se deschida pe flancul stang al acestuia. Canalul cistic are raporturi impreuna cu artera cistica de care trebuie deosebit in colecistectomie. Canalul hepatic comun se formeaza prin unirea canalului hepatic drept cu cel stang in extremitatea dreapta a hilului hepatic. La stanga are raport cu artera hepatica proprie ce se imparte in ramuri, iar posterior are raporturi cu vena porta. Participa la delimitarea trigoanelor biliar si biliocistic. Are o lungime variabila in functie de locul unde se uneste cu canalul cistic. Daca unirea se face retroduodenal el intra intre foitele ligamentului hepatoduodenal. Subiectul 43 Canalul coledoc Canalul coledoc apartine cailor biliare extrahepatice si se formeaza prin unirea dintre canalul hepatic comun si canalul cistic. I se disting urmatoarele portiuni: a) Portiunea supraduodenala poate sa lipseasca daca unirea se face retroduodenal. Canalul coledoc se afla intre foitele ligamentului hepatoduodenal, fiind situat anterior si la dreapta. Anterior si la stanga se afla artera hepatica, iar posterior se afla vena cava inferioara. Pediculul participa la fromarea foramen Winlsow. b) Portiunea retroduodenala coboara impreuna cu artera gastroduodenala (situata la stanga). Are raport anterior cu duodenul I si posterior si la stanga cu vena porta. Posterior se afla vena cava inferioara. c) Portiunea retropancreatica se afla intr-un sant sapat pe fata posterioara a capului pancreasului. Are raport cu pancreasul, ramuri din artera retroduodenala (arcada posterioara a capului pancreasului). Spre posterior, prin intermediul fasciei de coalescenta Treitz, are raport cu vena cava inferioara. d) Portiunea intraparietala se afla in peretele duodenului, unde se uneste cu canalul Wirsung si se deschid la nivelul ampulei duodenale mari (sfincter Oddi). Vascularizatie: - ramuri din artera gastroduodenala Inervatie: - derivata din plexul celiac Subiectul 44 Capul pancreasului-raporturi Pancreasul este o glanda anexa a tubului digestiv ce corespunde atat etajului supramezocolic cat si celui inframezocolic. Secundar retroperitoneal, situat anterior de coloana vertebrala, poate fi lezat in traumatisme. Este situat in portiunea viscerala a regiunii celiace Lushka-Gregoire. I se descriu:

14

- cap - corp - coada Capul pancreasului este situat in potcoava duodenala de care este aderent, astfel in cancerul de cap de pancreas operatia aplicata este duodeno-pancreatectomie cefalica. Anterior este acoperit de peritoneul parietal ce provine din cele 2 foite ale mezocolonului transvers. superioara este acoperita de foita superioara a mezocolonului transvers si are raport cu fata viscerala a ficatului. Corespunde spatiului supramezocolic. In inferioara este acoperit de foita inferioara a mezocolonului transvers si foita stanga a mezenterului (pars tecta). Are raport cu anse intestinale. Intre cap si peritoneu se afla a. colica medie si a. gastroduodenala precum si arcada anterioara a capului pancreasului; Superior, inferior si la dreapta are raport cu duodenul; Posterior intre cap si fascia de coalescenta Treitz are rap cu: o Arcada post a capului pancreasului o A. retroduodenala o coledocul - post de fascia de coalescenta Treitz are rap cu o v. cava inferioara o v. renala dreapta o portiunea terminala din v. renala stanga o pilierul drept al diafragmei Subiectul 45 Corpul pancreasului-raporturi Are forma prismatic-triunghiulara si i se descriu 3 fete si 3 margini: Marg ant: la nivelul sau se insera radacina mezocolonului transvers; Marg sup: are rap cu a. splenica care are un traseu spiralat pe marg sup si pe fata post a pancreasului; Marg inf: are raport cu ansele jejunale; Fata ant: participa la delimitarea peretelui posterior al bursei omentale; Fata inf: este mai ingusta si are raport cu anse jejunale; Fata post: - intre pancreas si fascia de coalescenta: o V. mezenterica inf care se uneste cu trunchiul splenomezaraic si formeaza v. porta; o V. splenica; - posterior de fascia de coalescenta: o V. renala stanga; o Fata aterioara a rinichiului stang si glanda suprarenala; o Aorta si emergenta a. mezenterice superioare; o Pilierul stang al diafragmei.

15

Subiectul 46 Vascularizatia pancreasului Surse arteriale: a) artera gastroduodenala- ramura terminala din artera hepatica comuna. Coboara posterior de duodenul I si la marginea superioara a capului pancreasului se imparte in: - a. gastroepiploica dreapta; - a. supraduodenala superioara da ramuri ant si post ce participa la formarea arcadei ant si post ale capului pancreasului. b) artera pancreatico-duodenala inferioara- ram din a. mezenterica sup. La marginea inf a capului pancreasului da ram ant si post care formeaza arcade. c) artera pancreatica dorsala- se desprinde din a. splenica, aproximativ la jonctiunea dintre cap si corp. Da o ramura anterioara care participa la formarea arcadei anterioare, apoi o ramura posterioara dreapta ce intra in arcada posterioara a capului si o ramura posterioara stanga care coboara pana la marginea inferioara a corpului si se continua ca a. pancreatica inferioara. d) artera pancreatica magna- ramura din a. splenica. Coboara posterior de corpul pancreasului si se termina in a. pancreatica inferioara. e) artera cozii pancreasului- ramura din a. splenica. Se termina in a. pancreatica inferioara. Subectul 47 Splina- topografie, raporturi, proiectii este un oragan parenchimatos care apartine sistemului limfatic; situat in etajul supramezocolic, profund in hipocondrul stang organ intraperitoneal; spatiul pe care il ocupa splina a fost numit loja splenica (neomologat intrucat nu are pereti); - are aproximativ forma unui bob de cafea; - i se disting 2 fete, 2 margini si 2 poli; - are aproximativ 12 cm lungime, 8 latime si 3-4 grosime; - axul lung al splinei este situat paralel cu coasta X; Fata diafragmatica este convexa, are raport cu diafragmul si prin intermediul acestuia cu recesul costodiafragmatic si peretele toracic intre coastele IX si XI. Fata viscerala prezinta central hilul splinei, intra in raport cu alte viscere care lasa impresiuni numite fete. Fata gastrica e situata superior de hil, are raport cu fata posterioara a stomacului prin intermediul recesului splenic al bursei omentale; Fata renala e situata posterior de hil, inferior de axul coastei X. Are raport cu rinichiul stang; Fata colica este situata spre polul anterior al splinei si are raport cu flexura colica stanga; De pe fata viscerala pleaca ligamentele splinei: ligamentul gastrolineal care ajunge pe curbura mare a stomacului si se continua superior cu ligamentul gastrofrenic si ligamentul renolienal situat posterior de precedentul, contine intre foitele sale pediculul splinei si coada pancreasului. Spre superior se continua tot cu ligamentul gastrofrenic. -

16

Marginea superioara a splinei e crenelata si merge paralel cu coasta IX; Marginea inferioara merge paralel cu coasta XI; Polul posterior este situat posterior si superior, la 2 cm lateral de T10 sau discul T10T11; Polul anterior este situat pe linia axilara anterioara la intersectia cu coasta X. In mod normal splina nu se palpeaza, poate fi plapata doar in splenomegalie. Splina se percuta in inferioara in forma de semiluna. posterioara este mascata de plaman. Splina este vascularizata de artera splenica. Aceasta in portiunea terminala se imparte in 2 trunchiuri (superior si inferior), fiecare la randul sau se imparte in 2 ramuri. Aceste ramuri sunt: - polara superioara; - mezolienala superioara; - mezolienala inferioara; - poalar inferioara; Subiectul 49 Venele hepatice sunt situate in parenchimul hepatic, in planurile ce delimiteaza lobi sau segmente; vena hepatica dreapta este situata aproximativ in plan frontal, in planul ce separa segmentele anterior si posterior ale lobului drept. Dreneaza sangele din segmentul posterior si subsegmentul superior al segmentului anterior. Vena hepatica stanga este situata in profunzimea santului sagital stang. Dreneaza sangele din segmentul lateral al lobului stang si din subsegmentul superior (lobul caudat) al segmentului medial; Vena hepatica mijlocie este situata in profunzimea hilului (santului transvers). Dreneaza sangele din lobul drept (subsegmentul inferior al segmentului anterior) si din lobul stang/ lobul patrat (subsegmentul inferior al segmentului medial).

Subiectul 53 Artera lienala ramura din trunchiul celiac; de la origine se indreapta spre inferior si la stanga; i se disting 3 portiuni: portiunea suprapancreatica situata posterior de vestibulul bursei omentale; portiunea retropancreatica siuata posterior de marginea superioara a corpului pancreasului. Are un traseu spiralat si prezinta bucle situate pe fata posterioara sau uneori pe fata anterioara a pancreasului. Din cauza acestora lungimea arterei este variabila (8-25 cm); portiunea prepancreatica situata anterior de coada pancreasului, intre foitele ligamentului retrolienal. Ramuri: - a. pancreatica dorsala se desprinde din a. splenica ~ la jonctiunea dintre cap si corp. Da o ramura anterioara => arcada anterioara, apoi o ramura posterioara dreapta ce intra in arcada posterioara a capului pancreasului si o ramura posterioara -

17

stanga care coboara pana la marginea inferioara a corpului si se continua ca a. pancreatica inferioara. a. pancreatica magna coboara posterior de corpul pancreasului si se termina in a. pancreatica inferioara. a. cozii pancreasului se termina in a. pancreatica inferioara. a. gastroepiploica stg - are traseu descendent pe curbura mare a stomacului, intre foitele ligamentului gastrolienal si apoi gastrocolic si se anastomozeaza cu cea din dreapta => arcada marii curburi. aa. gastrice scurte se distribuie fornixului gastric si marii curburi ramuri terminale.

Subiectul 54 Artera mezenterica superioara- traiect, raporturi ramura din aorta; se desprinde de pe fata anterioara a acesteia, inferior de trunchiul celiac; la origine are raport : o ant: pancreasul o post: aorta o post-lat: v. porta se indreapta spre inferior si anterior, trece intre pancreas si duodenul III, anterior de acesta; impreuna cu aorta formeaza pensa aorto-mezenterica in care gasim duodenul III, vena renala stanga si procesul uncinal al pancreasului; ajunsa pe fata anterioara a duodenului III patrunde intre foitele mezenterului, in radacina acestuia, are raport la stanga cu v. mezenterica superioara; urmeaza radacina mezenterului avand raport anterior cu ansele intestinale, posterior cu elementele spatiului retroperitoneal; se termina in fosa iliaca dreapta unde se anastomozeaza cu ramura ileala recurenta din a. ilio-colica

Subiectul 55 Artera mezenterica superioara- ramuri Ramurile arterei mezenterice superioare se impart in: - ramuri stangi ce se distribuie jejuno-ileonului - ramuri drepte ce se distribuie in special colonului Ramurile stangi: se desprind de pe flancul stang al arterei mezenterice superioare, incepand de la nivelul flexurii duodeno-jejunale; nr. intre 9-15; cresc ca si lungime pana la a 7a ramura; merg intre foitele mezenterului si se impart intr-o ramura ascendenta si una descendenta. Cea descendenta se uneste cu cea subiacenta si formeaza arcade.

18

Primele 4 ramuri staangi formeaza arcade de ordin I, urmatoarele pana la a 7a sau a 8a arcade de ordin II, iar urmatoarele formeaza si arcade de ordin mai mare (3 sau 4). Din ultimul rand de arcade pleaca ramuri drepte care ajung la ansele intestinale, le ocolesc si le abordeaza dinspre marginea antemezenterica. Ramurile drepte: 2. artera pancreatico-duodenala inferioara - se desprinde de pe fata anterioara a arterei mezenterice superioare, la marginea inferioara a pancreasului. Are traseu ascendent si da ramuri anterior si posterior de capul pancreasului ce participa la formarea arcadelor anterioare si posterioare ale capului pancreasului. 3. artera colica medie se desprinde de pe fata anterioara a arterei mezenterice superioare. Patrunde intre foitele mezocolonului si are traseu ascendent spre acesta. In apropierea colonului transvers se imparte intr-o ramura dreapta si una stanga. Ramura dreapta sa anastomozeaza cu ramura ascendenta din a. colica dreapta formand o arcada. Din arcada pleaca ramuri drepte ce se distribuie colonului ascendent (arcada Drumondt I) si colonului transvers. Ramura stanga se anastomozeaza cu ramura ascendenta din a. colica stanga si formeaza o arcada din care pleaca ramuri drepte. Arcada se distribuie colonului transvers (arcada HallerRiolan) si colonului descendent. 4. artera colica dreapta se desprinde de pe flancul drept al a. mezenterice superioare, inferior de precedenta sau din trunchi comun. Se indreapta spre dreapta, retroperitoneal, anterior de fascia de coalescenta Told I. Prin intermediul ei are raport cu ureterul, cu vasele testiculare sau ovariene drepte si cu m. psoas mare. Ajunsa in apropierea colonului ascendend se imparte intr-o ramura ascendenta si una descendenta ce se anastomozeaza cu ramura dreapta din a. colica medie respectiv cu ramura colica ascendenta din a. ilio-colica, formand arcada colonului ascendent. Din aceasta pleaca ramuri pt colonul ascendent. 5. artera ilio-colica se desprinde de pe flancul drept al a. mezenterice superioare, inferior de precedenta sau din trunchi comun. Coboara retroperitoneal, anterior de fascia de coalescenta Told I si se indreapta spre fosa iliaca dreapta. Prin fascie are raport posterior cu ureterul, vasele testiculare sau ovariene drepte si m. psoas mare. Se indreapta spre valva ileocecala si se imparte in ramuri: ram. colica ascendenta se anastomozeaza cu ramura descendenta din a. colica medie si participa la formarea arcadei Drummodt I; ramuri cecale anterioare- situate anterior de cec. Se distribuie acesuia. Se pot anastomoza cu ramurile cecale posterioare la dreapta cecului. Ridica o plica; ramuri cecale posterioare situate posterior de cec. Se pot anastomoza cu cele anterioare si cu ramuri colice ascendente. Ridica o plica; a. apendiculara merge in mezoapendice pana la varful apendicelui si se distribuie acestuia; a. recurenta ileala de la valvula ileocecala patrunde intre foitele mezenterului si are traseu recurent de-a lungul ileonului terminal si se anastomozeaza cu a. mezenterica superioara. Subiectul 56+57 Artera mezenterica inferioara origine, traiect, raporturi, ramuri

19

este o ramura viscerala din aorta descendenta abdominala; se desprinde la ~ 5 cm de a. mezenterica superioara de pe fata anterioara a aortei sau de pe flancul stang; se indreapta spre inferior si la stanga retroperitoneal; are raport anterior cu peritoneul parietal si ansele intestinale si raport posterior cu mm. patrat al lombelor si psoas mare. Artera mezenterica inferioara sau ramurile ei incruciseaza ureterul stang si vasele testiculare/ovariene stangi. Ramuri: artera colica stanga se indreapta spre superior si la stanga. Are raport cu v. mezenterica inferioara si formeaza arcul vascular al lui Treitz. Ajunge la marginea mediala a colonului descendent in 1/3 sup a acestuia si se imparte in 2 ramuri: a) ramura ascendenta se anastomozeaza cu ramura stanga din colica medie si formeaza arcada Haller-Riolan; b) ramura descendenta coboara paralel cu colonul descendent. Se anastomozeaza cu ramura ascendenta din prima artera sigmoidiana si formeaza arcada Drummond II. Din arcada pleaca ramuri drepte ce se distribuie colonului descendent si transvers. Trunchiul arterelor sigmoidiene se desprinde inferior de a. colica stanga si patrunde intre foitele mezosigmoidului. Se imparte de obicei in 3 ramuri (intre 2 si 5). Fiecare ramura, in apropierea sigmoidului da o ramura ascendenta si una descendenta ce se anastomozeaza intre ele si formeaza arcada sigmoidiana. Ramura descendenta din artera sigmoidiana inferioara se anastomozeaza cu ramuri din a. rectala superioara. Punctul lui Sudeck este punctul inferior de care nu mai exista anastomoze intre a. rectala superioara si aa. sigmoidiene. Artera rectala superioara este ramura terminala a arterei mezenterica inferioara si continua directia acesteia, merge la nivelul radacinii mezocolonului sigmoid. Ajunsa intre foitele mezoului sau intre tunica musculara si fascia rectala se imparte in 2 ramuri: dreapta si stanga. a) ramura dreapta coboara pe peretele posterior al rectului, apoi trece pe peretele drept; b) ramura stanga se distribuie peretelui stang si peretelui anterior. Ramificatiile celor 2 ramuri ajung pana la nivelul valvulelor anale. Aceste ramificatii formeaza o retea in submucoasa care se anastomozeaza cu ramuri din celelalte aa. rectale. Artera rectala superioara este impara si este sursa principala de vascularizatie pentru submucoasa si mucoasa rectului. Arterele rectale inferioare si medii se distribuie mai ales tunicii musculare. Artera rectala superioara da si ramuri recurente ce se anastomozeaza cu a. sigmoidiana inferioara.

20