Inregistrarile poligrafice.

Metode radiologice, radioizotopice, ecografice de explorare a

circulației la om.

Analiza și interpretarea înregistrărilor poligrafice

Poligrafia reprezintă înregistrarea grafică simultană, pe minim 2 canale, a unor parametri

fiziologici (ex: parametri ai activităţii cardiace), în scopul efectuării ulterioare de analize de
corelaţie (ex: corelarea fenomenelor cardiace electrice cu cele mecanice).

Poligrafia cardiacă reprezintă înregistrarea grafică neinvazivă a manifestărilor electrice,

mecanice şi fonice a cordului, înregistrarea mecanică (apexograma, carotidograma) şi fonică
(fonocardiograma) fiind raportată la înregistrarea activităţii electrice a cordului,
electrocardiograma (ECG) fiind utilizată ca traseu de referinţă.

Materiale necesare:

- Electrocardiograf;
- Microfoane piezoelectrice pentru realizarea fonocardiogramei;
- Microfon pentru realizarea apexogramei;
- Pletismometru fotoelectric şi/ sau transductori mecanici pentru realizarea carotidogramei.

Tehnica de lucru

Subiectul va fi aşezat pe un pat în decubit, într-un mediu ambiental care să îi confort fizic şi i
se va înregistra simultan:

➔ ECG: cel mai frecvent este aleasă derivaţia bipolară DIII: electrodul negativ (-) este
plasat la nivelul braţului stâng, iar electrodul pozitiv (+) este plasat la nivelul piciorului
stâng;
➔ Fonocardiograma : microfoanele piezoelectrice ce permit şi selectarea diferitelor bezni de
frecvenţă se vor plasa in focarele clasice de ascultaţie, însă cel mai frecvent se plasează la
nivel aortic sau pulmonar;
➔ Apexograma: plasarea unui microfon la vârful cordului – spaţiul V intercostal, pe linia
medioclavicluară stângă, cu mici variaţii în funcţie de tipul constituţional al subiectului;
 ➔ Carotidograma sau pulsul carotidian – plasarea pletismometrului fotoelectric sau al
transductorului mecanic la nivelul arterei carotide comune, la nivelul marginii interne a
muşchiului sternocleidomastoidian.

C B

D A

A – înregistrarea electrocardiogramei – derivaţia D III

B – înregistrarea carotidogramei

C – înregistrarea fonocardiogramei

D – înregistrarea apexogramei

N.B. De menţionat că înregistrările exemplificate in figura de mai sus se realizează simultan, însă sunt redate grafic separat în
scop pur didactic.
Analiza morfologică a traseului poligrafic

a) Înregistrare electrocardiogramă, fonocardiogramă si carotidogramă (A+B+C)

Copyright: Dan Dobreanu, Explorari mecanografice cardiovasculare

ECG: analiza morfologică a acesteia presupune identificarea undei P – depolarizarea atrială;

complexului QRS – depolarizarea ventriculară; undei T – repolarizarea ventriculară, precum şi a
segmentelor şi intervalelor specifice – vezi LP nr 5.

Fonocardiograma: analiza morfologică a acesteia presupune identificarea zgomotelor în cadrul

ciclului cardiac şi analiza acestora din punct de vedere al intensităţii, duratei şi frecvenţei:

➔ Zgomotul I (Z1): frecvenţă 30-40 Hz, durată 0.12-0.15". Se înscrie ca un grup de vibraţi
cu 3 componente (a, b, c); este determinat de închiderea valvelor mitrală şi tricuspidă, dar
intensitatea acestuia este determinat în mod dominant de componenta mitrală. Debutează
după unda Q pe ECG. Intensitatea zgomotului I va fi crescută în stenoze ale aparatului
valvular atrioventricular (stenoza mitrală, stenoza tricuspdiană) şi scăzută în situaţiile
patologice de restricţie a mişcării valvelor mitrale şi/ sau tricuspide.
 ➔ Zgomotul II (Z2): frecvenţă 50-70 Hz, durată 0.08-0.10". Se înscrie ca un grup de vibraţii
produse de închiderea valvelor sigmoide aortice şi pulmonare, ca urmare a decelerării
fluxului sanguin în sens retrograd; apare la sfârşitul undei T pe ECG;
➔ Zgomotul III (Z3): apare ca un grup de vibraţii de frecvenţă , în diastolă, la 0.12" de Z2 şi
este determinat de umplerea ventriculară rapidă.
➔ Zgomotul IV (Z4): apare ca un grup de vibraţii de frecvenţă joasă şi amplitudine redusă,
care precede Z1, determinat de sistola atrială.

Carotidograma - analiza morfologică distinge două faze:

➔ faza sistolică ce corespunde deschiderii sigmoidelor aortice la debutul ejecţiei VS,

începând cu punctul E. Cuprinde unda anacrotă, cu o ascensiune rapidă la vârful B, o
undă în platou sau uşor descendentă, terminată printr-un umăr notat C şi o undă rapid
descendentă, întreruptă de o incizură notată cu I (incizura dicrotă).
➔ faza diastolică cuprinde unda dicrotă, de reascensiune, care apare prin ciocnirea undei
sanguine de valvele sigmoide atunci când ele se închid; urmează de o pantă descendentă
lentă, până la o nouă contracţie.

- analiza cronologică permite calcularea următoarelor perioade:

➔ timpul de semiascensiune (Duchosal), reprezintă timpul necesar pulsului carotidian

pentru a ajunge la jumătate din amplitudinea maximă. Este folosit în aprecierea
contractilităţii VS deoarece se corelează bine cu gradientul de presiune transaortic creat
de ejecţia VS. Normal: 0.04-0.06 secunde.
➔ timpii sistolici : QZ2, EJ, PEJ
 b) Înregistrare electrocardiogramă, fonocardiogramă si apexogramă (A+B+D)

ECG si fonocardiogramă –
vezi mai sus

Apexograma - Unda a: sistola

atrială, apare după mijlocul
undei P pe ECG.
Punctul V: începutul contracţiei
ventriculare.
Punctul E: deschiderea valvei
aortice.
Punctul X: începutul
relaxării izovolumetrice.
Punctul O: deschiderea valvelor
mitrale.
Punctul F: sfârşitul umplerii
ventriculare rapide. Se pot
măsura timpii
sistolici (CIV=contracţia
izovolumetrică, EJ= faza de
Copyright: Dan Dobreanu, Explorari mecanografice cardiovasculare

ejecţie) şi timpii diastolici (RIV=relaxarea izovolumetrică, PUR = perioade de umplere

rapidă).
Metode radiologice, radioizotopice, ecografice de explorare a circulației la om

Metode radiologice de explorare a circulaţiei

Descoperite în anul 1895 de către fizicianul german Wilhelm Conrad

Röentgen (distins cu premiul Nobel pentru Fizică în anul 1901), metodele
imagistice ce utilizează radiaţiile X încă sunt des folosite în practica medicală
curentă, în ciuda progresului tehnologic ce a permis dezvoltarea de noi tehnici
alternative.

Radiografia toracică

Datorită accesibilităţii sale, radiografia toracică rămâne o examinare imagistică frecvent

folosită în practica medicală curentă, permiţând evaluarea cordului şi a cavităţilor sale, oferind în
acelaşi timp informaţii despre aorta ascendentă şi toracică, cât şi despre starea aparatulului
pulmonar - circulaţia şi parenchimul pulmonar. De asemeni, la pacienţii implantaţi cu diverse
dispozitive cardiovasculare (cardiostimulatoare electrice permanente, defibrilatoare
intracardiace, dispozitive de resincronizare cardiacă, proteze mecanice în poziţie aortică şi/ sau
mitrală), radiografia toracică standard, în incidenţă postero-anterioară, este tehnica imagistică de
prima intenţie.

Produsă de către anodul tubului radiogen, la trecerea prin corpul de radiografiat radiaţia
Röntgen are propietăţile de a fi absorbită (radiaţie absorbită), împrăştiată (radiaţie secundară) şi
de a impresiona placa fotosensibilă a filmului radiographic (radiaţie reziduală).

Radiografia toracică standard în incidenţă postero-anterioară

Subiectul este în ortostatism, cu faţa anterioară a toracelui aplicată pe caseta ce conţine

filmul radiographic fotosensibil, în apnee post-inspir profund, cu mâinile în şolduri şi coatele
înainte, aflat la o distanţă de 200 cm faţă de tubul emiţător de radiaţii X.

Elementele anatomice ale opacităţii cardiovasculare care se analizează pe o radiografie

toracică în incidenţă postero-anterioară sunt următoarele:

➔ conturul cardiac drept este format din trei arcuri, după cum urmează:
• arcul superior determinat de trunchiul brahiocefalic;
 • arcul mijlociu determinat de vena cavă superioară (VCS); la vârstnici,
acesta poate fi determinat de către aorta ascendentă;
• arcul inferior determinat de conturul atriului drept (AD); de menţionat că
între arcul inferior drept şi diaphragm se formează unghiul cardiofrenic
drept.

➔ Conturul cardiac stâng este format din trei arcuri, după cum urmează:
• arcul superior este determinat de porţiunea orizontală a aortei (Ao),
precum şi de prima porţiune descendentă a aortei descendente;
• arcul mijlociu este determinat de golful arterei pulmonare (AP);
• arcul inferior este determinat de conturul stâng al ventriculului stâng
(VS); de menţionat că între arcul inferior drept şi diaphragm se formează
unghiul cardiofrenic stâng.
Radiografie toracică în incidenţă postero-anterioară:

➔ cardiomegalie (mărirea siluetei cardiace) = Indicele cardio-toracic (ICT) > 0,55 se

defineşte ca fiind raportul dintre diametrul transvers maxim al cordului (d1+d2) şi
diametrul transvers maxim al ariei toracice d(t): ICT=d1+d2/d(t);
➔ bombarea arcului inferior stâng;
➔ lichid pleural drept în cantitate mică (opacitate de intensitate medie la nivelul unghiului
costofrenic drept);
➔ desen vascular pulmonar accentuat;
➔ hemidiafragm drept uşor ascensionat.
Radiografie toracică în incidenţă postero-anterioară:

➔ cardiostimulator electric permanent cu stimulare bicamerală; se poate observa bateria

cardiostimulatorului, în acest caz aceasta fiind plasată la nivelul feţei anterioare a
hemitoracelui drept; de asemeni, se pot observa cele 2 sonde de stimulare introduse
intracardiac prin abord venos subclavicular drept: o sondă este plasată la nivelul atriului
drept, o sondă este plasată în vârful ventriculului drept; sincronizând eliberarea stimulilor
electrici de la nivelul celor 2 sonde, se poate restabili activitatea electrică fiziologică a
cordului.
➔ cardiomegalie (mărirea siluetei cardiace) = Indicele cardio-toracic (ICT) > 0,55
➔ bombarea arcului superior stâng pe seama dilatării aortei ascendete şi toracice
 In cadrul explorării aparatului circulator, un rol important îl ocupă tehnica ce combină
injectarea unei substanţe de contrast (pe cale venoasă şi/ sau arterială) cu vizualizarea acesteia în
cadrul sistemului circulator sub expunerea la radiaţii X. Această tehnică este utilizată pentru
investigarea atât a circulaţiei periferice (arteriografie membre inferioare/ superioare, venografie
membre inferioare/ superioare, cavografie, etc) cât şi a celei centrale (coronarografie,
ventriculografie).

A B

C 1 2
 A: Ventriculografie si aortografie: se vizualizează opacifierea ventriculului stâng şi a
aortei ascendente; cateterul prin care se injectează substanţa de contrast este introdus (în
condiţii stricte de asepsie şi antisepsie) prin abord femoral, prin intermediul tehnicii
Seldinger.
B: Coronarografie artera coronara dreapta: – se vizualizeaza cele trei segmente (CD1,
CD2, CD3), până la originea interventricularei posterioare (IVP).
C-1: Coronarografie artera coronară stângă – se viziaulizează artera coronară stîngă,
ramurile descendentei anterioare şi circumflexei; C-2: Piesă anatomică: artera coronară
stângă injectată cu metacrilat de metil.

Metode radioizotopice de investigare a circulaţiei

Principiul metodei constă în utilizarea radiotrasorilor (substanţe radiofarmaceutice ce

conţin un izotop radioactiv şi o substanţă transportoare), care odată introduşi în circulaţia
sistemică (in majoritatea cazurilor pe cale venoasă) pot fi detectaţi selectiv temporo-spaţial cu
ajutorul unei gamma-camere. Din punct de vedere al aparatului cardiovascular, imagistica
nucleară include posibilitatea efectuării scintigramei miocardice de perfuzie (cel mai des
întâlnită), a ventriculografiei şi a tomografiei cu emisie de pozitroni. Pentru efectuarea
scintigramei miocardice, radiotrasorul se va administra intravenos, cel mai des utilizate fiind
thaliu 201 (201Tl) si techneţiu-99m (99mTc). In ceea ce priveşte efectuarea ventriculografiilor
radioizotopice, aceste tehnici sunt utilizate pentru determinarea precisă a fracţiei de ejecţie a
ventriculului stâng, ventriculuilui drept, precum, a volumelor acestora şi a evetualelor
comunicări inter-atriale/ inter-ventriculare (defecte septale atriale, defecte septale ventriculare).
Faţă de ventriculografia radiologică de contrast, ventriculografia radioizotopică prezintă
avantajul de a examina ambii ventriculi simultan, precum şi de a efectua măsurători repetate.
 Metode ecocardiografice de explorare a circulaţiei

Ecocardiografia reprezintă o metodă imagistică de explorare a circulaţiei (cord, vase) ce

utilizează ultrasunetele, pentru a recompune în timp real imagini ale aparatului cardiovascular.
Ecocardiografia trebuie considerată o “extensie” a examenului clinic al pacientului, efectuarea
acesteia în aceste condiţii putând aduce un real beneficiu.

Progresul tehnologic din ultimile decenii în domeniul ecocardiografiei a făcut posibilă

obţinerea unor cantităţi impresionante de date prin diferite tehnici (mod M, 2D,3D, Doppler
pulsat, continuu, tisular), abordări (ecocardiografia transtoracică, transesofagiană, ecografia
vasculară, intravasculară) şi aplicaţii (ecocardiografia cu contrast, ecocardiografia de stress).

Printre numeroasele avantaje ale ecocardiografiei, amintim:

➔ furnizează multiple informaţii structurale şi funcţionale;

➔ poate fi efectuată în mod repetat;
➔ poate fi efectuată la gravide, fără niciun risc asupra fătului;
➔ raportul cost/ beneficiu este optim;
➔ poate fi efectuată la patul pacientului;
➔ poate fi efectuată în condiţii speciale: puncţiile pericardice, pleurale efectuate sub
control ecocardiografic;
➔ efectuată de către un operator cu experienţă, poate adduce informaţii valoroase în
situaţii critice.

Principalul dezavantaj constă în dependenţa de operator, din acest lucru derivând şi

variabilitatea inter-observator, pentru efectuarea unei examinări ecocardiografice adecvate, fiind
utilă cunoaşterea anatomiei precum şi o buna pregătire tehnică.

Principiul metodei constă în generarea de ultrasunete de către cristalele piezoelectrice din

componenţa transductorului (prin modificarea rapidă de volum a cristalelor sub acţiunea unui
current electric) şi transmiterea acestora către structurile de studiat. Ajunse la limita de separaţie
dintre 2 medii diferite ( de ex: pereti cardiaci vs sânge din cavităţile cardiace), o parte din
ultrasunetele generate de către transductor se reflectă, întorcându-se către mediul de provenienţă,
iar o parte se refractă, trecând în al doilea mediu. Ultrasunetele reflectate sunt captate de către
componenta de detecţie de la nivelul transductorului, filtrate, amplificate şi transformate în
semnale luminoase vizibile pe ecranul din structura ecocardiografului.

Ecocardiograful este compus din:

➔ transductor (sonda);

➔ sistemul de
amplificare;

➔ sistemul de
înregistrare;

➔ sistemul de
vizualizare a
semnalului.
 La adulţi, ecocardiografia transtoracică utilizează sonde ce au frecvenţa cuprinsă între 2-
2.5 MHz. In ecografia transesofagiană, sonda are o frecvenţă de 2,5 – 7,5 Mhz, pe când în
ecografia vasculară sunt folosite sonde cu frecvenţa cuprinsă între 7-12 MHz. Cu cât frecvenţa
sondei este mai mare, cu atât rezoluţia imaginii afişate va fi mai mare, însă penetranţa
fasciculului de ultrasunete în ţesuturi scade.

Tipuri de ecocardiografii:

➔ ecografia transtoracică;
➔ ecocardiografia M-mod (motion);
➔ Ecocardiografia 2-D (bidimensională);
➔ Ecocardiografia Doppler (pulsat, continuu, color, tisular);
➔ Ecocardiografia de contrast;
➔ Ecocardiografia 3D, 4D, spackle tracking.
Ecocardiografia transtoracică.

Secţiunile standard sunt următoarele:

➔ Parasternal ax lung;
➔ Parasternal ax scurt cu baleerea fasciculului de ultrasunete pe întreaga arie
toracică, obţinând astfel secţiuni la rădăcina vaselor mari, la nivelul valvei
mitrale, la nivelul muşchilor papilari şi la nivelul apexului;
➔ Apical 2,3,4,5 camere;
➔ Subcostal;
➔ Suprasternal.

Secţiunea parasternal ax lung – elemente vizualizate:

-Aorta, Valva Aortica, Atriul stang, Valva mitrala (valva mitrala anterioara, valva mitrala
posterioara), Ventriculul stang, Ventriculul drept, peretele infero-lateral al ventriculului stang,
septul interventricular, Aorta descendenta.
Secţiunea parasternal ax scurt – elemente vizualizate:

A) La nivelul rădăcinii marilor vase: atriul drept, atriul stang, valva tricuspida, valva aortica,
tractul de ejectie al ventriculului drept, valva pulmonara, artera pulmonara.
B) La nivelul valvei mitrale: ventriculul drept, valva mitrala anterioara, valva mitrala
posterioara, ventricul stang;
C) La nivel ventricular: ventricul drept, ventricul stang, muschi papilar anterolateral, muschi
papilar posteromedial;
D) La nivel apical: ventricul drept, ventricul stang.
A. Sectiune la nivelul radacinii vaselor mari

B. Sectiune la nivelul valvei mitrale

B. Sectiune la nivel ventricular

B. Sectiune la nivel apical

Secţiunea apical 4 camere (secţiunea standard) – elemente vizualizate:

- Atriul stâng (AS), Ventriculul stâng (VS), Valva Mitrala (VM), Sept Interventricular (SIV),
Sept Interatrial (SIA), Atriul Drept (AD), Ventriculul Drept (VD), Valva Tricuspida, Aorta
Toracica (AoT).
Sectiunea subcostală – elemente vizualizate :

- Atriul Drept (AD), Ventriculul Drept (VD), Valva Tricuspida (VT), Atriul Stâng (AS),
Ventriculul Stâng (VS), Valva Mitrala (VM), Sept Interventricular (SIV), Sept Interatrial
(SIA), Vena Cavă Inferioară (VCI), Ficat.
Secţiunea suprasternală – elemente vizualizate:

- Aorta Ascendentă (AoA), Arcul Aortic (AoAr), Aorta Descendentă (AoD), Vena Brahiocefalică (VBCF).
Bibliografie:

1. Guyton, Hall, Tratat de fiziologie a omului, Editia a 11-a, Editura Medicala Calistro;
2. Carmen Ginghină, Mic tratat de cardiologie, Editura Academiei Române, Bucureşti
2010;
3. Dobreanu Dan, Fiziologie – lucrari practice, Explorari mecanografice
cardiovasculare;
4. Antoniu Octavian Petriş, Note de stagiu, Editura PIM, 2008.