Esofagul abdominal

Catedra de Anatomie
UMF Carol Davila
Dr. Carmen Cristescu
 ►Definiţie
• Termenul esofag provine din greaca
veche οἰσοφάγος (oisophágos), din οἴσω
(oísō), forma viitoare a lui φέρω (phérō,
„port”) și ἔφαγον (éphagon, „am
mâncat”), adică ”cel care poartă ce am
mâncat”. (Hipocrate - „esofagul ...
primește ce consumăm.”)
• Esofagul este un organ cavitar muscular,
ce face legătura între faringe şi stomac.
• Se întinde între următoarele limite:
– superioară, reprezentată de planul ce
trece prin marginea inferioară a
cartilajului cricoid şi care corespunde
vertebrei C5
– inferioară, reprezentată de planul ce trece
prin vertebra T11. Pe peretele anterior se
proiectează în epigastru, imediat inferior
de articulaţia condrosternală VII stângă
(corespunde proiecţiei cardiei).
• Topografic, esofagului i se descriu
următoarele segmente:
– cervical, cu o lungime de aproximativ
5 cm, situat între planul ce trece prin
marginea inferioară a cartilajului
cricoid şi planul aperturii toracice
superioare
– toracal, cu o lungime de 16-18 cm,
situat între planul aperturii toracice
superioare şi hiatusul esofagian al
diafragmei
– abdominal, cu o lungime de 1-3 cm.
Lungimea esofagului abdominal
este dependentă de:
• poziţia corpului (are lungime
minimă în decubit dorsal)
• starea de contracţie sau de relaxare
a diafragmei (dispare în inspir
profund, când cardia ajunge la
nivelul hiatusului)
• gradul de umplere al stomacului
• tonusul musculaturii gastrice.
 Esofagul are:
• direcţie aproape verticală. Prezintă pe
traiectul său:
– o curbură în plan sagital, cu
concavitatea orientată post - esofagul
urmează curbura coloanei cervicale
până la nivelul vertebrei T2, apoi se
îndreaptă spre inferior şi anterior
– o curbură în plan frontal- esofagul
depăşeşte traheea pe partea stângă
începând de la nivelul vertebrei C7,
se apropie apoi de linia mediană,
până la nivelul strâmtorii
bronhoaortice, inferior de care este
din nou deplasat spre partea stângă.
• lungime de 25-30 cm. Prezintă
variaţii în funcţie de vârstă, sex,
tipul constituţional şi modificări
fiziologice legate de respiraţie şi
deglutiţie.
• diametru de 19-22 mm, dar calibrul său nu
este uniform, deoarece prezintă pe traiectul
său trei strâmtori (neomologate de NA), dar
de mare importanţă practică:
– strâmtoarea cricoidiană sau „gura
esofagului”, situată la originea
esofagului. Prezintă, la nivelul peretelui
posterior „buza esofagului”, determinată
de plexul venos bogat din peretele
posterior al laringofaringelui. Este cea
mai îngustă strâmtoare, cu un
diametru de 14-16 mm şi este situată
la 15-16 cm de arcada dentară.
– strâmtoarea bronho-aortică, situată în
dreptul vertebrelor toracale 4-5. Este
determinată de raportul esofagului cu
arcul aortic şi bronhia principală stângă.
Are o lungime de 4-5 cm şi diametru
de 15-17 mm. Este situată la 23-27 cm
de arcada dentară.
– strâmtoarea diafragmatică, situată la
nivelul hiatusului esofagian al
diafragmei. Este determinată de pilierii
diafragmatici (hiatusul esofagian). Are
diametrul de 16-19 mm și este situată
la 37-40 cm de arcada dentară.
• Pe secţiune, aspectul
lumenului diferă în cele trei
porţiuni ale esofagului:
– esofagul cervical este turtit
anteroposterior
– esofagul toracic are lumenul
întredeschis, datorită
aspiraţiei toracice
– esofagul abdominal are
aspect stelat, datorită
presiunii pozitive din
abdomen şi datorită pliurilor
mucoasei.

1. lumen 2. epiteliu pluristratificat 3. corion 4. musculara mucoasei

5. submucoasă 6. gld esofagiene 7. str de fibre musc circulare 8. str
de fibre musc longitudinale
• Porţiunea abdominală a
esofagului se întinde de la hiatusul
esofagian al diafragmei (corespunzător
vertebrei toracale 10), până la cardia
(corespunzătoare vertebrei toracale 11).
• Hiatusul esofagian al diafragmei este
un canal muscular, format dintr-un
sistem de fibre musculare superficiale şi
profunde, rezultat prin împletirea
fibrelor celor doi stâlpi diafragmatici.
• Hiatusul astfel format are direcţie
oblică dinspre posterior şi inferior
(unde se desprind fibrele din pilierii
diafragmatici) spre anterior şi
superior (unde se inseră aceste fibre).
Posterior, peretele hiatusului este de
trei ori mai înalt decât anterior, dar
mai subţire.
Acest canal este complet în partea
superioară, dar incomplet în cea
inferioară, unde se reduce la o chingă
musculară posterioară, completată
anterior de lobul stâng al ficatului.
• La nivelul hiatusului esofagian, fascia
diafragmatică superioară se continuă
cu adventicea esofagului, care, în partea
inferioară a toracelui, este mai densă
(fascie esofagiană). Fascia diafragmatică
superioară poate conţine fibre musculare
striate, care alcătuiesc muşchiul frenico-
esofagian, descris de Ernest Juvara.
• Fascia diafragmatică inferioară
formează membrana frenico-esofagiană
(descrisă de Th. Ionescu şi Treitz), poate
conţine fibre musculare striate, care
alcătuiesc muşchiul frenico-esofagian,
descris de Rouget.
• Între membrana frenico-esofagiană (care
formează o teacă ce permite alunecarea
esofagului prin hiatus) şi esofag, se
găseşte o atmosferă de ţesut conjunctiv
lax şi o cantitate variabilă de ţesut
adipos.
Schema hiatusului esofagian (secțiune frontală)
1. esofag toracic (1* esofag abdominal) 2. adventice 3. foița sup a fasciei diafragmatice inf 4. m frenico-esofagian sup 5. fascia
diafragmatică sup 6. țesut celulo-adipos 7. diafragm (pilier diafragmatic) 8. fascia diafragmatică inf 9. m frenico-esofagian inf
10. foița inf a fasciei diafragmatice inf
Implicații clinice
Mărirea hiatusului esofagian:
• perturbă mecanismul contenţiei gastro-esofagiene
• determină apariţia herniilor gastrice transhiatale, ce pot fi:
– de alunecare, în care cardia ajunge în torace
– paraesofagiene, în care cardia rămâne în abdomen, dar fornixul gastric trece prin hiatusul
esofagian, ajungând în torace
– mixte.
Perturbarea mecanismului de contenție gastro-esofagiană determină apariţia
refluxului gastro-esofagian, ce stă la baza apariţiei esofagitelor peptice .

www.medlife.ro/hyperclinica-medlife-genesys/blog/hernia-hiatala-si-boala-de-reflux-gastroesofagian-brge
 Mijloace de fixare şi de menţinere în poziţie:
• continuitatea cu faringele
• fibrele musculare ce îl leagă de organele vecine – m esobronşic și m pleuro-
esofagian
• teaca eso-traheală
• fasciile diafragmatice, superioară şi inferioară, ce formează teaca de alunecare
esofagiană şi îl ancorează la diafragm
• continuitatea cu stomacul.

Schema hiatusului esofagian (secțiune frontală)

1. esofag toracic (1* esofag abdominal) 2. adventice 3. foița sup a fasciei diafragmatice
inf 4. m frenico-esofagian sup 5. fascia diafragmatică sup 6. țesut celulo-adipos
7. diafragm (pilier diafragmatic) 8. fascia diafragmatică inf 9. m frenico-esofagian inf
10. foița inf a fasciei diafragmatice inf
 Raporturile esofagului
• Esofagul abdominal este
acoperit, anterior şi la
dreapta, de peritoneu. Între
esofag şi peritoneu trece
trunchiul vagal anterior, iar
prin intermediul peritoneului,
esofagul are raporturi anterior
cu lobul stâng al ficatului,
pe care esofagul determină
impresiunea esofagiană
(artefact de fixare) şi cu
ligamentul triunghiular
stâng (la distanţă).
• În partea dreaptă, peritoneul se
reflectă, formând pars condensa a
omentului mic sau ligamentul
hepato-esofagian, între foiţele căruia
se găsesc:
– ramurile hepatice din trunchiul
vagal anterior
– sistemul port accesor al omentului
mic, care este alcătuit din capilare
venoase esofagiene, care se colectează
în vene, ce se recapilarizează la
nivelul lobului stâng hepatic
– vena gastrică stângă
– vase limfatice
– artera hepatică stângă (accesorie),
ramură din artera gastrică stângă.
• Posterior de ligamentul hepato-
esofagian, faţa dreaptă a esofagului
constituie limita stângă a recesului
omental superior.
• În partea stângă, esofagul
are raporturi cu fornixul
gastric, cu care delimitează
incizura cardiei sau unghiul
His.
• Peritoneul visceral de pe fața
ant a celor două viscere se
continuă cu foița ant a lig
gastro-frenic.
• Posterior - esofagul intră în
raport cu:
– trunchiul vagal posterior
– pilierii diafragmatici, pe care
trec vasele frenice inferioare şi
arterele suprarenale
superioare
– hiatusul aortic - prin care trec
aorta şi canalul toracic.
Structura esofagului abdominal
Peretele esofagian este
alcătuit din patru
straturi:
– tunică mucoasă
– tunică submucoasă
– tunică musculară
– tunică externă.

1. lumen 2. epiteliu pluristratificat 3. corion 4. musculara

mucoasei 5. submucoasă 6. gld esofagiene 7. str de fibre musc
circulare 8. str de fibre musc longitudinale
 a. Tunica mucoasă este alcătuită
din:
– corion
– epiteliu pluristratificat pavimentos
nekeratinizat
• Mucoasa esofagiană are anexat un
aparat glandular, format din
glandele esofagiene, care străbat
musculara mucoasei, ajungând până
în submucoasă.
• Glandele esofagiene secretă mucus,
care favorizează alunecarea bolului
alimentar.
• La limita dintre mucoasă şi
submucoasă se află un strat foarte
subţire de ţesut muscular, numit
musculara mucoasei, care imprimă
o mare plasticitate mucoasei
esofagiene.
• Tonusul muscularei mucoasei
determină apariţia plicilor
longitudinale ale mucoasei
esofagiene, care pe secţiune dau
lumenului un aspect stelat.
• Mucoasa esofagiană, cu epiteliu
pluristratificat pavimentos, este de
culoare alb roz și este separată net de
mucoasa gastrică, unistratificatyă și de
culoare roșie, printr-o linie de tranziţie
festonată (linie cu aspect dinţat).
• Această trecere bruscă de la epiteliu
pluristratificat, la epiteliu
unistratificat, determină apariţia unei
zone de nelinişte celulară, ce poate
constitui punctul de plecare al unor
metaplazii şi neoplazii esofagiene
(adenocarcinoame).
• În porţiunea abdominală a esofagului,
în mucoasă se pot observa mici zone de
culoare roşiatică, vizibile la
endoscopie, ce constituie zone de
epiteliu unistratificat cilindric, de tip
gastric, prezentând chiar şi glande
gastrice, situate superior faţă de linia
de tranziţie cu epiteliul gastric.
• Aceste insule de ţesut epitelial
unistratificat cilindric pot constitui
punctul de plecare al ulcerelor
esofagiene (esofag Barret).
Aspectul endoscopic al joncțiunii eso-gasstrice
 b. Tunica submucoasă
este alcătuită din ţesut
conjunctiv dens, în care se
află o bogată reţea vasculară
şi limfatică şi, începând din
treimea medie a esofagului,
plexul nervos submucos, cu
două componente:
– plexul submucos superficial
Meissner
– plexul submucos profund
Henle.
• Glandele esofagiene, care
străbat musculara mucoasei,
ajung până în submucoasă.
 c. Tunica musculară este alcătuită din fibre musculare netede dispuse în două
straturi:
– intern - alcătuit din fibre musculare circulare
– extern - alcătuit din fibre musculare longitudinale.
• Între cele două straturi ale tunicii musculare se găseşte plexul mienteric Auerbach.
• Fibrele longitudinale sunt mai dezvoltate decât cele circulare, invers decât în restul
tubului digestiv, particularitate a tunicii musculare a esofagului.

Implicații clinice
• În neoplasmele musculare (sarcoame), afectarea predominantă a unuia dintre cele
două tipuri de fibre duce la evoluţii diferite:
– sarcoamele fibrelor longitudinale se extind în lungime şi au evoluţie îndelungată până la
apariţia disfagiei
– sarcoamele fibrelor circulare se însoţesc de apariţia rapidă a disfagiei.
• În porţiunea inferioară a esofagului,
fibrele longitudinale se spiralează şi se
condensează, alcătuind un sfincter
funcţional, ce poartă numele de sfincter
esofagian inferior, evidenţiabil
radiologic. La examinarea radiologică
se constată o întârziere a tranzitului
esofagian în zona situată înaintea
cardiei. Această întârziere este pusă pe
seama acestui sfincter funcţional.
Termenul de „funcţional” evidenţiază
diferenţa faţă de sfincterele anatomice
care presupun delimitare clară şi
inervaţie proprie, ceea ce nu este
cazul în această situaţie.
• ►Fumatul unei ţigări scade tonusul
sfincterului esofagian inferior pentru
20 de minute, explicând pirozisul
fumătorilor.
• ►Agenezia sau distrugerea celulelor
ganglionare din partea inferioară a
plexului mienteric esofagian duce la
instalarea sindromului de achalazie a
cardiei, manifestat prin stenoză strânsă
a porţiunii inferioare a esofagului,
asociată cu dilatarea enormă a
esofagului supraiacent.
• Agenezia sau distrugerea
celulelor ganglionare din
partea inferioară a plexului
mienteric esofagian duce la
instalarea sindromului de
achalazie a cardiei,
manifestat prin stenoză
strânsă a porţiunii
inferioare a esofagului,
asociată cu dilatarea
enormă a esofagului
supraiacent.
 d. Tunica externă
• anterior şi la dreapta,
esofagul este acoperit
peritoneu, care se reflectă
spre ficat, continuându-se cu
omentul mic (ligament
hepato-esofagian).
• la stânga, peritoneul de pe
fața ant se continuă cu foița
ant a lig gastrofrenic
• posterior şi la stânga, în
zona neacoperită de
peritoneu, esofagul este
învelit de ţesut conjunctiv
retroperitoneal, ce se continuă
în torace cu adventicea
esofagului.
 Vascularizaţia esofagului
a. Vascularizaţia arterială este asigurată de:
• 1. Artera gastrică stângă – din care se desprind,
nivelul crosei, 1-4 ramuri esofagiene ascendente,
izolate sau ramuri din artera cardio-esofagiană.
Ramurile esofagiene au o lungime de 4-8 cm şi
vascularizează:
– esofagul abdominal:
• faţa posterioară
• faţa anterioară
• flancul drept
– faţa posterioară a stomacului, în zona adiacentă
cardiei
– ultimii 2-3 cm ai esofagului toracal
• 2. Artera frenică inferioară stângă - din care
pleacă ramuri esofagiene ascendente, care
vascularizează:
– esofagul abdominal:
• faţa posterioară
• flancul stâng
– ultimii 2-3 cm ai esofagului toracal
• 3. Arterele gastrice scurte - din care se desprind
ramuri esofagiene, care vascularizează:
– esofagul abdominal - faţa posterioară şi flancul
stâng 1. aorta desc toracică 2. rr esofagiene 3. a frenică inf dr
– feţele anterioară şi posterioară ale fornixului 4. a frenică inf stg 5. aorta desc abd 6. trunchiul celiac
gastric. 7. a hepatică comună 8. a lienală 9. a gastrică stg 10. a
cardioesofagiană 11. rr esofagiene 12. pilier
diafragmatic dr 13. pilier diafragmatic stg
Variantă de trunchi celiac cu ramificare cvadruplă
TC – trunchi celiac, AS – a splenică ADA – aorta
abdominală AGS – a gastrică stângă RG – r
gastrică RE – r esofagiană AHS – a hepatică
accesorie stângă VP – v portă AHC – a hepatică
comună RLD – r lobară dreaptă AGD – a
gastroduodenală E - esofag
Variantă de trunchi celiac, cu trunchi hepato-splenic și
trunchi hepato-gastric
1. lobul hepatic stâng 2. a hepatică accesorie stângă 3.
lob caudat 4. rr esofagiene 5. esofag 6. r
cardiotuberozitară 7. a gastrică stângă 8. rr gastrice
9. trunchi hepato-gastric 10. . trunchi hepato-splenic
11. a lienală 12. a hepatică comună 13. aorta
abdominală 14. r anterioară a arterei gastrice stângi
15. r posterioară a arterei gastrice stângi 16. a
mezenterică superioară 17. a gastroduodenală 18. a
hepatică proprie 19. v portă 20. canal coledoc 21.
pancreas 22. vezica biliară 23. ligamentul rotund al
ficatului
 b. Drenajul venos
• Vascularizaţia venoasă a esofagului a fost amplu
studiată de Carvalho (1966), prin injectări cu tuş la
cadavru şi angiografii.
• La nivelul esofagului, există două plexuri venoase
longitudinale, unul în submucoasă şi altul în tunică
mucoasă.
• În zona de tranziţie gastro-esofagiană, există o
continuitate a plexului submucos esofagian cu cel
gastric. În acestă zonă, venele din submucoasă
străbat musculara mucoasei, se dispun „în
palisadă”, apoi străbat din nou musculara
mucoasei, revenind mai sus în submucoasă.
• Din reţeaua venoasă submucoasă pornesc vene colectoare,
care străbat tunica musculară şi se varsă:
– superior - în plexul venos superficial al
esofagului, de unde prin venele hemiazygos şi
azygos, sângele venos ajunge în vena cavă
superioară
– inferior - în:
• vena diafragmatică inferioară, afluent al
venei cave inferioare
• vena gastrică stângă, afluent al venei
porte.
• O parte din sângele venos este colectat de venule, ce străbat
ligamentul hepato-esofagian şi se recapilarizează la nivelul
ficatului, formând sistemul port accesor al omentului mic.
• La nivelul esofagului se realizează astfel,
anastomoze porto-cave, atât cu vena cavă
superioară, cât şi cu vena cavă inferioară.
 Noţiuni clinice
• În hipertensiunea portală,
anastomozele porto-cave
esofagiene se dilată,
drenând sângele venos spre
teritoriul cav superior sau
inferior.
• Dilatarea venelor din
plexurile esofagiene,
determină apariţia varicelor
esofagiene, care se pot rupe,
determinând hemoragii
digestive superioare, cu
prognostic foarte sever.
 c. Drenajul limfatic
• Vasele limfatice drenează limfa:
– ascendent, în nodulii limfatici mediastinali posteriori
– descendent, în nodulii limfatici gastrici stângi, care
constituie primul releu. Al doilea releu este reprezentat de
nodulii limfatici celiaci.
 Inervaţia esofagului
Inervaţia esofagului este vegetativă, receptoare şi efectoare.
• Sensibilitatea viscerală este transmisă prin fibre interoceptive spre segmentele
medulare T5-T6 (nucleul intermedio-medial).
• Inervaţia motorie este asigurată de:
– fibre simpatice postganglionare din plexul celiac, care ajung la esofag pe calea
plexurilor simpatice periarteriale
– fibre parasimpatice preganglionare, din trunchiurile vagale anterior şi
posterior.
 Proiecția esofagului
abdominal
• Raportat la coloană,
esofagul abdominal se
proiectează pe flancul stg
al vertebrelor T 10
(hiatusul esofagian al
diafragmei) și T 11
(proiecția cardiei).
• Pe peretele abdominal
anterior, esofagul
abdominal se proiectează
în epigastru, în dreptul
articulaţiei condro-
sternale 7 stângi, în
unghiul dintre apendicele
xifoid şi rebordul costal.
• Filipoiu M.F., Cristescu C., Mihalea D. - Aparatul digestiv
subdiafragmatic și splina. Lucrări Practice de Anatomie – Editura
Universitară Carol Davila, Bucureşti 2010.
• Netter H.F. - Atlas de anatomie a omului Netter (ediția a V-a) - Editura
Callisto, 2012
• https://doctorlib.info/anatomy/surface-anatomy/5.html