COMPLETRI SUB.

III-32-37
Plexul sacral
Generaliti
Plexul sacral are form triunghiular, cu baza la gurile sacrale anterioare i vrful
situat infero-lateral, la nivelul orificiului infrapiriform, continundu-se cu nervul ischiatic.
Se formeaz din:
- trunchiul lombosacral
- ramurile ventrale ale nervilor spinali S1 - S3
- ramura superioar a ramurii ventrale a nervului S4.
Trunchiul lombosacral se formeaz prin unirea ramurii inferioare a ramurii ventrale a
nervului L4 (numit nerv furcal deoarece particip att la formarea plexului lombar, ct i a
celui sacral) cu ramura ventral a nervului L5.
Printre rdcinile trunchiului lombosacral trece ramura iliac a arterei iliolombare.
Ramurile ventrale ale nervilor sacrali S1-S2 sunt voluminoase.
Ramurile ventrale ale nervilor sacrali S3-S4 diminueaz progresiv (ramurile ventrale
S5 i coccigian sunt cele mai subiri).
Ramura ventral a nervului sacral S1 trece paralel cu marginea superioar a m
piriform. n unghiul format de trunchiul lombosacral i ramura ventral S1 trece artera
fesier superioar, n traiectul ei spre orificiul suprapiriform.
Ramura ventral a nervului sacral S2 trece n grosimea m piriform, iar ramura
ventral a nervului sacral S3 trece paralel cu marginea inferioar a m piriform. Printre cele
dou ramuri trec arterele fesier inferioar i ruinoas intern, n traiectul lor spre orificiul
infrapiriform.
Fiecare ramur ventral este legat de ganglionul simpatic paravertebral respectiv
prin ramura comunicant cenuie (alctuit din fibrele simpatice postganglionare).
Fibrele simpatice postganglionare se distribuie n periferie pe calea ramurilor plexului
sacral.
Ramurile ventrale S2-S4 conin i fibre parasimpatice preganglionare, cu originea n
centrul parasimpatic sacral S2-S4 i care se desprind din aceste ramuri, formnd nervii
splanhnici pelvini sau nervii erigeni Eckhard.

Formarea plexului sacral

Trunchiul lombosacral apare la nivelul margini mediale a m psoas, coboar n pelvis
trecnd anterior de articulaia sacroiliac i posterior de vasele hipogastrice.
Toate ramurile ce particip la formarea plexului sacral converg (cu un minim de
schimburi de fibre= ramificare i unire) spre marea gaur ischiatic, unde se separ n dou
fascicule principale (ramuri terminale ale plexului):
- unul superior, voluminos i situat mai lateral, reprezentat de nervul ischiatic, n
alctuirea cruia intr:
o trunchiul lombosacral
o primele dou ramuri ventrale ale nervilor sacrali
o cea mai mare parte din ramura ventral a nervului sacral S3
- unul inferior, mult mai mic i situat medial, nervul ruinos, , n alctuirea cruia intr:
1

o o mic parte a ramurilor ventrale ale nervilor S2-S3

o o parte din ramura ventral a nervului sacral S4 (restul acestei ramuri,
mpreun cu S5 i nervul coccigian formeaz plexul coccigian).
Practic, fiecar ramur ce particip la formarea plexului se mparte n:
- diviziune anterioar
- diviziune posterioar.
Din diviziunile posterioare se formeaz:
- n fesier superior L4-S1
- n fesier inferior L5-S2
- nervul cutanat perforant S2-S3 (Cnd exist, perforeaz ligamentul sacrotuberos,
ocolete marginea inferioar a m fesier mare i asigur inervaia cutanat a regiunii
fesiere, n cadranul inferomedial- nn clunium infero-medialis. Poate fi nlocuit de
ramuri din n femurocutanat posterior sau ramuri din S3-S4 sau S4-S5)
- n peronier (ramura de bifurcaie lateral a nervului ischiatic) L4-S2
-

Din diviziunile anterioare se formeaz:

n mm obturator intern i gemen superior L5-S2
nmm gemen inferior i ptrat femural - L4-S1
n ruinos S2-S4
n tibial (ramura de bifurcaie medial a nervului ischiatic) L4-S3.

N femurocutanat posterior (S1-S3) se formeaz din:

- diviziunile anterioare S2-S3
- diviziunile posterioare S1-S2
Din ramurile ventrale S3 i S4, intrapelvin, pornesc ramuri musculare pentru diafragma
pelvin (m ridictor anal, m coccigian i m sfincter anal extern)
Ramurile plexului sacral asigur inervaia senzitiv i motorie pentru regiunea
fesier, perineul posterior, regiunea posterioar a coapsei, gamb i picior.
RAPORTURI ANATOMICE
CU EXCEPIA PORIUNII INIIALE A TRUNCHIULUI LOMBOSACRAT,
SITUAT N FOSETA ILIOLOMBAR, PLEXUL SACRAT REPAUZEAZ PE
MUCHIUL PIRAMIDAL AL BAZINULUI, ACOPERIT DE APONEVROZA ACESTUIA
I DE PERITONEU. PRIN INTERMEDIUL ACESTOR DOU FORMAIUNI, PLEXUL
ESTE N RAPORT CU RECTUL, INTESTINUL SUBIRE I CU CAVITATEA
RETROUTERIN I ORGANELE EI (LA FEMEIE).
N SPAIUL LATERORECTAL, NTRE FASCIA PIRIFORMULUI I ORGANELE
VISCERALE, VINE N RAPORT CU VASELE ILIACE INTERNE I CU RAMURILE
COLATERALE ALE ACESTORA:

Fig. Plexul sacral

Inervaia cutanat a membrului inferior nervi i dermatomere

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Implicaii clinice
Hernia de disc

Trunchiul lombosacral i plexul sacral pot fi comprimate de tumori pelvine

(compresie progresiv, lent) sau de progresia ftului prin canalul pelvin, ceea ce duce la
apariia durerilor la nivelul regiunilor perineal, fesier (partea inferioar), posterioare ale
membrelor inferioare, antero-laterale ale gambei, dorsal a piciorului i plantar.
n cazul tumorilor pelvine, durerea se instaleaz lent i progresiv i este nsoit de
apariia tulburrilor trofice, n special pe traiectul ramurilor nervului tibial (ulcer plantar),
datorit faptului c nervul tibial are component simpatic mai important dect cea a nervului
peroneal.
n cazul naterii, durerea este brutal i cu instalare brusc.

La multipare, ovarul ajunge posterior de artera iliac intern, n

dreptul orificiului infrapiriform, astfel nct foseta ovarian a multiparelor
(foseta Claudius) este delimitat:
- anterior, de artera iliac intern i ureter
- posterior, de marginea lateral a sacrului
- inferior, de plica peritoneal rectouterin.
Prin intermediul peritoneului parietal, faa lateral a ovarului intr, n acest caz, n raport
cu elementele vasculo-nervoase ce ies din pelvis prin orificiul infrapiriform.
n inflamaii ale ovarului i ale tubei uterine (anexite), durerea iradiaz pe traiectul rr
senzitive la nivelul perineului posterior, jumtii inferioare a regiunii fesiere, feei posterioare
a coapsei, feelor posterioar i lateral a gambei i la nivelul piciorului, putnd imita durerea
din lombosciatic.

N. fesier superior apare n regiunea fesei prin orificiul suprapiriform. Trecerea

lui, prin acest orificiu corespunde la exterior unui punct, aflat pe mijlocul liniei dintre
trohanterul mare i spina iliac posterosuperioar.
Integritatea nervului poate fi cercetat testnd fora de contracie a muchilor fesieri
mediu i mic.

n afeciunile nervului abducia membrului pelvin devine dificil; n caz de paralizie a

muchilor inervai de nervul gluteu superior (mm. glutei medius et minimus, m. tensor fasciae
latae) se constat o rotaie uoar a coapsei spre exterior, mai ales cnd bolnavul se afl n
decubit dorsal. Leziunea bilateral a nervului se manifest prin ortostatism instabil i mers
legnat (mers de ra).
inndu-se cont de distribuirea ramurilor nervului gluteu superior i a vaselor sangvine,
care-l nsoesc, injeciile intramusculare se fac n partea lateral a sectorului oldului, aflat mai
sus de linia, care leag spina iliac posterioar superioar cu spina iliac anterosuperioar.

N. fesier inferior ptrunde n regiunea fesei prin orificiul infrapiriform. Ieirea lui
se proiecteaz pe tegument la mijlocul liniei, trasate ntre tuberozitatea ischiatic i spina
iliac posterosuperioar.
Integritatea lui poate fi controlat prin testarea m. gluteus maximus, pe care-l inerveaz.
Lezarea nervului face extensia coapsei anevoioas, bolnavul urc cu greu scrile; mersul,
fuga, sriturile, ridicarea de pe scaun devin dificile.
N. ruinos i face apariia prin orificiul infrapiriform i ptrunde n fosa
ischiorectal. Lezarea lui provoac dereglri de miciune i defecaie.
Sindromul canalului Alcock compresia nervului ruinos pe peretele medial al fosei
ischiorectale- se manifest prin dureri lancinante, cu caracter de arsur la nivelul regiunii
perineale i a organelor genitale externe, exacerbate n poziie eznd i calmate n
ortostatism, nsoite ocazional de tulburri sfincteriene (m sfincterul anal extern i m sfincterul
vezical extern sunt inervai de nervul ruinos).
Boala apare mai ales la cicliti, datorit unei poziii defectuoase pe eaua bicicletei
(boala ruinoas a ciclitilor). Simptomele dispar, de regul, dup cteva zile de la oprirea
antrenamentelor.

N. femurocutanat posterior are, la nivelul fesei i coapsei, o proiecie similar

cu cea a nervului sciatic cu excepia faptului c e situat mai superficial.
Leziunea nervului se manifest prin dureri, mai ales n timpul mersului i n poziia
eznd i prin parestezii n regiunile fesier i cea a perineului i pe faa posterioar a
coapsei.
N. ischiatic
La trecerea sa prin orificiul infrapiriform ocup cea mai lateral poziie. Nivelul
apariiei sale de sub muchiul piriform se proiecteaz pe jumtatea distanei dintre tuberul
ischiatic i spina iliac posterioar superioar.
Poriunea nervului acoperit de m. gluteus maximus se afl n jumtatea medial a
triunghiului, format de liniile, trasate ntre spina iliac posterosuperioar, tuberozitatea
ischiatic i trohanterul mare.
Pe faa posterioar a coapsei proiecia nervului sciatic coincide cu linia, care unete
mijlocul distanei dintre trohanterul mare i tuberozitatea ischiatic cu unghiul superior al
rombului popliteu (sau mijlocul distanei dintre condilii femurali). Aceast linie trece prin
jgheabul dintre muchii grupului posterior a coapsei zon dureroas n caz de afeciuni ale
sciaticului (sciatic, lombosciatit).
Nervul ischiatic (sciatic) poate fi lezat prin luxaia posterioar sau fractura cu luxaie
posterioar a coapsei. Dac leziunea este complet (rareori), toi muchii situai distal de
articulaia genunchiului sunt paralizai i toat inervaia cutanat din regiune este abolit, cu
excepia teritoriului deservit de nervul safen.
8

Fig. Anestezia n ischiatic

N. peronier comun se proiecteaz la nivelul colului fibulei, unde poate fi palpat.

N. peronier superficial penetreaz fascia la nivelul limitei dintre treimile medie i
distal a gambei i se proiecteaz pe linia, care unete capul fibulei cu un punct, situat la 2 cm
anterior de maleola lateral.
N. peronier profund se proiecteaz pe linia care trece prin mijlocul distanei dintre
maleolele medial i lateral (linia bimaleolar) i mijlocul distanei dintre corpul fibulei i
tuberculul Gerdy (proeminen de pe condilul lateral al tibiei, unde se fixeaz tractul
iliotibial).
Integritatea nervilor poate fi examinat controlnd sensibilitatea n zonele de inervaie i
fora de contracie a muchilor peronieri lung i scurt (pentru n. peroneus superficialis) i a
muchilor tibial anterior, extensor lung al degetelor i extensor lung al halucelui (pentru n.
peroneus profundus).
Nervul peronier comun poate fi lezat n fracturi ale colului fibulei sau poate fi
comprimat de calusul vicios al unei astfel de fracturi. De asemeni, nervul peronier comun
poate fi comprimat de aplicarea unui aparat gipsat deficitar.
Lezarea nervului peronier comun duce la:
- abolirea sensibilitii pe faa antero-lateral a gambei i pe faa dorsal a piciorului (n
special pe faa medial a halucelui)
- paralizia muchilor lojelor anterioar i lateral a gambei, cu tulburri de mers
(stepaj).

n leziunile nervului peronier comun micrile de extensie, abducie i pronaie a

piciorului precum i de extensie a degetelor devin imposibile, iar piciorul atrn i e rotit
nuntru. Bolnavul demonstreaz un mers caracteristic: pentru a nu se mpiedica el ridic
genunchiul mai sus ca de obicei, iar cnd las piciorul n jos acesta atinge solul mai nti cu
degetele, apoi cu toat talpa, fapt care amintete mersul de cal sau coco, din care motiv se
numete mers galinaceu, mers n buiestru, mers stepat sau stepaj.
n afeciunile nervului peronier profund piciorul atrn i e uor abdus, micrile de
extensie i ridicare a marginii mediale a piciorului sunt compromise, iar n caz de leziuni ale
nervului peronier superficial piciorul e ntors puin medial, cu marginea lateral n jos (pes
varus); abducia i pronaia lui sunt anevoioase.
N. tibial n poriunea sa proximal reprezint cea mai superficial component a
pachetului vasculonervos popliteu i se proiecteaz pe axul longitudinal al fosei poplitee, unde
poate fi palpat cnd genunchiul se afl n flexie de 90 grade.
n limitele canalului cruropopliteu traiectul nervului se proiecteaz ntre orificiile
superior i inferior ale acestuia, iar n etajul superior al canalului tarsal (calcanean intern) din
anul retromaleolar medial pe mijlocul distanei dintre tendonul lui Achille i marginea
posterioar a maleolei mediale.
Integritatea nervului tibial i starea lui funcional pot fi controlate examinndu-se
sensibilitatea din teritoriul lui senzitiv i supunnd testrii unii din muchii, pe care i
inerveaz (gastrocnemian, solear, tibial posterior, flexor lung al degetelor, flexor lung al
halucelui).
Nervul tibial este rareori afectat, datorit poziiei sale mai profunde. Totui, n rni
profunde ale fosei poplitee sau n luxaii posterioare ale articulaiei genunchiului, lezarea sau
compresia nervului determin paralizia muchilor flexori ai piciorului i a muchilor intrinseci
ai plantei.
n leziunile nervului tibial e compromis flexia plantar a piciorului i degetelor,
piciorul se afl n extensie (pes calcaneus, poziie de talus paralitic), n mers bolnavul se
sprijin pe clci (mersul talonat), el nu se poate ridica n vrful degetelor.
Totodat apare hipoestezie pe faa posterioar a gambei i abolirea sensibilitii la nivelul
plantei.
Datorit abolirii sensibilitii pot apare frecvent escare la nivelul zonelor de sprijin. De
asemenea, tulburrile trofice, datorate puternicei componente vegetative a nervului tibial, pot
duce la apariia ulcerului trofic plantar.
SINDROMUL DE CANAL TARSIAN
Canalul tarsian este format din maleola tibiala si ligamentul fibros si acoperit de
retinaculul flexorilor. Nervul tibial trece direct prin canal, unde poate fi comprimat de orice
afectiune care reduce spatiul canalului i se mparte n cele dou ramuri terminale: nervul
.plantar intern, comparabil cu nervul median i nervul plantar extern comparabil cu cubitalul
Tabloul clinic al sindromului este caracterizat de o simptomatologie dureroas de tip arsur
i de parestezii cu sediu la nivelul clciului, plantei i halucelui. Durerile sunt frecvent nocturne
i calmate de micrile piciorului sau de poziia atrnat n afara patului.
Testul Tinel este pozitiv daca se apasa pe canalul tarsian i apare disconfort n 1/3
medie a feei plantare a piciorului.

Nervul sural trece prin canalul lui Pirogov (canalul retromaleolar lateral) mpeun
cu v. safen mic i n intervenii chirurgicale asupra ei poate fi lezat. n afeciunile lui apar
parestezii, hiperstezie sau anestezie pe marginea lateral a piciorului i n regiunea degetului
V, sau dureri, care se intensific cnd nervul e comprimat cu degetele (posterior i mai jos de
maleola lateral).
10