1

HI PERTENSI UNEA ARTERI ALA PULMONARA (HTAP)

CORDUL PULMONAR CRONI C (CPC)

Sumar
1. Definitia HTAP - update Dana Point 2008
2. Clasificarea HTAP - Venice 2003, update Dana Point 2008
3. Patogeneza HTAP- genetica in HTAP
4. Algoritmul de diagnostic
5. Tratamentul HTAP
6. CPC in BPOC
7. Tratamentul CPC

Definitie
Evian- Venice consensus (2003)
- mPAP > 25 mm Hg in repaus (PCP< 15 mm Hg, PVR > 3 uw)
- mPAP > 30 mm Hg la efort
Dana Point consensus (2008)
- mPAP = 20 25 mm Hg borderline PH
- mPAP > 25 mm Hg PH manifesta
- nu mai exista criteriul la efort

Clasificarea HTAP - Venetia 2003, update Dana Point 2008
1. Hipertensiunea Arteriala Pulmonara (HTAP) :
Idiopatica (i PAH)
Ereditara (BMPR II, ALK 1)
Droguri si toxine
Asociata cu:
- boli de colagen
- HIV
- hipertensiunea portala
- boli cardiace congenitale
2

- anemia cronica hemolitica
- schistostomiaza
HTP persistenta a nou-nascutului
1. - boala veno-ocluziva
- hemangiomatoza capilara pulmonara
2. Hipertensiunea din bolile cardiace stangi
disfunctie sistolica
disfunctie diastolica
valvulare
3. Hipertensiunea din bolile respiratorii cu hipoxemie
BPOC
Boli interstitiale pulmonare
Sindromul de apnee in somn
Altitudine
Hipoventilatia alveolara
Anomalii de dezvoltare
4. HTAP postembolica
5. Diverse (Sarcoidoza, histiocitoza X, limfangiomatoza, compresia vaselor pulmonare (adenopatie,
tumora, fibroza mediastinala), boli tiroidiene, boli cu stocaj de glicogen, boala Gaucher,
teleangiectazia hemoragica ereditara, hemoglobinopatii, boli mieloproliferative, splenectomie, etc)

Patologia Hipertensiunii Arteriale Pulmonare
Normal
flux crescut si rezistenta scazuta
HTAP
Hipertrofia celulelor musculare netede
Tromboza
Proliferare intimala




3

CLASIFICAREA MORPFOPATOLOGICA A VASCULOPATIEI DIN HTAP
Arteriopatie Pulmonara hipertensiva
- hiperplazie intimala
- hipertrofie a mediei
- ingrosarea adventitiei

DISFUNCTIA ENDOTELIALA
- vasodilatatori si antiproliferativi : prostacicline, NO
- vasoconstrictori si proliferativi: endotheline (ET-1)

Tromboza ( in situ, TEP)
ET este mediator cheie in HTAP (endotelina)
HTAP si mutatiile genei BMPR-II (Bone Morphogenetic Protein type II Receptor )

Mutatie heterozigota a BMPR2, care codifica un receptor TGF-b, cauza de HTAP familiala
Mutatie detectata la ~70% din familie (The International PPH Consortium, Nat.
Genetics 2000; Deng et al. Am J. Hum. Genetics 2000)

Asocierea HTAP sporadica cu mutatia BMPR2
15-26% din HTAP sporadice au mutatia BMPR-II
transmiterea parentala si mutatia de novo documentata (Thomson et al. J. Med. Genet.
2000 Newman et al. N. Engl. J. Med. 2001)

HTAP Familiala
BMPR-II este un membru al superfamiliei receptorului TGF-b
mutatia BMPR2 identificata la 70% in HTAP familiala
penetranta redusa 0.2
mutatia BMPR2 a fost identificata la 30% din asa zisele HTAP sporadice




REMODELARE
VASCULARA

HTP
4

Trei pasi in Diagnosticul Hipertensiunii Arteriale Pulmonare
1. Suspicionarea
2. Detectia
3. Caracterizarea

Diagnosticul Hipertensiunii Pulmonare :
Suspicionare, detectie si caracterizare

Simptomele in HTAP




5

HTAP: o boala cu evolutie rapida



Examenul Clinic

6






Explorarea functionala respiratorie
Spirometrie
Debite pulmonare
Pletismografie
CPT, VR. etc
Capacitatea de difuziune
Schimbul de gaze

7

Boala tromboembolica cronica
Conditii
Boala tromboembolica cronica
Tratament
Medical
Anticoagulare
Filtru vena cava
Chirurgical
Tromboendarterectomie
Analize sangvine
Anticorpi Antinucleari
Enzime hepatice
HIV
BNP
Acid uric

Tomografia computerizata
Conditii
Boli de parenchim pulmonar
Emfizem
Fibroza pulmonara
Emboli in vasele pulm
Angiograma
Adenopatii
Mediastin

Cateterism cardiac drept
Indicatii
Confirmarea diagnosticului
Determinarea prognosticului
Decizia de tratament
8

Testul Vasodilatator
Agenti
Oxid Nitric (NO)
Prostaciclina
Adenozina

SEVERITATEA BOLII
- CLASA NYHA
- TEST DE MERS 6 MINUTE
Corelatie INTRE TM6M si clasa NYHA
- HEMODINAMICA

TRATAMENTUL HTAP
Tratamentul conventional (la toti pacientii)
Tratament specific HTAP (cls III-IV NYHA)

TERAPIA CONVENTIONALA
LIMITAREA AGRESIUNILOR
LIMITAREA EFORTULUI FIZIC
Interzicerea sarcinii
Atentie la interventiile chururgicale (precautii privind anestezia generala)
Hipoxia (altitudine > 2000 m, avioane nepresurizate) pot agrava vasoconstrictia
ANTICOAGULAREA ORALA
(INR = 2.0-3.0)

DIURETICE
- scad hipervolemia
- in decompensarea insuficientei cardiace drepte
- natriuretic + antialdosteronic ( Furosemid + Spironolactona)


9

OXIGENOTERAPIE
- daca exista hipoxemie
- NU la pacientii cu sunturi cardiac

DIGITALICE NU sunt utilizate in HTAP

DOBUTAMINA
- in insuficienta cardiaca dreapta decompensata
- uneori in admin continua iv in HTAP avansata

STRATEGIA TERAPEUTICA IN HTAP- SCURT ISTORIC
1980 Terapie conventionala ( doar masuri suportive)
1981 Transplant cardiopulmonar
1992 Doze mari de blocanti ai canalelor de calciu
1996 Analogi de prostaglandine IV (Epoprostenol - FLOLAN)
2000 - 2005 Analogi de prostacicline
Treprostinil (SC,IV) - REMODULIN
Iloprost (inhaled) - VENTAVIS
Beraprost (oral)
Antagonisti de receptor de endotelina
Bosentan ( TRACLEER)
Sitaxsentan ( THELIN), Ambrisentan (VOLIBRIS)
Inhibitori de fosfodiesteraza V
Sildenafil ( REVATIO)

Analogi de prostaciclina
ACTIUNE: vasodilatatie, antiagregant, scaderea proliferarii musculaturii netede
CI: Boala veno ocluziva (edem pulmonar)
Efecte secundare : hipotensiune, rush, cefalee, diaree, dureri ososase, discomfort abdominal, greata
Complicatii : locale ale administrarii IV sau SC.

10

CORDUL PULMONAR CRONIC
DEFINITIE
Cordul pulmonar cronic reprezinta o modificare a structurii si functiei ventricului drept ca
urmare a unei boli respiratorii
Hipertrofia ventriculara dreapta (HVD) este modificarea predominenta in cordul pulmonar
cronic, in timp ce in cazurile acute predomina dilatatia.
Atat hipertrofia cat si dilatatis sunt rezultatul unei cresteri a presiunii in ventricului drept.
Ipoteza Clasica

INVESTIGATII
Speciale pt circulatia pulmonara
Cateterism Cardiac Drept / Angiografie
Scintigrafie Ventilatie-Perfuzie
biopsie pulmonara

CLASIFICAREA CLINICA A CORDULUI PULMONAR
Latent
Compensat
Decompensat

TRATAMENTUL CORDULUI PULMONAR DI N BPOC
1. Tratament specific al BPOC
2. Digitalice
3. Diuretice
11

4. Antibiotice
5. Oxigenoterapie
6. Anticoagulante
7. Antiaritmice
8. Transplant pulmonar

Tratamentul BPOC
Incetarea fumatului
Bronhodilatatoare
anticolinergice (bromura de ipratropium, tiotropium )
beta 2 agonisti de lunga durata (salmeterol, formoterol)
teofilina retard
Corticosteroizi inhalatori ( daca are cel putin 3 exacerbari in 2 ani)
Ventilatie Noninvaziva CPAP/ BiPAP (daca este necesar? cronic?)

Digitalice
De obicei NU
Eventual la pacientii cu insuficienta VD asociata
Doze mici (5-6 cp digoxin/saptamana)

Diuretice
Natriuretice and antialdosteronice
Evitarea dozelor mari
risc alcaloza hipocloremica (accentueaza deprimarea centrului respirator)

Antibiotice
Doar in exacerbari

Despre oxigenoterapia cronica
CEA MAI IMPORTANTA TERAPIE
extractor O2
12

debit: 2-3 l/min
15-16 h/zi
Resultate:
Imbunatatirea calitatii vietii
Scaderea ratei de morti subite
Scaderea progresiva a ratei de agravare a HTP ( cordul pulmonar)
Probabil creste supravietuirea

Anticoagulante
Daca se suspecteza tromboza venoasa profunda sau agravare datorita unor tromboze in situ

Antiaritmice
aritmie simptomatica
Tratament profilactic la pacientii cu aritmii supraventriculare recurente
propafenon, amiodaron, verapamil

TRANSPLANT PULMONAR
Rar in BPOC
Mortalitate mare (supravietuire 5 ani - 40%)

Terapie specifica a HTAP

Hipertensiunea pulmonara din BPOC
Este in general usoara sau moderata (mPAP < 30 mmHg)
este marker de severitate a bolii respiratorii
NU necesita tratament specific(exceptand oxigenoterapia)
DOAR in Hipertensiunea Pulmonara severa (disproportionata)