Sarcina gemelar i multipl

Sarcina gemelar i multipl se definete prin dezvoltarea concomitent n

cavitatea uterin a doi sau mai multi fei obinui prin fecundarea a unuia sau mai multor
ovule. Sarcina gemelar se finalizeaz prin naterea a doi fei n timp ce sarcina multipl
genereaz naterea a mai mult de doi fei. Sarcina multipl poate fi tripl, cvadrupl,
cvintrupl etc. Att sarcina gemelar ct i sarcina multipl sunt considerate sarcini cu
risc obstetrical crescut.
Sarcinile gemelare pot fi monozigote sau dizigote.
Sarcina gemelar monozigot
Sarcina gemelar monozigot provine ca urmare a fecundrii unui ovul de ctre
un singur spermatozoid. Oul rezultat se divide n primele 12 sptmni de gestaie n
etape diferite de evoluie dnd natere la gemeni adevrai cu fenotip i genotip identic.
Diviziunea oului fecundat din sarcina monozigot se poate produce precoce pn
n 72 ore, ulterior n primele 4-8 zile sau n urmtoarele 9-12 zile de la fecundare. n
varianta n care oul fecundat se divide n primele 72ore de la fecundare se obine o
sarcin monozigot dicorial, diamniotic. Dac diviziunea se produce la nivelul
butonului embrionar n stadiul de blastocist, corespunztor zilelor 4-8 de la fecundare
sarcina este monozigot, monocorial, diamniotic. Diviziunea produs tardiv n zilele 912 de la fecundare cu interesarea discului embrionar determin constituirea sarcinii
gemelare monozigote, monocoriale, monoamniotice.
Sarcina gemelar monozigot evolueaz n una din urmtoarele variante:
Fig. 12. 1. a Sarcin gemelar monozigotic, monoovular : diamniotic, dicorial;
Fig. 12. 1. b Sarcin gemelar monozigotic, monoovular : diamniotic, monocorial
Fig. 12. 1. c Sarcin gemelar monozigotic, monoovular : monoamniotic, monocorial
- dicorial, diamniotic;
- monocorial, diamniotic;
- monocorial, monoamniotic
Sarcina gemelar dizigot
Sarcinile gemelare dizigote provin din fecundarea a dou ovule de ctre doi
spermatozoizi. n aceast situaie intrauterin se dezvolt 2 ou din care se vor dezvolta 2
fei cu fenotip i genotip diferit. Fig. 12. 2 Sarcina gemelar dizigotic - (biovular)
( pag 73 Pt. editor)
Modul de fecundare al ovulului determin obinerea sarcinii gemelare
monozigote, cu gemeni identici, frai adevrai sau a sarcinii gemelare dizigote cu
gemeni diferii, frai fali.
Superfecundaia
Sarcina gemelar se obine ca urmare a fecundrii a dou ovule expulzate n
acelai ciclu menstrual. Aceste ovule sunt fecundate la interval de 3-4 zile de ctre doi
spermatozoizi, fiecare provenind din coituri diferite.
Superfetaia
Sarcina gemelar se dobndete prin fecundarea ovulelor eliberate din dou
cicluri menstruale diferite. Superfetaia la femeie nu se poate realiza datorit blocrii

ciclitii funciei hipotalamo-hipofizare ca urmare a fecundrii ovulului eliberat n cadrul

ciclului menstrual.
Aspectul anatomic al sarcinii gemelare
Sarcina gemelar monozigot dicorial, diamniotic
Sarcina gemelar monozigot dicorial, diamniotic se caracterizeaz prin
prezena a dou placente i dou pungi amniotice. Septul membranar dintre cele dou
caviti amniotice este alctuit din 4 foie: 2 foie amniotice i 2 foie coriale. Dezvoltarea
celor doi fei este identic. Feii pot avea aceeasi sex sau sexe opuse.
Sarcina gemelar monozigotic, monocorial, diamniotic
Sarcina gemelar monozigotic, monocorial, diamniotic se caracterizeaz prin
prezena unei mase placentare unice. Faa fetal a placentei prezint anastomoze
vasculare superficiale. Septul membranar ce separ cele dou caviti amniotice este
format din dou foie amniotice. Dezvoltarea celor doi fei este diferit att din punct de
vedere al greutii ct i lungimii. Feii sunt de acelasi sex i au aceeai zestre genetic.
Sarcina gemelar monozigotic, monocorial, monoamniotic
Sarcina gemelar monozigotic, monocorial, monoamniotic prezint mas
placentar unic i cavitate amniotic unic. Este posibil s existe inserii separate ale
cordonului ombilical sau doar o inserie unic care se bifurc ulterior n Y. Diviziunea
tardiv a oului fecundat poate genera fei normali sau incomplet separai.
Sarcina gemelar dizigot
Sarcina gemelar dizigot este alctuit din dou placente i dou cavittii
amniotice. Septul membranar care separ cele dou cavitti amniotice este format din
patru foie: dou membrane amniotice iar ntre acestea dou membrane coriale. Feii pot
fi de acelai sex sau de sexe opuse. Feii provenii din sarcinile gemelare dizigote se
dezvolt identic din punct de vedere al greutii i lungimii.
Diferena dintre sarcina dizigot i sarcina monozigot, dicorial, diamniotic
este dificil n situaia n care feii sunt de acelai sex. Determinarea grupelor sanghine,
compararea dermatoglifelor i a probelor ADN pot creea posibilitatea diferenierii sarcinii
gemelare monozigote de sarcina gemelar dizigotic.
Diagnosticul sarcinii gemelare
Diagnostic clinic
n trimestrul I de sarcin se estimeaz prezena sarcinii gemelare ca urmare a
constatrii urmtoarelor aspecte:
- exacerbarea semnelor subiective de sarcin;
- uterul gravid este mai mare dect perioada de amenoree;
Aceste elemente sunt sugestive att pentru diagnosticul de sarcin gemelar ct i
pentru diagnosticul de sarcin molar. Echografia este ceea care traneaz diagnosticul.
n trimestrul II i III de sarcin se poate stabili diagnosticul de sarcin gemelar
pe baza informaiilor furnizate de inspecia i palparea abdomenului ct i de auscultarea
btilor cordului fetal, (BCF) n focare diferite. Inspecia abdomenului evideniaz
uterul gravid cu dimensiuni mari n raport cu vrsta gestaional. n situaia prezentei

sarcinii gemelare la termen nlimea fundului uterin msoar 40 cm. Excesul ponderal
matern este mai mare n sarcina gemelar fa de media creterii ponderale din sarcina cu
ft unic.
Palparea abdomenului permite evidenierea a trei poli fetali.
Auscultarea BCF deceleaz dou focare de auscultaie, corespunztor cordului
celor doi fei. BCF din cele dou focare de auscultaie nu sunt izocrone, (semnul lui
Arnaud).
Tueul vaginal remarc existena unei prezentaii de volum redus n raport cu
mrimea uterului. Micrile imprimate prii fetale ce ocup fundul uterin nu sunt
transmise prii fetale prezente n aria de explorare digital.
Diagnostic paraclinic
Diagnostic echografic
Sarcina gemelar poate fi evideniat prin echografia vaginal efectuat n
saptmna a 5-6 de gestaie. Se evideniaz 2 saci ovulari. Odat cu formarea embrionilor
se vizualizeaz BCF i tresririle pe care le prezint acetia. Echografic se poate aprecia
tipul de sarcin gemelar, monozigot sau dizigot n funcie de numrul maselor
placentare, (monochorial, dichorial) i sexul feilor, (sarcina dizigot i monozigot,
dichorial, diamniotic evolueaz cu fei de acelai sex sau sexe diferite; n sarcina
monozigot, monochorial, diamniotic sau monochorial, monoamniotic feii sunt de
acelai sex).
Echografia n trimestrul II i III de sarcin creeaz posibilitatea aprecierii
dezvoltrii feilor intrauterin i aezrii acestora n uter.
n situaia n care dotarea nu permite efectuarea echografiei, radiografia
abdominal recomandat n sarcina la termen este n msur s confirme supoziia
existenei sarcinii gemelare i ofer detalii privind orientarea feilor n uter.
Aezarea feilor in uter
Feii ocup cavitatea uterin avnd raporturi diferite ntre ei. Astfel, ei pot fi
aezai n diferite variante, vezi fig. 12.3 a, fig. 12. 3 b; fig 12. 3 c :
- juxtapui: situaie n care feii ocup spaiul situat de o parte i de alta a liniei
mediane ocupnd flancul drept sau stng al uterului.;
- antepui: variant n care un ft este aezat naintea celuilalt;
- suprapui: modalitate de aezare a unui ft deasupra celuilalt.
Complicaiile materne i fetale
Complicaiile materne
Complicaiile materne care pot surveni de-a lungul evoluiei sarcinii gemelare
sunt reprezentate prin circumstane obstetricale precum:
- exces ponderal, edem vulvar, edem suprapubian,;
- afectarea circulaiei venoase de ntoarcere; evidenierea i / sau accentuarea
pachetelor varicoase;
- hipertensiune arterial indus de sarcin;
- corioamniotita latent sau manifest favorizat de incontinena cervicoistmic i/sau ruptura prematur de membrane.

Prognosticul sarcinii gemelare

Evoluia sarcinii gemelare poate ntmpina urmtoarele riscuri obstetricale:
- ameninare de avort;
- iminen de avort;
- avort n curs de efectuare;
- ameninare de natere prematur;
- natere prematur;
- inserie joas a placentei;
- hidramnios cel mai adesea cronic;
- ruptura prematur de membrane;
- distocie de dinamic uterin favorizat de volumul crescut al uterului;
- hemoragie n periodul III i IV al naterii;
- decolare de placent normal inserat;
- moartea intrauterin a unuia dintre fei;
Complicaiile fetale
Complicaiile fetale sunt generate de urmtoarele circumstane obstetricale:
a) sindrom transfuzional
b) malformaii congenitale;
c) suferin fetal;
d) moartea unuia sau ambilor fei.
a) Sindromul transfuzional
Sindromul transfuzional este cunoscut i sub denumirea de sindrom transfuzortransfuzat. Acest sindrom const n inegalitatea de dezvoltare a feilor. Ftul transfuzor,
donator este mic, nedezvoltat. Ftul transfuzat, primitor este mare, dezvoltat,
pletoric. Dezvoltarea inegal a feilor se datoreaz prezenei asimetriei la nivelul
anastomozelor vasculare placentare. Sindromul transfuzional se instaleaz n 17% din
sarcinile gemelare monochoriale ca urmare a decompensrilor circulatorii din
anastomozele arterio-venoase. Feii capt aspect diferit n funcie de redistribuirea
sngelui n sistemul circulator de la ftul transfuzor, (donator) la cel transfuzat,
(primitor). Ftul transfuzor se caracterizeaz prin greutate mic, oligoamnios, anemie
sever, anasarc, insuficien cardiac. Ftul transfuzat se caracterizeaz prin greutate
mare, hidramnios, edeme generalizate, cardiomegalie, volum sanghin circulant crescut.
La natere ftul transfuzat este predispus la insuficien cardiac congestiv,
hiperbilirubinemie, sindrom de detres respiratorie n timp ce ftul transfuzor prezint
tarele nou-nscuilor cu retard de cretere intrauterin. ntre cei doi fei exist o diferen
n greutate i volum a hematocritului de peste 20%.
Sindromul transfuzor- transfuzat este caracteristic sarcinii gemelare monozigotice,
monochoriale, biamniotice. Feii sunt de acelasi sex, prezint o mas placentar unic i
dou caviti amniotice ce conin cantiti diferite de lichid amniotic.
Malformaiile congenitale
Sarcinile gemelare, monozigote, respectiv cele monochoriale, monoamniotice pot
prezenta malformaii congenitale ale feilor precum: malformaii ale sistemului nervos
central, cheilo-palatoschizis, malformaii cardiace, etc.

Moartea fetal
Moartea fetal n sarcina gemelar poate surveni prin :
- formarea nodurilor de cordon, realizate prin contribuia cordoanelor ombilicale
provenite de la ambii fei;
- sindrom transfuzor - transfuzat;
- malformaii congenitale;
- prematuritate.
n cazul sarcinii gemelare cu unul din fei mori exist posibilitatea ca transferul
de tromboplastin de la ftul mort s determine tromboze arteriale cerebrale, necroz
cortical renal i alte manifestri ischemice la nivelul organelor centrale.
Raportat la vrsta gestational la care se ftului se descriu urmtoarele procese
de transformare a acestuia: produce moartea
- procese de disoluie n trimestrul I de sarcin;
- procese de mumificare, foetus papiraceus n trimestrul II de sarcin;
- procese de maceraie n trimestrul III de sarcin.
Atitudinea obstetrical n perioada gestaional
Atitudinea obstetrical pe perioada gestaional const n respectarea urmtoarelor
recomandri:
- repaus fizic i sexual;
- supravegherea continenei orificiului intern al colului uterin;
- efectuarea cerclajului profilactic al colului uterin ori de cte ori se constat
prezena unui col scurt congenital sau a colului a crui lungime se reduce la
examinri vaginale repetate;
- corectarea reactivitii uterine crescute prin administrarea de tocolitice.
- corectarea i supravegherea tensiunii arteriale cu valori mai mari de 13/9
cmHG.
Atitudinea obstetrical n travaliu
Instalarea travaliului n sarcina gemelar impune luarea deciziei privind
modalitatea de finalizare a naterii, pe cale vaginal sau prin operaie cezarian.
Naterea feilor pe cale vaginal este posibil n urmtoarele condiii:
- absena distociilor osoase sau de pri moi;
- prezena uterului indemn fr cicatrici;
- absena inseriilor placentare tip praevia;
- primul ft n prezentaie cranian;
- primul ft n prezentaie pelvian; n situaia n care al doilea ft este n
prezentaie cranian exist riscul acrorii mentonului primului ft cu pelvis
degajat de mentonul celui de al doilea ft n prezentaie cranian.
Extragerea feilor prin operaie cezarian se impune n urmtoarele condiii:
- primul ft este n prezentaie transversal;
- prolabare de cordon;
- malformaii cu gemeni siamezi: craniopagi, toracopagi, omfalopagi,
ischiopagi.

Pe parcusul evoluiei travaliului gravidei cu sarcina gemelar se acord deosebit

atenie dinamicii uterine, progresiei dilataiei, coborrii prezentaiei, strii cordului fetal
la ambii fei.
Corectarea hipodinamiei generate de supradistensia uterului se poate efectua prin
administrarea perfuziei ocitocice.
Expulzia primului ft dup efectuarea epiziotomiei profilactice este urmat de un
interval de timp cu durata a cel puin 15 min. dup care se reiau contraciile cu caracter
expulziv i se rup membranele celei de a doua pungi amniotice.
Evitarea hemoragiilor din periodul III si IV al naterii n sarcina gemelar este
posibil prin instituirea perfuziei ocitocice. Se adminstreaz 10-15 u.i. oxitocin n 500ml
ser fiziologic n ritm de 5-6 picturi / minut sub supravegherea strict a tonusului uterin
i btilor cordului celor doi fei.
Delivrena este ntotdeauna dirijat cu ergomet.
ntrzierea decolrii masei placentare dup expulzia feilor impune extragerea
manual a placentei.
Complicaiile majore ale naterii pe cale vaginal n sarcina gemelar constau n
posibilitatea de stnjenire i blocare a angajrii prezentaiei feilor la nivelul strmtorii
superioare. Se descriu urmtoarele patru complicaii posibile: coliziunea, impacia,
compacia i acroarea feilor.
Coliziunea const n impidicarea angajrii prezentaiei n situaia n care simultan
cei doi poli fetali intr n contact cu strmtoarea superioar.
Impacia se refer la compresiunea unui pol fetal asupra unei pri a celuilalt ft.
Compacia este complicaia major n care se produce angajarea concomitent a
polului inferior a celor dou prezentaii fetale.
Acroarea este complicaia sarcinii gemelare care const n agarea mentonului
primului ft n prezentaie pelvian de mentonul celui de al doilea ft n prezentaie
cranian.
Alte complicaii majore ale naterii n sarcina gemelar sunt reprezentate prin
hipotonia uterin i hemoragia din periodul III si IV al naterii. Acestea sunt favorizate
de supradistensia uterului cu imposibilitate de retractare a fibrei musculare uterine n
post-partum. Hipertensiunea indus de sarcin poate favoriza instalarea apoplexiei uteroplacentare. Extragerea celui de al doilea ft din prezentaie transversal prin versiune
intern, n lipsa efecturii anesteziei generale, poate determina nu numai moartea ftului
prin manevre obstetricale euate dar i ruptura uterin. Toate complicaiile obstetricale
menionate impun practicarea histerectomiei de hemostaz cu reechilibrare
hemodinamic i hidroelectrolitic.