SRCINA MULTIPLĂ

Sarcina multiplă
• Dezvoltarea concomitentă în cavitatea
uterină a doi sau mai mulţi feţi

• Copiii ce se nasc din sarcină multiplă

se numesc gemeni
 ACTUALITATEA
Mortalitaţea şi morbiditatea perinatală sporită la
gemeni:
Prin duplex 16,8‰
 Prin triplex 27,18‰
 În sarcina monofetală – 5‰
 ACTUALITATEA
Nivelul ridicat al
prematurităţii şi al
retardului intrauterin fetal

 Mortalitatea infantilă în
cazul duplexurilor de 5 ori
mai mare ca în sarcinile
monofetale (27,33‰ versus
5,83‰)
În cazul tripleţilor de 10 ori
mai mare – 59,7‰
 În Republica Moldova
mortalitatea perinatală în
cazul duplexurilor e de
30‰
 la sarcinile cu tripleţi
pierderile perinatale
ajung a fi de 151-200‰
mortalitate perinatală de
13‰ în sarcinile
monofetale
 Actualitatea problemei
capătă şi mai multă
importanţă în contextul
creşterii continue a
incidenţei acestor
gravidităţi, ca rezultat
al aplicării pe larg a
metodelor de
reproducere asistată
 Evoluţia sarcinilor multiple se complică
ACTUALITATEA mai frecvent cu:

• anemie feriprivă (50-90%)

• gestoze tardive (20-40%)
• diabet gestaţional (7-11%)
• decolarea de placentă normal inserată (2,2%)
• polihidramniosul (10-35%)
• retardul de dezvoltare intrauterin (25-33%)
• rupere prenatală a pungii amniotice (60%)
• naştere prematură (40-50%)
• hemoragii postpartum (10-27%)
 însoţită de:

Complicaţii:
antepartum, intra- şi pierderi perinatale
post-partum mult crescute

sarcină patologică
 Incidenţa

Sarcina gemelară se
constată la:

 70-80 naşteri
 în 0,7-1,5% din
naşteri
 Incidenţa
Sarcina trigemelară:

 1 la 6000-
7000 naşteri

 1% din naşterile
cu sarcină
multiplă
 Incidenţa

 Sarcina cu 4 sau
mai mulţi feţi
se întîlneşte
foarte rar
 Conform formulei lui Hellen frecvenţa sarcinii
multiple este pentru:

 sarcina gemelară – 1/89

 sarcina trigemelară – 1/892
 sarcina cvadrigemelară – 1/893
etc.
Frecvenţa sarcinii gemelare:
n -1
1/89 n = nr. feţi
 Apariţia sarcinii gemelare poate fi
influienţată de:
Latitudinea geografică – de ex. în
Europa frecvenţa este mai mică în
ţările din Nord, decît în cele
sudice
Originea etnică – nivelul de gemeni
este de aproximativ:
 3% la asiatici
 8% la albi
 16% la locuitorii Africii: factori
nutriţionali, deoarece
rădăcinoasele - partea esenţială a
alimentaţiei în acestă regiune -
conţin substanţe chimice
asemănătoare cu estrogenii
 Apariţia sarcinii gemelare poate fi
influienţată de:
 Condiţiile de viaţă – în condiţii de viaţă
precară gemelaritatea este mai rară

 După unii autori sarcina gemelară creşte cu

vîrsta mamei - mai frecventă la multipare

 Creşterea vîrstei mamei antrenează o sporire

a nivelului bazic a HFS, favorizînd dublă
ovulaţie
 Apariţia sarcinii gemelare poate fi
influienţată de:
• Posibilitatea apariţiei
sarcinii gemelare la femeile
de 35-40ani este de 6 ori
mai mare decît la cele de
20 ani

• După 38ani, frecvenţa

sarcinii gemelare scade nu
prin dispariţia dublei
ovulaţii, ci prin creşterea
mortalităţii embrionale
 Sarcina multiplă se întâlneşte mai des:

• la femeile pînă la 18 ani şi

după 35 ani (această înfluienţă
a vîrstei poate fi explicată prin
alterări ale maturizării ovocitare,
întîlinite în perioadele de
dezechilibru hormonal

• cu dereglări ale ciclului

menstrual
 Sarcina multiplă se întîlneşte mai des:

• sterilitate îndelungată şi
tratament hormonal

• în caz de fecundare
extracorporală

• în familii unde tata,

mama sau ambii soţi
provin din gemeni
 Sarcina multiplă
 Are loc în urma fecundării
a două sau mai multe cu
maturaţie simultană

 Dintr-un folicul sau 2-3 se

pot dezvolta două sau trei
ovule care se maturizează
simultan într-unul sau
ambele ovare

 Sarcina gemelară care se

formează din două ovule
fecundate se numeşte
sarcină gemelară bivitelină
Sarcina gemelară bivitelină
 Sarcina multiplă monovitelină
• Se poate forma şi dintr-un
ovul fecundat în urma
diviziunii atipice

• În acest caz se formează 2

sau 3 embrioni fetali din care
se dezvoltă gemenii

• Sarcina gemelară care se

formează dintr-un ovul
fecundat se numeşte sarcină
gemelară univitelină
 Sarcina multiplă
Survenirea unei sarcini
gemelare monozigote este
considerată un fenomen
accidental, ce rezultă
dintr-o ovulaţie

Sarcinile gemelare
biviteline se întâlnesc
mult mai des decât sarcina
gemelară univitelină (2/3
– 1/3)
 SARCINA GEMELARĂ BIVITELINĂ (biovulară,
bizigotă)

 Ovulele fecundate se
dezvoltă independent

În fiecare ovul fecundat,

după pătrunderea lui în
mucoasa uterină se
dezvoltă cîte o
membrană amniotică şi
una corială
 SARCINA GEMELARĂ BIVITELINĂ (biovulară,
bizigotă)

• Ulterior pentru fiecare din gemeni se formează

placenta cu reţeaua vasculară respectivă

• Dacă ovulele se implantează la o distanţă mare unul

de altul placentele diferite se observă uşor
 SARCINA GEMELARĂ BIVITELINĂ (biovulară,
bizigotă)
• Cînd ele se implantează aproape, marginile
placentelor se ating una de alta şi se alipesc aşa de
strâns între ele, încît formează parcă o singură
placentă

• În realitate această contopire este numai aparentă,

fiecare placentă are o reţea vasculară separată

• Aceasta se constată uşor în timpul examinării

membranelor: fiecare sac fetal are amniosul şi
corionul său
Sarcina multiplă?

1 2
Sarcina multiplă?
 SARCINA GEMELARĂ BIVITELINĂ (biovulară,
bizigotă)
• Septul dintre cei doi saci fetali este format
din 4 membrane: două amniotice şi două
coriale care se desprind uşor una de alta

• Sarcina gemelară bivitelină poate fi de acelaş

sex şi de sexe diferite, grupul de sînge identic
sau diferit
 Sarcina multiplă monozigotă
 In primele două săptămîini după fecundare are
loc scindarea zigotului în două jumătăţi genetice
identice, cu potenţial eriditar identic, dar care se
dezvoltă în doi indivizi independenţi ce seamănă
întocmai unul cu altul
 Sarcina multiplă monozigotă
 Gemenii monozigoţi
constituie 1/3 din
numărul total de gemeni,
frecvenţa aceasta fiind
relativ stabilă

 Corionul şi placenta sînt

comune, vasele sanguine
ale ambilor gemeni
comunică în placentă prin
numeroase anastomoze
vasculare
 SARCINA GEMELARĂ UNIVITELINĂ
(monoovulară, monozigotă)

De regulă, fiecare din cei doi gemeni are cîte o

membrană amniotică, septul dintre sacii fetali
constă din două amniosuri

Numai în cazuri rare ambii gemeni au un amnios

comun (sarcină gemelară monoamniotică)
 SARCINA GEMELARĂ UNIVITELINĂ
(monoovulară, monozigotă)
Gemenii univitelini aparţin întotdeauna unui singur
sex, seamănă unul cu altul, au o grupă sanguină
identică

La precizarea provenienţei iniviteline sau biviteline a

sarcinii gemelare ne bazăm pe baza examinării
placentei şi membranelor - prin determinarea
numărului de foiţe care formează septul dintre cele
două membrane fetale (două sau patru)
 SARCINA GEMELARĂ UNIVITELINĂ
(monoovulară, monozigotă)
 În 20 % din cazuri sarcina monovitelină este
asociată cu malformaţii fetale

 Feţii se împart în primitor şi tansfuzor, conform

schimbului dintre ei – de la transfuzor la primitor

 Dcele mai multe ori transfuzorul este mai mic,

primitorul este mai mare şi însoţit de hidramnios
 SARCINA GEMELARĂ UNIVITELINĂ
(monoovulară, monozigotă)
La un dezechilibru pronunţat al circulaţiei sanguine
unul din feţi poate să se absoarbe treptat, să moară,
să se mumifice
Fătul mort este comprimat de celălalt, care se
dezvoltă normal – făt presat - făt papiraceu – de
hârtie
 SARCINA GEMELARĂ UNIVITELINĂ
(monoovulară, monozigotă)
La circulaţia echilibrată ambii feţi se dezvoltă
uniform
Rar se nasc gemeni concrescuţi
 DIAGNOSTICUL SARCINII

1. Anamneza
2. USG de rutină la a
doua vizită

USG - de la 6 săpt. de
sarcină se precizează
sarcina multiplă în
100% cazuri
Cercetarea USG permite:

diagnosticul precoce
prezentaţia
dezvoltarea feţilor
numărul de placente,
cavităţi amniotice
volumul lichidului
amniotic
 prezenţa malformaţiilor
congenitale sau a morţii
antenatale a unui sau
ambilor feţi
 DIAGNOSTICUL SARCINII

Mărimea uterului nu corespunde vîrstei sarcinii mai

ales după 14 - 16 săpt

La majoritatea femeilor cu duplex în termenii

precoce dimensiunile uterului corespund cu
dimensiunile în sarcina monofetală

Începînd cu semestrul II al sarcinii dimensiunile

uterului devin mai mari
 DIAGNOSTICUL SARCINII
La 16-22 săpt. de sarcină ÎFU în sarcina gemelară
considerabil depăşeşte cu 2-3cm indicele analog în
sarcina monofetală

La 26-28 săptămîini, de asemenea a fost observată

creşterea progresivă a ÎFU, diferenţa constituind 4-6
cm in comparaţie cu sarcina monofetală
 DIAGNOSTICUL SARCINII
 Viteza creşterii ÎFU în această perioadă este 1,5-
2cm pe săptămîină

La 28 săptămîni de gestaţie tempoul creşterii ÎFU

diminuiază
 DIAGNOSTICUL SARCINII
 De la 35 săptămîini viteza creşterii ÎFU în
prezenţa unui sau doi feţi este identică, însă
diferenţa adatelor iniţiale a ÎFU pentru vîrsta
gestaţională dată persistă

 Nu au fost depistate diferenţe vădite a ÎFU la

femeile cu gemeni în dependenţă de
prezentaţia feţilor, localizarea placentei
 DIAGNOSTICUL SARCINII
 Spre deosebire de sarcina unică în sarcină
gemelară indicele ÎFU nu permite depistarea
hipotrofiei fetale şi a creşterii disociate

 A fost stabilit semnul de prognostic

hefavorabil: la femeile cu duplex în caz de
creştere excesivă a ÎFU între 20 şi 30
săptămîni, sarcina, ca regulă, se întrerupe
prin avort spontan sau naştere prematură
 DIAGNOSTICUL SARCINII
Mişcările fetale gravidele percep mai
devreme la 15 - 16 săptămîini
Se măreşte greutatea corpului (adaugă mai
mult de 50gr/zi şi lipsesc semnele de
gestoză)
 DIAGNOSTICUL SARCINII
Apariţia în sarcina precoce a anemiei ( 20 –
24săpt, dispnee)
Constatarea la palpare a două - 3 părţi
voluminoase
Talia - 167 сm
CA în luna v 175 см
 DIAGNOSTICUL SARCINII
Bătăile cordului fetal se
determină în diferite părţi
ale uterului, aceste două
puncte de aucsultare sînt
separate printr-un sector
unde zgomotele cardiace
nu se auscultă

Bătăile în cele două

puncte au frecvenţă
diferită.
 POZIŢIA FEŢILOR ÎN UTER

• În 90% poziţia feţilor în uter este longitudinală –

ambii feţi în prezentaţia craniană, ambii în
prezentaţie pelvină, unul în prezentaţie craniană,
celălalt în prezentaţie pelviană

• Mai rar poate fi prezentaţie longitudinală a unui făt

şi prezentaţie transversă a celuilalt

• Foarte rar ambii feţi pot fi în prezentaţie transversă

 EVOLUȚIA SARCINII
• În sarcina multiplă organismul gravidei trebuie să
facă faţă unor cerinţe sporite
• Sistemul cardiovascular, plămânii, ficatul, rinichii,
ş.a. organe funcţionează intens.n sarcina multiplă
volumul sîngelui circulant cu 20-30% depăşeşte cel
din sarcina monofetală
• În afară de aceasta creşte numărul erotrocitelor,
volumul minut al inimii, tensiunea diastolică, viteza
filtraţiei glomerulare
 EVOLUȚIA SARCINII
• La 70-85% femei cu sarcini gemelară au fost
observate diverse complicaţii în evoluţia sarcinii şi
doar la 15-30% sarcina a evoluat fiziologic

• În legătură cu aceasta sarcina multiplă evoluiază

mai complicat decât la cea monofetală, deaceea
după numărul de complicaţii atÎt din partea mamei
cât şi din partea fătului în sarcină şi naştere se
consideră sarcină patologică (rus)
 EVOLUȚIA SARCINII
Sindromul neurovegetativ în primul trimestru
este mai accentuat, la o sarcină avansată
apare:

• oboseală, dispnee, dereglări de micţiune

(micţiuni frecvente) constipaţii, dereglări
varicoase ale venelor membrelor inferioare
 EVOLUȚIA SARCINII
• Mai des se constată gestoze att precoce (10,2 –
76,6%), cît şi gestoze tardive (13,2 – 68,4%)

• HTA fiind una din complicaţiile sarcinii în general, este

de trei ori mai frecventă în caz de sarcină gemelară în
comparaţie cu cea monofetală

• Nu există diferenţă între sarcina monozigotă şi bizigotă

• A fost stabilită o frecvenţă înaltă a gestozelor în

sarcina monozigotă şi la vîrsta înaintată a gravidei
 EVOLUȚIA SARCINII
Des are loc întreruperea precoce a sarcinii
multiple, naşteri premature

Copiii care se nasc înainte de termen sunt

funcţional imaturi

Cu cît este mai mare numărul feţilor în uter

cu atât mai frecvent se constată naşteri
premature
 EVOLUȚIA SARCINII
În primele 14 săpt. de sarcină numai la 30%
nu coincide volumul uterului cu vârsta sarcinii

Este necesar de avut în vedere că la 15 - 20%

din gravide pot să apară simptome de
iminenţă de avort spontan (moare un ou
fetal)
 În al doilea şi al tpeilea trimestru de sarcină se
constată complicaţii la 70 - 85 % din gravide:

Iminenţă de avort tardiv:

 la fiecare a doua gravidă (la 18 - 22 , 31 – 34 săpt. de
sarcină)
 Prematuritatea reprezintă una din cele mai frecvente şi
grave complicaţii
 Aroximativ 50% din numărul total de gravide nasc înainte de
37 săpt.
 Mecanismul iniţiator, ce favorizează întreruperea sarcinii
multiple este, după opinia unor savanţi supraextinderea
uterului (Sidelinicov V. M., 1986), care, spre deosebire de
sarcina monofetală apare în trimestrul II de sarcină
 Extinderea miometrului este factorul ce activează programul
genetic determinat de contracţii spontane ale muşchilor
netezi ai uterului.
 În al doilea şi al tpeilea trimestru de sarcină se
constată complicaţii la 70 - 85 % din gravide:
• Importanţa prematurităţii în caz de sarcină gemelară vine de la faptul, că
naşterile între 26-30 săpt. Sunt de 10 ori mai frecvente decît în sarcinile
monofetale, iar frecvenţa naşterii între 31-34săpt. Este de 7 ori mai mare
decît în sarcina monofetală. Ca consecinţă a prematurităţii, mortalitatea
perinatală este de 5ori mai mare în raport cu născuţii din sarcina unică.
Sarcinile bizigote au un nivel al prematurităţii mai jos (34,2%). Sarcinile
monozigote monocoriale – 51%, iar cele bicoriale determină un nivel
intermediar (42,3%) al prematurităţii. Placenta pare să joace şi ea un rol.
Cu cît mai mulţi copii a născut femeia, cu atît mai mult se prelungeşte
sarcina
• anemie - la fiecare a doua gravidă ( la 18 - 32 săpt. de sarcină)
• gestoză tardivă - la fiecare a cincea gravidă (la 26 - 36 săpt.de sarcină)
• hidramnios - la fiecare a 20 gravidă (la 18 - 22 săpt. de sarcină)
 În al doilea şi al tpeilea trimestru de sarcină se
constată complicaţii la 70 - 85 % din gravide:

• În afară de aceasta, complicaţiile frecvente ce apar pe

parcursul evoluţiei unei sarcini multiple sunt:
• retard în dezvoltarea intrauterină a feţilor – este vorba de al
doilea după prematuritate mare risc în caz de sarcină
gemelară. În comparaţie cu curbele creşterii copiilor mici unul
din doi gemeni este hipotrof, deoarece masa lui la naştere
este mai mică de 10 percentile. Este dobedit, că riscul
morbidităţii legate de masa mică la naştere este mai mic
pentru un gemene decît pentru un copil unic născut cu
aceeaşi masă. Un gemene suferă
 În al doilea şi al tpeilea trimestru de sarcină se
constată complicaţii la 70 - 85 % din gravide:

• Un gemene suferă mai puţin în urma retardului decît

un copil născut de la o sarcină unică. În sarcinile
gemelare se vorbeşte de hipotrofie relativă. Chiar
dacă doi gemeni sunt născuţi cu masa mai mică de
10 percentile, se obsrevă că deseori între ei există un
gemene mic şi unul mare. Se consideră că acestă
hipotrofie este gravă, cînd cel mai mic dintre gemeni
are la naştere o masă cu 15% mai mică decît cel
mare.
Postpartum -alăptarea
Mecanismul nasterii in sarcina gemelara
 În al doilea şi al tpeilea trimestru de sarcină se
constată complicaţii la 70 - 85 % din gravide:

• Cauza retardării creşterii intrauterine este puţin

cunoscută. Ea poate fi legată de limitarea aportului
nutritiv de la mamă. Este cunoscut, că atunci cînd
unul din gemeni moare intrauterin la debutul sarcinii,
potenţialul de creştere a gemenului ce a supravieţuit
este identic cu cel al copulului unic. Retardul
intrauterin fetal este a doua cauză a mortalităţii
perinatale a gemenilor. La fel este responsabil de
complicaţii frecvente.
 În al doilea şi al tpeilea trimestru de sarcină se
constată complicaţii la 70 - 85 % din gravide:

• malformaţii congenitale fetale – se întîlnesc

mai frecvent în sarcinile multiple decît în cele
monofetale. Asfel, rata malformaţiilor în caz
de sarcină unică este de 1,4%, în caz de
sarcină gemelară – 2,7%, iar în sarcinile triple
sunt raportate 6,1% anomalii de dezvoltare.
Frecvenţa malformaţiilor în caz de sarcini
gemelare bizigote nu depăşeşte cea observată
în caz de sarcină monofetală.
 În al doilea şi al tpeilea trimestru de sarcină se
constată complicaţii la 70 - 85 % din gravide:

• moartea antenatală a ambilor sau a unui făt.

Frecvenţa morţii intrauterine a unui gemene este
cuprinsă între limitele de 2 şi 7%. Ea este superioară
riscului morţii intrauterine în caz de sarcină
monofetală, care este de 6%. Cauzele pot fi aceleaşi
ca şi în sarcina unică: hipertensiunea arterială
maternă, anomalii placentare etc. Există şi cauze
specifice gemelităţii: sindromul hemotransfuziei feto-
fetale, resucirea cordonurilor ombilicale în caz de
sarcină monoamniotică.
Ischiopagi
Atitudinea fetilor in cavitatea
uterina
 Sindromul de Hemotransfuzie Feto-
Fetală (sind. Poli / oligo)
Fătul receptor
Fătul donor În rezultatul creşterii
În rezultatul hipoperfuziei volumului de sânge
cronice circulant

• Anemie • Hipervolemie
• Hipovolemie • Polictemie
• Hipoxie • Hipertensiune
• Deficienţe de creştere • Ascită neimună
• Scăderea vascularizaţiei • Cardiomegalie
• renale • Poliurie
• Oligurie • Polihidramnios
• Oligoamnios • Anomalii
• Compresia amnionului congenitale ale cordului
• Cardiomegalie
Toracopagi
Sindromul ce transf. feto-fetală
Sindromul de trnsf. feto-fetală
 În al doilea şi al tpeilea trimestru de sarcină se
constată complicaţii la 70 - 85 % din gravide:

• moartea antenatală a ambilor sau a unui făt.

Frecvenţa morţii intrauterine a unui gemene este
cuprinsă între limitele de 2 şi 7%. Ea este superioară
riscului morţii intrauterine în caz de sarcină
monofetală, care este de 6%. Cauzele pot fi aceleaşi
ca şi în sarcina unică: hipertensiunea arterială
maternă, anomalii placentare etc. Există şi cauze
specifice gemelităţii: sindromul hemotransfuziei feto-
fetale, resucirea cordonurilor ombilicale în caz de
sarcină monoamniotică.
Poate fi o provocare pentru mamă
într-o sarcină multiplă dusă la bun
sfârșit, dar satisfacțiile sunt pe
masură.
! Nașterea se poate realiza per vias naturalis,dar din
cauza multor riscuri se indică nașterea prin intervenție
chirurgicală - cezariană
 Коллизия
(сцепление
близнецов при
тазовом
предлежании
первого и
головном второго
плода.
 În al doilea şi al tpeilea trimestru de sarcină se
constată complicaţii la 70 - 85 % din gravide:

• După moartea uterină a unui gemene, riscurile

pentru supravieţuirea celuilalt nu sînt neglijabile. Au
fost descrise leziuni grave ale fătului rămas viu, în
particular, la nivelul rinichilor şi a creierului. Ele pot
fi, la fel, cutanate, digestive sau pulmonare. La nivel
cerebral este vorba de distrucţia unor zone ale
creierului, pe care o distingem sub denumirea de
porencefalon. Aceste leziuni pot fi depistate la
ecografie sau prin rezonanţa magnetico-nucleară.
 CONDUITA
• Tactica medicală în caz de moarte intrauterină a unui făt
depinde de tipul placentaţiei şi termenul sarcinii. În timpul
monocorial al placentaţiei şi termenul de pînă la 28 săptămîni
este raţională întreruperea sarcinii după indicaţii medicale,
după 28 săptămîni de gestaţie – terminarea sarcinii în limetele
de 2 săptămîni din momentul depistării morţii antenatale a
unui făt din duplex. În caz de sarcină dicorială este posibilă
prelungirea sarcinii sub controlul stării fătului viu şi al mamei.
Este oblgatorie determinarea şi aprecierea corectă periodică a
coagulogramei materne (indicile protrombinic, fibrinogenul,
produsele de degradare a fibrinogenului, etc).
 CONDUITA
• Siamezii sunt gemeni monozigoţi uniţi între ei
prin diferite sectoare ale corpului. Separarea
lor incompletă este consecinţa unei devieri
embrionare prea tardive. Denumirea vine de
la doi fraţi Eng şi Chang pe insula Siam în 1811
care au triumfat în circul de la Barnum sub
numele de „fraţi siamezi”.
• Naşterea siamezilor este un fenomen
extraordinar de excepţional. Intervenţii foarte
complicate sunt tentate pentru separarea
celor doi copii. Frecvenţa naşterii de siamezi
este de 1 la 75000 naşteri sau 1 % din naşterile
cu gemeni monozigoţi. Cel mai des se întîlnesc
fetiţe.
• Toracopagii sunt concrescuţi prin torax (70%),
pigopagii - prin craniu (18%), ischiopagii – prin
regiunea pelviană (6%), craniopagii – prin
craniu (2%). În unele cazuri separarea
ghirurgicală nu este posibilă, de exemplu, cînd
este vorba de gemeni dicefalici (posedă un
trunchi şi două capuri) sau monocefalici (
prezintă un singur cap şi trunchi, dar au 4
membre superioare şi 4 inferioare).
• sindromul hemotransfuziei feto-fetale – este o complicaţie a
sarcinii gemelare monozigote biamniotice. Doi gemeni
monozigoţi, fiind identici în plan genetic pot să se nască cu
masa foarte diferită. Acest fenomen este legat de aportul
nutriţional diferit, ce se datoreşte unei competiţii între cele
două teritorii placentare, la care se poate adăuga fenomenul
comunicării între circulaţiile gemenilor la nivel placentar.
Deoarece arterele primului gemene comunică cu venele celui
deal doilea, din cauza presiunii sporite are loc pasajul sîngelui
de la primul la celălalt. Gemenele transfuzor este hipotrof şi
prezintă oligoamnion. Gemenele primitor prezintă edeme,
uneori generalizate.
• Deseori se depistează hipotrofia organelor interne:
inimii, ficatului, rinichilor. Descrierea sindromului
clinic i se atribuie lui Herlitz, care în 1941 a descris
coexistenţa la naştere a unei anemii la un făt şi a unei
poliglobulii la altul. Sindromul transfuzor-tranfuzat se
poate manifesta în orice moment al sarcinii sau
naşterii. Un dezechilibru circulator se stabileşte în
detrimentul donatorului (hipovolemic) şi în favoarea
recipientului (hipervolemic). Acest dezechilibru poate
fi acut sau cronic. Dacă
• Dacă el este moderat pronunţat, diagnosticul se va stabili
postnatal. În forma sa acută la începutul sarcinii el poate fi
responsabil de „vanishing twin” cu moartea precoce a unui
gemene sau mai tardiv cu moartea intrauterină a unui sau
ambilor feţi. În trimestrul III, sau dacă survine în naştere, el
provoacă anemia acută a unui gemene. Recipientul este
hipervolemic şi hipertensionat. Această hipertensie
antrenează o sporire a fluxului sanguin renal şi o poliurie
responsabilă de polihidramnion, o cardiomegalie, chiar o
insuficienţă cardiacă de suprasolicitare cu anasarca. Donatorul
• Donatorul este hipovolemic şi anemic. În caz de insuficienţă
placentară acestea pot fi mascate printr-o stimulare a
hematopoiezei. Anastomozele vasculare între cele două
circulaţii fetale pto fi de trei tipuri: arterio-arteriale, veno-
venoase şi arterio-venoase. În tipul arterio-venos
anastomozele sunt profunde în cadrul unui cotiledon: o
ramură a unei artere ombilicale a unui făt(donator) va
alimenta un cotiledon, care apoi va fi drenat printr-o
ramificaţie a venei ombilicale a recipientului. Dacă sindromul
hemotransfuziei feto-fetale apare în II trimestru al sarcinii el
poartă riscul morţii intrauterine a fătului donator. Această
moate poate antrena consecinţe grave la gemenele ce a
supravieţuit, în paticular la
• Această moate poate antrena consecinţe grave la
gemenele ce a supravieţuit, în paticular la nivel
cerebral. Pentru gemenele recipient riscul este legat
de hidramnios, care antrenează o supraextindere a
uterului şi ca consecinţă poate fi ruperea prematură
a membranelor şi începerea travaliului atăt de
precoce, încît deseori se termină cu moatrea nou-
născutului. Acest sindrom nu a fost nici odată descris
în caz de sarcini monoamniotice, unde anastomezele
feto-fetale sunt întotdeauna constante
(Bernischke.,1973).
Пороки развития пода
Пороки развития пода
 Supravegherea prenatală a sarcinelor
gemerale
• diagnosticul precoce a SG , care se stabileşte pînă la
16-24 săptămîni de sarcină cu ajutorul
ultrasonografiei. Examenul ultrasonor se efectuiază
în dinamică peste fiecare 4 săptămîni, ce permite
aprecierea dezvoltării feţilor, tipul placentaţiei,
cantităţii lichidului amniotic, prezenţa sau lipsa
malformaţiilor fetale, a morţii intrauterine a unui făt,
a sindromului hemetransfuziei feto-fetale în caz de
sarcină monocorială diamniotică etc.;
• crearea regimului protector, ce include
lărgirea indicaţiilor pentru eliberarea
certificatului de incapacitate temporară de
muncă şi respectarea regimului de pat în
condiţii de ambulator din momentul depistării
SG. Cu acelaşi scop, la 18-22 şi 30-34
săptămîni de gestaţie, care suntperioade
critice pentru premeturitate în caz de SG,
gravidele în scop profilactic trebuiesc
spitalizate;
• tocoliza orală profilactică, ce se aplică de la 20 săptămîni de
gestaţie în dependenţă de starea tonusului uterin şi constă din
administrarea periodică a mini-dozelor de beta-
adrenomimetice î cure de 2-4 săptămîni cu interval de 1-2
săptămîni. Este binevenită indicarea preparatelor: bricanil cîte
25mg (0,5tab. De 1-2 pe zi)partusisten cîte 5mg (0,25
comprimat de 1-2 ori pe zi). În afară de ele pentru tocoliză se
folosesc preparatele sedative (extract de valeriană 2 mg în
comprimate, cîte 1 comprimat de 3 ori pe zi). În unele cazuri
poate fi utilizată acopunctura, cerclajul pe col în caz de
apariţie a simptomelor insuficienţei istmico-cervicale pînă la
termenul de 20 săptămîni de gestaţie;
• folosirea de lungă durată (pînă la 3 luni) de la 20
săptămîni de sarcină a preparatelor de fier (
ferroplex, ferroceron, ferrogradument etc.);
• îmbunătăţirea circulaţiei uteroplacentare în caz de
depistare a semnelor de retenţie în dezvoltarea
intrauterină şi / sau a hipotrofiei feţilor (sigetin cîte
0,1g o dată în zi per os, complamină în drajeuri cîte
0,15 g de 3 ori pa zi, trental, cocarboxilază, curantil,
oxigenoterapie etc.). Alegerea metodei de tratament
depinde de termenul sarcinii şi gradul de manifestare
a dereglărilor în sistemul mamă – placentă – făt.
SARCINA MULTIPLĂ
• spitalizare în caz de depistare a semnelor
precoce a complicaţiilor sarcinii indiferent de
termen şi spitalizarea prepartum la 36
săptămîni pentru aprecierea stării feţilor şi
hotărîrea întrebării despre calea şi termenul
optimal de naştere.
 Evoluţia şi supravegherea naşterilor cu
duplex
• După cum sarcina gemerală, graţie complicaţiilor
frecvente, este referită la sarcini cu risc înalt, la fel şi
naşterea cu duplex este considerată naştere cu risc
major.
• Este important, ca aceste naşteri să aibă loc într-o
maternitate modern echipată şi cu personal bine
calificat.
• Una din întrebările de bază, ce apar pe parcursul
supravegherii femeilor purtătoare de SG, este
decizia despre termenul optimal şi calea pe care va
avea loc naşterea.
• Este cunoscut, că durata sarcinii scade odată
cu creşterea numărului feţilor. În sarcinile
mono-, bi-, tri- şi cvadrifetale durata ei
constituie respectiv 280, 262, 247 şi 237 zile.
Se consideră, că micşorarea termenului
gestaţiei e determinată de supraextinderea
uterului şi atingerea de către fibrele
miometrului a lungimii critice.
• O anumită importanţă în dezvoltarea activităţii contractile
spontane la femeile cu SG o are şi formarea precoce a
insuficienţei placentare relative (Garmaşeva N., Constantinova
N., 1985), care, ca urmare favorizează maturizarea mai rapidă
a unor reacţii fiziologice, a plămînilor fetali, a adăptării la viaţa
extrauterină (White, 1986). Trebuie de menţionat, că tendinţa
spre prelungirea sarcinii în această situaţie duce la
progresarea insuficienţei placentare. Între 36 şi 40 săptămîni
creşte frecvenţa retardării dezvoltării intrauterine şi a
hipotrofiei unui sau a ambilor feţi-gemeni şi creşte riscul
apariţiei eclampsiei la femeile purtătoare de sarcină gemerală.
• În legătură cu cele expuse mai sus, după 36 săptămîni de
gestaţie apare necesitatea aprecierii adecvate a stării feţilor,
maturizării lor, prezenţei şi gradului de manifestare a
insuficienţii placentare în scopul determinării termenului
optimal pentru naştere. Depistarea după 36 săptămîni de
sarcină a retardării în dezvoltarea intrauterină, a disociaţiei, a
hipoxiei feţilor, a tipului monocorial de placentaţie, denotă o
suferinţă intrauterină a feţilor şi dictează necesitatea naşterii
programate pînă la termenul de 38 săptămîni. Indicaţie pentru
naşterea indusă serveşte şi starea gravă a gravidei,
determinată de patologia extragenitală şi prezenţa gestozei
tardive.
• Decizia despre calea de naştere este primită în funcţie de
prezentaţia feţilor. Astfel, dacă1 făt se află în prezentaţie
cefalică (82% cazuri), majoritatea naşterilor vor evolua pe cale
naturală (dacă al 2 făt se află în prezentaţie transversală, se va
efectua verticalizarea lui). Dacă un făt se află în prezentaţie
pelviană (17%), mai ales în asociere cu prematuritatea, în
majoritatea cazurilor se va efectua operaţie cezariană. Dacă
un făt se află în prezentaţie transversală ( <1%),este indicată
operaţia cezariană în toate cazurile. În clinicanoastră frecvenţa
operaţiilor cezariene efectuate în caz de sarcină gemerală este
de aproximativ 22,8%, indicaţiile de bază fiind (insuficienţa
forţelor
 GEMENI
GEMENI CONJUGAŞI
CONJUGAŞI
TORACOPAGI

PIGOPAGI
CRANIOPAGI

CRANIOPAGUS PARASITICUS

XIFOPAGI