SARCINA MULTIPLA

Prof Dr Nicolae Suciu, As. Univ. Dr. Andrei Voichitoiu

Spitalul Clinic. Polizu

Este definita ca si apariţia, dezvoltarea şi evoluţia simultană si concomitentă în cavitatea

uterină a doi sau mai mulţi feţi, rezultaţi dintr-unul sau mai multe ovule fecundate.

Numarul si rata sarcinilor gemelare si multiple au crescut in ultimele decade la valori fara
precedent. Intre 1980 si 2001 numarul sarcinilor gemelare a crescut cu 77 la suta si al sarcinilor
multiple cu 460 la suta. In aceeasi perioada sporul demografic a crescut cu 11 la suta (date din
SUA).

Perspectiva de viaţă scade cu atât mai mult cu cât numărul feţilor este mai mare. În
ultimii 10 ani au fost menţionaţi cvintupli şi în Polonia, Japonia, Pakistan şi Liban. Primul caz
de septupli viabili a fost semnalat în SUA în 1997. Au mai fost înregistrate două cazuri de
septupli: în Hawai (au trăit 11 zile) şi în Suedia (au trăit 7 zile). Nu se cunosc octupli.

Aceasta rata ascendenta a sarcinii multiple este asociata cu o crestere a mortalitatii si

morbiditatii neonatale si materne.

Incidenta se supune legii lui Hellin, conform căreia frecvenţa sarcinii multiple este de 1 la
80 n-1, unde n este numărul feţilor:

- gemelara – 1 la 80¹

- tripla – 1 la 80²

- cvadrupla – 1 la 80³ etc.

Etiopatogenia implica factorii:

- genetici, ereditari: frecvenţa apariţiei sarcinii multiple este mai mare la părinţii născuţi la
rândul lor dintr-o sarcină multiplă,la femei ereditatea are un impact deosebit – se pare ca
actioneaza printr-o gena autosomal dominanta prezenta la aproximativ 15 la suta din populatie
(aceasta gena ar determina ovulatia multipla la femeie;

- climaterici: incidenţă crescută vara, când zilele sunt mai lungi (lumina solară ar stimula
hipofiza, inducând o hipersecreţie de FSH şi LH, fapt ce ar determina ovulaţia polifocală);
- paritatea: incidenţă crescută la marile multipare;

- zona geografică (datorita temperaturii si luminii): fosta URSS (incidenţă de 2,23%),

Franţa, Spania, Italia (1,2%), Japonia (0,8%); în România incidenţa este de 1/96 –1/93; Clinica
―Sf. Pantelimon‖ aproximativ 1/85; cea mai mare incidenta cunoscuta o are Nigeria 1/38 .Rasa
neagra prezinta o frecventa mai mare de aparitie a sarcinii multiple.

- factori iatrogeni: inducerea ovulaţiei la femeile cu sterilitate determină creşterea

frecvenţei sarcinii multiple (gonadotropii corionici şi cei hipofizari cresc incidenţa la 45%, iar
clomifenul la 8,5%); fertilizarea in vitro (FIV) determină creşterea frecvenţei sarcinii multiple
deoarece necesită o stimulare preovulatorie cu recoltarea a mai multe ovule (după fertilizarea
acestora se implantează în uter mai multe ouă, fie pentru a creşte procentul reuşitei procedurii,
fie chiar pentru a obţine o sarcină multiplă), recomandarea este de a limita transferul de embrioni
la maxim trei pe procedura,

- sarcinile obtinute la femei la care a fost oprita de curand terapia anticonceptionala,

datorita eliminarii bruste a blocajului de la nivelul hipofizei anterioare.

- maximul incidentei sarcinii multiple este la aproximativ 37 de ani cand stimularea

hormonala crescuta induce cresterea ratei ovulatiei duble (secretie crescuta de FSH).

- dupa 37 de ani,datorita scaderii rezervei foliculare apare o scadere a incidentei sarcinii

multiple.

- gravidele cu inaltime si greutate mai mare prezinta o frecventa de aparitie cu cca 30 %

crescuta fata de cele cu inaltime si greutate mai mica

In functie de numarul fetilor gemelara, tripla, cvadrupla, cvintupla etc.

Sarcina gemelara rezulta cel mai frecvent din fertilizarea a doua ovocite si este denumita
sarcina dizigotica. Mult mai rar (aproximativ 1/3 din sarcinile gemelare) se dezvolta dintr-un
singur ovul fertilizat care se divide in doi zigoti similari – sarcina gemelara monozigotica –
gemeni identici. Pentru sarcinile multiple procesul este asemanator (sarcina quadrupla poate
apare prin fertilizarea a unul pana la patru ovocite).

Geneza sarcinilor multiple monozigotice este determinata de intarzierea transportului

ovocitului prin trompele uterine. Astfel functie de momentul diviziunii se vor forma :

1. daca diviziunea are loc in primele 72 de ore din primele doua blastomere se
formeaza o sarcina gemelara monozigotica, diamniotica si dicorionica (de obicei) sau a doua
placente ce fuzioneaza.

2. diviziunea are loc intre ziua a patra si a opta se formeaza o sarcina

monozigotica, diamniotica, monocorionica
 3. diviziunea are loc in ziua a opta post fertilizare sarcina este monozigotica,
monoamniotica, monocorionica

4. producerea diviziunii dupa ziua a opta duce la formarea gemenilor conjugati –

toracopagi, ischiopagi, xifopagi, craniopagi etc

Superfetatia reprezinta fecundarea a doua ovule intr-un interval de timp cu lungimea

minima a unui ciclu menstrual (ovulatie la o luna de la prima fecundatie).

Superfecundatia se refera la fertilizarea a doua ovocite formate in timpul aceluiasi ciclu

menstrual dar nu dupa acelasi contact fecundant.

Incidenta sarcinilor multiple monozigotice in lume este de 1/250 de sarcini cu variatii

functie de rasa, paritate, varsta , ereditate, tratamente pentru fertilitate. Sarcinile monocorionice
au o incidenta crescuta a avortului. Uneori se opreste in evolutie unul dintre feti – asa numitul
vanishing twin.

La sarcina multipla, pe masura ce numarul de fetusi creste, procentul fetilor de sex

masculin scade usor, ajungand la quadrupleti la 53,5 % feminini si 46,5 % masculini. In cazul
sarcinilor monocoriale monoamniotice sexul feminin al produsilor de conceptie este de 70 % iar
la gemenii conjugate la 75 %. Sexul opus al fetusilor releva aproape intotdeauna o sarcina
dizigotica.

Corionicitatea poate fi, uneori, determinată ecografic în primul trimestru. Prezenţa a două
placente separate şi o grosime, în general, de 2 mm sau mai mare, a membranelor interamniotice
sustine un diagnosticul de dicorionicitate.

În sarcinile în care o singura masa placentară este identificata, poate fi dificil să se

distingă o placenta unica mare de două placente situate alăturat. Examinanarea originii împărţirii
membranei pe suprafaţa placentara ne poate clarifica această situaţie, o proiecţie triunghiulara de
tesut placentar se vizualizeaza a se extinde dincolo de suprafata corionica intre straturile
membranei divizate, atunci există două placente fuzionate – semnul vârfurilor gemene.

În schimb, sarcinile monochorionice au o membrana interamniotica atât de subţire incat

nu poate fi văzută până in al doilea trimestru. Membrana este în general mai subtire de 2 mm, iar
mărirea imaginii dezvăluie numai două straturi. Această legatura în unghi drept între membrane
şi placenta, fara nici o extindere aparentă a placentei între membrana divizata este cunoscuta sub
denumirea de semnul T. Ecografic evaluarea diviziunii membranare se face cel mai uşor şi mai
exact în prima jumătate a sarcinii, atunci când fetuşii sunt mai mici.

Evaluarea clinica, paraclinica si istoricul personal trebuie dublate de examenul

ecografic. Examenul clinic este dificil de efectuat, diagnosticul de sarcina gemelara e mai facil
cand se palpeaza doua capete fetale cu localizare in cadrane diferite. In sarcinile avansate pot fi
detectate doua sau mai multe focare de auscultatorii ale BCF-urilor ce trebuie distinse de
activitatea cardiaca materna.

Valoarea testelor biochimice in sarcina multipla este modificata, beta HCG-ul si

alfa fetoproteina au valori mai mari decat la sarcina unica. Aceste valori nu pot pune singure
diagnosticul de sarcina multipla. Semnele de sarcina sunt accentuate, in special greturile si
varsaturile. Volumul sanguin este crescut cu aproximativ 40 % in sarcina unica si cu aproximativ
60 % in sarcina gemelara. Pierderea de sange la nasterea pe cale vaginala este de aproximativ
900 ml fata de aproximativ 500 ml la nasterea unica, predispunand la aparitia anemiei.

Uropatia obstructiva este mai importanta in sarcina multipla datorita volumului

uterin crescut si presiunii exercitate pe uretere si vezica urinara mai ales daca se asociaza si cu un
grad de hidramnios. Se poate dezvota un grad de hidronefroza materna cu modificarea clearence-
ului urinar (crestere uree si creatinina), reversibile total dupa nastere.

Avortul spontan este de trei ori mai frecvent in cazul sarcinii multiple. Sarcinile
monozigotice reprezinta aproximativ 65 % din aceste avorturi. Incidenta malformatiilor
congenitale este crescuta in mod apreciabil. Cele majore apar la aproximativ 2 % iar cele minore
la aproximativ 4 % din sarcini. Aceste defecte sunt legate aproape exclusiv de defecte structurale
ce apar la sarcinile monozigotice.

Defecte structurale : gemeni conjugati, anomalii de dezvoltare cardiaca,

sirenomelia, defectele de tub neural, anomalii vasculare – anastomoze, defecte datorate pozitiilor
vicioase intrauterine (picior stramb congenital etc), samd.

Greutatea la nastere este influentata de numarul de feti. Cu cat sunt mai multi feti
cu atat greutatea lor la nastere este mai mica. La aproximativ 60 % din sarcinile gemelare si
aproximativ 85 % din sarcinile cu tripleti se constata grade diferite de restrictie de crestere
intrauterina. In ultimii ani au fost elaborate curbe de crestere pentru sarcina multipla cu valori
specifice. Diferente apar si la sarcinile dicorionice datorita implantarii in zone cu potential mai
mic al aportului de sange pentru schimburile placentare. Retardul de crestere poate fi datorat si
anomaliilor de cordon ombilical – insertie marginala si velamentoasa sau vasa praevia. Greutatea
este mai mica in special la sarcinile monozigotice – monocoriale, unde, alocarea inegala a
blastomerelor, anastomozele vasculare placentare cu distributia insuficienta si inegala a
nutrientilor si oxigenului, anomaliile structurale datorate procesului de diviziune sunt tot atatea
motive pentru aparitia tulburarilor de crestere intrauterina.

Durata medie a gestatiei pentru sarcina gemelara in SUA este de 35 de saptamani, la

tripleti este de 32 de saptamani iar la cvintupleti si cvadrupleti este de 30 respectiv 29 de
saptamani.
 Termenul de nastere pentru sarcina gemelara era considerat cel de 40 de saptamani. Dupa
ultimele studii depasirea varstei de sarcina de 39 de saptamani la sarcinile gemelare face ca riscul
de oprire in evolutie a sarcinii sa depaseasca beneficiile.

Dezvoltarea neuropsihica si fizica este comparabila cu a copiilor proveniti din sarcinile

unice. Totusi exista un usor retard si o adaptare mai dificila la colectivitate. La orice varsta din
copilarie gemenii au in medie o greutate cu 6 luni sub copiii din sarcinile unice si o inaltime cu 3
luni sub acestia.

Gemenii monoamniotici sunt o varietate rara (aproximativ 1 %) , dar grevata de o

morbiditate si mortalitate mare.

Gemenii conjugati functie de partea corpului care este impartita se impart in toracopagi –
anterior, pygopagi – posterior, craniopagi – cefalic, ischiopagi caudal.

Anastomozele vasculare intre feti apar aproape exclusiv la sarcinile monocorionice.

Totusi exista diferente importante de dimensiuni, numar si volum de sange ce trece prin aceste
sunturi vasculare. In sindromul transfuzor – transfuzat sangele de la gemenul transfuzor este
transferat la cel transfuzat cu dezvoltarea unei restrictii de crestere si a unei anemii secundare.
Gemenul transfuzat poate prezenta insuficienta cardiaca prin hipervolemie si crestere a
vascozitatii sangelui. Prognosticul sindromului este de obicei rezervat datorita complicatiilor
acestuia : leziuni cerebrale, oprirea in evolutie a unuia dintre feti, moarte neonatala dupa nastere
prematura. Tratamentul sindromului include amnioreductia, septostomie, ablatia cu laser a
anastomozelor vasculare sau feticid selectiv.

Ca si obiective ale managementului sarcinilor multiple sunt urmatoarele :

1.prevenirea nasterilor premature

2.extragerea fatului sau fetilor inainte de oprirea in evolutie a acestora

3.evitarea traumatismului fetal in timpul travaliului si a expulziei

4.asistenta neonatala de calitate

Monitorizarea TA este obligatorie – HTA fiind de 3 ori mai frecventa la gravidele cu

sarcina multipla.

Monitorizarea ecografica trebuie sa includa evaluarea lichidului amniotic prin AFI

(amniotic fluid index) care trebuie sa aiba valori intre 8 si 24 mm si velocimetrie Doppler – in
special la nivelul cordonului ombilical si arterei cerebrale medii ( flux end – diastolic absent –
fiind corelat cu restrictia de crestere si mortalitate perinatala).

Profilaxia nasterii premature – evitarea efortului fizic mare, terapia tocolitica de rutina nu
este indicata datorita riscului de supraincarcare volemica cu asocierea edemului pulmonar.
Administrarea de corticosteroizi este indicata pentru profilaxia detresei respiratorii la fel ca si la
nasterea prematura. Cerclajul are aceleasi indicatii ca si in sarcina mica. Nu se indica cerclajul
profilactic.

Ruptura prematura de membrane trebuie abordata asemanator cu sarcina unica.

Nasterea unui fat cu amanarea nasterii celui de-al doilea/treilea fat, se poate face dupa
nasterea primului fat prin administrarea tocoliticelor si antibioticelor si efectuarea unui cerclaj al
colului uterin.

La sarcinile gemelare se pot asocia toate prezentatiile. Cele mai frecvente sunt craniana –
craniana, craniana – pelviana si craniana – transversala. De subliniat este ca aceste prezentatii si
mai ales cea craniana – craniana sunt instabile inainte si mai ales in timpul travaliului si
expulziei.

Analgezia epidurala este recomandata de mai multi autori. Ea are avantajul ca se poate
extinde in cazul in care se impun efectuarea de manevre obstetricale sau cezariana. In timpul ei
pacienta si copiii trebuie monitorizati atent datorita riscului de hipotensiune materna cu scaderea
perfuziei placentare.

Nasterea pe cale vaginala se poate produce spontan sau instrumental atunci cand primul
fat este in prezentatie craniana.

Daca primul fat este in prezentatie pelviana , la fel ca la sarcina unica apar urmatoarele
situatii ce impun nasterea prin operatie cezariana :

-cand fatul are DBP (diametrul biparietal) peste 100 mm sau cand are loc angajarea
precoce a membrelor/tunchiului fetalexista posibilitatea de retinere a capului fetal

-prolabarea cordonului ombilical odata cu ruperea membranelor amniotice

-alte situatii

La fetii situati in prezentatie transversala nasterea poate avea loc dupa versiune interna
sau prin operatie cezariana.

In cazul sarcinilor multiple de ordinul trei sau mai mult majoritatea studiilor recomanda
nasterea prin operatie cezariana, cu exceptia cazurilor cand fetii sunt compromisi sau gravida
prezinta o patologie care i-ar pune viata in pericol in eventualitatea unei interventii chirurgicale.

Bibliografie
 1. Williams Obstetrics 22-end Edition - F.Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno,
Steven L. Bloom, John C. Hauth, Larry C. GilstrapIII, Katherine D. Wenstrom Editura Mc Graw
Hill 2010

2. Tratat de obstetrică, Ioan Munteanu, vol I și II, Editura Academiei Române,

Timișoara, 2006.

3. Tratat de Ultrasonografie în Obstetrică și Ginecologie, Donald School – ediția a III-a,

Asim Kurjak, Frank A. Chervenak, Radu Vlădăreanu, Editura Medicală Amaltea 2012

4. Esențialul în Obstetrică, D. Nanu, B. Marinescu, D. Matei, F. Isopescu, Editura

Amaltea 2008

5. Langman Embriologie Medicală – ediția 10, T.W. Sadler, Editura Medicală Callisto
2008

6. Obstetrica - Prof dr Virgiliu Ancar, Dr Crangu Ionescu Editura National 1999

Incompatibilitatea de grup sangvin AB0/Rh in sarcina

Prof Dr Nicolae Suciu

Spitalul Clinic. Polizu

Defineste o stare cu potential patologic, in care femeia gravida poate fi sensibilizata si

poate produce izoanticorpi fata de antigenele sangvine fetale, atunci cand sistemul ABO si Rh
ale progenitorilor nu sunt compatibile. Izoimunizarea apare atunci cand 2 tipuri incompatibile de
sange intra in contact (al mamei si al fatului). Izoanticorpii sunt Ac ce pot reactiona cu hematiile
aceleiasi specii, dar nu cu hematiile producatorului lor.Cele mai frecvente izoimunizări materno-
fetale apar faţă de antigenele hematice fetale aparţinând sistemului AB0 şi Rh.

In Romania, 15% din femei sunt Rh negative, 10% din cupluri sunt incompatibile in
sistem Rh. La 0.5% din totalul nasterilor exista posibilitatea de aparitie a bolii hemolitice a
noului nascut, iar decesele fetale prin boala hemolitica reprezinta aproximativ 4% din total
decese neonatale.
grupa de sange Aglutinogene Aglutinine

0 _ anti-A si anti-B

A A Anti-B

B B Anti-A

AB AB _

Mecanism Patogenic

Sistemul antigenic Rh este constituit din 6 gene alele (Cc,Dd,Ee), situate pe cromozomul
1. Ceamai importanta este gena D, pentru antigenul eritrocitar D care confera caracterul de Rh
pozitiv. Denumirea de sistem Rh provine de la o specie de maimuta Maccacus Rhesus. La rasa
alba 85% din persoane sunt Rh pozitive, la negrii americani –95% iar la negrii africani -100%.

Izoimunizarea in sistemul Rh se manifesta prin aparitia de anticorpi faţă de antigenul D al

sistemului Rh (97% din totalul cazurilor), dacă gravida Rh negativ are partener conceptual Rh
pozitiv (cuplu cu incompatibilitate în sistem Rh), iar fatul are Rh-ul tatalui. Ca răspuns la
stimulul antigenic, gravida produce anticorpi specifici anti-D de tip IgM şi IgG.

Hematiile fetale conţinând antigene aparţinând sistemului Rh, pot ajunge în circulaţia
maternă a pacientei Rh negativ declansand un răspuns imun generator de anticorpi specifici anti-
D. La o nouă expunere la antigen, anticorpii anti-D (Rh) materni traveresează placenta şi se
fixează pe suprafaţa eritrocitelor fetale, distrugându-le printr-o reacţie imună citotoxică (de tip II
Gell-Coombs), în prezenţa complementului seric. Astfel apare anemia hemolitică fetală, care, în
forma sa gravă conduce la insuficienţă cardiacă, insuficienta hepatocelulară fetală şi la
insuficienţă placentară, cu tabloul clinic de anasarca feto-placentară.

Incompatibilitatea in sistemul ABO are un efect protector in ceea ce priveste

izoimunizarea in sistemul Rh, deoarece hematiile fetale, care intra in circulatia sangvina materna,
sunt distruse de catre anticorpii ABO inainte de recunoasterea antigenului D de catre sistemul
imun matern. In aceste cazurii riscul izoimunizarii scade la 2%.
 Forme clinice: anasarca feto—placentara, icterul nuclear neonatal si anemia hemolitica
fetala severa.

Anasarca feto-placentarase datoreaza anemiei fetale severe si se caracterizeaza prin

ascita fetala, hepatomegalie fetala, edem cutanat fetal, hidramnios şi hipertrofie placentara.Nou-
nascutul este somnolent, adinamic, se alimenteaza cu dificultate, pierzand mult in
greutate.Anemia fetala declanseaza reactii compensatorii:reticulocitoza, eritroblastoza,
reactivarea hematopoiezei extramedulare din ficat, splina, plamani,cresterea vitezei de circulatie
a sangelui. In stadii avansate, anemia conduce la insuficienta pluriviscerala(insuficienta cardiaca
anoxica, insuficienta hepatica cu hipoalbuminemie si afectarea factorilor de coagulare, alterari
vasculo-capilare, insuficienta renala), sindrom edematos ascitic al fatului si placentei cu
polihidramnios. Fatul prezinta: edeme monstruoase la nivelul fetei, trunchiului, membrelor,
abdomen voluminos prin hepatosplenomegalie si ascita, tegumente palide cu multiple petesii si
echimoze, polihidramnios. Daca se naste viu prezinta semne de detresa respiratorie, semne de
insuficienta cardiaca si renala cu oligoanurie si retentie azotata.La examenul paraclinic se
constata: Hb<8g/dl, trombocitopenie, scaderea factorilor de coagulare, hipoglicemie, acidoza
metabolica, testul Coombs direct pozitiv.

Examenul ecogafic releva semne sugestive pentru:hipertrofie si edem placentar, modificarea

raportului intre DBP si CA, vizualizarea ascitei si a hepatosplenomegaliei.

Semne ecografice

1. Edem al scalpului

2. Miscari lente fetale

3. Hidrotorax

4. Hemopericard

5. Tahi sau bradicardie.

In anemia hemolitica fetala severanou nascutul nu prezinta icter sau acesta are o
intensitate mica si este de scurta durata – cateva zile. Anemia poate avea diverse grade, numarul
hematiilor scade la 1,5-2 mil/mmc (hemoglobină < 30 g/l). Ea asociază: trombopenie fetală,
creşterea transaminazelor serice fetale, eritoblastoză periferică fetală, diminuarea pO2 în vena
ombilicală.

Icterul nuclear neonatal apare prin acumularea bilirubinei indirecte în substanţa nervoasă
a nou născutului (mai ales în nucleii de la baza encefalului). Elapare precoce, din primele ore de
viata, uneori dupa sectionarea cordonului ombilical.Apare initial la nivelul fetei, apoi coboara
rapid spre torace, restul trunchiului si membre.El este insotit de paloare cutaneo-mucoasa,
hepatosplenomegalie, eventual edeme.Urinile sunt reduse cantitativ, intens colorate, scaunul este
de culoare normala. Ritmul de crestere al bilirubinemiei este>0,5mg/100ml pe ora.Evolutia
naturala este catre icter nuclear(Z3-Z4).Pragul bilirubinemiei totale pentru icterul nuclear
depinde de varsta sarcinii:

18-20 mg/dl la noul nascut la termen

10-15 mg/dl la greutate de 1500-1000g

10 mg/dl la greutate<1000g.

El se manifestă clinic printr-un sindrom neurologic de tip extrapiramidal cu:miscari

stereo-ataxice, tulburari de deglutitie, respiratie si termoreglare,spasticitate generalizată până la
opistotonus, modificări de reflexe,ţipăt caracteristic, globi ocular "în apus de soare",
convulsii,dispnee, până la paralizie respiratorie de cauză centrală cu deces. Evoluţia durează
aproximativ 6 zile în cazurile cu sfârşit letal iar supravieţuitorii rămân cu sechele neurologice
foarte grave.

In aproape 80% din cazuri survine exitusul, supravietuitorii prezinta sechele de mare gravitate

-motorii:hipertonie extrapiramidala,atetoza;

- psihice:retard de diferite grade pana la idiotie;

- senzoriale : surditate

Circumstante care favorizeaza trecerea hematiilor fetale in circulatia materna

 Trim I : Biopsie de trofoblast, amniocenteza,avort spontan, avort la cerere, boală

trofoblastică gestaţională, sarcină extrauterină, amniocenteză, cordocenteză, biopsia de
vilozităţi coriale, embrioreducţie, proceduri intrauterine pe parcursul primului trimestru
de sarcina

 Trim II: Amiocenteza, cordocenteza, avort, interventie chirurgicala in pelvis, deces

intrauterin al fătului, traumatism abdominal

 Trim III: Placenta praevia, acreta, moarte fetala intrauterina, amniocenteza,

cordocenteza, versiune externa, deces intrauterin al fătului, traumatism abdominal

FIZIOLOGIE

Stimulul Antigeniceste procesat la nivelul fagocitelor si in circulatia sistemica 

limfocite si plasmocite elibereaza Ac

Antigenul de tip Rh  macrofag  Ag transmis



stimul primar stimul secundar



LB LB cu memorie



Ig M Ig G

Raspunsul imun

Raspunsul imun primar- prima expunere declanseaza raspunsul primar. Anticorpii

formati sunt de tip IG M. intervalul la care apar anticorpiieste neprecizat (de la 72 de ore
pana la mai multe saptamani).Ac sunt de tip IgM ce nu pot traversa placenta, avand o
greutate molecular mare.

Raspunsul imun secundar- se produce la distanta, un nou contact antigenic ducand la

sintetizarea unei cantitati mari de Ac de tip IgG ce pot traversa placenta, producand
afectarea hematiilor fetale,tabloul clinicvariind de la alterare minima pana la distrugere
masiva.

Volumul pasajului de sange fetaleste cu atat mai mare cu cat se nasterea este mai
laborioasa si presupune proceduri si manevre chirurgicale: dupa perfuzie ocitocica,
operatie cezariana,extractie manuala de placenta etc. Producerea microtransfuziei are
loc dupa: cca 35% dupa nasteri spontane, cca 55 % dupanasterilela care a fost indicate
perfuzia ocitocica sau au fost practicate manevre obstetricale si la cca 70% din nasterile
urmate de extractie manuala de placenta sau din nasterile prin operatie
cezariana.Cantitatea minima de sange fetal care declanseaza formarea de Ac este de
circa0,25 ml.Procesul imun debuteaza dupa aproximativ 72 ore de la nastere sau avort-
perioada in care hematiile Rh+ circula libere in sangele matern.

Urmarirea sarcinii cu incompatibilitate

în sistem Rh

Este esentiala si obligatorie determinarea Rh ului mamei la prima vizita! Daca RH

ul este negativ, se determina Rh ul partenerului conceptual. Dupa stabilirea
genotipuli paternal, este necesara determinarea seriata a Anticorpilor antiD materni
 Metode de laborator : determinarea titrului de anticorpi anti-D.
Metode neinvazive: ecografia obstetricală,ecografia Doppler, cardiotocografia.
Metode invazive:amniocenteza (dozarea bilirubinei din LA) si cordocenteza
(determinarea directa a Hb fetale).
Ecografia obstetricală(Doppler) evidenţiaza semnele de anasarcă fetoplacentară,
velocimetria arterei cerebrale medii.

Cardiotocografia

Este necesara efectuarea a 2-3 inregistrari cardiotocografice pe zi, in cazul in care

exista date de afectare fetala. Un ritm plat, pe un traseu sinusoidal este un semn de
anemie cu suferinta fetala grava.

Analize de laborator

Gravidele neimunizate se urmaresc prin determinari de Ac la luarea in evidenta si

in saptamanile 20, 28, 36 si la nastere. Gravidele imunizate vor fi urmarite lunar prin
determinarea titrului Ac in primele doua trimester,a poi dde doua ori pe saptamana in
ultimul trimestru. Din sapt 22-24 se urmareste si starea fatului prin
ecografie/amniocenteza. In cazul unui titru de Ac pana la 1/16 – se va adopta o atitudine
de evaluarea a afectarii fetale, urmarire atenta si espectativa. Nu exista decat o corelatie
aproximativa intre nivelul anticorpilor si gradul de suferinta fetala. Daca Ac exista in
primele 12 saptamani izoimunizarea este preexistenta, daca apar in saptamanile 26-28
izoimunizarea s-a produs in timpul sarcinii respective.

Amniocenteza

Este indicata in sarcina cu izoimunizare Rh.Prima amniocenteza se face in

functie de: antecedentele obstetricale, nivelul Ac, varsta gestationala.In general, prima
amniocenteza se efectueaza la 24 de saptamani si trebuie sa fie efectuata sub control
ecografic. Din lichidul amniotic se evidentiaza produsii de degradare a pigmentilor
Hb(bilirubina), raportul lecitina/sfingomielina-pentru aprecierea maturitatii
pulmonare,nivelul proteinelor,titrul Ac, transaminazele, colinesterazele.Supravegherea
nivelului amniotic al bilirubinei utilizeaza diagrama Liley in evaluarea anemiei fetale.

Indicatiile amniocentezei sunt - Ac 1/64 sau valori mai mari in izoimunizarile

aparute in sarcina respectiva, Ac 1/32 sau valori mai mari in izoimunizarea preexistenta,
evolutie patologica a sarcinii (hidramnios, preeclampsie,eclampsie s.a.m.d.).

Cordocenteza releva date despreHb, Ht fetal, gradul de anemie fetala si ar trebui

sa fie efectuata doar in caz therapeutic (transfuzie fetala).
 Managementul sarcinii cu incompatibilitate şi
izoimunizare în sistem Rh

In cazul in care gravida este imunizata este necesara determinarea titrului

anticorpilor anti-D. Repetarea determinării titrului anticorpilor anti-D, va fi efectuată în
funcţie de valoarea primului titru şi a dinamicii acestuia.

Dacă titrul anticorpilor anti-D este <1/32 la prima determinare, repetarea în

dinamică a determinării titrului acestora se efectuează:

-la 20 săptămâni de amenoree

apoi, dacă titrul anticorpilor rămâne constant

-din 4 în 4 săptămâni, până la naştere

Dacă titrul anticorpilor anti D rămâne < 1/32 (15 UI/ml), sarcina trebuie
monitorizată:până la 32 săptămâni de amenoree, doar prin determinarea titrului de
anticorpi anti-D

de la >32 săptămâni de amenoree, starea intrauterină a fătului trebuie monitorizată prin:

-determinarea titrului de anticorpi anti-D +

-profil biofizic +

-test nonstress.

Dacă titrul anticorpilor anti-D este >1/32 la prima determinare, se recomanda

repetarea în dinamică a determinării titrului acestuia, ce se efectuează la un interval de 4
săptămâni, până la 28 săptămâni de amenoree. În funcţie de dinamica titrului anticorpilor
anti-D determinarea acestuia poate fi efectuată mai frecvent.La 28 de săptămâni de
amenoree se efectuează evaluarea stării fetale. După 28 de săptămâni de amenoree,
reevaluarea stării fetale este individualizată în funcţie de evoluţia stării fetale şi a titrului
de anticorpi anti-D.

Reevaluarea stării fetale prin ecografie Doppler la câte 7 zile, până la termen, este
indicată dacă: titrul anticorpilor anti-D creşte mai putin de 4 ori faţă de titrul iniţial şi
ecografia standard, scorul biofizic şi raportul cerebro-placentar nu indică o suferinţă
fetală.
 Dacă titrul anticorpilor anti-D creşte > 4 ori faţă de titrul iniţial, trebuie evaluată
de urgenţă starea fătului prin ecografie Doppler. Dacă raportul cerebro – ombilical
(rapotul dintre fluxul arterei cerebrale medii | fluxul arterei ombilicale) tinde sa se
egalizeze, reevaluarea stării fetale prin ecografie Doppler se va efectua la câte 7 zile, până
la cel puţin 37 săptămâni de amenoree.Finalizarea sarcinii trebuie efectuată la mai puţin
de 37 săptămâni de amenoree dacă –raportul fluxurilor cerebro – placentare este inversat.
Nasterea trebuie sa se produca in cel mai scurt timp dacă apare o scadere brusca a titrului
anticorpilor anti-D (în cele mai multe cazuri este datorata transferului masiv de anticorpi
în circulaţia fetală şi fixarea lor pe eritrocitele fetale).

Modalitatea de naştere va fi aleasă în funcţie de indicaţiile obstetricale şi de vârsta

gestaţională.

Doze de imunoglobulina anti-Rh recomandate in situatii speciale

Indicatie Doza de imunoglobulina(μg)

Avort spontan sau indus,in trimI de 50

sarcina

Sarcina ectopica

<12 sapt de gestatie 50

>12 sapt de gestatie 300

Biopsie de vilozitati coriale in 50

trimestrul I de sarcina

Amniocenteza sau biopsie de vilozitati 300

coriale in trimII de sarcina

Hemoragie feto-materna 10 μg/ml sange total fetal estimate

Obiectivele exsangvinotransfuziei:

 Scaderea rapida a Ac materni din circulatia fetala

 Corectarea anemiei
 Inlocuirea hematiilor fetale afectate, cu hematii Rh negative

 Scaderea hemolizei

 Scaderea rapida a cantitatii de bilirubina

Indicatiile exsangvinotransfuziei:

A.Imediat dupa nastere:

 Anasarca fetoplacentara

 Diagnostic antenatal de afectare fetala

 Splenomegalie,icter, test Coombs direct pozitiv

 Bilirubina in apropiere de 18-20 mg%

 Anemie severa

B.Tardiv dupa nastere:

 Icter intens prelungit-in functie de valoarea bilirubinei care se determina de 2-3 ori pe zi.

Incompatibilitate ABO

Incompatibilitatea de grup ABO reprezinta o cauza comuna a bolii hemolitice a

nou nascutului, aparand la aproximativ 20 % si manifestandu-se la aproximativ 5 % din
nou nascuti. Se manifesta de obicei la primul nascut, datorita faptului ca gravidele
prezinta aglutinine anti-A si anti-B dinainte de sarcina actuala prin expunerea la bacterii
cu antigene similare. Majoritatea anticorpilor sunt de tip IgM, care nu trec prin placenta
pentru a intra in contact cu eritrocitele fetale. De asemenea, eritrocitele fetale au mai
putine situsuri antigenice de tip A si B avand un potential imunogenic redus.
Incompatibilitatea de tip ABO are un impact mult mai redus decat cea de tip anti D,
rareori ducand la o anemie hemolitica cu rasunet clinic, monitorizarea hemolizei si
nasterea prematura nefiind justificata.
 Sarcinile ulterioare pot fi afectate, dar, spre deosebire de izoimunizarea anti D, ea
nu devine mai severa. Studiile au aratat o recurenta de circa 85 %, din acestea circa 60 %
impun tratament (de cele mai multe ori fototerapie).

Aceasta patologie este considerata a privi in special neonatologia. Tratamentul

este de obicei fototerapia, si, in cazurile cu modficari hematologice mai importante
transfuzia de sange O negativ.

Bibliografie

1. Obstetrica - Prof dr Virgiliu Ancar, Dr Crangu Ionescu Editura National 1999

2. Williams Obstetrics 22-end Edition - F.Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven
L. Bloom, John C. Hauth, Larry C. GilstrapIII, Katherine D. Wenstrom Editura Mc Graw
Hill 2010
3. Tratat de chirurgie, ediția a II-a, sub redacția Irinel Popescu, Constantin Ciuce, vol. V,
Obstetrică și Ginecologie, coordonator Gheorghe Peltecu. Editura Academiei Române,
București, 2014.
4. Red cell alloimmunization. Fetal medicine, basic science and clinical practice, Rodeck
CH, Deans A. Elsevier 2009.
5. RhD Hemolytic disease of the newborn, Bowman JM. NEJM 1998.