Sunteți pe pagina 1din 19

NOȚIUNI DE ULTRASONOGRAFIE ÎN SARCINĂ:

BIOMETRIE, MARKERI DOPPLER.

Vlădăreanu Radu1, Burnei-Rusu Anca2


1: Profesor, Disciplina de Obstetrică, Ginecologie și Neonatologie, Spitalul Universitar de
Urgență Elias, Facultatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București
2: Asistent Universitar, Disciplina de Obstetrică, Ginecologie și Neonatologie, Spitalul
Universitar de Urgență Elias, Facultatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București

Examinarea ecografică se bazează pe proprietatea undelor ultrasonice de a străbate mediile


biologice şi de a fi reflectate, furnizând informaţii morfologice şi funcţionale despre
structurile traversate. Imaginea de pe ecranul ecografului reprezintă o simulare vizuală a
realităţii biologice rezultată prin prelucrarea ecourilor produse de unda ultrasonică la nivelul
suprafeţei examinate.

Deoarece creșterea fetală reflectă starea fătului, evaluarea creșterii fetale se corelează cu
monitorizarea sănătății fetale. Anomalii ale mediului intrauterin sau diverse stări patologice
pot influența nefavorabil starea sănătății și creșterea fetală. Pentru a evalua creșterea fetală a
fost necesară selectarea unor parametri care sunt corelați cu creșterea fetală, măsurabili cu
acuratețe și putin afectați de variațiile biologice.

Ultrasonografia, ca metodă de evaluare a creșterii fetale, oferă avantajele unei surse mari de
informații atât despre făt cât și despre mediul intrauterin. În plus, informațiile se obțin rapid și
la costuri relativ mici. Vârsta gestațională și greutatea fătului sunt elemente de referință pentru
evaluarea riscului morbidității și mortalitătii perinatale.

Greutatea fătului reprezintă rezultanta condițiilor de creștere fetală intrauterină, iar limita
inferioară a greutății considerată normală la 40 SA este 2500 g (acest parametru nu are valoare
dacă nu este corelat cu vârsta gestatională). Prognosticul pentru supraviețuire și pentru
conduita în perioada neonatală depinde foarte mult de gradul de prematuritate (pentru
prematuri “adequate for gestational age”=AGA) și pentru nou născuți la termen “small for
gestational age”= SGA. Astfel, au fost elaborate curbele de greutate fetală (pe baza greutații
prematurilor) și au fost considerate standard pentru evaluarea clinică. Când relația dintre
biometria ultrasonografică și greutatea fetală a fost considerată satisfacatoare, ultrasonografia
s-a impus ca metodă de evaluare a greutății fetale.

Iniţial un singur parametru (DBP) a fost folosit, dar întrucât greutatea este proporţională cu
volumul fetal, determinarea mai multor parametri creşte acurateţea estimării greutaţii fetale.
Aceşti parametrii trebuie să se măsoare uşor şi cu acurateţe la orice vârstă gestaţională.
Estimarea ultrasonografică a greutăţii şi dimensiunilor fetale poate fi folosită pentru stabilirea
standardelor de creştere intrauterină.

Estimarea ecografică a creşterii intrauterine este un indicator al evoluţiei fetale şi neonatale,


permite detectarea anomaliilor de creştere şi impune proceduri diagnostice, identifică factori
responsabili pentru anomaliile de creştere precum şi tipul de retard de creştere: simetric sau
asimetric. Astfel, conduce la iniţierea terapiei materne sau fetale pentru corectarea anomaliei.

Determinarea corectă a vârstei gestaţionale este esenţială pentru evaluarea corespunzătoare


a creşterii fetale, ce implică suprapunerea valorii parametrilor masuraţi cu dimensiunile
standard la orice vârstă. Totuşi, determinarea cât mai precoce a vârstei gestaţionale este
cerinţa firească pentru urmarirea corectă a unei sarcini.

Săptămânile 6 – 12 de gestaţie:
 lungimea cranio-caudală (CRL, LCC) este cel mai fidel parametru, cu o acurateţe de
2-3 zile
 CRL este cel mai bun criteriu de estimare a vârstei gestaţionale (VG)
 diametrul biparietal (DBP) poate fi folosit de la 8 săptămâni de amenoree

Fig. 1. Sarcină 12 săpt - măsurarea CRL

Săptămânile 12 – 22 de gestaţie:
 după 10-12 săptămâni de amenoree, CRL pierde acurateţea prin curbarea embrionului
 diametrul biparietal (DBP) este măsurabil de la 8 săptămâni, acurateţe la 9 săptămâni
de +/- 3 zile, la 21 săptămâni de +/- 6 zile
 lungimea diafizei femurale (LF) este măsurabilă de la 14 săptămâni, acurateţe de +/- 5
zile la 21 săptămâni
 diametrul transcerebelar (TCD) are acurateţe de +/- 4 zile la 21 săptămâni

Fig. 2. Sarcină 14 săpt - măsurarea DBP


Săptămânile 23 – 40 de gestaţie:
 DBP are o acurateţe de +/- 15 zile la 33 săptamani
 TCD – variabilitate relativ redusă, ce permite o bună estimare a vârstei gestaţionale
pînă la 32-34 săptămâni; la 34 săptămâni are o eroare de +/- 8 zile în estimarea VG
 FL are o eroare de +/- 13 zile la 34 săptămâni în estimarea VG

Evaluarea creşterii fetale presupune măsurarea uneia sau mai multor parţi fetale la o anumită
vârstă gestaţională şi compararea măsurătorilor cu curbele de creştere standard pentru
segmentele fetale măsurate. Zece parametri antropometrici sunt folosiţi pentru curbele de
creştere fetală, dintre care opt parametri sunt accesibili măsuratorilor ecografice: vârsta
gestaţională, greutatea, CRL, DBP, diametrul occipitofrontal (OFD), circumferinta craniană
(HC), FL şi circumferinţa toracică. Ultrasonografia este considerată unicul mijloc de evaluare
obiectivă a creşterii fetale, cu avantajul de a fi practicată de rutină. Alternativa, reprezentată
de examenul radiografic, nu este etic să fie folosită de rutină în obstetrică.

Biometria craniană

Diametrul biparietal:
 măsurat ecografic încă din 1962
 creşterea DBP poate fi reprezentată de o curbă polinomială de gradul doi când VG este
determinată prin măsurarea CRL sau durata amenoreei
 măsurat în plan orizontal la nivelul craniului, la nivelul cavum septum pellucidum
 folosit iniţial de Campbell şi Dewhurst ca parametru unic pentru detectarea
anomaliilor de creştere fetală
 este afectat tardiv în caz de restricţie de creştere asimetrică
 de aceea se foloseşte împreună cu diametrul abdominal pentru detectarea feţilor SGA
Diametrul occipitofrontal (DOF):
 se măsoară în acelaşi plan cu DBP
 creşterea DOF este similară curbei de creştere a DBP
 împreună cu DBP favorizează măsurarea circumferinţei craniene
Circumferinţa craniană (HC):
 preferată diametrelor craniului de mai mulţi autori datorită legăturii presupuse cu
creşterea şi dezvoltarea encefalului
 măsurată în acelaşi plan cu DBP şi HC
 relaţia cu VG stabilită prin ecuaţie polinomială de gradul doi

Fig. 3 şi 4. Sarcină trim II – măsurarea DBP, DOF, CC


Măsurarea trunchiului

Măsurarea toracelui şi abdomenului fetal încă din 1964 au fost corelate mai bine cu greutatea
fătului faţă de craniu şi membre, astfel încât permit o evaluare mai bună a creşterii fetale.
Diametrele toracelui:
 diametrul transvers, antero-posterior, circumferinţa toracică sunt măsurate la nivelul
unei secţiuni transversale ce trece prin apexul inimii
 circumferinţa toracică are o sensibilitate mai mică (50%) în detectarea SGA faţă de
DBP (56%) şi CA (62%)
Diametrele abdomenului:
 diametrul abdominal transvers, antero-posterior şi circumferinţa abdominală (CA) se
masoară într-un plan orizontal unde secţiunea orizontală a venei ombilicale este în
centrul ariei hepatice
 CA poate fi calculată cu ajutorul celor două diametre sau poate fi masurată direct (în
acest caz este supusă erorii); utilă pentru estimarea greutăţii fetale
 curbele de creştere ale diametrelor şi circumferinţei abdominale, similar greutăţii
fetale, arată o configuraţie exponenţială

Fig. 5 şi 6. Sarcină trim II – măsurarea CA

Biometria combinată craniană şi abdominală

 Trimestrele I şi II reprezintă faza de creştere hiperplastică iar aceasta poate fi corect


estimată fie prin biometria craniană, abdominală sau lungimea femurului
 Trimestrul III reprezintă faza de creştere hipertrofică (creşterea ţesutului adipos, a
ficatului şi a ţesutului muscular) care este mai bine estimată prin măsurătorile
abdominale
 Raportul circumferinţa craniană/circumferinţa abdominală sau diametrul mediu
cranian/diametrul mediu abdominal reprezintă metode sensibile pentru detectarea
anomaliilor de creştere asimetrică ce apar la orice VG
 Raporturile HC/AC şi TCD/AC (parametrii cel mai afectaţi) au eficienţă mare în
detectarea precoce a anomaliilor de creştere fetală şi sunt utile în evaluarea sarcinilor
cu VG incertă sau necunoscută
Evaluarea lungimii fetale

Lungimea femurului (FL):


 FL masurată ecografic oferă informaţii despre lungimea fetală prin relaţia lungimea
cranio-caudală neonatală
 Oferă informatii suplimentare pentru posibila evaluare a volumului fetal
 FL nu diferă statistic la feţii macrosomi şi la cei cu restricţie de creştere intrauterină
(IUGR)
 FL nu variază semnificativ în anomaliile de creştere simetrice sau asimetrice

Fig. 7. Sarcină 20 săpt – măsurarea FL

Alte măsuratori care pot fi folosite în estimarea greutăţii fetale:


Volumul placentar:
 ar putea fi un bun predictor al evoluţiei viitoare a greutăţii fetale
 la animale există o relaţie liniară între greutatea placentei şi a fătului la termen
 la om, datorită formei neregulate, o estimare cu acurateţe a volumului placentar este
dificil de realizat ultrasonografic
 în plus, dimensiunea placentei este un predictor fără acurateţe a greutaţii fetale
Indexul ponderal fetal:
 folosit de pediatri pentru detectarea anomaliilor de creştere, în special cele asimetrice
 un index similar poate fi calculat ecografic prin raportarea greutăţii (estimată cu DBP
şi CA) şi lungimea fătului (estimată prin FL)
 relaţia dintre indicii medii de creştere fetal şi neonatal este strânsă
 detectarea IUGR prin indexul ponderal fetal are o sensibilitate net inferioară CA, de
aceea indexul nu este recomandat pentru evaluarea anomaliilor de creştere fetală
Circulaţia fetală:
 circulaţia utero-placentară şi ombilicală sunt determinanţi majori ai creşterii fetale
 alţi factori ce influenţează creşterea fetală: genetici, nutriţionali, mediu, utero-
placentari, fetali
 evaluarea circulaţiei se face cu ajutorul tehnicii Doppler încă din trimestrul I
 alterararea fluxului diastolic poate fi asociată cu debutul IUGR
Comportamentul fetal:
 include mişcările fătului, frecvenţa cardiacă, mişcările ochilor, mişcările respiratorii,
reacţia la sunete – legate de activitatea SNC şi a sistemului neuro-muscular
 acestea se modifică semnificativ o dată cu VG
 nu sunt examinate de rutină, ci în cadrul profilului biofizic

Graficele standard de creştere fetală în evaluarea creşterii fetale intrauterine

Măsurători cross-secţionale:
 un pachet adecvat de observaţii independente poate fi obţinut printr-o singură
măsuratoare per fetus în populaţia studiată
 curbele obţinute sunt estimări valide ale curbelor medii de creştere ale populaţiei
respective
 distribuţia parametrului studiat în percentile necesită un mare număr de cazuri la care
s-a efectuat măsurătoarea la o VG dată
 studierea unui mare număr de cazuri evită influenţa excesivă a unui singur individ

Măsurători longitudinale
 curbele longitudinale reprezintă o descriere unică a creşterii unui individ
 măsuratorile seriate la intervale regulate pe aceeaşi indivizi introduc corelaţii între
măsuratori care nu sunt prezente în analiza de tip cross-section
 măsurarea seriată a CRL, DBP, HC, AC, FL, a greutăţii şi a placentei – caracterizarea
creşterii individuale a feţilor
 VG a fost stabilită prin momentul concepţiei sau ecografic
 măsurători la intervale de 2-3 săptămâni
 studiile măsurătorilor longitudinale permit detectarea posibilelor fluctuaţii de creştere
într-o populaţie
 permit realizarea cu o bună aproximare a curbelor reale ale creşterii fetale
 pentru stabilirea variaţiilor temporare ale ratei de creştere, măsurătorile se fac la cel
puţin 2 săptămâni, de la începutul sarcinii la termen

Măsurători seriate faţă de măsurători cross-secţionale


 modele optimale pentru curbele medii logitudinale de creştere au fost determinate
pentru aproape toţi parametrii din curbele individuale de creştere
 analiza statistică – coeficienţii pentru curbele medii longitudinale nu variază cu peste
5-15 % dacă mărimea eşantionului creşte semnificativ (de la 20 feţi în sus)
 curbele medii longitudinale de creştere estimează realist creşterea populaţiei
 curbele medii longitudinale de creştere sunt similare ca mărime, valori medii şi
variabilitate celor din studii cross-secţionale

Evaluarea de rutină a creşterii fetale

Colectarea datelor individuale


 estimarea creşterii poate fi facută prin măsurarea unui singur parametru sau, preferabil,
mai multora
 anomaliile de creştere pot afecta preferenţial un parametru, în funcţie de simetria
alterării creşterii
 măsurarea mai multor parametri permite detectarea celor mai multe anomalii ale
creşterii fetale, scopul urmăririi prenatale la paciente cu risc scăzut
 în trimestrele II şi III se măsoara DBP, OFD, CA, FL şi TCD
 dacă se aleg doar doi parametri, aceştia sunt DBP şi CA
 momentul şi frecvenţa măsurătorilor, în funcţie de parametrii selectaţi, depind de
strategia de urmărire a sarcinii
 importanţa examinarii ecografice în sarcină variază în funcţie de vârstă gestaţională şi
de complexitatea examenului

Argumente pentru trei examinări ecografice în cursul unei sarcini normale:


 Săptămâna 10-12: evaluarea vârstei gestaţionale, prima evaluare anatomică a fătului,
screening pentru sindrom Down
 Săptămâna 20-22: evaluarea creşterii, screening pentru malformaţii, localizarea
placentei, evaluarea volumului de lichid amniotic
 Săptămâna 30-32: evaluarea creşterii, screening complementar pentru malformaţii,
estimarea volumului de lichid amniotic, evaluarea Doppler a circulaţiei fetale
Evaluările 2 şi 3 pot identifica anomalii de creştere la feţi din populaţia cu risc scăzut, ce vor
intra în categoria de risc crescut pentru anomalii de creştere şi în continuare vor fi investigaţi
special. Deşi ecografia are sensibilitate crescută şi specificitate mică, menirea ei este de a
confirma natura şi severitatea anomaliei de creştere, în timp ce cazurile cu false anomalii de
creştere sunt reintegrate în grupul cu risc scăzut.

Interpretarea datelor individuale


Creşterea simetrică
 toţi parametrii sunt fie normali, fie mai mari, fie mai mici
 parametrii evoluează similar, fie în limitele normalităţii, fie în afara ei
 IUGR la debut sau severă, toti parametrii sunt afectaţi
Creşterea asimetrică
 unii parametri evoluează pe curba de creştere normală, în timp ce alţii deviază,
situându-se în limitele normalului sau depaşindu-le
 limitele pot fi definite diferit
 LGA (large for gestational age) – greutate la naştere peste două deviaţii standard faţă
de valoarea medie sau peste percentila 90, 95 sau 97 de distribuţie a greutăţii
 SGA (small for gestational age) – greutate la naştere sub două deviaţii standard faţă de
valoarea medie sau sub percentila 10, 5 sau 3
 raportarea la greutatea fetală este simplă, dar nu explică variatele forme de IUGR

Alegerea unor parametrii fetali pentru monitorizarea creşterii nu este facilă. Feţii ce suferă
asfixie sau prin circulaţie utero-placentară redusă prezintă redistribuirea debitului cardiac
către creier, iar DBP, OFD şi TCD pot fi mai puţin afectaţi de restricţia de creştere decât
parametrii abdominali. Biometria craniană şi în particular DBP ar putea reflecta mai cu
acurateţe maturitatea fetală decât greutatea, fiind mai putin susceptibil la variabilitate în
anomaliile de creştere. Biometria craniană este utilă în determinarea cu acurateţe a
prognosticului neonatal la feţi cu greutate foarte mică la naştere. CA este în particular
influenţată de cantitatea de glicogen hepatic şi de volumul ţesutului adipos subcutanat, de
aceea este un indicator de prima linie în anomaliile de creştere fetale şi un predictor precoce al
greutatii fetale. CA poate diferenţia feţii mari de feţii mici şi indica IUGR asimetric când
biometria craniană este în limite normale.

Orice creştere sau scădere în curba individuală de creştere a unui făt la orice vârstă
gestaţională trebuie luată în considerare pentru detectarea anomaliilor de creştere. Greutatea
fetală poate fi evaluată prin unul sau mai multe diametre fetale, circumferinţe sau lungimi de
oase, dar poate fi considerată ca un parametru semnificativ pentru creşterea fetală când este
calculată cu ajutorul mai multor parametri. Când este calculată cu un singur parametru (CA),
greutatea este transformarea a două diametre intr-un parametru de volum. Considerând că
estimarea greutaţii fetale implică formule matematice, unii autori au abandonat folosirea
greutaţii pentru diagnosticul SGA, preferând măsuratorile directe cum ar fi CA şi CC. Au fost
publicate o colecţie de formule matematice pentru a evalua creşterea fetală cu câteva zile
înainte de naştere.

Spre deosebire de curbele de creştere, numite eronat intrauterine, graficele de creştere bazate
pe vârsta gestaţională verificată ultrasonografic diferă sistematic ca aspect faţă de cele bazate
pe vârsta menstruală sau metode clinice similare de calcul al vârstei gestaţionale. Cele bazate
pe datele menstruale sunt neaşteptat de plate sau chiar scad dupa 41-42 săptămâni, în timp ce
curbele bazate pe CRL, DBP arată greutăţi medii la naştere mai mari şi continuă să crească
după 40-41 săptămâni. După 27 săptămâni, curba de creştere a greutaţii arată o neliniaritate
nesemnificativă. S-a demonstrat că, creşterea liniară a greutaţii fetale continuă în acelaşi mod
câteva luni după naştere. Când curba de creştere a greutăţii este calculată după vârsta
gestaţională stabilită după ultima menstruaţie, aplatizarea curbei se datorează supraestimării
VG în ultima parte a sarcinii.

Compararea greutaţii medii la naştere a unor feţi cu vârste gestaţionale stabilite după datele
menstruale şi respectiv ecografic, diferenţa este netă, prin estimarea corectă ecografică a VG
în primul trimestru. Evaluarea creşterii fetale folosind greutatea fetală estimată ecografic
include o comparaţie cu greutatea aşteptată pentru vârsta gestaţională. Când evaluarea
creşterii fetale face parte din screening-ul ultrasonografic, trebuie realizată între 20 şi 30
săptămâni. La 33 săptămâni este posibil să fie detectate mai mult de 75% din cazuri şi să
elimine marea majoritate a feţilor cu greutate normală (VPN 97,4%). Estimarea greutăţii
fetale ar putea fi cel mai bun parametru pentru predicţia SGA într-o populaţie neselectată.

Diferenţele între factorii individuali (înaltime şi greutate maternă, etnie) pot influenţa
greutatea la naştere. Nefiind factori patologici, aceştia trebuie consideraţi pentru corectarea
standardelor în supravegherea individuală şi, în acest scop, pot fi integraţi într-un soft pentru
calcularea greutăţii optime la naştere pentru o gravidă. Aplicaţia pare promiţătoare pentru
predicţia SGA, cel puţin la populaţia cu risc înalt.

Creşterea fetală trebuie evaluată de rutină prin metode obiective cum ar fi ecografia.
Informaţiile colectate trebuie comparate cu graficele de creştere standard sau cu tabele ce
conţin dimensiunile fătului măsurate ecografic la o anumită VG stabilită precis prin
măsurători în trimestrul I. Curbele realizate cu date de la nou născuţi prematur nu trebuie
folosite pentru evaluarea creşterii intrauterine. Standardele de creştere folosite trebuie să
reflecte dezvoltarea fetală în populaţia studiată. Alterarea creşterii poate fi detectată printr-o
combinaţie de parametri măsuraţi în trimestrul II pentru anomaliile simetrice şi la începutul
trimestrului III pentru cele asimetrice. O dată detectate, anomaliile de creştere sunt urmate
de alte examinări (evaluarea circulaţiei materne şi fetale, profil biofizic fetal).
Ecografia Doppler

Ecografia Doppler permite studierea neinvazivă, funcţională a fluxurilor sanguine în diverse


structuri vasculare şi la nivelul cordului. În obstetrică, prin informaţii suplimentare asupra
circulaţiei sanguine fetale şi utero-placentare, a extins cunoştinţele asupra modificărilor
adaptative ale circulaţiei fetale în diferite condiţii fiziologice şi patologice, permiţând un
studiu cu adevarat funcţional al dezvoltării fătului. Sursa (transductor) fixă, emite unde
ultrasonice care întâlnesc ţinte în mişcare ca globulele roşii, care fiind reflectogene, joacă rol
de reemiţători de ultrasunete, sub formă de ecouri care se îndreaptă spre transductor.

Moduri de funcţionare a sistemelor ultrasonice Doppler

Emisia Doppler continuă (Doppler continuu):


 emiţătorul şi receptorul ultrasonic sunt separate
 toate mişcările produse în câmpul de observaţie produc efect Doppler şi sunt măsurate
simultan, fără a diferenţia localizarea şi profunzimea la care se produc
 nu este posibilă încorporarea de unde Doppler continue într-un sistem de imagine
(unda ultrasonică continuă poate interfera cu pulsurile ultrasonice reflectate,
transformate în imagine)
 sistemul este utilizat curent pentru măsurarea ritmului cardiac fetal

Fig. 8. Doppler continuu

Emisia pulsatilă (Doppler pulsatil):


 emiţătorul şi receptorul nu sunt separaţi
 emisie ultrasonică de câteva cicluri în direcţia sursei de examinat, apoi se
recepţionează ecourile, purtătoare ale modificărilor de lungime de undă şi frecvenţă
induse de mişcarea ţintei
 ecourile care provin de la surse diferite pot fi diferenţiate prin timpul în care ajung la
receptor, obţinându-se o bună rezoluţie spaţială
 analiza modificărilor Doppler a ecourilor reflectate în sistemul Doppler pulsatil
permite încorporarea într-un sistem duplex Doppler – afişarea simultană a analizei
Doppler şi a imaginii ecografice a zonei examinate
Fig. 9. Doppler pulsatil

Analiza Doppler spectrală:


 hematiile din fluxul sanguin din zona examinată nu se deplasează toate cu aceeaşi
viteză, semnalul Doppler fiind constituit dintr-un ansamblu de frecvenţe denumit
spectru Doppler
 analiza spectrală a semnalului receptat – cunoaşterea ansamblului frecvenţelor şi a
intensităţii lor
 imaginea spectrală – abcisa = timpul
– ordonata = frecvenţele (vitezele) şi codul de intensitate al
ecourilor (scala pe niveluri de gri)
 fluxuri sanguine ce se îndreaptă spre transductor apar pozitive, deasupra liniei de
referinţă, iar fluxurile ce se depărtează de transductor apar negative, sub linia de
referinţă

Fig. 10 şi 11. Analiza Doppler spectrală

Sistemul Doppler color:


 analiza ecourilor din punct de vedere al ecourilor Doppler
 codificare conventională:
- imagine roşie – fluxul sanguin analizat are direcţia spre transductor
- imagine albastră – fluxul sanguin analizat se depărtează de transductor
 se obţine o reprezentare color a circulaţiei sanguine în zona examinată, cu relaţii
anatomice dinamice
 permite evidenţierea circulaţiei într-un cord fetal, localizarea unui vas sanguin dificil
de detectat vizual, anatomia vasculară a zonei examinate

Fig. 12 şi 13. Sistemul Doppler color

Sistemul power Doppler:


 sistem de reprezentare ce analizează toate ecourile din punct de vedere al efectului
Doppler, indiferent de direcţia fluxului sanguin
 imaginea este colorată în galben portocaliu
 sistemul power Doppler arată intensitatea fluxurilor sanguine în totalitate şi densitatea
vasculară a zonei examinate

Fig. 14. Sistemul power Doppler

Unul din scopurile principale ale urmăririi sarcinii este de a identifica feţii la risc pentru a se
putea interveni clinic în scopul reducerii morbidităţii şi mortalităţii perinatale. Ultrasonografia
Doppler este larg acceptată drept metodă funcţională de a examina unitatea feto-placentară.
Astfel, informaţiile obţinute prin această examinare ajută obstetricianul în managerierea
sarcinilor complicate cu restricţie de creştere intrauterină, alloimunizare Rhesus, sarcini
multiple sau cu factori de risc anamnestici. Examinarea Doppler a circulaţiei utero-placentare
şi fetale poate prezice apariţia preeclampsiei, IUGR şi a decesului perinatal.

Doppler-ul color, power şi pulsatil trebuie utilizate cu precauţie în cursul sarcinii datorită
posibilului efect termic. În particular, folosirea Doppler-ului pulsatil presupune intensităţi
mari comparativ cu ecografia diagnostică şi poate produce încalzire tisulară semnificativă şi
efect termic. Dar aceste efecte depind de prezenţa unei interfeţe ţesut-aer şi de aceea pot fi
nesemnificative clinic în cazul ultrasonografiei în obstetrică. Perfuzia în ţesutul trofoblastic
depinde de vârstă gestatională, aspect de care se ţine cont în interpretarea rezultatelor
ultrasonografiei Doppler (USD). Nomogramele pentru măsuratorile Doppler trebuie
standardizate conform vârstei gestaţionale. În general, momentul acceptat pentru începerea
USD este începutul trimestrului II. Acest moment permite schimbarea atitudinii în urmarirea
antenatală în cazul unei sarcini cu risc crescut, dar în situaţii particulare, momentul poate fi
devansat.

Indici

Velocimetria fluxului sanguin în sistemul circulator fetal depinde de tipul vasului: arterele au
întotdeauna un pattern pulsatil, în timp ce venele au fie un pattern pulsatil, fie continuu.
Analiza cantitativă a undelor velocimetrice Doppler este mult mai dificilă decât analiza
calitativă, care prezintă numeroase erori de măsuratoare la nivelul vaselor mici.
Există mai multi indici pentru analiza calitativă:
 S = viteza sistolică
 D = viteza diastolică
 M = media lor
 Raportul sistolă/diastolă (S/D ratio, Stuart 1980)
 Indicele de rezistenţă RI = (S-D)/S (Pourcelot 1974)
 Indicele de pulsatilitate PI = (S-D)/M

Fig. 15. Schema grafică a curbei Doppler

Indicii prezentaţi depaşesc problema legată de unghiul dintre unda ultrasonică şi direcţia
fluxului sanguin (unghiul de insonaţie). Indicii sunt relativ independenţi de unghi şi astfel
sunt uşor de aplicat în practică. În practică, nici unul din indici nu este superior faţă de altul şi
poate fi folosit orice index. Deşi S/D este uşor de calculat, RI este cel mai uşor de interpretat.
Valoarea RI se apropie de 0 dacă rezistenţa scade şi se apropie de 1 dacă rezistenţa creşte.
Daca fluxul end-diastolic este absent, PI este singurul indice ce face posibilă evaluarea
fluxului sanguin, întrucât în această situaţie S/D tinde către infinit şi RI către 1. PI este un
indice mai complex întrucât implică calculul velocităţii medii, dar ecografele Doppler
moderne furnizează aceste valori în „real-time”.
Folosirea nomogramelor în practică

Nomogramele USD sunt folosite pentru diferenţierea fluxului sanguin normal de cel anormal,
ceea ce ajută la identificarea sarcinilor cu risc crescut. Luând în considerare valorile prag ale
sarcinilor patologice, nomogramele sunt capabile să diferenţieze între normal şi anormal.
Când se folosesc nomogramele, trebuie reţinut că valorile lor nu trebuie luate ca ecuaţii
matematice şi că există limitări ale senzitivităţii şi specificităţii.

Asemenea mecanismului de apărare prin vasoconstrictie periferică la adult în caz de şoc


hemoragic, la fătul cu hipoxie sau insuficienţă placentară cronică devine activ mecanismul
“brain sparing”. Ca rezultat, rezistenţa fie în artera ombilicală, fie în aorta descendentă fetală
creşte. În consecinţă, indicii Doppler în aceste vase cresc. Fluxul de sange end-diastolic creşte
în artera cerebrală medie prin acelaşi efect, iar indicii Doppler pentru acest vas scad în
consecinţă.

Unele aspecte trebuie considerate când sunt folosite nomogramele USD:


- printre măsurătorile realizate la nivelul arterei ombilicale şi aortei descendente fetale,
valorile între percentila 90 – 95 trebuie considerate borderline şi impun planificarea unor
exăminari repetate
- valorile între percentila 5 – 10 la nivelul arterei cerebrale medii se consideră borderline şi
impun examinări repetate; valorile sub percentila 5 se consideră anormale
- măsurătorile facute după săptămâna 24 la nivelul arterelor uterine au o valoare mai mare;
diagnosticul precoce al notch-ului şi valoarea peste percentila 95 sunt considerate anormale;
doar prezenţa notch-ului este puternic predictivă pentru risc crescut de preeclampsie.

Ultrasonografia Doppler la nivelul arterei ombilicale

Studii longitudinale au aratat că USD a arterei ombilicale are valoare mai mare faţă de alte
teste (variabilitatea ritmului cardiac fetal şi profilului biofizic) în evaluarea stării de bine
fetale, în diferenţierea feţilor mici normali si anormali. Oricum, rolul exact în managementul
optim, în special în stabilirea momentului naşterii, rămâne neclar şi este studiat în prezent.

Velociometria în artera ombilicală creşte o dată cu vârsta gestaţională. Ca rezultat, impedanţa


la fluxul de sânge scade continuu prin creşterea fluxului sanguin arterial în sistolă şi diastolă.
Componenta end-diastolică este frecvent absentă în primul trimestru. Componenta diastolică
creşte pe masură ce vârsta gestaţională creşte, iar componenta end-diastolică devine evidentă
pe întreg ciclul cardiac.

Fig. 16. Absenţa fluxului end-diastolic în artera ombilicală la sfârşitul primului trimestru de
sarcină (fiziologic) cu pulsaţii în vena ombilicală (fiziologic)
Fig. 17. Fluxurile normale în artera ombilicală în trimestrul III de sarcină

Restricţia de creştere intrauterină (IUGR)

În IUGR, fătul nu atinge potenţialul său de creştere. Factorii responsabili pot fi materni,
uteroplacentari, placentari sau fetali. Numeroşi autori au raportat asocierea între velocimetria
Doppler anormală pe artera ombilicală şi IUGR. Diferenţierea între un făt cu restricţie
patologică de creştere, aflat la risc pentru complicaţii neonatale şi un fat mic constituţional dar
sănătos a constituit o provocare în obstetrică. Nu toţi feţii a căror greutate la naştere este sub
percentila 10 au fost expuşi unui proces patologic intrauterin. De fapt, majoritatatea copiilor
cu greutate mică la naştere sunt mici constitutional şi sănătoşi. Ultrasonografia Doppler a
devenit cel mai important mijloc de diferenţiere între aceşti feţi.

Fiziopatologia velocimetriei anormale în insuficienţa placentară:


 în prezenţa insuficienţei placentare, creşte rezistenţa placentară cu scăderea
componentei end-diastolice
 raportul S/D este peste limitele normale
 o dată cu agravarea insuficienţei placentare, viteza de flux end-diastolic scade, apoi
devine absentă şi, în final se inversează
 unii feţi au o viteză de circulaţie end-diastolică scăzută, care rămâne constantă o dată
cu avansarea vârstei gestaţionale, dar nu devine niciodată absentă sau inversată,
probabil printr-o formă uşoară de insuficienţă placentară
 o imagine de falsă cirulaţie diastolică inversată poate fi dată de mişcările respiratorii
fetale
 supravegherea antenatală intensivă la feţi suspectaţi de IUGR dacă velocimetria
Doppler pe artera ombilicală este normală nu este recomandată

Fig. 18. Scăderea vitezei end-diastolice în Fig. 19. Absenţa fluxului end-diastolic în
artera ombilicală în trimestrul III (IR crescut) artera ombilicală în trimestrul III
Fig. 20. Flux diastolic inversat în artera Fig. 21. Falsă imagine de flux diastolic
ombilicală inversat în timpul mişcărilor respiratorii fetale

Recent s-a sugerat că fluxul diastolic inversat trebuie clasat într-o entitate clinică cu incidenţa
mortalităţii perinatale foarte mare şi IUGR severă comparativ cu absenţa fluxului end-
diastolic. Când un făt este suspectat de IUGR, primele vase pe care se face ultrasonografie
Doppler sunt artera ombilicală, aorta descendentă fetală şi artera cerebrală medie; ductul
venos, vena ombilicală şi vena cavă inferioară sunt examinate secundar, doar dacă este
detectată velocimetrie anormală pe vasele arteriale. Folosirea combinată a ultrasonografiei
Doppler pe artera ombilicală, vena ombilicală, artera cerebrală medie şi ductul venos
împreună cu profilul biofizic furnizează un semnal de alarmă precoce şi important la feţii cu
IUGR şi dau o indicaţie definitivă pentru acţiune în managementul IUGR severe.

Impactul asupra consecintelor perinatale.


Velocimetria Doppler anormală pe artera ombilicală este asociată la feţii cu IUGR cu
urmatoarele evenimente perinatale: nastere prematură, greutate redusă la naştere,
oligohidramnios, admisie în terapia intensivă neonatală, spitalizare prelungită. O meta-analiză
a aratat că examinarea Doppler a arterei ombilicale la sarcinile complicate cu IUGR reduce
mortalitatea perinatală cu până la 38% şi ameliorează rezultatele perinatale. În general,
folosirea ultrasonografiei Doppler este asociată cu mai puţine inducţii ale travaliului şi cu
scăderea spitalizărilor fără a se raporta efecte perinatale adverse.

Ultrasonografia Doppler la nivelul arterei cerebrale medii


Poligonul Willis este compus din:
 Anterior – arterele cerebrale anterioare, ramuri ale arterelor carotide interne,
interconectate prin artera comunicantă anterioară
 Posterior – arterele cerebrale posterioare, ramuri ale arterelor bazilare, interconectate
pe fiecare parte cu artera carotidă internă prin artera comunicantă posterioară
 Arterele cerebrale medii – ramuri ale arterei carotide interne
Aceste artere irigă fiecare emisferă cerebrală. Fiecare dintre artere are parametri velocimetrici
diferiţi, de aceea este important de cunoscut care artera este examinata. Cel mai favorabil
pozitionată pentru USD la nivelul circulaţiei cerebrale fetale este artera cerebrală medie
(ACM). Pe măsură ce sarcina avansează, scade rezistenţa vasculară în ACM, iar indicii
Doppler se modifică.
Fig. 22. Poligonul lui Willis şi artera Fig. 23. Velocimetria normală în ACM în
cerebrală medie trimestrul III

Fig. 24. Velocimetrie anormală în ACM în trimestrul III (efectul “brain sparring”)

La începutul sarcinii, fluxul end-diastolic prin ACM este redus sau absent, dar vitezele încep
să crească către sfârşitul sarcinii. La fătul care se dezvoltă normal, circulaţia cerebrală este o
arie de impedanţă vasculară joasă, ce primeşte flux sanguin continuu pe parcursul ciclului
cardiac. La feţii cu IUGR, datorită insuficienţei placentare are loc o redistribuire a fluxului
sanguin către creierul fetal şi organele de stres, cu vasoconstricţie subcutanată, renală,
hepatică; în final, rezistenţa şi aşa scăzută din circulaţia cerebrală scade şi mai mult pentru a
mări fluxul sanguin. Consecinţa este creşterea fluxului end-diastolic şi o scădere a raportului
S/D în ACM (efectul „brain sparring”). Anomaliile fluxului sanguin în artera ombilicală sunt
mai bine corelate cu suferinţa fetală decât anomaliile de flux de la nivelul ACM, sugerând că
impedanţa placentară crescută precede instalarea fenomenului de centralizare a circulaţiei
“brain sparring”. Când indicii velocimetrici pe ambele artere sunt anormali, riscul de restricţie
de creştere şi de rezultate perinatale nefavorabile este dublu.

PI în ACM este sub limita normală când PO 2 scade, cu un maxim atunci când PO2 este cu 2-4
deviaţii standard sub valoarea normală pentru sarcină. Când deficitul de O2 creşte, apare
tendinţa PI să crească, reflectând probabil stadiul prefinal de apariţie a edemului cerebral.
Fig. 25. Absenţa fluxului end-diastolic după de-centralizare, reflectând stadiul prefinal de
dezvoltare a edemului cerebral

Predicţia hemoglobinei fetale în izoimunizarea Rh


Anemia fetală cauzată de izoimunizarea Rh poate fi detectată neinvaziv prin USD pe
principiul creşterii maximei în viteza sistolică la nivelul ACM. Deşi nu există o corelaţie
strânsă între cei doi parametri când fătul nu este anemic, aceasta devine puternică când nivelul
hemoglobinei scade. La feţii anemici, scăderea hematocritului duce la alterarea vâscozităţii
sanguine şi la alterarea eliberării O2 în ţesuturi. Creşterea debitului cardiac şi vasodilataţia
sunt principalele mecanisme prin care fătul încearcă să menţină nivelul O 2 şi echilibrul
metabolic. Peak-ul (viteza sistolică maximă) se schimbă proporţional cu deficitul de
hemoglobină. Măsurătorile Doppler par să fie de valoare în estimarea concentraţiei
hemoglobinei la feţi cu risc de anemie, scăzând considerabil procentul de investigaţii invazive
(amniocenteză, cordocenteză) şi riscurile lor potenţiale.

Circulaţia venoasă fetală

Mai recent, circulaţia fetală venoasă a devenit obiectul de interes al cercetării. Fiziologic,
aspectul velocimetric în vena ombilicală şi portă este liniar şi non-pulsatil, deşi s-a demonstrat
că, atât mişcările corpului cât şi mişcările respiratorii pot modifica aceste caractere. Aspectul
velocimetric al circulaţiei venoase fetale poate fi modificat în mai multe condiţii patologice:
hidrops fetal non-imun, IUGR severă, aritmii cardiace. Oricum, relaţia dintre aspectul
velocimetric venos fetal şi iminenta asfixie sau moarte fetală nu este încă complet cunoscută.

Vena ombilicală (VO)


Vena ombilicală transportă sânge oxigenat de la placentă prin ductul venos către vena cavă
inferioară. Un procent de 20-30% din sângele din VO trece prin DV, iar restul perfuzează
lobul stâng al ficatului. Prezenţa aspectului pulsatil la USD a VO a fost asociat cu morbiditate
şi mortalitate perinatale crescute. Aspectul pulsatil a fost raportat la feţi cu IUGR, hidrops
fetal non-imun. Feţii cu aspect pulsatil la USD a VO la vârste gestaţionale avansate au o
morbiditate şi o mortalitate mare, chiar în cazul unui aspect USD normal la nivelul arterei
ombilicale.
Fig. 26. Aspectul velocimetric normal în vena Fig. 27. Circulaţie anormală la nivelul venei
ombilicală în trimestrul III (fără pulsaţii) ombilicale (pattern pulsatil unic de-a lungul
unui ciclu cardiac)

Fig. 28. Aspect patologic grav în velocimetria la nivelul venei ombilicale (aspect dublu
pulsatil de-a lungul unui ciclu cardiac)

Vena cavă inferioară


Profilul velocimetric la nivelul VCI este complex:
 două faze de flux anterograd, sistolică şi precoce diastolică
 o fază de flux retrograd, tardivă diastolică
 profilul este afectat de mişcările corpului fetal şi de cele respiratorii
 USD a VCI poate fi folosită pentru a diagnostica aritmii fetale, prin comparaţie cu
aspectul velocimetriei Doppler la nivelul aortei fetale
 în IUGR, aspectul este caracterizat de creşterea fluxului retrograd în cursul contracţiei
atriale, mecanism atribuit alterării capacităţii de umplere ventriculară, complianţei
anormale a peretelui ventricular sau presiunii anormale end-diastolice

Fig. 29. Aspectul normal al velocimetriei în VCI Fig. 30. Aspect anormal al velocimetriei în
(cu flux retrograd la sfârşitul diastolei) VCI (creşterea fluxului retrograd la
sfârşitul diastolei)
Bibliografie:

1. Ecografia in obstetrica si ginecologie. Semiologie ecografica normala. D. Pelinescu


Onciul, Maria Bari. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti 2005. pg.72-186
2. Donald School Atlas of Clinical Application of Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology. Sub redactia JM Carrera, Asim Kurjak. Editura Jaypee Brothers Medical
Publishers, 2006
3. Tratat de obstetrica. Sub redactia Acad. Prof. Dr. Ioan Muntaeanu. Editura Academiei
Romane, Bucuresti, 2006. Capitol Ecografia si velocimetria Doppler, pg. 299-324
4. Prenatal sonographic assessment of fetal weight. A. MacKenzie, C.Stephenson, E.
Funai. UpToDate, sept 2016
5. Baschat A. Integrated fetal testing in growth restriction: combining multivessel
Doppler and biophysical parameters. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:1-8
6. Ecografia in obstetrica. D. Pelinescu Onciul. Editura Medicala Amaltea. Bucuresti
1998
7. Routine prenatal ultrasonography as a screening tool. A. Sfakianaki, J. Copel.
UpToDate, oct 2015
8. Basic principles and safety of diagnostic ultrasound in obstetrics and gynecology. T.
Shipp. UpToDate, oct 2015